CUIDADO CRÍTICO MATERNO EN ENTORNOS CON RECURSOS LIMITADOS

Resumen.
La atención crítica materna refleja la atención interdisciplinaria en cualquier
área hospitalaria de acuerdo con la gravedad de la enfermedad de la mujer
embarazada. La tasa de admisión a las unidades de cuidados intensivos es
inferior al 1% (0.08 a 0.76%) de partos en países de altos ingresos, y varía de
0.13 a 4.6% en países de bajos ingresos medios. La mortalidad en estos
pacientes es alta y varía de 0 a 4.9% de los ingresos en países de altos ingresos,
y de 2 a 43.6% en países de bajos ingresos medios.
La hemorragia obstétrica, la sepsis, la preeclampsia, las complicaciones del VIH
y las enfermedades tropicales son las principales razones para la admisión a la
unidad de cuidados intensivos en los países de bajos ingresos medios. Las
herramientas de evaluación junto a la cama, como los puntajes de alerta
temprana, pueden ser útiles para identificar pacientes críticos y aquellos en
riesgo de deterioro.
Hay una falta de uniformidad en las definiciones, identificación y tratamiento
de pacientes embarazadas en estado crítico, especialmente en entornos con
recursos limitados. Nuestros objetivos fueron i) proponer una definición más
práctica de cuidados críticos maternos, ii) analizar la mortalidad materna en el
contexto de una accesibilidad limitada de las unidades de cuidados críticos, iii)
proporcionar algunas herramientas accesibles para mejorar la identificación de
pacientes obstétricas que pueden enfermarse gravemente, y iv) confrontar
desafíos para la provisión de cuidados críticos maternos en entornos de
recursos limitados.
Para mejorar la atención crítica materna, los programas de capacitación deben
incluir ayudas educativas tecnológicas modernas e incorporar nuevas
herramientas y tecnologías que permitan la predicción de enfermedades críticas
en la paciente embarazada. El objetivo debe ser mejorar los resultados después
de las intervenciones tempranas, el inicio temprano de la reanimación y la
transferencia temprana a un nivel de atención adecuado, siempre que sea
posible.

Introducción
La mortalidad materna mundial sigue siendo un problema a pesar de las
recientes reducciones significativas, con la mayor proporción de muertes
ocurridas en 2015 en el África subsahariana (201 000 muertes; 66,3%). Los
países de altos ingresos, como América del Norte, Europa y Australasia, tuvieron
las tasas de mortalidad materna más bajas para 2015. Desafortunadamente, la
tasa de mortalidad materna (MMR) actual proyectada seguirá siendo superior a
350 muertes por cada 100 000 nacimientos vivos en 2030. Solo con esfuerzos
concertados y la implementación de programas como los Objetivos de
Desarrollo Sostenible, MMR en entornos de recursos limitados (RLS) mostrarán
reducciones significativas.
El uso suficiente y apropiado de las instalaciones de cuidados críticos es
importante para abordar la mortalidad materna global. En el año 2000, el
Departamento de Salud del Reino Unido recomendó que los términos 'Cuidados
intensivos' y 'Alta dependencia' se reemplacen por 'Cuidados críticos', ya que se
enfoca en el nivel de atención que los pacientes individuales necesitan,
independientemente de la ubicación. .
En este concepto, también conocido como "atención crítica sin paredes", la
atención de cada paciente se subdivide en cuatro niveles, según el nivel de
soporte y monitoreo de órganos requerido, independientemente del
diagnóstico. El nivel de atención requerido por la mujer embarazada se clasifica
del nivel 0 (atención normal de la sala) al nivel 3 (soporte de dos o más sistemas
de órganos).
Este soporte de órganos generalmente se presenta en forma de soporte
respiratorio (básico y avanzado), soporte cardiovascular con agentes
inotrópicos, terapia de reemplazo renal u otros sistemas como
gastrointestinales, metabólicos, hematológicos o neurológicos. El soporte de
nivel 3 incluiría ventilación, o soporte respiratorio básico más soporte de al
menos otros dos sistemas de órganos.
Además del nivel de atención brindado, se propuso una clasificación más
reciente de unidades de cuidados críticos dentro de una estructura de 3 niveles:
el Nivel 1 describe la “estabilización fisiológica y el apoyo a corto plazo de la
disfunción orgánica leve”, el Nivel 2 incluye “apoyo básico de falla de la función
del órgano ”, y Nivel 3“ apoyo complejo y completo y manejo de la disfunción
orgánica ”.
Además del nivel y la estructura de las unidades de cuidados críticos, el código
de práctica del médico divide los servicios de cuidados críticos en: 1) Unidades
abiertas de cuidados críticos, donde cualquier médico puede prescribir o
realizar procedimientos, y la gestión o consulta de un médico calificado en
cuidados intensivos no es obligatorio; y 2) Unidades de cuidados críticos
cerradas, donde solo el médico o el personal de cuidados críticos que atienden
pueden recetar y manejar pacientes. El modelo híbrido (una combinación de
abierto y cerrado) permite a todos los médicos recetar, pero requiere un médico
de cuidados críticos en el lugar para proporcionar consultas, realizar rondas o
administrar decisiones relacionadas con la atención al paciente.
Utilizaremos el término “cuidados críticos maternos” (MCC) como un modelo
organizativo híbrido, ya que refleja la atención interdisciplinaria en cualquier
área hospitalaria de acuerdo con la gravedad de la enfermedad de la mujer
embarazada. Esto contrasta con la "atención crítica obstétrica" que representa
la atención de especialistas en un área dedicada. Establecer un umbral bajo para
el ingreso temprano de pacientes obstétricas a un modelo de CCM podría
contribuir a disminuir la mortalidad materna.
Hay una falta de uniformidad en las definiciones, identificación y tratamiento
de pacientes embarazadas críticamente enfermas en todo el mundo,
especialmente en RLS.
Nuestros objetivos fueron i) proponer una definición práctica de cuidados
críticos maternos, ii) describir los desafíos en la admisión y la provisión de
cuidados críticos maternos iii) describir herramientas accesibles de evaluación
junto a la cama para mejorar la identificación de pacientes obstétricas en estado
crítico o en riesgo, y iv) discutir las innovaciones que abordan los desafíos para
la provisión de cuidados críticos maternos en RLS.

