PLAN DE SANA CONVIVENCIA Y DISCIPLINA ESCOLAR

I. DATOS INFORMATIVOS

1.1. UGEL: PACASMAYO.

1.2. Institución Educativa:
1.3. Lugar.
1.4. Responsables
- Director:
- Coordinadora de Tutoría:
- Responsable de Convivencia Escolar: Prof. Jorge Cruz Salinas.
- Responsable de Inclusión:
- Representante de padres de familia:
- Representante del Municipio Escolar:
1.5. Duración:
Nº 80400.
Jequetepeque.
Prof. Carlos Gálvez Carlos.
Prof. Aída Buchelli Felipe.
Prof. Miguel Isla Amaya
Prof.: Pedro Tejada Cruz.
Carlos Cruz Hernández.
Adriana Arana Arias.
Inicio: 11 de marzo del 2019.
Término: 20 de diciembre del 2019.

II. FUNDAMENTACIÓN:
Todo proceso educativo aspira a lograr la formación integral de los estudiantes, por lo que
requiere de un contexto de relaciones interpersonales armónicas, satisfactorias y seguras, que favorezcan los aspectos
motivacionales, actitudinales y emocionales de todos los integrantes de la comunidad educativa.
Por esta razón la gestión de la sana convivencia escolar en la Institución Educativa es un proceso fundamental para
el fortalecimiento de las relaciones sociales, el ejercicio de los derechos humanos, el rechazo de toda forma de
violencia y discriminación, así como la consolidación de un clima escolar de buen trato que favorezca el logro de los
aprendizajes y el desarrollo integral de las niñas y niños.
Por tal motivo la Institución Educativa N° 80400ha elaborado el presente plan con la finalidad de promover cambios
en los miembros de la comunidad educativa que permita generar una cultura democrática y de paz, en la que sus
miembros estén comprometidos con la sana convivencia escolar, la prevención y atención de la violencia contra
niños y niñas, a fin de aportar al desarrollo integral de los estudiantes en entornos escolares seguros y libres de
violencia.
III. OBJETIVOS:

3.1. GENERAL.

Generar las condiciones necesarias en la Institución Educativa N° 80400 para el pleno ejercicio ciudadano de la
comunidad educativa, a través de una convivencia escolar democrática, basada en la defensa de los derechos
humanos, el respeto por las diferencias, la responsabilidad y el rechazo a toda forma de violencia y
discriminación, mediante acciones de prevención, medidas de corrección y la atención de la violencia en niños
y niñas.

3.2. Objetivos Específicos.

 Generar un clima institucional armonioso y relaciones interpersonales respetuosas en la comunidad educativa

mediante el buen trato, el diálogo y el respeto a los derechos humanos.

 Promover un entorno protector y seguro, donde los estudiantes estén libre de todo tipo de violencia que atente
contra su integridad física, psicológica y sexual o afecte sus capacidades en el logro de sus aprendizajes.

 Fomentar la participación activa de la comunidad educativa mediante el establecimiento de normas de

convivencia y medidas correctivas y preventivas de toda forma de violencia en la Institución Educativa
.
IV. LINEAS DE ACCIÓN: Con la finalidad de generar una sana convivencia escolar se tendrá en cuenta las siguientes
líneas de acción:

1. Promoción de la convivencia escolar

2. Prevención de la violencia contra niños y niñas.
3. Atención de la violencia contra niños y niñas.

1. PROMOCIÓN DE LA CONVIVENCIA ESCOLAR: Es el fortalecimiento y reconocimiento de las relaciones

democráticas de toda la I.E., basado en el buen trato, que aporte a la formación integral de los estudiantes, asi
como al logro de los aprendizajes
ACTIVIDADES:
 Elaboración concertada de las normas de convivencia a nivel de institución educativa y aula.

2. PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA CONTRA NIÑOS Y NIÑAS: Es la intervención que se anticipa a las

situaciones de violencia que pueden presentarse en la I.E. o fuera de ella. Las acciones preventivas pueden
desarrollarse en los siguientes momentos:
a) Dentro del horario escolar: Durante la hora de tutoría o en los momentos de reflexión que el docente pueda
promover la participación democrática de los estudiantes.
b) Fuera del horario escolar, donde puedan tomar la forma de jornada que se realizan en un solo momento, estas
acciones pueden estar dirigidas a los padres de familia responsables del cuidado de sus hijos.
c) Como parte de las actividades de integración que se realicen en la I.E. (ferias, actuaciones, jornadas familiares,
actividades deportivas).
ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA ESCOLAR:

a) Actividades de integración:
 Gimkana durante el primer día al inicio del año escolar.
 Asamblea de aula. Espacio de participación donde los estudiantes dialoguen sobre sus intereses y
necesidades, especialmente aquellas relacionadas a la convivencia escolar.
 Encuentros familiares. Que busca promover la integración de la familia, estudiantes, padres de familia y
profesores, con temas resaltantes y juegos de roles.
 Feria de Ciencia y Tecnología.
 Juegos florales escolares.
 Feria del libro.
 Campaña de reciclaje.
 Actuaciones: Día de la madre, Día del Padre, fiestas patrias, aniversario de la I.E.
 Fiesta infantil: Día de los derechos del niño, aniversario de la I.E.
 Paseos y viajes de estudio. Que permita promover lasos de amistad entre estudiantes.
 Actividades deportivas: Juegos deportivos escolares, olimpiadas internas.
 Juegos tradicionales. Como yaxes, salta soga, rayuelo, tres en raya, etc.

b) El desarrollo de las sesiones de tutoría, deben trabajar actividades relacionadas a la convivencia escolar y con
la prevención de la violencia escolar, como:
 Desarrollo de la empatía
 Conducta asertiva.
 Autoestima.
c) Reuniones con los padres de familia y docente de aula; para tratar temas relacionados al comportamiento y
desenvolvimiento de sus hijos.
d) Charlas dirigidas a docentes en temas relacionados a: Herramientas para manejar los conflictos, aprendiendo
a expresar nuestras emociones.
e) Charlas dirigidas a padres de familia, en temas: Como establecer una adecuada convivencia familiar, cuidado
y protección de la familia.
f) Medidas de protección a los estudiantes:
 Identificar e informar casos de violencia escolar, para tomar acciones de atención y corrección.
  Asegurar que todo visitante que ingrese a la institución educativa proporcione su documento de identidad
personal, en caso represente alguna institución, deberá presentar su credencial.
 Todo visitante será registrado en el cuaderno de visitas, donde registrará el motivo de la visita.
 Asegurar que cuando cualquier persona realice una entrevista con estudiantes, esta se desarrolle en un
ambiente seguro de la I.E. y durante la jornada escolar. El desarrollo de la entrevista deberá ser
previamente informado al director de la I.E.
 El personal de la I.E. deberá asumir su compromiso respecto a la protección de los estudiantes.
 Durante el recreo el personal de la I.E. se turnará, en el cuidado de que no exista violencia entre estudiantes.
 En los casos de algún tipo de violencia escolar, el Director y comité de tutoría deben cumplir con lo
siguiente:
- Asegurar la permanencia en la I.E. del estudiante que haya sido víctima de actos de violencia, sin
desatender su recuperación a fin de garantizar su integridad física y psicológica.

- Confidencialidad y reserva que el caso amerite, por lo que no se debe divulgar los alcances y resultados
de la investigación que se realice respecto de las denuncias presentadas.

- Adoptar las acciones necesarias para evitar la continuidad de los hechos denunciados, con la finalidad
de hacer prevalecer el interés superior del niño y los demás derechos que le asisten, por lo que deben
contar con la autorización expresa de los padres de familia.

3. ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA CONTRA NIÑOS Y NIÑAS. Es la intervención oportuna, efectiva y

reparadora sobre los hechos de violencia detectados en el ámbito escolar, los cuales pueden darse:
- Entre las y los estudiantes.
- Del personal de la I.E. hacia las y los estudiantes.
- Por familiares o cualquier otra persona.
-
A. PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA ESCOLAR.
 El director a través del comité de tutoría y orientación educativa contribuyen en la atención oportuna de
los casos de violencia contra niños y niñas.
 El proceso de atención y seguimiento de casos de violencia escolar se realiza, a través de los siguientes
pasos: Acción, derivación, seguimiento y cierre de la atención del caso.
 Todo caso de violencia escolar es anotado en el libro de registro de incidencias y reportado al Siseve.
 El director de la I.E. es el responsable de comunicar a la UGEL o a cualquier otra autoridad (PNP,
Ministerio Público, DEMUNA.
 Ante situaciones de violencia a estudiantes cometida por otros familiares u otra persona que no pertenezca
a la I.E. es responsabilidad del personal de la institución comunicar al director para que este realice la
denuncia ante la autoridad competente.
 La atención contra la violencia de niños y niñas se realiza teniendo en cuenta los siguientes protocolos:
1. Violencia entre estudiantes (Violencia psicológica, física sin lesiones)

