FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CANTABRIA

GRADO EN MEDICINA

TRABAJO FIN DE GRADO

ANÁLISIS DE MUTACIONES EN BRCA1 Y

BRCA2 ASOCIADAS AL CÁNCER DE MAMA

ANALYSIS OF BREAST CANCER-RELATED

BRCA1 AND BRCA2 MUTATIONS

Autor: D. Javier Álvarez Gama

Director/es: Dña. María Elena Cabezón Navarro

Santander, Junio 2016

TFG-Anexo III
 Índice 
1.  RESUMEN .............................................................................................................................. 2 
2.  INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 3 
2.1.  EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA Y DE OVARIO Y LA INFLUENCIA DE LAS 
MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA ............................................................................................... 4 
2.2.  LA INFLUENCIA DE LOS FACTORES MEDIOAMBIENTALES EN LA MODULACIÓN DEL 
RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO ................................................................................. 4 
3.  OBJETIVOS ............................................................................................................................. 5 
4.  RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................... 5 
4.1.  LOS GENES BRCA1 Y BRCA2 Y LAS PROTEÍNAS QUE CODIFICAN ................................... 5 
4.2.  LA FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS BRCA1 Y BRCA2 ......................................................... 9 
4.3.  LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 Y SU RELACIÓN CON EL RIESGO DE CÁNCER . 11 
4.4.  MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 MÁS PREVALENTES EN ESPAÑA ........................... 15 
4.5.  MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DETECCIÓN DE MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2
  16 
4.5.1.  AMPLIFICACIÓN MEDIANTE PCR ......................................................................... 17 
4.5.2. CONSTRUCCIÓN DE LA LIBRERÍA Y SECUENCIACIÓN ................................................ 18 
4.5.3. ANÁLISIS DE LA SECUENCIA ....................................................................................... 19 
4.5.4  RENDIMIENTO DEL MÉTODO .............................................................................. 19 
4.6.  INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS .................................................. 20 
4.7.  IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA .................................................................. 21 
4.7.1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA GENÉTICA DE BRCA .................... 21 
4.7.2. VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER EN PORTADORES DE MUTACIONES 
EN BRCA1 Y BRCA2 .............................................................................................................. 21 
4.7.3. CIRUGÍA PROFILÁCTICA ............................................................................................. 22 
4.7.4. QUIMIOPREVENCIÓN ................................................................................................ 23 
4.7.5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN PORTADORAS DE MUTACIONES EN 
BRCA .................................................................................................................................... 23 
4.7.6. MANEJO DE MUJERES CON HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA CON 
ANÁLISIS DE BRCA NO CONCLUYENTE ................................................................................ 24 
5.  CONCLUSIONES ................................................................................................................... 24 
6.  AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................. 25 
7.  BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 26 
 

1 
 
 1. RESUMEN 
Los  genes  BRCA1  y  BRCA2  son  genes  de  herencia  autosómica  dominante  y  alta 
penetrancia,  cuya  función  está  relacionada  con  la  reparación  del  daño  al  ADN.  Sus 
mutaciones se asocian a un riesgo aumentado de cáncer hereditario, particularmente 
de mama y de ovario. Los genes BRCA1 y BRCA2 se dividen en regiones BCCR, donde 
las  mutaciones  aumentan  preferentemente  el  riesgo  de  cáncer  de  mama,  y  regiones 
OCCR, donde las mutaciones aumentan preferentemente el riesgo de cáncer de ovario. 
Hoy  en  día,  la  detección  de  mutaciones  se  basa  cada  vez  más  en  NGS,  que  está 
reemplazando a la secuenciación Sanger. Los pacientes con datos sugestivos de cáncer 
hereditario de mama u ovario deben someterse a detección de mutaciones en BRCA1 y 
BRCA2. Los resultados de la detección pueden tener un significado incierto, por lo que 
resulta esencial ofrecer al paciente un asesoramiento genético. Existen también otros 
genes asociados al cáncer hereditario de mama y ovario. La detección de mutaciones 
en éstos debe considerarse ante un negativo a BRCA1 y BRCA2 en un paciente de alto 
riesgo.  Los  portadores  asintomáticos  de  mutaciones  en  BRCA1  y  BRCA2  pueden 
beneficiarse  de  un  programa  de  vigilancia  intensificada  y,  eventualmente,  de 
tratamientos profilácticos, como la mastectomía bilateral o la salpingo‐ooforectomía. 

PALABRAS  CLAVE:  BRCA1,  BRCA2,  cáncer  hereditario,  test  genético,  detección  de 
mutaciones 

BRCA1 and BRCA2 are autosomic‐dominant high‐penetrance genes, whose function is 
related  to  DNA  damage  repair.  Mutations  on  these  genes  are  associated  to  an 
increased  hereditary  cancer  risk,  specially  for  breast  and  ovarian  cancer.  BRCA1  and 
BRCA2  genes  contain  two  BCCR  domains.  Mutations  on  these  domains  increase 
predominantly the risk of breast cancer. On the contrary, mutations on OCCR domains 
are  predominantly  associated  to  an  increase  of  ovarian  cancer.  Nowadays,  mutation 
detection  is  generally  performed  by  NGS  (next  generation  sequencing),  replacing 
Sanger  sequencing  methods.  Patients  with  a  clinical  history  that  suggests  hereditary 
breast  or  ovarian  cancer  should  undergo  BRCA1  and  BRCA2  mutation  detection. 
Detection  results  are  sometimes  inconclusive  and  genetic  counseling  must  be 
recommended.  There  are  also  other  breast  and  ovarian  cancer  related  genes. 
Mutation  detection  in  these  genes  must  be  considered  in  patients  with  high  risk  of 
hereditary cancer and BRCA1 and BRCA2 negative results. Asympthomatic BRCA1 and 
BRCA2 mutation carriers might benefit from an intensified surveillance approach, and 
eventually  from  prophylactic  treatments,  such  as  bilateral  mastectomy  or  salpingo‐
oophorectomy. 

KEYWORDS: BRCA1, BRCA2, hereditary cancer, mutation detection, genetic test 

   

2 
 
 2. INTRODUCCIÓN 
Los  genes  BRCA1  y  BRCA2  (Breast  cancer  1  and  2,  DNA  repair  associated)  son  genes 
humanos  que  codifican  proteínas  supresoras  de  tumores.  Las  proteínas  codificadas 
desempeñan  un  papel  en  la  reparación  del  ADN  dañado,  y  por  tanto  tienen  una 
función importante en asegurar la estabilidad del material genético. 

El gen BRCA1 fue descrito por primera vez en 1990 por MC King1, quien identificó que 
la  región  17q21  del  cromosoma  17  debía  contener  un  gen  causante  de  mayor 
susceptibilidad heredada al cáncer de mama de inicio precoz. Ese gen es el gen BRCA1. 

Los  genes  BRCA1  y  BRCA2  se  heredan  mediante  un  patrón  autosómico  dominante, 
pues  están  situados  en  los  cromosomas  17  y  13,  respectivamente,  y  es  suficiente 
heredar un único alelo para tener un riesgo aumentado de cáncer. La penetrancia del 
rasgo “cáncer hereditario”, aunque incompleta, es elevada, pues un alto porcentaje de 
los  portadores  del  gen  mutado  desarrollarán  un  cáncer  de  mama  u  ovario.  Más 
adelante indicamos porcentajes concretos. 

