Curso de epidemiologia

Básica

PROCESO
DIAGNOSTICO
Dra Tiare Quiroz
Dra Patricia Latrach
Dra Martina Mohr
Dr Luis Martinez Olivares
Introducción
 Las impresiones mentales son de cuatro tipos:

 Cosas que son lo que parecen ser

 O no lo son y no parecen serlo

 O lo son y no parecen serlo

 O no lo son aunque parecen serlo

 Y es misión del hombre sabio tomar la decisión correcta

en todos los casos.
 Epicteto, siglo I-II dJC

 PRUEBA O EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA.

Exactitud del resultado de una prueba

 Escalas ordinales  Soplos Cardíacos.

 Dicotomía  Presente/Ausente.
Normal/Anormal.
 Diagnóstico Probabilidades.
ENFERMED
AD

PRESENTE AUSENTE

PRUEBA POSITIVA VERDADERO FALSO

POSITIVO POSITIVO
NEGATIVA FALSO VERDADERO
NEGATIVO NEGATIVO
El patrón oro
 La evaluación de la exactitud de una prueba
se basa en su relación con alguna forma de
saber si la enfermedad está verdaderamente
presente o no lo está: una indicación
consistente de la certidumbre.
 Es difícil de alcanzar.

 Patrón de exactitud:

 relativamente simple  Rx tórax.

 relativamente complejo  Biopsias pulmonar.

 Seguimiento.
Falta de información sobre las pruebas
negativas

 Menos completa en la literatura, porque

cuando la prueba es negativa, no se
decide realizar estudios mas agresivos,
con riesgos y costes asociados.

 Ej: APE  Biopsia.

 En ausencia de enfermedad: Ej: RNM.

Falta de patrones objetivos para las
enfermedades

 La validez de una prueba de laboratorio

se establece comparando sus resultados
con el diagnóstico clínico (historia y
examen físico).
 Una vez establecido, se utiliza la prueba
para validar el diagnóstico clínico.
- Ej: SCA.

 Pruebas nuevas v/s pruebas antiguas.

(Colecistografía y Ecografía)
SENSIBILIDAD
DEFINICION
 Porcentaje de individuos que con la

enfermedad presentan una prueba

positiva para ésta.

 Rara vez clasificará a pacientes

enfermos como sanos.
SENSIBILIDAD
Utilización:
 Elegir una prueba sensible cuando el precio de

omitirla puede ser muy alto. Es decir, sospechar

un proceso grave y tratarlo.
Ej: Sífilis, TBC.
 Primeras fases de investigación: para descartar

enfermedades.
Ej: baja de peso y nódulos pulmonares  descartar
VIH.
 Es sobretodo útil para el clínico  cuando su

resultado es negativo.
SENSIBLIDAD
 SENSIBLIDAD
Target disorder
Targetdisorder
Target disorder

Present
Present Absent
Absent

Positive
Positive
Diagnostic
Diagnostic aa bb a+ba+b
test
test
result c d c+d
result Negative c d c+d
Negative

a+c b+d a+b+c+d

a+c b+d a+b+c+d
a/(a+c) =sensitivity
d/(b+
a/(a+ d)sensitivity
c) = =specificity
d/(b+d) =specificity
CP928032-2
ESPECIFICIDAD
Definición
 Porcentaje de individuos sin enfermedad

y que la prueba resulta negativa.

 Rara vez clasificará de enfermos a

pacientes sanos.
ESPECIFICIDAD
Utilización:
 Para confirmar un diagnóstico que ha

sido sugerido por otros datos.

 Una prueba muy específica rara vez es

positiva si no existe enfermedad 

Pocos falsos positivos y estos pueden
perjudicar al pcte.
Ej: Histología -Quimioterapia.
 Es más útil cuando el resultado de la

prueba es positivo.
ESPECIFICIDAD
 ESPECIFICIDAD
Target disorder

Present Absent
Target disorder

Present Absent
Positive
Diagnostic a b a+b
test Positive
Diagnostic
result ca d
b c+
a+bd
test Negative
result c d c+d
Negative
a+c b+d a+b+c+d
a+c b+d a+b+c+d
a/(a+c) =sensitivity
d/(b+d) =specificity
a/(a+c) =sensitivity
d/(b+d) =specificity
CP928032-2

CP928032-2
CURVA DE ROC
 Relación entre sensibilidad y
especificidad de una prueba  CURVA
DE CARÁCTERÍSTICAS OPERATIVAS PARA
EL RECEPTOR.
 Es necesario el equilibrio entre
sensibilidad y especificidad.
 El mejor punto de corte está en el
“hombro” de la curva ROC
 Entre mayor sea el área bajo la curva es
mas sensible y específica la prueba
diagnóstica.
CURVA ROC
LIMITACIONES PRUEBA DIAGNOSTICA.

 1) ESPECTRO DE PACIENTES

 2) SESGO

 3) AZAR
ESPECTRO DE PACIENTES
 Diferencias entre los pacientes que se
utilizan para describir la prueba y en
quienes se realiza la prueba.

 Los mismos pacientes enfermos pueden

diferir entre sí respecto a gravedad,
estadio o duración enfermedad.
 Sensibilidad  mas elevada mientras

mas enfermo.
Ej: ACE.
SESGO
 La sensibilidad y especificidad de una
prueba no se establecen
independientemente de los métodos por
medio de los cuales se establece el
diagnóstico verdadero.

 Evaluación sesgada de las propiedades

de la prueba.
Azar
 En una muestra especialmente si es de pequeño
tamaño, la sensibilidad y especificidad reales de
la prueba pueden estar representados
erróneamente incluso aunque en el estudio no
exista sesgo.

 Variación aleatoria.

 Los valores concretos observados son

compatibles con una serie de valores reales 
Intervalos de confianza del 95%.
VALOR PREDICITIVO
 S y E constituyen propiedades de una
prueba que se tienen en cuenta cuando
se decide emplear una prueba
diagnostica determinada.

 El Valor predicitivo nos ayuda con el

dilema si dados los resultados de
una prueba el paciente tiene o no la
enfermedad.
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO

 Es la probabilidad de la
enfermedad en un paciente con
un resultado de la prueba
positivo (anormal).
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO

 Es la probabilidad de no tener
enfermedad cuando el resultado
de la prueba es
negativa(normal)
Ejemplo
Determinantes del valor
predictivo
 Cuanto mas sensible es una prueba
mejor será su VPN.
 Cuanto mas especifica sea la prueba
mejor será su VPP.
 La interpretación de un resultado
positivo o negativo de una prueba
diagnostica varia de un contexto a
otro , de acuerdo con la prevalencia
estimada en un momento concreto.
Ejemplo
Ejemplo
Estimacion Prevalencia
¿Como determinar la prevalencia y así
determinar el valor predictivo del
resultado de una prueba?

 Literatura, bases de datos locales,

juicio clínico.
 Varia según edad, sexo, FR y

hallazgos clínico
Aumento de la prevalencia
 Proceso de referencia o envió
Es mas frecuente que tras al envío a
centro asistenciales aumente la
probabilidad de la enfermedad.
 Grupos demográficos seleccionados

Aplican prueba a grupos conocidos que

presenten un aumento de probabilidad
de enfermar.
 Características especificas de la
situación clínica
Ejemplo
COCIENTES DE
PROBABILIDAD
 Forma alternativa de describir el
rendimiento de una prueba diagnóstica.
ODDS
 Es la razón de las probabilidades

 Probabilidad, utilizada para expresar

Sensibilidad, Especificidad y VPP,

porcentaje de individuos en los cuales
esta presente una característica
concreta.
COCIENTES DE
PROBABILIDAD
 Se define como la probabilidad de dicho
resultados de la prueba en individuos
con la enfermedad dividida por la
probabilidad del resultado sin la
enfermedad.
 Expresan cuantas veces es mas o menos
probable que se identifique un resultado
de una prueba en individuos enfermos
comparados con los no enfermos.
COCIENTES DE
PROBABILIDAD
 Utilización

Misma información
Odds preprueba: probabilidad previa
( prevalencia)
Cociente de probabilidad : S/E
Odds posprueba:
• Ventajas VPP resumir la
: Es posible
información contenida a diferentes
niveles.
• Desventejas : Razonar en odds y
PRUEBAS MULTIPLES
• En la practica clínica las pruebas diagnósticas
son imperfectas
(S, E <100%)
• Probabilidad enfermedad intermedia  no es
aceptable interrumpir proceso diagnóstico
• Ej: Paciente 20% probabilidad padecer Ca de
pulmon

Hay que aumentar o a disminuir

la probabilidad de enfermedad
+/+ -/-
-/+
¿?