Busqueda de literatura
Realizamos una búsqueda bibliográfica sin restricciones de idioma o fecha, en
noviembre de 2017. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed,
SciELO y LILACS, utilizando los términos "obstétrica" O "obstétrica" O "materna"
Y "atención crítica" O " cuidados intensivos "O" alta dependencia "Y" mundo en
desarrollo "O" país en desarrollo "O" países en desarrollo "O" LMIC "O" países
de bajos y medianos ingresos ". También incluimos declaraciones y documentos
de sociedades científicas, organizaciones intergubernamentales y
departamentos de salud, relacionados con el cuidado de mujeres embarazadas
en estado crítico. Entornos con recursos limitados y países de ingresos bajos y
medianos Desde 2016, el Banco Mundial ya no ha clasificado a los países en los
grupos "desarrollados" y "en desarrollo". Por el contrario, los países se clasifican
en cuatro grupos según el ingreso nacional bruto (INB) per cápita establecido
cada año el 1 de julio (Tabla 1).

Casi todos los países de bajos ingresos (LIC) y muchos de los países de ingresos
medios bajos y altos (LMIC) cumplen con los criterios de RLS.11 Los países de
RLS se caracterizan por la falta de fondos para cubrir los costos de atención
médica, ya sea individualmente o base social, lo que lleva a los desafíos descritos
en la Tabla 2.
En RLS, muchos trabajadores de la salud tienen poco o ningún acceso a
información básica y práctica.
De hecho, muchos han llegado a confiar en la observación, en el asesoramiento
de colegas y en la construcción empírica de la experiencia a través de sus
propios éxitos y fracasos del tratamiento. La disparidad entre la disponibilidad
de información teórica y práctica se debe a varios factores, incluido el acceso
limitado a Internet y la falta de aplicación de políticas internacionales de
desarrollo y la participación en iniciativas educativas. Estos han tendido a
centrarse en enfoques para profesionales de la salud de alto nivel, mientras que
ignoran otros enfoques que siguen siendo esenciales para la gran mayoría de
los trabajadores de atención primaria de salud.
Los sistemas de atención médica en los países de ingresos bajos y medianos
muestran heterogeneidad en el acceso a la atención médica, la disponibilidad
de recursos, los centros de atención crítica y los proveedores de atención
médica. Esto ocurre en diferentes estructuras de atención médica, pero a
menudo es evidente en países que tienen un sistema de 2 niveles que consta de
hospitales públicos (financiados por el estado) y hospitales privados (hospitales
privados con seguro médico). Por ejemplo, en Sudáfrica, el sistema de salud
privado atiende a menos del 20% de la población. Sin embargo, estos hospitales
tienen el 75% de las camas de cuidados críticos / cuidados superiores para el
país. Estas discrepancias en los servicios de cuidados críticos también se reflejan
en el acceso a productos sanguíneos (solo alrededor de un tercio de los países
de las Naciones Unidas cumplieron con las recomendaciones de la OMS para un
programa nacional capaz de apoyar las transfusiones de sangre) y el acceso a
especialistas en anestesia, obstetricia y cuidados críticos. . Varios países
también son una mezcla de ciudades y áreas rurales, lo que resulta en
diferencias en la provisión de atención médica dentro del mismo país con
recursos limitados.
Marshall et al informaron recientemente sobre varios de estos problemas y
destacaron la falta de análisis de sangre de diagnóstico comunes, servicios
microbiológicos, investigaciones radiológicas, suministros confiables de oxígeno
e incluso agua y electricidad.
Admisión a cuidados críticos y mortalidad materna en países de ingresos bajos
y medios.

