Taller N°6 – ARTERIOESCLEROSIS

(Resumen)
1. Mediante esquemas haga una explicación de las propiedades morfofuncionales de los
vasos sanguíneos, en particular de las células endoteliales y miocitos lisos.

Durante siglos, los vasos sanguíneos fueron considerados tubos inertes encargados de
conducir la sangre hacia los tejidos y, de allí, retornarla al corazón. Esta visión simplista
comenzó a cambiar cuando los científicos descubrieron que la capa muscular de venas y
arterias tenían propiedades contráctiles y era capaz de cambiar el diámetro vascular en
respuesta a diversos patrones físicos y químicos.
El endotelio, por su parte, era concebido como una delicada capa de recubrimiento, la cual
mantenía separados la sangre y los tejidos, permitiendo al mismo tiempo el intercambio
efectivo de agua y pequeñas moléculas. No obstante, a partir de trabajos experimentales
iniciados a comienzos de los años 80s, los conceptos tradicionales se fueron transformando
lentamente. Hoy día, los investigadores han demostrado que las células endoteliales
intervienen activamente en los fenómenos de coagulación, regulación del tono vascular,
aterogénesis, inflamación, neo-vascularización en algunos estados patológicos como los
tumores o la retinopatía diabética, y posiblemente en la presentación antigénica. Así mismo,
el endotelio vascular es determinante en la patogénesis de ciertas entidades reumáticas como
la esclerosis sistémica progresiva, tanto la forma difusa como la variante localizada o
CREST, y participa en forma importante en la expresión clínica del Fenómeno de Raynaud
primario y/o secundario.
Las células endoteliales liberan numerosas sustancias vasoactivas, reguladores de la
hemostasia y factores de crecimiento en respuesta a estímulos físicos, químicos e
inmunológicos1. Entre las moléculas producidas sobresalen la prostaciclina, el óxido nítrico
(ON), las endotelinas y el inhibidor del plasminógeno tisular.
El endotelio también participa en los mecanismos de la inflamación, incluyendo los procesos
inflamatorios crónicos relacionados con fenómeno de Raynaud primario y / o secundario
asociado a las enfermedades reumáticas, posiblemente por procesos físico-químico que
inducen la liberación de endotelinas y por los mecanismos de presentación antigénica a
través de un antígeno no conocido
El oxido nítrico ejerce funciones antiinflamatorias y antiaterogénicas de primer orden. Por
último, disminuye la síntesis y liberación de la proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1,
que es el principal factor atrayente para dichas células.
El patrón regulatorio de la producción de citoquinas de acuerdo al balance
dinámicoTH1/TH2 es controlado por diversos parámetros como son la estructura del
antígeno y su papel en la presentación antigénica en cada una de las enfermedades, el sitio
donde interactúa dicho antígeno y su relación con el medio ambiente, por ejemplo, el
endotelio vascular y la habilidad de ese antígeno en inducir determinada producción de
citoquinas como puede ocurrir en el fenómeno de Raynaud tanto primario como secundario.
Después de activarse la presentación antigénica en el endotelio vascular se induce la
producción de citoquinas, a través de las señales coestimuladoras específicas ya que B7-2
estimula específicamente la producción de IL-4 por células vírgenes o precursoras, mientras
que B7-1 y B7-2, inducen la producción de IL-4 por células de memoria.
Otra de las funciones del endotelio consiste en regular el tono vascular a través de sustancias
vasoactivas como prostaciclina, ON, endotelina-1 y factor polarizante derivado del
endotelio. Entre tales compuestos existe un delicado equilibrio que permite mantener la
presión arterial y el tono vascular dentro de los límites normales así como definir el
comportamiento de las citoquinas, endotelina-I y las selectinas en el fenómeno de Raynaud
primario y secundario.

