REGISTRO DEL ADULTO MAYOR

CÓDIGO DE REGISTRO

Nombres: ____________________________________ Apellidos: ____________________________________

C.I.V. ______________________________ Edad: __________ F.N: ___________________________________
Contactos: ___________________________ Dirección: _____________________________________________
Sector __________________________________ Familiar Cercano: ___________________________________
Telf.: _________________________ Sector: ___________________ Profesión/Oficio:_____________________
Padece Alguna Enfermedad: _____________________ Tiene Alguna Discapacidad: _______________________
Medicamento Que Utiliza: ____________________________________________________________________
Qué Tipo De Actividad Realiza Actualmente: ______________________________________________________
Que Desearía Hacer: Estudiar: ___________________________ Trabajar: ______________________________
Deporte: _____________________ Recreación: ___________________________
En Que Actividad O Área Puede Apoyar: _________________________________________________________
Le Gustaría Participar En Una Póliza Funeraria: ____________________________________________________
Comentario/Recomendación:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Huella: Pulgar Derecho
Firma: ___________________________

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C.I.V. ______________________________ Edad: __________ F.N: ___________________________________
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Sector __________________________________ Familiar Cercano: ___________________________________
Telf.: _________________________ Sector: ___________________ Profesión/Oficio:_____________________
Padece Alguna Enfermedad: _____________________ Tiene Alguna Discapacidad: _______________________
Medicamento Que Utiliza: ____________________________________________________________________
Qué Tipo De Actividad Realiza Actualmente: ______________________________________________________
Que Desearía Hacer: Estudiar: ___________________________ Trabajar: ______________________________
Deporte: _____________________ Recreación: ___________________________
En Que Actividad O Área Puede Apoyar: _________________________________________________________
Le Gustaría Participar En Una Póliza Funeraria: ____________________________________________________
Comentario/Recomendación:___________________________________________________________________
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Huella: Pulgar Derecho
Firma: ___________________________