REPORTE DE CONDICIÓN FÍSICA COVID - 19

CÓDIGO: FOSIG.61 FECHA: 13/06/2020 VERSIÓN: 1

Las siguientes preguntas forman parte de la autoevaluación voluntaria que busca conocer el estado de su salud previo al ingreso a las áreas de trabajo de tal forma que entre todos podamos identificar posibles síntomas y mitigar el riesgo por contagio de COVID
19, con la veracidad de sus respuestas contribuirá a que entre todos nos protejamos.

PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA PREGUNTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

¿Sientes ¿Has ¿Sientes ¿Has tenido

¿Has ¿Si te mediste ¿Has ¿Has que te ¿Te ¿Sientes tenido la ¿Has que has contacto en los
FECHA NOMBRE COMPLETO CEDULA tenido la temperatura tenido que nariz tenido dejado de
presentad malestar duelen los duele la respiras tapada o dolor de percibir últimos 14 días con FIRMA
con un sospechoso o
fiebre? o tos seca? general? músculos cabeza? normal? fluido garganta? olores y/o confirmado de
termómetro, ? tener COVID-19?
cuánto te dio? nasal? sabores?

S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Brenda Karina Diaz 1,019,012,896

Claudia Ruiz 1,121,830,684

Edison Alberto Bohorquez Rodriguez 1,122,650,759

Pedro Hernandez Piñeros 86,042,480

Luis Alfredo Paredes Pradilla 1,090,452,883

Luis Antonio Cubides 17,347,977

Wilfredo Gutierrez Quintero 1,122,627,447

Luis Alfonso Peña Chamarraby 1,121,901,135

Fernando Vallejo 1,121,914,057

Johana Martinez 1,117,323,354

FIRMA DE HSEQ Y/O SUP. OBRA ____________________________________________________

Con la firma de la presente autoevaluación confirmo que de acuerdo a mis conocimientos mis respuestas son
Al diligenciar esta autoevaluación he sido informado acerca del riesgo que representa el Coronavirus (Covid-19) y de mi responsabilidad como verdaderas por tanto entiendo y acepto que la información aquí registrada puede ser compartida a los líderes y
trabajador de informar de manera clara y precisa mi estado de salud, también he sido informado que en caso de tener o haber tenido contacto en representantes HS de las áreas en las cuales desempeñaré mis labores.
los últimos 14 días con personas con riesgo de coronavirus debo ponerlo en conocimiento antes de retomar mis labores y permanecer 14 días en
casa para evitar el contagio a los demás.