La supervivencia materna ha mejorado desde la adopción de los Objetivos de

Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, y la tasa global de mortalidad
materna ha disminuido en un 44% de 1990 a 2015. En 2015, la mayoría de estas
muertes se produjeron en países de bajo ingreso, donde la tasa de mortalidad
materna es 14 veces mayor que en los HIC. La mayoría de las muertes se
consideraron prevenibles y fueron causadas por hemorragia, sepsis (incluyendo
VIH y enfermedades tropicales), preeclampsia, complicaciones del parto, aborto
inseguro y violencia.
En años más recientes, las muertes maternas indirectas (por ejemplo,
enfermedades embólicas y cardíacas subyacentes, afecciones asociadas como
gestación múltiple, tecnologías de reproducción asistida y obesidad) superan en
número a las muertes directas en muchos HIC. Esto contrasta con los LMIC
donde la proporción de muertes maternas por causas indirectas aumentó, pero
las muertes maternas por causas directas siguen siendo altas.
El porcentaje de la población obstétrica que requiere ingreso a una unidad de
cuidados críticos difiere entre países y está influenciado por el estado
socioeconómico, los criterios para el ingreso por cuidados críticos y la
disponibilidad de camas. La tasa de admisión a las unidades de cuidados críticos
es inferior al 1% (0.08 a 0.76%) de partos en HIC, 20-23 y varía de 0.13 a 4.6%
en LMIC.

La mortalidad en estos pacientes es alta y varía del 0 al 4,9% de los ingresos a la

unidad de cuidados críticos en los HIC y del 2 al 43,6% en los LMIC. La
hemorragia obstétrica, la sepsis, la preeclampsia, las complicaciones del VIH y
las enfermedades tropicales son las principales razones para el ingreso en
cuidados críticos en los LMIC. Los criterios de admisión y las puntuaciones de
gravedad de la enfermedad en pacientes obstétricas críticamente enfermas se
analizan en otra parte. Es importante tener en cuenta que cada LMIC debe
desarrollar pautas para la admisión de mujeres embarazadas a la unidad de
cuidados críticos de acuerdo con su infraestructura y necesidades. Aunque los
criterios de admisión de cuidados críticos generalizables serían útiles, estos son
particularmente difíciles de definir. Nates et al sugirieron que los criterios se
determinen por las condiciones de cada hospital y país.

Identificación de pacientes obstétricas en riesgo de enfermarse críticamente

La identificación de pacientes críticamente enfermas ha ganado cada vez más
atención en la literatura de cuidados críticos, particularmente con la reciente
publicación actualizada de las nuevas Pautas de supervivencia para sepsis. De
interés es la aparente necesidad de crear una herramienta simple de evaluación
junto a la cama para identificar a los pacientes en riesgo y aquellos que ya están
en estado crítico. La evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) se
ha adaptado a un formato más corto, el SOFA rápido, en un esfuerzo por
mejorar la rapidez de identificación de los pacientes sépticos. La falta de
recursos disponibles, pruebas especializadas y servicios de laboratorio en áreas
de bajos ingresos resalta la necesidad de una puntuación de alerta temprana
materna sólida y sensible.
Sistemas maternos de alerta temprana.
Un sistema de alerta temprana consiste en un algoritmo simple de usar basado
en parámetros fisiológicos tales como presión arterial sistólica, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca, temperatura y nivel de conciencia. Esta
sencilla herramienta de puntuación se puede utilizar fácilmente durante las
observaciones de rutina junto a la cama y se considera útil para reconocer a los
pacientes que muestran signos de deterioro agudo, identificar a los pacientes
que pueden enfermarse críticamente y mejorar los resultados mediante una
intervención temprana. La literatura está dividida con respecto a la capacidad
de los puntajes de alerta temprana para afectar los resultados de mortalidad,
aunque incluso disminuir el número de admisiones a cuidados críticos puede
considerarse un resultado importante en el RLS. Debe recordarse que los
puntajes de alerta temprana por sí solos probablemente no pueden lograr los
resultados deseados, sino que deben combinarse con los equipos apropiados
de alcance hospitalario, la capacitación, los protocolos e incluso la
disponibilidad de asesoramiento médico.
Carle et al diseñaron y validaron el puntaje obstétrico de alerta temprana
obstétrica (OEWS), basado en un análisis retrospectivo de 4.440 ingresos
obstétricos a unidades de cuidados críticos en el Reino Unido. El OEWS es una
herramienta de evaluación junto a la cama diseñada para identificar a las
mujeres con mayor riesgo de complicaciones graves, al registrar algunos signos
vitales maternos, nivel de conciencia y puntaje de dolor cada 12 horas. Es
importante destacar que no requiere pruebas de laboratorio e incorpora un
esquema de color, así como una medida numérica de la gravedad de la
enfermedad (Tabla 3).
Este puntaje también tiene una capacidad predictiva muy buena para la
supervivencia después de la admisión a la unidad de cuidados críticos.
Recientemente, el OEWS clínico ha sido validado retrospectivamente en un país
de ingresos medios en América del Sur, lo que demuestra que este puntaje
puede predecir la supervivencia en afecciones directamente relacionadas con el
embarazo. Para RLS, una sola observación notablemente anormal (disparador
rojo-3 puntos), o una combinación de dos observaciones simultáneas
levemente anormales (dos disparadores amarillos), o una suma de escala
numérica de ≥4 puntos, impulsó la evaluación urgente del trabajador de salud y
el tratamiento temprano. Es importante destacar que el efecto de la
implementación de OEWS en la mortalidad materna requiere una mayor
investigación en entornos de bajos ingresos.

