“INSTITUTO TECNOLÓGICO

Código: ITSC-V-AV-F001
SUPERIOR CALAZACÓN”
Versión: 1
SOLICITUD DE ACTIVIDAD DE Fecha de emisión: 11/02/2019
VINCULACIÒN CON LA SOCIEDAD

Numeración secuencial: LAD-000 (numeración sucesiva siglas de la carrera).

1. DATOS GENERALES

1.1. Tema:

1.2. Proyecto al que pertenece

(Si aplica)
1.3. Área de Vinculación
Académica y social
1.4. Carrera que realizarán la actividad

1.5. Lugar y fecha de realización.

1.6. Responsables:
Coordinador de carrera:

Coordinadora de Vinculación: Ing. Alexandra Vaca, Mgs.

2. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS VINCULADOS

2.1.1. Nombre de la organización o colectivo

beneficiario
2.1.2. Nombre y cargo del representante
2.1.3. Lugar y dirección
2.1.4. Teléfono y correo electrónico
2.1.5. Número de beneficiarios directos
2.1.6. Número de beneficiarios indirectos

3. JUSTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Dirección Matriz : Av. Los Anturios y Calle B

 “INSTITUTO TECNOLÓGICO
Código: ITSC-V-AV-F001
SUPERIOR CALAZACÓN”
Versión: 1
SOLICITUD DE ACTIVIDAD DE Fecha de emisión: 11/02/2019
VINCULACIÒN CON LA SOCIEDAD

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo General

4.2. Objetivos Específicos

5. ACTIVIDADES A REALIZAR:

Actividades Descripción Responsables

6. EQUIPO ESTUDIANTIL: (siempre se tiene que vincular alumnado a las

actividades)

Nombres No. cédula Carrera- Periodo

7. ASIGNACIÓN DE RECURSOS:

Entidad u organización (USD) Descripción del aporte

TOTAL
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VINCULACIÒN CON LA SOCIEDAD

8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

No. Actividad Fecha

9. FIRMAS:

_______________________________________
Ing. Alexandra Elizabeth Vaca Moràn, Mgs.
Coordinadora de vinculación

_______________________________________
Coordinador de carrera de xxxxxxx

_______________________________________
Docente(s) responsable(s)

Fecha: Santo Domingo, día mes y año.

Dirección Matriz : Av. Los Anturios y Calle B