UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA

Curso:
CLINICA MEDICINA I

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:

“FRECUENCIA DE CASOS DE NEUROSIFILIS EN PACIENTES DE LOS

SERVICIOS DE MEDICINA VARONES Y MUJERES DEL HOSPITAL
REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA EN JULIO DEL 2011”

Autores:
Cutipa Ramirez, Roy Jhonatan
De la Cruz Hinojosa, Ines Milagros
De la Torre Avalos, Rosa Inés
Delgado Lazo, Víctor Rafael
Fernandez Echevarria, Iris
Flores Mamani, Jeanette Marilyn

Tutoría:
Dr. Carlos Sotomayor
Dra. Luz Mujica Calderon

Arequipa – Perú
Agosto 2011
1. TITULO: “Frecuencia de los casos de neurosífilis en pacientes de los servicios
de medicina varones y mujeres del hospital regional Honorio Delgado Espinoza en
julio del 2011”

2. AUTORES:
Cutipa Ramirez, Roy Jhonatan
De la Cruz Hinojosa, Ines Milagros
De la Torre Avalos, Rosa Inés
Delgado Lazo, Víctor Rafael.
Fernandez Echevarria, Iris
Flores Mamani, Jeanette Marilyn

3. TUTORIA:
Dr. Carlos Sotomayor
Dra. Luz Mujica Calderon

4. EL PROBLEMA:

4.1. JUSTIFICACIÓN:

En las etapas tempranas, la sífilis causa enfermedad en los órganos

genitales, en las membranas mucosas y en la piel, sin embargo sin
tratamiento la sífilis puede conducir a problemas graves, tales como
problemas en el corazón, problemas neurológicos (neurosífilis), ceguera,
demencia y la muerte.
En la sífilis, la invasión del sistema nervioso central ocurre tempranamente
en 30-40% delos pacientes, pero la mayoría de los pacientes se recuperan
con el tratamiento apropiado. La neurosífilis asintomática puede ocurrir en
cualquier etapa de la enfermedad. Las formas tempranas de neurosífilis
sintomática generalmente ocurren de pocos meses a pocos años después de
la infección. Las manifestaciones clínicas incluyen meningitis sifilítica
aguda,meningitis basilar (típicamente hay compromiso de los pares
craneanos VI, VII y VIII) o sífilis meningovascular (endarteritis que se
presenta con tartamudez, síndrome similar a un accidente cerebro vascular
con convulsiones).
Las formas tardías de neurosífilis generalmente ocurren décadas después de
la infección y se ven raramente en los EE.UU pero en países en vías de
desarrollo como el nuestro esta situación si ocurre.Las manifestaciones
clínicas de compromiso parenquimatoso generalmente incluyen paresia y
tabes dorsales.En la neurosífilis temprana o tardía también puede haber
compromiso ocular, en el cual la presentación temprana más común es la
uveítis.
La neurosífilis ocurre alrededor de 10 a 20 años después de resultar
infectado la primera vez y se considera una complicación potencialmente
mortal de esta enfermedad, que afecta a un 10% de personas con sífilis
terciaria.
Esta enfermedad se puede prevenir mediante el diagnóstico y tratamiento
oportunos de la infección por sífilis original. Por lo que con este estudio se
pretende alertar al sector salud sobre casos de neurosifilis no detectados
tempranamente a fin de revalorar posibles diagnosticos no considerados en
ciertas patologías neurologicas.

4.2. MARCO TEÓRICO:

SIFILIS

La sífilis o lues es una enfermedad infecto contagiosa exclusiva del ser

humano, producida por una espiroqueta que se transmite sexualmente, la
enfermedad es de un curso crónico y presenta varias formas clínicas.

AGENTE ETIOLOGICO
Treponema pallidum es un microorganismo que pertenece a la familia
Spirochetaceae. Mide 6 a 15 micras de longitud, es muy delgado y de forma
helicoidal, con espiras regulares y juntas, los extremos terminan en punta, en
conjunto tiene el aspecto de un resorte, presenta estructuras filamentosa
llamadas fibrillas las cuales son responsables de su movimiento, se considera
que es un microorganismo anaerobio y no ha sido posible cultivarlo.
Es muy lábil al medio ambiente fuera del cuerpo humano muere en pocos
minutos por desecación, temperaturas por encima de 41ºC humedad intensa,
cambios de pH, desinfectantes y radiación uv.

PATOGENIA
El T. pallidum aunque una serie de lipoproteínas esta anclada en la membrana
citoplasmática, la mayor parte de ellas no se exponen en superficie de
membrana externa, por tanto no presenta antígenos específicos de especie en
la superficie celular, lo que les permite evadir el sistema inmune entra
fácilmente mediante contacto intimo de mucosas o por la piel erosionada, ya
que tiene la capacidad de adherirse a la fibronectina, también se encontró que
tiene hemolisinas y hialuronidasa, rápidamente llega a los linfáticos y a la
sangre y de allí pasa a todos los órganos, incluyendo el SNC. Después del
periodo de incubación aparece la lesión primaria o chancro en el lugar de
entrada constituida por ulceración e intenso infiltrado de células
mononucleadas con linfocitos, plasmocitos y macrófagos, también se evidencia
endarteritis y periarteritis se puede encontrar mejor en linfa observada al
microscopio de campo oscuro.
En la sífilis secundaria existen lesiones ulcerativas y con abundantes
treponemas distribuidas por toda la superficie corporal y la sífilis tardía o
terciaria en la que puede afectar prácticamente todos los tejidos con lesiones
de tipo destructivo. Compromiso cardiovascular tiene localización principal en
la aorta, en su capa media hay daño irreversible del tipo mesoarteritis, con
adelgazamiento de la aorta, fibrosis y luego dilatación en forma de aneurisma.
En riñon puede producir glomerulonefritis por complejos inmunes. La
neurosifilis ocurre cuando se afectan diversas estructuras del SNC. En las
meninges hay infiltrado perivascular de células linfociticas y plasmáticas.
Posteriormente fibrosis con engrosamiento de meninges, daño meningo
vascular y muchas veces lesiona nervios craneanos, atrofia del nervio óptico.

CUADRO CLINICO

SIFILIS PRIMARIA
Después de un periodo de incubación de 10 a 90 dias aparece el chancro
en la zona de entrada que inicia con papula eritematosa indolora que
progresa rápidamente, se erosiona y exuda un liquido linfático no purulento
con abundantes treponemas, luego se endurece adquiriendo el borde
definido pero no levantado y la base de la ulcera una consistencia
cartilaginosa, la lesión se acompaña de linfoadenopatia inguinal en la
primera semana tras el comienzo de la infección, los ganglios son indoloros
y de consistencia firme y no supuran. En varones heterosexuales suele
localizarse en pene usualmente en prepucio surco balano prepucial y
glande; en varones homosexuales suele encontrarse en el conducto anal,
recto, boca y genitales externos y en mujeres frecuentemente en cuello
uterino y labios bulbares por tal razón la sífilis primaria pasa inadvertida con
mayor frecuencia en las mujeres.

SIFILIS SECUNDARIA
Después de que el chancro a desaparecido, la infección entra en un periodo
sin manifestaciones clínicas llamado latencia, de 1 a 3 meses, en esta
etapa la infección se encuentra diseminada, cuando reaparece la
enfermedad se observan lesiones en piel y mucosas con una gran variedad
de formas clínicas que semejan otras entidades, motivo por el cual se llama
“la gran simuladora” en la piel aparece un brote maculopapular de 3 a
10mm, rojo pálido o rosado llamado roséola sifilica, es generalmente
bilateral, simetrico distribuido en tronco y extremidades proximales. Rara
ves las lesiones son pruriginosas y casi nunca vesiculares, aumenta la
endarteritis y aparecen puntos necróticos y con poca frecuencia se ve en
palmas, plantas y cara. Si el brote afecta folículos pilosos se denomina
sifílides folicular lo cual produce alopecia temporal.