Sistemas de puntuación obstétrica relacionados con la enfermedad.

El índice de choque (SI) se define como la relación entre la frecuencia cardíaca
y la presión arterial sistólica.
Se ha propuesto como una herramienta útil y confiable para detectar y / o
predecir hipovolemia y compromiso hemodinámico temprano en poblaciones
obstétricas, incluso cuando los signos vitales individuales están dentro de los
valores normales. Un estudio reciente que incluyó a 958 pacientes con shock
hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica en RLS, sugirió que el SI era
un fuerte predictor de todos los resultados adversos. Los autores recomendaron
que un umbral SI de 0.9 indicara la necesidad de derivación, 1.4 indicó una
necesidad urgente de transporte a un nivel más alto de atención (incluyendo
cirugía y radiología intervencionista), y un valor de 1.7 se asoció con una alta
probabilidad de resultados adversos ( ingreso a una unidad de cuidados críticos,
transfusión masiva, falla orgánica múltiple y muerte).
El modelo de predicción de riesgos miniPIERS (Estimación integrada de
preeclampsia de RiSk), proporcionó una herramienta simple para identificar a
las mujeres embarazadas en LMIC con mayor riesgo de muerte o complicaciones
mayores de preeclampsia. Este modelo incluye: paridad (nuliparidad versus
multiparidad); edad gestacional al ingreso; dolor de cabeza / trastornos
visuales; dolor de pecho / disnea; sangrado vaginal con dolor abdominal;
presión sanguínea sistólica; y proteinuria con tira reactiva. Puede ayudar a
identificar a las mujeres en LMIC que se beneficiarían más de las intervenciones
como el sulfato de magnesio, los antihipertensivos o el transporte a un nivel
más alto de atención, y se demostró previamente que tenía un área bajo la curva
característica operativa del receptor (AUC ROC) de 0.77 ( IC 95%: 0,74-0,80) .
Recientemente, el modelo fullPIERS se utilizó en los hospitales de RLS para
identificar a las mujeres con preeclampsia con alto riesgo de resultados
maternos adversos y que necesitan intervenciones inmediatas. Sin embargo,
este modelo requiere pruebas de laboratorio (recuento de plaquetas, creatinina
sérica y niveles de aspartato transaminasa), lo que puede limitar el uso en RLS.
La puntuación de SOFA rápida modificada obstétricamente (omqSOFA) Se
sugieren varias modificaciones cuando se aplican los criterios de SOFA rápido
(qSOFA) en el embarazo, en gran parte debido a los cambios fisiológicos
asociados; Estas modificaciones, denominadas puntuación SOFA rápida
modificada obstétricamente (omqSOFA), se muestran en la Tabla 4.

