Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con
venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general
un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor
sus lectores.
La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invi-
tindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna
manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico
de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca
docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya.
FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A
es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con
ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay
que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya
a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y
esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo
didktico.
Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con pre-
clsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su
estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh,
es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz.
En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet
parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas
en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como
Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue
pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se
haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para
esta segunda.
Josir i\n~mfiR ~ N O M
CatedrAtico de Pediauia
Rector de la Universitat
Iniemacional de Caralunya
 Capítulo 1

Introducción
a la fisioterapia
M aR. Serra Gabriel

Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia
medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica;
Preventiva Laboral Prevención de accidentes
diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir. laborales
Escolar Detección de patologias
incipientes
Recidivas Aprendizaje en el manejo
de recursos
Geriatria Mantenimiento de la cali-
Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado dad de vida
físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del Curativa Postinmovilización
Poscirugia
aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presen- Objetivos simples
cia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa primarios
la tipologia del i n d i ~ d u ola
, postura global y segmentaria, ade- Atención Enfermedades Revisión, valoración y tra~
a los enfermos reumáticas tamiento de los brotes
más de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que pre- crónicos agudos y seguimiento
senta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su de los mismos
problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar Amputados Tratamiento y adaptación
En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio protésicos
ArtrOSiS Tratamientos
de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& periódicos,
eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su pato- control y
logia actual. seguimiento
Osteoporosis Tratamiento, control y se-
guimiento
Control, evolución yapa-
relaje
Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que
nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de mov-
lidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación
total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria
de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible
cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología
..ti
$ lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaro-
que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una pre- mía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es nece-
8
..
censión funcional completa al inicio del tratamiento, así como sario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridi-
.- una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl mensional~.
paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros
. con lo observado y la valoración efectuada, marcando progra- factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, poten-
. mación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con cia, aceleración, impulso, inercia y fricción.
8
8 rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolu- La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la
ción del cuadro. producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que
2 La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos se imponen a tal movimiento por la configuración articular pro-
i
o básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe piamente dicha.
conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo La fuerza de la gravedad y la contracción y acción muscula-
o humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica res pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-
4 Generalidades

Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los
Dirección Tensión niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra-
itensidad 'dad (rablü 1-3).
Sagital E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar
Frontal recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución
Veriical
Planos Horizontal de un buen y completo traiamicnto.
Inclinado Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los
Vertical siguientes. caioi;\ií~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodali-
Palancas Primer género Estabilidad
Segundo género Potencia dades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos
Tercer genero Velocidad en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de movi-
iiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i
1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica
Tabla 1.3. Biomecánica de la estática e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarro-
Lla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéuli-
Gravedad Centro Segunda vértebra sacra (aproximadamente)
Linea Del vértice de la cabeza a un punto situado cos del misino.
entre los pies
Base Superficie entre los dos bordes externos
de los pies
Equilibrio Estable Máximo al bajar el centro de gravedad y
sobre una base amplia
inestable Con el centro de gravedad alto y una base Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el
pequeña
Neutro invariabie al modificar el centro de gravedad refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y
el masa]e.
 Capitulo 2

Valoraciones
M.". Serra Gabriel

La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice<

cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r nyi trulur,
r lilosofia cpc
scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorc-
raprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraia-
mienro.
t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de pro-
cedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra
e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.
p r m n s ~ ó ndif~i~idirlos

VER

Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y

que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l, el liúbitn
posttirul. la ruloiziciií~ide lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro
Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se
agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con
caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos
anteriores entre sí. Fig. 2-1. Individuo astenico.
Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia
Observar con iiiirad'~critica ayuda a entender mejor al paciente
y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionarlos Ihallaz-
gus como parre de un iodo.
Si ohscrvamoi c~iidadosameritea un individuo que liemos
clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~(iig 2-11, I-iallarcrnos
0
una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel más
hieii pálida o macilri~ta,y i i i i estado animico posihlemeiiie
dec;iido.
El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una
imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh&
5 hien rolira ypletórico.
'0
El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura;
dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl
2
asréiiico
El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~afuer-
te y piel Iiien coloi-cada.
S
L
0

2i LEER
0
Vi
Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor
o y más ~licainientele traiaremos Y « adoptaremos ninguna Fig. 2-2. Individuo picnico
6 Generalidades
Fig. 2-3. Individuo leptosómico
Fig. 2-4. Individuo atlético
medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial
clínico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien
su patología actual. así como los antecedentes c h i c o s relacio-
nados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiii-
cación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del
paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prc-
c1sos.
EXPLORAR
Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para
poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y
precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc
sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^
cimiento, siendo el primordial <sus propias manos» Las manos
del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos
tocar y conocer la tottura de la pie!, los músculos y las arrrricula-
ciones, asi como la temperatura, las tensiones y !os relieves anó-
malos. Serán nuestro insrrumento básico de ti-atamiento. ya
que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir,
estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ infundir
s o a
nuestros pacientes serenidad y confianza.
nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que
nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observa-
ción mnal.
S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e -
inadamente sensiriiSoy perceptivo, desarrollando al máximo
sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpa-
ción con los ojos cenados seria uno de los mis importanres).
Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes,
acruando como una masa pero capaces de desgranai-la percep-
ción: como un teclado que sólo espera nuesri-a orden para poner
en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ans-
miterl.
Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natu-
ral, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloración
tisular.
Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que
SUS explicaciones, además de ser un alivio psicológico para él, a
buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumen-
tando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.
VOLVER A VER
Volver a ver significri irmisión, ya que ahora tcncrnos un cono-
cimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios
oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este
momento dehemos volwiu i'cr, es decii-,rc~isaitodos los puntos
expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimi-
tan llegar al siguiente punto.
VALORAR
Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lor-
ma objetiva.
La valoración abarca desde u n trsl musrtilur o urticulai, un
test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncio-
iiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplo-
rurionrr funcio~ialr<según la patologia que son indispensables
para establecer una valoi-aciónque permira enfocar el ti-atamieri-
to. Se realizará con la Irecuencia neccsana para clue quedcn refle-
jados la e\-olución del paciente y cl nimo de su progreso duran-
ie el tratamiento.
 Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos ante-
riormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción produc-
tiva.

TRATAR

Tratamiento

El tratamiento puede ser pievcntii~oo cui.uiivo La iisioterapia

preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios
de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia; asi como del Fig. 2-5. Goniómetro
estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a
iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre\'io paso
por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evo- - Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos.
lutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a - Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos
la normalización de su proceso. (fig 2-6).
De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importan- - De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiii-

cia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se na, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilo-
hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración poyitica.
y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovecha-
miento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es
preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrs- de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas
rer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros
los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza
en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del trata-
miento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiiteesri-
inable.

Método

Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordi-

nan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y
periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la
evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de
la valoración será flmble ).se establecerá segúii nuesiros propios
criterios de necesidad. Fig. 2-6. Goniómetro para medir las articulaciones de los dedos.
Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el
fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificación cre-
cienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un
principio puede suponer un esruerro, será u posterion una clara
ventaja, dcmosrrativa de la evolución del paciente y de la rricacia
del propio profesional.
-
e

.o: Técnicas
..
0
.-m
S
o Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaiiaplic~rsis-
temáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro
y (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, orto-
pedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el
electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema
v, y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.
i
O
m
Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5)en sus
o diversas versiones: Fig. 2-7. Goniómetro de gravedad
8 Generalidades

veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue cono-
cer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de
arirnmiólisis o dc manipulación arriculai-bqo anestesia).
E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai;
si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en
el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados,
iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidadcon la antc-
rior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.

Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes.

no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la
luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una
magriíficri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar
una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo.
E1 equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas
paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular.
Fig. 2-9. Denervación muscular, observada electromiográfica
La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi mente
articular, es d e c i ~cada 15 días aproximadamenie
Anihos tests guardan una íiiriii~arelación, de tal manera que
es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a
acompañado de un buen halance musculai-.Tauro el rcsr ariicu-
lar (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosa-
mente, y el fisiorerapeiiradebe ser uri hncn conocedor dc la ana-
romia para poder analiiar movimienros puros. es decir elimi-
nando suplencias y coi1 una estabilización ariicular perkcm Así,
con la constancia de un proceso evolutivo representado grifica-
mente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tra-
tamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en
que son rcclueridos evolutnv.mente.

Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa

e11 el i-egistroe interpretación del potencial eléctrico (3 los polen-
cialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo,
pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relación
con la acritud neuromuscular como son la denervación muscu-
lar, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de rei- Fig. 2-10. Potenciales de reinervación observados electromiográ-
iiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio- ficamente.

rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~isti~~iye un elemento

consultivo e iniormaiiio.
Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de
un ~prowso~ L I Cafcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T
(inreiisidad/tieinpo), cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre
la 1-egeneracióii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clec-
troterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan
la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre
actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.

Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo

imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funciona-
lidad d r un miembro, pero ianil~iiiies iiiiporiante dcjar cons-
rancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará
según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se
realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidadsaiia.
Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad;
Fig. 2-8. Gráfico control del test articular. así, podremos ohservai-:
- Edemas articulares, p x a cuya niedición tornaremos nota dc
los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en
las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento
Iisioterál>ico.
- Edemas de roda la cxtrernidad; r n los que la medición se

efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de

referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm
del maliolo externo; a 10 cm del epicóndilo, etc.
- Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera

de efectuar la rnedicióii es mediante u n contorno gráfico,

dibujando direcramente la mano del paciente encima del
papel (h.2-11),

Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la

fecha en el mismo color
En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez
por semana.
Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-afica de
la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que
presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de
modificación clínica a ti-aves del tretaiuienro iisioterápico o de la
imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc
una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina
regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi
como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros
lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso.
Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y
comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su
rraiamiento. Pcimite calibrar de forma más concreta su funcionali-
dad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc
pacientes con igual traramienro, protocolo de actuación, y paráme-
tros de acmación clínica y fisioteripica.iil mismo tiempo. pcrmire
ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.
Fig. 2-11. Contornos gráficos de control evolutivo del edema en
a mano.
Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso
Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llega-
da le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de
valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resul-
tado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~osusar
dos sistemas:
- Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y
consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia
- Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la
apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian
importante como cn el sistema anierior
 Capitulo 3

Técnicas especiales
M.". Serra Gabriel

SUSPENSOTERAPIA polea, cinchas d e diferentes medidas, mosquerones y mue-

lles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2
Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los princi- y 3-31,
pios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el
de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11La finali- pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc
dad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que con-
tal inanera que con una miniina contracción muscular sca siga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohje-
posible conseguir movilizar u n inieinhro o un seginento de iivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo huma-
éste. no como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacio-
Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los iies actúan de fulcro (fig 3-41,
realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil. con la
ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones
relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación
funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar
al paciente cómo hacerlos en su domicilio).
La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presen-
tan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de
tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar
funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura
fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad supe-
rior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de
lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesio- Fig. 3-2. Muelies, mosquetones y cuerda, útiles generales en sus
nes dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de pensoterapia.
retraplelías.
Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es nece-
sario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,

Fig. 3-1. Aparato universal de Guthrie Smith Fig. 3-3. Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.
12 Generadades

Fig. 3-4. Tipos de palancas.

suspensión pendular remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento

F1 punto de enganche está situado cn vertical sobre el centro de
gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada osci-
lación es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.
Suspensión axial
longtudiiial.
En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcración de Ilis
siipedicies ar~iciilaresen las clue intereic un sistema dc srispen-
soterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rcla-
jación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos
lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de
la exiremidad disial del iniembro.

E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmi-

dicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6)
No hay res~ncc161i del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el
pln11o I1orizoutal.
En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc
uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-
Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilita-
c i h del mo\~micntoarticular A conrinuaci6ii se rclacioiian los
sistemas de uso básicos.

Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena

cooperac16ndel p~cienteen su propio rl-a~~miciiro,
ya que mom

Fig. 3-5. Suspens~ónpendular Fig. 3-6. suspensión axial.


lira su ext~emidadakciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a
rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y
los cstii-amientos (lig 3-71
Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se
~ i r i a r áel iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc
dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida
ilue ésie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo
aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: así ie aticve a forrar ligc-
rauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito.
Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la
nioiilid~ddc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mor-
d i n a c i h del parriin de iiio~iiiiiciito,uii;i mejor situación del
mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilarbien coinrrola<ia.
coordin;ida. relaJad,i y sin tensión
Polea con adición de peso. Coiistituyc uiia alternaiiva para
los sisrenias dc ionilicación iiiuscular, en los que sc aplica resis-
tencia de forma directa. En la mo~ilizmi6nrealizada mccliante
poleas con adición de peso (fig. 3-81, cl recorrido arricular es
coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el
iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )- el inisino rccoriido en cada
contracción imusc~ilar
Con la aplicacióii de pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida
puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos
los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad
y la musciilatura.
La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y
de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacili-
taremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su
tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial
aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-
Fig. 3-7. Poleoterapia recíproca
Técnicas especiales 13
Fig. 3-8. Poleoterapia con adición de peso.
ti un período de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban
aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y
cle las exti-cuiidacic~superiorcs.
Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc
recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllospacientes
con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la
articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc
el esiuei-zo y se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin
del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de
resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.
Entendemos por prol>iocepción el proccsc dc rcequilihi-ación
articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicu-
romusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaiiel cquiliimo y el
control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euia hallar
el sistema de esiímulo articular p a n potenciar) desarrollar csra
percepciiin.
Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs
;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcr-
rierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propio-
cepción
Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con
csra técnica, al igual que la cstáric~general del ~nciimduo:el SNC
utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y
inodiilación de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la estática.
El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es
el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y
consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es
de una urilidad indiscutible (fig. 3-91,
Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia
(FNP)constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a
tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcsca-
d,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~, especihcamente. ei el
efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc
Ioi iinpulsos q u e estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii
dc los iierv~osy de los músculoi
Al trabajar con F N P el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i hmanual
como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.
14 Generadades
Fig. 3-9. Patrón de Kabat.
Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la
propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvuc-
ción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo
el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinu-
ci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiado-
res. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articu-
lar y los ligamentos.
Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de
Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como
todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya
sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsque-
da del ecluilibiio articular.
TERAPIA MANUAL
Es un método integrado por u n coiipnto de ~écnicasdesa-
rrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omiay en
la biomecinica. Requicre una huena base científica y también
una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos
para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el
conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go apren-
dizaje
Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que
pueden ser tratados con 1a modización articular general o espe-
cifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los ten-
dones y las insci-cioiies,y las ariiculaciones óseas y cartilagino-
sas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de
diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell.
Para iniciar u n traramiento con esta terapia es necesario
explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se acon-
sejan los siguienres pasos:
- Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés,
bastones. erc.).
- Observar las alteraciones en el aico del mot~miento articular
en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado, y si esta
dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo.
- Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa
de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equi-
vale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debili-
dad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo.
y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica
o rotura.
- Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y
trdslac~ón
- Palpación.
- Exyloracióii iicurológica.
- Piuebas especiales a solicitar por el médico.
Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará
el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y según
las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez
ulmculul~.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación
de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la
articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Bro-
din preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de dura-
ción cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica
y lenta.
TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~NARTICUW.~:
MOVILIZACIÓN ESPEC~FICAARTICULAR
Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura
peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos
el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura ade-
cuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a
tratar
La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará
en ligera iracción.

Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza-
cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies
articulares que mmos a m0~.111ia~ Así, S: el extremo d:sta! de u n
hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del
otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección
opuesa si la superficie arriculai-es convexa, y en la misma dii-ec-
cióii si es cóiicava.
Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las
mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta
ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer
más Iácil y efecrim el tratamiento.
MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX
I.a/iicciiii~pri>/iiridues una de l a ticnicas de masqe m& pre-
cisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados
son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodi-
zacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido
transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que
el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa
la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la
piel del pacieiirc deben desplazai-seconjunramente y al mismo
tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainien-
t u ; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión.
El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre niúscu-
los. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se
incide en profundidad y sobre la lesión, por lo que se recomien-
da no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste ten-
ga una posición adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el
Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiore-
rapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra.
i\simismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl p aciente.'
lnanrenga el músculo relajado; si los rendones a tratar tienen val-
na, la fiiccióil rcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y
se elecruaii con los tendones en rcnsión.
Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción
pi-ofunda s o n u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio,
urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado
sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis
dedos.
c'
2 Fig. 3-10. Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s
o dedos del fisioterapeuta.
Técnicas especiales 15
Contraindicaciones
Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la
artritis rraumárica del codo, las calcificaciones,la hursit'ic, la arui-
ris 1-eumatoidey los atrapamicntos n e n osos. s.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linf'iricomanual h e presentado co~iiomitodo de
tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieii-
tes principios:
--Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el
liquido procedenre de la zona distal.
- Maniolxas de presión suave.
- La piel no dclx enrojecerse.
- Movimienios en círculo y repetiiivos.
- Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres.
- No debe provocar dolor
El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cua-
Ics. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una
obstrucción de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrir-
pación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la
diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación
clinica es de «edema>%; ésrc presenta unas cdracierkncas especiales
como pueden ser 1a no remisión en el descanso iiocrurno y la pro-
gresim oiganización,de manera que el miembro aiecrado cadavez
es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución,
sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioiera-
pia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue ali-
mar y disminui~-el edema, procurando la inejoria del pacientc.
El sistema inmunoiógico guarda srrecha relación con el sistema
linidt~co,por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de acción
agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ara una inf'eccjón
sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros
e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser
peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las
aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas
con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se
evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufasy la
inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves
que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies.
i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al
traraiiiienro el uso de medias elásricz compresivas, la aplicación
de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas
que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más
recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáti-
coi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actúan
a modo de comple~iienrodel drenaje liniatico manual (D1.M).
Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire,
con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11)
I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainien-
to. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de
mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire r s t á cn hucnas condi-
cioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración
 clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11cicrios p;lcicnies
orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes
iicrviosas.

Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero

lo cseiicial es que el j l s i o t c r a p ~ ~ conozca
~ia Iicn la iicnica y.
sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer
los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.escorl-csporidientcs a cada
piologia (Iigs 3-11y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic
con muy buena iluniiiiación.

Fig. 3-11. Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~

midades inferiores.

Contraindicaciones

Las co~~traindicacion~s más rrcc~ientesson Id hiporcnsiún

artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcr-
tiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii
cardíaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma
(se pueclc provoc~runa crisis por esciracióii del sistema para-
simpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s
infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peli-
gro de diseminacih

MASAJE BINDEGEWEBS
(MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO)

El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñl-

mcnre en el efecto es~niuladorde las neuronas periifncas. que Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara ante-
gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdl
La invcsiigaciái~y rior del tronco.
el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-reflejaentre el
tejido suhcuiáneo y los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios
se debe a Flisabeih Uickc.
E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de
posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos única-
mente dc sus caracrcristic;~~ básicas.

Efectos terapéuticos

Los elccms ~ei-apéuiicosdel iiisiajc i-eflcjodel rqido conliinri-

vo son los siguienres:

- Fl reequilihric rieurovegt~ativoy la normaliraciiin de la ¡un-

c i h vasoinotnr.
- La relajación gciieral.

- La supresión de tensiones )~ contracrura.

- La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. car-

diacos y del sueño

- La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una

estimulación iuiive en los problemas hormonales.

- La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en pro-

blemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-),por lo Fig. 3-13. Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara pos-
terior del tronco
 18 Generaldades
Ventajas
Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigi-
dez articular, reducir el edema y también el dolos una movilidad
precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pro-
l nosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un
sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la
abducción.
l Necesidades
Esta tknica requiere de una programación y supervisión por
parte del fisiotei-apeuta, que además tratará individualiiienie al
paciente y controlará su fuerza musc~ilary el tiempo de meca-
norei-apta.
Desventajas
Son desventalas de est~tt k n i c a la hlra del estimulo que supo-
ne una acti~ldadvoluntaria, la acción muy localizada y segmcn-
rana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desánimo
en el paciente.
De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe
recibir el tratamiento que en su momento requiera en un cen-
tro de h o t e r a p a pero, en el caso de la mecanoterapia, se acori-
seja solamente coino ayuda programada y no como base de tra-
tamiento sin supervisión.
 Fisioterapia y dolor
M.aR. Serra Gabriel

El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuystd~~t~fiiu. de eiiologia de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de
vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecración psico- su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejo-
lógica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~idadel rar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque
eufermo. y LIUC scnsibili~ay aiecta tambiin a sus familiares. La sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia.
intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1
incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo.La duracióii, localiza- vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un
ciir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les,pero no ii-~ia~iiieiito
corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor
así sri intensiciad y sus características. crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.
Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcr- E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o
ccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión muscii- mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar.
lar ~ x o d ~ i c 6 n d i >eli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión, La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para
doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna aje- identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habi-
na a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn trialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar
sohrc el dolor. el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor)
Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C
la fuiicióri, tr'irar el dolor. pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del
dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo
La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan-
<¡oa irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso impo-
sibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta
Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y rali- el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor.
dei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~concieia permite el u-a-
Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen
Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecra- iaiiiiento eriológico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~sy
dos de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.
dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en
con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tra- una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo
tamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl
tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110
adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en
otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría
c del pacicnte
Tabla 4-1. Datos clave en la valoración del dolor
c Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con
0
U de dolor
T~DO capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio
N
L Crónico
2 «Los síniomas subje~ivosson de gnau imporraucia en la medi-
a Agudo cina clinicaa (Noakes, 1987).
S Esporádico
m Intensidad
O Duración en minutos
0
o
L Calidad del descanso nocturno TRATAMIENTO
Asociado a una patologia concreta
2
2
NO asociado a una oatolovía concreta
Tratamientos recibidos El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl
83 u

Opinión del paciente respecto a su dolor

Carácter del individuo traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuer-
O do al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.
Termoterapia por conducción
1-5 la aplicacii>i?directa di. calor solirc la piel del pcic~iii., dc
csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei-iiicl~isoclcct«s
de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii-
'Ttll~sc C I l 1111 SU<i\.C calor cllvoI~c11rc
En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu [crinal. los
U U I , a if ~ y el I i ~ l o l mque ~ x r c l c n
4-11
rcncr t;iml~iCii.una ocasiond aplicación aiiiciilni:
Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-,l p r iii seiicillcz de upli-
c;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrs«sil11ee1 IJIICICLI~Cp u ~ d c~~tiliziii
con
facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>cscguii- ticliiicintc las
indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-i-
tales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c ncirado de lii piel,
sin lictidas i i i r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liio-
durca iiificcióri o dc que si. exticnda.
ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc
pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic.
Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;!
i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis.
Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;i-
Ineiliii si~htciupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[:
clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1.
Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr
al-iicular io~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc L I I ~
ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpc-
rntui-ii pucdii alcanr~r10s -32 "C.

Crioterapia

Termoterapia por conversión

Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~.

~ i

dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +

Microondas

Fig. 4-1. Baño de parafina. Fig. 4-2. Crioterapia por aire

 Fisioterapia y dolor 23

Fig.4-3. Aparato de microondas.

La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del

proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri
más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de
tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia
kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite
el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar
zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriio-
dos para el pacienie.
Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y
estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia
No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis
Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos
inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii dc calor que prodiicen las
rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ sub-
sanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apli-
ación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros
la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa ~iiiodiiaracl«resy la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci<inprc\ia dc
por choq~~cscdm e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu- icrmoicrapia poimcia la acción dcl ~ilrras«riid«
1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc.
Onda corta
Ultrasonido , .Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc
La ciiei-gia ulrrasiinic~es de iipo ~ibraiorio.y csiá generada por calor sohrc i.1 01-giiiisino,iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-aimjxiiiia en
oiidai sonoras c o Irzciienciai
~ siiperiores a les cluc el «ido h~iina- el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i
no pucdc pcrcibir Las fi~ecueiiciasusadas e11 ulrras~notcr~ipia son hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniore-
de 7'50kHz a 3 MHz; cuanto iiiás alia ci la ti-ccucnciamás super- r q 1 3perilihca coinlili:i:i q ~ i cconirihuyc a la analgesia arricular
hcial S& su aci~racióny al C O I I ~ I - ~ I ~las
O , hqas kccucii~i~is per- Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapas»s 1. mateiiul dc
inirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is(Iig 4-41 <~sic«siiiicsii
E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~ r-oiitiiitia « bien a
-
+
i~i~pul.sos.
t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo Iinii-
Corrientes interferenciales
lada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciíin
,
caióncn: a nicilid;~que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.to de ti~rdiu/i.cruciiria;
nica sc va coii\irriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu-
1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-o de las elas diagoinalci
$ calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~clucciiefccros iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colo-
.
incciriicoi. cados sobre el pacicrits.
tl u11ms0111doacaba ~~r«d~icicnclo cambios en la rictiviclrid 1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ? > ocircuii«s
s lieimirc la aplicación dc
celular aumento de la ewiensibil~daddzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias
de la coi~tractilid~~d muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n,~ 1 1 1 - por el paso de la col-riente:es decir i~c;rlmcritese aplica una ici-api
i
gm 710s "1 lavclocidad de c«iiducción ner\iosa. de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióri y se cubren los objcti-
TLa aplic~cihiidel ulir~ionicl«se puctlc Ihaccr intercuncciadn vos. i s c ~ s ascusacih clc corric~iic,gran cloiilicaci<iii(40 M.41
o con ori-as ~inidac1i.sdi. i.lccii<~teiapia dindinimica. iiircrfci~eii- y aplicacióii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~
 24 Temas especificos
De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.
- O a 10 Mz,ierapia excitomotora.
- 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica
- 0 a 100 Hr, dinámica combinada.
En el 11-atamientodel dolor es útil combinar la aplicación de
comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.
Estim~~laciÓn
eléctr~catranscutánea newiosa (TNSI
Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en
su aspecto agudo, posti~umáricoo posquiiúr@o, como en fase
de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento
sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente
tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una
inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de
5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan ele-
vada que produzca contracciones musculares
Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funciona-
miento de marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto
en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias
caróiidas ui en los ojos.
La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la
tranca utilidad dc los imp~ilsosinociulados. Así, los aparatos que
constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto ner-
vioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O
doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm.
La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor
l (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclica-
ciones precisas cn el servicio de fisioterapia.
1 Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramen-
tc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.
Relajación
La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúícu-
los, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-
cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consi-
gue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo
que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri
logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io
q ~ i eCste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posi-
bilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito.
El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al
paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias
sensaciones.
En el camino para obtener la relajación se pueden emplear
diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisiotera-
peura son el mitodo de Jacohsoii ?~ia soirologia.
Método de lacobson
En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinida-
des, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima
localizada- a través del mantenimiento de luertes contraccio-
nes musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al can-
sancio ~~roducido.
ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eu-
mológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.
En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejerci-
cios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el
pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a
travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será
posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el
cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siem-
pre que le sea necesana
La sr~jalogíud~tiiinmi:~de iuiredo es de USII irecuente en fisio-
terapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~caciónde técnicas
como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul,en la que el pacienie puede crear
sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas.
Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación per-
mite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc
q ~ i le
c impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar&a rcsol-
verlo en sus inicios
 Capítulo 5

Edema

Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado

«liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos». Fsic liquido tic-
ne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de elimina-
ci6n dc róx?cos.
En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lur-
niación )~ la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situa-
ciones patológ~casy rraumariimos, este erluilibno se rompe dan-
do lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~maciónde
liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii
esvarenios ante uiia cieshidraiación
Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los
tej~dosdehido al auincnro anormal y noral~lcdel liquido iiiters-
ticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.sEs
un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11si misma. Fig.5-1. tdema postraumático importante.

- Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opn-

mir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se
Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiama-
manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2)
toiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsa-
- I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro.
i~olladoeste aoarrado.

EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL

Cuando exploramos a u n pacienw quc prcscnia edema In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descn-
enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos: cadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-
- Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1)
- Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rcel cdeina.
-
- Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl.
n
c
3

3
c
:o Tabla 5.1. Clasificación de los edemas
;
8 Tipo Etloogia
m
3

5 Traumático Inmediato
S
O Reactivo al traumatismo
8 Posterior a una inmovilización
0
L Por alteración vascuiar
<
m
Por atrofia miisciilar
i
p, Inflamatorio Alteración física, química, microbios. parásitos
m
vascular nlteraciones venosas y linfáticas Fig. 5-2.Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del
o edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.
25
Por atrofia muscular
Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl
ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul
Rira el trarainienic ci>locaremosun rcnclalc elásiico liast;! que
logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s
ciioicrapi;~para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a
nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i
los c j w x ~ o ps x a ~ r ~ w o m unar hipcxmia 1 así olxener mqorcs
c o i i r r a c c i o n e ~Utiliiarciiios
. colmo refuerzo los aparatos de
elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjerci-
cios isom~tiicosacrivos. que en las etapas finales serin soiiieti-
dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rcpeso5
De la inflamación
Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en mar-
cha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sosagentes íísi
c o s químicos, microhianos y paiasiranos.
Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatoricihasta su
rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exuda-
ción. knómciios 1-cgrcsi\~s,re~ciieracióny. reparación. Los siii-
iomas y signos clásicos <lela inflainiicióii son rulm; iumoi; calor
dolor y alicraci6n iuncional.
Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilaina-
ci6n es casi exclusivaiii~ntemidico.
Los objetivas clil iiiiorci-apcutaioii prevenir el exudado cxce-
y truiurdr iinpcd~-laurgaiwcici~iiidcl
sivo.jariliiur lu iá~nd~ah.soiii~iz
m ~ d a d oPor ello el rraiamienio se limitará a reposii de la articula-
ción afectada. colocación de un vc.cridajc coinpresivo y apl~cacióii
de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.
Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a
tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son
ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?-
cíinwinr el i o n ~ y la masa muscular
l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki.
serári la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafia-
dos de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c
sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a
recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la
iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc
la iiiiliiiiiaci6n.
Por alteración vascular
En los edimas producidos por una altiración vascular e1
objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O .
Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad
permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará
Ll,l \.elidale comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las
i,osriiras ;iltemas de L~~ K .~,~ ~ i l n l s~ l l l ocir;,~ ~ liacir~ ~ ,
i j e r c ~ i o ys rnjsalc~dcderiv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc
prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,isco-
y ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulación,
Edema linfático
F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3,por lo que nos
ianitlrnos a éLpa'-asu
SECUELAS
La siruxión de edema o i~iflaniaciiiiidui-anir u n pciioclo clc
tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y
adlierencias.
 Capítulo 6
La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más
Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y
tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del pro-
ceso de rec~ipcracióiide las distinras pmlogias que tratemos.
Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivasa un riaumaris-
iuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecá-
iiico o inflamatono;y otras se piocl~icencon10 consecuencia de
complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,
PROFILAXIS
Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos pode-
inos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital
importancia.
En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el
reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn
estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéu-
tica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-e-
iiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiaura-
cióii de esia rigidez.
Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. inten-
tará aue sea con afectación del menor número de articulaciones
0
..-
! Tabla 6-1.
Causas más frecuentes de aparición de rigidez
m articular
c -
:o
N Edema-hemartrosis
S Cuerpos libres intraarticulares
2 Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones.
k y entre los tendones y sus vainas
b Contracturas musculares
Lesión de un nervio periférico
Consolidación de una fractura en posición incorrecta
L
Cicatrices retractiles
lsquemia muscular por lesión arteria1
Artrosis secundaria
U, Incongruencia articular por necrosis avascular
2 Miositis osificante
posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado
que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más
funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el
menor tiempo posible
Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad
aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\i-
liiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs,y
las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo-
\ilizados.
IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de
prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies
Preparar las estructuras periarticulares
para la movilización
Si la aruculación presenta un edema importante. podemos uti-
Iiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato.
Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para
favoi-ecerla hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas.y las
disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i
masaje pci~articularpai-a consegur este iuismo dqetivo.
Movilización
Para gamr roda la amplitud ariiculai-posiblc disponemos dc
divcisas ticnicas especificas para cste fin:
M«\-ilizacionespasnm y auropasivas inediantc poleoterapia
-
y ariromorores (iig. 6.1).
Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c l u x .
las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizacionessecuenciales
ríi iiiicas.
Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.
-
Mantenimiento
Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados
dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan
disminuido co~isidevahleineiite.Pava paliar esra situación pue-
30 Temas específicos
Fig. 6-1. Movilización autopasiva mediante poleas
den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5,
que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que
ha ganado.
1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener
de fornr~activa los grados que se van consiguiendo.
TRATAMIENTO
En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs
di.iigidei articular F ~ c t i c a r n e n todas
t ~ ellas son tmtadas en los
disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugeri-
mos que se consulre el índice para S U Iocalizaciim No obstan-
te, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcs-
cribcn en otros capirulos: las adlien~ncias,la miosiiis osficuntr y la
n~crosisavasc~~lur.
ADHERENCIAS
4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra compli-
cacióii. y tambiin debido a que alg~masde sus causas se escapar
a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante
este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récni-
cas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a
la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig. 6-21 1 as más
Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiación
pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.
Movilización pasiva bajo anestesia
Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrli-
ca son la rodilla y el hoiril~ro.
Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en
las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la
articulación aleciada es el liombro.
El cirujario fuerza la arric~ilaciónen dirección a todos sus
r n o ~ ~ i i i i e ~ ihasra
t o s lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimi-
ueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se
logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac
Tratamiento
Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcra-
peuras ~rsíla aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un
criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la
y suavcs. iras la manipula-
necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei
ción aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~nque supone esta
maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice;
aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la
rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como
ejemplo para describir una forma de tratninieiito.
Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter
epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se colo-
ca un tubular elástico que permita la mod?iización,pero que pre-
venga la foriuacióii del edema.
Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<inpasiva por parte
del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya
que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hna-
lizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este
Fig. 6-2. Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw
ra y las partes blandas adyacentes.

