PED 4: Desarrollo psicomotor y maduración psicosocial.

Principales métodos de estudio y valoración.

1. Introducción
El desarrollo psicomotor forma parte del proceso de maduración general del organismo.
Incluye la adquisición de funciones en las áreas de la motilidad, el lenguaje y la conducta.
El indicador más objetivo de la maduración y adaptación psicosocial es el desarrollo
psicomotor.
Es consecuencia del crecimiento y maduración funcional del sistema nervioso, que a
su vez es el resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales, que
favorecen o dificultan la expresión de la potencialidad contenida en los genes. Hay
fenómenos de multiplicación y crecimiento celular y otros de diferenciación estructural y
especialización funcional. Siguen una secuencia determinada con un ritmo definido. Si se
rompe el ritmo algunos cambios madurativos podrán realizarse más tarde, pero en otros
casos la pérdida será irreversible. Este es el fundamento del concepto o teoría de las fases o
períodos críticos: hay períodos de máxima vulnerabilidad en los que se han de llevar a cabo
determinados procesos de crecimiento y diferenciación estructural que pasado ese momento
no se podrán realizar. Esta teoría ha contribuido a la comprensión de algunas alteraciones
del desarrollo psicomotor y a la prevención, intentando evitar la exposición a determinados
agentes en las fases más vulnerables.

2. Procesos fundamentales en el desarrollo del sistema nervioso

Proliferación celular
Analizada indirectamente a través de la cantidad de ADN. Hay 2 momentos de máxima
proliferación:
Alrededor de la semana 20 del desarrollo embrionario: por multiplicación de las neuronas.
A los 3-4 meses de vida extrauterina: por multiplicación de la glía. Se asocia a un rápido
incremento de peso del cerebro.
Luego se retarda y cesa a los 18-24 meses.

Ramificación de dendritas y formación de sinapsis (sinaptogénesis)

Están moduladas por: nutrientes (aminoácidos, minerales, ácidos grasos), el factor de
crecimiento neural (NGF) y las hormonas tiroideas.
Su inicio coincide con la máxima actividad mitótica de los neuroblastos hacia la mitad de la
gestación, su máxima actividad ocurre en las semanas 30-35 del desarrollo embrionario y
continúan hasta después del nacimiento.
Mielinización
Necesaria para la eficaz conducción de los estímulos. Ocurre después de la proliferación
dendrítica. Su cronología varía en las distintas estructuras. Comienza en la segunda mitad
de la gestación en el tronco encefálico y dura hasta los 4-5 años.
Ver figura 1 en el anexo.

3. Principios básicos del desarrollo psicomotor

1. Proceso continuo que depende básicamente de la maduración del sistema nervioso. La
falta de estimulación puede retardarlo, pero una estimulación excesiva o adicional no logra
acelerarlo.
2. El desarrollo se hace en sentido céfalocaudal.
3. La secuencia del desarrollo es la misma en todos los niños pero la velocidad varía de
unos a otros.
4. Al principio los estímulos provocan respuestas masivas que van siendo sustituidas por
respuestas más específicas e individualizadas.
5. Algunos de los reflejos primitivos deben desaparecer antes de que se adquieran los
movimientos voluntarios. Ejemplos: marcha automática, reflejo de prensión palmar.

4. Reflejos primitivos
También son llamados automatismos de defensa.
Son respuestas específicas a determinados estímulos. Están presentes al nacimiento y
desaparecen a una edad variable. Aparecen cuando el número de neuronas y su grado de
diferenciación lo hacen posible y desaparecen o se modifican cuando la ramificación
dendrítica y sinaptogénesis permiten un equilibrio entre estímulos excitatorios e
inhibitorios. Tan patológico es que no estén presentes como que persistan más allá de los
primeros meses de vida extrauterina.
Los más importantes son: succión, puntos cardinales, prensión, el de Moro, el de asimetría
tónica del cuello y la marcha automática. Ver figura 2 del anexo.

