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Resumen:
La situación clínica del niño, su edad, la indicación y duración prevista del tratamiento
intravenoso y el medio donde se va a utilizar el acceso venoso determinarán que tipo de
acceso venoso central es el más adecuado para el niño.
Con la aparición de diversas y complejas modalidades de tratamiento quimioterápico,
los catéteres centrales de larga duración han logrado una amplia aceptación en el
cuidado del niño con cáncer.
Los dispositivos externos tunelizados (catéter tipo Hickman) y los dispositivos
totalmente implantados o “de puerto” (catéter tipo Reservorio) han contribuido de manera
muy significativa al aumento de la calidad de vida de muchos pacientes, en especial de
los niños, al lograr la administración adecuada de tratamientos frecuentes y prolongados
de quimioterapia, el soporte nutricional, la infusión de antibióticos, líquidos y
componentes sanguíneos, y al facilitar la toma de muestras de sangre sin someter al
paciente a múltiples y dolorosas punciones venosas.
El objetivo de este capítulo es conocer los diferentes accesos venosos centrales de
larga duración: sus características, sus indicaciones y contraindicaciones, las zonas de
implantación, su mantenimiento y cuidados.
2. DEFINICIÓN
Los catéteres venosos centrales de larga duración son catéteres que van a estar
implantados durante largo tiempo, y que teóricamente van a presentar menos incidencias
de complicaciones trómbóticas y de lesiones de la pared vascular.
Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente, y el criterio de retirada vendrá dado
por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no
se pueda dar solución.
Tipos de catéteres venosos centrales de larga duración:
A.- CATÉTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)
Se trata de catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada
percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y
la salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción del
mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones de la colocación de este tipo de catéteres son las siguientes:
Fiebre de origen desconocido.
Curso o sospecha de infección.
Bacteriemia o septicemia.
Radioterapia previa en la zona elegida para la colocación.
Reacción alérgica conocida a los materiales.
Anatomía del paciente no adecuada.
3. OBJETIVOS
El objetivo de este capítulo es conocer los distintos tipos de catéteres venosos
centrales de larga duración y los procedimientos y cuidados utilizados por el personal de
enfermería en el mantenimiento de estos dispositivos, con el fin de:
Mantener el catéter permeable y aséptico.
Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.
Prevenir las posibles complicaciones
CATÉTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)
Descripción del dispositivo:
Los catéteres tunelizados constan de:
Imagen 4.
Catéter propiamente dicho.
De silicona, polietileno o polipropileno, es radiopaco. Los calibres oscilan entre 3
Fr y 12 Fr.
Manguito de Dacron.
Ubicado justo encima del sitio de salida del catéter en la piel, disminuye el riesgo
de extracción accidental del catéter y previene la migración bacteriana por el túnel
subcutáneo.
Clamps y vainas de protección.
Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces:
Imágenes 6 y 7.
Ventajas/Inconvenientes:
VENTAJAS INCONVENIENTES
Perfusión de hemoderivados. Requiere autocuidado.
Extracción de analítica. Mayor índice de infecciones que el
Comodidad para el paciente. reservorio.
Protocolo pre-implantación:
Mantener al niño en ayunas 8 horas antes de la intervención. Administrar
premedicación si se precisa.
Confirmar la recepción de los resultados de las pruebas preoperatorios
(bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, Rx de toráx y ECG).
Si se trata de un niño grande, explicarle en qué consiste la técnica y para qué
servirá.
Ducha, baño o lavado con jabón antiséptico.
Canalizar vía venosa periférica.
Preparación de la zona de inserción: aplicar antiséptico y cubrir con paño estéril.
Comprobar que el niño tiene puesta la pulsera de identificación.
Traslado del niño a quirófano.
Zonas de implantación:
Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación.
Vena yugular interna y externa.
Vena cava inferior (abdominal y femoral).
Técnica de implantación:
Los catéteres tunelizados son insertados por el cirujano pediátrico habitualmente en
quirófano mediante técnica percutánea.
