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Uso de La Via Subcutanea Encuidados Paliativos SECPAL PDF
Uso de La Via Subcutanea Encuidados Paliativos SECPAL PDF
º 4 • OCTUBRE 2013
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Índice
1. Justificación de la revisión sobre el uso de la vía subcutánea para su empleo
en pacientes de cuidados paliativos ....................................................................................5
2. Método de localización y selección de fuentes primarias ..................................................7
3. Definición de vía subcutánea e hipodermoclisis ................................................................8
4. Indicaciones de la administración de medicamentos por vía subcutánea .........................9
5. Contraindicaciones de la vía subcutánea .........................................................................10
6. Tipos de administración por vía subcutánea ....................................................................11
7. Lugar de inserción y material empleado...........................................................................14
8. Ventajas de la administración subcutánea .......................................................................17
9. Inconvenientes de la administración subcutánea ............................................................18
10. Complicaciones de la administración por vía subcutánea ...............................................19
11. Medicamentos empleados por vía subcutánea .................................................................20
11.1. Sueros ....................................................................................................................21
11.2. Antibióticos ...........................................................................................................22
11.2.1. Ceftriaxona .............................................................................................22
11.2.2. Cefepime .................................................................................................22
11.2.3. Tobramicina ............................................................................................22
11.2.4. Ampicilina...............................................................................................23
11.2.5. Teicoplanina............................................................................................23
11.2.6. Ertapenem ...............................................................................................23
11.3. Analgésicos opioides .............................................................................................23
11.3.1. Morfina ...................................................................................................23
11.3.2. Fentanilo .................................................................................................24
11.3.3. Diamorfina ..............................................................................................25
11.3.4. Hidromorfina ..........................................................................................25
11.3.5. Oxicodona clorhidrato ...........................................................................25
11.3.6. Metadona ................................................................................................26
11.3.7. Tramadol .................................................................................................26
11.3.8. Ketamina .................................................................................................26
11.3.9. Buprenorfina ...........................................................................................27
11.3.10. Petidina ...................................................................................................28
11.4. Antiinflamatorios no esteroideos ..........................................................................28
11.4.1. Diclofenaco .............................................................................................28
11.4.2. Ketorolaco ...............................................................................................28
11.4.3. Tenoxicam...............................................................................................28
11.5. Corticoides ............................................................................................................28
11.5.1. Dexametasona.........................................................................................28
11.6. Benzodiacepinas ....................................................................................................29
4 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
La vía intramuscular presenta el gran in- Durante las últimas 48 horas de vida se
conveniente de ser muy dolorosa 13, además, puede prescindir de ciertos medicamentos
a veces no existe suficiente masa muscular pero no de otros, como: analgésicos, antie-
para su empleo (caquexia) 8, 9. méticos, sedantes y anticonvulsivantes. La
Por vía sublingual resultan útiles cier- vía de administración dependerá de la situa-
tos medicamentos como el lorazepam y ción del paciente y de las características del
diazepam, pero tampoco existen muchos fármaco a administrar 15.
fármacos que se puedan administrar por La vía subcutánea supone una alternativa
esta vía 8, 12. en situaciones en las que no resulta apropia-
La vía transdérmica podría ser otra opción do el empleo de la vía oral, intravenosa o
ante la imposibilidad o dificultad de empleo intramuscular en pacientes tributarios de
de la vía oral o intravenosa pero presenta in- cuidados paliativos. Aproximadamente, el
convenientes como el retraso de hasta 12-24 60% de los pacientes terminales será candi-
horas en alcanzar la situación de estado esta- dato al uso de la vía subcutánea 11, 16. Según
cionario, con lo que conlleva un difícil con- Bruera y cols. la vía subcutánea resulta tan
trol del dolor dentro de las primeras 72 horas efectiva como la vía intravenosa, pero con
en pacientes de cuidados paliativos. Además, la ventaja de ser menos invasiva, por ello
presenta un período considerable de conti- es considerada para algunos de elección
nuación del efecto tras su retirada y una gran para el control del dolor 6. Además de esto,
variabilidad individual. Por todo esto, dicha la vía subcutánea supone una opción segu-
vía se considera más apropiada para el con- ra y sencilla para el paciente, permitiendo
trol del dolor estable con dosis bajas-medias un mayor confort 17 y con ello probable-
de opioides 14. mente una mejor calidad de vida, siendo
Entre el 53-70% de los pacientes oncológi- su coste menor 6, 11, 15, 18, 19.
cos en situación terminal precisarán alguna No existen claras recomendaciones sobre
vía alternativa para administrar fármacos, su uso así como tampoco muchos estudios
aumentando dicho porcentaje cuando se tra- referentes al mismo, por lo que se realiza una
ta de situación agónica 8. revisión de todo lo publicado hasta la fecha.
6 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
8 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
El primer caso de uso de la vía subcutánea tar problemas para la administración oral de
data de 1913, para el tratamiento de la dia- los medicamentos como: náuseas, vómitos,
rrea infantil 26. Sin embargo, no fue hasta diarreas, disfagia, obstrucción intestinal, fístu-
1940 cuando se empezaron a administrar las esófago-traqueales o entero-cutáneas (es-
sueros por vía subcutánea a niños. En 1950 pecialmente si se encuentran a nivel de intes-
se produjeron varios episodios de muertes y tino delgado, pues es a esa altura donde se ab-
shock a consecuencia de cambios osmóticos sorben la mayoría de los fármacos) 12, en si-
durante la infusión subcutánea, que llevaron tuación de agonía, confusión o agitación en
al abandono de la técnica. Posteriormente, se pacientes con demencia, disminución del ni-
ha visto que dichos fallos se debieron a mal vel de conciencia 23, dolor resistente a morfina
uso de la técnica, la administración de flui- oral 16, 27, 28 dificultad de acceso venoso, oposi-
dos inapropiados por dicha vía (hipertónicos ción a otras vías de administración 17, 29, 30, de-
y sin electrolitos), volúmenes elevados de bilidad generalizada 31, tumores con metástasis,
fluidos y velocidades de infusión altas 18. postoperatorio 32, necesidad de administración
La deshidratación es un problema muy fre- de la medicación en centros no hospitalarios o
cuente en pacientes ancianos y está relacio- en el domicilio 7, 11 administración de quimio-
nada con la morbimortalidad. Puede conlle- terapia 5, analgesia en pacientes con cáncer
var la aparición de confusión, disminución avanzado, mantenimiento de cierta movilidad
del volumen intravascular y de la filtración en el paciente 17, estadío terminal (agonía) 14,
glomerular dando lugar a fallo renal y con aversión a la vía oral-problemas de cumpli-
ello posible acumulación de opioides respon- miento 33, deficiente control por otra vía 25, etc.
sables de la toxicidad. Además supone un Cuando se requieren niveles plasmáticos
riesgo de aparición de úlceras por presión y elevados de forma rápida debido a una exa-
estreñimiento que hay que tratar 8. Si se con- cerbación del dolor, la vía oral no es útil y
sigue un control de la deshidratación a tiem- una alternativa eficaz y que aporta mejor ca-
po se pueden prevenir complicaciones u hos- lidad de vida sería la subcutánea 30,34.