Pasos Intervención Responsable Instrumento Plazo

 Entrevistar a los o las estudiantes por separado.
 Recabar con prudencia información adicional de estudiantes,
testigos, docentes y personal de la I.E. si fuera necesario.
 Establecer con los estudiantes involucrados, las medidas Director, Carta de Desde el
correctivas y acuerdos que deben ser asumidos para reparar la responsable compromiso conoci-
Acción situación. de (Modelo miento del
 Convocar a los padres de familia de los estudiantes convivencia, portal hecho de
involucrados para informarles sobre la situación de violencia docentes. SiseVe). violencia
presentada, las medidas que se adoptaran y los acuerdos para hasta un
la mejora de la convivencia. máximo
 Coordinar con el tutor para el desarrollo de sesiones Libro de de 7 días
relacionadas a la prevención de situaciones de violencia registro de útiles.
escolar en el aula. incidencias.
  Anotar el hecho de violencia en el Libro de Registro de
Incidencias y reportarlo en el portal del SiseVe.
 Informar el hecho y las acciones desarrolladas al CONEI.
Derivación  Orientar a los padres de familia de los estudiantes Responsable Suscripción De acuerdo
involucrados, sobre los servicios de salud disponibles para la de de acta. a las
atención psicológica y/o medica si fuera necesario. convivencia necesidades
de los
estudiantes.
Seguimiento  Reunirse con el tutor de aula y conocer los avances de las
acciones realizadas para mejorar la convivencia entre los Ficha de
estudiantes. seguimiento
 Solicitar informes escritos a las instituciones donde se Director Es una
derivaron a los estudiantes. acción
 Promover reuniones periódicas con los estudiantes Responsable Portal SiseVe permanent
involucrados y/o con los padres de familia para hacer de e.
seguimiento a las acciones acordadas y dejar constancia en un convivencia.
acta. Acta.
 Verificar la continuidad educativa de los estudiantes
involucrados.
Cierre  Cerrar el caso cuando el hecho de violencia ha cesado y se Cuando el
evidencien mejoras en la convivencia. Responsable hecho de
 Informar a los padres de familia, de los estudiantes de Portal SiseVe violencia
involucrados sobre el desarrollo de las acciones. convivencia ha cesado.
 Informar al CONEI sobre el cierre del caso.

2.- Entre estudiantes (Violencia sexual y/o física, con lesiones y/o armas).
Pasos Intervención Responsable Instrumento Plazo
Acción  En caso de violencia sexual, orientar y acompañar a los Acuerdos o actas. Inmediatamente
padres de familia del estudiante agredido para la Director dentro de las 24
presentación de la denuncia ante la PNP o Ministerio horas de haber
Público. Informe a la ocurrido el
 En caso de violencia física, orientar y acompañar a los Responsable UGEL sobre los hecho de
padres de familia del estudiante agredido a un servicio de hechos suscitados violencia.
de salud y después acudir a la PNP o Ministerio convivencia. y sobre la
Público. derivación a las
 En caso que no se ubique a los padres, acompañar al instancias
estudiante a los servicios antes indicados. correspondientes.
 Anotar el hecho en el libro de registro de incidencias y Portal SiseVe.
reportarlo en el portal Siseve. Libro de Registro
 Coordinar con el tutor el desarrollo de sesiones y otras de Incidencias.
actividades relacionadas a la prevención de situaciones
de violencia escolar.
 Informar el hecho y las acciones desarrolladas a la
UGEL, guardando la confidencialidad del caso.
Derivación  Orientar a los padres de familia para que accedan a Director Ficha de De acuerdo a
apoyo especializado del CEM, DEMUNA o Centro de Responsable derivación. las necesidades
Asistencia Legal del MINJUS. de (Modelo portal de los
convivencia SiseVe). estudiantes.
Seguimiento  Reunirse con el tutor de aula para evaluar la
continuidad educativa de los estudiantes las acciones de Director.
protección, implementación y las estrategias que deben Ficha de Es una acción
seguir. Responsable seguimiento permanente.
 Solicitar informes escritos a las instituciones donde de (Modelo en el
fueron derivados los estudiantes. convicencia. portal SiseVe).
 En caso de violencia física, promover reuniones
periódicas con los padres de familia para asegurar el
cumplimiento de los compromisos, la mejora de la Portal SiseVe.
convivencia y dejar constancia en un acta.
 En caso de violencia sexual promover reuniones Acta.
periódicas con los docentes y los padres de familia para
asegurar una readaptación adecuada del estudiante
agredido.
 Cierre  Cerrar el caso de un hecho de violencia sexual cuando
se ha verificado el desarrollo de estrategias para la Director. Portal SiseVe. Cuando se
prevención de la violencia sexual y que no exista riesgo tenga
para los estudiantes involucrados. Responsable Documentos información de
 Cerrar el caso de un hecho de violencia física, cuando de sustentatorios. la atención por
la violencia haya cesado y se garantice la protección de convivencia. los servicios.
los estudiantes involucrados, así como su permanencia
en la I.E. y se evidencie mejoras en la convivencia Tutor de
escolar. aula.
 En ambos casos se debe garantizar la continuidad
educativa de los estudiantes involucrados.
 Informar a la UGEL sobre el cierre del caso.

3. VIOLENCIA DEL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA A ESTUDIANTES.

VIOLENCIA PSICOLÓGICA.

 Asegurar que toda intervención sea respetuosa de los derechos de los niños y niñas, que no se realicen entrevistas o preguntas que
revictimicen, sin exposición a situaciones de riesgo y sin suscribir conciliaciones entre el agresor y los padres de los estudiantes
agredidos.
 El director es responsable de la formación integral de los estudiantes, promover la sana convivencia, durante el proceso de
intervención de la I.E. debe garantizar la protección y seguridad de las y los estudiantes afectados por el hecho de violencia.
 El responsable del portal siseVe debe adjuntar en el portal los documentos sustentatorios de cada paso desarrollado.
 Se debe garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos personales de los y las estudiantes en los documentos que se
elaboren y en el portal del SiseVe.
 Si el director es el causante del hecho de violencia, la denuncia la puede realizar cualquier integrante de la comunidad educativa
en la UGEL respectiva.

Pasos Intervención Responsable Instrumento Plazo

 Proteger a la o el estudiante agredido, haciendo que cese
todo tipo de violencia y evitando una nueva exposición. Director.
Si el agresor continúa en la I.E. deberán tomarse las
medidas necesarias para evitar posibles contactos que Responsable de
generen malestar al estudiante agredido y al resto de convivencia.
estudiantes.
 Reunión con los padres de familia de la o el estudiante Director Acta de Dentro de
agredido. Si no se hubiere realizado una denuncia denuncia las 24 hora
escrita, se levantará un acta de denuncia donde se de
Acción describen los hechos ocurridos y se establecen medidas conocido
de protección. el hecho.
 Comunicar el hecho a la UGEL, remitiendo acta de Director Oficio a la UGEL
denuncia suscrita por los padres de familia. Asimismo, para que se tomen
orientados para la denuncia del hecho ante la PNP o el las acciones
administrativas
ministerio Público. correspondientes.
Oficio
comunicando el
hecho al
Ministerio Público
 Coordinar con el comité de tutoría y Orientación Responsable de
educativa para establecer un plan de acompañamiento al convivencia
estudiante afectado.
 Anotar el hecho de violencia en el Libro de Registro de Libro de
Incidencias y reportarlo en el portal del Siseve. registro de
incidencias.
Derivación  Orientar a los padres de familia para la derivación del Responsable de Ficha de De acuerdo
estudiante afectado por el hecho de violencia a un convivencia. derivación a la
servicio de salud para la atención especializada. (Modelo portal necesidad
del
SiseVe).
estudiante.
 Asegurar que el estudiante continúe asistiendo a clases Director
y reciba el apoyo emocional y pedagógico respectivo.
  Reunirse con el tutor de aula, para conocer el avance de Responsable de Ficha de
las acciones realizadas para fortalecer los espacios convivencia. seguimiento Acción
socioemocionales y pedagógicos del estudiante. (Modelo en permanent
Seguimiento  Convocar a reuniones periódicas a los padres de familia Responsable de portal SiseVe).
e.
del estudiante para informar sobre las acciones convivencia.
ejecutadas. Portal SiseVe.
 En caso se haya derivado al estudiante a un servicio Director.
especializado, solicitar informe de progreso al mismo.
Cierre  Se cierra el caso cuando el hecho de violencia ha cesado Responsable de Portal SiseVe. Cuando se
y se ha garantizado la protección del estudiante convivencia. tenga
afectado, su permanencia en la I.E. y se evidencia Documentos información
de la
mejoras en aspecto socio emocional del estudiante, sustentatorios.
atención por
Dicha medida se informa a los padres de familia. los
servicios.

PROTOCOLO 4: PERSONAL DE LA I.E. A ESTUDIANTES. (VIOLENCIA FÍSICA).

Pasos Intervención Responsable Instrumento Plazo
 Asegurar la atención médica inmediata
 Reunirse con los padres de familia del estudiante Director.
agredido. Si no se hubiera realizado una denuncia Actas Dentro de las 24
escrita se levanta un acta de denuncia donde se horas de
Acción describen los hechos ocurridos y se establecen las conocido el
medidas de protección. hecho.
 Comunicar el hecho a la UGEL, remitiendo acta Oficio a UGEL
de denuncia suscrita por los padres de familia; a para que se tomen
quienes se orientará para denunciar el hecho a la las acciones
administrativas.
PNP o Ministerio público. Oficio al
Ministerio
Público.
 Supervisar al presunto agresor para evitar
posibles represalias contra el estudiante agredido.
 Anotar el hecho de violencia en el libro de Responsable de Libro de registro
registro de Incidencias y reportarlo en el portal convivencia. de incidencias.
SiseVe. Portal SiseVe.
Derivación  Brindar orientación a los padres de familia del Responsable de Ficha de De acuerdo a las
estudiante agredido para que accedan al apoyo del convivencia derivación necesidades del
Centro de Emergencia Mujer, la DEMUNA. estudiante.
Seguimiento  Asegurar que el estudiante agredido continúe Director Ficha de Acción
asistiendo a clases y se le brinde le apoyo seguimiento permanente.
emocional y pedagógico respectivo. (Modelo SiseVe
 Promover reuniones periódicas con los padres de Responsable de Ficha de
familia del estudiante agredido para dar convivencia. seguimiento.
seguimiento a las acciones acordadas.
Cierre  Se cierra el caso cuando se ha garantizado la Responsable de Portal SiseVe. Cuando se tenga
protección del estudiante, su continuidad convivencia. Documentos información de
educativa y recibe soporte emocional sustentatorios. atención de los
especializado. servicios.

PROTOCOLO 5: PERSONAL DE LA I.E. A ESTUDIANTES (VIOLENCIA SEXUAL).

 Asegurar que toda intervención sea respetuosa de los derechos de los niños y niñas, que no se realicen entrevistas o preguntas
que revictimicen, sin exposición a situaciones de riesgo y sin suscribir conciliaciones entre el agresor y los padres de los
estudiantes agredidos.
 El director es responsable de la formación integral de los estudiantes, promover la sana convivencia, durante el proceso de
intervención de la I.E. debe garantizar la protección y seguridad de las y los estudiantes afectados por el hecho de violencia.
 El responsable del portal SiseVe debe adjuntar en el portal los documentos sustentatorios de cada paso desarrollado.
 Se debe garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos personales de los y las estudiantes en los documentos que se
elaboren y en el portal del SiseVe.
 El Director debe separar preventivamente al docente agresor al amparo de la Ley N° 29944, articulo 44 “por los presuntos
delitos de violación contra la libertad sexual, hostigamiento sexual en agravio del estudiante, asi como por incurrir en actos de
violencia que atente contra los derechos fundamentales de de la persona y contra el patrimonio”. Para mayores detalles sobre
la separación preventiva ver el artículo 86 del reglamento de la Ley N° 29944. Ley de la reforma Magisterial.
 Si el director es el causante del hecho de violencia, la denuncia la puede realizar cualquier integrante de la comunidad educativa
en la UGEL respectiva.