Cuando estos genes sufren mutaciones asociadas a pérdida de su función, el paciente 
portador de esas mutaciones presenta un riesgo muy aumentado de padecer cáncer. 
En  el  caso  concreto  de  los  genes  BRCA1  y  BRCA2  objeto  del  presente  trabajo,  se  ha 
descrito  en  la  mujer  aumento  del  riesgo  de  cáncer  de  mama  y  de  ovario, 
principalmente. 

Además, en la mujer, las mutaciones en BRCA1 se han relacionado con un aumento de 
riesgo de cáncer de las trompas de Falopio y de cáncer primario del peritoneo. 

En  el  varón,  las  mutaciones  en  BRCA2  y,  en  menor  medida,  en  BRCA1,  se  han 
relacionado con un aumento de riesgo de cáncer de mama. Las mutaciones dañinas en 
BRCA1  y  BRCA2  se  han  asociado  también  a  un  riesgo  aumentado  de  cáncer  de 
próstata. 

En ambos sexos, las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se han revelado como causantes de 
un aumento en el riesgo de cáncer de páncreas. Las mutaciones en BRCA2 (conocidas 
como FANCD1), cuando se heredan de ambos padres, pueden provocar un subtipo de 
anemia  de  Fanconi,  un  síndrome  que  se  asocia  a  tumores  sólidos  en  los  niños  y  a 
Leucemia  Mieloide  Aguda.  Por  su  parte,  las  mutaciones  en  BRCA1  (también 
denominadas  FANCS),  cuando  se  heredan  también  de  ambos  padres,  están 
relacionadas con otro subtipo de anemia de Fanconi. 

   

3 
 
 2.1. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA Y DE OVARIO Y LA 
INFLUENCIA DE LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 
 

Cáncer de mama 

En la población general, se estima que un 12% de las mujeres padecerán un cáncer de 
mama a lo largo de su vida. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se suponen causantes 
de  cerca  de  un  16%  de  los  cánceres  de  mama  hereditarios3,  que  suponen  a  su  vez 
entre un 5% y un 10% del total de cánceres de mama en la mujer4. 

En cuanto a las portadoras de mutaciones en los genes objeto del presente trabajo, se 
estima que del 55% al  65% de las  portadoras  de mutaciones patológicas en BRCA1 y 
cerca del 45% de las portadoras de mutaciones dañinas en BRCA2 padecerán o habrán 
padecido cáncer de mama a la edad de 70 años. 

Cáncer de ovario 

En la población general, se estima que un 1,3% de las mujeres padecerán un cáncer de 
ovarios a lo largo de su vida. Las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 se suponen causantes 
de alrededor de un 15% de los cánceres de ovario en general. 

En cuanto a las portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, se estima que 
sobre un 39% de las portadoras de mutaciones patológicas en BRCA1 y entre el 11% y 
el  17%  de  las  portadoras  de  mutaciones  dañinas  en  BRCA2  padecerán  o  habrán 
padecido cáncer de ovario a la edad de 70 años56. 

2.2. LA INFLUENCIA DE LOS FACTORES MEDIOAMBIENTALES EN 
LA MODULACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO 
 

Sin embargo, existen factores medioambientales que modulan el riesgo de cáncer de 
mama y ovario, más allá de la influencia de los genes. Velasquez‐Manoff  7opina que, a 
la  vista  de  la  evidencia  disponible,  la  cual  señala  que  las  mujeres  judías  Ashkenazi 
portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 nacidas antes de 1940 tenían un riesgo 
de  cáncer  mucho  menor  que  las  nacidas  después  de  esa  fecha,  es  notorio  que  la 
exposición crónica a estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama. 

Analizando  las  diferencias  entre  las  mujeres  nacidas  antes  y  después  de  1940,  se 
observan  dos  diferencias.  Las  mujeres  nacidas  más  tarde  tenían  una  menarquía  más 
precoz y su primer embarazo a una edad más avanzada. Ambos factores aumentan la 
exposición acumulada a estrógenos. 

Otros estudios con mujeres originarias del Sudeste asiático, revelan que aquellas que 
se mudaron al Reino Unido antes de la pubertad presentan niveles de hormonas más 
altos que las que lo hicieron en la edad adulta. Esto se explica por la menor incidencia 
de enfermedades infecciosas en la infancia en Europa, en comparación con sus países 
4 
 
de  origen.  Y  ese  nivel  elevado  de  hormonas  se  asocia  también  a  mayor  riesgo  de 
cáncer. 

Además,  se  ha  descrito  que  las  mujeres  más  obesas  y  que  realizan  menos  ejercicio 
tienen  mayor  riesgo  de  cáncer,  pues  son  dos  condiciones  asociadas  a  niveles 
aumentados  de  hormonas  sexuales  y  factores  de  crecimiento.  Asimismo,  se  sugiere 
que  la  práctica  de  ejercicio  aumenta  la  actividad  de  la  copia  normal  de  BRCA  en  las 
pacientes portadoras de mutaciones, reduciendo el riesgo de cáncer. 

A pesar de que parece que lo indicado en los párrafos anteriores es evidente, cuando 
se compara a las mujeres nacidas antes de 1940 con las nacidas con posterioridad, se 
observa  que,  aun  a  igualdad  de  todos  los  demás  factores,  las  nacidas  antes  de  1940 
tienen un riesgo menor de cáncer. Algunas teorías apuntan a la dieta. Se sugiere que la 
comida basura es carcinogénica, a través de la alteración del microbioma, que produce 
un estado de inflamación crónica. 

3. OBJETIVOS 
 

El objetivo del presente trabajo es proporcionar una visión general de los genes BRCA1 
y BRCA2, las proteínas que codifican y la función de las mismas. A partir de este marco 
de referencia, se estudiarán las mutaciones en estos genes, dando una visión global de 
la  importancia  de  las  mismas  en  el  desarrollo  de  cáncer,  en  función  del  tipo  de 
mutación  y  su  localización  en  los  genes  respectivos,  con  especial  atención  a  las 
mutaciones más prevalentes en España, en función de la región geográfica. 

Además, haremos un estudio de las técnicas analíticas empleadas en la práctica clínica 
para la identificación de las mutaciones, y daremos unas pautas básicas para el manejo 
clínico de los pacientes con una mutación identificada en BRCA1 o BRCA2, con especial 
énfasis en los tratamientos preventivos. 

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 
4.1. LOS GENES BRCA1 Y BRCA2 Y LAS PROTEÍNAS QUE 
CODIFICAN8 
 

BRCA19 

El gen BRCA1 está situado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21.31), a lo largo de 
una secuencia de unos 79 kb de longitud, y consta de 24 exones (figura 1), destacando 
sobre el resto la longitud del exón 1110.  

5 
 
 Figura  1.  Tomada  de  Pavlicek  et  al.  (2004).  Mapa  de  los  exones  del  gen  BRCA1.  Las  cajas  rotuladas
como  e1,  etc.  son  los  exones.  Las  flechas  representan  regiones  Alu.  Las  flechas  sombreadas  son
regiones Alu implicadas en deleciones y duplicaciones de exones en humanos. 