ciclo dc mo\~iliracióiiiiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:i-
iiicintc cada 2 horas.
Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el
paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la
boinha un analgésico, li) que permiic (inhibido el dolnr y por
tanio con la ni~iscularuratotalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo
u-atamiento que el día aiitcnor.
Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietiteunos iclias; al c ~ h o
:le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y
;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc-
-ionnenic iiirncioriadas.
Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articu-
ar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc
icción anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«, los
p d o í iiendeii a rei-luc~rseplicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo coti-
traciuras inusc~ilarcsde defens~o antiálgicaí. tsia siiuación i r
:lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs
!eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii-
:e esia iiiiormaci<iii,y3 q i e puede deccpcioiiarle conipi-ohar que
os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cstá
q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.
nrtrólisis
F1 objetivo de esrn inter\n~<ónquirjrgca es lihcrar dc adlie~
reiicias y rctraccioiics los icli<losblandos pcriarticuiarcs. Se rca-
liza gmei-;ilrncnte hajo anestesia epidural
»clxndieiid« de las estructuras que cstéii implicadas e11 la
rigidez. el cirulano practicará diversas accioncs (caps~ilcctomia.
tcnotoiiiia. artroiiiióliíi~y separación de tascks tiiuscularcs)
Tratamiento
Timí la inten~encióii,el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las
pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la
uiilir;ición de anesicsia {pira1;s~ i i o ~ ~ I ~ ~ a cposraririílisis.
innes
Se s11~leaplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5
prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc
aiiesicsia.
E! tratm~ientockbc pprolongarsc hasva ronscguiii~coino n h i ~
mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.
MlOSlTlS OSIFICANTE
Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ Cen
C los ~ Ú S C L I ~
los ~xiisinios3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿
de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporiacomo u11
heinaroina fractui-aiio,es decir, que paya por Lis fases de calciii~
cación y osificación
La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc
braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla.
Rigidez articular 31
Exploración
Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~<-
mienros de la aruciil;ició~iaieciada debido a la inierposición de
eíra masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa
hlaiiqucciiia.
Profilaxis
1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licaciórien liis
casos cn los que sea previsible su apariciiin Para d i o se dibeii
cviiai- moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los
niasa]csy el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito
Tratamiento
TI-anscurriiloi i r i afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede
procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiier-
rención antes de cstc período existen bairaiii;~posibilidades dc
recirli\ri.
Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapiapara
ayiidar a la rc~ibsorcióridel hzrnatonia y nioviliiacióii acriva
~xm manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohs-
táculo mcc;iiiico.
Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir
el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones.
y rnoailir~ci6n;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han
perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparición de la
iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura
pcr~iruculxsc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C Sd~ la intcnwición pira
eviiar las rcciilic~í.
NECROSIS AVASCULAR
Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-iredebida a iin trau-
iiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio
Etiología
En la niayni- pan<,de los msos, csra cc~mplicaciiiiiic
pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c
iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo r n el b c i ~de fr;ictlii-a.lainbién
p~iedcpi-evocarla el uso de disps~ri\'os<le hlilciiin inicriia dema-
siado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular
Profilaxis
La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las
iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto
ni:sg« para esta complicación
32 Temas específicos
Localización más frecuente
1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la
cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar
y astrágalo:
- La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en
ias lracturas iniracal3suiares
-- E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la
miiad proxiinal.
- El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves.
- El asr~igalo en iracrur,i o luxaciiiii.
Exploración
Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a
la rno\6lización y una claudicación progi-csi\,a. Observamos tüm-
hién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticulardehi-
da a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uenciaariicu-
lar: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas,lo que coii-
duce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el
t i e x de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por
todo 10 an~cnor.
Tratamiento
Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo
correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque
podeiiios avanzar alg~~nas
pauias gene!-ales.
Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s
que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gica seráti
paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y
mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizare-
mos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en
toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acor-
tada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la
articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y has-
iones
Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de
solución por la que se haya optado:
- En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida
paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio des-
cnros en la fase precluiiirgica.
- En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro-
~ocolosesiablccidos para m accptacióii, integración y con-
servacidn (Y capítulos 56 y 57).
SECUELAS
A la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit,diion
.'' ar-
ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados
de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc
articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminu-
ción o ausencia de esta tcn~lrü,ri su vez, COIIIO consecuencias
inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiii-
dadcs.
 1 Capítulo 8
Patología ósea
M." R. Serra Gabriel y M.". de Sande

E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de
colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esque-
litico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur
so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiio-
Ilándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que
proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneos-
tasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.
viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o
dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.
Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de
la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.
Tratamiento

F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primor-

COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO
11 tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y dife-
rentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células espe-
cializadas (osteohlastos, «sicocir«s y osteociasros) y de una sus-
tancia osteoide q ~ i eelaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16
formada básicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayu-
ntanos son el calcio y el fósforo. así como iones Iiidroxilo; iambiúi
encontramos fosíarasaí alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ade-
mis, en la 1-cg~ilacióii del equilihno del calcio parricpan niia scnc
de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria.
A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea
y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los
proccsm patológicos óseos eriológicamente e11dos gnipos:
- La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[>de 13 ronsoli-
dación.
- Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreo-
poroíjs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osicone-
o crosis aséprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adc-
Gm rnis cic la atrofia ósca de Surleck.
m
c
8g RETARDO DE CONSOLIDACI~N
0
2
dial, es dccii-,procurar la l'ormación del callo óseo.
Desde e1 punto d e n s t a méd~co,el tacultativo prolongari la
inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al
paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca
posible la ionnación del tejido óseo.
I Iel~áinbiro~.siotrrúpico,teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es
u n tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno
mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias
piezoel~crncasy fonoelPciricaí,cl ti-atarnicnto más adccuado s e d
la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu
(tig 8-1). istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la
aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii« del
potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la
cinética eniiinárica ccluiar gracia5 a la repoljrnzación de la esrnic-
iura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la
mcnihi-,inacelular
De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc
la sinicsis cnzimática y la aceleración del proceso del tejido ósco;

La consolidación ósea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado

m
de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnieactivo.
2
L
0

2
i
Etiología
2
Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva
o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino- Fig. 8-1. Aparato de magnetoterapia.
39
 40 Patología general
además, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncr-
vioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el siste-
ma iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai- a una acción
sedante.
SEUDOARTROSIS
Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisiotera-
pcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la
lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es com-
petencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia
puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjcio-
nes rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad
afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un ira-
tamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1
procesu.
ATROFIA ÓSEA DE SUDECK
O SIMPATICORREFLEJA
Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilización más o
nicnos pi-olongada,y en relación muchas veces coi1 la psicología
ansiosa de algunos sujetoí.
Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la
iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser
lisa y brillante, aíi c m i o sudorosa). En el proceso se iiisuuran
iápidaiiieiiie ngidcces estructui-alesy hay dolor, sobre todo a la
moviliiaciiin. Radioli~gicamenreaparece uiia osteoporosis
iinportante (tig 8-11
l Fig. 8-2. Atrofa Ósea de Sudeck.
Profilaxis
Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira,
se deben dar I& instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se
produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero
concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlasBásica-
mente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones
libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alec-
rado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemática varias
veces al día.
Tratamiento
En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente sue-
le presenrar dolo1 a ia carga.Se le indicai-á el uso de zapatos con
suela de goma, y se le recomendarán cjci-cicios de marcha sobre
colchonetas que no exceda11los 3 cm de possor y andar sdxe cama
elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras anti-
edcmas.
El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar
Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al
p ~ ~ c nergomi.riicanieiiie
te «, mejor aún, tratarlo de lorma cmi-
juma con el ierapeuta ocupacional.
El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retlejao de Sudeck
se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con
la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d oen la
mtreinidaci inicrior (iig 8-31,
Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc
Diiidegeiveb~por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-eini-
dades).
Fig. 8-3. Atrofia ósea de Sudeck evolucionando en un tratamien-
to de magnetoterapia.
41 Patología general
Gonalgias
Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces
;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular
El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica
arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón
imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c
isqui«ril~iaics):estos qel-cicios se realizaran con una caga pro-
gresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdceste moiueiito seri prefcni>le
aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso.
Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoii-
selándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras,
pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies
de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.
Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis
del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural signi-
ficari\,a. En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una
ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior-
11ra dc cuIia.
El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados
por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccu-
pcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo
proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta
in\~a~i.ahleiiientcreduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicn-
tc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~<íhicoi y clc los
esiiramientos. sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iavesdc ania-
samiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)
Fracturas
La fi-aciurairás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rcii-
drá \miaiitcs en función de la opción quir(irgica.
Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación
de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la
cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros
..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y
se iniciaidn
mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas prox-
males. Paulatinamente se increniciitarái~la toiirficación muscuiar
y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de
fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizalla-
ii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obs-
ianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms,
mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.
<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la
osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.
~ a geiieraliiadas y alte]-ación miopá-
El paciente p r c s e ~ ~algias
rica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca.
Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiá-
rico paliativo ~ l Lx
c alteraciones metahóliias y siricas quc pre-
scnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la
resolucióii del cuadro.
ENFERMEDAD DE PAGET
Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los
huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalig-
nas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a .
Curia cn dos hscs:
- Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis.
- Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación
de calcio.
Ei paacnte p " m u m 1~osrumtípica. cabera con aumento
de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos
y niarcha leiira.
Tratamiento
Mi-climmcnre, según la fase sci~iiieccsaiio e1 aporte vitamini-
c o y Iiol-moiial adecuado. así como una dicta cspecinl.
Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo rs munieiit~i-Iu actiuidud del su]<-
lo, de iiiaiiera que piicda llevii- una calidad de \irla aceptable.
NECROSIS AVASCULAR
OSTEOCONDRITIS
Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefio seg-
mento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su
etiologia es poco concrcra, y es caracierísiica su lmdilección por
la articulación de la rodilla.
Tratamiento
Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la apli-
cación de magiietoterapia. Poste~orriicnresc aplicad toniiica-
ción musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya
cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El
tratamiento posquiriirgico i e elegirj según la inrervención elec-
ruada.
 Atrofia muscular
M.". Seria Gabriel

La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~.Fn Todos los tipos cle inriiovilirilció~icmiiribuyen a la airolia
cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriic-
(iig. 7- 1). i-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una
ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular

ETIOLOG~A
Alteración de las fibras simpáticas
Disminución (o pérdida) de la función
Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarricula-
se con focuenciay casi LlespLl&sde una llilno. res, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver
viliración inB o rnenos prolongaCiaque afecte a parte ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indoseuna
del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisciilar del airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con
temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo. edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiuscu-
latura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si
está inriiodizacla

Problemas circulatorios

En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilarque se va

iiisiaurando de f»rmcigradual pero sisteiiiática a medida cluc se
produce el d6iicit nutricional.

Afectación de la neurona motora inferior

I s un caso dc gi-awcdacl con una evolución rápiclamentc degc-

ncratnra de 105 tej~dosy idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n.

Lesión directa sobre un nervio

Sucede en caso de cont~isiiiiio íecciiin. La mejora del imlis-

mo ~iiuscularestará s u p a a la e\~olucióiiclcl cuadro de regenc-
mci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más
tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcsde
fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla

En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~

Fig. 7-1. Atrofia muscular en la extremidad inferior. In naloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad

Fig. 7-2. isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión
!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~oshasta
dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-iráun gran
csfuci-zo iriuscril;ir.
Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según CI estado fiiico, p i i
c~uicoy iii~isculardel paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en
sedesración y en bipzclesiación
1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie
mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~yi los
a n «arixicos.
s
111 el imiiodo cfc l<ubu~hcliios de cicsti~carla ~iiilmrraiici~~ dcl
iipo dc clcrcicios. i s u son
~ parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s
eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiir«s nnnliticos di- tlcxocxrcri-
siún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia ~ C I -
cias a los diversos reciii-sos utilizados (iraccióii. prcsiiin y más
rcsisiaici,~)sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una
extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin
PROFILAXIS
Si se 1 1 ~ vunmnmovilización
i prolong;ida. se ;ic«nscja la
aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctrica-
nicnie los grupos ni~isculaicsy la circulaci6n sanguíiica.
Atrofia muscular 35
Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~
siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iio-
iiiitricas, sin <ili,idarla pr~mpccpcióii.De csie modo, la ronih-
cacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculoes ioial
FATIGA MUSCULAR
Durante la (,be d c coiirraccióri muscular la circulaciún san-
guíiica clisininuye, p o lo
~ que la elinii~~acióii
dc detritos es iniiii-
ma, de Iicclio. ista se rca11r;iprincipalmenic en la lasi de r c p
so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn
intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procu-
rar que 6~13sno sea11 de una dui-aciiiii excesiva.
T~imhiétidebe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y
cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~ccela iariga, y al coiirrario. con
iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a
_
1a ,npmc. o11
' de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl
buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli
que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimi-
re iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~ala iihra
muicular misma.
 Capítulo 9

Patologías vasculares
M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande

PATOLOG~ASVASCULARES ARTERIALES
ISQUÉMICAS

Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ l u procecleii

c dc
cii-ugia ori~qkhcay tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquC-
micas con-cqondei-iana los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.

Etiología
Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.
La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~niticoagudo
es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i
arteria esta en intima rekición con el hueso.
Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar
artenal es la supracondilea de húmero; @sra.en c ~ í clc o ~icsplar;i- presente
mieiiro, lesioi~ala arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpe-
mia del micinhro que. si persiste, p u ~ akSI v c r proclucir necro-
sis pai-cnqu~matosay ~ustitucióiidel músculo por tejiclo ci~itricial Valoración
la coiituuriuia i.squi'
(en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id«
micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad 1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido.
iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~- Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-a-
cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla). hlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recupera-
riii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de
recuperxirin corresponde a los adultos.
Exploración Lo cierro es q ~ i se
c delx eiiablecer un sistema dc valoración
c1uc permita constatar los p r o g ~ s o sdel pacieiiie. Por cllo. aunclue
Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~y trann?ii«- íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso
ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akc-
+
y del i ~ r r v i ocubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensi- tado y ia capacidad funcional.
5 bilidad cn el ieriitorio del nervio radial
5 Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~de1 ~ ~aiitebriizo
ii y de la
8 Proceso reinervador
.E niano, qur decia dccti\amciire a los iiiusc~ilossig~iieiiies:
8 cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c
2
musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii.ya iluc reve-
g y adiictor ckl pulgai: lari las uinidi~dcsdr porciicial de accióii motoras
. Si la tihrosis es mo~irrada.los niúsculos resporiden a esrimii-
los elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria
Estado articular y trófico del miembro afectado
rcacción dcgeircr,itiva.
<
.
i
La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FI color dc la Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y
inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~el
L
gm piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico !F dolor ino suele ser
demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1' mri-cinid,~superior progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición
0 o imfeiior; en el caso de esta úlriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio. clcctromiogliika.

tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos
distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia p e h a -
na. ósea o abdominal.
Exploración
El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inila-
matorios que coniporra una patología venosa para así evitar
manipulaciones y mriniobi-as que resulrxían perjudiciales para el
paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempc-
i-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la
modiracióii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de
estos sínto~masse abstendrá de mov~liraral paciente.
El pnn~ei-oljerivodel tratamiento ffiioterápico es e\?tar la cons-
titución del ccuüd~ode patología infiamatona. Para ello se realiraiin:
Patoloeias vasculares 45
- Masaje en ambas extremidades inferiores.
- Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulaturadel mudo
y de la pierna.
- Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento
articular,
- Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la
extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso.
- Ejercicios rcsp~ratunostmácicos y diafragmáticos.
En el caso de que se presente una ~romboflebitis,cesaremos
toda maniobra y no se 1-eanudará hasta que sea aurorizada por
el médico.
Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir
el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular con-
tranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respira-
tonos diakagmáticos y toi-ácicos.
El paciente estará pro\.isto de un vendaje elistico que colo-
caremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se
evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej.,
bicicleta).
72 Traumatoio~ía. A. Partes óseas
1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular,
por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En
piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas mano-
iniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la
presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta
la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre
las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al
corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del
esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2).
esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no
sólo p a n la recuperación articular, sino también para actuar sobre
este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hne-
siterapia es~anídirigida a la tonificación muscular, a la ganancia
de elasticidad articular y rambién a la tonificaciónvsiiosa.
La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares,
tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a
una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.
ARTROSCOPIA
Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el
cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las
Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la
metáfisis proximal de la tibia.
estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder
actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones
en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nom-
bres ligados a esta iniestiga~ión(Rircher, Sominer o Waranabe)
hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una téc-
nica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia
articu1a1-.
La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a
caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales
(Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y
para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n
a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la
cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro
fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conduc-
ción incorporado rambién a la cánula.
11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór
o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnós-
tico es entonces sencillo.
1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental espe-
cial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar
dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de
la membrana sinov~ala una meniscectoinía de la rodilla, o un
ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las
propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibi-
lidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un post-
operarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicio-
iies c ~ d vez
a más extensas (tig. 14-11.
ARTRODESIS
Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de
función alterada es la fijación articular en posición lo más [un-
cional posible. De este modo, la articulación desaparece al unir-
se de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban.
No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las
articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdi-
da de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en
una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será
suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre
hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de
la rodilla en el mo\<mierito del paso.
Fs por ello que sólo la indicarnos en casos muy concretos,
una vez desechadas otras posibilidades de actuación. Estos
casos incluirán los procesos sCpricos graves que contraindiquen
otras técnicas menos limitantes.
ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR
Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad
nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a
imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que
de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamentesupe-
rado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen
consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y
diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícil acumular
.

Técnicas quirúrgicas en cirugía oriopédica y traumatología 73

i-]l Monitor

Fig. 14.3. Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral

una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando OPERACIONES NO ARTICULARES

aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería
primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrili-
muevo inoclelo~. cacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre
No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii
los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras
frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinen- pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)
to no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato
(que actúa de «cemenro» de fijación a superlicies metálicas
porosas o aelementos más hiol6gicos como lo es últimaniente la
hidroxiapatita, son diversas soluciones dc u n capitulo todavia
abierto.
Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el
postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la
desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar
una prótesis necesitamos una resección de las superficies ar-
iicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartí-
lago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de pro-
ducción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segun-
do lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii
-
..-
la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos
en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular ace-
5 lerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida.
8
c
'0
En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de
.. artroplastia más sofisticadas con u n tiempo de rehabilitación
.
o; más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias
para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuer-
.y zos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto
plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se
f impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades
V>i sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las
gVi asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de pro-
gramas de prevención, diagi~ósticoy tratamiento cada vez más
o solisricados Fig. 14-4. Artroplastia total de cadera
74 Trautnatologia. A. Partes Óseas

Un ejemplo sencillo es la liberación de una eso-uctura retraida Vendajes rígidos

para conseguir u n arco de modidad en una articulación. Pero
también hemos de pensar en la utilización de la capacidad esta-
bilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de ines-
tabilidad, y en una transposición tendinomuscular en casos de
dificit motores específicos (parálisis): el niúsculo útil viene a
suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplan-
tado lo hace un agonisra.
LA COLUMNA VERTEBRAL
En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u
otros materiales) olrece más libertad a las articulaciones adya-
centes a una fractura.
Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres)
en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en
donde observamos una m& rápida consolidación fractural, has-
ta el punto de que en el momento de retirar la inmodización
encontramos las articulaciones sin déficit de recoindo y un tono
muscular aceptable (fig. 14-51,

Otro campo importante en la cirugía orropédica es el esque-

leto axial. Si consideramos los dos principales elementos del Osteosíntesis
nquis, la cstmctura ósea (vértebras, discos intewerrebrales) y los
elementos ner\losos (médula espiual. nervios raquideos), ten- En otros casos. la estabilización de las fracturas no puede
dreinos las dos grandes gnipos de patologías quinirgicas de la hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuará la
columna vei-rebial.Los principios generales de que habl'b CI amos osteosíntesk o fijación de fracturas mediante sistemas mecánicos.
antes son rainbikn aplicables aquí Las des\~acionesdel 1-aquis En esra situación entran en juego los múltiples y sofisticados
son tratadas con corrección dinámica (Fisioterapia. aparatos sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares óseos, sis-
correctivos) i: en los casos que lo requieran, arrrodesis en posi- temas de transfixión ósea (para conseguir una reducción y fila-
ción conecta. ción externas), hasta llcgar a prótesis para la suscirución d e
De la relación de vecindad del disco incervertebral con los articulaciones cuyos componentes óseos han sufrido un daiio
ner16os raquídeos nace otra patología, la hemia diical. Exacra- vascular rrreparable y por ranro está11 condenados a la necrosis
mente se define como la hemiación del núcleo pulposo de este (p. q., las prótesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales
disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando
síntomas neurológcos: la ciática es su expresión m B conocida
por ser la más frecuente; el dolor ciático está producido por
una imtación de la raíz nenlosa debida a la presión de la hernia.
Los traramient»s quinirgicos de esta afección van, por tanto,
encanlinados a la eliminación de este coinpromiso del espacio,
bien mediante la cxéresis de la hernia (técnicas de laminectomia)
o la exnrpación instrumentada transcutánea (nucleotomía percutá-
uea), o bien por disolución de este tejido hemal por quimionu-
cleosis (iujcción en el düco de sustancias que destmyen sus pro-
teínas componentes, provocando su digestión y, por tanto, una dü-
minución de volumen, con lo que cesa la causa de la irritación).

Otro amplio campo de actuación será el de los pacientes con

u n aparato locomotor normal que se ha Listo alterado brusca-
mente por u n traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el
transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un
lado, y, por o r o , la mayor longevidad de la población que con-
tribuye a aumentar el número de individuos en edad de riesgo
de fracturas espontáneas hacen de la traumatologia una espe-
cialidad fundamental.
La terapéutica traumatológica se mueve entonces entre dos
aspectos: el reposo en posición correcta y la movlidad precoz.
Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posición conecta
durante el tiempo apropiado conduce a la curación. El caso
más sencillo es la inmovilización de una fractura con un venda-
je rígido. También es cierto que la movilidad precoz resulta
beneficiosa e imprescindible para la recuperación. Las técnicas
de cimgia traumatológica deberán buscar ambas ventqas. Fig. 14-5. Polaina de yeso

desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilarinine-
diata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente,
ambos ractores ran iiri~iorcaiitesen la recuperación de persorias
de edad avanzada).
Podriamos seguir hablando de innun~erablestécnicac en ciru-
gia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innova-
ción es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de
tejidos hoin6logos, au~ólogosy heterólogos (para los que ya
Técnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia 75
esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas
cultivadas (sobre todo de cartilago).
No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que
se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biolo-
gia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al
servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que
sufre, p o n i h i o l o en cl camino de la curación y de la inserción,
nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.
 Capitulo 13

Generalidades de las fracturas

Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se
produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es supe-
rior a su clasriciclad.
MECANISMO
Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de
dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es
golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una super-
ficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el
mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc
los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra
de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc
se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una
mavor debilidad.
En la bibliografía consulidda p a n la rcaliración de los capítu-
los refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de
clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a
la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio
para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en
función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de plani-
ficar sus ohjeiivos.
Los datos de interes se detallan a continuación
Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, locali-
zación y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién
al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos
toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el pro-
ceso que nos ocupa.
Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con
la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de
forma habitual
Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya
que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los
datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindi-
car la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinaró-
crito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo
traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse
por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en
san&
Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inuscu-
latura implicada cn cl traumatismo.
Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los
mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura.
ranto de forma activa como pasiva.

a
-
VALORACIÓN Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta ede-
m ma. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos.
5 Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii
detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elica-
'0 Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la
. cia está relacionada con la información que poseamos del
ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia
o pacienre.
2
E Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra
valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las pos-
& l~acientepara la recogda de datos; con ello no perderemos uri turas iiiconecras.
2 día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tra-
2 tamieriro resultará más perlilado y provechoso. Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas
i de dolor y su posible inadiación
gm Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofre-
cer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costo-
0 sos e insuficientes para los pacientes. Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.
67
68 Traumatologia. A.Partes óseas
Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el
iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las
jnJ'eccioncs y las fístulas.
Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros
seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación.
También importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localización de
los medios de fijacibn.
Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad
del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdadesdc la vi& diaria».
Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de
valoración es importante recoger una sene de datos que nos si-
tímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los obje-
tivos ijnales de n u m r o rraraniienro Algunos de esos datos son
la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las
aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capa-
cidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs
iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias
antenomente, con q~iiCnvive y la capacidad de estos hmiliares
para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una per-
sona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tam-
bien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA
Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es
mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los hue-
sos anchos se consoljdan antes que los largos.
Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en
los adulrris.
Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no per-
niitc la organización del hematoma fracturario
Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura
p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt-&m,
t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico.
Tabla 13-1. Factores locales que influyen en la osteogénesis
Positiva
Fuerzas de compresión Dentro de los límites fisioIógicos
Circulación disminuida
i í-
Inflamación
Distrofia simpaticorrefleja
Sobrecarga por tracción
Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1
hc~natomafracturario sc precisa una h~ienairrigación. 5011 cau-
sas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el pro-
pio i.raurnarisriio,la inllamación y la inacti\&d. En la inllama-
ion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la
1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni:
cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al
iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms.
Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos,
erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las
Cases de concoli~laci6i1,no sc suclcn rctiriir hasta que Id madu-
ración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad.
Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc
cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y
por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).
Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo
Iial-iitualen consolidarse. pcro pasa por todas las fases de recons-
trucción ósea.
Ausencia de consolidación. Se observan cambios radioló-
gicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya
quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos
encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En
la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados,
preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver
la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura
atroficu n o se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los
extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y
lrec iier-itemeii~cavascutcircs.
La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón6sea n o es igual
para todos los huesos. Es importante conocer los plazos norma-
les de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic con-
solidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl
supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si
la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y
medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la frac-
tura de Colles entre u n mes y mes y medio; el escafoides enire
Negativa
Sobrecarga excesiva
Hiperemia conge~tiva
Circulación I ~ l r
Atonía muscular
Disolución de las sales de calcio
Degradación de a masa ósea
Disminución de la corriente sanguínea

2 y 3 [mesesy, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrz-
dedor de un mes.
En la cxtremidad inierioi cl f i m u r entre 3 y 4 iincses; la
róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y
4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs;y los metararsianos
y ias Falanges menos de u11 mes.
TRATAMIENTO
Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o
qui~úrgica,y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e
inconuenienles.
Consideraciones sobre el tratamiento conservador
En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicntoestá
indicado cn los siguieliies casos.
- Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcsbucnos rcsulrados.
- Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir,
que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri qui-
nírgica.
- En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~
periarricularcs.
- - Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.
Complicaciones del tratamiento conservador
Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi
prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^
i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retrac-
ción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105
problemas de rct«rno circular«~io.
Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico
iste suele estar indicado en los casos siguienics:
- Cuando se requiera una calidad de re<luccióny fijación quc
no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador
- Si hay interposición de partes blandas en el roco de fractura
5 - En caso de persistir I
ri iriala posición de los fragmeiiros Ira:
8 Recuperar la tunci<inpara clue el pacienre pueda vol\,er a sus
=
'0
la reducción
- En algunas frac~uias abiertas.
.c
2 - Cuando se considere importante la movilización precoz pan
3
6 maniener el buen estado genel-al del pricicnte.
;
L
8
Generadades de a s fracturas 69
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
.
L.1' s. ~omplicacioiies
que aparecen más frecuentemenlc son la
infección ~eneralineiitelocalizada) y el rromboemholismo pul-
iiloi~ax
ventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir,
la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric
inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicacio-
nes que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como
consecuencia de la rnrnovilirlad.
Los moviinic~itosactivos manrienen el tono muscular, Fdcili-
tan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y
estimulan la circulación local y general.
Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la
consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos
recordar que la i~itervciicióiiquirúrgica «hece muchas vcces
estabilidad para el ejei-ciclo,pero no para la carga.
Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya
que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha
demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de
compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.
Desventajas de la intervención quirúrgica
sobre los métodos conservadores
F1 ucmpo de cx~osicióiianesrisica es inás prolongado que en
el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es
más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por
la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlri-
mo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso
de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que dismi-
nuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.
OBJETIVOS
Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente
con fractiii-aspueden resumirse en esras ri-es consignas:
- Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades.
-
actidades lo aiircs posilde.
- Enseñar al paciente a usar las suplencias naturales o artili-
ciales en caso de secuelas irrevei-siblcs.
 Capitulo 12
Infecciones
M.=R. Serra Gabriel
Flabitualmente los pacientes aiectados de infecciones locales
no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste
dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para n o
movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el
tratamiento oportuno.
Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base
del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo
puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un h ú n c u -
lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a con-
dicionar la aparición de coma.
Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los pri-
meros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de
pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espe-
ra de actuación médica.
SEPTICEMIA O SEPSIS
Es una inlección general producida por gérmenes piógenos.
Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua
desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capi-
lares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre
sanguínea &seminando el proceso.
FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar esca-
lofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento
médico adecuado. tanro para el estado general como para mejo-
rar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los pro-
ducidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de
coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que
..ti
4 han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs).
El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar
2
..g
los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de
W
-
las extremidades, ya que en la recuperación del estado general
b del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad
i
5 que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una
a actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capa-
& ces de mantener una postura plantigrada y manos que han coii-
servado su arco paliuar.
?
o> Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?-
i
8 cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde
cc
suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revi-
o sando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo
recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas man-
tenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos
y los pies.
Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo
y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y
rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran con-
traindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado
arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda
utilizar sus articulaciones sin restiicciones.
1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la ins-
talación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea.
Puede ser aguda o crónica.
La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematóge-
na del adolescen~e,supurante o crónica traumática), requiere de
una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir,
clue no será conveniente movilizar al paciente (1201otro lado bajo
tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo
de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameii-
tal el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r
dedicará a momlizar acti\~ameiitelas articulaciones libres, ade-
más de las quc puedan ofrecer alguna suplencia.
1a. osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y
recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no
se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la
limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y
curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb
cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura
p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el
paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha
podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades
ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve
csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria
clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta
(además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conse-
guir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya
clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del pro-
ceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el
fisioierapeuia en el tratamiento.
64 patología general

TUBERCULOSIS ÓSEA

Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del

bacilo dc Koch cn los huesos.
C u ~ n d oel proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina
mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies
cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presen-
tando una nnagen radiológica de desriucción con 121 parricipacióri
de los discos veciiios; esta Iesióii es más manifiesta en la parte ame-
i-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones,
y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el músculo
pueden fistulizarse (es el caso de la región lumhar en la que se afec-
tan la fosa iliaca y el músculo ps»as). 0 incluso pueden co~iipiiniir
la medula espina1 y desencadenar así una parapl+ (fig. 12- 1).
Fl diagnóstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la
iiisrauración inmcdiaia dcl t~.aramienrooportuno, ya sca coiiser-
vador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihiótica adecuada.
Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorini-
dad de la columiia (con sus típicas imAgenes de ciiosis angula-
das), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinámica de
la caja torácica, coi1 10 cual, Iógicainenie, se alrei-a la capacidad
vira1 del individuo
Después de finaluar el periodo de inmo\dización cn cama, los
pacientes siguen llevando un corsé duranre mucho tiempo para
con-ep-o mantener la columna vertebral en buena posicióii. &tos
coirés sc adapta11y varían según 1a región a iiiinovilirar y corregir
El papel del fisiotei-apeuracon esros pacientes variará en fun-
ción de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en gene- Fig. 12.2. Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott
ral serán las siguieiires.

Período de inmovilización en cama. Se realizarán ejerci

cios respiratorios; se iniciarán las inodizaciones de las extremi-
dades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inom-
iizai-la coi~lniiia.Se ejecutarán ejercicios isonléil-lcos de pala-
vertebrales, abdominales y glúteos.