Pasos Intervención Responsable Instrumento Plazo

 Reunión con los padres de familia del estudiante Actas Dentro de
víctima de violencia sexual. Si no se hubiera las 24 horas
realizado una denuncia escrita se levanta un acta detectado o
de denuncia donde se describen los hechos Director conocido el
ocurridos y se establecen medidas de caso.
protección.
 Comunicar el hecho al Ministerio Público, PNP, Oficio
remitiendo la denuncia escrita o el acta de comunicando el
denuncia suscrita por los padres de familia. hecho a la PNP o
M.P.
Acción  Comunicar el hecho a la UGEL remitiendo la Oficio a la UGEL
denuncia escrita o el acta de denuncia y para que tome
adjuntando copia de la denuncia hecha ante la acciones
Policía Nacional o Ministerio Público. administrativas.
 Se separa preventivamente al personal de la I.E. Resolución Directoral
presunto agresor y se pone a disposición de la separado
UGEL. preventivamente al
supuesto agresor.
 Una vez realizada las acciones, el caso se Responsable de Portal SiseVe.
reporta al SiseVe y se anota en el libro Registro convivencia Libro de
de Incidencias.
 Se apoyará a otros estudiantes afectados Director
indirectamente por el hecho de violencia,
realizando acciones que contribuyan a
restablecer la convivencia y la seguridad en la
I.E. Se puede solicitar apoyo a la UGEL, Centro
Emergencia Mujer, DEMUNA.
Derivación  Brindar orientación a los padres de familia para Responsable de Ficha de derivación De acuerdo a
que acudan al CEM, DEMUNA, a las Oficinas convivencia (Modelo SiseVe) las
de Defensa Publica del ministerio de Justicia. necesidades
del
estudiante
Seguimiento  Asegurar la permanencia del estudiante víctima Director Ficha de Accion
de violencia sexual en el sistema educativo y seguimiento permanente.
garantizar que se le brinde el apoyo emocional y
pedagógico.
Cierre  Se cierra el caso cuando se ha garantizado la Responsable de Portal del SiseVe. Cuando se
protección del estudiante y su permanencia en la convivencia Documentos tenga
I.E., recibiendo soporte socioemocional por sustentatorios. información
parte de un servicio especial. de atención.

VII. MEDIDAS CORRECTIVAS.

 Es toda acción que tiene por objeto orientar la formación y el cambio de comportamiento inadecuado en los estudiantes,
de acuerdo a su edad y nivel de desarrollo.
 Se aplican a través de estrategias que motiven a las personas involucradas a responsabilizarse de las consecuencias de
sus acciones, comprender la causa de su comportamiento, reparar el daño causado y restablecer las relaciones afectadas.
 Estas estrategias implican: el diálogo, mediación consejería, reparación, autorregulación

VIII. EVALUACIÓN:

a) Seguimiento de las acciones del plan de sana convivencia.

b) Diálogo y cumplimiento de las actividades propuestas.
c) Permanente comunicación con los padres y madres de familia, tutores.

Jequetepeque, enero del 2019.

 FORMATO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS
Caso N° ---------------------- N° de registro en SiseVe……………………….

I.E. N° 80400. DRE: La Libertad. UGEL: Pacasmayo.

1. Fecha Actual: ………/ …../……. Tipo de reporte: ( ) Personal de la I.E. a estudiante. ( ) Entre estudiantes.

2. Datos de la persona informada del caso: …………………………………………………………………………….

Nombres y apellidos.
Padre ( ) Madre ( ) Hermano ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) Otros ( ) Especifique:…………………………………

DNI ……………… Dirección …………………………………………………… Teléfono. …………………….

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………………………….

Iniciales del o la estudiante
Edad ………………. Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección: ……………… Turno: ………… Teléfono: ……………………
Discapacidad (SI) (NO) Especificar: ………………………………………………………………………………………………………………

4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales: ……………………………………………………………………… Edad: …………………… Sexo M ( ) F ( )

Estudiantes del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( ).

Grado y sección: …………………. Turno M ( ) T ( ).

Personal de la I.E.

Nombres y apellidos: …………………………………………………………….............. DNI: ………………………

Director ( ) Docente ( ) Administrativo ( ) Auxiliar ( ) Otro especifique: ………………………………….......

5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia escolar? Puede marcar más de un motivo.

Por ser de otro lugar Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por las características físicas Por tener alguna
es homosexual. (ejemplo: estatura, peso, discapacidad.
tener orejas grandes).

Por sus creencias religiosas. Por tener más dinero que el Por su cultura o
que el resto costumbres.

Por tener notas más bajas o Por ser callado o tímido. Sin motivo, sólo por
más altas que sus compañeros. molestar o burlarse.

por otra razón (Especificar): …………………………………………………………………………………...

7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (Indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. Tramite seguido al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención a la Violencia Escolar):
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución Educativa:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................
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Nombre y firma del responsable de convivencia escolar. Nombre y firma del informante.

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Director de la I.E.