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ACCESO ENDODONTICO Apuntes PDF
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ACCESO ENDODÓNTICO
“Al que mucho se le da, se le exigirá mucho, y al que mucho se le confía, se le exigirá mucho más”.
Lucas 12, 32 – 48
INTRODUCCIÓN
1. ELECCIÓN CORRECTA del diente a tratar, conforme a su valor estratégico, estado periodontal, posibilidad de
aislamiento, alcance restaurativo y “capacidad del operador”.
2. El objetivo de la entrada es obtener el acceso directo a los forámenes apicales y NO solamente a los orificios
de entrada de los conductos.
3. NUNCA, se deberá utilizar la preparación de alguna cavidad operatoria como acceso endodóntico, ya que
puede complicar enormemente el tratamiento.
4. Las entradas endodónticas se preparan a través de la superficie oclusal o lingual, NUNCA de la proximal o
gingival.
6. Las cúspides y paredes de esmalte en los dientes posteriores, que no cuenten con un buen soporte
dentinario, DEBERÁN REDUCIRSE durante la preparación del acceso.
7. El dique de goma no debe colocarse hasta identificar correctamente la localización del o los conductos. El
efecto de la posible contaminación microbiana antes de colocar el dique “es mínimo”, ya que los conductos se
ensancharán considerablemente y se someterán a una intensa irrigación. En NINGUN CASO se deberá
emplear la lima o el tiranervios hasta que el dique se encuentre ya, aislando al diente.
8. La evaluación cuidadosa de dos o más radiografías periapicales, expuestas a diferentes ángulos horizontales
del cono de rayos X, es obligatoria. “Cualquier intento de desarrollar técnicas que requieren un menor
número de radiografías corre el RIESGO de falta de información que puede ser importante para el éxito de la
terapia."
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CLASIFICACIÓN WEINE
Clasificación Vertucci
Clasificación Gulabivala
De tan variadas expresiones, personalmente recomendamos, debido a su simplificación la sugerida por Weine
y que será para este trabajo la referencia a considerar. Sin embargo, el proceder de cada clínico determinará
la elección correspondiente.
Las tablas a continuación presentadas, describen un promedio de longitudes y los tipos de conductos y su
frecuencia según Weine.
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Anotaciones:
( + f ) = Más frecuente :> al 55% de los casos.
( - f ) = menos frecuente: < al 55% y > del 25% de los casos.
( pf ) = poco frecuente: < al 25 % y > del 2%de los casos.
( r ) = raro: < al 2% de los casos.
( rr ) = muy raro.
Tabla 1
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Tabla 2
6
Tabla 3
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Además de las recomendaciones antes expuestas, es imprescindible contar con una imagen radiográfica ideal;
aquella que nos muestre las mejores condiciones en cuanto a dimensiones precisas (sin elongaciones), claridad
(contraste y nitidez de la relación radiolucidez – radioopacidad) y posiblemente la necesidad de imágenes
complementarias (mesio o disto angulación).
1. Antes del inicio de aplicación de cualquier instrumento para el acceso endodóntico, es recomendado
conocer el punto de elección sugerido para cada diente, siempre tomando en cuenta el aspecto
radiográfico inicial que nos deberá concentrar en el probable y aparente espacio endodóntico con el
que cada diente cuenta.
2. Posteriormente habrá de efectuarse un “diseño virtual” del tipo de cavidad indicada para cada caso,
en relación al espacio radiográfico y a las dimensiones reales de la corona clínica.
3. La preparación de la cavidad cameral, implica tanto el hecho de la “trepanación” hacia el espacio de la
cámara pulpar, a la eliminación de la totalidad del techo cameral y a la regularización de las paredes
de esta misma cavidad, incluyendo la eliminación de aquel esmalte que no cuenta con sano soporte
dentinario.
Punto de elección para dientes superiores anteriores y caninos Puntos de elección (X) para premolares superiores (izquierda) y
(x), diseño y preparación de la cavidad. para premolares inferiores (derecha).