5. Desarrollo psicomotor normal. Secuencia del desarrollo psicomotor en

las distintas áreas
Hay una secuencia constante en las distintas áreas, pero independiente en cada una de ellas,
por lo que puede haber una disociación entre los diversos campos del desarrollo.
DESARROLLO MOTOR
Los datos más útiles para evaluar el desarrollo en este campo son:
En decúbito prono:
- El recién nacido: tiene la cabeza hacia un lado, con la pelvis elevada y las rodillas
flexionadas debajo del abdomen.
- Semana 6: disminuye el tono de los flexores. Tiene las rodillas y las caderas en extensión.
Puede levantar momentáneamente la barbilla del plano de la cuna.
- Semana 12: levanta el tórax apoyándose en los antebrazos.
- Semana 24: levanta el tórax apoyándose sobre las manos con los brazos extendidos.
Aprende a darse la vuelta de decúbito prono a decúbito supino y un mes más tarde de
supino a prono. Ver figura 3 en anexo.
- A los 9 meses: aprende a reptar y después inicia el gateo sobre las rodillas y las manos.
Uno o dos meses después comienza a apoyar los pies (marcha de oso), antes de adoptar la
posición erecta y comenzar a andar.

Suspendido en posición ventral, colocándole la mano debajo del abdomen:

- El recién nacido deja caer la cabeza.
- Semana 6: sostiene momentáneamente la cabeza al nivel del resto del cuerpo.
- Semana 8: mantiene la cabeza al nivel del resto del cuerpo.
- Semana 12: mantiene la cabeza por encima del resto del cuerpo.

A partir de esta edad se puede evaluar la progresión dejándolo en decúbito supino e

intentando sentarlo cogiéndolo de los hombros:
- Al principio: la cabeza cae completamente hacia atrás.
- A los 4 meses: la cabeza se desplaza con el tronco.
- A los 5-6 meses: desplaza la cabeza espontáneamente.
-
La sedestación también pasa por una serie de etapas:
- El recién nacido: sentado permanece con la espalda encorvada.
- Las semanas siguientes: va enderezando la espalda progresivamente.
- A los 5-6 meses: se mantiene sentado sin ayuda apoyándose en las manos.
- A los 6-7 meses: se mantiene sentado sin apoyos.

La posición erecta la adquiere después de empezar a gatear.

- A los 10-11 meses: comienza a mantenerse de pie apoyado.
- Luego inicia la marcha sujetándose a un objeto con las dos manos, luego sólo
con una.
- A los 12-14 meses: anda solo.
- A los 18 meses: sube una escalera con ayuda.
- A los 2 años: sube una escalera sin ayuda.

MANIPULACIÓN DE OBJETOS
- El recién nacido: reflejo de prensión, es decir, al contacto de la palma con un objeto, el
niño cierra la mano.
- A los 2 meses: se pierde el reflejo de prensión y poco después se inicia la prensión
voluntaria, primero sólo cuando se colocan en la mano.
- A los 4-5 meses: coge los objetos voluntariamente.
- A los 6 meses: pasa los objetos de una mano a otra y comienza a sostenerlos entre la punta
del pulgar y el dedo índice.
- A los 13 meses: hace una torre de 2 cubos.
- A los 3 años: hace una torre de 10 cubos y jugar con ellos.

FUNCIÓN AUDITIVA Y VISUAL

 Capacidad de seguir objetos en movimiento:
- El recién nacido: sigue objetos en movimiento en un radio de 45º.
- Al mes: sigue objetos en movimiento en un radio de 90º.
- A los 3 meses: sigue objetos en movimiento en un radio de 180º.
 Coordinación de los movimientos de la cabeza y los ojos:
- Al nacimiento: imperfecta. Los ojos no siguen a la cabeza cuando se la rota hacia los lados
(ojos de muñeca).
- A las 3-4 semanas: se fija en la cara de la madre cuando le habla.
- A las 5-6 semanas: comienza a conocer a la madre.
- A los 2-3 meses: desaparecen los ojos de muñeca.
 Respuesta a los ruidos:
- A las 25 semanas de gestación: ya tiene la capacidad de oír ruidos.
- Al nacimiento: responde a los ruidos llorando, calmándose si estaba llorando o
suspendiendo momentáneamente la respiración.
- A los 3-4 meses: vuelve la cabeza al oír un ruido hacia el origen del ruido.
- Al final del 1er año: tiene la habilidad para localizar el origen del sonido casi tan perfecta
como la un adulto.