Las células endoteliales posen varias propiedades antitrombogénicas que ayuda a mantener
el fluido sanguíneo. Sus propiedades antitrombogénicas incluyen la producción de
prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (ON), la secreción del activador tisular del
plasminógeno (t-PA), la producción de proteoglicanos como la heparina, el inhibidor del
factor tisular (TFPI) y la trombomodulina12. La PGI2 y el ON inhiben las funciones de las
plaquetas y causan dilatación de la vasculatura sanguínea. El t-PA activa el plasminógeno o
plasmina y aumenta la fibrinólisis.
Aunque existen tres variedades diferentes, tan solo la endotelina-1 es producida por la íntima
vascular, bajo el influjo de numerosos elementos, como la angiotensina II, catecolaminas,
lipoproteínas e insulina, y de fenómenos como la hipoxia e isquemia tisular. De igual
manera, factores como prostaglandinas o la hormona natriurética auricular tienden a inhibir
su producción. Se han descrito dos receptores (tipo A y B) que son responsables de la acción
biológica de la endotelina, sin embargo el receptor tipo A, localizado en los miocitos de la
pared vascular y las fibras del miocardio, es el que tiene mayor importancia. La síntesis de
estos receptores se incrementa por acción del AMPc, factor de crecimiento epidérmico y
estrógenos y se inhibe su expresión cuando se expone a la endotelina-1, angiotensina II y al
factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Las implicaciones fisiopatológicas de este
tipo de interacción son en gran parte desconocidas.
Entre las sustancias que estimulan la producción de ON se encuentran la bradicinina, la
trombina y la acetilcolina, pero de igual manera las fuerzas de tensión sobre la pared
vascular que se generan por el aumento de flujo sanguíneo, estimulan la producción de este
compuesto. El ON ejerce un efecto importante sobre el tono vascular y además produce
inhibición sobre la adherencia y activación plaquetaria, regulación de la permeabilidad a
nivel endotelial, barrido de radicales libres, propiedades antiproliferativas de músculo liso y
modulación de la activación de los leucocitos.
2. Establezca las características morfológicas propias y diferenciales de las distintas
clases de lesión arteriosclerótica.

ARTERIOESCLEROSIS: Literalmente es “endurecimiento de las arterias”, es un término

genérico que designa el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales.
Se reconocen 3 patrones de arterioesclerosis, que difieren en cuanto a la fisiopatología y las
consecuencias clínicas y patológicas:

1. Ateroesclerosis: Se caracteriza por lesiones de la íntima, llamadas ateromas, o placas

ateromatosas o fibrograsas, que sobresalen en la luz vascular y la obstruyen, y
debilitan la media subyacente.
El ateroma es una lesión focal, circunscrita, elevada que se inicia dentro de la íntima,
con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos (principalmente colesterol y
ésteres de colesterol), cubierto por una envoltura fibrosa y firme.
Las placas ateroescleróticas se desarrollan de forma primaria en arterias elásticas
(p.ej., aorta, carótidas e ilíacas) y arterias musculares de mediano y gran calibre (p.ej.,
coronarias y poplíteas).
 La enfermedad ateroesclerótica sintomática afecta más frecuentemente a las arterias
que irrigan el corazón, el encéfalo, los riñones y las extremidades inferiores.

2. Esclerosis calcificada de la media de Mönckeberg: Se caracteriza por depósitos de

calcio en arterias musculares, en personas de más de 50 años. Las calcificaciones
radiográficamente visibles no invaden la luz vascular.

Placa ateroesclerótica calcificada Esclerosis media de Mönckeberg

3. Arteriolosclerosis: Afecta a las arteriolas y arterias de pequeño calibre. Existen dos

variantes anatómicas, hialina e hiperplasia, ambas asociadas con engrosamiento de las
paredes vasculares y estrechamiento de la luz. Asociada más frecuentemente con
hipertensión y diabetes mellitus

Arteriolosclerosis Hialina.- Esta lesión vascular consiste en un engrosamiento hialino,

rosado y homogéneo de las paredes de las arteriolas con pérdida del detalle de las
estructuras subyacentes, y con estenosis de la luz.
Arteriolosclerosis Hiperplásica.- Cursa con engrosamiento laminado, concéntrico,
como piel de cebolla, de las paredes de las arteriolas, con estrechamiento progresivo
de las luces.
3. Después de una revisión actualizada, elabore una síntesis de las principales teorías
respecto a la etiopatogenia de la Aterosclerosis y explíquelas mediante esquemas y/o
algoritmos.

Desde hace mucho tiempo se reconocen algunas teorías como:

1) Teoría de la imbibición (Virchow, 1856)

2) Teoría infiltrativa o insudativa (Anitschkow, 1913)
3) Teoría de la incrustación plaquetaria (Rokitanski, 1852)
4) Teoría de la respuesta al daño endotelial (Ross y Glomset, 1976 y 1986)
5) Hipótesis monoclonal (Benditt, 1986)

ETIOPATOGENIA DE LA ATEROSCLEROSIS

Antiguamente 2 hipótesis sobre la

Aterogénesis

Organización y
Proliferación
crecimiento

+
celular en la
repetitivo de
íntima
trombos.

Factores de riesgo

Actualmente Hipótesis de la
RESPUESTA A LA
LESIÓN

Diversos factores permeabilidad

de riesgo: 1. Lesión
endotelial
-HTA. crónica
2. Disfunción Adherencia de
los leucocitos
endotelial
-Hiperlipidemia.
-Tabaco Tendencia a la
trombosis
RESPUESTA A
LA LESIÓN
5. Migración de
CML de la
media a la
íntima 4. Adherencia de 3. Acumulación
monocitos sanguíneos de LDL en pared
al endotelio vascular
Proliferación y
síntesis de Migración
matriz hacia la íntima
extracelular Modificación
mediante
Macrógafos oxidación
Células
engloban
espumosas
lípidos
LESION ENDOTELIAL

PAPEL DE LOS LÍPIDOS

 PAPEL DE LA INFLAMACIÓN
INICIACIÓN PROGRESIÓN

FASES TEMPRANAS FASES TARDIAS

Expresión de:
Adherencia de
u VCAM-1 los leucocitos
n CE
i
ó Intima
n IL-1, TNF y
CML +
MCP-1 Colágeno y
Monocitos y linfocitos T LDL-ox proteoglucanos

Macrófagos. CML sintetizan

Acumulación matriz
Células progresiva
+ LDL- espumosas extracelular
ox

4. Explique la evolución histopatológica de la aterosclerosis mediante la revisión de la

Clasificación de la American Heart Association.
Evolución de la Placa:

En esta figura, la Fase 1 está representada por una pequeña lesión que ocurre en edades
tempranas, y que puede progresar en un periodo de 20 años, clasificándose como lesiones de
Tipo I, II y III, según predominen las células espumosas, los macrófagos o las células de
músculo liso rodeadas por lípidos extracelulares. La Fase 2 representa una placa que no
necesariamente es estenosante, pero que puede tener un elevado contenido en lípidos, con
propensión a la rotura y corresponde a la lesión de Tipo IV – Va. El Tipo IV está formado por
una lesión celular confluyente con lípidos extracelulares abundantes libres, mientras que en el
Tipo Va los lípidos extracelulares ya se encuentran en un núcleo cubierto por cápsula fibrosa.
La Fase 2 puede evolucionar a una Fase aguda, 3 ó 4, y, como se ve en la figura, puede
cualquiera de ellas ir a parar a una Fase fibrosa 5 que, aunque oclusiva, suele ser silenciosa.
La Fase 3 se considera como una fase aguda complicada de Tipo VI, que resulta de la rotura o
fisura de una placa y que, por lo general, termina en una lesión de Tipo IV o Va, tras la
formación de un trombo mural no organizado, que no suele ocluir completamente la arteria,
aunque, si se organiza, da lugar a una lesión más estenosante y fibrosa, Tipo Vb o Vc de la Fase
5. Esta lesión puede manifestarse como angina o evolucionar hacia una lesión oclusiva
silenciosa, dependiendo de la rapidez del proceso y del grado de desarrollo de la circulación
colateral. En contraposición con la Fase 3 en la que la lesión aguda complicada es de Tipo VI,
en la Fase 4 el trombo es oclusivo y desarrolla clásicamente un síndrome coronario agudo. Una
vez establecidos estos antecedentes ya se pueden analizar los factores que influyen en el proceso
de la formación de la placa.

5. Haga una síntesis de las relaciones clínicopatológicas entre Arterioesclerosis e

Hipertensión arterial.