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B
Preparación de la cavidad en molar superior: eliminación del
Punto de elección (x) para molares superiores (A) y para techo (A); regularización de las paredes (B).
molares inferiores (B).
Inmediatamente después de haber completado la primera fase (coronal) del acceso endodóntico, la fase
intraradicular da inicio a la búsqueda y localización de los orificios de entrada. Esto se logra con el uso de
instrumentos específicos para tal procedimiento, desde cucharillas endodónticas (afiladas), exploradores
endodónticos (de punta rígida), hasta los abridores de orificio (orifice openers), digitales o manuales. El
procedimiento, con frecuencia exige la aplicación de considerable presión, por lo que deberán ser utilizados
los instrumentos diseñados “exprofeso”.
La ubicación del orificio de entrada en los dientes uniradiculares, suele sugerir que corresponde también a un
solo conducto. Sin embargo, es imprescindible efectuar una mayor extensión de la cavidad de entrada,
conforme a la mayor amplitud (vestíbulo – palatina o lingual) de todos los cuerpos radiculares de la arcada [a
excepción de la amplitud (mesial – distal) en la raíz palatina de los molares superiores], con la intención de
“encontrar más de lo que me dicen que hay”. Inclusive, en raras ocasiones los premolares superiores, llegan a
presentar tres raíces: dos vestibulares y una palatina, o más aún; premolares inferiores con tres raíces (una
vestibular y dos linguales). Es siempre útil el sondeo y búsqueda intraconductos de este tipo de configuración
mediante la aplicación de curvaturas a la punta de las limas de inspección inicial.
Podemos esperar una relación constante entre la posición de los orificios de entrada en los cuerpos
radiculares de distintos dientes, cuando existen dos o más conductos. Por ejemplo:
Palatino
Mesiopalatino
(MB-2)
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Vestibular
Lingual
Carita feliz
Lingual
Mesiolingual
Una raíz distal con dos conductos Dos raíces distales con un conducto cada una
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En algunos casos menos, la configuración bi o
multiradicular esperada, resulta en la reducción a
dos, o un solo conducto. Es posible encontrar estos
casos en primeros premolares superiores, molares
superiores y molares inferiores. Esto se debe a la
aparente fusión de los cuerpos radiculares por el
estrechamiento de las dimensiones mesio – distales Molar superior Molar inferior
de los dientes en relación al espacio disponible para
cada uno de ellos durante su desarrollo embrionario
y la combinación de las características genéticas
compartidas de los padres en el individuo.
Canino Superior.
La raíz es algo más estrecha en perspectiva mesio –
distal, pero más ancha en sentido vestíbulo –
palatino. La configuración correcta del acceso será
ovalada, de acuerdo a la forma del conducto en el
mismo sentido.
Es importante considerar además de la inclinación
axial: palatino - distal de esta raíz, una curvatura
hacia vestibular frecuente del tercio apical radicular
(imperceptible en la perspectiva radiográfica
convencional), y que en consideración a sus amplias
dimensiones (anchura del espacio interno), los
instrumentos de sondeo inicial “no podrán
reproducir esa curvatura” y difícil será su
identificación o reconocimiento. (3)
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Este diente siempre tiene tres raíces separadas, dos vestibulares y una palatina. Las raíces distovestibular y
palatina poseen un conducto cada una, pero la mesiovestibular puede tener una configuración tipo I, II o III. La
morfología y configuración del conducto de la raíz mesiovestibular es similar aunque más reducida, que la de
los premolares maxilares de un solo conducto.
El orificio de la raíz palatina es más pronunciado que los orificios vestibulares y se localiza por debajo de la
cúspide mesiopalatina, pero el orificio del conducto distovestibular no guarda relación con su cúspide. El
orificio distovestibular suele localizarse por su relación con el orificio mesiovestibular, situándose el primero
de 2 a 3 milímetros del mesiovestibular y en dirección hacia palatino.