Bipedestación y reentreno para l a marcha. E1 pacieiire

estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiará cómo
ponerse y sacarse el corsé (k.12-21

Tonificación general y específica. Sc realzará en la inuscw

larura del ti-onco y de las c.xrreinidades.

Ejercicios respiratorios.
Prograniación de rce~it~enoui esJuriio.
Pro@-alnaciónde mradu drl c m i .
Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización
muy prolongada.

Seguimiento durante u n tiempo prolongado. En el caso

de que el paciente sea nilio se hará un seguimiento proloiigado,
ya que al ser un indinduo en período de crecimiento la defoi-
midad puede \miar y agravarse.

Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispues-

tas puntualmente . para presionar
-
la deformidad de manera
Fig. 12-1. Absceso lumbar póttico. especifica.
 Capítulo 11
Úlceras, cicatrices y quemaduras
M . R.~ Serra Gabriel
El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis.
Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué
pacientes pueden desarrollar las úlceras:
- Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento
- P~cienresingesados en la UCI.
- Pacientes de edad avanza~ia.
- Pacientes con alcciaciiin ~ieurológicagrave.
- Pacientes portadores de apararos ortopGdicos.
- Pacienics con amputaciones
- Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs.
- Pacientes con vanccs
Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman,
lo que favorece la alpanción de las úlcci-as.
híi pues. serán los pacientes con una escasd o nula movilidacl
volunmria y con largos períodos de encamamiento los susceptibles
de rccihii-las medidas pi-ofilácticai.que se clescnbeii a coniinuacióii
Profilaxis
La prevención de las úlceras se rcalirará siguiendo las siguien-
tes indic~ u.' o n e s :
O Fig. 11.1. Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.
- Se caiiibiai-á la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaie-
ral derecho, lareral izquierdo y supino)
- Sc protegerin las zonas que más presión reciban.
- Se inlsará la piel en cada cambio postural.
- Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se
favorecerá la circulaciói~.y se nutriri y elastilicara la picl.
- Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente.
- Se usarán rodos los almohadones necesarios para colocar,
protegery Iilai. (iig. 11-1);riomalmenie serán una alinohada
que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que
maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre sí. una
almohada entre los ii~aliolosy una almohada costal pa12 Llar
la posición.
Cuando el paciente este en decúhiio supino se protegerán
cspecialmentc los talones.
Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamien-
ro se prolongase, colocahnos un colchón ncurnirico o un col-
chón elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones,
o hicn un colchón de agua que al mis miiiimo iuovimicnto
variará Vas áreas dc presidn.
Todos cstos pacientes desarrollan la úlcera tras un periodo
de presióii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mis-
mo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes porta-
dores de aparatos ortopédicos, los cuales en sus diversas iacetas
58 Patología general
o principios de actuación como correctores o mantenedores
~irbenqrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resul-
rar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe
provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y
se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel
y cómo adaptarse progresivamente al mismo.
Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de
la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidosy
con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con
cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un
problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su
ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaura-
rá una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando
cuidadosamente las reacciones de la piel.
Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben
usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o
vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbar-
go, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes
y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre
que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo
vascular y, además, se producen edematizaciones con más [re-
cuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración.
Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que
remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masaje-
drenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cui-
dándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue
no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una cre-
ma hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos.
Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso
El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión
con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera
una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la
misma.
El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrre-
midad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se ini-
ciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de
dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la
mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie
electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión
meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal
que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.
Fig. 11-2. Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso
El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara
interna del pie para continuar por la cara interna de la pantom-
Ila, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se
procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien-
[e. Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por
ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos
y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la
cara intema de toda la extremidad
E1 tiempo mínimo del masaje será de 1 5 minutos, y cada
uno de los pases deberá repetirse varias veces
El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de
mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma
conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pau-
ta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la
pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán
en declive y sin gravedad. y otros en carga.
Tratamiento de la escara
Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru,
o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero
que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación
Pai-a ello efecr~iamnosun masale alrededor de la henda con el
fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiore-
rapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la
herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma
con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia.
También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder
cicatizame y bactericida.
Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va
reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse
una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde
al cirujano.
Tratamiento de las úlceras varicosas
Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la
cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expues-
tos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlce-
ras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su
reducciún.
Técnicas
Se realizará u n masaje centripcto prof~~iicloy evacuador
en posición declive, acompafiado de u n trabajo muscular sis-
ieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circun-
dantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y pre-
sión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los
bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y
se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después
de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con
cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma com-
preswa.

Fig. 11-3. Maniobras de masaje-drenajeevacuador venoso
Masaje d e Bisgaard
Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y
en la zona próxin-ia a ia úlcera) y generalizado (que se efectúa en
toda la u<tremidad infcnor afectada)
El tipo li!cal es u n masaje de fricción que se realiza con los
dedos índice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a
circular y apretando un poco s e g ú n la tolerancia del pacien-
te- para reblandecer la zona indurada y así ayudar a movilizar y
desplazar la úlcera.
El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda
la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favore-
cer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atención a
la planta del pie, al tendón de Aquiles y a la zona maleolar.
CICATRICES
Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel
y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja
.ti
una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con-
: juntrvo con reparación epidéimica superficial.
8
E
c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las
. cicatiices lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas
ni son duras, y están discretamente pign~entadas.Las cicatnces
. viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas
g Cadhendas a planos profundos).
8
o
LL
2i Problemas cicatriciales
o
m
Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar
o son los siguientes:
Ulceras, ccatrces y quemaduras 59
- Cicatrices retráctiles, que pueden dar lugar a impotencia
funcional
- Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y
a la no adopción de posturas conectas antibndas.
- Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas.
- Degeneración neoplásica, que suele aparecer en cicatrices
debidas a quemaduras.
- Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices
hipertróficas; el queloide es rosado, no retráctil, presenta
un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y
es poco doloroso pero sí anriesrético. Si se cxtirpa puede
aparecer otro de mayor tamaño
- Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtación de fihras
nerviosas englobadas en la cicatriz.
Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los proble-
mas básicos que genera una cicat~izson la limitación del arco de
movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los pla-
nos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestérico.
Profilaxis
La prevención se realizai-á mediante.
- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas
o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al
final del proceso de resolución.
- Aplicación de ortesis adecuadas que faciliten cl inanreni-
miento funcional articular, sobre todo en manos y pies, exis-
ten materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados
(y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41
Tratamiento
Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su pre-
sión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma
y no aumenten de grosor.
El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices
cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos
tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y des-
pués directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta
usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-
Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.
60 Patología general
sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos
subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las
mis ac«nsejal>lespor su buena penetración y elactiiicación de la
piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia.
Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y
comentes inrerirreiicialesen caso de dolor modizaciones articu-
lares suaves y terapia manual.
QUEMADURAS
ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por
la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiu-
ra, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán
factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profun-
didad y su topografía (fig 11.5).
En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán enca-
minada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúr-
gca y prcparacióii al injerto, a la i-ealizacióndel mismo, al segui-
miento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance fun-
cional y estérico, y a la wloración de las secuelas.
Tratamiento
El rraramienio de fisiotei-apiairá variando sus objeiivos según
la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el
paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un
gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y.
por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.
Fig.11-5. Topografía de extensión de las cluemaduras
Primera fase
Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el
objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisiotera-
peuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs
cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizacio-
nes, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor,
Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un
niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el
adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángu-
lo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diií-
cil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.
Segunda y tercera fases
La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son
muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan
En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente
hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana.
El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la
necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo
posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articula-
res. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el
rratamiento modizador en aquella zona.
cuarta fase
En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas,
las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las
retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a

las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las
axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas.
En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de
fisioterapia se hará dos veces al día.
Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre que-
mado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valo-
raciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones palia-
tiva:, y coinsejos ~ Y ' s uvida futura.
Las ortesis en los pacientes con quemaduras
Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcio-
nal de estos pacientes. y su naturalera variará cle esrática a cii&
mica según la progrzsión del tratamiento. Las ortesis se retirarán
o se readaptarán er caso de mucho dolor. F i n detcnoro senso-
iial o infección.
Indicaciones
Las orresis est6n indicadas en la prevención de las defonnida-
des, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en
la protección de esriuciuras superiiciales y en la prcvencióii de
contracturas.
Material
Las ortesis están realiradas con material tcmoplástico, lo que
peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione,
realizando su ajuste y adaptación med~antcla comprobación y
recriiicaiión (en caso necesaiio) diarias.
Posturas para la prevención de bridas cicatriciales
(paciente encamado)
Cuello (fig. 11-6):la cabeza en ligera hiperextensión y el
brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios.
Tórax una ligera liiperextensión del tórax mantenida por una
almoliadilla central.
Tronco: independientemente del decúlito. se intenta<aman-
tenerlo lo más i-ccto posible.
Fig. 11-6. Postura preventiva de a región ceivical.
úlceras. cicatrces v auemaduras 61
Extremidades superiores:
- Axila, abducción de 120".
- Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión
máxima; si es la postura posterior, posición interniedia.
- Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del
codo.
- Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener L a separacibn
interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar.
Extremidades inferiores:
- Caderas en ahducción máxima y en exiensióii.
- Rodillas, recordar cjuc una buena extensión es necesaria
para la hipeclestación y la marcha.
- Pies, procurar mantener la posición a 9
0'. et"tando el equr-
nismo.
En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que serán reti-
radas como mínimo dos veces al dia para el traiamienio de fisio-
rei-apia.
A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa,
varían los ol>jetivos,que pasarán a scr la recuperación articular
y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos median-
y in~isc~iiai;
te el masaje. Éste se hará siempre con una sustancia grasa y
usando técnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )
Balance funcional
Se valorarán las actlrudrs viciosas clue toda\<a puedan existir
en esra fase, la capacidad iuncional global del individuo, la capa-
cidad de resistencia al esf~ierzo,las liahilidades manuales, la
capacidad en marcha y subiendo escaleras, y la independencia
personal
Balance estético
Es iniportante que la apariencia estética del paciente sea la
más fzvorable ya que de esra manera se facilitará su iiiie-
gración a la vida iiornlal.
Secuelas
Las secuelas n o se pueden considerar como deiinitivas hasta
pasados 2 año.; después de las quemaduras. Se debe prever y
orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente será cono-olado
periódicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauración de
déficit vciicihles.
Los ~iiñosdeben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.
consejos
Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas
holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la
piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc reco-
mienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo
psicológico preciso.
62 Patología general
Quemaduras de las manos
Dado que Las manos son para nosotros u n elemento básico
de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles
una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una
atención especial a su tratamiento después de una quemadura.
Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por expo-
sición y las quemaduras por contacto.
Quemaduras por exposición. Normalmente son bilatera-
les. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura
mayor.
Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frc-
cuentemente las encontramos en la palma de la mano.
Si la extensión de la lesión abarca las articulaciones meta-
carpofalángicas e intertalángicas, el paciente presentará fácil-
mente deformidades y pérdidas significativas de la función. Por
ello, son muy útiles las fCrulas posicionales y dinámicas, a las
que se piiede asociar u n dispositivo de tracción fijado a v ~ c e as
la propia uña del paciente y que colabora en la realineación
articular.
E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea
capar de realizar de toma activa todos los movimientos.
Objetivos
Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y
recuperar funcionalmente la mano.
Tratamiento
Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente
con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sus-
tancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.
Secuelas
Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma gra-
ve se sugerirá la visita mCdico-quinírgica para procurar solucio-
nar o suplir este problema.
 Lesiones de los nervios periféricos
M.". de Cande

1 ~ ; iiiaynria
i de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se produ- coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la
cen por c s ~ ~ ~ i m i c nInccraci61i
to, o rracción. y resiilta pnco lrc- cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de
cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1
rrara cle esrruciuras muy cláslicns. momciito del parro (El-17-Duclicnnc)

TIPOS DE LESIÓN

l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics
ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas.
Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mis-
mo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno
coniplicaciones o sccuelas del mismo.
Lesiones inmediatas
Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad
Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin
pi.rdida de la conrin~iidaddel ncnio en el que no exisrc dege-
neración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión.
aI: alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rrac-
cioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f ~ ~ n c i óenn 2 meses
(hg 10-1).

Tracción. Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b r a ~
q~llai.
1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei
(cristalcs. rnacluinxi~i,ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire
al nei--
mo. Es fi-ecriciiteen los nerrios cubiral y mediano
Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior.
IXKSW quc, auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del
Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la m i c h a coiiio CII
el a x i n Además de la alt~ciacióiimotora; 1;i seiisil~ilidady las
reacciones auiónomas si.clicueiitran altcradas Puede rardarse
en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2).

Lesiones tardías (complicación o secuela)

Compresión. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w

tacto. un toiniquctc p r o l o n ~ d ouna , postura iiimn-ccia (p. cj
.-u
e11la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~~ c pero- I
5 i i C presiona i i h r c i.1 c i i ~ i c o~poplíicoexierno; si se rn;inticnc
8
.
diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611).
8
Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~
rura pueden q~icdarcnglihados iii cl c ~ l l oósco.
;
8 Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs
2 articulares y fi-acrura desplazadas.
?
'
i
g Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id» de akccloiics pat~>l6gicai
corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y ka-
o gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia
 48 Patologia general
1 1
Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis.
I 1
:+---
1 palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penar-
,
,&.,\' ;.-~
Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis
Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armó-
mica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl
iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se
produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica
(sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere
totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada
! Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse
hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3)
No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de
lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular
i según la lesi6n pmducida.
Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras:
mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b -
cada a esros apartados
En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o
pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo
que conducc a atrofia.
En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o
pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas.
Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alte-
raciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación
haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x -
iezcaii las lesiones ~róticas).
AFECTACIONES
l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supe-
iiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd
y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico popli-
reo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrn-
hución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.
Plexo braquial
Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i aparilisis de la exmemidad
afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticu-
lar del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extre-
midad, m s t e una tendencia a la subluxación de la cabeza hrime-
ral. 1La. posición que adopia entonces el paciente es la de brazo
colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión
y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y
la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte pre-
senra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que
esrA ineivada por la raíz D2
La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro,
iiculares (tig 10-11).
Nervio radial
En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para
reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que
presenta es el de una mano caída.
La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud lun-
o o n d (hg. 10.12)
Nervio cubital
La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a»,
con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange
está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de
la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta
una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índi-
ce. La sensibilidad está alterada.
La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca
en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pul-
gar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas
para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)
Nervio mediano
En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia
tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la
 Lesiones de los nervios perifericos 49

Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial.

1. Nervio dorsal de la escápula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5.Nervio mediano.
6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior.
12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.

pronmón del aii~ebraro,y la oposición y la abduccióii del pul- Dolor

gar La scn.ihili&d esvi alrerada.
La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).
Nervio ciático poplíteo externo
¡.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y
dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad
para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una
sena diiicultad para la niarclia.
La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia
que evitc las rerracciones que in~pedinanla con-ccta hpedesra-
ción y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)
-.0
.-
n lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión.
Ln
VALORACI~N
'0
+
8 Edema
Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el
$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~o
taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemosmedir el penmc-
Y Lro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios
2 dibujarla o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. I d m h i h
i
gY) podcmos utilizar el sistema de cmces.
(Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2
o y 5, dedicados al cdciiia.)
Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesio-
nes completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor
que progresiv;~rncnteva disminuyendo. Sin embargo. en las lesio-
ines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo
el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas,
puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo.
Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).
Balance muscular
1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que
ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido
Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad
para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias
pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos
cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los
salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor
podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.
Test articular
En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos pue-
de no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación
 Fig. 10-5. Distribución motora del nervio mediano.
y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-cc-
ras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle
verse compromericiñ.
Anotar deformidades
Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas:
- 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminu-
A p r 1 ~ 6 1de
ycndo por iaii to la elasrici<iad.
- Creación de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas,
gcnei-almcntr por falta cle mmimicnio.
- Tracción de la musculaiura no alectada. que al no enconti-ar
la oposición dc la musculatui-ú paralizada coloca a 13s articu-
laciones en una posic i<in aniimnla.
Test de sensibilidad
Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el
pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y
pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniíinma acnndad musculai
Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posición rspa-
cid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec<iiiociiiiien-
Fig. 10-6. Distribucion motora del neivo cubital
io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl
t é r m i ~yi signo LI? Titiel.
Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a
conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.
Estado de la piel y del tejido subcutáneo
Obsen~arcrnosla coloi~acióir,la icxrura, el grado dc hidrara-
cihn. la sudaciór y la airolia
Balance funcional
Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihi-
lidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleii-
cias para compensar el délicii que éstas generen. liny cliic anotar
esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcsdel
paciente cn su iinl>itopersonal. domi.stico. laboral y de ocio
EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magnética
Debemos pcdir información sobre el resiiliado de estas
exploracioncs, no sol« a1 ii-iicio del progrmia para informar-
 Lesones de los nervios perfercos 51

Fig. 10-7. Distribución motora d e nervio radial.

nos de la localización y grado de la lesión, sino también

durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro
tratainicnto al anticiparnos información sobrc la regeneración Fig. 10.8. Distribución motora en la extremidad inferior.
del inerxio A: anterior; B: posterior.

Estado psíquico del paciente

Tratamiento de fisioterapia según objetivos
lras este tipo de lesiones. adeinás de la pirdida dc luncio-
nes dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus Disminuir el edema
actividades habituales, ranm profesionales como d e ocio.
Será lo ~iiásinmediato, ya que si permitimos que esta situa-
Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc pre-
ción se alargue aparecerán depdsitos de Iibrina que disminuirán
sente labilidad emocional, así como alteraciones del carácter y
la capacidad elástica de las partes blandas penarriculares, lo que
del sueño.
a la larga puede ser un factor de rigidez articular.
-o- Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente
pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascen-
hacia su resolución antes de que pueda con su acutucl incidir de
dente. somcrcremos a ~levacióiiperiódica la extremidad afecta-
roma negativa en nuestro tratamicnto
c da. y efrcruai-emosmasaje de derivación circulatoria y presiones
'0
manuales ascendentes. La mowliración activa, por su efecto de
9"
3 boinheo, ayudará al retorno venoso; si el paciente no puede
TRATAMIENTO realizarla, también se beneiiciari de la modiiación pasiva.
u

-8
o
L
Objetivos
Paliar el dolor
2 Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el
i
g edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la her-
2Z ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la fun- dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las
o ción y prevciir los .~iccid entes. comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.
 Lesiones de os nervos pellféllCOS 53

Fig. 10-13. Férula indicada en la lesión del nervio cubital

Fig. 10-11. Férula para tratamiento postura1 utilizada en la lesión

del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.

Fig. 10-14. Férula para la lesión del nervio mediano.

Fig. 10-12. Férula utilizada en la lesión del nervio radial

En cstimulación c l k r l i c a sc urilirari esencialmcnre dos t6c-

i
nicas, la farádica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las
Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittaccióii dc Fig. 10.15. Férula para evitar la flexión plantar durante la marcha
O los músculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conducción en ias lesiones del nervio ciático poplíteo externo.
54 Patologia general
nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que
iaciliten la contracción activa. La exponenrial se utiliza para pro-
vocar contracción en las rihras musculares denerwdas.
Prevenir y corregir deformidades
Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante
la momlización de rodo el arco articular, con estiramientos sua-
ves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se con-
servan la elasticidad propia de las partes blandas y el desliza-
miento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potencia-
ción de los grupos anragonistas.
Es necesario adoptar posturas lo más funcionales posible para
prevenir las deformidades;para ello son útiles las firulas esráti-
cas,que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello con-
tribuirá que sean fáciles de colocar, ligeras y estéticas. Si las
defonnidades ya se han producido, utilizaremos rénilas seriadas
de corrección pi-agresiva.
Mejorar la función
Recordemos la diferencia esencial entre la función de la exire-
midad inferior y !a superior. Las extremidades infei?ores ejercen
como elemento básico de apoyo y traslación, mientras que las
superiores actúan como instrumentos de precisión. ejecutando
movimientos finos y precisos.
Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o volunta-
no que se produzca en la zona paralizada, estimulándolo e incre-
menrándolo. ,.iplicaremos récnicas de reeducación motora y seii-
sorial mediante técnicas de facilitación nruromuscular (p. ej., la
tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperación de la función puc-
de ser útil trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una
modidad inducida por irradiación de la afectada
Xambiin está indicada Iü mecanoterapia. insistiendo en la
modalidad más apropiada para su profesión y aficiones. Asiimis-
mo, se enseñarán suplencias que puedan ayudar al paciente a
compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis.
Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente
hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que reci-
be ba estirnulación eléctrica. De esta l o m a se irá 1-estaurandosu
esquema motiir.
La récnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervación y
en los músculos tmplantados El aparato lleva incoq>oradoselec-
trodos que amplifican la contracción muscular, e indicadores
(v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de
esta contracción Uriluando esta iiilormación, éste podrá ir modi-
ficando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.
Prevenir acciden tes
Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son
muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer
momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsul-
tar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy
calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando
usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem
tido de la visra para aumentar la inloi-maciónrespecro al entorno
en que van a trabajar.
Consejos
Es imporrante presenar la circulación sanguínea de la zona Los
tmtomos vascularei y la disminución de la modidad son factores
que dificultan esta circulación, de manera que la ex~remidadaiec-
rada permanece iiia Si el paciente 110scomenla que la parte mLs
dista1 de la extremidad se le ponc cianótica y que tiene dificulra-
des para movilizarla, le indicaremos e! uso de calcetines o panies
al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia.
La deshidratación y la desnutrición de la piel pueden dar lugar
a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar
mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os
susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo
uso también recomendaremos al pacienie en su domicilio.
Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiive-
nicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa
que puede resultar su participación directa en el tratamiento Por
un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo par-
te de nuestros objetivos (p ej., la pi-evención de ias defornida-
des). Además, si se siguen nuestras directrices en el domicilio,
no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperación, con
lo cual la situación de dependencia y la sensaci6n de inutilidad
se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras acti-
vidades. Todo esto, e~ldentemente,una vez superados los pn-
meros meses
Regeneración
Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamien-
to no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esrá e n b
cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesión
si no actuamos.
En la rieurupiaxiu la regeneración se produce de manera
esponránea y rápida. y la regenelacióii es completa.
En la axonotmesii también puede producirse una regenera-
ción espontánea. aunque es mucho más lenta y la 1-ecuperación
de la lunción no siempre es compleia.
En caso de neuvotmcsis la recuperación de la función se pro-
duce tras lii intervención quirúrgica; los uaramientos de urugia
más frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascículos que
componen el tronco nervioso), la nrur~51isisOihei-ación del iiemo
que puede ser inri-aneural [mediante liberación de sus fascicu-
los] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en
el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).
COMPLICACIONES
Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encon-
trar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.
Dolor
Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que apa-
rezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-

minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales.
Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que
puede constit~iiruna complicación en el proceso de recupei-a-
ción. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna,
que precisa11a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los
síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y
una resección del neuroma en el segundo)
Lesiones asociadas
Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos
encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y
lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamien-
ro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades
presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.
Sudeck
Aunque es u n síndrome de etiología desconocida, sabemos
que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición
Lesiones de los nervios ~erfercos 55
de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los
nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la
inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis.
I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que
su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta
enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión
nerviosa.
SECUELAS
A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar
las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que
persiste una parálisis residual.
En estos casos puede estar indicado el trasplante o transfe-
rencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis.
También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma
tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo
(p. q., en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se
extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en
valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede
llegar a lesionarlo).
78 TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas
Fig. 15-2. Fractura del cuerpo de la escápula
Fig. 15-3. Vendaje tipo velpeau.
contracturas antiálgicas de la musculatura de la cintura esca-
pular.
Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios
que en la fase antenor
Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo
Codinun de Oexión, extensión y rotaciones (fig 15-51. a la vez
que continuamos los ejercicios isométncos de flmión y abduc-
ción del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de
inmovilización absoluta o han pasado unos días desde el trau-
matismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una
resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como
resistencia (fig 15-6).
Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano
Dara evitar su caída. La mano debe estar más elevada oue el codo
Dara disminuir el edema
Fig. 15-5. Ejercicios de Codman.
1: flexión; 2: abducción; 3: circunducción
Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona
del trapecio superior, escalenos, angular del omóplato, etc. i .el
tratamiento ha sido conser~adorpodremos utilizar micrcmdas
y seguidamente ~iltrasonidos.TainhiCn realizaremos i ~ irasaje
~ i
profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefia-
rdn al paciente los ejercicios de corrección de la postuia fren~oal
espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,..
aiectada, lo que conduce a cüntracturas.
Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienür.
añadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular
 Fracturas de a cintura escapuar 79

Fig. 15-7. Estlramlentos con los brazos apoyados y flexión de

tronco.

Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la

meda del hombro desgravada)
Finalmente, realizaremos la rnodización manual de la articu-
lación escapulotorácica (figs. 15-8 y 15-91,e iniciaremos la
potenciación de la musculatura escapular, sobre todo del serra-
to, los trapecios y los romboides.

Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro

1: extensión; 2: abducción; 3-4: rotaciones. Fase de resolución
En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciará la
prictica de deportes.
Se supone que habrá disminuido el edema, pero podemos Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico,
seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. También se en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejer-
seguiián realizando los ejercicios de Codman y los isoinétricos cicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos.
del hombro. Si las fracturas son de la apófis~scoracoides o del acromion, al
Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la inicial- la porenciación de los músculos que se insertan en estas
temotcrapia por conversión (onda corta y mici-oondas para los estructuras (bíceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)
pacienres rraiados de íomw consendora), o la remoterapia por
conducciiin (el calor húmedo o los fangos para los tratados qui-
nirgicamentc)
Se realizai-án ejercicios activoasistidos del hombro La flemón
y la abducción sólo se rcaliiarán hasra los 90" para evirai- des-
plazamientos de la escápula. i:as roraciones se llevarán a cabo
-4
-
con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloión.
Sc iniciai-á la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.
=
8
:$ Fase de recuperación funcional
.-m
e En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricu-
lar e iniciar la porenciacióri.
.y Antes de la iuoviliración urilizaremos termoterapia. con los
criterios expucstos cn la fase anieiior
9 Se realizarán qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del
Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser
2
úriles las récnicas de nio~llizacióncomo la terapia manual. I a m ~
8 hién se Ilevnin a caho elercicios de ilexión «en escalerilla» o con
o el brazo apoyado en clcvacidn y flexión del [ronco (fig 15-7). Fig. 15-8. Movilización pasiva transversa de la escápula
 Fracturas de a cintura escapuar 81

Fase postinrnovi1;zación
En esia iase el pacicnte llevará u n cabcsrnllo sólo durante
algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura
pcriarricular
A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira-
110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU.
Se aplicarán cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el
edeiiia aiiics de inicial-las riio\dizaciones.
Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios
desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio),
la poleorerapia y la mccanorerapi~(p. ej.. la meda del hombro
sin resisiencia)
Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiinel paciente se
encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte
una posición incorrecta, con elevaciij~ide la cintura escaplar y
el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la
tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves
o masaje superiicial, presiones y aibracioncs

Fase de recuperación funcional

En esta fasc el objetivo ~prioritatioes ganar todo el arco articu-
lar completo e iniciar la poteiiciación.
Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nentela cnoterapia o la tcnnotc-
mpia aiires de iniciar la mn\,iliración.
Sc rcalirarán mo~~ilizaciones de rracci6n-movilización para la
ilesióii y abduccióri del hombro.
Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarán cjer-
c i c i i ~dc laciliracióii ncurnmuscular niedianrc las grandes dia-
gorialcs de Kahnt. para la potenciación de la imusculaiui-U
peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isométricos y resisridos con
pt-sos PI-og-~sivos y mecanotcrapia contrmesistencla.

Fiz. 15-11, Vendale en extensión también denominado cen ocho Fase de resolución
A: vista ante&; B: vista posterior la coordinación y se inicia-
En esta iase sc procurará rncj<~rar
rá la p r i c r ~ ade dcportcs.
Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincosy asi-
i n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas
La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién
están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos

Complicaciones

Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las

o
2 Fig. 15-12. Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por
a una fuerte contracción del músculo esternocleidomastoideo.
ni& Irccuciites son el callo hipei-rrólicoy la ngdez de la articu-
lación
El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el
dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 11' compre-
si611 vüscular y los prohletiias estéticos.
1.a ~.igi>l~lcz
e11 la ai.ticulacii51-idel Iioinhro aparece eii 1x1-sonas
de edad avivnniada.
 Capítulo 18

Fracturas de antebrazo
M.". de Cande

FRACTURAS DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO

Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se pr»ducen a

i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles,ya que lo más liabi-
tual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurándose ambos o
bien produciiiidose la fractura de uno y la luxación dcl otro

Mecanismo

Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso

(generalrnenic cl cúbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar
uiia fractura conminuta o transversa.
I
Indirecto. Es el mecanismo nxÍs irccuente, dccra nomal- Fig. 18-1. Fractura~luxaciónde Monteggia.
menw a los dos hucsos, y se debe a una caída sohi-e la maino
estando ésta en ilexión dorsal o p~lmar.Tambiin puede produ-
cirse por uiia rotación del radio sobre el cúbito

Clasificación

Poi-su Iiicalización se pueden divicljr cn fracturas de tercio

proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociación de iracrura
de uno cic los huesos del antebrazo con luxación dcl otro: esra
lracrura-luxicióiipuede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11,
cuando se produce la rotura del cúbito y la luxación en la cabe-
ra del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de
Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturadoy la
luxación, dista1 del cúbiro.
c
3

8
c
'0
-
Tratamiento ~~

N
+ Fig. 18-2. Fractura~luxaciónde Galeazzi.
3
..
-
Fase de inmov~lizaciánabsoluta
& En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antc- 3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;iien cl foco de
f brazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira iiactura) (figs 18-1y 18-5).
(fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o 1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir
i
g bien intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano las secuelas de la inmovilización.
haya indicado la in~inoviliracióiidurante las piimeras semanas Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á
(p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs, el ol~pxivoprimordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.
94 Traumatología. A. Partes Óseas

Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jación de la muscu-

latura de la cintura cscapular encaminados a etitar contractu-
ras, ya que a la postura aiiriálgica que adoptan los pacieiitcs
con traumaiisinos de 13 extremidad s u p e i % ~se le a i d r el peso
del ycso de brazo-antebrazo.
Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarán
ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.

Fase de inmovilizacian relativa

En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirúrgic;i-
mciite con placas (Tig 18-61, pcro a los quc se ha colocado
algún sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli férula posteiioi-1,
los pacientes t r ~ t d o mediante
s Iilador externo (fig 18-71y los
tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consoli-
dación.
Fig. 18-3. Yeso de brazo~antebrazo. 1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo
el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al
tra~lmatismo.
F a r ~el tratamiento conira cl cdema se seguiráii los mismos
cnrenos clue eii la fase anterioi; añadiendo la ciiorerapia.
l ~ mowlizacióil
a de las articulaciones dehe realirarse de for-
i i u activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ile-
mrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n

Fig. 18-4. Fractura de cúbto y radio

Fig. 18-6. Fractura de radio inmovilizada mediante una placa

Fig. 18-5. Material de osleosíntesis (agujas)empleado en las frac^

turas de la figura 1 8 ~ 4 .

Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en

la zona disial de la cxrremidlid supenor (v capírulo 5). Para e\<-
tarlas sc rccoinendará la elevación de la mano, mediante almo-
lindas si el paciente esrá senrado o acostado, » mediante una
correcra colocaci6n dcl cabestrillo si ya deambula; se acompa-
k r j n e s w postusas con la mowlizaci6n activa de los dedos para Fig. 18-7. Fractura conminuta decúbito y radio, tratada mediante
todo el 1-ecorudoque el paciente sea capaz de re.1' 1'rar. osteosintesis (aguja)y fijador externo.

activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv Así.se realizarin la ilexoexten-
sión dcl codo, la pronosupinacióri. la Ilexión dorsal y palmar de
la nruñcca. y las desnaciones radiales y cuhirales.
Fase postinmovilización
Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rrara-
mienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 qui-
rúrgico.
Los ohjcrivos continúan siendo disminuir el edema y el dolor,
y aumentar el arco articular
h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611se coloca u n ven-
clqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del
codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizará un rnaiajc o cjcr-
cicios de denvacióii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia.
Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdiza-
cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia
p~-em'ia la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir c o ~ ~ l ~ i c c i ó r i St: insistirá en ki conveniencia de q ~ i ecl pacicnre asiiilia todos
(calor Iiu~nedo.parafina) previa a la movilización de la muñeca y
la rnaiio Iluranic la aplicación de estas técriicas la mano debe
permanece! elcvada liara favorecer el rctomo vznoso, ya que en
csra fase el calor aún puede aumentar el cdcnxi.
Se elzciuarán qcrcicios acuvos o activuasisridos r k codos los
movinicnros del codo, la muñeca y los dedos, c ~ i p t u u i ~ dIuo
~?~0llo.s~lpiiluriiiil
en las iracruras rcsiiciias con ciav~linii-:iiliedu-
lar o agups de Knschncr (que no oiieccii ;srai'ilicI,id para las
roiaciíincs): liara inici;ir cste ino~~~miciico se cspcrari h conrir-
nación médica dc la consolidncibn ioral. ya que si incidi~nos
con fuerzas de rotaciiin solm el foco podenios f,iiorecer la apa-
I-iciónde stwi,~uvtiosii.
Otras t6ciiic~siiidicada son la mecanoterapia sin rcsisteiici;~
en la mesa de instrunrcnr«s de uso coridiario (fig 18-8), y la
ici-apia manual en ki miiñeca para ganar arco articuix
i
2
3o Fig. 18-8. Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se
entrena para mejorar su capacidad funcional.
Fracturas de antebrazo 95
Fase de recuperación funcional
En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articu-
lar e iniciar la potenciación.
Se realiiarán para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnérncos y asi-
mitncos mediaiiie palos y bandas ~Iásticas
Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-a-
pia con resistencias progresivas y cjci-cicioscontnirresisrencia
manu;il 0 iiiccliaiite pesos.
Se trabajar6 la ljropioccpción (timica de Kalmt) con ejercicios
cspccificos para la muñeca y el codo, y las grandes diagonalcs
para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la
extremidad.
Fase de resolución
En esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a
rndas las actmdades de la d a coticliñii;i.
sus cuidados liigihcos y tareas doni&iicas como parte de su
prograrna de reciiljcraci<iii.
t n cuanto ;i los deportes, se rccomcnci;irAn los luzgos con
palos y cucrclas para trabajar lo coorclinación de las dos eucrenii-
dadcs, y jobri. iodo cl empleo de la pcloia Iiotarla. ldrirarla y
recilmla con ias dos manos
Complicaciones
El Siidn-Ir se iuelc vcr tras iniiio\ilizacio~iesprolongailas y cri
paucntcs q x c i a l m e n t c ;iiisi»sos 1a. si:udi~avtrriiise ptodiicc
sohrc rodo en las rraciuras cliafisnrias de los Ihiicsos largos.
lanihifn se pucdeii pr<ducir~ C S L . ~ M ~ O I I Ccluc
S dili~iilicnnieci-
nit;irncili~:la l~rollosupinaciiln e iiiciuso una sii~osiosisizidlo~tl-
bittrl (por u n callo hilicrtrófico, por cjcnrplo en fractur,is t m s -
vcims di. anbos hiiesix) que anule totalmcnic esic niomniicnto
Finaliriciire, se priedc ~procl~iciruria I C S I ~ I ? iici~viocu(i[iitri-id
clcbido a 1;i pro\iinidacl d c estas csti~iiciui-asc m los liucios
FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO
96 rraiimatoogia A. Parics óseas

Indirecto. Gcneraltiic~ireel mecanismo dc proiiucciiin

es una caicla sobre la mano cuando ista está m flcxión rliirs;il
o l~alrnar.

Clasificación

Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric

fraciui-asde Coilcs lr
de Sinitil. iiiienl-as que por sii localización
se puedcii clasificarcomo fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.

Fractura de Colles
Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric
puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii« dc 1;i esri- Fig. 18-10. Fractura de Smith
loides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9).
Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit« del Iragrnenio distal cii seniiclo
dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i
la defonnidad «rn rioi-i,~di: fcriedoim,cai;icierÍstic,~de esias h c tuias.
El inecunismii PC ii~dii%-cio,y sc ~ ~ O C I L I C Cpor una caída sobre 13
mano estando &ia en flemón dorsal

Fractura de Smith
Es una fractura que por ~ L mecaliis!nu
I de pr«ducci6ii e?
poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n
palmar El frag~iicniodistal se desphza en scntido palmar y
rdial. dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-10) Fig. 18-11. Yeso de colles

Tratamiento

Fase de inmoviiiración absoluta

En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m
un y a o d r C~llcs,es decir coi1 una in~ii«viliz;icióiique abarca
dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicaslhasia i.1 codo
(fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxión cid codo ~icmás
clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas de unos 70" >~
los momniientos de oposiciiíii del pulgai:
lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii« para los
pacientes somcridos a cinigia (17 el., medianre un f@d«r exicl-
110) (Lg. 18-12),

Fig. 18-12. Fractura de Colles tratada mediante fijador externo

l o s objetivos seriri disniiii~iirel edcma y el dolor

Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemia-
nczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcin«scon
mucha lrccuencia inowlizacio~icsactivas de los dedos en iodos
Fig. 18-9. Fractura de colles sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivacióii circulaiorin

En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofalán@-
cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo
deheremos alcanzar la o;tensióii completa y la flexión al menos
de 90". También se realuarán ejercicios glohales de toda la cxtrc-
midad.
Fase postinrnovilización
Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-,
así conlo auinenrar el arco articulai:
Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son
los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos
utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior,
aiiadiendo vendaje coii~presivodesde la raíz de los dedos hasta
el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de
agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en
el agua) durante un minuto.
Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temore-
rapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la
mano elevada.
Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiia-
ción del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para
la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángi-
cas hasta conseguir los 90" de flemón.
Finaln~entese iniciará la niorilización de la muñeca mediante
trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá
realizar en su domicilio.
Fase de recuperación funcional
En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-riculary la
potenciacibn.
Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y
de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeil-
tos de utilización cotidiana.
Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva,
manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios
FlilctUlaS de antebrazo 97
Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn típica de las fractu-
ras distales de radio.
globales dc ia extremidad, recomendai~doespecialmente la téc-
nica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa.
La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al
paciente en su futuro laboi-al y de ocio.
Fase de resolución
Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las
acrividades de la vida diana.
.4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arec-
tada en t o c h las acri\idades domésticas, laborales y de ocio.
Si se practican deportes, se 1-ecomendarán losjuegos de pelota,
tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.
COMPLICACIONES
El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia
Ihasta clue se retira el yeso.
Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en
dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener
los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13).Aunque la
esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno.
Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la
realizacibn de la pronosupinac~ón
 Capítulo 17
Fracturas de codo
i o n fracturas lrecuenres en los niños, aunclue rambién se pro-
ducen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad.
Por su proxiinidüd puede resultar lesionada la arrena hume-
ral, con riesgo de desarrollar una c o n t m c c i ó i ~isqiién~icude L¿1Ilz-
niux (actualmente esra complicación se produce en pocas oca-
siones) (&.17-11,
Directo. La fractura se pi-oduce por la caída sohre el olé-
ci-anon, que presiona entrc los dos cóndilos y los separa.
i
8 Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del
hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraC-
o ción isauemica devolkman.
Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la
mano con el codo eii extensión.
Clasificación
Por su localización y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras
supracondileas, intercondilea en «Y», cn «T» y en ~l:>> (lig 17-2).
Según la disposición de los Fiagmenios. también pueden cla-
silicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.
Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran
precisión en la reducción ya que, de io contrario, puede verse
gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posie-
noimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31
Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej.,en
las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesión del nenlo mediano).
Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta más al
adulto que a los niños.
Fig. 17-2. Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero.
87
88 ~raurr~atooeia.A Panes óseas

l l
Fig. 17-3. Fracturas de cóndilo y tróclea. Fig. 17.4. Fracturas de epicóndilo y epitróclea.

Indirecto. Es el rnecanisnm más frecuente, y se producc

por una caída coi1 la inaiio y el codo en extciisióii.

Clasificación

Por la disposición de los fraginenros pueden ser rracturas

con desplazamiento y sin él.

Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no

suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as
de epitróclea puede haber riesgo de lealón del nervio cubital.

Mecanismo

Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de caída

sobre la mano

FRACTURA DE OLÉCRANON

Es ni& 11-ccueiireen los adultos. y genel-almenie se asocia a Fig. 17-5. Fracturas de olécranon.
otras Icsiones del codo.
Como cn roda5 las fractui-asarticulares es imporrante una pre- Clasificación
cisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular
(fipr2 17-51 Pueden ser li~actuiassin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri>
y conminutas.
Mecanismo

Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo FRACTURA DE CABEZA DE RADIO
esiaiido este cii tlexi6ii.
Es una 11-acturairecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii
Indirecto. La 11-acrurase produce por contracción btmsca este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia
del tríceps. articular (lig 17-6).
 Fracturas de codo 89

Fase de inmovilización absoluta

Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es«

de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reducción de
la iracrura. La duración de esta fase es muy variable de unas frac-
turas de codo a otras.
Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los
cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura.
Para ayudar a la reabsorción del edema se recomienda una
posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes
moviliracioncs de los dedos.
En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadi-
mos el peso del yeso ser5 fácil que cii la exploración dc la muscu-
latura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras.
En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1
comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Más adc-
lame se pasai-A a maniobras más agi-csivas,como el amasamiciito
pi-ofuiido.
Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osrurasantiálgicas qrlc
alteran la esiárica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la
cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiii-
estc dolor se le enseñarán ejercicios de relajación fi~cnteal espejo
Fig. 17-6. Fracturas de cabeza de radio. y de correcc~óiide la postura. También se reconieiidará r~ilirar
rno~~liracioiies acrirai del hombro y dc la colunina certical.

Fase de inmovilización relativa

Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo.
Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce
por ~ i n acaída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transnii-
tiindose la fuerza a t~avésdel radio hasra que Csic golpea coi1
el cóndilo.
Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo
y cabestrillo o uiia fcmla posienor
Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcri-
te (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio
[fig 17-11)en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-

Clasificación

La: clasiiicación mis simple relacionada con nuestro rraia-

miento se di\,idc cii tres g~upos:iraciura ino desplazad;^, dcslila-
rada y conmin~~ta.

- o
..-
m
72
TRATAMIENTO

h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ Xdel
I ~ ri-ata~iiicnto
II de fisiorcrapia
3
c
..
querernos llamar la aiencióii sohrc ia coniplicacióii n ~ á stemida
.. dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si.cree quc su
O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1

g lugar de irse re~lxorbicindoinicia un proceso de calcificación y

50 osificaciún
.

+y I~ami>iCripcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las

2 maniobras o cl sobreesi~ierroen las pnmei-as lascs dc recupera-
ción puedcn provocal-la ripaiición de esla complicacihn.
i
y:m Por tainro, el objerivo lirim<dialde todas las Pases dc nuestro
rraiaiiiicnro (50131~uido en la fase de inm«~~ilizacióii relativa y Fig. 17-7. Prótesis de ciiastic para la sustitución de la cabeza del
o pos'iimoi?lización) seri su prcncncinii radio.
90 Traumatología. A. Partes Óseas

vilizacióin, y los casos quc tras la inmovilización absoluta iam-

biéii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dadrelativa.
Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque
eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se
puede solicirür un mínimo de acti~idad.
Se usará la cnorerapia como analgésico y antiinflamatorio
vanas veces al día, y se espemW a que comience a remitir el ede-
!ira p a n iniciar la moviliracióii del codo.
La terinotei-apia por con\wsión o por conduccióii es?'~i~ o n -
traindicada en los tnuniai~smosrecientes, ya +le podiía F~vorecer
la aparición de heinaromas, y ésros ).a hemos visio que pueden
derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del
traumatismo también está contraindicada por la misma razón.
Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.
Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensión y pronosupina-
ción de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(iel propio pacieii-
te el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junran-
do las manos para realizar la flcxoextcnsión). lambi6n se puede
iniciar la moviliración pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81

Fase de postinmovilización

A~inqueno precise ii~movilización,es conveniente para el

pacienre llevar un vend?jc elástico para ayudar a la rcinisión del
edema y darle mayor sensación de scguiidad.
Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e
iniciar la potenciación.
Se uiilirará la criotei-apia antes y después de la modización,
ya que todavía es prudente evitar la termoterapia en esra Fase.
Se realizará masaje de derivación circulatoria desde los dedos
hasta el hombro, pero evitando la zona del codo
Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensión y pronosupinación
). si aún m s t e edema, se realiiarán en decúbito supino. con el
brazo en elevación para favorecerel i-etornovenoso. Paia iacilirar
estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs técnicas: la ijhla deslizan-
te (iig. 17-91:la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de
flcxoextensión inediante la utilización de un bastó11 (fig 17-11)

Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo.

Fase de recuperación funcional

En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y

Fig. 17-8. Artromotor para la movilización pasiva del codo.
potenciar la musculatura.
El edema habi-á remitido y I;) podremos utilizar la termorel-a-
pia (calor húmedo. diadiiiámicas. onda corra) o los ultrasoni-
dos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No
obstanre. la criotei-apia sigue esti~iicloindicada coino analgési-
co. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~ón
de dedos, flm16nde codo y supinación) y de la cadena extenso-
ra (exteiisióii de dedos, de codo y pi-onación). También se efec-
tuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano,
pai-a fiawoi-ccer la extensión (fig. 17-12) y ejercicios de pronosu-
piinación con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-
 Fracturas de codo 91

Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^

pinación.

Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la función del codo.

(biccps) y en posición intermedia (supinador largo). Se porcii-

ciai-a tainbih el tríceps contra gravedad, colocando al paciente en
decúbito prono con el homhi-o en abclucción de 90" y el codo al
borde de la camilla. Finalmente, para la potenciación dobal de
la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI
Si el paciente presenta una Iienda o inc~siónquinirgica adhe-
rida a los planos infcnores, estará indicado el masaje de dcspe-
gamienro o la utilización de jeringa de vacío sobre la cicarriz
(figs. 19-9y 19-10).

Fase de resolución

En esta h e recomendamos la prdcrica de la natación. y sobre

~oclode los dcpories de pelora en los que se realicen laniamien-
tos y rebotes del balón sobre el suelo.

4m
Fig. 17-12. EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la
muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo.
COMPLICACIONES
c
-
m

..mm Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricu-

- mieiiros. Se podrd ~iiilizarla mecanorerapia para mqorar la lle- lar y el d&it de extensión.
La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparición de
< xoexrensión y la pionosupinación (fió. 17-13). miositis osificaiire.
m En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la cir-
i
z culación y preparar la musculatura para el trabajo de potencia-
cióii. Así se iniciard la poteiiciacidn analítica de la flexióii, con el
El d@cii de atmiión aparece eii pacientes portadoi-cs dc marc-
nal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez
o antebrazo en pronación (braquial anterior), en supinación extraído éste.
l
 Capitulo 16

Fracturas de húmero

FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL

b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n

que suclen ser mis frecuentes en los iiiños y e11 las pcrsonas de
edad ;ivarizada.

Mecanismo

Directo. La iractui-a se produce por una caída sohrc el

li«nihro.

Indirecto. La causa es iiiia caída sobi-e el codo o sohrc la

mano e11 exten.si<i~i.Depc~idiendode la dirección que tome el
tronco en relacióii con la inano. estas fracturas serán en abdiic-
ción o en aducción.

Clasificación

Según su localización. pueden ser clasiiicadas en hcturas de

cuello aiiatómico, de cuello quirúrgico, de trocpírer, de ti-oquin
y de caheia de húmero (iig 16.1).
Según la disposición de los iiagmcnios pueden scr fracturas
ciigrmadas en abduccióii, en aducción, con desplazamiento y Fase de inmovilización relativa
sin C.l. Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabes-
rrillo en collar col3 miiñequcra (fig 16-21,
1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se añaden la
e
Tratamiento correccióii de la postuim y el aumento del arco articular.
-
n Si ha disminuido el edema posrraumárico o poscluirúrgico se
2 puede utilizar como analgésico y antiinflamatorio la tcrnioterapia
Fase de inmovilización absoluta
c
-0
1301 cnnvwsión en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora,
En esra fase el pcieiiie llevará probablemente un vendale tipo y por conducción en las tratadas c~~iinirgicameiire.
o:3 \t/clpcut~o tipo í;ilfrhnst. Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiiesIihres
Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, así comu mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la
pilliar las secuelas de la inacrividacl. inuscula~ui-aperiarticuh especialmente del trapecio silpeior y del
& Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgésico y antiiiifla- deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar rani-
Y marorio. Sc realizará una inovilización activa de los dedos y de la bien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para
2 muñeca varias veces al día. y niasaje dcsconrracturante de zonas amplias. y de forma pulsátil en los puiitos scleciivos de dolor
i
g la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arina cabo Se iiiiciaián qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que añadi-
9
'
2 cjcrcicios de flexocxtensión, incliinacioiies laierales y roraciones remos aralidelas con peso en la inuñeca paix favorcccr la distensión
o de la musculatui-a de la zona cervcal. de 1% pai-iesblandaí pcriariiculares y aunicntai-así su elasticidad.
83
 -.~

l 84 TraumatOlogia. A. Partes óseas

Fig. 16-2. Cabestrillo en collar empleado en algunas íracturas de

húmero. Fix.
- 16-3. Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del
hombro.

Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emosal pacieiiie a relajar

la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las
~'o"u'.""""rd#cas

Fase postinmovilización
Auiiquc ya no sea preciso u n mcdio de ininoiilizacióii,
muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un
cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prc-
vienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w
ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las
iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi
Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de
potenciaci6n. - 16-4.
Fiz. Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás
Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclosde ticas o toallas.
relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~ipara acribar la circiilacii5n
y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar:
Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwa- I
dos mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii
mediante arti-omorores (fig. 16-3).
Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas

I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos:para ello el pcicinte

se cogeri ambas manos y las ding~ijh m a dclaiiic, por ciiciina dc
1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i
que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrc-
sistciicie en la m~remidadsana. para coriseg~~ir uiia ;ic~ióiireflcja
cn la lesionada.
Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri
tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a dis-
minuir cl brazo de palanca
Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se apli-
cará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a Fig. 16-5. Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé
los p1:iiios inrino~es. tricos.

Fase de I-ecuper-acfónfuncfonai
Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articu-
lar ). porenaar la musciilatura.
para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla
rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial.T;~rnbiiii?siimiy incli-
cada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciai-
glol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así
como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con-
\rncionales
Se aplicará i~iecanotcrapiacon resistencia (iucda de lioriibrü)
Nig. 16-6).
Fase de resoiución
El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los
deportes
La natación en mdos sus esi~loscs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o
para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tani-
los jóvenes y niños
b i h !o son 10s j ~ l t p sde pelota p a i ; ~
complicaciones
Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~
rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad
av;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compre-
sión naswlar nxilar.
FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL
tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuentecii los adultos de iiicdiaiia
y amnzada cckrd.
Fig. 16-6. Rueda de hombro.
Fracturas de hiimeio 85
Mecanismo
Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado
clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar
lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas.
Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy
el codo
en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinchcturas ohlicuas o espiroideas.
Clasificación
Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii
ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s.
.%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiiosde fracturas dcl
tercio supii-mi: del tercio niedio 11del tercio disial.
Tratamiento
Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle
qiic pii i I t~-~itii~iri~nio midico i c icaii implicad;is la articula-
ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros
,
«I>]eti\i>sy ~iicdidasrcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticu-
acioiics.
:
capítulos
Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los
1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s.
4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla pic-
iciiriái~(le lu S C U ~ O L I I -P mse110 realizarciiios iims puntiidiza-
tx~
ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.
Tratamiento conservador
Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacio-
ncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr
criiicricia racliológic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir
cntrc las 6 y las 8 scnianas.
Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la
p~nimuppinmiiri.con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir
eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiirosroiaronos.
Tratamiento quirúrgico
Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i del hombro y
ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo
pcr"~Itcl1.
Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual
soiidac~óii.
Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el
codo a 9O- de flexióii
COMPLICACIONES
La complic;ició~imis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial
por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir
Ics~«n:ldoen el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un
ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11él.
 1 Fracturas del carpo y de la mano

FRACTURAS DE ESCAFOIDES Tratamiento

Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afcc-
rar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la
apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras
l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consoli-
dación.
Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión
y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando
, hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que
el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.
Clasificación
Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello,
del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11,
I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.
Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la
fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anre-
bmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en
el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohje-
tivos.
Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides
rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más
prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra
inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte.
En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que
los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se
estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de
fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó
un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio-
"es, por lo que también necesitará mis atención que los otros
dedos (fig 19-2).
En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~i-
to estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la
intervención

Fig. 19-1. Fracturas de escafoides.

1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.
100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas
Fig. 19-2. Yeso de escafoides
Complicaciones
Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza
mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá
menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce
una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sangui-
neo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en
fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secun-
daria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por
una prócesis de silastic.
Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articu-
lares del escaioides, es muy importante asegurar una huena
innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?.
dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de
fractura pueden conducir a una seudoarrrosis.
La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolida-
ción o a la necrosis avascular.
Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que pre-
sentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir
un peiiodo de inniovilinición prolongado.
FRACTURAS DE LA MANO
Fracturas del primer metacarpiano
Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no
suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen
como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de
una abchcc~ónforzada del pulgar.
Clasificación
Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaar-
riculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen
IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacióndel pnmer metacarpiaiio)
y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31,
Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de
la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.
Fracturas de los metacarpianos
Se producen como consecuencia de trauniatismos directos
sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.
I
Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.
Clasificación
Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diá-
fisis v del cuello.
Fracturas de las falanges
Suelen producirse como consecuencia de un golpe o trau-
matismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de
lesiones de las partes blandas
Clasificación
Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de
la falange proximal, media y distal.
Valoración
Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fractu-
ras, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los
fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-ac-
turas
Dado que por su i~inciónla mano tiene unas caracteristicas
especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.
- Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las compli-
caciones más importantes de los traumatismos de la inano
- Valorución articuluv en la que además de la medición de la
modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la dis-
tancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre
los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2).
- Vuloraci611[uncional mediante la exploración de las pinzas ter-
minal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8
a 63-13),
- Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iina-
mórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio

Fig. 19-4. valoración articular de la mano mediante un goniómetro
esoecífco de dedos.
(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el
\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiia-
cioncs iuncionales que éstas pudieran originar.
Tratamiento
Fase d e inmoviiización
Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coii-
scn~idom(mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinir-
gicanicntc (p. ej.; ~mcdianiea g u p de Kirchsncr) con indicación
de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I .
Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal,
es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70"
y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5).
1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor
Se indicari a1 paciente C ~ L I Cdebc iriaiitenir la inaiio en posi-
ción elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsra-
ci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc
vaii;is horas al dia.
$
Fig. 19-5. Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización
M de las fracturas de falange.
Fracturas d e carpo y de a rnuno 101
Se 1-calii~rinqcrcicios activos dc los dedos no aleciados para
que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje <ir dcriiwión
circularorin de loi dcdos 11" iri~iio\dirad«sy dcl dorso de la
mano
Fase postinmovilización
t i 1 cica fasc los ol~jcri\-osserán ilisrnir~uircl edcma pel dolo];
aiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación de rcti-ac-
cioiics tendinos~i.
Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciida-
je comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ven<lasadherentes auro-
xihcsi\as (hg. 194).
Sc cnscñari a! pacicnre ü icaliiür I x ñ m alremos de agua
caliente 08-40"C)i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~(;igun con cuhitos)
d~11~1iie 1 mmutc). con la tii~alicladde x t i m la circulacióri de la
iuano
Esrá iiidicacla la criotc~apiamccliainte m a q e coi1 hielo y
movuniciitos troraionos cl~iraiirclinos 5 iniinuros. « con la apli-
caciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbién lpuede urili-
iarsc cl bafio galv&~icocomo analgfsico y aniiinllainaiorio
durante unos 15 rniiiutos.
Sc rcalir,ir,i ia nioiilizacióii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris
arriculacio~icsintcrFalángicas, ii~ct~ickirpohlángicas, caqmmct;i-
carpianas e iniercaq~ianas.
Se utilizarán Iérulas de yeso. dc ali~ininioo de marcrial rcr-
iii«maleable para ciiiar las rctrxciones.
Fase d e recuperación funcional
En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la
potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii13s LIC la.5
cicarriccs.
Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia
por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros),
p u o con la extremidad clevada para a p d a r al rctorno venoso. ya
epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~
ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~conscr-vaslorase
p~iecleutiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y
onda corrd duranie 10 o 15 iminutos
Fig. 19-6. Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los
edemas de la mano.
102 Traumatologia. A Partes óseas

Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiin-

re bandas eláslicas para los músculos exrensoi-es (fig 19-71,
mientras que para la potenciación de la musculatura intniiseca
de la mano se utilizará el amasamiento de plastilina (iig. 1%8).
Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinación de la
morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado.
Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i -
trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos
según su extensión. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultra-
sonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciiárica debido a la me-
gulaiidad de las superficies a tratar, aplicándose durante uiios
6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estará indicado el
uso de jeiiiigas de vacío (figs. 1'1-9 y 19-10).
Fig. 19-9. Jeringa de vacío muy eficaz para movilizar cicatrices
adheridas.
Fa% de resolución
Los u~jetivosy rraiamlentos de esta fase son prácric;imente
los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t adel
l

Fig. 19-10. Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza-

ción

Fig. 19-7. E]ercicios mediante bandas elásticas para la tonificación

de o s extensores de los dedos v la muñeca. radio, poi- li>que nos rcmiiim«s a csios apartados parii cxitai-
rcpericiones.

COMPLICACIONES

1-2 irigidez (le k x LICLIOS

cs la co~nplicació~~
mis incapaciiante; su
causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>r«sisde la vaina ten-
diiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p
mi-ntos colatci-alcscii las tracturai. al~ieitasque se complican con
uiiñ iiifccción
El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiacciónposrrau-
niálica o posquirúrgica continúa i-luraiirr un largo pei-iodo dc
iiempo. lo que diiiculta la reciiperacióii funcional de In
mano
Findmcntc, pucdc ~príiclucirseuna coiisihdcirióri t i 7 117uluposi-
ci611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.
 Capitulo 29

Luxaciones de hombro y codo

Es una l e s i h rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre afic-

ta a losjóvenes.

Se suelen producir por un g«lt>cdirccto en el liumbi-o que lo

desplaza liacia delanie.

Clasificación

Subluxación. Se produce cn caso de r«rura de los ligamen-

ros acroini»ciri~icularcs(fin 29-11,

Luxación. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros

acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.

Tratamiento

Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado

referido a la luxación iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj
Fig. 29-1. Luxación acromioclavicular.
1: subluxación:2: luxación.
LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

.o
.- Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que com- Indirecto. Un golpe s o b i ~el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~Ihacia
te
porra son más esr6ticos quc Iuiicionales. delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.
2
n
c
-0
Clasificación Tratamiento
-2
Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula
bien posierior (fig 29-2). (V capítulu I 5)
8
t
Q
Mecanismo
L
O
3 Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la cla- Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice
en los ailulros$wenes
o vícula dará lugar a la luxación posterior. de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y
142 Traumatología 6 Partes blandas
Fig. 29-2. Luxación esternoclavicular.
1: luxación anterior; 2: luxación posterior.
en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la dege-
neración de los rcjidos blandos penarticulares.
Clasificación
Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores
(figura 29-31,
Mecanismo
Luxación anterior. El mecanismo dc producción más fi-e-
cuente es la rotación externa forzada del hombro, pero tanibién
puede producirse como resulrado de un golpe directo en la par-
te postenor del mismo.
Luxación inferior. Se produce por un golpe direcro en la
parte supenor de la articulación, y muchas veces se asocia con
fracturas del cuello quiiúrgico del húmero.
Luxación posterior. Generalmente se dehe a un golpe
directo en la parte antenor del hoinbro o a una caída con el bra-
zo en extensión y roración interna.
(Estos dos últimos tipos de luxación son muy poco frecuen-
tes)
Tratamiento
Se llevará a cabo un traramicnto de fisioterapia común para
los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabes-
riillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre último pro-
porciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui-
1-úi-gicamente,ya que en ambos casos se habrá pasado por un
periodo de inmodiración semejanre
Fase de inmovilización absoluta
Los objetivos en esra primcra fase serin la disminución del
edema, fawoi-ecei-el 1-etomovenoso y equilibrar el tronco.
El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un
vendaje de k l p e a u o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la
mayoría de casos de pacientes de edad avanzada no es necesa-
ria una medida inmovil~zadoratan importante, ya que el riesgo
de luxación recidivanre es mínimo, por lo que es suficieute un
cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias.
Se utilizará la cnoterapia como anestésico y antiinnainatorio
vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema.
Indicaremos al paciente que 1-ealiceii-ecuentesniomlizaciones
de los dedos: ejercicios de ~exoextensión.de abducción-aduc-
ción y de pinzas. En la uiufieca estarán indicados los ejercicios
~ i extensión
e y las inclinaciones radial y cubital, y se recomenda-
rá la movilización del cuello para evitar las rensiones muscula-
res que tienden a oiiginarse en esta zona.
Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antiál-
gicas, ser$ convenienie instruir al pacienre íohre la necesidad
de mantener una postura correcta del niquis.
Fase de inmoviiización relativa
Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las
3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las moles-
tias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensación de
segundad.
los objetivos serán el aumento del arco articular el inicio de
la tonificación y la relajación de la musculauira penariicular.
Se iniciarán ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a
molilizar el hombro, podrán 1-calizai-sesin retirar el calxstrillo; la
amplitud del movimienro será la mdxima pero evirando brusque-
dades, ya que la cápsula no debe someterse a un estr6s eucesiw
Se realizarin modiraciones activoasistidas en la dirección clc
la kxión y la abducción (recordemos que la reparación de la cáp-
sula no habrá concluido aúii, por lo que estas moviliraciones se
harán de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a).
Se podrá iniciar la tonificación con ejercicios isorritricos
realizados con el codo en flcxióii, aplicando resiswncia en
dirección a todos los m«vimienr«s del hombro, incluidas las
rotaciones. Tambih en esta fase está iiidicado iniciar ejercicic.,
de tonificación mcdiailre bandas elásricas, que permiten un
buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a
tensiones la cápsula y el münguito de los rotadores (fig. 29-51,
Es muy posible que la musculatura de la zona cervical pre-
sen te contracturas antiiálgicas: pai-a paliar esra situación se harán
masajes suaves de relajación
 Luxaclones de hombro v codo 143

Fig. 29-3. Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.

Fase de recuperación funcional En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai;iniciaremos ejerci-

y posteriormente bilaterales
cios en cadena c e r d a (tig 29-61,
En esra lase los objetivos serán la ganancia de iodo el arco resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevará
articular y el aumento de la potenciación. a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-
Se continuarán realizando ejercicios desgravados, pero
~uiiiciiiandosu an~plitud.También se iiicrcinentari la ampli-
tud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las
siguientes consideraciones previas:

- Fn pimcr lugai-,sc evirarán las maniolxas de tracción sobre

la articulación no debercirios someter a csrir:imientos a los
tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su
121-ocesode curación.
- En segundo lugal-, tei~dremos en cuenia que algunos m o w
mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la
aparición dc nuevos episodios de luxación, por 10 que los
iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxación anrenor,
se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotación exter-
na, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral;
si la luxación es infcrior se realizará con mucho cuidado la
abducción emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn
la luxación postenor se enrarin los moviinieiiros dc roración
inicrna

Pala c»nsepuir el primer objetivo de csra fase se podrán ini-

ciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utili-
rancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estará
indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos) Fig. 29-4. Vendaje tipo Gillchrist
144 Traumatología B Partes blandas
Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas.
cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiiilas grandes diagomiles
de Kahat, que ~jerciradasaplicando resistencia': ramhiéii mmeii-
tarán e1 tono muscular.
Fase de resolución
Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airipli-
rud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii-
[o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la
c»nveniencia de miar los úli~mosgrados de las rotacioiics como
medidü profilActica.
E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niolla-
lidad de espalda.
complicaciones
Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs(17násde tres o cuatro
episodios). sobre todo en pacientes jóvenes. 1-0s factorcs que
Fig. 29-6. Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena
cerrada.
farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza
Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud
de la ~Ípsiilay la lesión del manguito de los roiadores
L.,i i,.I ~ I ( I P C~irtzililui.se producc con mayor Sreciiencia en
pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa
anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiie-
ien a la articulaci6ii a una i~irn~milización clue lavorecerá la ins-
tauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar
Las lesioiics iirrviosa,.~vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iier-
wo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la
a r m a axilür.
LUXACIONES DEL CODO
En el capitulo dedic~doa las kacturas de antebrazo ya se meri-
cionaron las luxaciones del codo más frecuentes, asi como los
riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramien-
t» dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.
 Lesiones de partes blandas. Generalidades

En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blan- - Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar movi-
das de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los iizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona
servicios de fisioterapia. cuyo esiuerzo se va a solicitar.
- También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular,

de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de

los entrenamientos.
- Se miturún ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre
Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deporti-
preparación fisica, por falta de entrenamiento, edad inade-
vos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamato-
cuada o precalenramiento insuficiente.
nos crónicos o degenerativos que. con un mínimo traumatismo,
- Se utilizará siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna
dan lugar a lesiones imporrantes.
lesión previa. se realizarán los ejercicios con los vendajes o
f h i a s indicados para prevenir lesiones más graves.

