Código: FO01_EE01_V1

AHARA IPS Y HOME CARE SAS

Fecha: AGOSTO 2015
Responsable: Gerente
ENTREVISTA PARA GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Científico

DATOS ENTREVISTADO(A) :
NOMBRE COMPLETO :Jhoana Andrea Nupan MIrama
PROFESION: Auxiliar de Enfermeria
SERVICIO ACTUAL: cuidado de paciente domiciliario
TIEMPO EN LA INSTITUCION : 1 ano y un mes
CARGO ACTUAL: auxiliar de enfermeria
1. DESCRIPCIÓN Y CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE

2. ACTOS INSEGUROS ( FALLAS ACTIVAS) 3. FALLAS LATENTES ( FACTORES CONTRIBUYENTES)

ORIGEN DEL REPORTE

FECHA SEDE O SERVICIO
ENTREVISTA DD MM AAAA
NOMBRE ENTREVISTADOR CARGO DE ENTREVISTADOR:
 AHARA IPS Y HOME CARE SAS Código: FO001_IP_V1
FORMATO PARA EL ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTOS Versión: 01
ADVERSOS Fecha de Elaboración: AGOSTO 2015

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Fecha elaboración del reporte Reporte No.(consecutivo interno)
29 6 2018 1
1.IDENTIFICACIÓN
Fecha en que Ocurrió Nombre del paciente Identificación
29 6 2018 Tipo Número
Rosa Celmira Legarda CC 27077682
Hora en que ocurrió Area/Servicio Habitación/Cama Edad Sexo (M/F)

lugar de residencia Atención Domiciliaria 72 f

2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO
La auxiliar de enfermeria Diana Marcela Morales refiere que para evitar hiportermia y congestón pulmonar en la
paciente se le coloca bolsa de agua caliente y se rota por todo el cuerpo, el dia de ayer 28 de Junio de 2018 se coloca
en el cuerpo a partir de las 9:00 p.m. mas omenos a las 2:00 a.m. del 29 de Junio se coloca a nivel de la espalda
considera que con los movimientos de la paciente pudo moverse hasta la zona clavicular y generar quemadura de
primer grado .
El Evento o Incidente Adverso esta asociado a: falta de verificación de tempreratura del calefactor

3. CLASIFICACIÓN DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO (Marque con una "X" la respuesta seleccionada)
CRITERIO SI NO INDETERMINADO PUNTAJE

¿Se realizó un procedimiento que incorpora fallas en los procesos

(vulneración de barreras internas y/o externas) y que por causa del 1 0 0
azar o la intervención de un profesional de la salud u otra persona
NO generó un daño?
Describa: 1

¿La falla identificada, PUDO haber ocacionado la muerte o deterioro 2 0 0

del estado de salud del paciente? 0
Describa:

¿El paciente sufre inintencionadamente daño, como consecuencia de

la atención clínica prestada y por tal razón requiere cambios en la 3 0 0
farmacoterapia o aumento en la estancia del paciente?

Describa: 0

¿El daño ocasionado deja secuelas irreversibles, o la muerte del 5 0 0

paciente?

Describa: 0
4. RESULTADO
CLASIFICACIÓN: 1
Las categorías correspondientes a la puntuación total son las siguientes:
Incidente Adverso No Serio: 1; Incidente Adverso Serio: 2-3; Evento Adverso No Serio: 4-6; Evento Adverso Serio: 7-11
 AHARA IPS Y HOME CARE SAS Código: FO002_IP_V1
Versión: 01
FORMATO PARA EL ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Fecha de Elaboración: AGOSTO 2015
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Personas (Mano de Obra) Medio Ambiente Método

Priorización

Priorización

Priorización
Conocimiento Entorno: Leyes, normas
Estandarización
Inducción Variables no controlables
Funciones y Actividades
Entrenamiento Infraestructura:
Habilidad claramente definidas
Disponibilidad, adecuación y
Competencias, Sobrecarga de funciones Documentación
pertinencia

EFECTO, PROBLEMA, RIESGO O

HALLAZGO

Materiales Máquinas
Variabilidad
Priorización

Priorización

Priorización
Capacidad
Medida Cambios
Actualidad
Indicadores Oportunidad,
Ajustes y Mantenimientos,
Datos Desconocimiento de
Cantidad insuficiente de
Escalas de valoración Proveedores, Falta de
equipos o equipos en mal
herramientas para hacer las
estado.
tareas

CAUSAS O RAZONES PARA LA MEJORA PRIORIZACIÓN

 AHARA IPS Y HOME CARE SAS Código: FO003_IP_V1
Versión: 01
FORMATO DE ANALISIS Y GESTION DE EVENTOS
ADVERSOS PROTOCOLO DE LONDRES Fecha de Elaboración: AGOSTO
2015
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1. ACCIONES INSEGURAS

2. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD VULNERADAS

CLASIFICACIÓN
BARRERA DE SEGURIDAD
HUMANA FISICA/ TECNOLOGIA NATURAL ADMINISTRATIVA

3. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUTIVOS

CLASIFICACIÓN
FACTOR CONTRIBUTIVO
PACIENTE TAREA/TECNO INDIVIDUO EQUIPO/ AMBIENTE

4. CLASIFICACIÓN DE PREVENIBILIDAD
¿EL EVENTO ES PREVENIBLE? (Marque SI NO
con una “X” la casilla seleccionada)
Describa:
5. PLAN DE ACCIÓN PREVENTIVO O CORRECTIVO PROPUESTO
FECHA
ACCIÓN RESPONSABLE CUMPLIMIENTO

¿EL PLAN DE ACCIÓN PROPUESTO FUE EFICAZ? SI NO

FIRMA CARGO