Trauma Tórax

Introducción
25 % Muertes por trauma , son causadas por trauma torácico
25 % Muertes en accidentes automotores, presentan trauma tórax
40 % De los traumas penetrantes, presentan heridas tórax
33 % De los traumas cerrados, presentan trauma torácico
45 % Conductores accidentados sin cinturón, presentan trauma torácico

Trauma penetrante: Arma cortopunzante, de fuego, otros. Profundidad y

trayectoria. Cuando pasa la pleura se predice número de órganos afectados.

Trauma cerrado: puede ser por impacto directo (que un objeto pesado caiga
encima) , aceleración y desaceleración (automóvil), u onda explosiva. Contusión,
disrupción visceral. Compresión (sobre corazón, aorta, hilio pulmonar), tracción,
rotación.

Fisiopatología del trauma de tórax

- obstrucción vía aérea
- trastorno oxigenación
- sangrado masivo: shock por aorta
- taponamiento cardiaco (mas que todo en trauma penetrante)
- disfunción cardiaca: impacto directo sobre área precordial (contusión
musculo cardiaco), ruptura valvular.
- Compromiso ventilación (hemoneumotorax)
- Hipoxia, producida por
o hipovolemia- hemotorax,
o Neumotórax a tensión- desplaza pulmón y comprime el
contralateral (trauma penetrante y cortopunzante)
o Neumotórax abierto: se pierde las relaciones de presiones.
o Contusión- hematoma pulmonar. No hay intercambio por ocupación
de pulmón
- Hipercarbia: sugiere ventilación inadecuada: dolor, drogas, SNC,
incapacidad de ventilación.
- Acidosis
o Respiratoria=hipoventilación
o Metabólica= hipoperfusión

Onda explosiva- la explosión activa reacción química que produce gases de

manera brusca (onda de Friedlander)
o Presión elevada→ que daña los órganos con interfase Aire - líquido. El
daño timpánico permite calcular la intensidad de la onda.
o Propulsa objetos y proyectiles a alta velocidad.
o Lesiones penetrantes y/ó cerradas.
 o Propulsa personas contra obstáculos
o Onda térmica que produce quemaduras
o Produce secuelas psicológicas

ATLS
1. Examen y valoración inicial; colocarlo en posición cómoda, estabilizar y
desnudar para definir mecanismo de trauma.
2. Resucitación funciones vitales (respira, esta despierto o no, pulso, ruidos
cardiacos)
3. Examen e inspección secundarias (después de estabilizarlo)
4. Cuidado definitivo
Diagnosticar y tratar de manera simultánea

Lesiones letales
1. Obstrucción, lesión vía aérea
● Trauma Directo vía aérea
● Trauma Maxilofacial
● Cuerpo Extraño vía aérea
● Trauma cervical
● Trauma cráneo encefálico (hematoma, depresión grave, apnea o
polipnea irregular).
● Alteración neurológica
Procedimeintos para asegurar vía aérea
1. Administración de oxigeno
2. Estabilización cervical
3. Orientación correcta cabeza y tracción del maxilar
4. Control de la vía aérea
● Retirar material extraño
● Intubación orotraqueal- Laringoscopia directa
● Cricotirotomía-palpar el cartílago tiroides y debajo en la
mebrana critotiroidea con bisturí se hace orificio.
● Traqueostomía- no es lo recomendado, se hace en trauma
cervical alto en donde no se pueda hacer cricotirotomía.

2. Neumotórax a tensión (herida penetrante o cerrada). No hay ruidos

pulmonares.
3. Hemotórax masivo- Palidez, taquicardia e hipotenso
4. Taponamiento cardiaco- hipotenso, taquicárdico, cianótico, ingurgitación
yugular.
5. Neumotórax abierto

BREATHING
 ● Dar oxigenación
● Ver calidad de respiración
● Ver movimiento caja torácica- simetría, signos de dificultad respiratoria
● Buscar trauma caja torácica
● Escuchar ruidos respiratorios
● Buscar: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable,
hemotórax masivo. Si hay, poner aguja inmediatamente y después tubo.