La traducción de este gen consiste en un producto de 1863 aminoácidos de longitud 
yunos 220 kDa de masa (figura 2). En esta proteína destacan los siguientes dominios: 

 Un dominio con un dedo de zinc (RING). Este dominio es crucial en la unión con 
la proteína BARD1, que forma un heterodímero BRCA1/BARD1 que parece ser 
esencial  en  la  actividad  antitumoral  de  BRCA1.  Por  otro  lado,  este  dominio 
desempeña un papel en la ubiquitinación de proteínas, es decir, el marcaje de 
las  mismas  para  su  destrucción,  lo  que  a  su  vez  es  importante  para  la 
regulación  del  ciclo  celular.  En  esta  función  intervienen  también  las  proteínas 
BARD1 y BRCA2 
 Un dominio rico en serina (SCD, Serine Cluster Domain). Parte de este dominio 
corresponde a los exones 11 a 13, una zona de alta frecuencia de mutaciones. 
La fosforilación de estos residuos de serina por quinasas ATM/ATR, que a su vez 
son activadas por el daño al ADN, permite a la proteína BRCA1 y los polímeros 
de que forma parte situarse junto al ADN dañado y proceder a su reparación. 
Por ello, mutaciones en estos residuos de serina producen una disminución de 
la actividad antitumoral de la proteína. 

6 
 
  Dos dominios carboxi‐terminales de BRCA1 (BRCT). El extremo carboxi‐terminal 
de  la  proteína  BRCA1  contiene  dos  dominios  BRCT,  sujetos  a  diversas 
variaciones.  Estos  dominios  son  esenciales  en  la  reparación  del  ADN,  la 
regulación de la transcripción y la función de supresión tumoral. Mutaciones de 
cambio de sentido en estas regiones afectan de forma devastadora la función 
de la proteína, incrementando significativamente el riesgo de cáncer. 

Figura 2. Tomada de Wikipedia. Esquema de los dominios funcionales de la proteína
BRCA1.  Adviértase  la  posición  de  los  dominios  RING,  SCD  y  BRCT  (ver  texto).  Se
indica con NLS la localización de las señales de localización nuclear, necesarias para
el transporte de la proteína al núcleo celular. Las líneas negras horizontales indican
los lugares de unión a otras proteínas. Los círculos indicados con P son residuos de
serina  sometidos  a  eventual  fosforilación.  Las  flechas  verticales  indican  sitios  de
unión a ciertas proteínas o moléculas. 

Por último, hay que reseñar que el gen BRCA1 da lugar a múltiples productos proteicos 
diferentes, mediante splicing alternativo. 

Recientemente, en febrero de 2016, 
se  ha  descrito  la  estructura 
tridimensional del dominio BRCT de 
BRCA1,  en  su  unión  a  la  proteína 
abraxas,  para  formar  un  dímero 
estable.  Esta  unión  está  mediada 
por  la  fosforilación  del  residuo  de 
serina  S404  de  abraxas,  y  tiene 
lugar  en  respuesta  a  la  radiación 
ionizante.  El  resultado  de  la 
formación  de  este  dímero  es 
importante  para  la  acumulación  de 
BRCA1  junto  al  daño  al  ADN 
causado  por  la  radiación  ionizante, 
y  por  consiguiente  para  la 
reparación de dicho daño. 

Las  mutaciones  en  el  residuo  S404 

Figura  2  bis.  Dos  proteínas  BRCA1  se  unen  a  dos  proteínas
de  abraxas,  así  como  dos  Abraxas,  gracias  a  la  fosforilación  mediada  por  ATM  en
mutaciones  en  BRCA1,  producen  respuesta  a  radiación  ionizante.  El  complejo  así  formado  es
pérdida de función de BRCA1, y por  capaz de unirse al ADN dañado y reclutar más BRCA1. 

ello aumentan las probabilidades de 

7 
 
 pueda ser reeparado(figguras 2 bis yy 2 ter).11 
que eel daño en eel ADN no p

Figura 2
2 ter. Estructuraa tridimensionaal de la unión e
entre BRCA1 (veerde) por sus 
dominioos BRCT, con Ab braxas (rojo). EEste heterodímero tiene una importante 
función en la reparacióón del ADN dañ ñado. 

BRCA
A2 

El geen BRCA2 esstá situado  en el brazoo largo del ccromosomaa 13 (13q13.1), a lo larggo de 
una ssecuencia d de unos 84 kb de longitud, y constta de 27 exxones (figuraa 3), destaccando 
sobree el resto laa longitud del exón 11, y en menor medida, laa del exón 110.  

La traducción de este gen  consiste enn un produccto de 3418 8 aminoácid dos de longiitud y 

unoss 348 kDa dee masa (figu
ura 4). En essta proteínaa destacan los siguienttes dominio
os: 

 Un  extreemo  aminoo‐terminal  relacionado

r o  con  la  un
nión  a  PALB2,  que  ess  otra 
proteínaa supresora tumoral 

 
Figura  3.  Estructura  de 
d los  exones  de  BRCA2.  Tomada  de  Flash
h  Gene,  un  reccurso  de  Genattlas  (Universidad  de
París‐Descartes).  Las  cajas  indican
n  la  posición  y  el  tamaño  relativo  de  los  exones.  Laas  diferentes  líneas
horizon
ntales represen ntan diferentes descripciones del gen, segúnn diferentes basses de datos. 
8 
 
  Un  dominio  que  contiene  8  repeticiones  BRC  (unas  repeticiones  de  unos  35 
aminoácidos), crítico para la unión a RAD51, que es una proteína cuya función 
está relacionada con la reparación del ADN de doble cadena12131415 
 Un dominio helicoidal (H), que se une al polipéptido DSS1, la deleción de cuyo 
gen  está  relacionado  con  un  síndrome  que  se  presenta  con  un  conjunto  de 
malformaciones congénitas 
 Un  dominio  OB1,  con  estructura  de  barril  beta,  relacionado  también  con  la 
unión a DSS1, así como con la unión a ADN de cadena sencilla. 
 Un dominio OB3, también con estructura de barril beta y relacionado asimismo 
con la unión a ADN de cadena sencilla. 
 Un  dominio  Tower  (T),  relacionado  con  la  unión  a  ADN  de  doble  cadena, 
esencial en la función antitumoral de la proteína BRCA2. 
 Un extremo carboxi‐terminal que contiene una NLS (una señal de localización 
nuclear,  esencial  para  el  transporte  de  la  proteína  al  núcleo  celular,  donde 
desempeña su función), y un sitio de fosforilación por la quinasa dependiente 
de ciclinas CDK2, que también es un lugar de unión a RAD51.16 

 
Figura  4.  Tomado  de  Roy  et  al.  (2012).    Esquema  de  los  dominios  funcionales  de  las
proteínas BRCA1 y BRCA2. En la parte superior de la proteína se denominan los dominios
funcionales (RING, NLS, etc.). Los rectángulos indican el nombre de las proteínas con que
se unen BRCA1 y 2 y el lugar de unión. Los óvalos señalan las quinasas que fosforilan las
proteínas y el lugar de fosforilación. Los números bajo las proteínas indican el número de
orden de los nucleótidos. Para más detalles, léase el texto. 

4.2. LA FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS BRCA1 Y BRCA2 
 

BRCA 1 

La proteína BRCA1 es una fosfoproteína de localización nuclear, que forma parte de un 
complejo,  denominado  complejo  de  vigilancia  del  genoma  asociado  a  BRCA1  (BASC). 
Una causa de daño a ADN de doble cadena es la formación de uniones cruzadas (cross‐

9 
 
links),  en  la  reparación  de  las  cuales  juega  un  importante  papel  el  BASC,  y  en  cuya 
génesis intervienen compuestos ambientales como el formaldehido y el acetaldehído. 

Además de a los cánceres de mama y ovario, las mutaciones en BRCA1 se han asociado 
a la anemia de Fanconi, una enfermedad genética relacionada con la hipersensibilidad 
a los agentes que causan cross‐linking del ADN17. 