El suelo del primer molar maxilar es cuadrangular, la cavidad de
acceso se debe adaptar a esta forma. Se recomienda efectuar una
preparación de acceso trapezoidal (cuadrangular) con esquinas
redondeadas.
El lado más corto es el palatino, que sigue paralelo al surco
central. El siguiente lado más corto es el vestibular, que tiene una
pendiente en dirección distopalatina, ya que la posición del orificio
distovestibular se aleja más del orificio palatino que del
mesiovestibular. El lado más largo es el mesial, mientras que el
lado distal es más corto que este.
Todos los orificios del diente asientan en la tres quintas partes
mesiales de la corona, por lo que no es necesario eliminar el
ribete oblicuo (cresta transversa), durante la preparación del
acceso.
Es preferible localizar primero el conducto palatino, ya que es el
más grande. Una vez localizado este orificio, es más fácil
identificar los conductos vestibulares de menores tamaños y
menos accesibles. Después de localizar el orificio mesiovestibular
por debajo de su cúspide, se identifica el conducto distovestibular,
moviendo la fresa hacia distal y ligeramente a palatino. Para
descubrir el cuarto conducto, la fresa se desplaza desde el orificio
mesiovestibular hacia el conducto palatino en una distancia de 2 a
5 milímetros.
Es recomendable, una vez que se ha atravesado el techo de la cámara, utilizar una fresa con punta de
seguridad para la remoción completa de dicho techo, disminuyendo así el riesgo de perforación a nivel del piso
de la cámara pulpar, complicando seriamente el pronóstico del tratamiento.
Como sucede con la mayoría de las raíces de los molares, las raíces vestibulares del primer molar maxilar son
curvas, aunque la raíz mesiovestibular suele ser la más curva de todas. Cuando se realiza una proyección
radiográfica vestibular, el conducto mesiobucal sigue una curva inicial en dirección mesial (cuando abandona
el suelo de la cámara) y posteriormente en dirección distal, a veces de forma muy brusca.
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Si la radiografía indica que parece existir un segundo conducto en la raíz mesiovestibular y el diente parezca
ser más corto de lo normal, debe intentarse esta búsqueda hasta localizar el conducto o hasta que se
vislumbre el peligro de perforación.
Si la radiografía sugiere que sólo existe un conducto mesiovestibular y el diente es más largo de lo normal, no
se debe perder tiempo localizando el conducto adicional.
La proyección periapical habitual de este diente no ofrece información adicional sobre la posibilidad de un
segundo conducto mesiovestibular. En la mayoría de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desde
el plano mesial hacia el distal son las más útiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene más
información si el cono se dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyección muestra el perfil de la
raíz mesiobucal y permite visualizar el conducto adicional. La proyección distomesial también se emplea para
determinar la longitud de trabajo. Esta proyección es correcta si la lima de los conductos distovestibular y
palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda ligeramente mesial a la del
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palatino. Cuando la proyección se realiza demasiado alejada desde el plano distal, la raíz mesiovestibular se
proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difícil observar el conducto adicional.
El mejor método para detectar estos conductos consiste en colocar limas en ambos. Si se unen realmente en
una configuración tipo II, al colocar la lima hasta la longitud de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene
a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una
configuración tipo III (6).
Este diente tiene una configuración similar a la del primer molar, con dos raíces vestibulares y una palatina. Las
raíces distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular puede tener dos, que se
unen a corta distancia del ápice (tipo II) o continúan por separado (tipo III). La forma y orientación entre los
cuerpos radiculares, también son semejantes a las del primer molar, sin embargo, suelen tener una tendencia
a la fusión y conicidad (7).
La cavidad de acceso se prepara de la misma forma
que en el primer molar, si bien el lado vestibular del
cuadrilátero no es tan largo, ya que los conductos
vestibulares suelen estar próximos entre sí. Cuando
el segundo molar presenta conductos escleróticos o
compresión mesiodistal de la corona, el orificio
distovestibular se localiza hacia el centro del acceso,
en vez de situarse próximo al orificio mesiovestibular.
