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ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

(PLAN DE ACCIÓN)

MILEDYS MORENO MACHADO

YESSICA MORA LOPEZ

LEIDY PADILLA ABADIA

CRISTIAN BEGAMBRE

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL

QUINTO SEMESTRE 6ª

NRC: 7748

LINA MARCELA ALVAREZ

2019
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar EFECTIVIDAD AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION DE LA RESPONSABLE DE
MEDIDA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA DD/MM/AA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA Baja-- alta EMPRESA

Verificar y Diligenciar formato de x Coordinador sst y jefe


inmediato inmediato x
trabajo inmediato
Capacitar sobre brigadas de x inmediato inmediato Coordinador sst
x
emergencia
x x Coordinador sst y jefe
Realizar simulacros de evacuación inmediato inmediato x inmediato

Realizar charla sobre la buena x inmediato inmediato Coordinador sst


x
comunicación
x Coordinador sst y jefe
Realizar mantenimiento preventivo de inmediato inmediato x inmediato
las máquinas e inspecciones
x x Auditor interno y
Realizar auditorías internas inmediato inmediato x coordinador sst
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO
 
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente de Grave /
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente   Trabajo   Leve   X
Mortal

Fecha de la Investigación Departamento Código ciudad Dirección


06/07/01988 Aberdeen  5 TURBO    
Hora en que se realizó la investigación Responsable de la investigación
16:08 ESTUDIANTES DE ADM. SST
Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad) Cual?
Cintas de
Fotografía   Video   Audio   Ilustraciones   Diagramas X Otros  
Fecha de Ocurrencia Hora de Ocurrencia Jornada
INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
6/07/1988 9:45 p. m. Normal   Extra X
Día de la semana en que ocurrió el evento Estaba realizando su labor habitual código
L M x J V S D Si   No   Especifique     SI                
Tipo de incidente o accidente Especifique
Violenci
a   Tránsito   Deportivo   Recreativo o cultural   Propios del trabajo X cambio de válvula de seguridad.
Departamento cod ciudad Cod zona Tiempo laborado previo a IN o AC orado horas y minutos
aberdeen 1224 escocia 44 U R 03 HORAS Y 30 MINUTOS
Lugar exacto donde ocurrió el accidente o incidente Especifique
plataforma petrolifera piper alpha en el mar del norte. explosión
Número de personas que
¿Habían ocurrido eventos N
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO SI presenciaron el incidente o
similares anteriormente?   O x el accidente 226
SI   ¿Se había considerado esta SI     ¿Se cuenta con
¿El evento similar fue ¿El trabajador ha estado SI SI  
condición como prioritaria en la matriz de peligros
investigado? involucrado en otros A.T N x
matriz de peligros? actualizada?
NO  x NO x o incidentes anteriores? O NO x

Describa en forma detallada como ocurrió el accidente ( diligencie solo la información que aplica)
Agente material marca modelo Referencia
Químico        
fecha ultimo
peso tamaño Velocidad tiempo de uso ha sido reparado?
mantenimiento
          si x no  
EXPLOSIVOS nombre cantidad gases Cantidad temperatura sustancia cantidad voltaje eléctrico
          crudo y gas 24 pozos  
Detalles adicionales

explosión de la planta piper alpha, hacia las 09:45 pm, cuando trabajadores de turno pusieron en marcha la bomba de propano condensado sin válvula de
seguridad.

SI SI
Elementos de protección personal ¿el trabajador necesita EPP? NO El trabajo estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?
x
NO  x
OBSERVACIONES

en el cambio de turno no notificaron el reciente mantenimiento a los demás operadores lo que ocasiono una fuga masiva de gas.

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)


Nº Variable Descripción Código
1 Tipo de lesión QUEMADURAS, ASFIXIA N940- N990

2 Parte del cuerpo afectada LESIONES GENERALES, SUSTANCIAS NOCIVAS 7-72, 8-81

3 Mecanismo del accidente EXPLOSION  61


Agente del accidente
4 MATERIALES O SUSTANCIAS( INHALACION ) 181
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Descripción causas básicas Descripción de Causas Inmediatas
factores personales actos subestandar
Código Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, código
interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
materiales y equipo, contra movimientos
Ordenes confusas 307 inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc. 201
Código código
Orientación deficiente 402 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 453
factores del trabajo condiciones ambientales subestandar
Código  Inadecuadamente asegurados contra movimientos código
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración 10 inconvenientes ( exceptuado apilamiento inestable )  430
Código  Materiales sin rotulo o inadecuadamente mal código
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes 7 rotulados  590
LECCIONES APRENDIDAS

 Los sistemas de los permisos de trabajo deben ser bien diligenciados, con auditorias
rutinarias, se deben describir los procedimientos con detalle y analizar los riesgos
del proceso.
 Si va a existir algún cambio se debe analizar los procedimientos en el manejo de los
cambios.
 Al modificar la torre se debió hacer un análisis de los riesgos que puedan existir.
 Se deben realizar simulacros tanto en la planta del barco y por fuera de ella.
 Se debe realizar simulacros de comunicación.
 Tener los procedimientos y brigadas de emergencia claramente definidos.
 Análisis total de los riesgos dentro de cada proceso dentro de la planta.
 Los procedimientos deben estar bien documentados de la operación de activación y
desactivación de la alarma de emergencia.
 Realizar simulacros de evacuación.
 Los peligros deben ser reconocidos y comprendidos.
  Los equipos de emergencia deben estar en condiciones de uso.
 Debemos tener sistemas de procedimientos para mantener la integridad de las
personas, la planta y procesos.
  El personal debe estar entrenado en forma completa y adecuada para realizar su
tarea en forma competente.
  Procedimientos de emergencia planificar futuros. Monitorear procesos (auditorias
efectivas).

Estos cinco factores antes mencionados, son eslabones de una cadena de seguridad,
cualquier debilidad de esa cadena producirá un desastre.

RESPONSABILIDADES

 La Gerencia

Todas fueron responsabilidad de la Gerencia, ya que la seguridad es responsabilidad de la


misma. El director debe tener visiblemente un compromiso real con la  seguridad.

 Sistema de seguridad
Existía pero no funcionaba, como el Sistema de Permisos de Trabajo, o bien no estaba. No
había una evaluación sistemática de peligros importantes en el Piper.

 Calidad de manejo gerencial de la seguridad

El problema de las bombas diesel, eran reales como el problema de los buzos y había que
resolverlo. Lo que estuvo mal era la calidad de la decisión que se tomó, la cual puso en
peligro la plataforma entera en la mitad del tiempo.

Ese gerente caminaba hora y media todos los días en la plataforma para controlar la
seguridad. Todos están de acuerdo que esto es bueno, pero lo hacía a las 19 hs. ya que sus
ocupaciones no le permitían hacerlo antes. Todos los trabajos cesaban a las 18 hs.

 Auditoria

Existía un análisis de auditoria de los aseguradores sobre el Piper, éste influía en la prima
pero ninguno mencionaba el problema de los rociadores, (durante los últimos 4 años). Esto
no es una auditoria de calidad.

CONCLUSIÓN DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

1. Deficiencia en la capacitación y entrenamiento de los Gerentes, tanto de planta como


Contratistas.

2. Deficiencias en sistemas de permisos de trabajos.

3. Deficiencia en entrenamiento de emergencias y evacuación para con los trabajadores.

4.  Diseño de las instalaciones contra incendio y/o explosiones deficientes.

5. Falla en la toma de decisiones y responsabilidad de la Gerencia.

6. Todos los datos que se hallaron a través de las investigaciones, la gerencia debería
haberlos hallado a través de sus auditorías.