La  proteína  BRCA1  participa  en  uno  de  los  procesos  de  reparación  del  ADN, 
denominado recombinación homóloga, que consiste en utilizar la secuencia homóloga 
de  una  cromátida  hermana,  bien  del  mismo  cromosoma,  bien  del  cromosoma 
homólogo  de  la  misma  célula,  dependiendo  de  la  fase  del  ciclo  celular  en  que  nos 
encontremos, para reconstruir el fragmento de ADN perdido o alterado. 

Este proceso de reparación tiene lugar en el núcleo celular, cuando muchas proteínas, 
entre las cuales está BRCA1, se sitúan junto al complejo ADN‐histonas. 

En  los  procesos  de  reparación  de  roturas  de  la  cadena  doble  de  ADN,  la  proteína 
BRCA1  interacciona  con  la  proteína  RAD51,  la  cual  también  interacciona  con  la 
proteína BRCA2. Se trata de roturas ocasionadas por la radiación, durante la meiosis o 
por otros factores ambientales18. 

En  la  reparación  de  daño  al  ADN  por  radiación  ionizante,  BRCA1  interacciona  con 
proteínas  como  la  ATPasa  transicional  del  retículo  endoplasmático  (TER  ATPase)  o  c‐
Myc.  Además,  se  une  directamente  al  ADN,  inhibiendo  la  actividad  de  ciertas 
nucleasas,  promoviendo  reparación  del  ADN  de  menor  fidelidad  mediante  unión  de 
finales no homólogos (NHEJ).192021 

También se une a cierta histona en los focos de reparación del ADN de doble cadena, 
se cree que puede jugar cierto papel en el reclutamiento de factores de reparación.2223 

Por  último,  se  cree  que,  junto  con  BRCA2,  juega  un  papel  crítico  en  el  desarrollo 
embrionario,  en  interacción  con  otras  proteínas  como  supresores  tumorales  y 
reguladores del ciclo de división celular. Una prueba de esto es el hecho, clínicamente 
constatado,  de  que  las  mutaciones  de  BRCA1  son  incompatibles  con  la  vida  cuando 
afectan a ambos alelos, en general. 

BRCA2 

Las  estructuras  de  BRCA1  y  BRCA2  son  muy  distintas,  pero  al  menos  algunas  de  sus 
funciones  están  relacionadas  entre  sí.  Al  igual  que  BRCA1,  BRCA2  es  esencial  para  la 
reparación del ADN dañado. 

BRCA2 se une al ADN de cadena sencilla, estimulando la invasión de la hebra24, un paso 
esencial de la recombinación homóloga. La localización de RAD51 junto a la rotura de 
la hebra de doble cadena de ADN requiere la formación de un complejo BRCA1‐PALB2‐

10 
 
BRCA2. PALB2 (Partner and localizer of BRCA2, compañero y localizador de BRCA2)25, 
puede actuar en sinergia con una quimera de BRCA2 para promover la invasión de la 
hebra. 

Todo ello sirve para reparar las roturas en el ADN de doble cadena debidas a radiación 
de uso médico y otros agentes ambientales, así como las ocurridas durante la meiosis 
en la espermatogénesis y la ovocitogénesis, además de las roturas producidas durante 
la  reparación  de  cross‐links.  Así,  BRCA2  interviene  en  el  mantenimiento  de  la 
estabilidad  del  genoma  humano,  previniendo  reordenaciones  peligrosas  que  pueden 
causar cánceres hematológicos y tumores sólidos. 

Al  igual  que  BRCA1,  BRCA2  probablemente  regula  la  actividad  de  otros  genes  y 
desempeña un papel crítico en el desarrollo embrionario. 

4.3. LAS MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 Y SU RELACIÓN CON 
EL RIESGO DE CÁNCER26 
 

Si bien está claramente establecido que las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se 
asocian  a  un  incremento  en  el  riesgo  de  sufrir  cáncer  de  mama  y  cáncer  de  ovario, 
desgraciadamente,  la  asociación  entre  el  tipo  de  mutación  y  el  riesgo  concreto  de 
cáncer asociado a esa mutación en particular, está mucho menos clara. 

En  principio,  podemos  suponer  que  ciertos  tipos  de  mutaciones  se  van  a  asociar  a 
riesgos de cáncer más elevados: 

 Las mutaciones que produzcan un codón de terminación prematuro, ya sea por 
una mutación sin sentido, ya sea por ocasionar un cambio del marco de lectura 
que da lugar a un codón de terminación prematuro más adelante. 
 Deleciones grandes que comprenden uno o más exones 
 Deleciones de regiones reguladoras de la transcripción, es decir, que afecten a 
la región promotora o bien al primer exón 
 Mutaciones de cambio de sentido que han sido informadas previamente como 
de alto riesgo 

Sin embargo, Rebbeck et al., en un estudio observacional retrospectivo que abarcaba a 
cerca de 32.000 mujeres, realizó la identificación de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 de 
alto  riesgo  de  acuerdo  con  los  criterios  anteriormente  indicados.  Se  clasificaron  las 
mutacionespor regiones de los genes estudiados. 

Algunas regiones se asocian, bien a un riesgo comparativamente mayor de cáncer de 
mama (a las que denominaron BCCR, breast cancer cluster regions),  y otras se asocian 
a  un  riesgo  comparativamente  mayor  de  cáncer  de  ovario  (a  las  que  denominaron 
OCCR,  ovarian  cancer  cluster  regions),  todo  ello  en  comparación  a  una  región  de 
referencia, que correspondía al exón 11 en ambos genes.En concreto, se comparaba el 
riesgo  de  cáncer  de  mama  y  de  ovario  asociado  a  las  mutaciones  en  cada  región  a 

11 
 
estudio con el riesgo asociado a las mutaciones sin sentido en el exón 11 de cada gen, 
respectivamente. 

Las  mutaciones  sin  sentido  del  exón  11,  se  asocian  tanto  a  un  riesgo  de  cáncer  de 
ovario superior al resto de conjuntos de mutaciones estudiadas, como a una edad al 
diagnóstico de cáncer, tanto de ovario como de mama en el caso del gen BRCA1, y de 
mama en el caso del gen BRCA2, inferior a la media asociada al resto de conjuntos de 
mutaciones. 

El  artículo  citado  clasifica  en  diferentes  grupos  las  mutaciones  en  BRCA1  y  BRCA2, 
calculando  el  riesgo  relativo  con  respecto  a  un  grupo  de  referencia,  constituido,  en 
ambos genes, por las mutaciones sin sentido en el exón 11. 

Como  conclusiones  generales  únicamente  podemos  extraer  que  todos  los  grupos  de 
mutaciones analizados presentan un riesgo aumentado de cáncer de mama y un riesgo 
disminuido de cáncer de ovario con respecto al grupo de referencia, que es el de las 
mutaciones  sin  sentido  en  el  exón  11  de  ambos  genes.  El  nivel  de  significación 
estadística  es  variable,  así  como  la  fuerza  de  asociación.  No  es  posible  extraer  otras 
conclusiones fácilmente aplicables en la clínica, por lo que se remite al lector al artículo 
original para más detalles. 

La  valoración  de  la  relación  entre  el  riesgo  relativo  de  cáncer  de  mama  y  el  riesgo 
relativo de cáncer de ovario, en comparación, para cada región del gen transcrito, con 
el  resto  de  regiones,  sí  arroja  algunas  conclusiones  significativas.  Esto  se  valora 
calculando  una  razón  de  riesgos  relativos:  el  riesgo  relativo  de  cáncer  de  mama, 
dividido entre el riesgo relativo de cáncer de ovario. 

El grupo de referencia está constituido en este caso por los pacientes pertenecientes al 
resto de regiones no estudiadas. Por ejemplo, si hay 30 grupos de mutaciones, la razón 
de riesgos relativos (RHR) de la región 1 se calcula de la forma siguiente: 

1 . 2 30
 
1 . 2 30

Un  RHR  significativo  y  mayor  de  1  representa  que  la  región  estudiada  es  un  posible 
BCCR, y cuando es menor de 1 sugiere que estamos ante un OCCR. 

En cuanto al gen BRCA1, se identifican 3 BCCR y una OCCR (definidas más arriba). Entre 
las primeras, la primera, denominada BCCR1, coincide con una parte del dominio RING 
de la proteína, y la tercera, denominada BCCR2’, corresponde a los dominios BRCT. En 
cuanto a la OCCR, corresponde a gran parte del exón 11, y coincide, aunque la excede, 
con una región OCCR descrita previamente (figura 5). 

12 
 
  
Figura 5. Mutation bin es el número identificativo asignado a cada grupo de mutaciones. En la escala se 
representa el RHR, tal como se define en el texto. Cuando la barra de error (box and whiskers) no alcanza el valor 
1, ello implica que hay una diferencia significativa entre los riesgos relativos de cáncer de mama y de ovario, y por 
tanto esa región es una BCCR o una OCCR. En el eje horizontal inferior se representan las OCCR y BCCR descritas 
en la literatura y como resultado del trabajo correspondiente. 

En  cuanto  al  gen  BRCA2,  se  describen  tres regiones  BCCR, las  dos  primeras,  BCCR1  y 
BCCR1’,  se  encuentran  al  principio  del  gen,  junto  al  extremo  amino‐terminal.  La 
tercera,  BCCR2,  corresponde  con  los  dominios  OB1  y  Tower  de  la  proteína  (véase  la 
descripción de su estructura, apartado 4.1 de este trabajo). Se describen asimismo dos 
dominios OCCR, el primero de los cuales, denominado OCCR1, se corresponde con la 
región  de  repeticiones  BRC,  contenida  en  el  exón  11,  así  como  con  otros  OCCR 
descritos con anterioridad. La región OCCR2 queda algo más adelante en el gen (figura 
6). 

13 
 
  
Figura 6. Mutation bin es el número identificativo asignado a cada grupo de mutaciones. En la escala se 
representa el RHR, tal como se define en el texto. Cuando la barra de error (box and whiskers) no alcanzael valor 
1, ello implica que hay una diferencia significativa entre los riesgos relativos de cáncer de mama y de ovario, y por 
tanto esa región es una BCCR o una OCCR. En el eje horizontal inferior se representan las OCCR y BCCR descritas 
en la literatura y como resultado del trabajo correspondiente. 

Es evidente a la vista de los resultados que, pese a tratarse de proteínas diferentes con 
funciones  diferentes,  aunque  relacionadas,  existe  un  patrón  similar  entre  los  genes 
BRCA1  y  BRCA2,  con  un  exón  central  11  de  mucho  mayor  tamaño  que  el  resto  de 
exones,  relacionado  con  una  región  OCCR,  flanqueada  por  regiones  BCCR  en  los 
extremos amino‐terminal y carboxi‐terminal. Parece existir cierta similitud estructural 
y funcional entre ambos genes, quizá fruto de un origen evolutivo común. 

   

14 
 
 4.4. MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 MÁS PREVALENTES EN 
ESPAÑA27 
 

La descripción de las mutaciones más prevalentes en un territorio dado es útil porque 
permite  ahorrar  costes  al  focalizar  la  detección  de  mutaciones  a  dichas  variantes, 
permitiendo  un  abaratamiento  de  costes  en  relación  a  la  secuenciaciónde  un  gen 
completo. 

En España se han descrito 5 mutaciones en BRCA1 y otras 4 en BRCA2 más prevalentes 
que el resto, lo que se atribuye a un efecto fundador. Estas mutaciones en BRCA1 son 
las siguientes, y en conjunto representan el 46,6 % de las detectadas en España: 

 c.68_69delAG. Representa el 30,4% de las mutaciones de BRCA1 detectadas en 
España, y es específica de las zonas mediterráneas. Tiene un origen común en 
los judíos sefardíes españoles y los judíos Ashkenazi. 
 c.211A>G (BIC: 330A>G). Produce splicing aberrante, y es originaria de Galicia, 
donde  supone  hasta  el  50%  de  las  mutaciones  detectadas.  Se  ha  hallado 
también en familias francesas y británicas de origen español. 
 c.5117G>A (BIC: 5236G>A) 
 c.5123C>A (BIC: 5242C>A) 
 c.470_471delCT(BIC: 589_590delCT) 

En cuanto a las mutaciones en BRCA2, las 4 siguientes representan el 56,6% del total 
de las detectadas en España: 

 c.2808_2811del4 (BIC: 3036_3039del4). Predominante sólo en Castilla y León, 
se  ha  descrito  en  muchas  poblaciones  de  todo  el  mundo,  y  es  la  segunda 
mutación  patológica  recurrente  en  el  ranking  de  la  base  de  datos  BIC  (Breast 
Cancer Information Core), lo que sugiere múltiples orígenes. 
 c.6629_6630delAA (BIC: c.6857delAA). Representa el 18,5% de las mutaciones 
de  BRCA2  detectadas  en  España,  y  es  específica  de  las  zonas  mediterráneas. 
c.9026_9030del5 (BIC: 9254‐9258del5) 
 c.9310_9311delAA (BIC: 9538delAA) 

También  se  ha  descrito  que  en  el  centro  de  España,  las  siguientes  mutaciones  son 
debidas al efecto fundador: 

 c.5153‐1G>A  (BIC:  5272‐1G>A)  en  BRCA1.  Supone  el  18,4%  de  las  mutaciones 
en el centro de España. Afecta al splicing de la proteína.  
 c.5146_5149del4  (BIC:  5374delTATG)  en  BRCA2.  Supone  el  13,6%  de  las 
mutaciones en el centro de España.  Provoca un cambio del marco de lectura 
(frame‐shift). 

Por  el  contrario,  en  la  población  vasca,  sólo  el  1,2%  de  las  mujeres  con  cáncer  de 
mama  de  inicio  temprano  sometidas  a  estudio  genético  resultaron  portadoras  de 
mutaciones patológicas, y no se identificó efecto fundador alguno. 

15 
 
Todos  estos  resultados  pueden  utilizarse  para  la  implantación  de  un  programa  de 
cribado inicial cubriendo únicamente la detección de las mutaciones más habituales en 
cada  área  geográfica,  lo  que  reduce  sustancialmente  el  coste  del  programa  en  su 
conjunto, haciéndolo más eficiente. 

4.5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DETECCIÓN DE 
MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 
 

Existen dos posibles enfoques al problema del diagnóstico de las mutaciones en BRCA1 
y BRCA2, que cumplen cometidos bastante diferentes: 

1. Secuenciar el gen completo, es decir, obtener la secuencia completa de todos 
los  exones  del  gen,  junto  con  una  región  de  unos  25  a  50  pb  a  cada  lado  de 
cada exón. Se amplía la región estudiada a cierta parte de los intrones porque 
se ha demostrado que existen variaciones intrónicas con relevancia clínica, en 
la  mayoría  de  los  casos  porque  producen  cambios  en  el  splicing  normal  de  la 
proteína  (el  ARN  mensajero  no  se  procesa  adecuadamente,  alterándose  la 
eliminación  de  los  segmentos  intrónicos,  y  como  consecuencia,  obteniéndose 
como  producto  final  una  proteína  alterada  con  una  función  deficiente).  Es  el 
enfoque  habitual  en  un  paciente  en  que  se  presume  la  existencia  de  una 
mutación porque cumple los criterios para considerar que en su familia existe 
cáncer de mama o de ovario de carácter hereditario. 
2. Secuenciar tan sólo una parte del gen, en busca de una mutación previamente 
conocida.  Es  un  enfoque  de  coste  mucho  más  bajo  que  el  anterior.  Es  el 
enfoque  habitual  cuando  ya  se  ha  identificado  la  mutación  o  mutaciones 
causantes  de  cáncer  hereditario  en  la  familia  concreta  del  paciente.  En  este 
caso particular, los valores predictivos positivo y negativo de la prueba son muy 
altos. 

