MODELO ACTA FINAL DE LA MEDIACION

ACTA FINAL DE LA MEDIACIÓN

Nº expediente: ……………..

Fecha sesión: ………………..…. Hora: ………….…

Lugar sesión: .....................................................................................

IDENTIFICACIÓN DE LAS PARTES

Apellidos: …………………………………………………………………………………………………….

Nombre: ……………………………………………………………………NIF: ………………………..

Dirección: ………………………………………………………………… Telf: ……………………….

Profesión:…………………………………………………………………. Telf: ……………………….

Estado civil: ……………………… Reg. Eco. Matr: …………………………………………….

1. Interviniendo en su propio nombre y derecho

2. Interviniendo en representación de ………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………..…………….

Apellidos: …………………………………………………………………………………………………….

Nombre: …………………………..……………………………………… NIF: ……………………….

Dirección: ………………………………………………………………… Telf: ……………………….

Profesión: ………………………………………………………………… Telf: ………………………..

Estado civil: ……………………… Reg. Eco. Matr: ……………………………………………..

1- Interviniendo en su propio nombre y derecho

2- Interviniendo en representación de ……………………….................................
……………………………………………………………………………………………………………………….

Interviniendo en representación de la entidad Caja Castilla La Mancha, con CIF

nº…………………………..
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MEDIADOR DESIGNADO POR LAS PARTES

Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………..

Nombre: ……………………………………………………………………… NIF: ……………………..

HECHOS

Resultado de la mediación:

o Se han alcanzado acuerdos sobre la totalidad de puntos objeto de la mediación.

o Se han alcanzado acuerdos sobre una parte de los puntos objeto de la mediación
o No ha sido posible llegar a ningún acuerdo.
o Las partes han llegado a los acuerdos que se suscriben.
o Las partes han llegado a los acuerdos que se suscriben en documento adjunto

Todas las partes han colaborado activamente, respetando la labor del Mediador/es para
conseguir el presente:

ACUERDO
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El presente acuerdo de mediación podrá protocolizarse ante notario.

Las partes declaran haber participado en la mediación de forma totalmente libre y voluntaria y
en su caso haber alcanzado los acuerdos y compromisos descritos. Y para que así conste, se
extiende y firma esta acta con un ejemplar para cada una de las partes, a un solo efecto, en el
lugar y fecha indicados al pie.

Firma de las personas que participan en la mediación.

Nombre y apellidos

FDO: PARTES A FDO: PARTE B

FDO: MEDIADOR FDO: MEDIADOR

Tratamiento de datos personales LOPD

“En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales que facilite se integrarán en un fichero
responsabilidad del mediador con la finalidad de gestionar el servicio de mediación solicitado. Se informa asimismo que
el mediador no comunicará los datos a terceros sin su consentimiento, salvo en aquellos casos previstos en la Ley. Se
garantiza que los datos serán protegidos con la máxima privacidad y confidencialidad conforme a la normativa de
protección de datos. El afectado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante
comunicación escrita y acompañada de fotocopia del DNI, o documento equivalente, dirigida al mediador, C/
xxxxxxxxxx. Según el artículo 22 de la Ley 5/2012 de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles con la
documentación obtenida “se formará un expediente que deberá conservar y custodiar el mediador o, en su caso la
institución de mediación, una vez terminado el procedimiento, por un plazo de cuatro meses”.
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