En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los LESIONES MUSCULARES
músculos, tendones y ligamentos.
El mecanismo de producción suele ser una contmcción brus-
ca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no
PROFILAXIS estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la
posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo.
La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindi-
Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo direc-
ble para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud
to, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en
óptimo mediante el ejercicio físico.Asi pues, esws medidas deberán
todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes
procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obs-
deportivos.
tante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cum-
plimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.
Tipos de lesión
Tabla 28-1. Lesiones de partes blandas
De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.
Lesiones musculares
Contractura
Elongación contractura
Rotura fibrilar
Rotura parcial A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y
Rotura total bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicita-
3

..c Lesiones tendinosas ción y falta de preparación para el trabajo realizado.

Tendinitis También podemos observar contracturas como síntoma
Desinserciones o roturas parciales acompañante de rotura musculares.
-
Desinserciones o roturas totales
Y, Lesiones ligamentosas
i Distensión Elongación
Y: Desinserciones o roturas parciales
Las fibras están intactas y la sintomatologia es mínima,
2 Desinserciones o roturas totales
O encontrando tan sólo dolor a la palpación del músculo.
137

Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y
resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como
la exploración y valoración de la estática de la columna verte-
bi-al y las extremidades relacionadas con la zona.
(Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.)
Tratamiento
Tendinitis
Generalnienre se indican al paciente unos días de reposo
deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsión.
Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya
que el inicio prematuro del ejercicio podría conducir a la croniii-
cación del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar
esia inmovilización puede ser útil la colocación de iéiulas o ycsos.
En los primeros dias, si la forma de presentación ha sido aguda.
se recomienda la criorerapia frecuente y el láser como antiinila-
matorios. Seguidamente se iniciará la elcctroterapia con microon-
das (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iinga-
ción de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debi-
do a que en general el área a tratar es reducida, la aplicación debe-
rá ser piilsáril y de unos 6 mminuros de durxión; 12 dosis estará
relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar.
Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarán ejercicios
sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1)y
masqe de L@ax sobre el tendón iiifiamado (v capítulos 3 y 46)
Fig. 28-1. E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera
Lesiones de oartes blandas Generalidades 139
Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la
esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos,
ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs
tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinien-
tos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendi-
nitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos
o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de
riesgo.
Desinserciones o roturas parciales
Generalinenie estas les~onesrequieren inmovilización median-
te vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se
prolongue hasra la curación de la lesión ya que, de lo contraiio,
podna asentarse una inflamación crónica que dara lugar a nuevas
y más gi-aves lesiones.
1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la
inmoviliiación) son similares a las descnras para las tendinitis.
DeSiflSerCiOnes o roturas totales
El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega
al servicio de tisioterapia tras una intervención quirúrgica
(ascenso tendinoso, reparación mediante sutura, injerto rencli-
noso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida
de un periodo de inmoviliración
Una vez retirada la inmodización se iniciará el ti-atamiento de
fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. capítulo 46)
140 Traumatoloeia. B. Partes blandas
LESIONES LIGAMENTOSAS
Son muy frecuentes en la práctica dcporriva y como consr-
cueiicia de accidentes de trálico; hahitualmente se ven afectadas
las articulaciones de ia rodilla y el tobillo
Clasificación
En esta lesión el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimicii-
t« excesivo, pci-o sus fibras están intactas. de modo que aunque
aparezcan edcnia y dolor la articulación es esrahlc.
Desinsercioneso roturas parciales
Si cl ligamento no está iiitcgro la esiahilidacl arucular estará
comprometida: al rcalizar las pruebas esprcílicas para el ligamen-
to quc suponemos aiecrado se e\ldenciará dicha inestahilidad.
También se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equi-
mosis
Desinsercones o roturas totales
Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendrá
una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsión de difi-
cil diagnóstico se suelc observar mediante artroscopia explora-
dora.
Tratamiento
En la fasc aguda estará indicado el reposo articular medianre
vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque
rambién podrán utilizarse férulas para 131-orcgerla artic~ilaciiin,
evitando así inrnoviliiaciones inás importantes (fig 28-21,
Fig. 28-2. Férula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando
a estabilidad está comprometida por lesión de sus ligamentos.
E1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que
uriliraremos las medidas antiedema y analgésicas de quc dispon-
gamos (\widajes elásticos, elevación de la extremidad, criotem-
pia, láser). Pasada esra fase aguda, se iniciará ya e1 tratamiento
encaminado a ganar arco arriculai-.a potenciar adecuadainenre y
a mejoi-ar la coordiiiación. (Todo esto se especifica en los capitu-
los dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.)
Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o
en el deporte Iiabitiial) serán muy útiles las fémlas y los vendqes
funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones.
Si la iiiestabilidad es iinportüntc podrá ser necesaria la inrer-
vención quiiúrgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento,
hicn sea de procedencia auróloga o bicn de banco.
Secuelas
1-35 lesiones crónicas o mal cura~iaspresentarh una inesra~
hilidad articular permancnrc.
 Capítulo 27

Fracturas del pie

FRACTURAS DE CALCÁNEO dcsis del iohillo (fusióri de las articulaciones sulxisrra~alina.

tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profe-
sión se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escale-
ras, repisas), así como en los irircritos dc siiiciclio por precipira-
c i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la
ci>lumiiadorsoluiiihar.
Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado
sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~
dará lugar a
una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I
asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de
una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs tre-
cucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~.
Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás
Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~áfisisy al cue-
Ilo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas
Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.

Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO

y ligai~ienrosquc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del
I~L~~so
Clasificación
La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la
flsIoterapia estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi
so m-ticulai-y con c«~nproinisoarticular.
METATARSIANO
tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su mera-
nismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de
una m\-ersión ri~rzadadel pie que gcucmlmenrc da lugar a una
fractura de trazo horizonial iio desplazada.
Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoi-
des, y si se produce la f~igmcntacióiide roda la hase taniliiin
alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.

Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra

fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy simila-
res a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para
cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc
fisiorci~apiade dicho capitulo, adecu~ndoLis disriiiias fases a los
períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.

secuelas

1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y

durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw
nas ocasiones el cin~lanupropondri al pacieiitc la r~iplcartro- Fig. 27-1. Artrodesis del tobillo
134 TraumatoloRia A. Partes óseas

FRACTURAS DE FALANGES

E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplasta-

miento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1
del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada.
Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las
ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic

Tratamiento

Generalmenre el paciente coi? alguno <leestos tipos rle liac-

iura llcga al sei-i.icio de fisiotcrapia con iinvcndaje elástico c una
lérula como medio de iiimodiración. ya que muy pocos casos Fig. 27-2. Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~
pasan por una fase de iniiiovilización absoluia. dad y la propiocepción del pie.

de un escalón y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxión

Fase de inmovilización relativa
plantar (fig 27-31,
Fn est;i Fase los ob~etivosscrin la disininuci6n del edema, Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los
paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai: talones y las puiiras, y hacia atnís con lo.; raloiies l>icnapoyados
En los primeros días tras el iraumatismo se rcconiendari al en el suelo; sc liará caminar 31 pacienle apoyando los bordes
l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudal- extcmo c iiiieinn del 131%y ~.iaiiibiéiipur u n plano inclinado
a la remisión dcl edema. En esta posición, se rcalir.ara' un niasa- tanto en subida corno cii hijada.
jc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales,
sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es
Fase de resolución
en la que se concentra la mayor parte del edema.
Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utili- En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida
rar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgi- laboral y de ocio.
sico. Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior,
Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse
pasan por una fase clc inmovilización ahsoluia, por lo que una por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iracióiitic la h c -
ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciará la movilizacióri iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieii-
activoaiis~idade las al-ticuIac~on~s del tobillo, subastragalina, do especjalnientc henericioios los paseos por la playa
mediotarsiana, mctatai-soialángiw e inrerfalángicas. r\ilinisiiio,
es importante iniciai- los inovimiciit»s acrivos lo aintcs posiblc
p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~
intrinseca
~ ~ r ~ del pie, que
conduciría a una desestabilización de la bóveda plaiitar
La inarcha se s u d e iniciar de forma iiiinedia~a,crnpezando
con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor
iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga
total.

Fase de recuperación funcional

Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscu-
Iatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta
Para ello se reahzai-án ejercicios con cl paciente seii~acioo dc
pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posición se porlráii
llcvar a cabo movimientos de flonóii planiai. y dorsal, y de inver-
sióii-evcrsióii.idnlbrén con elpacienle sentado y una roallñ en el
suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su
bóveda plantar.
Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rca- Fig. 27-3. Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando un
lizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarán los dedos al borde escaión o bordillo.
 Capitulo 26

Fracturas de tobillo

El tobillo es una articulación de carga (es el punto donde se

transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando
ocurra una fractura, será imprescindible una reducción que
garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegu-
rar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado,
todavía más importante que en otras fracturas articulares por
ser el tobillo una articulación con tendencia a la inestabilidad.
En muchas ocasiones esras fracturas se asociarán a lesiones
ligamentosas.

FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA

Y PERONÉ

Mecanismo
Fig. 26-1. Fracturas de tobillo
Indirecto. Generalmente el mecanismo de producción
indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una
abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aduc-
ción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza
de compresión.

Clasificación

Por su localiración se puede dividir en fracmras de u n solo

maléolo (interno o externo), de los dos maléolos (bimaleola-
res), y de los dos maléolos más la zona posteroinferior de la
tibia (trimaleolares) (fig 26-1)
O
-
n
5 FRACTURAS DE ASTRÁGALO Fig. 26-2. Zonas de irrigación del astragalo
8
.".
c

. El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobi-

",lo, la subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la
. necesidad de una reducción de la fractura y un mantenimiento Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de tráfico, las
de esta reducción muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de caídas casuales y las precipitaciones.
8 estar en perfecto equilibrio para n o desencadenar problemas
secundarios a la fractura.
4
Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares Mecanismo
i
3 y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del
60 93, las zonas por donde recibe inigación de este hueso son El iiiecanisrno d e pi-oducciún más frecuente es una dorsifle-
o escasas (fig. 26-21, xión extrema en la que el astrágalo choca contra la tibia.
130 Tra~rllatol~~ia.
A Partes óseas
Clasificación
Por su lciializición se pucdcn d~vicliren iiactr~i-aspei-iléncas
y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la
apófisis externa o la alióf~sisl>«stciioi)no suzlcii prcscilrar pro-
Iilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is.
del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparición clc lprciblcmas
v;1sculares.
Las fracturas del cuello del astrágalo pueden si.[ claiilicadas
según el grado de clcsplaramienrii Así, tciidrcinos Iraci~irassiin
clcsplazaiiiii~ni~i,ciin suhluxación de la articulación subastragali-
113, con luxación del tobillo y dc 1;i articulacióii si111astra::;ilina y.
fiiialmcnte, con csta úlriiiia lesión acomp;iiiada del dcslilaia-
miento dc la arriculación ;isrrag~linescafoidca.
Tratamiento
Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1sido conscrvxlor como si
ha siclo qiiirúigico el pacienie suele pasar unas scrnanas innio-
vilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.
Fase de inmoviiizaciónabsoluta
Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta
.. . se
t,i>c .. prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que
en las ir~ciiii-astraradns de ioiin;~cliiirúi-gica poclrá rliirar unas
4 semamis.
Los objetkos s e r i i ~la <iisiriiriuci61idel cdemd y la prcveim
ción de las posibles secuclns de la ~i-irnoailizacióii.
Se ii~<licarial pacicnrc la necesidad de colocar la p i c r n ~de-
lacia para fivoi-eccrel rciorno venoso: csio deheri hacerlo iali;is
x~ccesal día al miiino tiempo qut: rcalira movilizaci«iici activas
fi-iicuciiiesde los dedos; la mdilki y la cadcr~.
Se harán cjcrcicios isoiiiC~ricosde cuidi-icepi cii la-. dos exlw
iuidadcs, y de tiiccps y iibial aiitciioi-en la cstremicbad atecrad;~.
Por otm lado, ieticndo en cueiiia qiic 1.1 i i i a p ~ í ade esiai fractu-
i-as rcquiereii un prríodo de marcha en clescaiii-jia,lioienciarciiios
las exir~mid~dcs supcii»rcs. sobre toclo los iiiusc~ilostríceps bm-
quial. pccroi-al mayor 1-dorsal anclio para prepararlos p a n el uso
de bastones: iamhién sc poiciiciari 11' cxrreniidad inlerior sana
puesto que debeii soprrar i d o e1 peso del paciciite.
Fase de inmovilización relativa
En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicio-
nal, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcri-
drcirios como objetivos la disn~inucióndel ci-lema. el aumenio
del x c o aiticula~y el inicio del apoyo
Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. reti-
r;indola se podrá ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna;
aiiniismo; para acrivar la circulacún dc 13 zona e s h i~id~cadus
los baños aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdiey cjcrcicios de
dcri~iciiincircrilñtori,~para 3) udar al retorno venos«.
Al I .L I L Uque
~, ~. cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinC-
iricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la ~ i26.3~. . ~~~~t~~~
ewiremidad afectada c~ueno Iiahion sido iometidas ,I ininovili-
zación, pmo la iii«viliiaci6n de la ariiculación rihiopt.rc~ncoastra-
galiiia sólo se Il~\w.;i;I calx dc for~iiaactivoasistida. asimismo,
nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariicii-
laci6n suhastragalima y niecli«tarsiana por la posibilidad de que
1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsión de los l i p -
mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I i a p
sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada
mediante sutura Iiganieiit«sa, nos reinirim«s al capíiiilu 35
para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia.
Si aprcccn algias y el ti;itñmiciito ha sido consendor se apli-
cará elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido, iiitericreiicialcs) Fii
Iris casos rrarados con maicrial rlc «srcinsíiii?sis (Iig 26-31si. uti-
lizará la moierqiia curno ariesiisico
Podremos iniciar la dcamhul;ición con carga parcial y a y -
da de haitoncs, indica~idoal paciente la c»iivcnieiicia de re;!-
lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisión de la posililc
aparición de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e apoyol si.a par-
cial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el
doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo
o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ sólo
n d oalguna zona del pie. con
los coiisiguicnlcs p!oblemas d e cstárica qiic cato conlleva.
además cle la apxición de algiñs tanto cii las dos extrciniclaclcs
inferiores como cn la col~irnriarcrtehral y, s«l>re codo eii la
zona liinilxar
Fase postinmoviiizac~ón
. ,i f ahe
,rst. -.inicia
- si . alredtdor cle las 4 scinanas e11los trata-
iinieritos quirúr~icos.y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs
L«s oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema p«sriiim«~~ili-
zación. gñiiar arco arricular c iniciar la poieiici~cióii
Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;iny duraii-
te los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raíz
de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua
1-eriiit;i.sc podrá colo~arun tuliular elisiico Iiaira la iodilia.
Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinición funciori~l,cs
dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~i-
va, cl iraramiento a seguir será i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si
1x1pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas
cii la aplicación de técnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41
tratada mediante la colocación de
material de osteosíntesis (tornillos).
 Fracturas de toblllo 131

Fig. 26-4. Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.

o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcucióii de roda 13 momli-

dad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia,suhasriagaliiia Fig. 26-5. Ejercicios de cama elástica para mejorar la propiocepción
del pie y la rodilla.
y rnediorarsiana.
Se iriici:iri~ilos elci-cicios de poteiiciacióii del tibia1 aiitciior~
del ril>ialposterioi: del iríceps y de los peroncos
fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc
En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai-con cargl. siempi-c
esto sólo scrá posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo
siguiendo el criieik niidico pero, sohrc t o d o consulrariclo el sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrc-
tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradasqui-
gulai-cs lxdrá provocar cdema y dolor
rúrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ i a r asu repar~ción
Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la
(13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo).
coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas
iimalinenre, se iniciará la subida y halada de escalei-as;no obs-
que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es
tante. duraiite los kiiimcros días y cri pi-mención de la apaiición
iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de
de algias por solmxarga dc la articulacióii, este ejercicio se liará
salón
con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana
y b;ijando prima-o la afectada.
Complicaciones
Fase de recuperación funcional
Trastornos de la estática. Cmio scfiálabamos al principio
En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco del capírulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articu-
arricular la potcnciacióii dc la extremidad, la mejora de la coor- lación de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podiá
dinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia. compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de
Se continuarán las riciiicas empleadas en las tases anteriores uiia consolidación con problemas dc :iliiicación. Esra .;iiuacióii
hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciación. conduce a una alieracióii biomccáiiica que comportd esta com-
Se iniciará la deambiilacióii de talones y de puiitas, apoyando lplicación.
el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a La iiicr~ubiliduili-esidtiul cs otra complicación, en esle caso
más seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se pue- producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompañaii-
o de Ilcvai-a c:il~oden~rode las parñlcias les de las fi-acrurasde la zona del ~obillo.
e
g Para mejorar la coordinaci6n se rrahajará la propioccpción 1.a neciosis ai~usiului.pucde aparecer en las lesiones cenrrales
5 mediante camas elásticas y platos de Frecimari (tig 26-51;tani-
del asrrAgalo por la escasa vasculaiiración del hueso en esta zona.
: Iiiéii se rcaliiarin epcicios de facili~acihneiiroiriuscular, como
'0 Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele pro-
los quchi-ados de Kñbet y, lin:ilment~.la deamhulac16iisohrc ducirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo
uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la de ~iempoen inimoiilizació~ialxoluta.
. marclia rápida y la can-el-asobrc un iapiz de mai-clia.
gu
Secuelas
W Fase de resolución
<
m Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeii- lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coii-
i ducir a una urtrosis serrii~dariu.
o Le la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para
Vi
3
O
 Capítulo 25
Fracturas de tibia y peroné
M.aL. de Cande
FRACTURAS DE MESETATIBIA1
Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiitesen las per-
sonas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicia-
nos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la
Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes
(cuyos h u e s ~ son
s mis resistentes) es nccesano un traumatismo
de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras
elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las
fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de
lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml
interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cru-
zados
Mecanismo
El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnrey se produce cuan-
do una fuerza intensa en valgo induce al cóiiclilo femoral externo
a chocar contra el platillo tibial.
2
O Fig. 25-1. Fracturas de meseta t b a l
Clasificación
Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por
hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11,
Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo late-
m . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos encon-
riar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs
Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afcc-
raii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trau-
iiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la
cxrremidad inkrior en esta zona
Tratamiento
Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondíleas
del femur, afcctan a la articulación de la rodilla y a sus estruc-
turas peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcra-
cióii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos
remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del
124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas
Fig. 25-2. 1 tocr.:i3 ae iiie:,et,, i 11dI riataoa iiied aiiic
uc nidtei a ae s i e o s tires s pac3 y toril lo:,
capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales
(v. capítulo 23).
Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con
calza de yeso durante el periodo de inmovilización, en los que
sólo se podrán realizar ejercicios activos de las articulaciones
libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente estará
permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento),
si bien será el médico quien haga la indicación de la misma y 1a
forma de llevarla a cabo.
Si, como se ha mencionado al principio del capítulo, el
paciente presenta además de la fractura de meseta tibia1 una
lesión ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cm-
zados), se consultarán los capitulas 33 y 34, en los que se tratan
específicamente estos temas
Secuelas
Problemas de alineación. Afectan particularmente a ias
fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad
en varo; éste, por pequeño que sea, provoca dolor y dificulta-
des en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotomía
valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capi-
tulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras
esta intervención.
Artrosis secundaria. Está relacionada con la complica-
ción anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a
una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia
que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede
convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de
rodilla (v. capítulo 57).
Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no
han podido iniciar una recuperación precoz, suelen ser los afec-
tados por este tipo de limiración funcional.
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ
La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatis-
mos, entre otras razones porque gran parte de su cara anteroin-
tema es sul-icuránea,por lo que le faltan la prorección y el almo-
hadillado que ofrecen los músculos.
Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consoli-
dación prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.
Mecanismo
Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien
sea en accidentes de tr&fico,o por despi-endimiento de objetos
pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser
estable.
\Y I J L ~:tiC
Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce
por una fuerza de torsión y afecta normalmente a los dos hue-
sos. Son fracturas más inestables que las antellores.
Clasificación
Según su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas,
con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas.
Atendiendo a su localización, la clasificación más sencilla las
divide en diafisarias proimales, medias y distales.
complicaciones
Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tra-
tamientos porque su prevención tendrá un lugar preferente a la
hora de planificar nuestros objetivos.
Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentábamos
que la tibia es en gran parte subcutánea, lo que hace que los
extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma
razón los traumatismos directos, al no encontrar la protección
de los músculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura.
Lesión de paries blandas. Puede estar relacionada con el
foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar)
o alejada de él, por abrasión, aplastamiento o arrancamiento.
Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el
foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación.
Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de
la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede
conducir a retrasos en la consolidación.

lsquemia de Volkmann. Por la cara posterior del tercio
superior dc la iibia pasa la arteria popliiea iiriiy cercana a la crcs-
ta de la misma Si se pi-oduce una fractura en esta zoiia. cs posi-
ble que resulte lesion~clala arteria, con lo iluc se desarrollaria
esta compiicacióu
Sudeck. Aprccc sobre todo en los pacientes que lian sido
inm«i.iliiados siri que sc ad«pc~ir,irimedidas prdilicricas.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Eii los pacienies que llenn como medio de iiimoriliracióii
uuyrso cniiopldir-o (p. ej.. cii las riacruras aisladas, en las iiu des-
plazadas o en las que prcscnrau un desplazamiento miiiiino. es
decir. que son estables), los «bjeti\i>s y el rratamiciito de fisiote-
rapia se encaminarán a disminuir el edcrna postraumAtico. paliar
los efectos de la inm«c~lizaciÓuy disminuir el dolor
Fase de inmovilización
Ilui-ante los primeros días rras el rraumatismo se i n d i c d al
pacienre la iiecesidad de pennauecer con la extremidad atectada
en . ' durante varias hoi-as al dia. y de inu\.iliiar iiiuy he-
aiion
cuentemente los dedos del pie.
Se liará la mo\~l'icióiiactivoasistida de todos los niomnicntos
de la cadera hasta que el paciente pueda realizarlos de Ioinia activa.
Los ejercicios isomi.rnc«s del cuádriceps dcberin repcrirse
apr"madamenre cada 2 horas.
t i i general, cstaiá peimiricla la dcainbulación con carga, jalvo
AS raciui-as distales.
Es posible que rras la inm»~ilizacióncon ycso cniropédico al
paciente le sea colocado u i i p dc ~ iaii~iii~?ilo
(fig 25-31 o una
f6iula. En cste caso se añadirán a las nieclidas aiii.ciioi-es el inicio
dc la moviliración de ki rodilla hasta los limites que peimita i.1
Fig. 25-3. yeso de sarmiento
Fracturas de tibia y perone 125
yeso. y los ejercicios de poreiiciación del cuádi~cepsy los iscluio-
tihialcs. Los cjcrcicios dc cadera ya se p o d h walizar de forma
;ictiva y progresivarnenie resisiida
En i.1 supuesto de cpc el paciente lleve una fimla (fig L W ) ,
seguramente nos esrará permitido retirarla para llcrar a cabo
nucsri-c tratamiento de fonna más completa; además de todas las
medidas aiiteriormenre descnras, podernos aiia - d ir
' iumo
, rrata-
miento anticdcma la crioterapia, ?.si el segrneiico clc la tihia don-
de se loialira la iiactura estÁ convenieniemente estabilizado. sc
podi-án realizar los movimientos del tobillo y de la rodilla en u11
recorrido mricular más amplio de lo C[LK pumitirian el ycso de
samiicnto 0 el yeso fiinciond
Tratamiento quirúrgico
En los pacienres que lian sido ti-alados de forma qiiirúrgica
el rraramiento de tisioterapia iariará según el niC.rodo escogido
pai-a mantener ki reducción de la fractura (inaieinal de ostcosín-
tesis. clavos endomedulares o i?jadores oircriios).
Material d e osteosintesis
Si sc ha «prado por el maierinl de ostcosíntcsis ian1hii.n se
realirarin dos disrincioues: por u11lado. las fracturas que se loca-
lizan en la diáiiiis y, por otro, las fi-actums disralcs.
Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas diafisarias
Iniciai-emosel traiainiciito eii las primera Iioias con el ohjetivo
de disminuir el edema y el dolor, y auimcntar la ainplitud articular.
Fig. 25-4. Férula articulada
126 Traumatologia. A. Partes óseas

Como en todas las fracruras, uno de nuestros objetivos esen- Clavo intrarnedular
ciales será la disminución del edema, sobre todo en las fractu-
Las I'ractuias tratadas con clavo intramcdular (figs. 25-5
ias dc las zonas más distales de las extremidades. por la reper-
cusióii que aquél tiene en la circulauón d e retoruo venoso y la
y 25-61 suelen ser estables para la carga, pero no para los !no'-
inientos rorarorios. por lo que liabitualmenic sc coloca un
consiguiente dificultad en su reabsorción Se indicará al pacieii-
inedio de inmo\diración (p. ej.. una boiina de yeso) durante
re que permanezca con la extremidad elevada incluso durante
unas 4 o 6 semanas. Veaimos a coiiriniiacidn las diferentes faícs
las lioras en las que esté acostado, pard lo que se utilizarán uiia o
de iratamicnto.
dos almohadas 0 siniplemente se elevarán los pies de la cama
Se aplicaiá cnoterapia vallas veces al dia, sobre todo antes y
después& nuestras movilir~ciones.También se colocará un
rendaje compresivo que durante los pninei-os dias el paciente
deberá llevar continuamente: m& adelanre, cuando empiece n
reinirir el edema y el paciente tenga mis capacidad de inovi-
miento, valoraremos la posibilidad de que lleve el veiid~jesólo
ciiando la cxtremidad estf en declive.
Se liai-á la movilizació~iactivoasistida de la rodilla y el robillo
clcsde el primer día del postoperatono La mo\diiacióii elel tobi-
llo es conveniente realiiarla en elevaciiin (cmpleanclo alinolia-
cias, cufias o la elevación de los pies de la cama) para aprovecliar
el inovirniento y la posición como factores iavorccedores del
retonio venoso.
La carga parcial se suele aurorirar a partir del quinto dia,
dependiendo de la estabilidad de la fractura y de la tolemiicia del
pacienre al dolor que la carga provoca.

Fase d e postoperatorio inmediato en las fracturas distales

Cuando se ha utilizado marenal de osieosintesis en las irac-
turas distales de 13 iibia, los pacientes suelen llegar al servicio
de fisioterapia con uiia ffnila posrerior o una botina de yeso quc
garaiiiiran la estabilidad del loco de fractura.
Si se ha iitilizado una h i l a , las ineclidas aniiedema son las Fig.25-5. Fractura de tibia y peroné.
mismas q ~ i ecn I i kac~iirasde diáfisis. pero si e1 paciciite es por-
raclor cie un yeso ~ s t a medidas
s quedariii reducidas a la eleva-
ción kecuente de la cxtremidad.
Las movilizaciones de rodilla se iiiiciai-áii prccozniente. así
como las clrl tobillo (en el supuesto de que rambii-n se haya
inmovilizado con uiia ffrula)
Fs conveniente iniciar un programa clc ejercicios de potencia-
ción de las exiremiclades superiores ya ciuz posihlemeiite cl
paciente precisartí bastones dui-ante un largo períoclo de tiempo.
La cleamhulación se hará genei-alinente rn descarga, que en las
li-acrui-as coiiininutas puede 1>rolongarsede 14 a 16 seniaras.

Fase d e recuperación funcional d e las fracturas diafisarias

y distaies
Los ohje~ivosy el trataiiiiei~tode esta fase son los misinos
que los mencioiindos en la recuperación cle la rodilla y cl
tobillo (\icapirulos 24 y 26, respcctivainenrc). aunque debe-
remos tener en cucnia que tanto cn las tCcnicas que podamos
tmplear para ganar amplitud articular como en las encami-
liadas a la poiciiciación de la extremidad se evitarán las fuei-
ras de rotación sobre cl loco de fractura. Asi, solamente esra-
rán indicados los movimientos activos (no los Dasivos. v,
mucho menos conrrai-resistencia) y en fases avanzadas de Fig.25-6. Fractura de la figura 25-5 después de la coiocación en
ctinsolidación la tibia de un clavo intramedular.
 Fracturas de tibia y perone 127

Fase d e postoperatorio inmediato

Corno medida aiiricdcina esváii indicados la elcvacióii de la
extremidad y los m«viinient«s frccuenrcs de los dcdos del pie.
Se realiral-in ejercicios isoin6tincos de toda la cxiremidad des-
dc el primer día del postopemiono, y movilizacioncs de la rodi-
lla dcsde el scguiiclo día pucsto quc el dolor einperari a ser más
rolcrahlc
La deamhulacióii se podrá 1-calirarcon cnrga. aunque debido
a las complicaciones que prcsenia la tibia cleheremos contactar
Irecucnrcmcnte con el infdico a liii de quc sea 61 quivn iiiclicpe
el iipo de carga convenienre en ceda inomcnto.

Fase postinmovilización
Sc colocai-á un tubular clisrico desde la raíz dt: los dcdos
hasta una altura por ericiii~ade la rodilla
Aiiics y clespuCs de las mo\ilirnciones se aplicará crioleraliia
en la rodilla y en el tobillo. 1-ainbiin scrán necesarias técnicas
para aumentar el arco artic~iltu- de I;is dos arocui;icioiies ccrianas.
Para potenciar 13 cxrrcniidad conrinnai~ernosrealiraiido ejerci-
cios isomftincos, a la \ez que inicianios uin trni>:iloaiiaiiticu del
ciiádriceps. los isquiotihi;ilzs, el tibia1 aiirenor, los peroneos, los
~yinelosy cl siiia>.~igilmdomuy ateiiramciire rlue esins cjerci-
iios no incidan sobrc el foco de Iractur;~con luerzas de roiación
clue pongan en pcligru la consolidación del hueso.
Fase d e resolución
b t ; i hsc es igual a la de las li-xtunis que afectan a las articii-
iaciones de la rodilla y dcl tobillo
1.a rcriracla del clavo w rcaliza al~roxi~nad;imenii: al ario de S U
iinplantacitin, y la labor dcl iisiorerapcura esrari cticaniinada a
reducir el dolor y 21 cdeina L ~ L Kii«nnaI~nc~nie aparcceii iras esta
intervención (el trataiiiicnro se prol«ngai:i aproxirn;idamenie
las 2 svrnaiizs que suele durai- la sininniatok~~ía p o ~ ~ ~ u i i u ~ ~ gpor
Flador externo
~ i g25-7.
. Fractura de tibia y perone tratada mediante la coloca^
ción de un fiiador externo.
Se rcaliz;ir:i la mo\iliiacióii aciivoasistida ~prccozo la pasiva
rnediariic el uso de :iriromotorcs, ya que. c«inr>liemus mencio-
n;ido. csisic una tendencia a la apiiricióti de rigidez articular
debida ;il etrapainieiito de la ~iiusculat~ira pol cl liiador.
L,i hildestaciiiii se inici&~ cnirc cl scguiido y el icrcer día.
y la ~icaiiiliulaciúnse ciecruará gcncral~neiirccon carga por t:l
efecto de coml>rcsiónejcrciclo quc actúa como estiinulanti. de
la co1isoliciaci61i.En los C B I 2~11 que h a y indicación de dcam-
hiilaci6n en descarga se clcbcri prevenir la aparic16iidtr pie
equino, ya que esta incapaciraiirc dcioiniiclacl \ienc iavorccida
~ ~laaposiciijii
) que adopfat'i.l plc en cite tipo de iriarchn y t ; i m
b i h liar la tendencia antcnorinenic mencionac1;r 3 la rigiclcz
articular.

En los pacienies tratados con un fijadni-externo (iig 25-7), e1

acceso a las partes hlandas Icsionaclas (p. ej , lhcndas csi.cnsas u
iinpurtan~dse w considei-ahleiiicnie hcilirado, sin quc ello alec-
te n i;i buena mmo\ilizaci6ii clcl foco de hictura. Sin cinhargci,
rsic mitodo tarnbie~ipresenta dcs\witaj;is uiia es la posibilidad
a través de 1% agujas (por lo ilue dchci-cirios ser I ~ L I J -
de i~1lc~:ci611
cuidadosos con la higienc clcl pacieliie y la iiucsira propia aiiics
de iniciar cualciiiier rratamicnto). K« obstanic, la de n i a p r rcper-
cusihn dcsde el piiiiio de nsra de la fisio~i.i-apiaes > i i i duda la
tclideiicia a la irigi~lrzque se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas.
Fase d e postoperatorio inmediato
En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la
retracción muscular y favol-cccrla formación clcl callo óseo.
Coino iiiedida ~iiricdcinainclicarcmos, una vez ~ i i i sla, clc-
\,ación de la extreinidad y la mo\~ilizaciónfrcciitmie clc los didos
y del tohillo.
Fase d e recuperación funcional
En csia lase los obpivos serán prevenir 1'1 rigidez articular y
pownmr 1;i niiisculatlira.
,\si pues, nos c c n r r a r c m i ~cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes
rno\~iliracioncsde las dos drticui;1clolicsinás cqJuest;a a la llgi-
dcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la
polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y
los aiiiociriraiiiiciiios.
Tambih ic realizarán ejercicios dc potenciación global de la
csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincintei.17 el cuidiiceps, los
isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.
Fase de resolución
Si.miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera
sobrc lapiz dc mirclia
T,iiiibiéii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.
128 Traumatolo~ía. A. Partes óseas

Magnetoterapia podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos

meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I Cal sel. un I I ~ Ode clec-
Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de ti-otei-dpia«atCrmic:i»se puede cniplzar tanto en Ids pacientes
coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas poita~ioresde implantes metálicos corno en los poi-tadoi-esde
de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasión del callo óseo rij;idores cxtcrnos
 Capítulo 24
Fracturas de rótula
M . L.~ de Cande
Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una loca-
lización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os.
Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii
hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena con-
gruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión
(p. ej.. la artrosis ieinoropatelar).
Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a
luxacióii posterior de la cadera.
MECANISMO
Directo. Se produce por caida o golpc de la rodiliü conrra
un objetc estando bra en flerión. y tamhií-n como consecuencia
de la caida de u11 objeto pciado sobl-e !a ri>dil!a.
Indirecto. Es poco hahitual y se debería a una conti-ac-
cióm muscular violenta.
Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificación que
más nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):
Fig. 24-1. Fracturas de rótula.
1: sin interrupción del aparato extensor; 2: con
fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcso
parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor
(rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)
TRATAMIENTO
Fase de inmovilización absoluta
Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar
iiii~~ovilirado el pacienrc (iig 24-2).ranro si ha sido ti-arado
de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula
separación de los fragmentos y que no afecran al mecanismo
exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirúrgi-
camente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectu-
mías o putclcctoinías), ya que en este caso también precisa de
un medio de irimovdización durante cl petíodo dc iicmpo que
nos indique cl cimjano.
Los ol>jetivosserán prevenir las secuelas de la inmomlizacidn
e jii~c~ar
la clemibulaci~nlo antes posiblc.
Se elevará la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn
sedestación, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e -
ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizará una movilización acu-
interrupción del aparato extensor
-~~
-~

120 Traumatología. A Partes Óseas

tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afec-

tada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclera-
da que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4).
Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se
puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos
(adelantar i i r i bastón y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma
secuencia en el otro lado) (iig 24-5).

Fase de postinmovilización

Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilización es iiiipurrdnre

realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl

Fig. 24-2. Calza o cilindro de yeso

Fig. 24-4. Marcha de cuatro puntos en tres tiempos

Fig. 24-3. Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.

va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que

iaml>iin i~ianteiidi4su amplitud de rno\,imicntos.
Los ejercicios isoniétricos dc cuáclriccps m:iniciicIrin cl tono
inuscular, mejorar:in la irrigación dc la zona y p c r m i t i h los des-
plaraiiiien~oslongirudinales de la róiula (con 1c que sc evitarin
las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites)
Se iniciaiá la cleanibulación con carga; el apoyo puede llevar-
sc a cabo ~iesclrlos pnineros ciiai i;l ilue la rótula rio transmite
dircctamciite cai-ga.Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii- Fig. 24-5. Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.

tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com fre-
cuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos
de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará
laboriosa.
Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliia-
ción. la i-ccupcracióii de la iiiodi~iadarticular y el inicio de la
potenciación.
Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiiliza-
ción, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente
debei-á llevar duraiiie todu el dia.
La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones,
para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su
efecto antii~iflamaiorio.
Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana
la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimo-
vilizxkh tiene ~ L algen
I en la atrofia muscular.
Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d -
rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia
también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supi-
no, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-.Tainlxén
sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigi-
tudinal y transversal (fig 24-6).
Fase de recuperación funcional
Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la poten-
ciación de la exrreinidad y la ~iiejorade la coordinación neuro-
lnusculax
Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcn-
siiicar nuestro 11-arainientopara conseguir el objcti\-o di: ganar
todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics
técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tole-
rancia
Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual.
que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-
Fig. 24-6. Movilizaciones pasivas manuales de la rotula
1: transversas: 2: longitudinales.
Fracturas de rotula 121
Ihiiii csráii indicados el hold-u~hxy la polcoterapia (fig 24-7), que
puede realizarse contra gravedad.
La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteii-
sióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30".
Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n
0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras
de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido con-
servador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por
co~iversión(p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico,
la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor
seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis
hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los
relidos a tratar scrin superhciales.
Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad,y cii
particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior
dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculodircctamerite implicado cn
estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales
pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que
se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como
el glúteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que pro-
voca su hiproiiia.
Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no
están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para
altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora
provocar6 unadificultad para realizar el mov~mieniocoinpleto,
por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (res-
ponsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii).
Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaii-
te la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y
la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema
haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotc-
rapia como aiiesiésico.
Fase de resolución
Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la
canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un
r a p de marcha para s<,gLnrdc foriiia oh~ctivalos progreso'. del
pacien re
Fig. 24-7. Poleoterapia para aumentar el arco articular de la r o ~
dilla.
122 Traumatología. A. Panes óseas
Fig. 24-8. Vectores de fuerzas de la rodilla.
1: resultante de estos vectores en una rodilla normal; 2: resultante de
los vectores en una rodilia a la que se ha practicado una patelectornia.
COMPLICACIONES
La ngjdez autiiular es habitual en las h-acturas de rótula inmo-
vilizadas durante algunas semanas, debido a que se presentan
retracciones de los tejidos blandos periarticulares y adhercncias
cnrre los direrentes planos de estos tejidos. Si aproximadamen-
te un mes después de iniciado nuestro tratamiento no hemos
conseguido llegar a los 90" de flemón de la 1-oclilla.es posible que
el médico plantee al paciente la conveniencia de realizar una
lnovilización bajo anestesia o una arrrólisis.
SECUELAS
Disminución d e la fuerza inuscular. En los pacientes a
q u e n e s se Les practique una patelectomia (técnica reservada
para los casos realmente imprescindibles por la repercusión
que la ausencia de la rótula tiene sobre la función de la rodilla),
la recuperrición articular puede ser completa; sin embargo, a l p -
nos estudios 1-evelan que la fuerza muscular se pierde entre un
30 y un 50 /o' (fig 24-81,
Inestabilidad articular. Estos pacientes ran~biéiirefieren
sensación de inseguridad, sobre todo ante las rampas, y dificul-
tad para incorporarse si están en Bcxión en una posición baja.
Artrosis femoropatelar. Puede aparecer en aquellos casos
en los que no se logró una buena congruencia articular.
 Capitulo 23
Fracturas de fémur. Supracondíleas
M." L. de Cande
E1 tirmino asupracoindíleass agrupa todas las iiacrurm quc
se producen eii el tercio distal del femur. Generalmeiire se ongi-
nan por un traumarismo (accideiires de tráfico) y atccran espe-
cialmente a loslóaencs.
Es caracrerknco que, debido a kd acci6n de los geinelos, el flag-
mento distal tenga tendencia a desplazarse en sentido posiciior
Por su localización puedeii ser intraarticuiarcs y extrriarricula-
rcs (fig 23-1). y afectar a un solo cóndiln (un~condileas)o a los
dos (hicond~leas).
Por su moifología podrán scr trann7crsas, longitudiiiales. ion
trazo en &, o conminiiras, y scgún la disposición de los frag-
mentos, se diwdcn en fracturas desplazadas y ino desplaiadas.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Al igual que en las Iracturas de diáiisis feiiioral, los pacientes
con fl-acturassupracondílcas que son atendidos en el servicio de
Fig. 23-1. Fracturas supracondíleas
1: intraarticular; 2: extraarticular.
lisiorerapia han sido tratados mayontariarnenr~de lorma qui-
nirg~ca.
No obsianre, y coincidiendo tamhién con las rraciuras de dii-
tisis. el tratamiento conservador puede consistir en unñ irarción
i:sqt1~1Cticiique ayude a mantener la reducción, seguida de un
yeso arriculado hasta la evidencia dc consolidación.
Fase de tracción esquelética
Si el paciciiie está en tracción, nuestros objetivos se cenri-arán
eii la prevención de las deioniiidades y de las secuelas debidas
a la iniiiodmción
Como en todos los pacientes clue deben permanecer enca-
mados duiiinrc un período de tiempo prolongado, realizxeinos
ejercicios respiratonos frecuentes y In rnovdizac16n de roda; las
articulaciones libres.
Se iniciará la moviliracióii de todas las articulacioiies del pie y
sc mglará la rendcncia a la posición de flmón plantar, que lavo-
recería la aparición de eq~iiiiismo.
Es muy importanre rcalirar modiraciones de la rótula en sen-
tido longitudinal y iransversal, ya que por su proximidad con el
foco de fracnira el tendón del cuádiiceps puede presentar adhc-
irivius que limitaríati sobre todo los desplazamientos parelares
longitudinales (T. fig 6-11
Se realirarán ejercicios isoméuicos del cuidriceps y de los
iscpioribiales de las dos cmrernidades, así como nio\-ilizacioncs
acrivoasisridas de la articulación de la cadem.
Finolmcnre, se iniciarán ejercicios de porenciación de la muscu-
lama de las extremidades superiores ya que el paciente deberá
llevar bastones durante vanas semanas.
Una vez retirada la tracciiiii, es posible que al paciente se Ic
coloque un yeso articulado.
En esta fase los ohjerivos serán la ganaiicia de arco articular y
el inicio de la deambulación.
Durante el riempo que el pacienie llevc el yeso articulado se
Ic indicarán moriliraciones dc todas las articulaciones lihrcs
(dedos de los pies; tobillo y cadera).
Desbloq~ieanclccl disposirivo de ia rodilla se inicia<an movi-
mientos de flexión a favor de la gral-edad. gencralniente sólo
116 Traumatologla A Partes Óseas

lmdre~nosa canrar 10s YO" de Hexiiin. ya que el choque entre los

dos segmentos del yeso impide avanzar más en este nrovmiieii-
to. i o n el d spositivo bloqueado el paciente iniciará la deanihu-
]ación: dependiendo de la estabilidad y el grado de coiisolida-
ción, el médico indicai-á s puede ser con carga y cluC ripo dc calL
ga es la i-ecomendable

Fase de postinmoviiización
1.0s ohjciivos serán prevenir e1 edema postinmo\~ilización,
ganar arco articular e iniciar la potenciaciiiii.
Cna vez rerii-ado el yeso, se coloca iiiniediarainentc uii ven-
daje elástico para prevenir la aparición de edeiua Durante los
primeros días se indicad la conveniencia de mantener la': c;;t~-e-
midaclcs inferiores elevadas durante varios minutos, varias veces
al día, realizaiido al mismo iiempo inovrliracioiics de los dcdos
y le los rohillos para iavoreccr el reiornu vciiosi~.
Rccoi-demos que en la fase anterior sólo conseguimos unos
90" dc Ilexiiiri; por ranro, ahora debercrnos poncr en inarclia
las dilerentes técnicas de que dispoiieinos para conseguir los
misinus grados de flu;oexiensih que en la exrreinidad saiia.
Se iniciar5 la poteiici~cióndel cuádnceps. los isquionhiales. los Fig. 23-2. Fractura supracondilea conminuta tratada mediante cla-
glúteos y el p s o ~ slanibiéii
. se realizarán ejeicicios de la niuscula- vo-placa.
nira de la pierna, es <lecir.el tihial anteiior el tncepi y los pci-meos

di3. durante media o uiia hora. En los pnmeros días dcspui-s

Fases de recuperación funcional y de resoiución
Para los objetivos y tratamiento eii esias fases nos rcmirinros
al apa~kidode iralamiento de hsioterapia en los pcientes inter-
venidos de l o m a quirúrgica (v. más adelaiiie), que una vez
se ha llegado a este punto de la i-ccuperación ;imlms procesos
pueden seguir las mismas pauias.
Tratamiento quirúrgico
de la inrervencióii cs conveniente que la velocidad del movi-
riiiciito sea Icnra. ya que resultará inái cómoda para el pacien-
te, la rolerai-á me]m 5 por ranto, el iralamiento será más efec-
tivo
TanbiCii en esta fase pondremos en marcha otras técnicas
1xxi gaiiai- nexióii cie la rod~lba,como la suspensoterapia y la
poleoierapia a favor de ia gravedad (lig 23-31,
Al igiiñl que en las fractui-as rrmdas de forma conservadora,
seri irnporranic realizar iiioviliiaciories pasivas de la rótula

En el supucsro de que el paciente Ilrvc uii inedio defiaidn

iiiteiiiu para mantener la reducción de Va fractura (iornillos, cla-
vos-placa [iig. 23-21, placas anguladaj), el iratainienrc de lisiotz-
rapa se dividirá en cuatro fases

Fase de postoperatorio inmediato

1.0s objetivos serán prevenir pl-oblen~~s vasculares. dsmiiiuii~
el cdcma y prcveiiir la rigidez articular
Se colocar:i un vei-idqe elástico dcscle cl pmmei momeiiro, es
dccir cuando el paciente i«din+i pe~rnaiieceen reposo, siendo
imprcscinciible antes de iniciar la scdesrxirjn
Está indicada la crioterapia vanas wces al dia coincidiciido
coi1 las rfcnicai encainiindai a aumenrar el arco articular, se
aplicará tanto alires (pira aliro\wliar su accicjn anesti-sica)como
dzsp~~Cs (para aprovechar sil acción aiitiirillamatona)
Se liariii ejercicios isoinéiricos frecue~iiesque, adcink de maii-
tener el ion« miiscular lorlncntan el ckslir~miciitodel cuádricep
clismiiluyendo 1;i' posi'uilid;idei de iori?iación de adliei-cncias
Taiuhiéri sc Ilciariii a caho ii~ovilizacio~ics clc flexoextcii-
sión pasiva mediante el uso dc artroiiiororcs, varias vccei al Fig. 23-3. Poleoterapia de la rodilla a favor de la gravedad
 Fractuiüs de fémur. Supracondileas 117

Fase de recuperación funcional 1.a carga a i uii principio será p;ircial y a)udacia liar bastones.
Posicri<>rmeritc, cuando el foco dc fiaciura di-czca la suficiente
t ~csia
i lase los objciivos sc~rinauincntUr el arco ariicular e
esiabilidad y el rnSdico autonce 13 carga toral eii la cxtreiriidai-1;
iniciar la pritznciación
ésta se iniciará ~arnhiCiic m bastones que se iMn abandonaiido
Se coiltinual-5aplicandu el veii&;c clistico. aunque coi? dile-
a medida quc la niiisculai iira vaya ganando potencia y las riiolcs-
rente objetn~o.Ya no se rnitaiá clc prevenir los problemas vascu-
iias del paciente clisiiii~i~~yan.
lares posquirúi-gicos siuo de paliar los elcc~osque sobre cst,i-:
tsrari iiidicaclo subir ); Ihajar escaleras como ejercicio dc
articulaciomes tiene nuesil-a aplicación clc las ticnicas destinadas
potcnciacióii, si cl ]?acieiiic es de cdad avanzada se realizari
a la rec~ipcracióndrticular y la iricorporación riel paciente a la
con un riinio y sccuciicia iionnal, y si csjoven lo hará alternan-
\?da cotidiana.
do dos escaloiies y uno al piincipio para acahar la poicnciación
l'anibiin se indicarán qcrcicios isométiicos de ciiidiiccps e
siihicrido los escalones dc d ~ eu x dos.
isq~iioiibiales,y ciioicr~piacon los mismos cnienos que en la
Tos cjercicius de reeducacióu propioceptiva se iiiiciar:in cuan-
fasc ün terior
do se permita el apoyo. Para ello se utilizará~ilos platos de Free-
Es posiblc que el p;iciciite dcha realizar uiia marciia en des-
mau, las camas elásticas, la dcambulacióii por superficies irrcgLi-
carga durante un pciiodo de tiempo proloiigado: se vigilará con
lares y las de-:eiiahilizaci«iies ma~iualcspor parte del fisiote-
ri-ecuencia el cstado dc la dorsiflexiiiii del pie, ya quc esra pos-
r " l x w a h 7 . fig. 34-91TainbiCn csiará iiirlicada la inecaiioterapia
tula y la ieiidencia de csia arriculacióii cuaiidii está cn reposo
(p. q.,la hicicleni).
favorecen la d~$Jrn~iJuI del pii, iC17 equino.
Si eu csra Pase no se han conseguido los 90" de Ilcsión de i a
rodilla, uos pondrciiios cii coniacto cc>ii el midico para que
Fase de resolución
1-Aore la posibilidad de soiiieter al pacieiitc a una de las iCcni-
cas que periniicii eliiiiiiiar las adhercncias que se hubicmn podi-
En esra lisc solicitaremos al pxienie que deam'vule por i-ani-
do forimar (iiioi~ilizuriónJ~i-z~idu de la imfillu o irrfi-ólisisl En los
~pas,~ a n t osubiciido corno bajando.
~ e ssi han superado estos grados, se seguiri üplicmclo
p a c ~ e ~ i que
Coi-rio dcportcs se recomenda15 la naraci6n. la carrera, y: en
poleorerapia utilirando pesos para ayudar a gauar movimiento
los jóveiics, las caiiias elásticas 0 los saltos.
de flexión. h n b i i n esi;iii indicadas las t h i c a s de terapia
nianual. el 11old-wluxy las iiwwlizaciones sccuencialcs iitinicas.
Sc iuiciará la poiciiciaciúu de los isquiotihialcs, el cuádinceps,
y los glúieos m a y o ~ ymedio. acitiiiis de rcalizar uii trabajo dc COMPLICACIONES
potenci;iciói-i global de 1;i cxiremidad alccracki.
La cnmpliciición más irccrienrc es la 1-igidri~litir-ulrii-,
qiie pue-
de estar origii~adapor adhercncias en trc las fibras del cuádi-iccps
Fase de recuperación funcional con carga ) zl h c o de rr~ciui-a(y fig. 6-21Tanibién aparece eti los n i ~ l c s
En csia tase los objciivos serán cl inicio dc la cargi, la poicn- iniraarticular ?~ pcriaruculai, y sueleu asociarse habitualrncntc a
ciación global de b exrri.miilad y la iiirjiira de la roorcliii;i<ión 10s ti-aiamiciitos coiiscrvadorcs con iniiioviliiación prolongada.
 Capítulo 22

Fracturas de fémur. Diáfisis

El ongcn de estas fracturas generalmeiirc es traumAlico bcci-

denres de coche, aplastamientos, caídas desde un plano elevado),
aunque tarnhién pueden ser parológicas (ostcoporosis seiiil,
metástasis dc un carcinoma) y mecánicas (esms últimas produci-
das por la ei-osión del extremo dista1 del vástago de una próiesis)
ILas traciuras iraumáricas suelen verse en personas jóvenes. y
en un porccnrrije elevado se acompaiiaii dc otras lesioucs (poli-
rrauinatinidosj
Es frecuente la aparición de un irnpoi-iaurehcmatoma Iriic~u-
mrio que a veces ohliga a demorar la inreracución quirúrgica
hasta coiiseguii la esiabiliiaciiin liemodin;imic:i.

Por su localiración se pueden dividir en diafiiariai alras o suh-

ti-ocantfrcas, ceiirrodiafisarias. y diakanas bajas; por su morlo-
logia se las clividc cn iransvci-sas,oblicuas. con tercer fragmento,
bifocales \.conminuras.

TRATAMIENTO

Tratamiento conservador

Dado que la consolidación de esras fmcturas se produce de

fonna lenta (alrededor de 1 mescs), los pacientes irarados con
mil-todus coiiservadores q u e obligarian a inmovilizacioiies Fig. 22-1. Tracción transesquelética en una fractura de diáfisis
ti muy p r ~ l o l n g i d a
cada
~ vez llegan con menor frecuencia al ser- femoral.
.-
y ncio dc fisioterapia. ya que el tratamieuto cluiiúrgico cs el más
5 frecuentemente aplicado.
E sana, ya que istü deberá soportar más carga de la habitual pan
c
-0
No obstante, si cl rraramiento rnkiico ha sido Inalmente coii-
-
servador y el pacienrc está e11 tizuci6ii ~squi,léiii:u (fig. 72-11,los aliviar la cxti-cinidad afcctada.
objetivos y el ir;iramienro de fisioterapia sc diiidii-án en cuatro Se iniciará11 ejercicios isomérricos ahdomiiiales y paraverte-
-
brales para mantener la estática del tronco. insistiendo sobre
lodo cn estos Últimos ya que por su función antigramtaroria ira-
bajan casi contiriuainenrr. y si son sometidos a reposo son los
piimcros que se atrofian Los ejei-ciciosisom6rncos se realizarán
4
w El objetivo s c r i paliar los elecros de la inino~~lizacióii. tamhiin en el cuádnceps de las dos extremidades para mantener
i
gm Sc idizarán ejercicios respiratoiios frccuenles y ejercicios de el tono musculas ya que aunque no sean inúsculos propiamen-
porenciación de las extremidades superiores como preparacióii te autigm?tato~-iosson solicirados con mucha frccut.ncia y tain-
o para el uso de hasrones; tamhi61i se poienciará la extremidad bien se atrofian rápidanicn~esi peimaneceii en i-eposo.
 Fracturas de fémur Diáflsis 113

Se aplicará crioterapia sobi-e la articulación de la rodilla anies

y despues de las movilizaciones.
Esias se iniciarán alrededor del tercer dia de posqmaroiio,
con la movilizaciiin pasiva de la rodilla y Ia cadera, cviiundo las
ioiucioiics hasta que el cirujano las autorice.
Se iiisisriri en la conveniencia de hacer ejercicios isométncos
fi~ecueiitespava lavorecer la fomacióii del callo óseo. Si enconira-
mos dihculrades para iniciar el rnhajo muscular en la extremidad
alcciada. se harin eiercicios i-csisridosen la sana para provocar una
actividad refleja. hsi, aplicando resisiencias a Ia aducción y la
abducción obtendremos como respuesta estos mismos inovi-
iniicnros de inanei-a i-ecípi-oca,y si se rcsisw la flcxión se obtendi5
una esicnsión (Iig 12-41.
No ,u ri~alizuiiirub~!joaiiulírrn~sino sólo de graiidcs grupos
musculares, para cmtar fuerr~sque incidan sobrc el foco.
La deamhulacióii sucle iniciarse entre cl quinto p el sCpii-
iiio dia (dependiendo de la potencia del cuildriccps) ): si e1
cirujano no indica otra paiira, la carga podr;i ser parcial coii
bastones

Fig. 22-3. ' . i .i ,

11,
1 ., 1 1 ,
1'1 1 1
. f
. .Ii 1
I . i . i i i 1'1, 111 . i i 1%
.
i< 1: 11. I
.l I Fase de resolución
Los objetivos scr;iii la consecnción de todo e1 arco at.tic111ar de
la rodilla y de la cadei-a,y la poteiiciacieiii dc toda la cxi-cmidacl
Para conseguir el piiiiicr ohjcrivo se utilizai-a11la lmlcoicrapia
No olxianic. anies dc iniciar este tiatamicinto. geiiei-almeiiic 0 e1 hold-iclau, y la iiiovilii:ición activa de la cadi-ra y la rodilla, se
el px'iente permanece durante iirios dias en tracción cutánea en continuará entando los movunientos de roraciiin, y se insistirá
espera de LI estahilizacióii de sus constaiiics iral les o bien de los en los últimos grados de extensión de la rodilla.
resultados dc las analíticas; radiografías ) «iras exploraciones Sc p~lecleaplicar u11 masale a la nnuscularui-a del muslo anres
prc"asala intcrveiicióii quirúrgic~.L>ui-amceste pcri«dc>,sc Ic de inicial-los ejercicios de p«icnciaci6ir, pcro siempre eviiando
iiisiriiir6 cn cjc~ciciosrcspiraiolios. isoiiiCriicos de Ias dos exti-e- la zona del foco de fractura.
niidadcs c isoróriicos de ki extri.micI;id sana. 10 que adeniis dc Se realizarán ejercicios con resistciicia. pero x-igilaiido atenta-
~ K V C I I I T las scc~iclasde la iii~no~~liclad
nos seivirá (en el posr- mciiie la colocaciiin de nuestras manos (si la resisrciicia que
operaiorio inmcdiaio) para que el ~ m x r i t casuma c m mayor aplicamos es niaiiiial) 0 la dc los pesos (si zs mediante aparaioi).
lacilidad su pal-iicipcii~nen las pauias que le indicluemos. Cuando resistatiios los movimientos dz la cadei-a. debcn situar-
se airrc la articulación y el foco, nunca por clcb~ijode iste; igual-
meiiic, cuaiiclo se realicen ejercicios con resistencia en la rodilla,
Fase de postoperatorio inmediato
dehcmos aseguranios de que el iiiuslo cite coinpletameinie apo-
l o s ohlctivos scirin prcvciiir la sc~idoarirosisy las secuelas dc yado sobre u11 plano duro.
Id iiniiiu~~hzación, así coino clismin~i~r el edema postrauinático y
posqui1urgico.
111igiial iluc en i«<loslos pacientes tratados de krma cliiirúr-
gica, cst;i~:iiiiridic;idos los clercicios rcspimtorios frccucntcs.
-
-
Es ncccsaiio colocar Iü ~xtremicladafcct;ida cii una fCiula
aiitirroraroria para cvirar este tipo LIC mo~imiciitosen el loco
5 de Iraci tira Iirnl>i?iise c o l o c ~ run
i veiidae elistico coinprcsi-
2
'0
vo clcsd; la raír dc los dcdos l ? a i ~ disminuir cl cdcma, y sc api-
c x i criotcinpia para ayudar ;i I;i rcal~sorcióndel lhctiiatoma
b que suele acornpaliar a estas fi-acturaa.

Finalinciiic, vanas 1-ccci al dia sc rraliziiiti qcrcicios xtivos

. dc la extrcmciad sana y del pic de la extremidad altmada, y
0
& Cjci-cicios isométricos dcl c ~ ~ i d r ~ dc c qlas
x dos cxt~~etnidiides.
L

ui
Fase de recuperación funcional
u
m
V1
Fii ~,srilfase, a los »hetivos d e 13 anterior se añadii-Aii cl Fig. 22-4. 1 - ,,' .,, .ir 1 :, i 1 1 ' I l i :t
e auinciiro dcl arco articular y el inicic dc la cleamh~~lacióii. ., (1 . (11 . : 1 ,, ,. 1 . .r 1 I r . ' , :
 Las fracturas del tercio supcnor del femur son las que más fi-c- Indirecto. Generalmente es consecuencia de una caída eii
cueiitemente se producen a edades avanzadas, puesro que se dan la que se produce una fuerza indirecta de rotación.
una sene de coiidicionantes (alreracioncs de la visión o del equili-
bno, prohlemas dc la inadia y de la coordinación, y diiminución
de la lucra muscular) que favnrecen las caídas.
1-Pasta los 60 aiios dccia más a los varones (accidentes de tra-
bajo o de ti-áficoj, pero a partir de esa cclad el número de muje- tiras fractuns se d i d e n en dos jiandes gmpos en función dc su
res akciadas es tres \mes superior al dc los varones: en ellas, el localización: fracturas intmcapsularesy extracapsulares (fig 21-11,
lactor de iiesgo más iinpoi-tanre es la osLeoporosis (que aumen-
ta tras la menopausia), de forma que la masa ósea se sitúa por
debajo del umbral de fractura, lo que implica q ~ i ésra
c se podrá Fracturas intracapsulares
producir poi- m h m o s traumatismos e incluso espoiiiAneamen-
te. 1.a osreoporosis también puede aparecer por una dismjnu- Tanto las fracturas subcal~italcscomo las truixun-icules pueden
ciiin de la acti\,idad, que se acoinpafiará de una pirdida de presentai- dos tipos de coniplicación debido a las caracterísricas
potencia muscular, lo que constituye un factor más de nesgo; anarómicas de la cabera del Iéinur.
quizá sea ei sedentansmo la causa por la que vernos con ill& ire- Dado que esras coinplicaciones condicionan el tratamiento a
cuencia esra fractura en la población urbana que en la rural. seguir, se exponen a continuacióii.

MECANISMO Necrosis avascuiar

Directo. Se produce por una caída que origina un rrauina- La vascuiariración de la cübera del fémur se realiza a través de
tismo sobre el rrocántcr mayor. dos grandes vasos, la artena circunfleja anterior y la artena cir-

Fig. 21-1. FraCtUraS intracapsulares del fémur.

1: subcapital; 2: transcervical. Fracturas extracapsulares de fémur.3: pertrocantérea; 4: basicervical; 5:subtrocantérea,

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de íisioierapia en las kactiiras tratadas de Ior-
11x1quirúrgica dependerá elel iii6todo por el que se haya uptado.
maicrial cle osteosintesis, ariroplastilis parciales o toialcs, o cla-
vos eiidomeclularcs. A coiiriiiuación cirarcmos los que iemos
con mis frecuencia
Material d e osteosíntesis ilig 21-4)
Fase d e postoperatorio inmediato
El o b j p será
~ prescnir las sccuelas dc la iininovilizacibn.
Sobre iodo en personas de cdad amnzada. los iinporiantes ncs-
gos de una inniomlmición prolongada (prol~lcii~as c;irdiomspiiz-
tonos, musciilosqpel~ucosy de la picl) obligdtan a iniciar ya desde
el primcr dia del postoperarono, cjcrocioi 1-cspiratorioskecuentes
y, si el csrado geiieial del lpcicute lo pcrrnire, la sedesracióii Pre-
viamenie se habrá colocado un vcnclqe elásiico para la lircvcncióii
de los problemas vasculares. tan comunes en csros pacienics
Fase d e recuperación funcional
El ohjetivo ícrá dcvolver al paciciitc la capacidad luncional
que tenia antes del traurnatis~n«.
&roximac~arnenie mire el segundo y tercer día se inicia la
rnoviliracióii actimasistida dc la cxtreiiiidad interveiiida, aun-
que, teniendo cri cucntli el ohjerivo planicado y la edad de cstos
paacntm; darrmos p~iondad;i la clmnihiilacióii (que se rraliza-
rá con carga y coii a)ucIa de unos camiiindores).
Si la fractura presenta gran coiirniiiucióii 0 si la síntesis no
ofrece sulicientc esrahilidad al toco de li-actura. piitde ser nece-
3 Fig. 21-4. Fractura de cabeza femora tratada mediante un clavo
o placa tipo Richards.
Fracturas de fémur Cabeza 109
iaria la c a p parcial o iiicluso la dcscarga Iiasta cjue el callo esté
en bscs ,ivanradas de osificación.
Alrededor del cluiiito o sépiinio día, y dcpcncliendo de las
capacidadcs Ksiclis y ineritales del paciente, se le insrniiri en el
LISO de hasiones clue iiiiremeiitaLin su independencia Tam-
biéti condicionado a las capacidadcs anteiiorinente citadas, ic
puede iniciar un ~pgrairiade rnoviliiaciones acrivas de las articu-
laciones im ~iicadas
Fase d e resolución
Se inforinará al paciente d e la cotiwnicncia de retomar las
actimdades clue desan-ollaba antes de la hictura. Sin embargo,
c n ocaíiories. algunos pacientes, pese a haber sido iridcpeii-
dientes cii cuanto a auiocuidados y no precisai ayidas dcam-
lbulatoriz con a~itinondad,a partir de este incirirntc no niel\eii
a su anterior esiaclio.
Finalnicntc, debe scfialarse que el matenal de ostcosíiitcsis
geiicralmeiirc no se mira a menos que produzca inolcstias o clui
el ~ a c i e ~ iira
i c de inediana cdad.
Artroplastias parciales
Fase d e postoperatorio inmediato
Los objcrivos será11 disminuir el ecleiiia y prevenir los ckctos
secundanos a la inmo\dizacióii
Desde el pnincr dia, y dado cluc existe eclema posquinirgico. sc
,il'licarB un i~cuclqce1;istico clescle la raíz de los dedos Para rnan-
rener una poslura conecta y mejorar la comodidad del paciente se
colincará la cxtrerniclad intervenida en una férula an~in-otatoria.
Fs necesario rcaliiai-e]ercicios iespiraiorios frccueiircs, y dcs-
de el segundo dia postinrervcncióii sc Ilevai-5 a caho la momlira-
cióii activa elel tobillo yla rodilla dc 1,i pierna afectada, asi corno
cjci-cicios iwmitiicos del cuádriceps.
Fase de recuperación funcional
Lo5 « l > i c t n ~
s e~d n disminuir el edema y aunmirar el arco
articular
En eíra fase se iniciará la movilización activoasistid;i cic la
,ic 1t, ra
. alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmón no debe supe-
rar los 90". la ,idiiccióii los 10" y la abducción los 20" Las 1-ota-
cioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis.
Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciará la sedesración: irisis-
timos aquí CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un
vendaje elásiico.
Al-c~iedordel tercer o cuarto día, si el esraclo general del p;icicii-
te eí conecto, se iniciará la dcaiiihulación con carga. En primer
luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso
d h r e les extremidades infcnoreí palianclo las inolcsrilti cluc la car
ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis
s r g ~ ~ rsec ~podrá
, reeliix la deaii~l~ulacióncon hasiones ingleses.
La inovdización a c r m se comcnzari entre el quinto y sexio
dia. y postenomienie los ejercicios ele p«tenciación dc la muscu-
latura de la c:i<lera (eslxcialmerite del glúico iricdio) y dcl cui-
dnccps, urilizarido para ello rcsisteiicias niocleradas.
110 Traumatología. A. Partes Óseas

Fase de resolución Artroplastias totales

Generalmente el alra hospitalaiia se produce alrededor del Debido a que este ti.atamient« rcsulra fiecueiite en las patolo-
dCcimo dia. Como se ha nsto, la inovilidad y la carga han sido gías inflamatonas y degenerativas de la cadera, para evitar repeti-
inmediatas, por lo que esros pacientes no suelen presentar défi- ciones nos reniirirnos al capitulo 56, dado que los protocolos de
cit ni diferencias considerables rcspecto a la otra extremidad. trabdjo de risioterapia son muy similares.
 Fracturas de pelvis

Recordemos que la pelvis es un anillo óseo compuesto por

tres huesos (dos iliacos >~cl sacro) y tres articulacioiies (dos
sacroiliacas y la sínfisis púhica).
Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroilia-
cos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para
las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los
órganos ahdomiiiales. conferir esrárica al tronco, y tmiisinitir y
distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades
iiifenores y viceversa.

MECANISMO

Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc

gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos
l
(por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).
Fig. 20-1. Fractura aislada de pelvis.

La ciasificació~ide las iraciui-as de pelvis que más 110s intere-

sa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria
si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s í , disring~~irc-
inos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano
intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrática (fip 20-11, y
li-acruras mn scpiu~ióiidi: k ~ limgn~eiltos,
s en las que el anillo pel-
viano se abre y la estática cjueda aleciada (fig 20-2).

FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS

0
-
.-
n
Se consideran lesiones Ic\i.s, las más trecuentes de las cualcs
8 son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen pro-
: ducir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis. Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.
a
5
Fig. 20-2.

.a Exploración
Directo. La fractura se produce por cüida sobre la cresta
ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico. La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica.
2 que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n de
~ olas cadera
i
o
'9
Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transiniti- pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m -
'9
da a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca- prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para
3 la deainbulación
o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.
104 Traumatología. A. Partes Óseas
Tratamiento
Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en
algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y
ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii
estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la
iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las
actix<dades Iiahituales preiias a la fractui~i~.
Fase postraumatismo inmediato
Lo más caracterisiico de esta fase es el do101y l;i dificultad
cluc6ste ocasiona para la hipcdcsiación y deambula~ión,por lo
cluepucde esmr indicado un antiálgico como 1a terapia con
inicroondas e interfcrenciales
-
Fase de recuperación funcionai
A los L u 3 di&; cuandc el dolor sca tolerable, se inici.ala I a mar
cha. Para paliar las molesrias que ésta origina cl pacienie uiiliiará
uii andador o bastones a rnodo de descarg~sobre ellos recaei-á
parrc del peso de la mirad superior del cuerpo, y~de este modo
s d o se hard unri carga parcial sobre las exrremidadei iiifcriores.
FRACTURAS DE PELVIS CON SEPARACIÓN
DE FRAGMENTOS
Mecanismo
E1 mecanismo de pi-oclucciiin suele ser por aplastsmienro en
accidente de tráfico 0 lahoral. o en deriuinbairiie~itos.
Lo más imponaiire e inmediato será descarrar las lesiones de
las esrmctui-as intraabdomiiiales. ya que puedeii llegar a poner
en peligro la vida del pacienrc. i\« en vano, esras fik~cturasson
consideradas como craumatismos g i m ~ pur s lai Iriiones que
puedeii ir asociadas con ellas. y suelen ser coniroladas mediaiire
el ingreso del paciente en un Lmiirro Sdnitdrio. A continuación
sc relacionan las lesiones asociadas de inayor gravedad
Lesiones asociadas
Hemorragia interna. 1.a pelvis está alxindaiireniente iin-
gada, por lo que si se ha producido desplaramiento es posible
que los bordes de los ii-agmenros lesionen los vasos cercanos.
Lesión de la uretra. Esta complicación se observa solbre
todo en las fracturas de~nomiinadas d a de mariposas
Lesión d e la vejiga. Suele producii-se en las iracturas des-
plazadas de una lieinipelws.
Lesión neurológica. Es posihle la afecración del tronco
lumbosacro en las fracturas con desplazamiento.
Lesión de los intestinos y rotura del diafragrna.
Clínica
1.a dinica estará 1-elacioiia~lacon 13s esII.uciiivas que liayati
podido rcsultar lesioiiadas: las siruacioiies más graves son cl
shock liipovoléinico. el Íleo paralítico y la peiitonitis
Exploración
Lo rmás signiiicaiivo, ya que marcará la pauta de los objetivos
y de los rraiainientos a aplicar, ser5 la ultcruriijii rh: la cstúticu
Si la iractura es desplazada, puede observarse un acorramieii-
io de Ia extremidad iiifcnni- afectada. También aparecerá dolor
al intentar momlizar las exrrcniidacles iiifciioi-es.
Tratamiento
Fase de inmoviiización absoluta
n pacientes tratados de fonna conser-
Fn esra fase se i n c l u ~ ~105
mdom, esto es, medianre coniprcsióii aplicada alrededor de la pcl-
utillzaiido un siswma de poleas, pesas y cahest~illos(kg. 20-3).
Los objetivos serán la profilaxis anriirornbótica, cl mantciii-
micnto de los arcos articulares librcs. el inantcnimiento del roiio
nluscular y la adapración-i-eiajación
Se iiiiciarh lo antes posible cjcrcicios rcspii- tonos combinli-
dos con in»\~imieiirosactivos de las cxtremidadrs superiores,
rodo ello durante cl tiempo que durc el tmriin~icntocle suspen-
sión.
Asiinismo, si. realizarán ejercicios acrivos dc la exireirirdad
iiifcrior no afectada, ejercicios isoiiiCtiicos de cuidriceps e
isqiiiorihiales, y la iiionlización activa del pie de la exti-emidad
alecr;ida; se ~ g i l a r ála postula.
Eii cuanro al objetivo dc adaptacióii al ti-atamiento de sus-
pensibn. el pacieiirc habbr:i sido inlormado por el médico de la
necesidad de permanecer en la posición de decúbito supino
Fig. 20-3. ~ é t o d ode suspensión utilizado para el tratamiento con
servador de las fracturas de pelvis.

durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posi-
ción puede producirle al principio una sensación de incomodi-
dad y desasosiego que puede paliarse permitiendo y potencian-
do la movilidad de sus articulaciones libres ); si es necesario,
empleando una técnica de relajación
Fase de inmovilización relativa
Aunque el pacieiite permanezca en suspensióii, pasados unos
dias desde el traumatismo es posible que se nos autorice la
movilización de la extremidad afectada.
Los objetivos en esta Fase, pues, añadirán a los anreriores la
potenciación gencralinida y especilica de esta extremidad.
Para mantener el tono muscuiar del rronco se realizarán ejer-
cicios isoméincos abdominales y paravertebrales; los ejercicios
contrarresistencia (pesa) de las extremidades supciiores prepa-
rarán los brazos para el uso de bastoues (especialmenre el tri-
ceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente, realizare-
mos ejercicios activos de la extremidad afectada en los mov-
mientos y g-aados que nos indique el médico; si esta extremidad
presentaba un acortamiento que ha hecho necesario añadir una
trilcción sobre ella, la amplitud de estos movimientos esrará
reducida. pero debemos llevarlos a cabo para paliar en lo posible
la atrofia m~~sculai-
(fig 20-4).
Fase postinmovilización y posquirúrgica
A partir de esta fase el traramiento de fkioterapia será común
para las fracturas tratadas de forma conservadora (una vez reti-
rada la suspensión) y las tratadas mcd'iante intervención quinir-
gica (p. ej., con material de osreosíntesis o Qadores exremosl.
En este caso los objetisos son accntuai- la profilaxis antitrom-
bótica, potenciar y aumentar la movilidad articular de la cadera
afectada, y recuperar la verticalización y la marcha.
Profilaxis. ' Recordemos qne si el paciente ha estado en una
posición horizontal durante vanas semanas, en el momento de
iniciar la verticalización el retorno venoso de las extremidades
inferiores y el abdomen se efectuará contra gravedad, lo que
puede provocar un cuadro de hipotensión ortostática; por otro
8 Fig. 20-4. Fractura de pelvis tratada de forma conservadora
mediante suspensión y tracción de la extremidad inferior del lado
O afectado.
Fracturas de pelvs 105
lado, en la zona disral de las extremidades aumrntará la presión
dentro de los capilares, lo que iacilitará la salida de liquido del
sistema circulatorio a los tejidos que les rodear y, como conse-
cuencia, aparecerá edema.
También es importante tener en cuenta que. según algunos
estudios, el hecho de permanecer en posición horizontal duran-
te m& de 7 o 10 días pro\,oca una disminución considerable del
volumen de sangre circulaiite, y que la pérdida es proporcional-
mente mayor en la porción liquida que en la de masa celular.
E s ~ oda lugar a un aumento de la \lscosidad, que puede ser un
factor de riesgo más para el desarrollo de iromboembolismo.
Todos estos factores hacen impresciudible extremar las medi-
das antitrombóticas mediante la colocación de vend+s elásticos
en las dos cxtreinidades desde la raiz de los dedos, ejercicios de
derivación circularona antes de iniciar la sedestación prolougada
y la elevación de las extremidades vaiTas veces al dia una vez se
hay1 iniciado esta sedestación.
Movilización. En esta Fase generalmente se permite la
inovilidad de La cadera afecrada, por lo que iniciaremos ejercicios
activoasistidos de todos los movimientos, no sobrepasando el
limite del dolor.
Potenciación. En cuanto a ésta, se debe conocer exacra-
mente la localizacióu de la fractura para evitar la contracción de
los músculos que ejercen fuerzas de cizallamiento sobre el foco.
Marcha. Es frecuente que el paciente vaya en descarga
durante algunas semanas, pero después iniciarj una carga par-
cial con bastones. Si aparece dolor se utilizarán medidas antiál-
gicas que dependerán del traramiento aplicado a la fractura.
Escaleras. Se entrenari al paciente para la subida y bajada
de escaleras, considerando que sólo pueda hacer una c a r g par-
cial; a l , para subir se elevará pnmero la pierna sana seguida de
la afectada, y para balar se moverá pnmero la pierna afectada
seguida de la sana. De esta forma siempre recae sobre la pierna
sana el mayor esfuerzo.
Fase de recuperación funcional
Los o b p v o s perseguidos en esta fase serán la estabilización
de la pelvis y la consecución de ia carga total.
Dado que la pel\ris es el nexo de unión entre el raquis y las
extremidades inienores, para conseguir su estabilización se tra-
balarán tanto los esrab~lizadoresde ba pelvis en relación al raquis
como los esrabilizadores de la pelvis en relación con las extre-
midades inferiores.
Iambién se realizarán ejercicios de basculación pélvica y de
control de la postura (fig. 20-51, y se iniciarán ejercicios de equi-
librio con apoyo bipodal y posteriormente monopodales.
Se continuará con el trabajo de po~enciación,pero ya de for-
ma bilateral.
La carga total será autorizada cuando mediante radiologia y
exploración mCdica se compruebe la estabilidad pélvica necesa-
ria para no poner en peligro la estárica normal del tronco.
106 Traumatologia A. Partes óseas

Fig. 20-5. Ejercicios de basculación pélvca

Fase de resolución Exploración

Fn esia fase final se indicará al paciente la conveniencia de
hacer natación y marcli~o carrera para completar el tratamiento. En la exploraciiin pucden enconti-arse dolor local o irradiú-
do, trastornos de la sensibilidad en las exu-emidadcs inieriores y
paresia.
secuelas

4veces persiste un acortamiento de la extremidad arectada ~ ~ ~ t ~ ~ i ~ ~ t

que debe corregirse mediante alzas. t a m i i ~ npodemos encoiitrar
una marcha de Trendele~iburgpor debilidad del glúteo medio.
Al analizar la marcha del pacieiite se han de diferenciar clan-
mente estos dos conceptos.
En algunos casos se han encontrado dificultades obstérncas
por d i s t o ~ i ó nde la p e h s , pero es muy poco frecuente.
Para el tratamiendo del dolor utilizarenios métodos analg6si-
lnicroondas, o interferenciales),y los
casos de paresia se estimulará mediantc electroterapia y se reali-
potenciacióll de la nluscL,larLli.a parética,

FRACTURAS DE SACRO secuelas

Mecanismo No suelen cluedar secuelas ya que las lesiones nervlocas son

por estiramienros moderados ): por tanto, transitorias. Si el des-
Esta fractnri puede producirse por compresibn, pero es más plazamiento de los fragmentos fuese importante, los trasromos
frecuente por cai& desde un plano elevado, con lo que se pro- neurológicos podrían ser permanentes, pero esto es poco [re-
duce una ikctura tmnsversa. cuente.
 Capitulo 30

Luxaciones y lesiones tendinosas del carpo

y la mano
M.aL.de Cande

LUXACIONES DEL CARPO LUXACIONES DE LA M A N O

Soii Icsiones poco frecuentes pero que l>uedcndar origen a
prohleiiias iuncioi~alesgravcs.
Luxación del semilunar
Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce
por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema
y dolor importantes.
Luxaciones del primer dedo
Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que
se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio,ioizndo
la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnorde la ariiculaci6n
~iietac:irpolaláiigica(producida por una hiperexrensión íoriada)
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

El micanismo de producción es una liipcrexrensión de la

Luxación del escafoides articulación como consecuencia de un golpe directo.

Esia lesión es muy poco fi-ecucnrey. a1 igual que en h hxa-

cióii del semilunai: los signos clinicos iuás Ilamaiiios son cl cde- Lesión de los ligamentos colaterales
ma y cl dolor E1 mecanismo de producción también es uma caí-
da con la mano en dorsiflexión Es de apanción frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc pro-
duce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesión

Tratamiento
Complicaciones
Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre
lracturas dis~alesdel antcbr:iz« (17. capítulo 18) Las complicaciones que aparecen con mayor lrecuciicia son
el edema fusiforme del dedo afectado, q ~ i epuede persistir
durante mudios meses, y la rigidez articular, que requiere u11 ti-a-
complicaciones ianiiento prolongado y p.~iciente.
-'

o
La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento
5 del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo LESIONES TENDINOSAS DE LA M A N O
"ue
.o
ti-anscuiracntre la lcsión y su rduccióii.
Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz~lvus<-ulur
se procederá a Tendones flexores superficial y profundo
$ la exéresis del hueso, y cii algunos casos a su sus~iiuciói?por una
. ~prútesisde Sylastic para evirdr una artrosis secundaria, que cs h t c s de aI>orclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilc-
bc
. oti-a coinplicación a k d i d a var a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que
-&
2
.En etecro, la urtrosis sett~nduiiupuede aparccer corno conse-
ciiciicia d i la coinplicaciiin anteinoi, pero tarnbih por una falta
los ici~doncsilaores realizan amplios desplaramientos que se lle-
van a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos
de coiignicncia entre el hueso atccrado y sus articulaciones con mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl car-
i po, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ
3 1' radio y el rcsto del carpo.
m esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sino-
Fiii,ilmcritc, cl Sudccll aparcci rreciienremeiite, al igual que ai
o oiias Icsioncs del caqm vial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.
146 Traumatoloqia. B. Partes blandas

El inecanismo de producción puede ser por un objeto cor-

tante, maquinaria o n d n o s , o bien puede ser espontáneo; en
cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de
una afección previa
E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio
ran rednado fiacilita la aparición de adherencias. Éstas se pueden
tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodiza-
ciones) y su prevención será uiio de los objetivos prioriiarios,
ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisiotera-
peura. Asimismo, las lesiones en la muñeca y en el antebrazo
suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas.
Fig. 30-1. Férula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores
de la mano permite la extensión activa y la flexión pasiva, evitando
Exploración tensiones sobre los tendones afectados.
Si se ha producido una sección del flexor profundo veremos
que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexión
activa de la articulación inrerialángica disial. Si csiá indicada la inoviliiación prccoz, deberá realizarse de
En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasiva- brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la pre-
mente los otros dedos, no se podrá realizar la flexión activa de vención de adherencias y de s e r w coiiio estímulo para la Jor-
la arriculacióii interlalángca proximal. mación y reinodclación del callo tendinoso, no podemos olvi-
Tamhién deberá11explorarse la sensibilidad y la iingación de dar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia
la zona supuestamente arectada. del tendón disminuye, por lo que éste es más vulnerable a las
lesiones.
Tras la iiitervención quirurgicd puede esrar iiidicada una
Tendones extensores iniiio\~lizaciónde 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dará paso
al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones
Este tipo de lesión es frecuente en los depornstaa,y generalmen- metacarpokilángicas e iiitcrfalángicas tienen una gran rcnciencia
re es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en a presentar complicaciones.
dirección a la flexión; no obstante, también puede producine por Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables
laceración de los tendones de los dedos o del dorso de la mano. a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la
inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a ésre para
Deformidades evitar repeticiones.
Dedo «en martillo». Aparece una flaión de la interfaláng-
ca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la
extensión de esa articulación. La interralángica proximal suele Para cntar la instauración de adherencias, :ras una intewención
estar hiperextenciida debido a la tracción que ejercen las dos
sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomh-
bandeleras laterales del tendón
zación precoz que haga compatible este objcti\:o con la prorección
El rnecuizismo de pmducción es una ilexión forzada de la articu-
de las suturas. Esto se consigue con una férula dorsal q i e man-
lación interijlánpp disral que provoca el desprendimiento del ten-
tiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalángicas en dis-
dón extensor de su inserción dital. Tdmhién puede producirse por
creta flmón, así como las intertalángicas del dedo afectado y del
anancamiento de un fragmento óseo en el lugar dc inserción del
contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uñas se con-
tendón (v. fig. 63-61.
sigue que los dedos permanezcan en timón, realizando la exten-
sión activanienre y la tlmón de iorma pasiva (fig 30-1).
Deformidad «en ojal» (boutonniére). En este caso la lesión
sc produce en la interfalángica proximal: la sección de la lengüe- A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia
precoz con modizaciones frecuentes o la utiliración de la féru-
ia central provoca una flexión de la articulación, mientras clue las
la de l<leincri, pueden aparecer adherencias que limircn los
otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hipera-
movimientos impidieiido el buen resuirado funcional dcl trata-
tendiendo la arriculación interfalángica dista1 iig. 61-51
(17.

miento. En estos casos puede estar indicada una tenóli~is(libera-

Tratamiento
Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia
con una iéruia como medio de mrno\dización, tanto si Iian sido
tratados de lorma conservadora como si han precisado una
intervención quirúrgica (avance tendinoso. surura o injertos)
pal-a la reparación del tendón.
ción q u ~ ú r g i c ade las adherencias del tendóu), que geiieral-
mente se llevará a cabo meses despu6s de la cirugia para ebftar
nuevas lesiones sobre el tendón dañado.
complicaciones
1a: complicación más frecuente es la rigidez urti<uiur
 Capitulo 39

Amputaciones (1)
M.". Serra Gabriel

L.,I ,i,,,l. ~iciori

, ' o ampuraciiin de un iiiiemhro coiiíriruyc un pro-

i
ceso altamente agresivo jpai~ila lpcrs«tia L ~ I I Cla sulre, agresión Dagnoslico
que padece ranio cn el plano físico como en el psíquico. al D e c s ó n qurUrgica
Tratamento médico
iii«dilic;irse el csiliicnia corporal del indimduo. lo cluc gcnci~a
uiia sitiiación de csti-is iiiirc la necesidml clc airontar cl presente
i el futuro con uiia iiiiriusvalia eiidcn te.

El 80 % de las ampuracioneí tienen su causa en ;irtcriopatias
dc etiologí;i diversa, de las ciinlci un 46 'Y¿ scrian cliabi-tiras.En
orden dc porcciirqc dccrecienrc Ics scguirian 10.; casos clc ciio-
logia oncológica y por úlriiiio. los trauin:iticos.
Dc ;iciierdc c«!i esta criologia y porcenraje, es tambiin m a p r
la nfectnción en los \;irorics clue en las iriujcres, )r la d a d media
en el gnipo de eriología msculiir es de uiios 65,6años.
UNIDAD DE TRATAMIENTO
Annlirando intrírisccamcnre la criologia de las anpiirncioncs
y su repercusión fisic,i, psiiluica ) lunci»iial, el tratamiento de
esros pacicnics 1-damaprr se la acciiiti y la :iiciicióii de un equi-
po rn~ilri<lisciplinari«que valoi-e con «lycti\id;i~ila rcalidad y el
futuro flinciorial de estos pacientes.
La tinidad idcal cle atención al pacienw ampuiaclo csraria iiite-
grxla por uwhnijano iiriopiclico y rraumarólogo (C:OI-), un
c i r n p o vasculñr un inkico cndocnnólogo, un fisiotmpeuta.
un mSdico l~siq~iiarra. u n técnico orioliCclico, un asisrcnte
5 social, un ierapeuia ocupacional, una enfermera y un iéciiico
de rcliabilitaciiin de inviclcnres: roclos ellos persegiiirian el oble-
'O
n rn~ocomún de recuperar l,i funcii>naIidaddel pxicnte y procu-
5 rx su 1-einseraiiii lamiliar y socid
c
- la ifcnica ortopcdica ha ilorado de avances notorios a la pro-
-
m
-E
a
NIVEL DE AMPuTACIÓN
*
COT Fs~telapeuta Decision de equpo
l
Nivel de amputación
Fig. 39-1. Procedimiento habitual en la decisión del nivel de ampu-
tación.
to en la extreinid;id inkrioi c m i o en la superior se consideran
iiivclcs óptimos los tercios medios de las d i i k i s de los Ii~icsos
Iai-goí, ya que permiten un hucii hi-azo de p,iiaricci (con iist;is a
accioiiai- la próicsis), aclcniis de przsciirar un rccubriiniento
rnusciil,il- siiiicicnrc iligi. 39-2y 19-3)
En cl caso de que 1'1 ainpnrdcióii se xerclui. al tercio proximal
o disral el hi-aro de palaiica scri iiiriy largo o deiiiasiado corto, y
el recul~riii~iciiro iiiuscular clcl iiiufión prohablenie~iredeficira-
iio. No ohstantc, estas considcracioiics admiren clos salvcdadcs:
la ~lnurticuluíiói~ dc lu ri~dillu(actiialiiieiiie un iiiicl dptimo. sobrc
todo en pac~eiiresgcnárricos! (Fig 3 P i ) . y ia riinputuiión de Sytne
( ~ Lcle~rci~iiscjanios
K por sus inalas adaptacioiics proiisicas)
Las graiidcs anipuiacioncs, como las que a veces es obligado
practicar a los pacicnics oncológicos (desarticulñciones de rade-
ra. Iieiniliclvecto~ni~is, dcs;irriciilaciorics cscal>ul«huiiierales,
escapulrciomi~s),no enti-a11cii la valoracihn de buciios o iiialos
ni\-eles, sino que sc consiclei-an I ~ W Z ~ I I L ~ r\iori~i~iadameritc
S.
rciiiacióii.

Debido su cumplujidad la decisión del iiii,el i k ai~ipuiuii6ii

i
sei-i uria labor clc equipo (fig 39-1)
m
t i ? general, d ~ i i i i i i . ~ l ic«nio
l ~ s un~~nit~i~iiiil
ideal la que permi- Para valorar de briiia adecuada la posil>ilidades hiicionales
2
0 ta un aprovcchaniicnto luiicioiial óptimo de la extremidad San- clc un xnplitndo es preciso clocumentarsc prolundamciirc sohre
192 Ortopedia
-

, Solo oncológicas

Solo oncológic~s

Mal nivel

Mal nlvel
Mal nivel
Tolerable

NIVELES @TIMOS

BUEN NIVEL
Mal nivel

Fig. 39-4. Desarticulación de rodilla

Fig. 39-2. Niveles de amputación en la extremidad superior.

Tabla 39-1. Aspectos a tener en cuenta en la valoración
de un caso de amputación
Aspectos físicos
Edad
Etiologia
Estado de la piel
Estado de ia cicatriz
Test articular (articulaciones vecinas)
Estado de la otra extremidad
Dolor
Uso de otras prótesis
Uso de ortesis
Equilibrio
Antecedentes actuales
Patologías asociadas
Tratamientos farmacologicos
Funcionalidad sin prótesis

Aspectos psíquicos
Estado psíquico
Estado emocional
Coeficiente inental

Asoectos sociolóeicos
Mal nivel
Mal nivel
Situación social
Sugerencias e ideas del paciente sobre su proceso y protetización

Fig. 39-3. Niveles de amputación en la extremidad inferior.

TRATAMIENTO

sus camctcristicas físicas. p s i q u i c ~ sy clc cnrorno. I':1i~ello p u c -
d e ser útil la 1-caliracim d c un ciiestiornmo ( m h h 39-11~ L I C 110s
pcriiiiiii-á pcrcihir LII pcriil dc e ~ x n x ~ ~ n n cc'acta
i i i i ~ a la rcalidad
que deha-cinos riariii desde n u c i r r o i i n h i i o proicsioiial ) 1lcg;ir
a Liiias conciiisiorics y a u11c n i o q i i e oi3jetivo d c l l r a i a n i i ~ n t o .
c ~ m c l consipuienrc l>eiirlici« para c l pacienre
El conocimiento y la ;iccptnción d c l a realidad s c r i i i el objcti-
r o ~ x i o r i r a n os i n e l cual p o d i i pcligi-ar el k i t o de cualqnicr pro-
t c r i r a c i h ). ri-arniiiicnro
Deba-cinas icncr m cuenta i l u c los o l ~ j c i i v o sdc1 t t x a i i i i c n t o
vanni-ii-i segÚ11 nos encontrcrnos fi-cntc a un cxso L~LK afecte a 11'
extrcmidnd i ~ i f c n o o r a l a supciioi:
 La io*.t~~ciriiilacI
irl/iiior csrá diseikada para cumplir las f~~iicioncs
de soporrcy tinslacióii, por lo que cl uaiamicnto del arnpuiaclo de Cmgia vascular + Endocrinologia + Cirugía ortopédca y trauinato~
extremidad iiiicrior clche perseguir los n1isrnos objetivos, es Ogía (COT)
dccir iiitcntar rcsiiiuir dc la forma más periccra « aproximada
posible esta furición (con las aporraciorics protésicas más ade-
t
Cuidados medcoquirúrgcos y ortéscos si se precisan
cuadas a cada paciente) de tal manera que el pacienie pueda
maiirciicrse y irasladarse con una marcha que tciign un perínic-
tro funcional útil y accpiablc.
Ejercicios preuentivos de tromboembolismos
La cxtri.midad superior es u n instrumento de pii:cisiói~y Tonifcación de a extremidad sana
iclatióri, por lo que es c n estos casos quc el p r o l ~ s i ~ j ~ i a l
deheri atinar los crirerios de ael«r~ciói1para ofrecer, de una
manera individualizada, lo m q o r y m i s adecuado a c,i~i;i
paciente.
Llegado este punto, creemos necesario solicitx una rctlc- Fig. 39-5. Primera fase de tratamiento en amputados de extremi~
siiin al paciciire para liacerle notar que. por muy perfecta q u e dad inferior (postoperatorio inmediato).
sea la pi(,resis, nunca dejará dc ser un insrruinento mecánico
(con las lim~tacionesq u e esto comporta) y, por raiito, no
podr; solicitar las mismas presiacioiies que en su exireinidad quirárselo más de 15 minutos) puesto que una sola I-ioi-asin él
1x1-clida. provocana uii edema por descompresión

PRIMERA FASE DEL POSTOPERATORIO Vendaje de la amputación supracondílea

INMEDIATO (EN AMPUTADOS
DE EXTREMIDAD INFERIOR) (iig 39 5 ) Sc ~iesaconsejai-ilas vueltas de fijación que pasan alrededor de
la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, por-
Se realizará el control postiiial en la cama del pacienie. por que es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo
lo c1ue S acnnscjdi"bleque ésta sea iazoiial>lernerit~dura para sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-sey pro-
tacilitar
.. la buena posición arucular y de la columiia. vocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7)
Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclenciaa la hiciarernos cl ii.ridge en la raíz del muslo con dos \ i d r a s
reri-accióii en ilexió~ide la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611 dc li~acióninicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta
mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas coloca- cubrir 1;i piinia del inuñóii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado
das dcb-jo de los muñoncs de ainpuración supr~condílca,colo-
cándosc una almohada latcral pai-a evitai-la al~diicciiinexcesiva y
un i a q u i ~ ode arena o uria almohacia pcquefia debajo drl tro-
cánter para e\.itar la r o i a c i h externa. kn caso de ampiitación

Il
infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la
P X I ~ I I S I ~ de
I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófa- cirugía vascular
no. al finalizar la ~iiicrvcncióri. y endocrinologia Cuidados médcos
1

Punto de vista
SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO ortopédico
(EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)
e
0
-
Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~a d10s 8 dias de la intcrvcncióii.
5 .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a muscular
cuiclados de crifcr~ncrki,es posihle y iicccsario iiiiciar una acti- Protetización provisional
.{. información familiar
. \,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióride sil ii-aiamjciiro Sofrolo~ia
4 conlo ariipiiiaclo (iig 39-6)
Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale com- ~écnlcoortopédco viotet~iación
presivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe-
Asistente social Apoyo y consejo familar
y $ro del ii~uii6ride ainputuri6ii.

a
i o n la colocaciiin de esre vcn<la,cse prcrcndc rcducir e1 ede-
m'i. ciar hueiia kiriiia al iiiufióii i, tambiéii, procurar protcccióii
/l
i
y confort al paciente Seri clistico, rcnlirndo con vendas dc
8 goiria quc se colocarin con ririineza pero sin optimir 111 causar Segunda fase del tratamiento postoperatorio en ampu-
l o dolor, y clebci-á llevarse las 24 Iioras del dia (el paciente no podrá
Fig. 39-6.
tados de extremidad inferior.
 Tonificación muscular general

Se 111cidr;iespccialnicnte e11 la muscularura aiitigi-a\.itütond;

sin olvidar la toniiicacióii dc las cxtremidadcs superiores quc
neccsitaráii un huen desarrollo miiscular en el caso de ser nece-
sürias ayudas p i - a la de;iinhulación

Tonificación muscular específica

Amputaciones de extremidad inferlor

Fig. 39-7. Vendaje del muiión en la amputación supracondílea.
Amputación supracondílea
i ~ o músculos
s a porenciar son los glútios mayor y medio. el
cuadraco lumbar los ahdominalcs, los rotadores internos y los
aductoi-zs.