El  primer  enfoque  se  materializaba  hasta  hace  no  mucho  tiempo  mediante 
secuenciación por el método Sanger (hibridación con dideoxinucleótidos y lectura de 
los fragmentos secuenciados separados mediante electroforesis capilar). Actualmente, 
ya  son  competitivos  los  métodos  basados  en  NGS  (next‐generation  sequencing), 
también denominada MPS (massive parallel sequencing). 

El segundo enfoque todavía suele realizarse mediante el método de secuenciación de 
Sanger. 

A  continuación  se  describen  los  pasos  a  seguir  para  la  obtención  de  la  secuencia 
completa de los genes BRCA1 y BRCA2 mediante un método basado en NGS28. Algunos 
de los datos son específicos del método concreto descrito en el artículo de referencia, 
si bien el procedimiento es similar en todos los protocolos de laboratorio: 

16 
 
 4.5.1. AMPLIFICACIÓN MEDIANTE PCR 
En primer lugar, es necesario definir las regiones genéticas que queremos secuenciar 
para su estudio. En nuestro caso en concreto, se deben cubrir todos los exones de los 
genes  BRCA1  y  BRCA2,  junto  con  una  región  de  unos  25  pb  de  longitud  adyacente  a 
cada límite de los exones, ya que se ha descrito que mutaciones en estas zonas pueden 
alterar  el  producto  proteico  final.  En  algún  caso  en  particular,  estas  regiones  se 
amplian  hasta  50  pb  para  cubrir  algún  sitio  cuya  mutación  tiene  significación 
patológica, según lo descrito en la literatura. 

A tal efecto, se usará un kit de primers o cebadores para la PCR (reacción en cadena de 
la polimerasa) adecuado al fin perseguido. Como en nuestro caso es necesario manejar 
exones de gran tamaño, mucho más grandes que los fragmentos que puede secuenciar 
nuestro aparato (en este caso, de la marca Illumina), se utilizan también primers que 
nos darán productos de ciertos fragmentos de cada exón, en vez de usar primers que 
nos darán en la PCR productos que se corresponden a la longitud completa del exón 
más las regiones intrónicas adyacentes correspondientes, como es lo habitual. 

En  el  diseño  de  los  cebadores,  se  debe  tener  especial  cuidado  en  que  sean 
complementarios de secuencias específicas de los extremos de la región a amplificar, 
en  concreto,  la  zona  a  que  deben  unirse  debe  estar  libre  de  SNPs  (single  nucleotide 
polymorphisms), pues su presencia haría que eventualmente el cebador no se uniera a 
esa región, no amplificándose la región de interés a estudiar. 

Antes de la amplificación mediante PCR, se evalúa la integridad del ADN y se cuantifica 
el mismo. A continuación el ADN se fragmenta hasta un tamaño de aproximadamente 
2 kb mediante un ultrasonicador, tras lo que se realiza la amplificación mediante PCR 
en un termociclador, según el procedimiento habitual. 

Tras  ello,  los  productos  de  la  PCR  se  purifican  en  una  columna  y  se  cuantifican 
mediante un fluorómetro. 

Los  productos  de  la  PCR  (también  denominados  amplicones)  son  sometidos  a  un 
proceso  de  reparación  de  los  extremos  (end‐repair),  fosforilados  y  ligados  mediante 
enzimas específicas. Tras ello, se fragmentan en el ultrasonicador hasta un tamaño de 
entre 250 y 400 pb, ajustando el aparato a los parámetros apropiados. 

   

17 
 
4.5.2. CONSTRUCCIÓN DE LA LIBRERÍA Y SECUENCIACIÓN 

Figura 7. El ADN procedente de la primera PCR se somete a tres procesos enzimáticos: la reparación de los 
extremos desapareados, la fosforilación de dichos extremos y la adición de una cola de A (adenosina). Ello lo deja 
listo para la unión con los adaptadores de secuenciación, específicos del secuenciador utilizado y marcados con un 
barcode (en negro), identificativo de la muestra analizada. Tras ello, se seleccionan los fragmentos de un tamaño 
idóneo para la secuenciación (tamaño que también depende de las características del secuenciador). A 
continuación, se hace otra PCR, cuyos cebadores son los adaptadores de secuenciación, para aumentar la cantidad 
de ADN disponible. Por último, se efectúa la secuenciación propiamente dicha. 

Los amplicones fragmentados se ordenan en los pocillos de una placa de microtiter. Se 
reparan sus extremos, se fosforilan y se les añade una cola‐A de adenosina, todo ello 
para  prepararlos  para  la  unión  a  los  adaptadores  de  secuenciación,  en  una  nueva 
18 
 
amplificación mediante PCR utilizando dichos adaptadores como primers, que a su vez 
están  marcados  con  una  secuencia  de  nucleótidos  o  barcode,  específica  de  cada 
muestra. Cada barcode se distingue del de otra muestra en, al menos, dos nucleótidos 
(figura 7). 

Entre  los  pasos  enzimáticos  de  construcción  de  la  librería,  se  purifican  las  muestras 
mediante bolitas (beads) magnéticas, que están impregnadas de cebadores. 

Una  vez  llevado  a  cabo  el  proceso,  se  procede  a  la  secuenciación  de  las  muestras 
siguiendo el protocolo del aparato utilizado. 

4.5.3. ANÁLISIS DE LA SECUENCIA 
Obtenidas  las  lecturas  del  secuenciador,  se  procesan  mediante  un  programa 
informático. En los aparatos Illumina cada lectura tiene una longitud de unos 100 pb. El 
análisis consta de 3 fases: 

1. Manipulación prealineación de los datos y control de calidad 
2. Alineación  de  las  lecturas  e  identificación  de  variantes.  Las lecturas  obtenidas 
se  comparan  con  la  secuencia  homóloga  de  una  base  de  datos  de  secuencias 
genómicas  (en  este  ejemplo,  el  genoma  humano  de  referencia,  versión 
GRCh37/hg19). La base de datos con que se comparan es un dato importante, 
que  ha  de  indicarse  en  los  informes  que  sobre  el  resultado  del  análisis  se 
entreguen al paciente y se archiven en la historia clínica, pues es imprescindible 
para  la  futura  reinterpretación  de  la  prueba,  la  aplicación  de  su  resultado  al 
futuro diagnóstico de otros familiares, etc. 
3. Análisis postalineación 

4.5.4 RENDIMIENTO DEL MÉTODO 
En  el  método  descrito  en  nuestro  artículo  de  referencia,  se  obtenían  sensibilidades, 
especificidades y reproducibilidades en relación al método Sanger de secuenciación de 
prácticamente el 100%, siempre que se cumplieran dos condiciones: 

1. Una  profundidad  de  cobertura  (coverage  depth)  de  alta  calidad  de  al  menos 
100 veces. Es decir, que cada base de la región de estudio haya sido leída en al 
menos 100 lecturas. 
2. Que  se  hayan  hecho  para  cada  muestra  de  paciente,  un  mínimo  de  100.000 
alineaciones  sobre  la  región  de  estudio,  es  decir,  que  se  hayan  hecho  un 
mínimo de 100.000 lecturas sobre regiones pertenecientes a la zona a estudiar, 
es decir, los exones de los genes BRCA1 y BRCA2 del paciente. 