CONDUCTA SOCIAL
- Primeros días: mira a su madre cuando le habla, siendo el primer signo de la capacidad
para comprender y relacionarse.
- A las 4-6 semanas: sonríe.
- A las 6-8 semanas: vocaliza
- A los 2-3 meses: tiene interés por todo lo que le rodea, sigue los movimientos de los
objetos o las personas, conoce a la madre e imita alguno de sus movimientos, rechaza
quedarse sólo y se alegra cuando le dan un juguete.
- A los 6-7 meses: sonríe a su imagen en un espejo, intenta coger objetos lejanos y
comienza a decir no. Luego: tira de la ropa de su madre para llamar su atención, imita el
gesto de decir "adiós", aprende a dar palmadas y repite gestos que hayan provocado risas.
- A los 9 meses: ayuda a que le vistan.
- Al año: arroja objetos al suelo deliberadamente, comprende el significado de varias
palabras, se interesa por los libros y aprende a pasar páginas.
- A los 2 años y medio: aprecia la forma y los colores, inicia la diferenciación derecha-
izquierda, pero el sentido de lateralidad no está bien establecido hasta los 3 ó 4 años.
- A los 3-4 años: puede contar hasta 10, formula preguntas constantemente y es capaz de
vestirse sólo.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

- Lactante: antes de comenzar la comunicación por el lenguaje, el lactante tiene un amplio
repertorio de comunicación preverbal. Mira a la madre cuando le habla, sonríe, utiliza el
llanto, los gestos de rechazo.
- A las 6-8 semanas: comienza a vocalizar. Dos semanas más tarde añade consonantes (m,
p, b para rechazo o malestar, j y k para alegría)
- A las 12-16 semanas: dice sílabas (ga, ga, ago...).
- A lo largo del 2º trimestre: incorpora nueva sílabas sin significado y junta algunas de ellas
sin significado (da-da).
- A los 10-14 meses: dice las primeras palabras con significado.
- A los 15-18 meses: fase de "jerga" con un lenguaje muy expresivo pero ininteligible. A
partir de ese momento inicia la construcción de frases sencillas cometiendo errores
normales.
- A los 2 años: tiene un vocabulario de unas 200 palabras y repite frases omitiendo el verbo
(niño-bueno).
- A los 4 años: elabora frases correctamente y han desaparecido los defectos de
vocalización.

CONTROL DE ESFÍNTERES
- A los 15 meses: el niño manifiesta que se siente húmedo.
- A los 18 meses: lo expresa antes de mojarse, pero con una gran urgencia que va
reduciéndose progresivamente.
- A los 2 años: secos durante el día.
- A los 3 años: secos durante la noche, aunque un 10% moja la cama ocasionalmente hasta
los 5 ó 6 años.
El control del esfínter anal es más precoz que el vesical.

6. Diagnóstico y valoración del desarrollo psicomotor

La valoración del desarrollo psicomotor debe formar parte de la exploración rutinaria. Es
especialmente importante en niños con antecedentes familiares de subnormalidad o
antecedentes patológicos durante la gestación o período perinatal.

