FORMULARIO DE REGISTRO

Seguro Social Obligatorio

FORM. SPVS/IP-002

N° DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DE REGISTRO

(Fecha de inicio de cotización SSO) (Fecha de llenado de la solicitud de registro) Día Mes Año
Día Mes Año

LUGAR DE REGISTRO
1. TIPO DE AFILIACIÓN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: Público PRIVADO Organismo Internacional

(Cotizó al Sistema de Reparto)

NUEVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE:

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESIÓN: OCUPACIÓN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE * 2do NOMBRE

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

* C.I. *PASAPORTE *EXPENDIDO EN : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

* RUN *CARNET EXTRANJERO

* RIN N° DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD

SEXO M SEXO F *FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

Departamento: Zona: Departamento: Zona:

Provincia: Calle/Avenida: Provincia: Calle/Avenida:

Sección: Número: Sección: Número:

Cantón: Casilla: Cantón: Casilla:

Teléfono: E-mail: Teléfono: E-mail:

Codificador Geográfico (llenado por la AFP) Codificador Geográfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

RESIDENCIA: LUGAR DE TRABAJO: CASILLA DE AFILIADO:

4. INFORMACIÓN DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIÓN

ROTULO O NOMBRE COMERCIAL: NIT GOB SUP

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NÚMERO

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFÍA

SÓLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON

CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO

DECLARACIÓN JURADA QUE NO ESTÁ AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Código Promotor AFP:

Nombre y apellido del Promotor: FIRMA DEL PROMOTOR RESPONSABLE DEL LLENADO DEL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO.
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIÓN, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!

 FORMULARIO DE REGISTRO
Seguro Social
Obligatorio
FORM. SPVS/IP-002

N° DE SOLICITUD

NUA

FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DE REGISTRO

(Fecha de inicio de cotización SSO) Año (Fecha de llenado de la solicitud de registro) Día Mes Año
Año
Día Mes

LUGAR DE REGISTRO

1. TIPO DE AFILIACIÓN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO DEPENDIENTE: Público PRIVADO Organismo Internacional

(Cotizó al Sistema de Reparto)

NUEVO DEPENDIENTE INDEPENDIENTE:

2. IDENTIFICACION DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESION: OCUPACIÓN:
*PRIMER APELLIDO *SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE*1er NOMBRE * 2do NOMBRE *2doNOMBRE

* DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

* C.I. *PASAPORTE *EXPENDIDO EN : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

*RUN *CARNET EXTRANJERO

* RIN N° DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIDAD: * NACIONALIDAD

SEXO M SEXO F *FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año * LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION ACTUAL DEL AFILIADO: DIRECCION DEL LUGAR DE TRABAJO

Departamento: Zona: Departamento: Zona:

Provincia: Calle/Avenida: Calle/Avenida: Calle/Avenida:

Sección: Número: Número: Número:

Cantón: Casilla: Casilla: Casilla:

Teléfono: E-mail: E-mail: E-mail:

Codificador Geográfico (llenado por la AFP) Codificador Geográfico (llenado por la AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE QUE SE LE ENVIE LA CORRESPONDENCIA

RESIDENCIA: LUGAR DE TRABAJO: CASILLA DE AFILIADO:

4. INFORMACION DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.
NOMBRE O RAZON SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACION
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL: NIT GOB SUP
NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NUMERO
HUELLA DIGITAL FOTOGRAFIA
SOLO PARA AFILIADOS DE AFILIADOS QUE NO
QUE NO CUENTAN CON CUENTAN CON
DOCUMENTO D DOCUMENTO DE
EIDENTIFICACION IDENTIFICACION

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO

DECLARACION JURADA QUE NO ESTA AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

Codigo Promotor AFP:

FIRMA DEL PROMOTOR
Nombre y apellido del Promotor: RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO
DE SOLICITUD DE REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. Copia: Afiliado
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACION, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DERECHOHABIENTE!