Estos  resultados  permitirían  emplear  NGS  como  el  único  método  diagnóstico,  sin 
utilizar  secuenciación  Sanger  como  método  de  comparación,  como  se    hizo  en  el 
estudio de referencia. 

19 
 
Otros  estudios  han  validado  métodos  de  secuenciación  mediante  NGS,  pero 
apoyándose  en  la  secuenciación  mediante  Sanger  de  las  mutaciones  encontradas, 
etc.29 

4.6. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS30 
Obtenidos los resultados de la prueba de detección de mutaciones en BRCA1 y BRCA2, 
nos  encontramos  ante  el  problema,  no  siempre  trivial,  de  interpretar  los  resultados 
obtenidos. Es un trabajo que debe hacer el clínico que atiende al paciente, y es muy 
aconsejable contar con la ayuda de un consejero genético experto. 

El resultado de la prueba puede ser: 

 POSITIVO.  El  paciente  ha  heredado  una  mutación  patogénica  de  los  genes 
BRCA1  o  BRCA2.  Sin  embargo,  no  es  posible  predecir  si  el  paciente  padecerá 
cáncer  ni  cuándo.  Puede  estar  indicado  un  programa  de  detección  precoz 
intensificado  o  la  práctica  de  cirugía  preventiva.  Como  las  mutaciones  en 
BRCA1 y BRCA2 son rasgos autosómicos dominantes y de elevada penetrancia, 
la probabilidad de que un hijo del paciente afectado sea también portador de la 
mutación  es  del  50%,  así  como  la  probabilidad  de  que  un  hermano  sea 
portador de la misma mutación es también del 50%. 
 NEGATIVO.  No  se  ha  hallado  ninguna  mutación  patogénica.  La  interpretación 
depende de los antecedentes familiares: 
o Si  hay  miembros  de  la  familia  portadores  de  una  mutación  dañina 
conocida, el resultado negativo indica que el paciente no es portador de 
dicha mutación. En este caso, la interpretación es clara. 
o Si no hay miembros de la familia portadores de una mutación conocida, 
el resultado negativo puede significar: 
 Que el paciente no tiene ninguna mutación dañina 
 Que el paciente tiene una mutación dañina que el análisis no ha 
detectado,  lo  cual  es  poco  probable.  Puede  ser  un  fallo  del 
proceso  analítico,  o  bien  una  mutación  patogénica  todavía  no 
descrita. 
 Que  el  paciente  tiene  una  mutación  patogénica,  pero  en  otro 
gen  que  no  es  BRCA1  ni  BRCA2.  Esta  situación  es  tanto  más 
probable cuantos más datos clínicos haya en la historia familiar, 
sugestivos  de  que  el  paciente  padece  o  está  en  riesgo  de 
padecer un cáncer hereditario. 
 AMBIGUO  O  INDETERMINADO.  Se  encuentra  una  variante  de  significado 
desconocido (VUS). Se ha encontrado una mutación en BRCA1 o BRCA2, que no 
ha  sido  descrita  hasta  la  fecha  como  patogénica,  o  sea,  como  asociada  a  un 
riesgo aumentado de padecer cáncer. Se ha descrito que esto puede ocurrir en 
un 10% de las mujeres que se someten a un análisis de mutaciones de BRCA1 y 
BRCA2.  Conforme  avance  la  investigación  sobre  este  tema,  la  mutación 
encontrada  puede  reclasificarse  como  dañina  o  como  evidentemente  no 
dañina. 

20 
 
 4.7. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA31 
De  acuerdo  con  la  última  Guía  de  práctica  clínica  de  la  SEOM  (Sociedad  Española  de 
Oncología Médica), se hacen las siguientes recomendaciones en relación al cáncer de 
mama y de ovario hereditario: 

4.7.1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA GENÉTICA DE BRCA 
Se recomienda ofrecer asesoramiento genético antes y después de la realización de la 
prueba genética, para informar sobre los beneficios y limitaciones del análisis genético, 
proporcionar  estimaciones  del  riesgo  de  padecer  cáncer,  recomendaciones  de 
diagnóstico precoz y medidas preventivas, información sobre opciones reproductivas y 
apoyo para el bienestar psicológico. 

Los criterios de inclusión se basan en la historia clínica personal y familiar, para estimar 
una tasa de positivos de un mínimo de un 10%. Cuando esté disponible, se recomienda 
extender la prueba también a los genes TP53, PALB2, BRIP1, RAD51C y RAD51D: 

 Independientemente de la historia familiar: 
o Mujeres  con  cáncer  de  mama  y  cáncer  de  ovario,  sincrónicos  o 
metacrónicos 
o Cáncer de mama en menores de 35 años (40 años si no hay al menos 2 
mujeres  que  hayan  vivido  más  allá  de  los  45  años  en  cada  lado  de  la 
familia) 
o Cáncer de mama bilateral (el primero antes de los 40) 
o Cáncer de mama triple negativo antes de los 50 años 
o Cáncer de ovario epitelial no mucinoso de alto grado (o de las trompas 
de Falopio o cáncer primario peritoneal) 
 2  o  más  familiares  de  primer  grado  con  cualquier  combinación  de  las 
siguientes: 
o Cáncer de mama bilateral junto con otro cáncer de mama antes de los 
50 años 
o Cáncer de mama en el varón 
o Cáncer de mama y cáncer de ovario 
o Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años 
 3  o  más  familiares  directos,  en  la  misma  rama  de  la  familia,  con  cáncer  de 
mama y/u ovario 

4.7.2.  VIGILANCIA  Y  DIAGNÓSTICO  PRECOZ  DE  CÁNCER  EN  PORTADORES  DE 

MUTACIONES EN BRCA1 Y BRCA2 
Las recomendaciones se resumen en la siguiente tabla: 

21 
 
  
Haceemos aquí u
un recuerdo
o de los niveeles de evidencia y grad
dos de reco
omendación
n: 

 
 

4.7.3
3. CIRUGÍA P
 PROFILÁCT
TICA 
SALP
PINGO‐OOFFORECTOMÍÍA BILATERA
AL 

Dadoo el elevadoo riesgo de  cáncer de  ovario, se d

debería ofrecer a las m
mujeres la ddoble 
anexxectomía tan pronto co omo ya no qquieran volver a ser mmadres, entrre los 35 y los 40 
añoss de edad, cuando seann portadoras de mutaciones en BR RCA1 o BRCA A2. 

La  hormonoterapia  sustitu de  las  pacientes 

utiva  parecce  mejorar  la  calidad  de  vida  d
someetidas a estte tipo de ccirugía, sin iincrementar el riesgo  de cáncer d de mama, p por lo 

22 
 
que  tras  la  cirugía  se  debe  considerar  prescribir  hormonoterapia  durante  un  período 
limitado y a bajas dosis, siempre que la mujer no tenga una historia personal de cáncer 
de mama. 

MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 

Es  una  opción,  que  se  ha  demostrado  que  reduce  el  riesgo  de  cáncer  de  mama,  así 
como  la  supervivencia  en  mujeres  que  han  sufrido  un  cáncer  en  la  otra  mama.  Así 
pues, es una opción, tanto la mastectomía bilateral para las mujeres sanas portadoras 
de mutaciones patogénicas, como la mastectomía contralateral en las mujeres que han 
sufrido ya un cáncer de mama. 

