DECLARACION JURADA

Yo,……………………………………. identificado con D.N.I: N° ……………. del

Establecimiento de Salud, C.S.Ermitaño Alto , de la DIRIS Lima Norte, declaro
bajo juramento, haber participado en el CIERRE DE BRECHAS DE
VACUNACION NACIONAL "Ponte al día con las vacunas”, realizado del 21 de
noviembre al 10 de diciembre 2018, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, ………………………………………al……….. , (N°……días) la suma de S/.

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/.

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FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE:

N° DNI:
Se adjunta:
1. Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones