Las indicaciones clínicas para el uso de agentes inotrópicos o vasopresores tienen como meta

principal mejorar la hemodinamia, es decir, la perfusión, llenado capilar, gasto urinario y en general
el patrón hemodinámico en ese momento. Los medicamentos inotrópicos han demostrado mejorar
la hemodinamia y aliviar los signos y síntomas en los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva o en choque séptico hipodinámico, aunque existe controversia acerca de su eficacia
cuando estos fármacos se utilizan por largo tiempo como consecuencia de sus potenciales efectos
adversos sobre el pronóstico. Sin embargo, ya que dichos agentes poseen diferentes mecanismos
de acción, su perfil hemodinámico no es por fuerza el mismo y por lo tanto sus efectos en el
pronóstico pueden ser diferentes. En la práctica clínica, las catecolaminas y los inhibidores de la
fosfodiesterasa (IFD) son los agentes inotrópicos no glucósidos de uso más frecuente. De esta
manera, al estar ante un paciente con hipodinamia, con extremidades frías, pulsos débiles, llenado
capilar de más de 3 segundos, se justifica suponer que el paciente resultará beneficiado si se lo
apoya con un inotrópico. Si se toma en cuenta que el tipo de pacientes del HIM corresponde a
enfermos oncológicos, cardiópatas, en quienes resulta evidente un componente de insuficiencia
cardiaca, faltará definir qué tipo de inotrópico es el ideal. De modo general, conviene iniciar con
dobutamina o milrinona, pero si se trata de un paciente con hiperdinamia, pulsos saltones, llenado
capilar en flash, febril, con hipotensión, se trata de un paciente en choque séptico, en cuyo caso se
beneficiará con vasoconstrictores como la noradrenalina. A lo largo de este capítulo se describen
con más detalle las aminas de uso más frecuente en el servicio de terapia intensiva.

NOREPINEFRINA: La NE (Levophed) actúa tanto en receptores α1 y β1, produciendo una potente

vasoconstricción y un modesto incremento en el GC. Una bradicardia refleja ocurre con frecuencia
ante el aumento de la PAM. Es la droga preferida para el tratamiento del shock séptico.

FENILEFRINA: Posee un efecto alfa agonista puro por lo que produce vasoconstricción con
mínimos cambios inótropos y cronótropos. La PAM aumenta por el incremento de la RVS. La droga
es útil cuando existe hipotensión con una RVS < 700 dinasx seg/cm5 como ocurre en
enfermedades neurológicas, hipotensión inducida por anestesia o en una sepsis hiperdinámica.
Una desventaja potencial es que puede reducir el volumen sistólico (VS) por lo que su uso es
reservado para pacientes en que se contraindica NE debido a arritmias o que ya han fallado con
otras terapias. Aunque la elevación de la RVS aumenta la postcarga, muchos estudios documentan
que el GC se mantiene e incluso aumenta en pacientes sin una cardiopatía preexistente. La droga
está contraindicada si la RVS es > 1200 dinas x seg/cm5.

EPINEFRINA: La Ep (adrenalina) tiene un potente efecto β1 y moderado a nivel α1 y β2.

Clínicamente, bajas dosis de Ep incrementan el GC por el efecto inótropo y cronótropo positivo del
receptor β1, mientras que la vasoconstricción por estimulación α1 es a menudo contrarrestada por
la vasodilatación mediada por estimulación β2. Esto resulta en un aumento del GC con RVS
disminuida y efectos variables sobre la PAM. Sin embargo, a altas dosis de Ep predomina el efecto
alfa-constrictor produciendo tanto una elevación de la RVS como del GC. El uso de Ep se observa
en el tratamiento de anafilaxia, como un agente de segunda línea (luego de NE) en shock séptico y
para manejo de la hipotensión posterior a un bypass de arteria coronaria. Otras desventajas de la
Ep incluyen arritmias (efecto β1) y vasoconstricción esplácnica, el grado de esta última parece ser
mayor con Ep que con otras DVA con dosis equipotentes en pacientes con shock severo.

EFEDRINA: Similar a la Ep, la efedrina actúa principalmente en receptores α y β adrenérgicos,

pero con menos potencia. Su uso es inusual excepto en el escenario de hipotensión inducida por
anestesia.

DOPAMINA: Tiene una variedad de efectos dependiendo del rango de dosis administrada. Es a
menudo usada como segunda línea (luego de NE) en pacientes con bradicardia relativa o absoluta
y con riesgo bajo de taquiarritmias. La administración basada por peso produce efectos variables
que se describen a continuación:

Dosis 1 – 2 mcg/kg/min, la dopamina actúa principalmente en RD tipo 1 en los lechos vasculares

renales, mesentéricos, cerebrales y coronarios, resultando en una vasodilatación selectiva.
Algunos reportes sugieren que la dopamina aumenta la diuresis por incremento del flujo plasmático
renal y la VFG, y natriuresis por inhibición de la aldosterona y el transporte de sodio en el túbulo
renal. Aun así, no está claro que estos efectos clínicos sean significativos, incluso algunos
pacientes pueden presentar hipotensión con estas dosis de dopamina.

Dosis 5 – 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula receptores β1 aumentando el GC, generalmente

por mayor VS ya que tiene efectos variables en la FC. Dosis entre 2 y 5 mcg/kg/min tienen efectos
hemodinámicos variables, puede ocurrir una vasodilatación que es compensada por el mayor VS,
produciendo leves cambios en la PAM, que si se le suma el efecto leve α1, en suma podría elevar
este parámetro.

Dosis > 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula predominantemente receptores α1, produciendo un

aumento de la RVS. Sin embargo, el efecto α1 de la dopamina es más débil que el de la NE y la
estimulación β1 con dosis > 2 mcg/kg/min con dopamina puede resultar en arritmias dosis
dependiente.

En términos prácticos, el hecho de que la dopamina tenga efectos dosis-dependiente quiere decir
que el cambiar la dosis de la droga es similar a cambiarla por otra DVA. Por el contrario, el simple
aumento de la dosis de dopamina sin ser consciente de las diferentes poblaciones de receptores
activos, puede causar resultados adversos.

El rango de dosis usual de dopamina es de 2 a 20 mcg/kg/min. Cuando es usada en insuficiencia

cardiaca se recomienda comenzar con dosis de 2 mcg/kg/min con posterior ajuste según los
efectos fisiológicos deseados.

f. DOBUTAMINA: No es un vasopresor, es un inótropo que causa vasodilatación. El efecto β1

predominante incrementa la inotropía y cronotropía reduciendo la presión de llenado ventricular. En
pacientes con falla cardiaca esto resulta en una reducción de la actividad simpática cardiaca. Por
otro lado, la mínima estimulación α1 y β2 resultan en una vasodilatación total, complementada
con la vasodilatación refleja por aumento del GC. El efecto neto es un aumento del GC con
disminución de la RVS, con o sin una reducción leve de la PA.

* La dobutamina es usada frecuentemente en shock cardiogénico severo o insuficiencia cardíaca

aguda refractaria a tratamiento médico. No debiese usarse en sepsis por el riesgo de hipotensión.
La dobutamina no vasodilata selectivamente los vasos renales como la dopamina a bajas dosis.

Contraindicaciones e Interacciones de agonistas adrenérgicos:

En pacientes con shock cardiogenico, la NE es preferida por sobre la dopamina como vasopresor
de primera línea ya que un estudio demostró mayor mortalidad en pacientes que recibieron
dopamina en vez de NE. Además, las arritmias fueron más frecuentes en el grupo donde se utilizó
dopamina.

Pacientes con feocromocitoma están en riesgo de una estimulación autonómica excesiva al usar
agentes vasopresores adrenérgicos.
La dobutamina está contraindicada en pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.

Pacientes usuarios de IMAOs son extremadamente sensibles al efecto de vasopresores, y por lo

tanto, requieren de menores dosis

2. Vasopresina y análogos:

La vasopresina u hormona antidiurética (ADH) es usada para el manejo de la diabetes insípida y el

sangrado por varices esofágicas, pero además puede ayudar en el manejo del shock distributivo.
Aunque su rol preciso en este tipo de shock queda por definir, es usado generalmente como
agente de segunda línea, particularmente en shock séptico o shock anafiláctico que no responde a
epinefrina. También es usada a veces para reducir la dosis del agente usado de primera línea. La
Terlipresina, un análogo de vasopresina, ha sido evaluada en pacientes con shock distributivo.

Los efectos de la vasopresina y terlipresina en el shock por vasodilatación (generalmente shock

séptico) fueron evaluados en una revisión sistemática concluyendo que no había mejora
significativa a corto plazo de la mortalidad entre pacientes que recibieron vasopresina o
terlipresina. Sin embargo, los pacientes que recibieron vasopresina o terlipresina requirieron menos
dosis de NE.

