FICHA DE MATRICULA

F001-007-25 / Versión 01
Proceso: Administración educativa
Procedimiento: Inscripción
Identificación de la formacion
Titulada
Nº de ficha: Tipo de formación Programa de formación:
Complementaria
Datos Generales
Tipo de Identificación*: CC Ti Otro Nº Fecha de Expedición(D/M/A):*
País de Expedición:* Departamento de Expedición:* Municipio de Expedición:*

Nombres:*
Primer Apellido:* Segundo Apellido:

E-mail:* Confirmación del e-mail:

AB+

Tipo de Sangre:* AB- Estrato:* Uno Estado Civil: Soltero Fecha nacimiento:*

A+ Dos Casado Genero:*

A- Tres Unión Libre Libreta Mil:

Cuatro Separado País:

B+
Cinco Viudo Departamento:
B-
Seis Municipio:
O+
O-

Servicio de Salud
Tiene EPS* SI No
Red Salud Atención Humana Coomeva Colsubsidio
Comfenalco
Saludcoop Organismo Coorperativo Cruz Blanca Valle
Servicio Occidental de Salud Ecoopsos Nueva EPS
Multimedicas Salud con Calidad Mutual Golden Cross S.A.
Emp Medicas de Medellin Dep ISS Salud Total
Programa Comfenalco Antioquia Red Salud
Salud Salud Vida
Prog de Servicio Médico Colpatria S.A. Colpatria
Salud Cafesalud
Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Colombia Sanitas
Fondo de Solidaridad y garantìa Ministerio de Salud Humana Vivir S.A. Solsalud
Lugar de Residencia:
País*: Departamento*: Municipio*:

Zona: Barrio: Dirección:*

Tel Fijo:* Celular: Tel Alterno

Educación:*
Básica:* Nombre de la Institución: Municipio:
Superior:* Nombre de la Institución: Municipio:
Tipo de Población*
Ninguna Negritudes Indígenas Desplazados por la Violencia
INPEC Indígenas Desplazados por Fenómenos Naturales
Emprendedores Soldados Campesinos Discapacitado Limitación Visual
Remitidos por el Pal Tercer Edad Desplazados por la Violencia
Discapacitados Artesanos Afro Colombianos Desplazados por la Viole
Jóvenes Vulnerables Discapacitado Cognitivo Adolescentes desvinculados de grupos Arm
Mujer Cabeza de Hogar Discapacidad Desplazados por la Violencia Cabeza de F
Reinsertados Discapacitado Mental Indígenas Desplazados por la Violencia
 Microempresas
Remitidos por el CIE
Menor Infractor
Contacto en caso de Emergencia:*
Nombres y Apellidos:
Limitación Auditiva Desplazados por Fenómenos Naturales
Desplazados Discapacitados Trabajador Infantil (Adolescente Trabajado
Discapacidad Limitación Física Afro Colombianos desplazados por la Viole
Celular:

Parentesco: Fecha de Nacimiento(D/M/A): Tel Fijo:

Empresa donde labora:

Firma Aprendiz: Firma Instructor:

Nota: Todo lo que posee (*) asterisco es de obligatorio diligenciamiento

INCLUIR AL RESPALDO FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%

 Unicajas
Compensar
Cafam
Caprecom
Colmedica
EPS Sura
Famisanar
Otra

Indígenas Desplazados por la Violencia

Desplazados por Fenómenos Naturales

Afro Colombianos Desplazados por la Violencia

Adolescentes desvinculados de grupos Armados
Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia
Indígenas Desplazados por la Violencia
 Desplazados por Fenómenos Naturales
Trabajador Infantil (Adolescente Trabajador)
Afro Colombianos desplazados por la Violencia

sterisco es de obligatorio diligenciamiento

L DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%