HISTORIA CLÍNICA
Valorar los factores de riesgo:
- Antecedentes familiares.
- Edad extrema de los padres, nivel cultural y problemas sociales y personales en la familia.
- Patología durante la gestación, exposición a tóxicos, infecciones, alteraciones
metabólicas.
- Asfixia perinatal, bajo peso al nacer, ictericia patológica, meningitis, sepsis o
hipoglucemia durante el período neonatal.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos de más valor son:
1. Malformaciones, alteraciones cutáneas o variantes anatómicas: que se asocian con
frecuencia con patologías del sistema nervioso.
2. Exploración del tono muscular: su alteración puede ser consecuencia de una
enfermedad que repercuta sobre otras áreas del desarrollo y, a su vez, tanto la
hipertonía como la hipotonía tienen efectos desfavorables sobre el desarrollo motor.
Se explora viendo la movilidad de las articulaciones, resistencia a los movimientos
pasivos, la sacudida de los músculos, reflejos osteotendinosos y la inspección de la
postura que adopta el niño de forma espontánea.
3. Perímetro craneal: refleja el tamaño y el ritmo de crecimiento del cerebro.
4. Interés del niño por el ambiente y su capacidad para conectar con lo que le rodea y
su respuesta a distintos estímulos.

VALORACIÓN DEL PATRÓN DE DESARROLLO

Tratar de establecer un calendario que se compara con los estándares mediante una serie de
preguntas sobre los principales acontecimientos o hitos madurativos. No es posible trazar
una línea que separa lo normal de lo anormal. El desarrollo psicosocial tiene unos ritmos
distintos dentro de lo normal. Ver figura 4 en anexo.

EXPLORACIONES ESPECIALES
Se dividen en dos grupos:
  Pruebas para medir la inteligencia (test psicométricos): su principal indicación es la
detección de una deficiencia mental o para comprobar la afectación del desarrollo
intelectual en niños con trastornos cerebrales o alteraciones de conducta.
Pueden ayudar a entender el bajo rendimiento escolar o servir para valorar la respuesta al
tratamiento. Los más utilizados son:
a) Escalas generales de inteligencia: diseñadas para analizar los distintos aspectos de la
función intelectual.
- Escala de inteligencia para niños de Wechsler (para edades de 5 a 15 años): son
12 supuestos, la mitad verbales y la otra mitad no verbales (manipulación o
actuación).
- La escala de inteligencia de Stanford-Binet: para edades desde los 2 años a
adulto.
b) Pruebas de rendimiento sin lenguaje (no verbales): para niños con dificultades en
entender el lenguaje oral o escrito, y también como complemento de las pruebas anteriores.
Ejemplos: la prueba de dibujo de Goodenough-Harris (niños de 3 a 15 años), escala de
pruebas de rendimiento y matrices progresivas.
c) Pruebas para niños con minusvalías físicas: ya que las pruebas anteriores no necesitan
en mayor o menor grado la normalidad de las funciones motoras o sensoriales: escala de
madurez mental de Columbia (de 3 a 5 años), prueba de vocabulario con dibujos de
Peabody (no requiere respuesta oral) y prueba de aprendizaje de Nebraska (diseñada para
niños sordos).

 Otras pruebas: diagnóstico por imagen determinaciones bioquímicas y estudios

genéticos.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Es difícil establecer de una manera nítida los límites entre un patrón de desarrollo normal y
patológico debido a que:
- Todos los niños son distintos y presentan patrones de desarrollo que difieren en el ritmo
madurativo en algunos de los campos o actividades sin que sea patológico.
- La situación en un momento dado no permite establecer un pronóstico definitivo ya que
un retraso madurativo puede ser debido a falta de estimulación, o mostrar un patrón normal
las primeras semanas y sufrir una regresión.
- Algunos aspectos del desarrollo son más importantes que otros. Ejemplo: la adquisición
de la sedestación o de la marcha son mucho menos importantes que el desarrollo de la
manipulación o del lenguaje.
Teniendo en cuenta esto, podemos encontrarnos 4 situaciones: (Ver figura 5 en el anexo)
1. Un retraso evidente en todos los campos: subnormalidad de diversa etiología.
2. Un desarrollo óptimo con un ritmo de adquisición de funciones superior a la media en
todos los campos: probablemente se trata de un niño con una inteligencia superior.
3. Un patrón que se ajusta al promedio en todos los campos: el niño es normal. Esta es una
situación poco frecuente.
4. Un patrón adelantado o retrasado respecto a la media de su misma edad en algunas áreas
del desarrollo psicomotor: son los más frecuentes. La mayoría se deben a un ambiente
estimulante o desfavorable.