pitalizaciones innecesarias 20. La hipodermo- Generalmente se suele emplear tanto para
clisis es tan efectiva como la rehidratación tratar el dolor de pacientes terminales cuan-
intravenosa 20 pudiéndose emplear para tra- do la analgesia resulta inapropiada a pesar
tar la deshidratación moderada-media, pérdi- de recibir las dosis máximas toleradas de
da de fluidos secundaria a diuréticos, vómi- opioides y/o antiinflamatorios no esteroi-
tos, diarrea, hipertermia, dificultad de admi- deos (AINEs) por vía oral 35 como para la hi-
nistración de nutrición enteral y parenteral dratación 11. Se suele usar conjuntamente
(aminoácidos en solución para evitar malnu- con la vía rectal y transdérmica 17.
trición), somnolencia, prevenir la sequedad Los síntomas que se pueden tratar por vía
de boca, estreñimiento, úlceras por presión, subcutánea son: dolor, agitación, náuseas,
hipercalcemia maligna, delirio (de elección vómitos, secreciones excesivas, convulsiones,
pues la vía intravenosa supone un aumento disnea, tos, diarrea, hipertensión intracra-
de riesgo de inserciones traumáticas) 12 y el neal, fiebre, sudoración, etc 16.
síndrome confusional producido por los Es frecuente que los medicamentos utiliza-
opioides 5,18,25. dos en medicina paliativa no tengan autori-
La vía subcutánea supone una alternativa a zadas en las fichas técnicas las indicaciones,
la vía oral o intravenosa en pacientes de cui- dosis o vías de administración por las que
dados paliativos y en otros casos por presen- son usados 16.
Existen diversas situaciones en las que la dades (mayores de 3L/24h), pues no se po-
vía subcutánea no se puede utilizar: la exis- dría utilizar esta vía 16, 20, 21, 26.
tencia de una incisión quirúrgica en la zona También se ha de tener en cuenta que no
(porque impide la circulación linfática), la presente zonas de la piel dañadas (infectada,
disección de ganglios inguinales, superficies inflamada, ulcerada), hipoalbuminemia con
irradiadas (la radioterapia destruye los vasos edema importante (puede disminuir la absor-
linfáticos y su capacidad de absorción será ción del medicamento) 26, lugares próximos a
menor especialmente de grandes volúmenes una articulación (disminuye la movilidad del
y infusiones prolongadas) 16, 17. paciente), prominencias óseas (hay menos
En el caso de la administración de sueros tejido subcutáneo), etc 16, 18, 25.
por vía subcutánea (hipodermoclisis) hemos La hipoalbuminemia causa una presión
de tener en cuenta si el paciente presenta fa- oncótica baja que puede conllevar a la apari-
llo circulatorio, sobrecarga hídrica, deshidra- ción de edemas más fácilmente 17.
tación severa, desequilibrio electrolítico seve- Las contraindicaciones relativas del uso de
ro (Na+>150 mEq/L, osmolalidad>300 la vía subcutánea en domicilio son: la mala
mOsm/Kg y urea/Cr suero>25), coagulopatía, adaptación del paciente, la claudicación de
shock o condiciones que requieran adminis- los familiares o la situación social que impi-
tración rápida de fluidos y en grandes canti- da el tratamiento domiciliario 12.
10 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
Los infusores mecánicos disponen de un dis- (60 mL/h) 41 con un máximo de 2 mL/min
positivo electromecánico que empuja el émbo- (120 mL/h) 42 o bolos de 500 mL en una
lo de la jeringa (bombas de jeringa) o dispositi- hora; dos o tres veces al día 12.
vo de resorte que ejerce presión sobre una bol- Las limitaciones de volúmenes y velocidades
sa de medicación alojada dentro de una bom- son de 1.5 L/ día por punto de infusión (1 mL/
ba. La ventaja que presentan es su reutiliza- min), 12, 13 hasta 3 L/ día repartidos en dos pun-
ción, ya que las bolsas de medicación son las tos de inyección 12, 42, 1 L/8 h en infusión noc-
únicas desechables. turna (la infusión intermitente nocturna dura-
Las bombas electrónicas funcionan por un rá entre 8-12h 22) y no más de 1L/ 2 h 18,19 ,20.
mecanismo peristáltico y presentan un siste- Para los pacientes en fase muy avanzada de la
ma de control programable y sistema de alar- enfermedad, entre 3-4 L de suero por semana
ma 12, 40. puede resultar suficiente 12.
Cuando se emplean infusores en la admi- Si el paciente tiene dolor u otros síntomas
nistración de medicamentos es importante: agudizados en el momento de iniciar la infu-
monitorizar al paciente para comprobar que sión continua, debe recibir una dosis inicial de
están siendo eficaces los fármacos, inspeccio- carga ya que la infusión continua puede tardar
nar el infusor para comprobar que se está tiempo en ser efectiva 16.
descargando correctamente, no modificar la La administración subcutánea continua per-
medicación una vez puesto el infusor pues mite mantener un efecto constante 16 y evitar
podría ocasionar errores de concentración de las toxicidades de los medicamentos adminis-
la mezcla y de la velocidad de infusión, usar trados en bolo debido a los picos y valles de
el mínimo número de fármacos en la mezcla concentraciones 43.Entre los inconvenientes de
para disminuir el riesgo de precipitación y la infusión continua encontramos: la limitación
posible reducción de eficacia, proteger el sis- de movilidad de los pacientes, la limitación de
tema en caso de infundir medicamentos foto- fluidos en 24h, la necesidad de emplear infuso-
sensibles como la morfina o el haloperidol 12. res que hace mayor el coste de la técnica 22.
Para infusión continua de medicamentos La administración continua se suele em-
se aconsejan 3 mL/min (180 mL/h) aunque plear en los pacientes hospitalizados pero la
algunos autores llegan a indicar hasta 7 mL/ discontinua es más frecuente en domicilio 25,
min (420 mL/h) 6, 12, 13, 20. 32, 33
. Tanto una forma de administración
Para hidratación del paciente, se reco- como la otra, permiten la combinación de
miendan ritmos de infusión de 1 mL/min fármacos 30.