SIFILIS TERCIARIA
Después de varios años 3 a 10 aparece con dos formas clínicas,
Sífilis Terciaria benigna: llamadas también Gomasson lesiones
destructivas con necrosis de tipo gomoso, como consecuencia de
 hipersiensibilidad lo cual lleva a destrucción de tejido.los nódulos se
reblandecen y pueden drenar material necrótico, dejando una
cavidad que cicatriza irregularmente
Neurosífilis: hasta un 40% tiene invasión del SNC pasa por dos
fases:
Neurosífilis asintomática: pacientes sin síntomas ni signos del
SNC, pero muestran anormalidades en el LCR como
pleocitosis mono nuclear, mayores concentraciones de
proteínas o reactividad a la prueba VDRL. Estas
anormalidades se identifican en el 25% de los casos con
neurosifilis latente no tratada y son los casos. La probabilidad
de llegar a neurosifilis sintomática es de aproximadamente
20% en los primeros 10 años lo cual aumenta con el tiempo. Y
alcanza su puto máximo en personas con mayor grado de
pleocitosis o de incremento de nivel de proteínas.
Neurosífilis sintomática: puede ser meníngea con signos antes
del año de infección afecta el encéfalo y medula espinal
incluye cefalalgias, nauseas, vómitos, rigidez de cuello,
afección a pares craneales y cambios en el estado psíquico
este cuadro puede coincidir con la etapa secundaria o
aparecer después de el; la sífilis meningovascular tardan de 5
a 10 años en aparecer comprende inflamación difusa de la
piamadre y de la aracnoides, la manifestación mas frecuente
es un cuadro de ictus por afección de la arteria cerebral media
es de comienzo brusco, usualmente aparece después de unos
pródromos de encefalitis subaguda con cefalalgia, vértigo
insomnio y trastornos psicológicos que va seguido de ACV y
la sífilis parenquimatosa que puede ser a su ves parálisis
general que aparece en un promedio de 20 años trastornos de
personalidad, afectos, reflejos, pupilas de Argyll-Robertson,
compromiso del sensorio como ilusiones ideas delirantes y
alucinaciones, disminución de la memoria reciente, la
capacidad de orientación, calculo, juicio y razonamiento y la
otra forma clínica de neurosífilis parenquimatosa es el tabes
dorsal que aparece en 25 a 30 años y produce signos y
síntomas correspondientes a desmielinización de los cordones
posteriores, las raíces y los ganglios dorsales, los síntomas
son ataxia en la marcha con ampliación en la base de
sustentación con pasos bruscos y dismetricos, parestesias,
trastornos vesicales, impotencia, arreflexia, perdida de la
sensibilidad térmica, vibratoria y postural, degeneración
articular y ulceras en los pies.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de neurosífilis depende de una combinación de pruebas
serológicas reactivas y alteraciones en el LCR, con o sin manifestaciones
clínicas.
Pruebas serológicas: Hay dos clases de pruebas serológicas para investigar la
neurosifilis: treponemicas y no treponemicas.
Las pruebas mas usadas para identificar neurosifilis por medio de anticuerpos
no treponemicos son reagina plasmática rápida ( RPR) y Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL), que cuantifican la concentración de Ig G e Ig M
contra un complejo antigénico de cardiolipina- lecitina y colesterol. La prueba
RPR es mas fácil de usar y se realiza con suero no calentado; es el método
mas adecuado para el diagnostico serológico rápido y puede automatizarse. L
aprueba VRDL sigue siendo la norma para el estudio de LCR.
Los títulos de VRDL no tiene correspondencia directa con los de RPR y es
necesario emplear como prueba única al cuantificación seriada.
Las pruebas treponemicas cuantifican los anticuerpos con antígenos nativos o
recombinantes de T pallidium , e incluyen la prueba fluorescente de absorción
de anticuerpos antitreponemicos y algunos métodos de aglutinación.
Cuando se utilizan para confirmar resultados positivos con estudios no
treponemicos, los métodos treponemicos tienen un valor predictivo positivo
muy alto para el diagnostico de la enfermedad.
La afección del SNC se detecta mediante la investigación de pleocitosis en el
análisis de LCR (mas de 5 leucocitos/mm3), la mayor concentración de
proteínas (45mg/100 ml). Incluso el 40% de los casos de sífilis primaria o
secundaria y en el 25% de los de sífilis latente se demuestra anormalidades
en el LCR. En sujetos asintomáticos seropositivos de mayor edad o ancianos,
los datos confirmatorios detectables en el liquido obtenido por punción lumbar
son relativamente pocos. Los Centers for Disease Control and Prevention
recomiendan el estudio de LCR en la evaluación de todo paciente seropositivo
con signos y síntomas neurológicos, en aquellos con sífilis tardía, en caso de
sospecha de ineficacia terapéutica y en los infectados por VIH con sífilis no
tratada de duración desconocida o que tiene mas de un año de evolución.

TRATAMIENTO
L a penicilina sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la
sífilis. A pesar que la penicilina G benzatinica es la ideal para el tratamiento de
sífilis temprana, latente y tardía, esta no produce concentraciones detectables
en el LCR por lo cual será mejor no utilizarlas para tratar la neurosifilis.
Con la administración de penicilina cristalina G acuosa (18-24mU/día IV, con la
administración de 3-4mU c/4horas o goteo continuo IV) durante 14 días, se
obtiene con certeza concentraciones treponemicidas del fármaco en el LCR.
En individuos con alergia ala penicilina demostrada por cutirreacciones, las
medidas recomendadas son la desensibilización y la penicilinoterapia.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:

