Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-228706912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 18 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA JOSEFINA GUERRA GIRALDO Identificación CC 21911330 Teléfono: 6046579
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 12700

Medicamento: (15010) WARFARINA SODICA - 5 MG TABLETA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 17 de 2018
Prescribe: LAURA MARCELA GIRALDO CALVO - CC 1017159022 - RM: 66085612 Fin feb 23 de 2019
Recomendación: Próxima feb 17 de 2019

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 670778
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 18 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07
O
Datos de 4710091 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2019/02/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660228706912000(92)001000000021911330(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-228706912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ene 18 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA JOSEFINA GUERRA GIRALDO Identificación CC 21911330 Teléfono: 6046579
IPS Afiliado: (2136) COOPSANA NORTE Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 12700

Medicamento: (15010) WARFARINA SODICA - 5 MG TABLETA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (4 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: ago 17 de 2018
Prescribe: LAURA MARCELA GIRALDO CALVO - CC 1017159022 - RM: 66085612 Fin feb 23 de 2019
Recomendación: Próxima feb 17 de 2019

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 670778
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 18 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 65 # 97 - 07 F
Datos de 4710091 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2019/02/11. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660228706912000(92)001000000021911330(93)