REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02611101756687
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Maracay 17/10/2017

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Acevedo Gonzalez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Matheo Alessandro

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Aragua Girardot Madre Maria De San Jose 15 09 2017
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracay Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua Mario Briceño Iragorry Caña De Azúcar
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracay Ca¿¿A De Azucar Av 10
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
01-06 04142958422

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)