Este puntaje requiere solo datos clínicos y, por lo tanto, se puede realizar
rápidamente sin esperar resultados bioquímicos o de laboratorio, lo que
permite el inicio temprano de la reanimación en pacientes con sospecha de
sepsis. Los trabajadores de la salud deben considerar un diagnóstico de sepsis
materna si una mujer tiene síntomas o signos de, o factores de riesgo de
infección, más la presencia de dos o más de los parámetros clínicos omqSOFA.
Las puntuaciones omqSOFA, qSOFA y SOFA no se han sometido a una validación
prospectiva adecuada en poblaciones embarazadas y posparto. Además, se han
encontrado debilidades en publicaciones recientes, tanto en sensibilidad como
en especificidad de qSOFA. Junto con la no validación de esta herramienta, esto
probablemente hace que sea inapropiado introducir este puntaje en la práctica
obstétrica clínica en esta etapa. Existen otros sistemas de puntuación simples
para la sepsis en obstetricia, como el Sepsis in Obstetrics Score (S.O.S).
Recientemente, esta puntuación se utilizó para identificar el riesgo de ingreso
en la unidad de cuidados críticos por sepsis, con una puntuación umbral ≥ 6 con
una sensibilidad del 64%, especificidad del 88%, valor predictivo positivo del
15% y valor predictivo negativo del 98,6%. Sin embargo, este puntaje requiere
pruebas de laboratorio (recuento de glóbulos blancos y nivel de ácido láctico),
lo que nuevamente puede limitar su uso en RLS. El Grupo de trabajo de la
Iniciativa mundial sobre la sepsis materna y neonatal de la OMS está
investigando la estandarización de la definición de sepsis materna y su objetivo
es alinearla con las definiciones actuales de sepsis en la población adulta. Los
resultados se esperan para 2018.

Desafíos para la provisión de atención crítica materna en entornos de recursos

limitados

La atención crítica materna en RLS enfrenta desafíos similares a los que se

encuentran en la atención médica general: falta de medicamentos, equipo,
infraestructura de apoyo y personal capacitado, transporte inadecuado, largos
plazos de ingreso al hospital, evaluación, tratamiento y traslado a instalaciones
quirúrgicas y a la unidad de cuidados críticos; así como presentaciones tardías y
graves de la enfermedad secundaria a un acceso deficiente a la atención
adecuada. Además, más allá de los retrasos anteriores para la decisión de
referir, y al llegar al sitio de referencia, se han identificado factores asociados
con un "tercer retraso", aquellos incurridos después de la llegada al hospital, en
un país de bajos ingresos medios. En respuesta, se ha introducido un nuevo
sistema de clasificación obstétrica, que reduce con éxito la demora desde la
llegada al centro de referencia hasta la primera evaluación realizada por una
partera.

Las estrategias para identificar a los pacientes críticos, permitir un manejo

temprano y apropiado y, por lo tanto, evitar los ingresos por cuidados críticos
evitables, son primordiales. Estas estrategias deben tener una base clínica y no
depender de costosas modalidades de diagnóstico, monitoreo y opciones
terapéuticas que en su mayoría no están disponibles en RLS. La mala
priorización de la atención crítica en RLS puede basarse en el supuesto de que
es demasiado costosa en comparación con otros niveles de atención. Sin
embargo, un buen CCM implica estrategias relativamente económicas, como la
capacitación sobre cómo reconocer, responder y controlar a las pacientes
embarazadas en estado crítico; cómo enfocar las intervenciones tempranas y
prevenir la descompensación clínica aguda. Las intervenciones simples que se
sabe que son efectivas y económicas incluyen: reanimación temprana con
líquidos y antibióticos en la sepsis, sulfato de magnesio intravenoso para el
tratamiento y prevención de la eclampsia, medicamentos antihipertensivos
para la hipertensión severa, el uso de uterotónicos para la prevención de la
hemorragia posparto (HPP) durante la tercera etapa del parto para todos los
nacimientos, administración temprana de ácido tranexámico a mujeres con
hemorragia posparto, transporte a un nivel más alto de atención y
administración de corticosteroides prenatales. Por lo tanto, un paso clave en la
implementación de un buen MCC en RLS es aumentar el número y el nivel de
habilidad del personal. Dos deficiencias importantes en la provisión de dicho
MCC, incluyen personal y capacitación, y disponibilidad de equipos.

