CUESTIONARIO DE APTITUD FISICA DE PERSONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Código: FOSGI.35 Versión: 4 Fecha: 18.12.2017 Pág.: 1 de 1

Con el fin de asegurar que aquellos empleados que han sido autorizados para realizar trabajos, de alto riesgo se encuentren en
óptimas condiciones, deben diligenciar el siguiente cuestionario.

NOMBRE CARGO

CEDULA EDAD

HORA SEMANA DEL ______ AL ______ DE __________ AÑO ________

TRABAJO A REALIZAR

MARQUE SI O NO EN LA CASILLA CORRESPODIENTE AL DIA DE LA SEMANA SELECCIONADO Y CUAL SI SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD, ESTA
TOMANDO MEDICAMENTOS O RESULTADOS DE EXAMENES MEDICOS

PREGUNTAS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

1.¿ Esta tomando actualmente

medicamentos ?

Cual?
2. ¿ Se realizo un examen medico
ocupacional al ingreso a la
compañía
¿Resultado
3. Cual fue su ultimo examen
periodico?
4.¿ Cuantos dias lleva de turno de
trabajo?

5.¿ Cree usted tener alguna

enfermedad que le impida a
realizar este trabajo?
Porque?

6.¿ Ha realizado trabajos similares

anteriormente?

7. ¿ Ha tenido algun indice de

salud realizando trabajos similares
anteriormente?

8. ¿ Sabe usted a quien dar aviso

en caso de emergencia?

9. Le han explicado el
procedimiento y se ciente capaz
para realizar trabajos similares?

10. ¿ Usted esta entrenado para el

uso de los EPP que va utilizar?

11.¿ Sufre algun tipo de fobia ( a la

altura o espacios cerrados o
reducidos)?
12. ¿ Cuando ingirio alcohol por
ultima vez?
13.¿ Hace cuantas horas comio por
ultima vez?
14.¿ Durmio normalmente en su
descanso?

15.¿ En este momento tiene algun

sintoma o signo de enfermedad?

¿ Cual?
VALORACION
Tension Arterial

Alcoholimetria

Aprobado sin novedad

FIRMA HSE

FIRMA EXAMINADOR

FIRMA TRABAJADOR