Se canaliza la vena yugular o subclavia del mismo modo que en el caso de una
vía central utilizando el dilatador y el sistema introductor “peel away”. Una vez
colocada la guía y comprobada su posición por métodos radiológicos (Rx o
escopia) se retira el introductor.
Se realiza una incisión de 1 cm. en el punto de punción y otras similar en el punto
de salida del catéter, habitualmente en el esternón.
Se diseca la piel desde el punto de punción venosa hasta el punto de salida del
catéter a piel mediante el tunelizador. Se conecta el extremo distal del catéter al
tunelizador y se retira éste junto con el catéter.
Se desliza la parte proximal del catéter sobre la guía metálica procurando que la
punta distal de la guía sobresalga siempre. Suele ser necesario cortar el catéter
para acomodarlo al tamaño del paciente.
Se inicia la perfusión de SSF y se comprueba la colocación del catéter mediante
una Rx de tórax.
Si en catéter no va a utilizarse inmediatamente, se retira la perfusión de SSF y se
hepariniza.
Se cierran las incisiones con seda. Se puede unir el catéter al plano subcutáneo,
pero evitando su obstrucción.
Imagen 8: Técnica de implantación de catéter tunelizado.
Protocolo post-implantación:
A su llegada de quirófano, monitorizar al niño.
Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 h., si lo tolera.
Control de la zona de inserción, así como de la tunelización para vigilar la
aparición de sangrados o hematomas. Si esto ocurre, colocar apósito compresivo.
Administrar la analgesia pautada.
A las 24 horas tras la implantación, retirar el apósito y mediante técnica aséptica:
Comprobar que refluye sangre de las luces del catéter: extraer un poco de
sangre y a continuación heparinizar cada luz si el catéter va a permanecer
en reposo.
Controlar los puntos de sutura, comprobar que el manguito de dacrón se
encuentra por debajo del tejido subcutáneo y movilizar las luces del
catéter.
Realizar cura estéril de la zona de inserción del catéter: retirar restos de
sangre, aplicar antiséptico (con movimiento circular desde catéter hacia
fuera) y colocar apósito transparente de poliuretano tipo Tegaderm ®.
Imagen 9: Aplicación de antiséptico con movimiento circular.
La ducha, el baño o el lavado es posible desde el día siguiente a la implantación
evitando que el apósito y la zona de inserción se mojen.
Cuidados de Enfermería de los catéteres tunelizados (tipo Hickman):
A) CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIÓN
No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 días tras la
implantación, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrón y el catéter
queda sujeto.
Mantener el punto de inserción del catéter y las luces de éste limpios y secos en
todo momento. En ocasiones puede ser necesaria la aplicación de protectores
cutáneos no irritantes tipo Cavilón® para evitar la irritación del tejido circundante
(también ayudan a que se adhiera mejor el apósito transparente).
Realizar cura estéril y cubrir con apósito transparente de poliuretano una vez a la
semana o antes si se despega, está mojado o visiblemente sucio.
Vigilar en todo momento la presencia de signos de infección, para lo que será de
gran ayuda el apósito transparente, que permitirá ver la zona inserción del catéter
y los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apósito.
Registrar los procedimientos realizados en la historia del niño.
B) CUIDADOS DEL CATÉTER, LAS LUCES Y LAS CONEXIONES
Utilizar material estéril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulación
del catéter.
En las diferentes técnicas a realizar, emplear jeringas de 10 ó 20 ml., dado que las
jeringas pequeñas generan mayor presión que las grandes.
Cuando sea necesario desconectar el catéter, procurar hacerlo siempre por
debajo de la altura del corazón previo clampado de las luces (para evitar el
embolismo aéreo).
Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión.
Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones (para evitar precipitados),
evitando continuas desconexiones proximales al catéter. Es preferible lavar el
sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.
Si el niño tiene Alimentación Parenteral, no mezclar nunca ésta con otros
medicamentos y utilizar una sola luz para su infusión. El sistema ha de cambiarse
cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación.
Este cambio debe realizarse de forma estéril, y es conveniente lavar el catéter con
SSF entre bolsa y bolsa.