Personal y entrenamiento
La mayoría de los RLS tienen graves deficiencias en la dotación de personal.
Tanto los médicos como las enfermeras son escasos, y los no médicos brindan
la gran mayoría de la atención médica en RLS. La Organización Mundial de la
Salud ha identificado más de 57 países con escasez crítica de profesionales de
la salud. El cambio de tareas y el empoderamiento del personal, como las
enfermeras, para iniciar ciertos tratamientos con la aparición de signos de
deterioro fisiológico antes del diagnóstico o evaluación médica, pueden tener
un impacto positivo.
El grupo de investigadores CERTAIN (Lista de verificación para el reconocimiento
temprano y el tratamiento de enfermedades agudas) realizó una encuesta de
evaluación de capacidad y necesidades de 22 ítems en 13 unidades de cuidados
críticos en LMIC. Diez de estas unidades mencionaron la "falta de personal
capacitado" como la barrera más importante para mejorar la atención y los
resultados de los pacientes críticos.
La capacitación en RLS debe priorizar las competencias sobre la adquisición de
conocimiento factual simple.
Actualmente, muchos programas de capacitación están dominados por
conferencias didácticas que no ofrecen una valiosa capacitación en cabecera
sobre el manejo clínico de los pacientes. Estos métodos formales de enseñanza
deben complementarse con modalidades virtuales como cursos masivos
abiertos en línea (MOOC) o herramientas de enseñanza en línea.
Desafortunadamente, hay pocos MOOC disponibles en otros idiomas además
del inglés, y la mayoría fueron creados en HIC. Un informe del Banco Mundial
establece que en los LMIC, más personas tienen acceso a teléfonos celulares
que a inodoros. Estos teléfonos y otras tecnologías de información y
comunicación (TIC) se reconocen cada vez más como herramientas de salud
globales poderosas e indispensables, y conectan a los trabajadores de la salud
que pueden compartir experiencias e información, y obtener asistencia con el
manejo del paciente. Existen ciento treinta y cinco recursos educativos basados
en la web para la educación de cuidados críticos en una variedad de formatos
de aprendizaje electrónico, como tutoriales, módulos de aprendizaje
autodirigido, estudios de casos interactivos, transmisiones web, podcasts y
programas mejorados de video. Muchas sociedades científicas y organizaciones
sin fines de lucro brindan cada vez más fuentes educativas y apoyo financiero a
RLS, y la mayoría de sus cursos certificados y programas de divulgación sobre
pacientes obstétricas críticamente enfermas están disponibles en todas estas
regiones (Tabla 5).

La capacitación en trabajo en equipo en combinación con la enseñanza clínica

de habilidades técnicas y no técnicas, y el uso de simuladores de bajo costo en
entornos de alta fidelidad, son componentes cruciales de dichos cursos.
También es apropiado que los profesionales visiten centros con un alto volumen
de pacientes obstétricas para sesiones de entrenamiento, para adquirir y
mantener habilidades.
El uso de protocolos, paquetes de atención y listas de verificación son
herramientas útiles adicionales que pueden proporcionar dirección para la
toma de decisiones clínicas, particularmente en ausencia de especialistas. Este
enfoque es particularmente adecuado para entornos donde los trabajadores de
la salud tienden a tener menos años de capacitación, menos acceso a
herramientas especializadas de diagnóstico y monitoreo y médicos capacitados
especializados. La CIERTA iniciativa mencionada anteriormente utiliza una lista
de verificación electrónica y herramientas de apoyo a la decisión para facilitar
las mejores prácticas durante la admisión / reanimación y el manejo diario de
pacientes críticos. Como en todos los campos del desarrollo de habilidades, el
riesgo para las instituciones y el beneficio potencial para los aprendices en
cuidados críticos es que los aprendices pueden usar las habilidades recién
adquiridas para trasladarse a las áreas urbanas más deseables y / o puestos de
pago más altos.