Los efectos de la vasopresina pueden ser dosis dependiente, valores > 0.03 UI/min han sido
asociadas con isquemia coronaria, mesentérica y cutánea, y es evitada a menos que no pueda
obtenerse una PAM adecuada con otras DVA. La hipotensión de rebote es común luego de retirar
la vasopresina. Otros efectos adversos incluyen la hiponatremia y vasoconstricción pulmonar.
Vasopresina y terlipresina tienen perfil similar de efectos adversos.

3. Agentes no adrenérgicos:

Inhibidores de la Fosfodiesterasa (IPDE): Inamrinona (conocida como marinona) y milrinona son

drogas no adrenérgicas con efectos inotrópicos y vasodilatadores. De muchas formas sus efectos
son similares a los de la dobutamina pero con una menor incidencia de arritmias. Los IPDE son
usados a menudo para tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca severa o falla cardiaca
refractaria a tratamiento médico, pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su uso en pacientes
con hipotensión.

Inhibidores de NOS: Una sobreproducción de oxido nítrico parece jugar un rol en la vasodilatación
inducida por sepsis. La N-monometil.L-arginina (L-NMMA) ha demostrado, en estudios de sepsis,
un efecto dosis-dependiente de incremento de RVS. Sin embargo, el GC y la FC disminuyen,
incluso cuando los pacientes son tratados concomitantemente con NE o Ep. El incremento en la
RVS tienen a contrarrestar la caída de GC, por lo que la PAM es mínimamente aumentada. Su
utilidad clínica persiste poco clara.

Complicaciones

Los vasopresores e inotrópicos tienen el potencial de causar complicaciones significativas, además

de poseer varias interacciones con otras drogas.

Hipoperfusión: Una vasoconstricción excesiva (> 1300 dinas x seg/cm5) en respuesta a la

hipotensión y a los vasopresores puede producir una perfusión inadecuada a las extremidades,
órganos mesentéricos o riñones. Ocurre en pacientes que tienen inadecuado GC o tuvieron una
resucitación con fluidos inapropiada.
Los hallazgos iniciales son cambios en la piel de la punta de los dedos de manos o pies, de color
oscuro, que puede progresar a una necrosis franca con autoamputación digital. El compromiso
vascular renal puede llevar a insuficiencia renal aguda y oliguria, mientras que pacientes con EAO
crónica de base pueden desarrollar isquemia aguda de la extremidad. Una inadecuada perfusión
mesentérica incrementa el riesgo de gastritis, shock hepático, isquemia intestinal o traslocación de
flora intestinal. A pesar de estas consideraciones, el mantener la PAM con vasopresores parece
ser lo más efectivo en mantener el flujo sanguíneo renal y mesentérico que permitir que la PAM
disminuya. El mantener la PAM con vasopresores puede ser crucial en salvar la vida del paciente a
pesar de una hipoperfusión localizada.

Disrritmias: Se producen vía estimulación potente de receptores β1. Esto incrementa el riesgo de
taquicardia sinusal (la más frecuente), fibrilación auricular (potencialmente con mayor conducción
por NAV y una respuesta ventricular rápida en consecuencia), taquicardia de re-entrada NAV o
taquicardias ventriculares.

Una adecuada volemización podría minimizar la frecuencia y severidad de estas arritmias. A pesar
de esto, las disrritmias a menudo limitan la dosis de la droga y es necesario cambiar a otra DVA
con menos efecto β1. Ya fue mencionado que comparando dopamina con NE, se demostró mayor
incidencia de arritmias con la primera.

Isquemia miocárdica: El efecto cronótropo e inótropo positivo de la beta-estimulación produce un

aumento en el consumo de O2 miocárdico. Mientras que usualmente hay vasodilatación coronaria
en respuesta al uso de vasopresores, la perfusión puede persistir inadecuada para suplir la
elevada demanda de oxigeno miocárdico.

Se recomienda realizar un ECG diario a pacientes que requieran DVA para pesquisar isquemia
oculta, y evitar taquicardias excesivas (las coronarias no se alcanzan a perfundir bien en diástoles
tan cortas).

Efectos locales: La extravasación de DVA en el tejido conectivo circundante puede llevar a una
excesiva vasoconstricción local con necrosis cutánea consecuente. Para evitar esta complicación,
las DVA deben ser administradas por un CVC cuando sea posible. Si ocurre infiltración, el
tratamiento local con fentolamina (5-10 mg en 10 mL de suero fisiológico) inyectada vía
subcutánea puede minimizar la vasoconstricción local.

Hiperglicemia: Puede ocurrir debido a la inhibición de la secreción de insulina. La magnitud de ésta

es leve y es más pronunciada con NE y epinefrina que con dopamina. La monitorización de la
glicemia en pacientes con DVA puede prevenir complicaciones de una hiperglicemia no tratada.

Controversias actuales

Grandes controversias existen de acuerdo al uso de DVA en pacientes en estado crítico, al igual
que ha sido difícil realizar estudios en poblaciones estandarizadas de pacientes dado la diversidad
de definiciones sobre un proceso evolutivo como lo es SIRS, sepsis, sepsis severa y shock séptico.

Elección de DVA en shock séptico: Numerosos estudios han comparado vasopresores entre sí en
shock séptico. La mayoría de las comparaciones no han encontrado diferencias en mortalidad,
estadía en UCI, estadía en hospital o tasa de falla renal. Generalmente se compara NE con otro
agente. En contraste, un metanálisis de seis ensayos randomizados encontraron mayor mortalidad
en pacientes que recibieron dopamina en vez de NE en pacientes con shock séptico, además de
presentar dos veces más frecuencia de arritmias en quienes usaron dopamina en vez de NE.
Basado en la información disponible, parece razonable elegir un vasopresor de acuerdo a las
características del shock:

Shock séptico hiperdinámico: Se caracteriza por RVS baja y un alto GC, llevando a hipotensión y
extremidades cálidas (sepsis caliente). DVA con acción α1 predominante, como NE y fenilefrina,
son probablemente los más efectivos dado que la anormalidad más importante es la baja RVS. La
Fenilefrina puede ser útil cuando la taquicardia u otras arritmias imposibiliten el uso de DVA con
actividad β-adrenérgica.

Shock séptico hipodinámico: Se caracteriza por una leve a moderada baja en la RVS y bajo GC
que lleva a hipotensión e hipoperfusión de la piel (sepsis fría). La NE como primera opción es
razonable tanto por sus efectos α1 y β1 adrenérgicos. Para pacientes con hipotensión persistente y
GC disminuido, un agente inotrópico es añadido frecuentemente. Se recomienda sumar Ep en esta
situación, aunque la dobutamina también es una alternativa.

La vasopresina o terlipresina pueden ser beneficiosas cuando son administradas junto a otro
vasopresor como la NE. Para pacientes que persisten hipotensos a pesar de dos DVA, no existe
evidencia de que añadir una tercera droga sea mejor que combinar otras dos DVA diferentes.

“Dosis renal” de dopamina: La dopamina incrementa selectivamente el flujo plasmático renal

cuando es administrada en voluntarios sanos a 1 – 3 mg/kg/min. Los pacientes críticos que no
tienen evidencia de insuficiencia renal o menor débito urinario, tendrán mayor diuresis a una dosis
de dopamina a 2 – 3 mg/kg/min, con efectos variables en el clearance de creatinina, pero el
beneficio de esta diuresis provocada es cuestionable. La intervención no es del todo benigna por la
hipotensión y taquicardia que puede causar. Actualmente no existe información que acredite que
usando bajas dosis de dopamina de forma rutinaria prevenga o trate una falla renal aguda o
isquemia mesentérica. En general, el hecho más efectivo en proteger los riñones en pacientes con
shock séptico parece ser la mantención de una PAM > 60 mmHg evitando una vasoconstricción
sistémica excesiva

Dosis óptima: Muchos estudios sugieren que la perfusión tisular mejora con dosis más altas de NE
(> 350 mcg/min). Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio en la sobrevida cuando se
ocupan dosis más altas de NE.

Gasto cardiaco supranormal: La elevación del GC con inotrópicos a valores supranormales ( > 4.5
L/min por m2 ,por ejemplo) potencialmente incrementa la entrega periférica de oxigeno. En teoría,
la mayor entrega de oxigeno previene la hipoxia tisular y mejoraría el pronóstico. Sin embargo,
estudios mostraron que una terapia hemodinámica orientada por meta, como incrementar el GC
>4.5 L/min por m2 o una entrega de oxigeno > 600 – 650 mL/min por m2 con expansores de
volumen o dobutamina, no mostraron mejorar e incluso empeorar la morbilidad y mortalidad de los
pacientes.