4.7.4. QUIMIOPREVENCIÓN 
Se ha demostrado en muchos estudios que el uso de tamoxifeno adyuvante reduce el 
riesgo  de  un  segundo  cáncer  de  mama  contralateral  en  mujeres  portadoras  de 
mutaciones en BRCA. 

Por el contrario, no hay evidencia de que el tamoxifeno aporte beneficio alguno en la 
quimioprevención  primaria  del  cáncer  de  mama  en  portadoras  de  mutaciones  en 
BRCA1 y BRCA2. 

En cuanto a los anticonceptivos orales, se ha demostrado que su uso reduce el riesgo 
de cáncer de ovario tanto en portadoras de mutaciones en BRCA1 como en portadoras 
de  mutaciones  en  BRCA2.  Sin  embargo,  también  hay  evidencia  de  que  su  uso  en 
menores de 25 años aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones 
en BRCA1, por lo que se ha de aconsejar a estas mujeres que eviten su consumo. 

4.7.5.  ESTRATEGIAS  DE  TRATAMIENTO  DEL  CÁNCER  EN  PORTADORAS  DE 

MUTACIONES EN BRCA 
En los cánceres de mama en estadios iniciales, se ha demostrado que las mutaciones 
en  BRCA  aumentan  el  riesgo  tanto  de  recidivas  ipsilaterales  como  de  segundos 
tumores contralaterales. Por ello, se recomienda el análisis genético en estos casos, ya 
que el resultado puede condicionar cambios en el tratamiento quirúrgico. 

La  quimioterapia  con  sales  de  platino  ha  de  ser  considerada  en  los  pacientes  con 
mutaciones  en  BRCA,  tanto  como  quimioterapia  neoadyuvante  (previa  a  la  cirugía), 
como  en  los  pacientes  con  metástasis,  pues  se  ha  demostrado  que  la  respuesta  al 
tratamiento con ellas es notable. 

Se  ha  demostrado  mejor  pronóstico,  mayores  tasas  de  respuesta  e  intervalos  más 
largos sin tratamiento entre recaídas en las pacientes con cáncer de ovario asociado a 
mutaciones en BRCA1 y BRCA2 tratadas con regímenes que contenían platino, que en 
las  que  padecían  cánceres  de  ovario  esporádicos,  no  hereditarios.  Estos  tumores 
también son muy sensibles a antraciclinas. Se recomienda el tratamiento con agentes 
alquilantes y agentes que dañan el ADN. 

23 
 
También  son  tumores  sensibles  a  inhibidores  de  la  Poli(ADP‐Ribosa)  polimerasa 
(PARP), como el olaparib, primer PARPi aprobado como terapia de mantenimiento en 
pacientes con cáncer seroso de ovario recidivante de alto grado, sensible a platino. 

4.7.6.  MANEJO  DE  MUJERES  CON  HISTORIA  FAMILIAR  DE  CÁNCER  DE  MAMA  CON 
ANÁLISIS DE BRCA NO CONCLUYENTE 
Las mujeres con una historia familiar sugestiva de un alto riesgo de cáncer de mama 
hereditario, pero cuyo análisis de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 no arroja resultados 
concluyentes, tienen un riesgo mayor de lo normal de padecer cáncer de mama, pero 
su riego de cáncer de ovario no es mayor que el de las mujeres de la población general. 

En este caso, están indicadas las medidas de vigilancia indicadas en esta tabla: 

 
 

5. CONCLUSIONES 
1. Los genes BRCA1 y BRCA2 son dos genes que codifican proteínas que desempeñan 
un  papel  en  la  reparación  del  daño  al  ADN,  y  las  mutaciones  en  los  mismos  se 
asocian  a  un  riesgo  aumentado  de  padecer cáncer, especialmente  de mama y  de 
ovario. 
 
2. El riesgo de cáncer de mama y de ovario aumenta en los portadores de mutaciones 
en BRCA1 y BRCA2, la magnitud de ese incremento depende del tipo de mutación 
de que se trata, así como, especialmente, de la posición de la mutación en el gen 
correspondiente. Se distinguen regiones de los genes asociadas a un incremento en 
el riesgo de cáncer de mama relativamente mayor que el incremento en el riesgo 
de  cáncer  de  ovario,  denominadas  BCCR  por  sus  siglas  en  inglés,  y  viceversa, 
regiones que se denominan OCCR. 
 
 
3. Se han descrito ciertas mutaciones en BRCA1 y BRCA2 que son las más prevalentes 
entre la población española, lo que puede orientar las estrategias de detección de 
mutaciones en BRCA en nuestro sistema de salud. 

4. En los últimos años, el método de secuenciación Sanger está siendo sustituido por 
las nuevas técnicas de secuenciación de nueva generación, NGS, que aporta mayor 

24 
 
 capacidad de análisis y un coste más reducido, lo que es crucial en un contexto de 
incremento en la demanda de estas pruebas genéticas. 
 
5. Los pacientes con datos clínicos sugestivos de cáncer hereditario de mama u ovario 
en  sus  antecedentes  personales  y  familiares  deben  someterse  a  análisis  para 
detección de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. 
 
 
6. Los  resultados  de  los  análisis  de  BRCA1  y  BRCA2  no  son  siempre  concluyentes, 
especialmente  en el caso  de  los  resultados  negativos  o  los  hallazgos  de  variantes 
de significado incierto (VUS), por lo que es crucial para el paciente contar con un 
asesoramiento  genético  que  le  ayude  a  interpretar  los  resultados  y  tomar  las 
decisiones terapéuticas más acertadas. 

7. Las  mutaciones  en  los  genes  BRCA1  y  BRCA2  sólo  suponen  cerca  del  16%  de  los 
casos  de  cáncer  de  mama  y  ovario  de  carácter  hereditario.  Actualmente  se  han 
identificado varios genes adicionales (TP53, PALB2, BRIP1, RAD51C y RAD51D) que 
parecen  tener  también  un  papel  fundamental  en  este  tipo  de  cáncer,  por  lo  que 
resulta crucial ampliar el estudio siempre que el estudio de esos genes adicionales 
esté disponible. 

8. Los pacientes portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 deben, si están sanos, 
someterse a un régimen intensificado de diagnóstico precoz de cáncer de mama y 
de  ovario,  así  como  de  próstata  en  el  varón,  y  también  de  cáncer  de  páncreas, 
melanoma y colorrectal, en estos últimos casos valorando de forma individualizada 
los antecedentes personales y familiares de cada paciente en particular. 

9. Por último, los pacientes con mutaciones en BRCA deben valorar, conjuntamente 
con  sus  médicos  y  el  asesor  genético,  en  su  caso,  la  posibilidad  de  someterse  a 
tratamientos preventivos de cáncer de mama y ovario. Estos tratamientos pueden 
incluir la cirugía profiláctica, tal como la doble anexectomía y la mastectomía. 
 
 

6. AGRADECIMIENTOS 
A  la  Profesora  Elena  Cabezón,  Directora  de  este  trabajo,  por  su  orientación  y 
colaboración en la elaboración del mismo. 

A  la  Dra.  Carmen  Hinojo,  del  Servicio  de  Oncología  Médica  del  Hospital  Universitario 
“Marqués de Valdecilla”, de Santander, por su orientación y la visión clínica que aportó 
a este trabajo. 
25 
 
 7. BIBLIOGRAFÍA 
                                                            
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26 
 
                                                                                                                                                                              
 
14
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