Equipo y suministros.
Quizás la característica más intimidante de la atención crítica en RLS es la
necesidad reconocida de tecnología. Estas necesidades se dividen en las
siguientes categorías: monitoreo cardiopulmonar, monitoreo de oxigenación y
ventilación, servicios de soporte y el desarrollo de nuevas tecnologías diseñadas
para RLS.
Con todos los equipos eléctricos, los riesgos de interrupción del suministro
eléctrico y sobretensiones son altos, lo que requiere generadores de respaldo
confiables y protectores contra sobretensiones de alta capacidad. Cada área de
atención al paciente también debe incluir el acceso a un estetoscopio, un
dispositivo de medición manual de la presión arterial y un reanimador de bolsa-
válvula-máscara autoinflable, para casos de falla del equipo e interrupción del
suministro eléctrico.
El equipo solo es valioso en la medida en que se pueda mantener y reparar. Este
concepto de invertir en un modelo consistente, para el cual están disponibles
tanto las piezas como la experiencia técnica biomédica, se aplica a toda la
tecnología. Por ejemplo, un suministro de oxígeno puede ser proporcionado por
cilindros. Aunque son voluminosos y caros, no requieren electricidad. Los
concentradores de oxígeno son más baratos, pero requieren electricidad y
pueden ser difíciles de mantener durante varios años. Si bien el oxígeno
canalizado puede ser ideal, requiere una infraestructura subyacente costosa. El
mantenimiento de los ventiladores puede ayudarse centrándose en un modelo
y la disponibilidad de piezas, mientras que los circuitos de respiración del
ventilador deben ser duraderos y de uso múltiple, y requieren protocolos de
esterilización adecuados. Sería interesante extrapolar la estrategia WFSA de
disponibilidad global de un oxímetro de pulso en cada sala de operaciones, a la
unidad de cuidados críticos o en cualquier lugar fuera de la sala de operaciones
en RLS, y de esta manera tener una mayor disponibilidad de oximetría de pulso
para el cuidado crítico pacientes enfermos Las capacidades básicas de
laboratorio, incluido el recuento sanguíneo completo, la medición de los niveles
de electrolitos y, en algunos casos, el análisis y el cultivo de gases en sangre, son
fundamentales y elevan el nivel de atención para todo el hospital. El avance
tecnológico ahora permite que las máquinas de punto de atención brinden una
amplia gama de estas pruebas a precios razonables, sin la necesidad de costosos
laboratorios y personal adicional. Las capacidades de radiología y ultrasonido
también elevan el nivel general de atención, y el ultrasonido en el punto de
atención se está volviendo cada vez más popular como una herramienta
integral, relativamente económica y reproducible de gestión de puntos críticos
de atención. Se ha propuesto que los kits de suministros (suministros
empaquetados que se dirigen a los requisitos del paciente, el proveedor de
atención médica o el centro de salud) son una intervención simple y de bajo
costo que puede abordar varios desafíos que se encuentran habitualmente en
RLS. En el área de la salud materna y neonatal, los kits de suministros se han
diseñado para centrarse en cuestiones que van desde la disponibilidad oportuna
de un tratamiento efectivo en situaciones de emergencia y la evitación de
desabastecimientos para la atención de rutina.

Leligdowicz y sus colegas han publicado recientemente los resultados de su

encuesta de evaluación de recursos de la unidad de cuidados críticos en RLS. Los
resultados del estudio resaltan qué recursos no están disponibles y son
necesarios en estos países. Una lista de recursos que requieren desarrollo en
estas áreas incluye productos sanguíneos, equipos esenciales como ventilación
no invasiva y catéteres venosos intraarteriales y centrales, instalaciones de
aislamiento y acceso a diálisis.

Innovación y desarrollo de nuevas tecnologías diseñadas para entornos de

recursos limitados.
Microlife® CRADLE (monitorización comunitaria de la presión arterial en África
rural y Asia:
Detección de preeclampsia subyacente y shock) Vital Signs Alert (VSA) es un
dispositivo semiautomático portátil que mide la presión arterial y la frecuencia
cardíaca. El dispositivo ha sido validado en el embarazo, incluso en mujeres
hipotensas y preeclampsia. El monitor cumple con los criterios de la OMS para
RLS, es robusto y portátil, requiere una calibración mínima, tiene bajos
requisitos de energía (carga a través de un puerto micro-USB) y es asequible, a
25 dólares por unidad. El CRADLE VSA se ha modificado aún más, incorporando
un sistema de alerta temprana de semáforo con el objetivo de alertar a los
trabajadores de la salud y usuarios no capacitados sobre anomalías de signos
vitales. Aunque el modelo actual de CRADLE VSA no tiene capacidades de salud
móvil (mHealth), la incorporación de la tecnología mHealth en modelos futuros
es factible, lo que permite la transmisión de datos de signos vitales desde el
dispositivo a teléfonos móviles o directamente a una instalación central.

PIERS on the Move (PotM) es una aplicación mHealth de bajo costo, fácil de usar
que se ha desarrollado para ayudar a los trabajadores de la salud a tomar
decisiones sobre el manejo de las mujeres con preeclampsia. PotM se basa en
un modelo de decisión que combina la predicción precisa del riesgo de
resultados adversos maternos asociados con la preeclampsia (miniPIERS), con
las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de la preeclampsia. La
aplicación PotM utiliza un sensor de oximetría de pulso integrado, el oxímetro
del teléfono, que permite la medición integrada de la saturación de oxígeno, un
signo vital demostrado que tiene una asociación significativa con el riesgo de
resultados adversos en mujeres con preeclampsia.