En la actualidad la sífilis sigue siendo común en todo el mundo. Esta infección

afecta a países en desarrollo del sur este de Asia, África subsahariana y
Latinoamérica. A nivel mundial, se estima que se presentan 12 millones de
nuevas infecciones por sífilis cada año y en el Perú la prevalencia de sífilis fue
1.1% en el 2002.
En el Perú y en nuestro departamento son escasas las publicaciones acerca
de neurosifilis (NS). Uno de ellos es el realizado por el Dr. Walter de la Cruz y
la Dra. María Castañeda, ellos realizaron un estudio retrospectivo de las
historias clínicas de todos los pacientes mayores de 14 años, con diagnóstico
de un primer episodio de NS admitidos entre enero de 1997 y diciembre de
2007 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, ubicado en la región
Callao, Perú . Los resultados fueron: Veinticinco pacientes reunieron los
criterios de NS. Quince pacientes (60%) fueron VIH-positivos, diez reportaron
antecedentes previos de infección por VIH y cinco fueron identificados al
tiempo de diagnóstico de NS. La mayoría de pacientes fueron varones adultos
sin diagnóstico previo de sífilis. Veintiún casos (84%) desarrollaron NS
sintomática, de ellos, catorce (67%) presentaron las formas tempranas y siete
(33%) las tardías. La NS temprana fue más frecuente entre los pacientes VIH-
positivos (100%) y la tardía entre los VIH-negativos (70%); De los pacientes
con datos de LCR, 64% (14/22) presentaron pleocitosis y 73% (16/22) niveles
elevados de proteínas, sin diferencias entre pacientes con y sin infección por
VIH (p>0,05). El VDRL fue reactivo en LCR en 88% (22/25) de casos. La
mediana de títulos del VDRL en LCR fue menor en los pacientes con VIH
(p=0,006) y una mayor proporción de pacientes VIH-negativos presentó títulos
del VDRL ≥1:4 (p=0,02). El 72% de pacientes recibieron dosis altas de
penicilina G cristalina acuosa intravenosa. Conclusiones. La mayoría de
pacientes con NS tuvieron infección por VIH. La NS temprana fue más
frecuente que la tardía y los títulos del VDRL en LCR fueron menores en los
pacientes infectados por VIH. La penicilina intravenosa en dosis altas fue el
tratamiento más utilizado.

4.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿Cuál es la frecuencia de los casos de neurosífilis en pacientes de los

servicios de medicina varones y mujeres del hospital regional Honorio Delgado
Espinoza en julio del 2011?

4.4. HIPÓTESIS:

Existe una alta prevalencia de neurosifilis en varones y pacientes VIH (+) .La
promiscuidad sexual, el uso de drogas endovenosas y las relaciones sexuales
sin protección son las principales formas de contagio.

4.5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Determinar la prevalencia de los probables casos de neurosifilis no

diagnosticados.
  Orientar el diagnostico hacia la verdadera patología de fondo. (Primo infección
con sífilis).

5. MATERIAL Y MÉTODOS:

TIPO DE INVESTIGACION
Estudio descriptivo: Porque se describen la frecuencia y las características
más importantes

Prospectivo y longitudinal: Ya que la información se registro a través de un

determinado tiempo y conforme sucedían los hechos

POBLACION Y MUESTRA
Universo: Los pacientes que estuvieron internados en el servicio de cirugía
mujeres y cirugía varones del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza

Muestra: Se selecciono la muestra de los pacientes que estuvieron

internados en el servicio de cirugía mujeres y cirugía varones que
cumplieran con criterios de inclusión de elementos muestrales para la
investigación, el cual conformara el grupo de estudio

Tipo de muestreo: El tipo de muestreo fue no probabilístico intencional ya

que se requirió verificar si el paciente cumplia con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: Todos los pacientes internados en el servicio de

cirugía varones y cirugía mujeres, que presentaran algún signo neurológico.
Mayores de 35 años

Criterios de exclusión: todos los pacientes menores de 35 años que

presentan algún signo neurológico.

Unidad de muestra
Unidad de análisis

RECURSOS NECESARIOS
 Recursos humanos
Recursos físicos
Material y equipos

METODOS
Procedimientos y técnicas
Análisis de datos

8. BIBLIOGRAFIA

1. Microbiología Médica, sexta edición Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael

A. Pfaller
2. Enfermedades Infecciosas sexta edición Restrepo
3. Harrison, principios de medicina interna, 17ª edición
4. Neurosifilis, evaluación de pruebas inmunológicas para su diagnostico, 2008.
Graciela del Carmen Morello, Martha Beatriz Heredia, Margarita Inés Cáceres
5. DE LA CRUZ, Walter y CASTANEDA, María. Características clínicas y
tratamiento de la neurosífilis en un hospital público, Callao 1997-2007. Rev.
perú. med. exp. salud publica, oct./dic. 2008, vol.25, no.4, p.369-373. ISSN 1726-
4634.