Circulación
- Cubrir heridas, rotar al paciente y buscar heridas ocultas.
● Ver localización de heridas del tórax o posibles migraciones de proyectiles.
● Buscar Signos clínicos de shock→ Ingurgitación yugular, pulso débil,
hipotensión.
● Trauma extratorácico: puede haber disociación fisiopatológica, por ejemplo
en TCE + taponamiento en donde no hay taquicardia sino bradicardia.
● Hemotórax masivo (sudoroso + taquicardia)→ poner tubo de torax.
● Tubo de toracostomía
● Toracotomía de urgencia
● Taponamiento cardiaco

Medidas iniciales
Medidas básicas
- Control vía aérea y respiración
- Corrección del shock
Medidas especiales
- Intubación orotraqueal
- Cricotirotomía
- Traqueostomía
- Toracostomía
- Toracotomía de reanimación
- Ventana pericárdica (se hace menos por iatrogenia)

Toracotomía de reanimación
→ se hace en trauma penetrante, cuando:
● Ausencia de pulso
● Respuesta pupilar presente
● Actividad cardiaca presente
● Paro cardiorrespiratorio presencial, reciente
● Intubación OT (amplia tiempo de RCP hasta 10 min)

Objetivos
 1. liberar taponamiento cardiaco
2. control sangrado cuando hay herida en corazón y/o grandes vasos
3. control trauma traqueo-bronquial
4. control embolia aérea
5. masaje cardiaco
6. clampeo aorta (evita que continúe el sangrado), redistribución flujo arterial
7. limitar sangrado extratorácico

Evaluación inicial
o Examen general
o Información preliminar
o Tipos y número de heridas
o Patrón de respiración
o Movimiento caja torácica
o Palpación fracturas costales
o Auscultación ruidos cardiacos y respiratorios
o Estado de shock

Trauma muy severo

● Informe preliminar
● Arribo intempestivo
● Compromiso mayor
● Estado agónico
● R. C. P. previa
● Paro cardiorrespiratorio durante
reanimación
● Toracotomía de reanimación (ahí
mismo)
● Toracotomía de urgencia (puede
esperar más tiempo)

- Causas de shock: obstrucción vía aérea, neumotórax a tensión, taponamiento

cardiaco, hemotórax masivo, tórax inestable.
- Cuando se hace el ultrasonido se mira si hay líquido en el pericardio, si hay
líquido se hace toracotomía.

NEUMOTÓRAX
Clasificación del neumotórax traumático
SIMPLE: Escape de aire del parénquima pulmonar. Ej: puñalada pequeña.
ABIERTO: Comunicación con el exterior que permite
entrada y salida de aire. Domina la presión atmosférica
A TENSIÓN: El aire se colecciona en el espacio pleural, a
presiones superiores a la atmosférica. Aire entra y no sale,
produce compresión y desviación del mediastino. Hipoxia-
acidosis-shock.
● Sospechar siempre: inestabilidad hemodinámica.
Clínica similar a taponamiento cardiaco por
ingurgitación yugular.
● Descompresión urgente – aguja percutánea
(transitoria) en segundo EIC con línea media clavicular y después tubo!)

Tratamiento del neumotórax traumático

● Estudio radiológico. Siempre en pacientes estables pues detecta hallazgos
adicionales.
● Descompresión del espacio pleural.
● Toracostomía con drenaje cerrado
● Tubo de tórax: asepsia, posterior al pectoral, anterior al dorsal, se infiltra 3
espacios intercostales y se abre herida de 3 cm.
● Descompresión inmediata del neumotórax a tensión: aguja transtorácica
al espacio pleural, + tubo de tórax
● Catéteres intrapleurales
● Observación.
● Sellamiento heridas abiertas del tórax.

HEMOTÓRAX
Mecanismo: trauma penetrante. Causa de shock. Manejo: drenaje con tubo tórax,
y del control sangrado. 10-20% toracotomía. Reparación quirúrgica. Hacer
siempre autotransfusión.

Indicaciones de toracotomía en hemotórax:

shock hipovolémico, drenaje por tubo
>1500 cc. Drenaje continuo >200 cc/3h.
Inestabilidad hemodinámica. Considerar
autotransfusión.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Clínica
 ● Herida precordial
● Dilatación venas del cuello
● Hipotensión
● Ruidos cardiacos velados
● Pulso paradójico (al tomar aire el pulso se acentúa)
● Taquicardia

- Área precordial: línea medio clavicular derecha hasta reborde

costal, línea axilar anterior izquierda hasta reborde costal.
- Triada de Beck: hipotensión, presión venosa central elevada,
ruidos cardiacos velados (20-30% pacientes).
M
Manejo de trauma cardiaco
1. Corregir shock: líquidos IV
2. toracotomía de urgencias en
pacientes inestables
3. ventana
pericárdica

4. ecocardiografía
5. Toracoscopia
6. Pericardiocentesis
7. ECG-enzimas

TORAX INESTABLE
⇒ Fracturas de 3 ó mas costillas en dos o mas segmentos (¿?)
⇒ Hasta 20 % en pacientes con trauma cerrado
⇒ Respiración paradójica (al tomar aire se hunde la pared torácica)
⇒ Contusión asociada que provoca hematoma pulmonar
⇒ Evaluar trabajo respiratorio, gasimetría y oxigenación
⇒ Diagnóstico diferencial: neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar
⇒ Puede asociarse a neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar
⇒ Analgesia adecuada
⇒ Asegurar oxigenación
⇒ 60% requieren intubación orotraqueal.

Tratamiento
⇒ Oxigenacion adecuada, controlar liquidos.
 ⇒ Control del dolor
⇒ Valoración falla ventilatoria
⇒ Valoración trabajo respiratorio, si esta inestable se hace fijacion abierta.
⇒ Manejo contusión pulmonar
⇒ Intubación orortraqueal.
⇒ Tratar lesiones asociadas.

HERIDAS ABIERTAS
❖ Mecanismo soplante
❖ Sellamiento de 3 lados (tercer espacio hace
de valvula)
❖ Colocar tubo tórax para evitar neumo a
tensión.
❖ Manejo herida traumática: desbridamiento, reconstrucción.

Examen y valoración secundaria

1. Neumotórax simple
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Heridas traqueobronquiales
5. Trauma cardiaco por contusión
6. Desgarro aorta (mediastino ensanchado)
7. Heridas diafragma
8. Heridas a través del mediastino

Heridas ocultas
Ruptura traqueobronquial
Contusión pulmonar
Ruptura traumática de aorta con contención (hematoma contenido arriba).
Contusión cardiaca
Perforación esófago
Ruptura diafragma

Ayudas diagnósticas
Radiografía de tórax
TAC, angioTAC, TACAR
Esofagograma
Angiografía
Ecografía , Eco FAST., Ecocardiograma traqueo esofágico
Toracoscopia VATS.

Hallazgos radiografía tórax

Aire y ̸ o líquido en espacio pleural
Mediastino ensanchado ó anormal
Velamiento parénquima pulmonar
Fracturas costales
Aire , enfisema subcutáneo
Ubicación de proyectiles
Posición tubos de tórax

Indicaciones de TAC
Pacientes estables
Mayor rendimiento en trauma cerrado
Hasta 75% pacientes con examen físico y
radiografía de tórax normales el TAC demuestra lesión oculta:
● El 5 % necesitan tratamiento quirúrgico
● En 30 % pacientes con evidencia de trauma de tórax, el TAC. Modifica
conducta terapéutica.
● El TAC descarta lesiones en 15% pacientes con radiografías de Tórax
normales

Indicaciones VATS (paciente estable)

Diagnóstico heridas diafragma
Diagnóstico heridas corazón
Diagnóstico hemorragia torácica
Tratamiento hemotórax residual, coagulado
Tratamiento Empiema postrauma
Remoción cuerpos extraños torácicos
Diagnóstico, tratamiento Neumotórax persistente
Trauma toracoabdominal

TRAUMA TORACOABDOMINAL
- Compromiso de ambas cavidades
- Prioridad de abordaje diagnóstico y quirúrgico
- Herida diafragma.
Métodos diagnósticos :
● Ventana pericárdica - T.A.C.
● Toracoscopia – laparoscopia
● Esofagograma – lavado peritoneal
● Exploración de heridas? - autotransfusión
Localización: área de pezones, reborde costal anterior, abajo línea axilar anterior
y en la parte posterior los bordes de las escapulas hasta el reborde de la ultima
costilla.
Paciente inestable → tubo → sangre mas de 2000→ abrir el tórax. Si no sangra
eso, es del abdomen.
Si esta estable→ placa RX→ toracosopia→ evacuar aire y diafragma → si se
compromete diafragma → laparoscopia.

CIRUGIA PARA CONTROL DE DAÑO

o No hacer el procedimeinto de inmediato
hasta que este estable (48 horas).
o Control hemorragia, contaminación:
ligaduras vasculares, intestinales,
empaquetamientos, resecciones no
anatómicas, etc.
o UCI. Estabilización hemodinámica,
fisiológica, corrección triada letal: acidosis,
hipotermia, coagulopatía.
o Cirugía definitiva: resecciones,
reconstrucciones, revascularizaciones

Indicaciones de toracotomía
1. Shock
2. Paro cardiaco con lesiones
corregibles.
3. Hemorragia torácica masiva ó
continua
4. Diagnóstico específico:
5. Trauma cardiaco, aorta, esófago,
6. Diafragma, pared torácica, pulmón,
7. Tráquea, árbol bronquial

INMEDIATA. Toracotomía de
resucitación de emergencia: paciente
moribundo, paro presencial o reciente,
herida con arma cortopunzante.
MEDIATA. Toracotomía de urgencia, sangrado
masivo y/o continuo. Heridas corazón, aorta,
tráquea, bronquios, pulmón, esófago.

TARDIAS. Hemotórax residual, lesión valvular,

hernia diafragmática, infección pleural.