La unidad de cuidados intensivos de obstetricia "virtual"

Leovic y sus colegas han propuesto un modelo innovador de atención en el que
un equipo de la unidad de cuidados intensivos virtual, compuesto por
especialistas preseleccionados de múltiples disciplinas (medicina materno-fetal,
intensivistas, cardiólogos, neumólogos, anestesiólogos, las enfermeras
obstétricas y de cuidados críticos, los terapeutas respiratorios y los
farmacólogos clínicos) participan en la provisión de atención individualizada que
se adapta fácilmente a las necesidades clínicas específicas del paciente,
independientemente del entorno.
Con la ayuda de la telemedicina, este concepto se puede aplicar en RLS, lo que
permite la evaluación y el apoyo oportunos para los trabajadores de salud de
atención primaria. Aunque este es un éxito comprobado en países como
Australia, debe recordarse que el desembolso financiero inicial para el hardware
y las conexiones a Internet adecuados es considerable.
Se deben desarrollar alternativas nuevas y económicas para que esto se adopte
a gran escala en RLS.

Drones que entregan sangre

Mejorar el acceso a la atención médica es un desafío particular en los LMIC. Se
requieren ideas nuevas e innovadoras para llegar a zonas remotas. En
obstetricia, uno de los principales contribuyentes a la mortalidad materna sigue
siendo la hemorragia y la falta de acceso a productos sanguíneos.
Recientemente, los proyectos han demostrado la utilidad de los drones en el
suministro de productos sanguíneos a áreas remotas. Esta idea innovadora
posiblemente se puede utilizar para la entrega de otros suministros médicos y,
junto con la telemedicina, puede ayudar a superar las barreras de los entornos
inhóspitos.
Suministro de oxígeno con energía solar
Aunque en las listas de la OMS, el oxígeno es un medicamento esencial, no está
disponible en muchos hospitales en LMIC. En una encuesta realizada en 12
países de bajos ingresos, solo el 44% de los 231 centros de salud tenían acceso
continuo al oxígeno. En RLS, se usan comúnmente cilindros de oxígeno
comprimido y concentradores de oxígeno. Los cilindros de oxígeno están listos
para usar y no requieren electricidad, sin embargo, su disponibilidad puede
verse comprometida por una gestión de existencias débil, la necesidad de
transporte desde el proveedor al hospital y las fugas de los reguladores mal
ajustados. Los concentradores de oxígeno generan oxígeno en el sitio a partir
del aire ambiente. Los concentradores superan las barreras de suministro
logístico del oxígeno del cilindro, requieren un servicio y mantenimiento
mínimos, y son más fáciles de usar que los cilindros. Sin embargo, los
concentradores de oxígeno requieren una fuente continua y confiable de
electricidad. Nuevas formas de suministrar oxígeno podrían mejorar los
resultados y salvar numerosas vidas donde los cilindros de oxígeno no están
ampliamente disponibles y la energía eléctrica no es confiable. Actualmente se
está evaluando una nueva estrategia, el suministro de oxígeno alimentado por
energía solar, que concentra el oxígeno del aire ambiente utilizando energía
solar. La potencial eficiencia energética, el bajo costo y la facilidad de uso hacen
de la energía solar un campo de investigación atractivo para su uso en entornos
con recursos limitados.

Conclusión
La “atención crítica materna” describe la atención interdisciplinaria de cualquier
paciente embarazada, de acuerdo con la gravedad de su afección médica,
independientemente de la ubicación en un hospital.
Hay muchos desafíos que enfrentan los trabajadores de salud en RLS, como la
falta de medicamentos, equipos, infraestructura de apoyo y personal
capacitado, transporte inadecuado, así como presentaciones tardías y graves de
la enfermedad. Para mejorar el CCM, los programas de capacitación deberían
abarcar las ayudas tecnológicas educativas modernas. Además, se deben
adoptar estrategias que incorporen nuevas herramientas y tecnologías que
permitan la predicción de enfermedades críticas en la paciente embarazada. Las
herramientas de evaluación junto a la cama, como los puntajes de alerta
temprana, pueden ser útiles para identificar pacientes críticos y aquellos en
riesgo de deterioro. El objetivo debe ser mejorar los resultados después de las
intervenciones tempranas, el inicio temprano de la reanimación y la
transferencia temprana a un nivel de atención adecuado. Es importante
destacar que la voluntad política debe existir en RLS para permitir la financiación
adecuada para la infraestructura necesaria para permitir la capacitación de
trabajadores de la salud y la transferencia de mujeres en estado crítico a
unidades con atención obstétrica, anestesia, intensiva y neonatal adecuada.

ASPECTOS INTERESANTES :

1. La atención crítica materna en entornos de recursos limitados (RLS) es un

desafío importante
2. La falta de personal capacitado, drogas, equipo y voluntad política son
contribuyentes
3. La capacitación de los trabajadores de la salud para identificar enfermedades
críticas maternas es la principal prioridad
4. Los sistemas de alerta temprana son útiles solo cuando se combinan con la
acción apropiada
5. Los avances en tecnología y aplicaciones móviles de salud son prometedores
en RLS