Si no se encuentra el conducto distal, habrá
considerarse la presencia de dos conductos
solamente (vestibular y palatino), o inclusive, la
existencia de un solo conducto. Aún en casos más
raros, existe la remota probabilidad de enfrentar un
sistema de conductos en forma de “C”.
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Canino inferior
Como en la gran mayoría de la raíces, la dimensión mesio – distal no coincide con la vestíbulo – lingual. En
este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar doble
conducto y / o inclusive, doble raíz. (9)
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Por lo general, este diente tiene dos raíces diferentes y separadas, una mesial y otra distal. La raíz mesial casi
siempre presenta dos conductos separados, que en el 85 % de los casos aproximadamente, salen del suelo de
la cámara pulpar y terminan en orificios apicales diferentes (tipo III), uniéndose en los demás casos (tipo II).
No obstante, el criterio que debe predominar durante la preparación de este acceso, será el considerar la
posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea en raíz distal única o doble raíz distal.
Sin embargo, aún más extraña (pero probable), será la presencia de un tercer conducto en la raíz mesial
(mesiomedial), o más raro (ji ji ji), es la separación completa de la raíz mesial en dos raíces (mesiovestibular y
mesiolingual).
Los orificios de los conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que
la preparación coronaria no deberá sobrepasar tales dimensiones.
La gran mayoría de las complicaciones que enfrentamos son evitables. La selección minuciosa y consiente del
diente a tratar, así como las características clínicas y radiográficas de cada caso, son el primer requisito para
poder prevenirlas.
Quizá la complicación más frecuente durante la
preparación de este procedimiento, sea la “falsa vía”,
entendiéndose esta como; la comunicación hacia el
espacio periodontal (lateral o interradicular),
formación de escalones, “desgarres” o perforaciones
apicales. Estos sucesos son comunes ante la
obliteración del espacio endodóntico o al intento de
acceder a través de una corona protésica total. Pero
principalmente, debido al desconocimiento de la anatomía interna y de la posible orientación del o los cuerpos
radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular.
Las estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos, deberán ser consideradas
como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia, habrá que plantarle al
paciente, entonces, condiciones de pronóstico probable desfavorable, tanto para la posibilidad de fracaso
trans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitación con el riesgo concomitante de extracción.
Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo durante la
preparación coronaria, propone también tales factores de fracaso. Esto exige
entonces que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento
preciso de la anatomía endodóntica, apoyado en el análisis cuidadoso de una
adecuada imagen radiológica inicial, que nos presente datos y referencias lo más
acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios cameral y radicular,
amplios o reducidos, etc.
El acceso endodóntico implica, no sólo la entrada al espacio cameral (cavidad de acceso), sino que exige la
localización y apertura hacia los espacios radiculares, con la intención de establecer la o las vías de acceso
para la limpieza, conformación y desinfección de todo el sistema de conductos radiculares.
Otra de las complicaciones frecuentes se presenta
durante la búsqueda del o los orificios de entrada.
Esta situación puede ser sospechada a la valoración
de una apropiada imagen radiográfica inicial, en
cuanto a la evidente reducción en la claridad de las
radiolucideces de los espacios cameral y radicular.
Lo primero que deberá establecerse durante la
apertura coronaria, es la ubicación precisa del piso de
la cavidad. Seguidamente se tratará de identificar Rastros o vestigios
Cabe insistir en la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocación del dique de
hule. Para aquellos casos, en los que la ubicación y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea
dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estará indicado absolutamente, que la
localización de dicho espacio se realice sin la aplicación de este aditamento. La observación visual y palpación
directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa vestibular, junto al apoyo
radiográfico, proporcionan valiosos elementos de orientación precisa de la raíz y su conducto. Así
disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos (A – H)
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F G H