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Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
2-3 mL
500-1500 mL/ punto inserción
Hidratación: 500 mL/ h
(3 L/ día dos puntos)
(2-3 veces/ día)
Lavado opcional:
SF 0.9% 0.2-0.5 mL
Para poder perfundir por vía subcutánea se gación), infectadas, edematosas o infiltradas
necesita que el tejido subcutáneo presente por un tumor. Se evita igualmente la zona del
un espesor de al menos 1-2.5 cm 42. La canti- ombligo o huesuda 8, 42 así como articulaciones
dad de tejido subcutáneo varía de una perso- por disminuir la movilidad del paciente 13.
na a otra y disminuye cuando la enfermedad Hay que evitar interferir en la movilidad del
progresa. Se realiza la inserción en una zona paciente al mismo tiempo que evitaremos que
proximal para una mejor difusión, siendo la les sea de fácil acceso.
región torácica o pared abdominal lateral las El material empleado en la inserción de la vía
más frecuentes 6. La pared abdominal presen- es una palomita de 21-27 gauge (G) 13, 16, 19, 30. El
ta una gran superficie de absorción siendo la tejido subcutáneo se localiza debajo de la der-
de elección para la hidratación 16. Como se- mis, por eso las agujas de 25 G evitan que llegue
cundarios se emplean los miembros superio- al músculo y con ello el dolor y problemas de
res y finalmente los inferiores que se consi- absorción 8.
deran más dolorosos 17, 40. Para pacientes en situación de caquexia en
En otros estudios emplean la parte superior los que se espera un pequeño grosor del paní-
de los brazos seguido de la pared abdominal 36, culo adiposo se recomienda emplear el grosor
los hombros, la región inguinal, cara interna de 21 G, mientras que en aquellos con mayor
de los muslos, las nalgas, zona pectoral, supra- grosor de panículo adiposo se utilizará 23 G 38.
clavicular, subclavicular, espalda y finalmente La palomilla o mariposa es un dispositivo que
los antebrazos 8, 19, 25, 31, 42. La zona supraescapu- consta de las siguientes partes: una aguja rígida
lar o interescapular resulta de interés en pa- y corta, unas “alas” que sirven para sostener la
cientes que pueden retirarse el sistema por pre- aguja y poder realizar la punción y un pequeño
sentar estados de confusión 18. tubo flexible que termina en una conexión a
través de la cual se administra el tratamiento 36.
Las palomillas metálicas a veces producen reac-
ciones alérgicas, siendo recomendable el uso de
cánulas de plástico de calibre grueso tipo Abbo-
cath® 23 o palomillas de teflón 21.
Antes de insertar la palomilla se recomienda
purgar el sistema de inyección 13, 42 y limpiar la
zona con povidona yodada o clorhexidina al
2% durante 30 s. La aguja se inserta con un án-
gulo de 45-60º 6, 19 y se aspira en el sitio de
punción antes de colocar el sistema para com-
probar que no se ha punzado una vena. La pa-
lomita seguirá el trayecto linfático subcutáneo.
Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla
con un apósito transparente, para así poder
inspeccionar fácilmente el sitio de punción (re-
Fig.7.1. Zonas de inserción de la vía subcutánea.
acciones locales, salida accidental de la aguja,
etc) 31. La duración de la palomita insertada se
Las perfusiones continuas en miembros su- aconseja que sea de 3-4 días 6, 19, aunque en al-
periores e inferiores deben evitarse para evitar gunos casos se ha mantenido hasta un máxi-
sobrecarga de líquidos 17. mo de 7 días 36.
Se recomienda no administrar en zonas irra-
diadas (al estar esclerosada presenta menos irri-
14 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
Es más frecuente infundir en dos sitios a la subcutánea se pueden administrar tanto sueros
vez con dos agujas diferentes o dos sistemas como medicamentos, aconsejándose emplear
conectados con administración en Y 18. Por vía una vía diferente para cada uno de ellos 12.
Antes de la inserción
2. Elección lugar de punción: hidratación (pared abdominal) perfusión medicamentos (tórax, lateral
abdomen, clavícula, etc)
zonas irradiadas, infectadas, edematosas, huesudas, ombligo
Inserción de la palomita
Después de la inserción
16 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
Ventajas Inconvenientes
Biodisponibilidad-efectividad similar iv
18 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
En general los efectos adversos que ocu- Las infecciones así como las hemorragias
rren por la administración por vía subcutá- por lesión de algún vaso sanguíneo, son
nea son de tipo local. Suelen ocurrir en poco frecuentes y poco graves requiriendo
aproximadamente un 5% de los casos, sien- para su resolución un simple cambio del lu-
do la más frecuente la irritación, induración gar de inyección 8.
o hemorragia 6. Es raro que aparezca edema de pulmón,
Otros efectos de la administración subcutá- desequilibrio electrolítico o sobrecarga circu-
nea son: enrojecimiento, inflamación, extra- latoria; a diferencia de la administración in-
vasación del fármaco, edema en la zona travenosa.
próxima al sitio de infusión, reacciones alérgi- Se ha descrito un caso de muerte por hemo-
cas a la medicación 16 o a las palomillas metá- rragia severa durante una infusión subcutánea
licas 23, salida accidental de la palomilla del en una paciente a la que se le había adminis-
punto de inserción, induración, hematomas, trado recientemente profilaxis con heparina
hemorragias, quemazón, infección, aparición de bajo peso molecular. No queda claro la im-
de abscesos, hinchazón o celulitis 17,19. plicación de la técnica de administración así
A veces se ha descrito picor y dolor en el como tampoco queda excluida la posibilidad
sitio de punción o incluso necrosis cutánea de implicación de una coagulopatía 24.
por la administración de algunos antibióti- El manejo de estos efectos adversos suele
cos 11. El prurito puede relacionarse con mez- ser según alguno de estos puntos: rotación
clas de infusión de pH elevado 44. El dolor en del punto de inserción, cambio de la palo-
el punto de inserción suele ser debido a que milla a 2-3 cm del punto anterior (enrojeci-
se ha alcanzado el músculo en lugar del teji- miento, inflamación, extravasación, ede-
do subcutáneo. ma) 42, masajeado de la zona, reducción de
Las complicaciones de la hipodermoclisis la velocidad de infusión (edema), uso de
también son de tipo locales; registrándose hialuronidasa 6, 25, 45.
en un 2.5-16% de los pacientes. El más fre- Si se producen reacciones locales repetidas,
cuente es el edema, por administración de incluso cambiando el sitio de inserción de la
soluciones hipotónicas 5, seguido de otros aguja, se recomienda administrar 25-100 mg
como la inflamación, dolor (por adminis- de hidrocortisona en bolus o mezclada en el
tración de soluciones hipertónicas), hin- sistema de infusión 25.
chazón, quemazón, induración, extravasa- Es conveniente revisar la zona de inserción
ción o sangrado 20, 23 ,41. La mayoría de estos dos veces al día y monitorizar los síntomas y
efectos adversos aparecen a los tres días de signos del paciente para la detección de este
iniciarse la infusión subcutánea. tipo de problemas locales 18, 30, 46.
El edema puede reducirse con una disminu- Es importante informar y educar a los cui-
ción de la velocidad de infusión y a veces re- dadores sobre el manejo de la vía y efectos
quiere incluso administración de diuréticos 5. adversos 47.
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Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
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Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
mica, pues requiere más de un día para al- ma 43. Se administran 60 mg/ 24h en una
canzar la dosis terapéutica. Esta vía de admi- jeringa. Si aparecen picos de dolor, se admi-
nistración presenta buena tolerancia, permi- nistran 10 mg subcutáneos. Se puede diluir
tiendo administrar grandes dosis y resulta ser en pequeños volúmenes de agua estéril 43.
una alternativa cuando la piel no es apropia- La conversión de dosis de morfina oral o
da para la administración transdérmica. rectal a diamorfina subcutánea es 3:1 15.