Cambiar los tapones de cada luz cada 72 h. y en cada desconexión. Retirar las
llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los
sistemas de perfusión cada 72 h.
Heparinizar aquellas luces del catéter que no estén utilizando.
Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.
C) HEPARINIZACIÓN (SELLADO) DEL CATÉTER
Consiste en la inyección de 3 ml. suero salino heparinizado a una concentración
de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF) previo lavado con 3 ml. de
SSF.
Se debe realizar haciendo presión positiva: cerrar la pinza de clampado mientras
se inyectan los últimos 0,5 ml.
Utilizar técnica estéril y una jeringa estéril cada vez que inyecte SSF o suero
heparinizado.
Se procederá a heparinizar las luces el catéter:
después de cada uso cuando no se vayan a utilizar, y
periódicamente cada 7 días.
Registrar la heparinización en la historia del niño.
D) EXTRACCIONES DE SANGRE
Deben realizarse mediante técnica estéril.
Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catéter con conexión roja.
En catéteres de más de una luz, clampar la infusión contigua durante la maniobra
de extracción.
Lavar el catéter con 3 ml. de SSF (para comprobar la permeabilidad del catéter y
para que los resultados de la analítica sean más fiables).
Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder según las normas de la unidad en cuanto a
la reintroducción de ésta.
Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.
Lavar de nuevo el catéter con 3 ml. de SSF (para limpiar el interior del catéter de
precipitados sanguíneos).
Heparinizar el catéter o conectarlo al sistema de infusión.
Imagen 10: Catéter tipo Hickman conectado a perfusión continua.
E) TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Utilizar la luz del catéter con conexión roja para transfundir componentes
sanguíneos.
No añadir ninguna solución ni medicación (excepto SSF) en caso de lentitud de la
infusión.
Lavar el catéter con SSF antes y después de transfundir.
No sobrepasar las 4 h. de infusión desde el momento de colgar la bolsa.
F) DESOBSTRUCCIÓN CON UROKINASA
Se trata de una técnica que se lleva a cabo bajo prescripción facultativa.
Para deshacer un coágulo sanguíneo no se puede administrar heparina, ya que ésta
puede poner en circulación un trombo con el riesgo que esto conlleva. En cambio, la
urokinasa (UK) es un agente fibrinolítico capaz de desobstruir el catéter bloqueado por
depósitos de fibrina o coágulos.
Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.
Colocar paño estéril en el tórax del niño, próximo a la zona de inserción del
catéter.
Reconstituir la UK (2 ml. de agua para inyección para un vial de 100.000 U.I.).
Diluir la solución reconstituida hasta 20 ml. (introducir la solución reconstituida en
una jeringa de 20 ml. cargada con 18 ml de SFF) para obtener una solución con
una concentración de 5.000 U.I./ml. de UK. Reservar la jeringa sobre el paño
estéril.
Clampar, si no están clampadas, las luces del catéter no obstruidas.
Nuevamente, lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.
Con ayuda del personal auxiliar, cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla
a una llave de 3 vías y purgar ésta.
Clampar la luz obstruida y conectar la llave de 3 vías con la jeringa en el extremo.
Desclampar el catéter (la luz obstruida) y tratar de infundir y aspirar para
comprobar el grado de obstrucción.
Clampar, retirar la jeringa de SSF y conectar la jeringa precargada con la dilución
de UK.
Desclampar y tratar de introducir 2 ml. si se trata de la luz de conexión roja y 1 ml.
si se trata de la blanca o la azul.
Si no es posible, no ejercer una alta presión con el émbolo de la jeringa, pues
existe el riesgo de romper el catéter con la consiguiente embolización de éste, o
bien el desprendimiento de trombos que se liberarían a la circulación. Se
empleará en este caso la técnica de “presión negativa” para hacer un efecto de
vacío que permita la entrada de la UK:
clampar y conectar una jeringa de 10 ml. vacía en la vía que queda libre de
la llave de 3 vías.
poner en comunicación el catéter con la jeringa vacía mediante la llave
(cerrada hacia la UK), desclampar y aspirar suavemente hasta que el
émbolo retroceda 7-8 ml.
poner en comunicación el catéter y la jeringa cargada con la dilución de UK
(llave cerrada hacia la jeringa vacía) y observar la cantidad que es
aspirada por el efecto vacío.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ó 1 ml., según
corresponda, de la dilución de UK.
Clampar el catéter o cerrar hacia este la llave de 3 vías y esperar 15-30 min. para
dejar actuar el fibrinolítico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con
10 ml. de SSF.
Heparinizar el catéter o conectar a perfusión continua.
Registrar la administración de UK en la historia del niño.
Complicaciones de los catéteres tunelizados (tipo Hickman):
Las complicaciones asociadas a la implantación y uso este tipo de catéteres son:
Tabla 2: Complicaciones de los catéteres tunelizados.
Imagen 11.
Reservorio.
Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno, en su
base posee orificios para su fijación en tejido celular subcutáneo.
Imagen 15.
Agujas tipo Gripper o Huber:
La utilización de agujas convencionales puede dañar la membrana de
silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar
agujas especiales tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos
incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero
todas ellas son especiales para su uso con reservorio.
Protocolo pre-implantación:
El protocolo pre-implantación es el mismo que para los catéteres tunelizados.
Zonas de implantación:
Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación. De ahí el
nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).
Vena basílica (periférica): en este caso, se tratará de un Reservorio Venoso
Periférico (RVP).
Imágenes 24 y 25.
Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el
último momento el protector de la aguja.
Si se trata de un niño grande, pedirle que inspire (el portal se acercará más a la
superficie y quedará más fijo).
Introducir la aguja a través de la piel de forma perpendicular al reservorio.
Imagen 26 y 27.
Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de silicona;
continuar presionando hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se
sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica.
Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.
Imagen 33.
desclampar y cerrar la llave hacia la jeringa vacía. Observar la cantidad
que es aspirada por el efecto vacío.
Imagen 34.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ml. de la dilución de UK.
Clampar la alargadera o cerrar al reservorio la llave de 3 vías y esperar 15-30 min.
para dejar actuar el fibrinolítico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con
10 ml.
Heparinizar el reservorio o conectar a perfusión continua.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ó 1 ml., según
corresponda, de la dilución de UK.
Clampar la alargadera o cerrar hacia el reservorio la llave de 3 vías y esperar 15-
30 min. para dejar actuar el fibrinolítico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un máximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de líquido o sangre y lavar el sistema con
10 ml. de SSF.
Heparinizar el RVS o conectar a perfusión continua.
Registrar la administración de UK en la historia del niño.
Complicaciones de los catéteres totalmente implantados (tipo Reservorio):
Las complicaciones asociadas a la utilización de catéteres tipo Reservorio son:
Tabla 3: Complicaciones de los catéteres totalmente implantados.
Pensamiento crítico
El uso de catéteres venosos centrales de larga duración pacientes pediátricos es de
gran ayuda para el tratamiento intravenoso prolongado, sobre todo en unidades de
Oncología Pediátrica. Sin ellos, las punciones venosas repetidas pueden comprometer en
poco tiempo el sistema venoso periférico y hacer necesaria la interrupción del
tratamiento.
Es de vital importancia que el personal de enfermería conozca el funcionamiento de los
distintos sistemas de acceso venoso permanente, las pautas de cuidados y
mantenimiento y las complicaciones que se pueden producir y cómo resolverlas para el
adecuado funcionamiento de estos dispositivos.
Para cualquier enfermo crónico, y en especial los niños, la diversidad de criterios del
personal sanitario es fuente de angustia y desorientación. El presente capítulo trata de
dar unas pautas sencillas que ayuden al personal de enfermería a unificar criterios y
establecer pautas de actuación en el cuidado de los niños que tienen implantado un
catéter de este tipo. Entre ellas, cabe destacar que toda manipulación del catéter se
realice en condiciones de asepsia absoluta y que la vigilancia, especialmente en las
primeras horas tras su implantación, sea constante y rigurosa con el fin de evitar las
complicaciones asociadas.
BIBLIOGRAFIA
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo45/capitulo45.htm