Aclaramiento de Agua libre.

Hace referencia al agua libre de solutos que se elimina en la orina.

Determina el agua que le sobra o le falta a la orina para ser isotónica (300
mOsm/Kg) con respecto al plasma. Cuando el volumen/minuto de la orina
es superior al aclaramiento osmolal, entonces los riñones están en situación
de agua libre (CH2O), que se expresa:

CH2O = vm – cm

Cuando el aclaramiento osmolal es superior al volumen minuto de orina,

entonces hay una carencia de agua para conseguir una orina con una
osmolalidad similar al plasma y se habla de aclaramiento negativo de agua
libre, viniendo expresado como:

TCH2O = Cm - Vm

El conocimiento de si un enfermo está en situación de CH2O o de TCH2O

permite valorar hasta cierta medida la capacidad renal para concentrar o
diluir la orina. Es muy útil en el seguimiento de enfermos cirróticos en los
que se altera la capacidad de manejar el sodio y después la capacidad de
manejar adecuadamente el agua.

Pruebas de Capacidad de acidificación.

El riñón es clave para la regulación del pH a través de reabsorber el

bicarbonato filtrado y eliminar hidrogeniones en forma de acidez titulable y
amoníaco. La eliminación de hidrogeniones por cualquiera de los
mecanismos se acompaña de la síntesis y reabsorción de nuevo
bicarbonato.

Reabsorción máxima de bicarbonato

El bicarbonato sódico se filtra libremente, llegando al túbulo proximal

aproximadamente unos 4.300 mEq/día. En el túbulo proximal se reabsorbe,
también aproximadamente, un 80 – 85% del bicarbonato filtrado,
posibilitando una primera eliminación de hidrogeniones a través de un
sistema de contratransporte Na/H o bien a través de una bomba activa para
H. En este proceso de reabsorción del bicarbonato tiene un papel
fundamental la actividad de la anhidrasa carbónica, tanto en la luz tubular,
descomponiendo la molécula de ácido carbónico, como en el interior de la
propia célula epitelial, recomponiendo la molécula de ácido carbónico como
paso previo a su división en ion bicarbonato (que pasará al intersticio
peritubular) y en H, que será transportado a la luz tubular y posteriormente
eliminado en la orina en forma de acidez titulable (AT) y en forma de
amonio (NH4).

Normalmente no aparece bicarbonato en la orina, salvo que la

concentración de bicarbonato en sangre supere un determinado valor (26 –
28 mEq/L) que corresponde con el umbral máximo (Tm) para el
bicarbonato, y es lo que se valora con esta prueba. Se comienza por
conseguir una reserva alcalina en sangre por debajo de 20 mEq/L, para lo
cual se puede administrar 0,1 g/kg de peso de ClNH4. Cuando la reserva
alcalina es <20 mEq/L, entonces se administra una infusión de bicarbonato
sódico al 5% para alcanzar unos valores de bicarbonato en plasma de 30
mEq/L.

Eliminación de Acidez titulable y amonio.

Si el pH de orina es <5,3, no es necesario hacer pruebas.

Si el pH de orina es >5,5, entonces se administra 0,1g/kg de ClNH4 junto

con un litro de agua en 60 min. A continuación se recoge la orina cada 60
min durante 6 – 8 h y se mide el pH, la AT y el NH4.

La reserva alcalina en sangre debe haber llegado a ser inferior a 21 mEq/L

para que la prueba tenga valor. El pH en orina en 2h debe haber descendido
por debajo de 5,3. La eliminación de AT más la de NH4 debe haber sido >60
mmol/min.

La AT se determina mediante la neutralización con álcali de la carga ácida

presente en la orina hasta llegar a un pH neutro (7,4). La cantidad de álcali
utilizado se denomina acidez titulable. Esta eliminación de H, en forma de
AT, suele corresponder a un 30 – 40% de los hidrogeniones eliminados en
la orina.

La otra forma de eliminar H en orina es en forma de amonio (NH4) que es

consecuencia de la captación de un H por parte de una molécula de
amoníaco (NH3) y corresponde al 60 – 70% de los hidrogeniones
eliminados. El amoníaco se forma en las células renales proximales como
consecuencia de la desaminación de la glutamina y del glutamato. El NH3
pasa a la luz tubular y se convierte en amonio (NH4) tras captar un H. La
excreción de amonio en la orina aumenta en la hiponatremia,
hipopotasemia, ayuno, ingesta elevada de proteínas e hiperaldoteronismo.
Se eliminan de 400 a 900 mg de nitrógeno amoniacal al día.

Excreción neta de ácidos (ENA).

La excreción neta de ácidos es la suma de la eliminación de hidrogeniones

en forma de acidez titulable y de amonio, y se calcula mediante la fórmula:

ENA= acidez titulable + amonio – bicarbonato sódico

Gradiente de PCO2 entre sangre y orina

Es una prueba que tiene su especial utilidad en el diagnóstico diferencial

entre la acidosis tubular distal y proximal. Se realiza una sobrecarga de
bicarbonato oral o intravenosa, midiéndose a continuación la pCO2 en
sangre y en orina. Se considera un gradiente adecuado cuando la diferencia
es mayor de 20 mmHg.

Fracción de Excreción de Na.

Los túbulos son los responsables de mantener normal el volumen del

plasma y la osmolalidad, bajo la influencia de hormonas como ADH y
Aldosterona. Como con las medidas de concentración urinaria, la
interpretación de la excreción urinaria de sodio debe realizarse según la
situación clínica del paciente. Una forma de interpretar el manejo tubular de
sodio es usar la fracción excrecional de sodio (FENa).

Con la producción máxima de Aldosterona, la FENa puede ser 0,1% o más

baja. La FENa es más útil en la evaluación de los trastornos electrolíticos y
en la oliguria. Si el descenso en el volumen urinario se debe a la
deshidratación se esperaría que la FENa estuviera por debajo del 1% debido
a la aldosterona. Con el daño tubular renal, la máxima reabsorción de Na no
podría producirse por lo que la FENa sería mayor del 1% y a menudo por
encima. FENa no será mayor del 1% al menos 18 a 24 horas después del
daño tubular. Hay varias situaciones que dificultarían esta prueba. Los altos
niveles de Aldosterona pueden superar esta pérdida de sodio, provocando
una FENa más baja. Los diuréticos alteran la reabsorción de sodio y pueden
provocar FENa elevadas cuando la función es normal. La alcalosis
metabólica, encontrada a menudo en individuos deshidratados, provoca
mayor excreción de sodio, ya que un catión puede ser excretado con la alta
carga urinaria de bicarbonato. La FENa se interpreta mejor con otras
pruebas que indiquen la función tubular.