Pruebas múltiples
 PRUEBAS MULTIPLES
1. Pruebas paralelas (todas a las vez)
2. Pruebas Seriadas (consecutivamente)

ESTRATEGIA SECUENCIA DE CASOS CONSECUENCIAS S E

P. Paralelas
La prueba A o la prueba B o la prueba e son positivas
A+B+C+

P. SeriadasLa prueba A y la prueba B y la prueba C son positivas

+

A
+

B
C
+
 1)PRUEBAS PARALELAS
• Útil en las evaluaciones rápidas (hospitalizados, SU,
larga espera para el prox. Control )
ESTRATEGIA SECUENCIA DE CASOS CONSECUENCIAS S E

La prueba A o la prueba B o la prueba e son positivas

P. Paralelas
A+B+C+ VPN VPP

es menos probable
enfermedad se pase por alto

más probable
Sobre-diagnostico (falsos positivos)
 PRUEBAS PARALELAS
• Útil cuando poseen 2 o más pruebas relativamente
insensibles, pero miden diferentes fenómenos clínicos 
aumenta sensibilidad
Test pacientes asintomáticos, cáncer de próstata (TR: DRE y PSA)
2)PRUEBAS SERIADAS
Útil:
• En las evaluaciones ambulatorias, seguimiento
en el tiempo.
• Cuando las pruebas tienen costo elevado o
riesgos (primero realizar pruebas simples y
seguras que sugieran la existencia de la
enfermedad)
ESTRATEGIA SECUENCIA DE CASOS CONSECUENCIAS S E
• Cuando las pruebas disponibles son poco
especificas
P. Seriadas
La prueba A y la prueba B y la prueba C son positivas
VPP
+

mas probable
A enfermedad se pase por alto
C
+

B más probable
+

diagnostico certero
 PRUEBAS SERIADAS

• Proceso más eficienteEfecto de la secuencia de las pruebas iniciales

si se utiliza en primer
lugar la prueba con
mayor especificidad

• Menor número de
pacientes
se someterá a ambas
pruebas a pesar de
que se diagnosticarán
un
número de pacientes
idéntico
ASUNCION DE LA
INDEPENDENCIA
• Pruebas múltiples  resultado final depende de si la
información adicionada por cada prueba es
independiente ( la prueba siguiente no duplica
la información previamente conocida)

• Si la asunción de que son totalmente

independientes es errónea  sobreestimación
del cálculo de la probabilidad de enfermedad
 COCIENTES DE PROBABILIDAD
SERIADOS

• Pruebas seriadas  calculo de probabilidad global

• Utiliza el cociente de probabilidad para el resultado de cada
prueba
• La prevalencia de enfermedad Pre- prueba se transforma
primero en la odds pre-prueba.
• Al final  identifica una nueva probabilidad de enfermedad
(información a la que han contribuido todas las pruebas
de PROBABILIDAD
series) PRE-PRUEBA

PROBABILIDAD POST-PRUEBA
CP: Cocientes de probabilidad
 RECEPTIVIDAD
(Sensibilidad)
• La capacidad de los cambios del valor de
una prueba para identificar correctamente
los cambios del estado clínico (p. ej.,
gravedad de los síntomas o estado funcional)

• Se relaciona con la validez de una prueba

diagnóstica, excepto porque el patrón oro es
la existencia un cambio significativo del
estado clínico o no, y no la existencia de la
enfermedad o no.
 Receptividad del cuestionario sobre el estado de la
salud.
Distinción entre pacientes ancianos con y sin
enfermedad principal
• Los cambios de la salud
autovalorada rindieron
ligeramente mejor que la
posibilidad de identificar
cambios de la salud asociados
con la enfermedad principal

• Los cambios de los días de

actividad limitada rindieron
mucho mejor representando el
8O % del área bajo la curva ROC

J Am Geriatr Soc 1993;41 :241-248.)

RESUMEN
 El rendimiento de una prueba
diagnóstica se evalúa comparando los
resultados de la prueba con la
presencia de la enfermedad ( tabla 2 X
2) llenar las 4 casillas.
 Al estimar la sensibilidad y especificidad
de una prueba diagnóstica, es preciso que
exista un patrón oro ( para comparar la
exactitud de la prueba).
 Los enfermos y no enfermos deben
parecerse a los pacientes para quienes la
RESUMEN
 El conocimiento del diagnóstico final
no debe sesgar la interpretación de los
resultados de la prueba o viceversa
 La modificación del punto de corte
entre lo normal y lo anormal cambia la
sensibilidad y especificidad
 Los cocientes de probabilidades son
otro método para describir la
exactitud de una prueba diagnóstica.
 El valor predictivo de una prueba es la
característica más importante cuando
los clínicos interpretan los resultados de
una de ellas.
 Determinado por sensibilidad,
especificidad y prevalencia
 Habitualmente es necesario utilizar
varias pruebas, en paralelo o en serie,
para lograr una certidumbre diagnóstica
aceptable
 La sensibilidad (capacidad prueba para