El deterioro de la función del endotelio contribuye a:

• Aterosclerosis
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardiaca

La Hipertensión Arterial ha sido reconocida como uno de los factores aterogénicos

fundamentales. El efecto mecánico y la distensión pulsátil de la arteria es fundamentalmente lo
que provoca proliferación de la íntima y aumento de la capa media arterial aunque también
puede incrementar la permeabilidad para el paso de colesterol. Tiene un efecto importante
aditivo cuando se asocia a la hipercolesterolemia.
Las lesiones en la mayoría de los casos de hipertensión se dan en los vasos de resistencia que se
encargan del control del flujo sanguíneo a través de los lechos capilares y en el riñón.
Los lúmenes de estas pequeñas arterias musculares y arteriolas pueden ser estrechados por la
contracción activa de la pared del vaso y/o aumento de la masa de la pared del vaso.
Con el tiempo, la hipertensión crónica provoca cambios en arterias y arteriolas más pequeñas de
todo el cuerpo, colectivamente denominado arterioesclerosis. En las arteriolas, tales alteraciones
son denomina arteriolosclerosis. Los riñones afectados con enfermedades crónicas como la
hipertensión tienen un aspecto macroscópico contraído y granular, y microscópicamente a
menudo muestran cambios tubulares y glomerulares.
La Arterioesclerosis benigna refleja una hipertensión crónica leve, el principal cambio es un
incremento variable en el espesor de la pared arterial. En las arterias pequeñas y arteriolas, estas
lesiones se conocen como la arteriosclerosis hialina y la arteriolosclerosis. La pared arteriolar
está engrosada por la deposición y acumulación de proteínas plasmáticas en la membrana.
Las pequeñas arterias musculares tienen nuevas capas de elastina, que se manifiesta como la
reduplicación del la lámina íntima y el aumento de tejido conectivo. Las lesiones vasculares de
la arteriosclerosis benigna son particularmente evidentes en la pérdida de parénquima renal,
denominada nefroesclerosis benigna.
La presencia de la arteriosclerosis benigna no es diagnóstico de la hipertensión ya que las
alteraciones morfológicas son similares con el envejecimiento. Además, la arteriosclerosis
hialina puede estar presente en la diabetes.

Engrosamiento irregular Areteriolosclerosis

de la capa íntima de una hialina de una arteriola
arteria intralobulillar. renal.

La presión arterial elevada superior a 160/110 mm Hg. hace que progrese rápidamente el
compromiso vascular, además está acompañado con la aparición de enfermedades sintomáticas
del cerebro, corazón o riñones. Este tipo de hipertensión denominada “maligna” produce
cambios patológicos a nivel microvascular. La constricción y dilatación segmentaria de
arteriolas de la retina en personas severamente hipertensas, al elevarse rápidamente la presión,
estás muestran microaneurismas, hemorragias focales y la cicatrización de retina. La necrosis
isquémica y edema de la retina aparecen como "puntos de algodón" con el oftalmoscopio.
En la hipertensión “maligna”, pequeñas arterias musculares muestran dilatación segmentaria
debido a la necrosis de las células del músculo liso. La integridad endotelial se pierde en estas
regiones y hay aumento de la permeabilidad vascular que conduce a la entrada de proteínas
plasmáticas en la pared del vaso y la deposición de fibrina: necrosis fibrinoide.
Una lesión aguda es seguida rápidamente por proliferación del músculo liso y un aumento
concéntrico en el número de capas de células de músculo liso, produciendo un aspecto "piel de
cebolla". Esta forma de la proliferación del músculo liso puede ser una respuesta a la liberación
de factores de crecimiento de las plaquetas y otras células en los sitios de la lesión vascular.
En el riñón, las lesiones vasculares causadas por una elevada presión arterial se le conocen como
nefroesclerosis maligna.

En hipertensión, se produce la
proliferación de células del
músculo liso y el aumento de
Colágeno. cantidades de colágeno y
glicosaminoglicanos
intercelulares. La masa de
Células de músculo liso y elementos
músculo liso. asociados tiende a fijar el tamaño
de la luz y de restringir la
arteriola
Células capacidad para dilatar.
Endoteliales.

Fibroblastos