En cuanto a la eficacia comparada de la vía No está comercializada en España.
subcutánea respecto a la vía intravenosa no
parece ofrecer diferencias significativas 58. 11.3.4. Hidromorfina
En el estudio prospectivo realizado por
Hunt y col en 1999 se comparó la eficacia Es un derivado semisintético de la morfi-
de la morfina subcutánea frente al fentanilo na con un perfil farmacocinético similar 60.
subcutáneo no observándose diferencias en Se emplea si las dosis de morfina requeridas
cuanto al control del dolor en pacientes de son muy elevadas, pues la hidromorfina es
cuidados paliativos y presentando el fenta- más concentrada y permite ritmos de infu-
nilo la ventaja de ocasionar menos estreñi- sión más lentos 6. También en casos de efec-
miento. En cuanto a otros efectos adversos tos adversos intolerables con otros opioides,
apenas existen diferencias 63. como la diamorfina o la oxicodona, es una
Los beneficios del cambio de morfina a alternativa 43.
fentanilo se observan más en pacientes con Actúa más rápido cuando se administra
alta toxicidad a morfina. por vía subcutánea debido a su rápida ab-
Al pasar del fentanilo transdérmico al sub- sorción en el sistema nervioso central 60. La
cutáneo se emplea la misma dosis, aunque relación de potencia entre morfina: hidro-
en otros estudios ha sido necesario un au- morfina es de 6:1. Así, con una dosis de
mento de la misma. La dosis empleada es de morfina de 200 mg para administración in-
100-4800 μg/ día, aunque existe cierta varia- travenosa o subcutánea se requerirán 33 mg
bilidad interindividual. La dosis se ajustará de hidromorfina para administrarlo por vía
según respuesta clínica. Parece que la infu- intravenosa o subcutánea 6.
sión continua subcutánea es bien tolerada 12, Se han empleado dosis de hidromorfina
57
. Se ha registrado el uso de fentanilo por vía de 25 mg/ 24h 64. Se puede diluir en SF 0.9%
subcutánea desde 70 hasta 157 días. o en agua para inyectables (API) para su ad-
El sufentanilo resulta más potente que ministración en infusión continua subcutá-
fentanilo con una relación 16:1. Se adminis- nea. No hay límite de dosis máxima 43. No
tra a una dosis de 100-1000 μg/ 24h 14. está comercializada en España.
El alfentanilo también se utiliza en el
tratamiento del dolor y la disnea por vía
11.3.5. Oxicodona clorhidrato
subcutánea. No presenta limitación de do-
sis y se emplea ante la aparición de efectos
Se emplea por vía subcutánea para el tra-
adversos intolerables con morfina, diamor-
tamiento del dolor y de la disnea 16.
fina, oxicodona o hidromorfina 43. En pa-
Se emplea como alternativa a la morfina
cientes con fallo renal este opioide resulta
y diamorfina si no se toleran por sus efectos
más seguro.
adversos. No presenta una dosis máxima 43.
En ficha técnica se indica la vía subcutá-
11.3.3. Diamorfina nea como posible vía de administración in-
dicando que las dosis se ajustarán en fun-
Se emplea en el control de la analgesia es- ción de la intensidad del dolor y el estado
pecialmente en países anglosajones 12, 37. general del paciente. La dosis de inicio reco-
Este opioide resulta el más potente, con mendada para pacientes adultos en bolus es
alta solubilidad y no requiere por tanto re- de 5 mg de una solución cuya concentra-
petidas inyecciones 15. Se puede mezclar con ción sea de 10 mg/ mL pudiéndose repetir
otros medicamentos 12. cada 4h. Si se administra en perfusión se re-
La dosis se individualiza para alcanzar ni- comienda diluir en SF 0.9%, en SG 5% o en
veles apropiados. No existe una dosis máxi- API siendo la dosis inicial de 7.5 mg/ día (si
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Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
del dolor así como de la frecuencia y seve- rológicos pueden llegar a compensar los be-
ridad del dolor intermitente. Los efectos neficios del control del dolor en estos pa-
adversos observados fueron de tipo local; cientes. Sin embargo suponen un obstáculo
dolor, prurito e induración. Los autores no para el tratamiento durante largo tiempo y
recomiendan su empleo en infusión conti- de tipo domiciliario 71.
nua para el dolor crónico debido a estos Bajas dosis de ketamina (1 mg/ Kg/ día)
efectos adversos 70. en adyuvancia con morfina, consiguieron
En pacientes oncológicos terminales en reducir las dosis de morfina de rescate den-
los que ya no resulta útil la morfina, se ha tro de las 4-7 h tras inicio de ketamina, me-
visto que 10 mg de ketamina clorhidrato jorando la analgesia en pacientes oncológi-
administrada en bolo seguida de la admi- cos en fase terminal con dolor intratable. Se
nistración de infusión continua de keta- observó un aumento de la somnolencia. La
mina subcutánea a 10 mg/ h mediante acción antagonista del receptor NMDA que
bomba de infusión, alivia el dolor de los presenta la ketamina, parece ser la implica-
pacientes hasta 48 días como analgésico da en su acción frente al dolor neuropático
único, pudiéndose aumentar la dosis ad- y tolerancia y dependencia de analgésicos
ministrada en 2.5 mg/ día más y a una ve- opioides como la morfina 74.
locidad máxima de 15 mg/ h; según los El dolor neuropático refractario a opioi-
requerimientos de los pacientes. Los efec- des en pacientes oncológicos puede reducir-
tos adversos descritos fueron inflamación se con el uso de ketamina subcutánea en in-
en el punto de inyección, aumento de sa- fusión continua a dosis de 2 mg/ Kg/ día se-
livación e insomnio 72. gún el estudio de Mercadante y col. 75.
Otros estudios muestran que la ketamina Los efectos psicomiméticos de la ketami-
en infusión continua a bajas dosis (0.01- na parecen estar relacionados con dosis
0.25 mg/ Kg/ h ajustando la dosis según anestésicas, no siendo limitantes a dosis
dolor y pudiendo aumentarla cada 48 h en analgésicas. Aunque aún hacen falta más
1-2 mg/ h) puede reducir el dolor neuropá- estudios que definan el riesgo-beneficio de
tico de pacientes no oncológicos durante al la ketamina en el tratamiento del dolor, pa-
menos ocho semanas, siendo los efectos rece tener un papel como analgésico en pa-
adversos observados poco importantes; fa- cientes que requieren dosis de morfina de
tiga, mareo o confusión 73. Jackson y col más de 1 g/ h o refractarios al tratamiento
emplearon ketamina en infusión continua de la neuropatía. En dolor crónico se podría
subcutánea a dosis escaladas de entre 100- emplear como adyuvante 70.
500 mg/ 24h, como adyuvante en el trata-
miento del dolor refractario a opioides en 11.3.9. Buprenorfina
combinación con AINEs y fármacos para el
dolor neuropático. Más de la mitad de los En cuanto al uso de buprenorfina por vía
respondedores requirieron dosis de entre
subcutánea se han encontrado estudios en
300-500 mg/ 24h. Se consiguió controlar el
perros para preanestesia que concluyen que
dolor hasta dos o más semanas. A pesar de
dicha vía resulta menos dolorosa que la vía
presentar efectos neurológicos de tipo som-
nolencia, bajo nivel de consciencia o con- intramuscular. Otro estudio realizado en pa-
fusión, la mayoría fueron de grado 1 ó 2 y cientes observó que la combinación de una
no supusieron el abandono del tratamien- solución de droperidol 52 μg/ mL y bupre-
to. Se emplearon benzodiacepinas y halo- norfina a 25 μg/ mL o 16.7 μg/ mL por vía
peridol de modo profiláctico o terapéutico subcutánea a 1mL/ h durante 48 h resultó
para tratar los efectos psicomiméticos. efectiva para reducir el dolor tras cirugía
Otros efectos adversos fueron náuseas, vó- lumbar (valores menores de la escala analógi-
mitos e infección en el sitio de inyección. ca visual, reducción de administración de
Los pacientes que requirieron más de 300 otros analgésicos y similares efectos adversos
mg/ 24h experimentaron alucinaciones de que el comparador control; solución de dro-
grado 4 pero ello no supuso el abandono peridol subcutáneo) 76.
del tratamiento. Parece que los efectos neu-
28 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
30 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
nicos premortem 8, 16, 30. Se emplean dosis de yente el SF 0.9% en lugar del API 43. La ad-
10-20 mg/ 6-8h y ajustando la dosis según el ministración combinada con otros medica-
paciente 8, 12, 30. La dosis máxima según ficha mentos puede ocasionar precipitación. En
técnica es de 100 mg/ día aunque en algunos caso de preparación de mezclas, se reco-
estudios se indica hasta 120 mg/ 24h 30, 92. mienda diluirla y añadir la metoclopramida
Puede producir sequedad de boca 78. Algunos primero 12.
libros de administración de medicamentos
indican la posibilidad de administración sub- 11.10.3. Granisetron
cutánea diluida en SG 5% o bien en SF 0.9%
y administrarla en perfusión 62, aunque tam- En un estudio realizado con pacientes on-
bién indican diluir con API 15. cológicos se observó que granisetron resultó
Es importante no confundir con la presen- ser una alternativa por presentar buena bio-
tación que contiene metamizol (Buscapina disponibilidad por vía subcutánea a dosis de
compositum®) pues la administración sub- 3 mg durante dos ciclos de tratamiento qui-
cutánea está contraindicada 93. mioterápico basado en platinos. Su farmaco-
cinética se diferencia de la administración
11.9.2. Escopolamina intravenosa en que la concentración máxima
resultó ser algo menor que la intravenosa al-
Otro anticolinérgico es la 1-hioscina o esco- canzándose a los 30 minutos pero con un
polamina, que resulta más potente que la bu- AUC a las 24 horas similar. Se requieren más
tilescopolamina. Se presenta en ampollas de estudios para determinar la eficacia emetóge-
0.5 mg/ 1 mL. No tiene registro sanitario y na por vía subcutánea 94.
para su utilización se requiere autorización de Se recomienda administrar exclusivamen-
la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Es te en bolos por vía subcutánea 12.
más potente 40. Se emplea para los estertores
pre mortem, secreciones y sedación (atraviesa 11.10.4. Ondansetron
la barrera hematoencefálica) a dosis de 0.25- 1
mg/ 4-6 h 8, 30, 40, 78. Como antiemético la dosis Se ha registrado un caso de un paciente al
a administrar es de 300-600 μg 78. que se le administró una infusión continua
de ondansetron por vía subcutánea a un rit-
11.10. Antieméticos mo de infusión de 1 mg/ h. El paciente no
experimentó reacción cutánea en el sitio de
11.10.1. Ciclizina inserción, se suprimieron las náuseas y el
hipo y los vómitos se consiguieron reducir.
Se emplea como antiemético a dosis de 25- A pesar de ser un fármaco con pH ácido;
50 mg/ 8h en forma de bolus. La dosis máxi- 3.5, esto no afectó a la piel ya que la veloci-
ma es de 150 mg/ 24h. Se recomiendan con- dad de infusión fue lenta 49.
centraciones menores de 25 mg/ mL para evi-
tar que precipite 84. Se diluye en API exclusiva- 11.11. Inhibidores de la bomba de
mente; no es compatible con SF 0.9% 15, 43, 84. protones
Puede ocasionar irritación y enrojecimien-
to en el lugar de inserción. Reduce el peris- 11.11.1. Esomeprazol
taltismo por su efecto anticolinérgico 43. No
está comercializada en España.
En una serie de dos casos, se empleó esome-
prazol por vía subcutánea para reducir el san-
11.10.2. Metoclopramida grado de úlceras gástricas recurrentes en pa-
cientes de cuidados paliativos con Alzheimer
Indicado en el tratamiento de las náuseas y que no toleraban ni la vía oral ni la intrave-
vómitos 16. Se administra a una dosis de 10-20 nosa y en los que la administración por sonda
mg/ 6-8h en bolus 8, 15, 67 o 20-120 mg/ 24h 12, 43, 84. o por vía rectal no era fácil. Se administró se-
Se recomienda diluir mucho pues puede gún la siguiente posología: 40 mg/ 50 mL de
ser irritante 12, 43; prefiriéndose como dilu- SF 0.9% en 1h (20 mL/ h) o 4 mg/ 50 mL de
32 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
34 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
Metoclopramida
Dexametasona
Haloperidol
Midazolam
Oxicodona
Tramadol
Morfina
Morfina C C C C C NO
Oxicidona C C C C C
Butilescopalamina C C C C C C C
Haloperidol C C C C I C C
Midazolam C C C C I C C
Daxametasona C C C I I C C
Metoclopramida C C C C C C C
Tramadol NO C C C C C
Levomepromacina
Metoclopramida
Daxametasona
Haloperidol
Midazolam
Oxicidona
Tramadol
Morfina
Fentanilo C
Hioscina C C C C C
Levomepromacina C C C
Octeotrido C C C
Furosemida C C C C
Ciclizina C C
Morfina y tramadol no se aconsejan com- unas dosis de morfina de 20, 60 ó 120 mg/
binar por pertenecer al mismo grupo 8, 22. día, una dosis de hioscina de 60 u 80 mg/
Dexametasona se ha mostrado incompa- día y una dosis de haloperidol de 5 ó 7.5
tible con haloperidol y midazolam 8, 16, 22. mg/ día). Se mantuvieron estables durante
La dexametasona parece ser compatible 15 días, a 25º C, en jeringas de polipropi-
con compuestos ácidos como la ketamina, la leno y disueltos en SF 0.9%. Es importante
hidromorfina, la metoclopramida y ranitidi- proteger de la luz debido a la fotosensibili-
na, pero puede precipitar a determinadas dad del haloperidol y la morfina 28.
concentraciones con haloperidol, midazolam Ya estudios previos, realizados por Altman
8
y morfina debido a la modificación del pH y col y Vermiere y Remon indicaron que las
y no se aconseja su combinación 30, 45. soluciones de morfina concentradas no se
En general no se recomienda mezclar deben conservar a temperaturas inferiores a
dexametasona ni ketorolaco con otros fár- 4º C por la posibilidad de precipitación.
macos 37. Octeotrido se ha visto compatible Hioscina (escopolamina) parece compa-
con morfina y haloperidol en SF 0.9% 37, 43. tible en combinaciones binarias con mor-
También con oxicodona en SF 0.9% 43. fina o en combinaciones de tres fármacos:
Furosemida se ha empleado en combi- con morfina y midazolam 7, morfina y ha-
nación con metoclopramida y haloperidol loperidol, morfina y levomepromazina 37.
o morfina y dexametasona 33. El haloperidol en combinación con
Se han realizado mezclas con morfina, hioscina se ha visto estable durante 15
hioscina (escopolamina) y haloperidol a días, diluido con SF 0.9% hasta un volu-
diversas concentraciones viendo que son men de 60 mL en una jeringa de polipro-
estables las siguientes concentraciones pileno. Las dosis empleadas en este estu-
1.67-10 mg/ mL para morfina, entre 5-6.6 dio de estabilidad fueron de 7.5 mg/ día
mg/ mL para hioscina y entre 0.47-0.62 de haloperidol y 60 mg/ día de hioscina
mg/ mL para haloperidol (corresponde a así como combinaciones con la mitad y el
36 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
doble de las dosis. Las concentraciones tró que las combinaciones de dos, tres, cua-
que se evaluaron fueron de entre 0.3125- tro y hasta cinco fármacos resultaron compa-
1.25 mg/ mL de haloperidol y entre 2.5-10 tibles físicamente durante 5-7 días, 25º C y
mg/ mL de hioscina. Dichas mezclas se protegidas de la luz a excepción de las mez-
confirmaron estables durante 5 días, pro- clas que contenían dexametasona y haloperi-
tegidas de la luz, y conservadas entre 4º dol o midazolam. La principal causa es por la
C-25º C. Concentraciones de hioscina me- reducción del pH de la mezcla que produce
nores a 10 mg/ mL junto a haloperidol el precipitado inmediato. En ninguna de las
0.625 mg/ mL se han visto compatibles mezclas se usó simultáneamente morfina y
durante 15 días a 25º C. Las soluciones de tramadol 108. A pesar de que dexametasona y
haloperidol e hioscina en combinación morfina no precipitaron, se recomienda pre-
presentan un pH ácido cercano a 3; lo que caución en su manejo pues al disminuir el
supone que al alejarse del pH fisiológico pH de la mezcla con la adición de morfina,
de 7.4 se consideran de más riesgo de pro- puede desestabilizarla y precipitar.
ducción de irritación intravenosa y más Tramadol y dexametasona se han estudia-
dolor cuando se administran por vía sub- do con dosis de 100-400 mg/ 24h y entre
cutánea. Si se aumenta el pH de dichas 4-40 mg/ 24 h respectivamente disueltos en
mezclas precipitan por adquirir forma bá- 60 mL de SF 0.9%. La infusión; protegida de
sica. La precipitación del haloperidol se ha la luz por la fotosensibilidad del tramadol, se
observado a concentraciones superiores o ha visto estable durante 5 días en jeringas de
iguales a 1.25 mg/ mL (correspondiente a polipropileno conservadas a 25º C 45.
una dosis de 15 mg/ día) cuando se com- Tramadol (dosis de entre 100-400 mg/
bina con hioscina. El haloperidol lactato 24h) también se ha visto compatible con
precipita con hioscina bromuro por la for- hioscina (dosis de 40-80 mg/ día) durante 7
mación de haloperidol bromuro. La con- días en infusores de polipropileno, reducién-
servación a temperatura de 4º C supone la dose su concentración a partir de los 15 días
pérdida de hioscina en más de un 20% a temperatura ambiente 12.
pero sin embargo no es significativa la Igualmente también resulta compatible
pérdida de haloperidol (permanece más la combinación de tramadol (dosis entre
del 94.37%). Se han visto incompatibilida- 100-400 mg/ día) con butilescopolamina
des similares de haloperidol con morfina, (dosis de 40-80 mg/ día) diluido en SF 0.9%
diamorfina e hidromorfina clorhidrato 13. hasta 60 mL en jeringas de polipropileno
Levomepromazina es estable en combi- protegidas de la luz y a temperatura am-
nación con morfina sola o combinada tam- biente (25º C) hasta siete días 109.
bién con midazolam en API 37, 43. También En otros estudios se ha visto la estabilidad
se ha visto compatible la combinación de de combinaciones de midazolam, morfina y
levomepromazina con oxicodona en API 43. escopolamina durante siete días diluidos en
Ciclizina es estable en combinación con SF 0.9% o fentanilo con midazolam diluido
morfina sola o combinada también con también en SF 0.9% durante cuatro días a
haloperidol en API 43. También se puede temperatura ambiente y 7 días a 5º C 25.
combinar con oxicodona clorhidrato, Fentanilo parece estable combinado con
siempre que se diluya con API 65. midazolam en SF 0.9% cuatro días a tempe-
La combinación de morfina con haloperi- ratura ambiente y siete días refrigerado 8, 25.
dol se ha visto que precipita a los 8-10 días 33. Las mezclas de tres medicamentos más uti-
Un estudio realizado en España de estabili- lizadas en cuidados paliativos son: morfina,
dad de mezclas de diferentes medicamentos N-butilbromuro de hioscina y midazolam,
a dosis concretas (morfina 60 mg, midazo- empleada habitualmente en la agonía y mor-
lam 15 mg, haloperidol 7.5 mg, butilescopo- fina, N-butilbromuro de hioscina y haloperi-
lamina 60 mg, dexametasona 16 mg, meto- dol utilizada para el tratamiento del síndro-
clopramida 40 mg y tramadol 400 mg); mos- me de oclusión intestinal 16, 37.
Tabla 10: Combinaciones de cuatro y cinco fármacos que parecen ser compatibles por
vía subcutánea
38 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
Algunos estudios indican que para mejorar la litro que se infunda. Sin embargo la ficha técnica
absorción por vía subcutánea y la distribución del medicamento indica administrar 1500 UI/ 1
del fluido se puede adicionar hialuronidasa; que mL de API o SF 0.9% directamente a través del
modifica la permeabilidad del tejido por hidróli- sistema antes de una infusión de 500-1000 mL o
sis del ácido hialurónico 5. La hialuronidasa au- adicionar directamente a la mezcla que se va a
menta la permeabilidad del tejido conectivo de- administrar en forma de bolo 111. Si aparecen ede-
gradando mediante despolimerización el hialu- mas por absorción insuficiente, se recomienda
ronano (glucosaminoglicano muy hidratado y administrar 150 UI de hialuronidasa y si esa dosis
que supone una barrera a la difusión en el tejido no resulta suficiente, administrar 300 UI más y
subcutáneo) y aumenta la dispersión y absorción así hasta un límite de 1500 UI 12.
de las moléculas. El hialuronano se restaura cada Cuando se infunden grandes volúmenes o
tres días, de modo que la hialuronidasa consegui- en caso de experimentar dolor o hinchazón en
rá aumentar la permeabilidad del tejido conecti- el lugar de inserción, la adición de hialuronida-
vo pero de manera transitoria, permitiendo que sa puede resultar de ayuda (150-1500 UI) 12. En
éste vuelva a recuperar su viscosidad 26, 59. el caso de querer administrar la medicación o
Mejora la absorción de moléculas de hasta 200 la sueroterapia a mayor velocidad, la hialuroni-
nm, de diámetro. La hialuronidasa se expande dasa puede ser útil 12, 41.
rápidamente y su efecto puede durar hasta 48 No se debe usar cerca de zonas inflamadas o
horas (con 150 UI de hialuronidasa el efecto dura con infección. Puede producir reacciones de hi-
entre 24-48h) 26, 59. persensibilidad, por lo que se recomienda realizar
La hialuronidasa no está comercializada en Espa- un test intradérmico previo a su administración
ña y requiere tramitación de medicamento extran- por vía subcutánea, aunque la hialuronidasa re-
jero para su uso. Se presenta en ampollas contenien- combinante humana parece ser menos hipersen-
do polvo de color blanco con 1500 UI de hialuroni- sibilizante que la que proviene de animales.
dasa. Cada ampolla tiene un precio de 14,3 € 110. Las reacciones adversas que produce sue-
Según la ficha técnica del producto comerciali- len ser: reacciones en el punto inyección,
zado en Reino Unido (Hyalase®) está indicada urticaria y edema 5, 18.
para aumentar la permeabilidad de la adminis- Es compatible con midazolam, haloperidol,
tración subcutánea o intramuscular, de los anes- lidocaína, ondansetron, famotidina, magnesio,
tésicos locales y para promover la reabsorción del SF 0.9%, con SG 5%, SG 2.5% y suero glucosali-
exceso de líquido y sangre en los tejidos 111. no (SF 0.18% y SG 4%). Parece ser compatible
En el estudio de Thomas y col de 2009 realizado también con morfina, hidromorfina, clorproma-
con trece pacientes de cuidados paliativos del hos- zina, metoclopramida, promazina, dexametaso-
pital de San Diego se vio que la adición de hialuro- na. Sin embargo no se puede mezclar con hepari-
nidasa mejoraba la farmacocinética de la morfina na, furosemida, fenitoína y benzodiacepinas 12.
administrada por vía subcutánea, pues se reducía El uso de hialuronidasa en las mezclas para
en un 33% el tiempo hasta alcanzar la concentra- infusión por vía subcutánea no resulta benefi-
ción plasmática máxima de morfina, acercándose cioso para algunos autores, como indican Cons-
más a los valores conseguidos con la administra- tant y col 5, Dolamore y col 37. Algunos indican
ción intravenosa que si no se administraba hialuro- que no previene los edemas y presenta la des-
nidasa. No se observó diferencia en cuanto al valor ventaja de poder ocasionar reacciones de hiper-
del AUC a las cuatro horas desde su administración sensibilidad 20. Otros han comprobado que no
con o sin hialuronidasa así como tampoco se afectó existe dificultad en la infusión subcutánea de
de manera significativa su biodisponibilidad 59. sueros tanto si se le adiciona hialuronidasa
Según diferentes estudios se recomienda em- como si no 8. La recomendación de su uso re-
plear entre 150-750 UI de hialuronidasa por cada quiere más estudios.
14. Conclusiones
40 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
ANTIBIÓTICOS
Ceftriaxona Estudios de farmacocinética ¿Por qué se puede administrar por vía sc?
con pacientes. (4) (N=4-26-54) la farmacocinética es similar a la vía iv.
Indicaciones por vía sc: infecciones de
Ficha técnica: no aprobada la bacterias sensibles a ceftriaxona en
administración por vía sc. pacientes de cuidados paliativos.
Dosis: 2 g/ 5 mL lidocaína 1%.
Aprobada la administración Vial para administración im.
por vía sc en Francia. Dilución: SF 0.9% 50-100 mL.
Administrar entre 10-20 min.
Otros: durante los primeros minutos puede
producir irritación o dolor.
Francia: 1-2g/ día. Diluir en SF 0.9%, SG 5%.
Administrar entre 15-30 min.
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Morfina Artículo original (revisión de la ¿Por qué se puede usar por via sc?:
(cloruro) experiencia vía sc) (6) bioequivalente a iv. Aprobada en ficha
Estudio fcocinética iv-sc. técnica (FT) uso morfina 1% iv por vía sc.
Estudio de estabilidad y pacientes Indicaciones por vía sc: agonía, dolor
(N=20). intenso, disnea y sedación.
Artículo original (encuesta prospectiva Dosis: 4 mg/ 4h (0.5 mg/ Kg/ 24h).
uso sc-iv en pacientes paliativos. N=55). Dosis máxima: 20 mg/ 4h.
Guía práctica clínica. (2) Iniciar con 5-10 mg si no ha recibido
Estudio prospectivo uso vía sc (N=84). previamente opioides.
Libros de administración de Preferible infusión continua.
medicamentos. (2) Velocidad de infusión: 3-5mL/h.
Caso clínico. Dilución: API o SF 0.9%.
Estudio doble ciego, randomizado Otros: es fotosensible. Relación vía sc o iv
morfina-fentanilo sc. (N=23) respecto a la vo= 1:2 o 1:3.
Cuidado en pacientes con estado de shock.
Ficha técnica: aprobado el uso por vía sc. Cuidado con las altas concentraciones.
Complicaciones tipo placa con dosis
superiores a 130 mg.
Fentanilo Estudio retrospectivo fentanilo sc en ¿Por qué se puede usar por vía sc? permite
infusión continua.(2) (N=10)(N=22) una rápida distribución, efecto más rápido
Estudio prospectivo doble ciego, que la vía transdérmica.
fentanilo y morfina sc. Indicaciones por vía sc: alternativa para el
Ensayo clínico (control del dolor y dolor crónico incontrolado con opioides o
farmacocinética). (N=23) morfina o debido a efectos adversos con
Artículo original (revisión experiencia dichos fármacos.
vía sc). Dosis: 100-4800 μg/ 24h.
Dosis igual que la empleada por vía
Ficha técnica: no aprobada la transdérmica, aunque puede requerirse un
administración por vía sc. aumento de dosis.
Se recomienda administrar en infusión
continua.
Otros: menos estreñimiento que morfina.
Oxicodona Artículo original (revisión experiencia Indicaciones por vía sc: dolor y disnea.
vía sc). Como alternativa a morfina y diamorfina si
Guías de práctica clínica. no se toleran sus efectos adversos.
Aprobado en FT el uso por vía subcutánea.
Ficha técnica: aprobado el uso por vía sc. Dosis: Bolus: 5 mg (inicio) hasta cada 4h.
(C=10 mg/mL).
Perfusión: 7.5 mg/ día (si no ha recibido
opioides anteriormente).
Ajuste dosis según respuesta.
No presenta limitación de dosis máxima.
Dilución: API, SF 0.9%, SG 5%.
42 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Buprenorfina Ensayo clínico controlado Indicación por vía sc: dolor postquirúrgico.
(buprenorfina dolor Dosis: 0.6-1.2 mg/ 48mL.
postquirúrgico por vía sc. N=50). C=16.7-25 μg/ mL.
Dilución: SF 0.9%.
Ficha técnica: no aprobada la Velocidad de infusión: 1 mL/ h.
administración por vía sc.
Ketamina Serie de casos. (4) (N=3-13) Indicaciones por vía sc: dolor somático,
Artículo original (revisión neuropático. Como único analgésico o como
experiencia diferentes vías adyuvante. Se emplean dosis subanestésicas.
administración). Dosis:
Ensayo clínico Bolus: 10 mg/ 0.2 mL seguido de infusión
randomizado,abierto, continua.
efectividad ketamina adyuvante Infusión continua: 0.01-0.15 mg/ Kg/ h.
dolor oncológico. (N=44) Ajustes de 1-2 mg/ h cada 48 h.
1-2 mg/ Kg/ h como adyuvante de morfina.
Ficha técnica: no aprobada la Otros: dosis que producen efectos psicomiméticos
administración por vía sc. >290mg/ 24h o ritmos de> 2.5 mg/ Kg/ min.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
CORTICOIDES
Dexametasona Estudio de estabilidad con Indicaciones por vía sc: edemas cerebrales,
pacientes. (N=6) vómitos, coadyuvante de la analgesia,
Caso clínico. anorexia, caquexia, sudoración intensa,
Artículo original (encuesta). obstrucción intestinal, etc.
Guía de práctica clínica. Dosis: 2-200 mg/ día según indicación. Dosis
similares a vo.
Ficha técnica: no aprobada la T1/2 larga: recomendado administrar/ 12-24 h
administración por vía sc. bolus.
Infusión continua: preferible.
Tras administración bolus: limpiar el sistema
con 0.2-2 mL de SF 0.9%.
Dilución: API o SF 0.9% porque es irritante.
Otros: inyección dolorosa por lo que se
recomienda administrar lentamente (15 min).
Es fotosensible. No mezclar con otros
fármacos; excepto morfina.
44 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
BENZODIACEPINAS
Midazolam Serie de casos. (8) ¿Por qué se puede usar por vía sc?: única
Artículos originales. (5) benzodiacepina hidrosoluble y de elección
Guía práctica clínica. para su uso por vía subcutánea.
Indicaciones por vía sc: sedativo y ansiolítico a
Ficha técnica: no aprobada la baja dosis, anticonvulsivante, disnea,
administración por vía sc. agitación, confusión, ansiedad, mioclonías,
delirio.
Dosis: 1-6 mg/ 4-6h.
Infusión continua: 5-80 mg/ 24 h.
Recomendado: Bolus 2.5-5 mg, seguido de
infusión continua. Ajuste de dosis
individualmente.
Dilución: para administración continua sc, SF
0.9% preferible. API.
Ventajas frente a la vía iv: no hipotensión o
depresión respiratoria.
Otros: puede ser irritante. Puede desarrollar
tolerancia tras varios días; requerirá un
aumento de dosis.
ANTIESPASMÓDICOS
NEUROLÉPTICOS
Haloperidol Serie de casos. (4) Indicaciones por vía sc: agitación, estados de
Estudios compatibilidad y confusión con alteración sensorial, inquietud,
estabilidad de mezclas. (2) delirio, náuseas, vómitos, sedante.
Guías de práctica clínica. (2) Dosis: 2.5-30 mg/ día. Según indicación.
Libro de administración de Infusión continua o bolo único sc.
fármacos. T1/2 larga: administración bolo/ 24h.
Dilución: API preferiblemente. Puede
Ficha técnica: no aprobada la precipitar con SF 0.9% a altas
administración por vía sc. concentraciones.
Otros: fotosensible.
Ancianos: iniciar con la mitad de dosis que en
adultos.
Levomepromazina Serie de casos. (8) Indicaciones por vía sc: sedante, antiemético,
Guías de práctica clínica. (2) confusión, agitación, delirio.
Libros de administración de Dosis: 2.5-500 mg/ 24h. Varía según la
fármacos.(2) indicación. Infusión continua o bolus.
T1/2 larga: administración/ 12-24h.
Ficha técnica: no aprobada la Dilución: se recomienda diluir al máximo en
administración por vía sc. SF 0.9% para reducir la irritación. También se
puede emplear API.
Otros: rotar con frecuencia (cada 2-3 días) el
punto de inserción para reducir la irritación.
Puede producir hipotensión ortostática a altas
concentraciones.
ANTIEPILÉPTICOS
46 MONOGRAFÍAS SECPAL
Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos
DIURÉTICOS
Furosemida Estudio voluntarios uso sc. Indicaciones por vía sc: edemas, fallo renal,
(N=12) fallo cardiaco.
Serie de casos. (N=8) Dosis: 20-140 mg/ día.
Bolus: 20 mg=2 mL.
Ficha técnica: no aprobada la Infusión continua: 2-10 mL/ h.
administración por vía sc. Otros: quemazón e irritación en el punto de
inyección. Fotosensible.
ANTIEMÉTICOS
Granisetron Guía de práctica clínica. (1) Indicación por vía sc: antiemético.
Estudio de farmacocinética Dosis: 3 mg en bolo previo a cada ciclo de
granisetron sc-iv. (2) (N=25) quimioterapia.
Dilución: se puede diluir con SF 0.9%.
Ficha técnica: no aprobada la Otros: se ha descrito un caso de
administración por vía sc. administración de ondansetron en infusión
(granisetron, ondansetron) continua a velocidad lenta (1 mg/ h).
Esomeprazol Serie de casos. (N=1) Indicación por vía sc: úlcera gástrica
Estudio farmacocinético con sangrante.
animales. Dosis: 40 mg administrado en 1h (20 mL/ h) o
4mg el primer día, 20 mg el segundo y 40 mg
Ficha técnica: no aprobada la el tercero.
administración por vía sc. Dilución: diluir el vial de 40 mg en 50 mL de
SF 0.9%.
Omeprazol Serie de casos. (N=3) Indicación por vía sc: dispepsia y reflujo
gastroesofágico.
Ficha técnica: no aprobada la Dosis: 40 mg /3-4h.
administración por vía sc. Dilución: Para reducir la irritación: SF 0.9%,
100 mL.
Otros: Administrar lentamente.
DERIVADOS DE HORMONAS
Octeotrida Serie de casos. (3). Indicaciones por vía sc: vómitos asociados a
Guías de práctica clínica. (2) la obstrucción intestinal.
Dosis: 0.3-0.6 mg/ 24h. Algunos casos hasta
Ficha técnica: aprobada 1 mg/ día. En bolo o en infusión continua.
administración sc pero para Dilución: API o SF 0.9%.
otra indicación. Otros: puede ser irritante, por ello se
recomienda diluir previamente. Puede
producir dolor la inyección por lo que se
recomienda calentar previamente con las
manos el vial. Requiere refrigeración.
Fotosensible.
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