PO'ILI«N TIPO nr rjrncicro

Dccúhito prono Extensión de la cadera
Dccúbiro lateral Lxtmsión de la cadera
D ciuhiio
-2 supino Hacer cl puenie elevando la pelvis;
extendiendo ia cadera al inisino
tiempo
Fig. 39-8. Vendaje del muiión en la amputación infracondilea. De pie ;il)oyando la espalda conrra la parcd,
cxiendcr la cadera al k,mmo

Vendaje de la amputación infracondílea Este rnúsciilo, que aciúa como siistituto del cuádriceps
durante la Iiipeclesración y la marcha; rewsre gran importancia
Debe empezar siempre sobrcpasaiido la articulación de la en estos pacientes, )-a que es gracias a 6i que pueden controlar la
rodilla (iig 39-8) rodilla de la pii>tesis.
Se inicia con dos vueltas de rijación abarcando los ciindilos
lemorallei: para descciider dcspuCs de Iorina oblicua Iiasu;ia cubiir
la punta del niuñón En personas de edad avanzada o de piel
delicada aconsejamos acolcliarlo Iigeiamcnte por su cara aiireiiol: Posicim TIPO~ l~IEK(.I<.IO
t
Los pacientes con uiia amputación de dcsarticuinci6n de Decúbiro supino Separación del niuslo
cadera no suclcn precisar vendaje. en cambio, las hemipclvcc- Deciibiro lateral Ahduccióir del muslo
tornias se beneficiarán cn un primer estadio dc un vendaje de De pie pcryado en la pared, abducción del
contención abdominal. muslo

Su porenciación co~itnbuyeal equilibrado laieral de la pelms,

Vendajes de las amputaciones
emraiido la inarclia dc~rendelenburg.
de extremidad superior

Son más difíciles de realizar por el propio pacicnte (aunque

suele conseguirlo), por lo que en caso necesaiio se sustituirá por
una media elásiica de proporciones convenientes Posi<.iiw TIPOu t E I ~ R C I C I O
Los cáiiones a seguir so11los misnios que en la extremidad Decúbito supino Basculacióii p6lvica teiisionando el
inferior. Así, se tendrá cuidado de no dcformar los muñones 111ú.culodel lado alcctado
usando rcndas que guarden la ~iniformidadde prcsióii, ten- I3e pie Báscula pC1vic:i en sentido craneal
diendo a la foma cóiiica; la protección de los relieves óseos es
siempre conveniente. pero se extremará en la articulación del Estc inúsculo es indispensable para la elevación dc la prótesis
codo y en las arnputaciones de cúbico y rüclio. en la lace de inicio de la marcha.
 Arnputaciones (1) 195

Hemipelvectomia
Se roiiificará~iy potcnciai-án los niúsculos abdominales y
I'~)\ic.ih TIPC»r EJERCI~IIO
nccúbito supino Flcxióii anterior del (ronco hasta la paravcrtdbrales. ya que el awnce de la prótcsis se lleva a cabo
scdestació~nsin ayuda por la a c c i h dc los rectos abdominales y la hiperexrcnsión de
Kespiraci6n ahdomiiial con iinporian- la coluinna lumt?ar
Dccúbiio supino
te basculac16n posrcinor de la pcl~is
De pie Drisculacióii posicnor de la pelvis Arnputaciones de extremidad superior
En la amp~iiaciónsuprücondílca y cuando el paciente usa
prótesis. iridcpeiidiciiteiiieiitc de que la rodilla esté lil~reo blo- Amputaciones por encima del codo
queada suclcn proclucii-sc hii~rrlui~dosii y aumcnio de la inovili-
Sc realiiaiá la tonilicacióu y potenciaciiin dc los músculos ira-
dad de la columna l u i i i l ~ apor
~ lo que se precisan unos Luertts
pecios, vomboides, serrato, delioides y paravcrtebralcs, con la
abdominales pai-a conipeiisar
particularidad dc que la ionificación deberá ser bilateral, pues
según el sistema de hierras que se use la in«\~ilizació~i de lapró-
5 . kjeiiiiios tonjfi~udoirsde !os i-oiadoiws iriter~iosj'los U L I U C ~ U I ~ :
tesis correrá a cargo del brazo sano.
Todos los ejercicios sc harán en sedesiación y aplicando resis-
(Suelen irab:?jarsc ambos a la vez, y riencn la inisiin de cola- iencias; se realizarán elevaciones de Iiombros y cscápulas, flexo-
borar en el centrale ). equilibrado dc la prótesis.) esrensioncs y abducciones de la articulación escapulohumeral.
la jl,ducción cscapulai-,la iijación de la escápula y la exicnsión
POSICI~?S TIPOU€ rJEKCICI<) de la columna
Decúbito supino Aducción y roración intcina del ~iiuslo
con la pieina sana en flefióii
Amputaciones por debajo del codo
No sc aconsela toniiicar el psoas ni los rotadores extenios. ya Sc potenciarán todos los músculos siguieixes. bíceps, triceps,
que podrían con~iibuira un mal equilihno de fuerzas articula- hraquial antcrioi-: supiriador largo y supiriador corto (depen-
res que Ilei-asen a la cadera a una postura mriosa que clificiilrase diendo de! nivel de ampuración), sin ohidar todos los fijadores
la ~rotetización. de la escápula.
Konnalinente el pacienrc puede actuar contra gi-awtdad muy
Amputación infracondilea pronto y hacer los ejercicjor de fleu«cutensjón del codo con apli-
a c i ó n directa de cargas de 1-esistencia
La toniiicacicin y potenciación se llevará a cabo sobre la
musculatura gciieral de la ariiculaci61i de la cadei-a, e1 múscu-
lo cuádiiceps y los músculos isquioribiales. CONSIDERACIONES EN EL PERíODO
DE ADAPTACIÓN
Desarticulación coxofemoral
Información familiar
Se rouificaráii y po~enciaránlos músculos siguientes: abdo-
minales, paraverichmles. rnceps braquial. gian dorsal y cuadra- E1 paciente amputado muy dificilmente podrá solucionar
d» lumbar. todas sus necesidades en las primeras lases de u-atamicnto y pro-
rerización
Necesitarj, pues, la colaboración de sus familiares y allega-
dos, de lo que se deriia que estos dcbcrán estar perlecra y
Posici6~ Tiim ~ EJERCIC10 adccuadanierite informados del proceso con el ol~jetode que
9 Decúbito prono Fsrcrisiúii de los codos conwarresis- la reinseición del paciente a Ia vida familiar no sea dramática
-u
n tencia ni represente ningún probleina: al contrario, de esta forma
2 Scdestación Con las maiios eii los bi-azos de u n será posible obiencr una buena colaboración al traraiiiiento
c
'o sillón. cargar el peso del cuerpo coi1 el resultado d e u n henelicjo sustancial para e! propio
M qerciendo iuerzli para levanrarse pacimte.
Asimismo, será úril permitir la asistencia de un iamiliar al tra-
tatriierito. haciéiidole participe de las parriculaiicladcs del mis-
m mo, e instruy6ndolo en la aplicaciin de la prórcsis y su técnica.
& POIILI~N TIPOID7 EJtKCICLO
Y Decúhito prono Exrerisiún de la arriculación cscapu-
<
VI lohumeral, con los brazos en a t e n - Sofrología
i
sión y contrarresistencia
Sedestxión Elevación del riunco por accióri de los El paciente amputado p ~ d presentar
e problemas de orden
e brazos psicológico inlierenies a su afección, como los que se derivan de
196 Ortoaeda
la alteración del esquema corporal o del estrb clue comporta la
situacih presente y hiiui-a. Este desasosiego genera tensiones
que a veces serán diliciles de superar sin ayuda.
Será útil enseñar al paciente cóino relajai-se,potenciando y
descubriendo el autocontml a ira\& del conocimieiito que puc-
de conseguir de sí mismo gracias a la soirologia.
La relajación ayudará tambiin a superar una sensacióv muy
desagradable que acompaiia al paciente, la scnsución de1 rniem-
buo jantasina, en la que percibe su extremidad complera y dolo-
rosa como antes de la ampuración. Suele ser suficienie una rela-
jación de base pero explicando al paciente el modo de aplicarla
a todo el cuerpo, pensando incluso en la extremidad ausente ya
que la corteza cerebral no se ha modificado y en consecuencia
eniire y recibe sensacioiies relativas a este miembro.
Debido a las dificuliades que implica la coiivivenclü cor
una peEoTd que sufre una minusvalia grave romo pueda ser una
amputación, aconsejareinos que las tCcnicas de sofi-ologia
sean aplicadas al enfci-ino y a la persona que coiiviva con él
La soii-ologia les proporcionará autoconcrol y serenidad fren-
te a las situaciones adversas de su presente y su luturo.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Es posible la aparición de una pLologíu local del riiiiiiijn, en
genei-al en forma de dolor que habitualn~eniepodrá ser de dos
tipos: el dolor del miembro lintasma y por un neunnoina.
El trarainieiito del ~ioloi~delinierinbrojantusmu será la relaja-
c i ó ~ isuele
; desaparecer con la colocación de la prótesis y la
marcha. Es cunoso constarar la ausencia, a veces, de esra akc-
ración en nifios y ancianos.
El ticuriiioinin habitualmente se soluciona con la aplicacióii
de infilrraciones de firrnacos adecuados.
Orro problema que puede aparecer es la iujucrniu, que se
manilicsta con aiccración dCrmica o cun dolor y quc niirmil-
mente precisa de iratamicnto mCdico o incluso «ira interven-
ción quinírgica.
Las ire~i~11i.u~
tumoi-alcs son competencia inédica.
La forinación de úlceim es muy rara si las prótesis están bien
aplicadas y su adapiación ha sido comcta siguiendo tina pauta
rigurosa de progresión de uso.
Finalmente, pucde aparccer una deprcsiiiil. Es curioso obser-
var que muclios pacienres no se dan realmeiite cuenra de su
aieccióii y dc las repercusiones de invalidez que conlleva hasta la
segunda fase del postoperatono. En este momento puccic sobi-c-
venirles una depresión y iiecesirar atención psicluiáti-ica, que
deberá ser presrada col1 la mayor brevcdad posible I m a evitar
que el proceso depresivo se apodere dcl pacienre y éste deje de
colaborar con el iraramientu, pierda 1nteri.s por rodo lo que le
rodea y por la d a , y terniinc alccraiido también a la hrnilia al
no saber ésta quC postura adoptar. Nunca deberán minimizarse
csms sitiiaciones, sino que se pondrá a1 paciente en manos del
iil6dico psiquiatm que tratará el problema de la b r m a más d e -
cuada y rápida.
 Capitulo 38

Traumatismos vertebrales

lks iraciuras vcrrehralcs pueden producirse por iraumatismos Clasificación

importantes (consecuencia de caidas desde un plano elevado o
g«lpes direcros, como en el caso de d e r r u n i l ~ a m ~ c ~ot oacci-
s La claíificación puede 1leva1-sea cabo en f ~ ~ n c i ódcn la locali-
dentes de ri-ático), o por rrau~matismosmínimos - que incluso zacióii (siendo Ioí lugares más fi-ccucntes de asenraniiciito la
pueden pasar d e s a p e r c i b ~ d o en
í los pacientes con patologCas charnela cervicodoi-sal y la arriculaciiiii arloidoaxoidea), del
óseas (con osteomalacia, osreoporos~so rurnoi-es) mecanismo :[LK las lia originado (por aplastamiento [mecanis-
kl hcror más importante a tener en cueiim €11estas f~-act~uas inio de conipresiónl 0 por flcxión o extensión forzadas), o bien
es si existe o no un c«iiipr»~nisorieurológico: no obsianre, en en función de la gravedad del rmumatismc (las lcíioiies puecleii
cste capítulo sólo nos referiremos a la? iracturas sin compromiso ser como vimos anteriormente. estables o inestables)
neurológico, ya sean cstablei o inesrablcs. hacicrido liiiicapié
eii las medidas iiecesaiias para e\irür que la inesial~ilidaclclc la
fractura llegue a provocar lesioncs medulares, dc la cola de caba-
Ilo « dc los nerblos raquidcos.
E1 irdvamicnio cle iisiorerapia de los traumatisiiioi que pi-ovocaii Gericralmente, auiiquc hayan rran?curricIo varias semanas
lesioiics neurológicas (paiaplelia o icrraplejia) requiere un aprinado desde el irauinatismo, cl paciente todavia prcseniará dolor en la
arenso y complejo que escapa del coniesio de esra obra zoma ceivical, que podi-a irradiarse al liomhro y a la zoiia doisal.
También encontraremos coiiri-acturas mtiálgicas de la muscii-
laiura de la zoma afectnda y disniinución de la amplitud de los
moviiniciiioí elel cuello.
Ohservai-eiiio? ti~ialmcnreqlic l,is Icsioiics de la columna
La clasificación más rclevanrc dc estos trauina~isiiioslos divi- cervical baja si. asocian coi1 kecucncia a sintomatol«gia de com-
dc en fracturas estables e inesiahlcs. pi-omiso medular debido a la <iisiiiinució~ide diámetro que pre-
En lasfkuctuvus ~stablrila relación entre las estmcturas poste- sciita el canal raquidco en esra zona.
riores (ligamentos y apótisis arricularcs) se mantiene, y no se pre-
scntan signos de Icsdn neurol6gica.
En caso de fmtturu iilr~tubli^.la rolura del arco posterior) las Tratamiento
lesionrs iiiiporraiiics del complejo ligamenrario pueden dar
lugar a suhluxacionzs y luxacioncs en las que exisre ncsgo de
Tanto e1 traiamiento conservador como el quirúrgico rcquie-
o lcs~ó~i~i~~~rológi~ii. rcii un periodo de inmovilización, de modo quc la duracióii clc
Z No ohíraiite, para su estudio en esie capitulo dividiremos las
las tases de fisiorcrapia se enconrrari en funcióii de la intensidad
5 Iraciurai veriehralzs cii fracturas del raquis cervical, latigazo
8 de esta ininomliraci6n: en amlms casos podi-;in planrcarse objc-
ccr\-¡cal y fracturas dcl i-aquis roracolumbar
'0 tivos y iraiamicritos comunes.
m
-
9
FRACTURAS DEL RAQUIS CERVICAL
m
m
-f& Mecanismo En esta fase. dcpcndieiido de la gravedad de ia lesióii, cl
paciente habrá sido colocado en una iraccióii craneal o sc le
2 Se p d u c i r por la acción de una fuerza de compre- habrá irirno\-iliiado la zoria cervical ~iiedianieuna orrcsis tipo
i de la cabeza y a menudo se nsociaii con rrau- Minei-va o un collar ceimcal (figs. 38-1 a 38-3)
o sión
rriarisnios craiie,iles. Sin embarga iamhiin puccicn ocurrir por Los objeiivos seráii disminuir las coritracturas musculares y el
o una Ili:x~Ón o cxien~iónbrzad'i ~ielcuello dolor. asi como rclapial pacienic.
184 Traumatol0gi;i C. Otros traumatismos
Para lograi el primer objcrivo estari iiidicada la teimorcrapia
por conduccióii coiiio, por ejcmplo, la aplicación de calor
húmcdo en la zoiia dorsal alla y en la zona cervical que deje lihrc
e1 collar o la orwsis (en esia lase aún no es posible retirarlos).
En los paciciitcs tratados con collar cerncal se podi-á aplicar
icriiioieralia por coiiversión (onda corta 0 mici-oonclas)seguida
de ultrasonidos, con lo que se poienciarA la acción de ambos
tipos de corriente con miorre1q;iiites y analg6sicos.
I'anibiCii cstari iiidicacba lii cnorerapia en los puiiros scleciivos
de dolor que sc realizai-i inediai~teinasaje rotatorio con un c~ibi-
to de hielo duranic unos 3-5iiiinuros.
Es importante relajar al paciente, que tras cstc tipo dc trau-
maiisinos suele mostrarse tenso y con tciidciicia a desarrollar
contrac~ui-asmusculares; para ello estará indicaclo iiisn-iiirloen
la rcaliiación dc ejercicios respiraronos cliakagmáiicos y costales,
además c k eiiscñarle una iicnica de rel@cióii. como la sofrolo-
. ult~inapa~itah aplicaremos sobre todo en los paciciiies
g i ~Esra
que permanecen e11 tracción craiieal.
Fase de inmovi/ización
Pasados unos días el cuadro de tensión muscular y dolor
comienza a disminuir; ésie es el moniciiro en el que podrá ini-
ciarse una nueva fase del tratamiento.
Fig. 38-2. lnm~vilizacioncervical mediante una ortesis tipo Minerva
A anterior, B lateral
A los objetivos cnumerados cn la priiriera fase se afiadiri la
poreiiciaci6n de la musculatura ininoailirada
Por tanto, coiitinuaremos con el mismo traramienio cle la lasc
anterior pero ademis se iniciarán ejercicios activos y suaves de
las extreinidades superiores, e isomCiricos dc roda la inuscula-
tul-a de la zona cei-mcal.
Fase postinmovilización
Unavez retirada la inmodiración ya se liodi-,i actuar de forma
direcia sobre la musculatura. que prohablemenic pi-esenrará
coiitracturas e hipoionia.
Los objetivos s e r h los anieiioi-es, afiadiendo la recuperación
de la ino\ilidad articular.
Se aplicará reniloterapia con los criterios ya mencionados cn
13 priniew I'ase, cenrráiidoiios ahora en la zoiia alecrada.
Tdmbiéii se iniciará masaje descontracturante en la zona de
los trapecios s u p e n o ~ s ymedios y. eii un plaiio m i s profun-
do, actuaremos si cs preciso sobre el esplenio, el arigliliii-del
Fig. 38-3. Inmovilización de la columna mediante un collar cer-
vical.
omóplato y los romboideos. Tainbii.ii es posible encontrar coii-
tracturas en el plano anterior, en la zona del esternoclcido-
mastoideo.
Se realizará11 movil~zaci»nesdc las extreinidades supeiiorcs,
estando indicados los elercicios mediautc hastones y poleas, y la
realización de trabajos simétricos y asim6tiicos. Asimismo. se
practicarán ejercicios de mo\iliracidn aciiva de flexoextensión.
inclinaciones larevales, rotaciones y elevaciones del cuello, y
aducción de las escápulas (no obstante, si al paciente se le ha
pi-acticado una artrodeii, [fig 38-41 deberemos consultar sobre
la conveniencia de realizar estos ejerc~cios,y en caso afirmativo
conocer el arco de movimiento autornado en esta Pase).
Fiiialmente, se iniciará la potenciación de la musculaiura
mediante estal~ilizacioiicsntmicas o eja-cicios isomi.tiicos según
la técnica de Kabai, y se realizarán estiramientos suaves y soste-
nidos sin llegar a provocx dolor (figs. 38-5 y 38-61,

Fase de resolución
Tn esta Fase se recomeiidarán al pacierite las normas de higie-
ne posrural que será iiecesano adoptar para disminuir el ncsgo
de algias y conimcturas. Puesto que la zona cervical ya es muy Fig. 38-5. E~erCiCioSisometricos cervicales segun la técnica de
propensas "desarrollar estos proccsos en la población sin anic- Kabat.
cedenres tl-aumáticos (\T. capítulo 58). es previsible que en este
tipo de pacienies el nesgo sca mayor aun cuando el traumatis-
mo haya sido leve.

Secuelas
Los rraumarismos leves sin coinpi-omiso de la estabilidad iio
s~ielendejar secuelas.

Fig. 38-6. Ejerclclos de estiramiento de la musculatura de la zona

cervical.

Por el conrraiio, las secuelas de las irac~ui-asinestables puc-

dcii aparecer de Ionna inmediata (&re seria el caso de la dismi-
nución de los rnoviinicuros como coiisecucucia de la iugidcz ñr-
iicular). o bieri ser de aparición rardia, como las paiologíias dcgc-
nmaUias

LATIGAZO CERVICAL

Este iCrmiiio eiiglol>alas lesiaies de partes blandas pruduci-

Fig. 38-4. AtirOdeSiS cervical. Rectificacion de la lordosis por con^
tracturas musculares.
das por un trauniaiismo \,iolciiio. Se angina. de forma uiracte-
risrica. cuando un automóvil embiste a otro por su parte trasera
~jruvocmdoa los ocupantes una hiperextcnsiiin de la columna
cer\~i;ical,seguidamenrc el automó~dseiia proyectado conira otro
vehículo o una valla. l>r«duciéridose entonces u11 choque en su
parre autcnor quc ohligaria a una llexi6n iorzada de la columna.
186 TraUmatOlogla C. Otros traumatlsmos

El paciente suele presentar rigidez arriculai; así como dolor y

contraciuras de la musculatura cervical y dorsal. En algunos
casos puede presentarse dolor inadiado a las cxti-cniidadessupe-
riores.
i;eneralnienre el irarainienro médico es conservador y con-
siste en la colocación de un collar cerwal durante el tieinpo que
persisian las molestias.
Desde el punto de +ra de la fisiorei-apiaesrai-in indicadas la
termoterapia por coiiversióii y la termoterapia por conciucción
con fines miorreliantes y anti:ilgicos; cuando la sintoinatologíia
lo pe~nnita,se reanudarán las niowilizaciones del i-aquis cervical.
iiue se rcaliiarán cle b i m a suave.

FRACTURAS DEL RAQUIS TORACOLUMBAR

Fig. 38-7. Movilización en bloque haciendo coincidir la rotación
sobre los hombros y sobre a pelvis.
Mecanismo

E1 iiircanismo de producción más fi-ecuenre es una flexión
oragerada de la columna a la que puede añadil-se una Iuerza de
rotación. Taiiihi6ii pueden originarse por una fuerza de c o n -
pi-csióil aval o lateral, o por una extensión forrada.
Clasificación
Scgún el mecmismo cpe lia originado la tracrura, las leslo-
iies rcsulranres son dilcrenies. Así, las iracrur~spor nexión sur-
leii presentar un acuñamiento anrcrior del cuerpo vertebral; las
Irnciuras por compresióii lateral, un ac~iñamicritolateral; 13s fi-ac-
turas por coinprcsióii axial; una lesión en esrallido del cuerpo
vcrrehral, y las l'raciuras por cxreiisión, una alecvacihn de las ap6-
tisis espinosas. los pcdiculos y las Mminas
I>e iodos niocios, como ya m~ncicmába~no~ al iinicio del capí-
rulo; la clasilicac~óiiiiiis iiiteresainte desde el punto de iisia de
fisioterapia seri si la fractura i.s csmhle 0 inzstablc.
Tratamiento
Fracturas estables
Los cicsplarainientos en horizontal precisarán de la colalmra-
ción de 2-3persoiias, depeiidiendo del peso y el tamaño del
pacienie: los nio~dizadorescolocarán los aiirehrazos y las palinas
de las manos debajo del enferino para, a c«iiiiii~~acióin, arraci-lo
hacia ellos.
Se emrará la posición en <iecuhiio prono por su efecto hiper-
lordoíanie de la col~iiniialumbar.
Iniciaremos cjt'rcicios rcspiraronos diafragm:iiicos y costales
Irecueiites; en estos úlrinios haremos coincidir la inspiración
con mo\?rnientos de flexióii unas veces y de abducción de los
hombros oiras. y la espiración con la cxieiisión y la ~duccihn.
Sc rcaliiaijn iii«\ilizaciones activas y ircc~icnresde los dedos
dc los pies y los tubillos; se ejecutai-511ejercicios isornitricos dc
cuidnceps c isquioril~iales(coi1 una pecpelia almohah debajo
del hueco poplíreo) y de flcxión activa clc las cacleras; también
con las rodillas Ilcxionaclas (en ambos casos con el ohjctn~odc
e\~ir;irla hiperlordosis lumbal-1
Los c~erciciosisomitricos al~doiiiinalesy de los extensorcs del
raquis serhi necesarios pm evitar la arwlia de estos gmpos muscu-
lares, ya cliie sobre todo la musculatura paraieriebral es solicitada
continuamente por su lunción aintigramatoria, y al perriiariecer
cn reposo ticiidc a atrofiarse con i-apidez (figs. 38-8 y 18-91.

Fase de inmovilización en cama

Esta fase suelc duniiunos dias hasta la reniisiiin de I j s moles-
tias, momento cn que el miclico suele indicar al paciente la
necesiclad dc llevar un c«isC.
1-0s «Ijetivos serán garantizar la ii~momlizacióndc la kactura
y paliar las sccudas dc la iiimouiliiación.
El aspecro ~ i i i importante
s r11 hlorjuc, ya que
es la i~ioi~il~zuc~óii
aunque nos eiicontremos ante una fractura estahic no sc puede
1io11cr en pcligro esa estal~ilidadcon inaniobras quc provoquen
iuerzas de rotacióii o dc cizallaniienro sobre el segmento aíectado.
Así, para pasar dcl dccúhiio supino al decúbito lateral, la
mcxi1iz;ición sc realizari lerit;imentc, liaciendo coiiiciclir la rora-
ción de los lionibros con la dc la pehis (fig 38-7) Para mante-
ncr esta posición s e d necesario colocar una alniol~acladura quc Fig. 38-8. EjerCiClos isometricos abdominales: solo se desplaza la
alxrquc loda la columna, incluyendo el a r o cabeza permaneciendo los hombros apoyados.
 Fig. 38-9. Ejercicios isométricos paravertebrales: no existe ningún
desDlaZamient0.

Fase de inmovilización mediante corsé

En el momento en el que el paciente disponga de un corsé
(figs. 78-10 y 38-11) podremos iiiiciar esra h e , que se prolon-
gará hasta la consolidación de la Iracrui-a,teniendo como objeri-
vo la incorporacdn a ias actividades de la \ida diaiia.
Una vcz colocado el corsé se iniciará la sedesración y al dia
siguiente ya se podrá realizai- la deambulacióii, que generalmen-
te no precisará de ayudas; éstas sólo serán necesarias en los
pacientes de edad avanrada que ya las uulizahan antes de la fi-ac-
tura, y en los quc presentan osteoporosrs u osteomalacia (en
c u y caso se emplearán como medida antiálgica).

Fase postinrnovilización
Tendrá como objetivos conseguir un raquis equilibrado y esm-
ble (mediante la potenciación y el estiraniiento de la musculatura
s abdominal), y la prevención de las algas
exrensora del i a q ~ ~yi la
Se continuará con los ejercicios isométncos de los extensores
del raquis y la musculatura abdominal que habiamos iniciado
Fig. 38-11. Corsé tipoTaylor
en la primera fase, y se añadidn los ejercicios isotónicos de
estos mismos grupos. En los pacientes con una fractura en acu-
ñamiento anterior o con una osteoporosis importanre la muscu-
latura abdominal sólo se potenciará mediante ejercicios de
piernas sobre el tronco, es decir, en su función estabiliiadora
del ti-abajo de las extremidades infenores (hg 38-12), evlraiido
los ejercicios de tronco sobre piernas que auineiitarian la teri-
dencia a la cifosis concomitante a este tipo de afcctación verle-
bral (fig. 38-13).
Estará indicada también la realización de ejercicios de estira-
n~iencode la niuscnlatura del raouis v de las extremidades infe-

3 '
O Fig. 38-10. Corsé de tres puntos.
188 Traumatología C. Otros traumatismos
Fig. 38-13. Ejercicios en los que se desplaza el tronco sobre las
extremidades inferiores;su tendencia a aumentar la cifosis hace que
estén contraindicados en las fracturas vertebrales en acuñamiento
anterior o en pacientes con una osteoporosis importante
Fig. 38-14. EJfYCiCiO de estiramiento del raquis.
Fiilalincnte, para prevenir la apa~iciónde algias se enseñarh
al paciente las normas de higiene postura1 que más coiwciigan
a sus actividades profesionallcj y de ocio (v. capítulos 59 y 60).
Fracturas inestables
l o s objerivos quc nos plaiiiearenios en este tratamiento semn
proporcionar al paciente una postura esrable, segura, que ayu-
de a e\l,lrar despiaiamienros del segmento al'ectado que pociiian
conducir a lesiones neiirológicas, así como paliar los electos de
la inmovilización prolongada.
l o s centros especializados suden disponer de cuinas rinéticas
giratoiias que ayudan a la prevención de 1% secuelas de la inin«-
\;il'iación al permitir un cambio irccuente de los punros cie apo-
yo. También con la finalidad de pi-oporcionar cambios postura-
les sin riesgos para las columnas inestables se puede utilizar la
cciniu dc Stvykrr, cuyo mecanismo permite la colocación del
paciente enu-e dos planos que @an al mismo riempo, de fonna
que puede pasar ficilmente del decúbito supino al decúbito pro-
no; una vcz conseguida la posición deseada se retira el plano
que ha quedado arnha (iig 38-15). Cabe sefialar la posible nece-
sidad dc colocar almohadas en el abdomen para evitar que se
Fig. 38-15. Cama para facilitar los cambios posturaies en las frac-
turas inestables de columna.
acentúe la lordosis lumbar cuando el paciente permanezca en
decúbito prono.
1 1 resto del tratamiento es similar al que se describió en las
fracturas estables, es decir, pasando por las fases de inmovili-
zación en cama h n a s semanas), de inmovilizacióii mediante
corsé tras el reposo o la intervención quirúrgica, y una fase
final postinmovilización Por tanto, nos remitiremos a ellas
para etltar repeticiones, tenielido en cuenta la necesidad dc
mtremar las precauciones indicadas en el ti-atamiento de fisjo-
tfrapia debido a ia mayor gravedad de las li-aciuras que 110s
ocupan.
Complicaciones
La complicación más frecueiite es la h~potuniugeneralizada, que
aparece como consecuencia del reposo pi'iloiigado y ue rcquie-
ren los traramientos consewadores en 1% fracturas incstdbks.
secuelas
La artiusis ,e~undanupuede aparecer tras una artrodesis que
haya requerido la inmo\ilizacióri de varias vérrebras por la con-
siguiente alteración de la estáuca de la columna que ello com-
porta.
Esta alteración de la estática también puede originar un dolor
irssidua~que es otra secueia cal-actenitica.
 Capítulo 37

Traumatismos torácicos

Los traumatismos torácicos pueden aiecrar a la cqa torácica, Tratamiento

a las vísceras que ésta contiene o a las dos entidades al mismo
tiempo; en cualquier caso, el equilibrio que existe entre ellas
quedará alterado provocando las consiguientes repercusiones
sobre las funciones ventilatona o cardíaca.
MECANISMO
Directo. Se produce por la caída sobre una superficie angu
lada, o por el impacto de un objero sobre el tórax.
Indirecto. Este mecanismo se angina cuando el tórax es
sometido a fuerzas de compresión, kacrurándose por el punto
de mayor tensión y no por los puntos de presión.
En estac lesiones no se suele aplicar ningún tratamiento, ya que
la sintomatologia normalmente desaparece en unas 2-3 semanas
Sin embargo, este tipo de traumarismo, en principio leve,
puede llegar a ser importante para los pacientes con problemas
respiratorios premos; asi, la tendencia a movilizar lo menos posi-
ble la caja torácica agravará una función respiratoiia ya alterada,
lo que favorecerá la aparición de complicaciones.
Los objetivos que nos planteamos en este caso, así como el
tratamiento de fisioterapia, son equiparables a los que meiicio-
naremos en el apartado de los traumatismos torácicos de mayor
entidad con insuficiencia respiratoria leve (v postenomente).
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
DE MAYOR ENTIDAD

Estos traumatismos de entidad considei-ablesuelen pi-oducir-

se en pacientes polifracturados a consecuencia de un accidente
de tiá6co o Idboral, o por derrumbamientos.
Según la gravedad, que previsiblemente puede llegar a ser
muy iinporrantr, los dimdiiemos en traumatismos leves y trau-
matismo~de mayor entidad.
Exploración
Se consideran tniumurisnios leves la contusión costal, los
desgarros jntcrcostales y la iiactura costal única. Los Lrauina-
rismos de mq~ven[idadson fracturas costales múltiples, lesio-
nes pleurales, lesioues musculares (diairagmáticas e inter-
Aparece en todas las lesiones y puede ser de intensidad coii-
cosrales), lesiones pulmonares y cardiacas, y traumatismos
siderable; como consecuencia de este dolor puede producirse
.o abiertos
.-
n
m una hipoventilacidn, ya que el paciente tenderi a realizar cxcur-
5 siones respiratorias breves para no provocárselo; de todos
3 modos la hipoventilaciCin rambién puede deberce a la existencia
'.-Uh TRAUMATISMOS TORÁCICOS LEVES de rapones mucosos.
O
2

4 Los pequeños desgarros intercostales y las fracturas costales resp;rator;a

pO únicas no provocan problemas funcionales en la mecánica ven-
y rilatoiia; la repercusión sobre esta función se debe al dolor, que La alteración de la función respiratoria será de diferenres gra-
2 se incrernenta con la inspiración profunda, el estornudo y la tos, dos según la causa que la provoque: las más frecuentes son el
< hemotórax, el neumot6m, el enfisema subcutáneo y las secre-
m por lo que el paciente tenderá a evitarlos.
i En la exploracióii radiológica puede ser difícil evidenciar ciones bronquiales.
la fractura costal única, sobre todo si se localiza en la linea E1 hemot6rux se debe generalmente a la lesión de las arterias
3
o axilar intercostak o a hemonagas en los focos de fractura.
178 Traumatologia c otros traumatisrnos
-

El neuinotóruw se suele producir tras una lractura de costilla
que Icsiona el paréncluima pulmonar: si es un neumotórax abrer-
to (comunicación entre el espacio pleural y la armósiera) renste
una gran importancia, ya que durante la inspii-aciónse produce
un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y movi-
mientos paradójicos del aire (fig 77-11,
fl enfisema subcutáneo aplrece en los neumotónx liipertensi-
vos, cuando se forma uii paso de aire entre cl espacio pleunil y el
rqido subcutáneo que provoca la acuinulación de aire en este
tejido; esta acumulación puede extenderse a grandes zonas del
tronco, la cal-a, e incluso las extreinidades.
Fiiialmen~e,las sucreciones bronquiulus son de frecuente apan-
ción como reacción al trauinatismo. En ocasiones se acompafian
de restos hemáricos.
afecrada, si la localización es anterior c posterior, y si es unifucal
o birocdl.
Tipo de respiración
La respiración parad<ilicucausada por un wlet coslal es típica
de las lracturas costalcs múltiplcs y bifocales. Durantc la inspira-
ción se deprime la zoria de volet y durautc la espiración se expail-
de, como consccuericia, un porcentaje elevado del aire que
peneti-a en el pulmón aiectado por estos mo\lmientos paradóji-
cos procede del pulmón cano y poi- tanto ya ha sido utili~dcio
paya el intercambio g~scoso(fig 37-11
Otra respiracih caixreiiítica que podrcmos obseimr será la
hipoueiitilaci6n, típica en los pi-ocesoi dolorosos.

Valoración
Tipo de traumatismo
Se anotará si es ahierto o cerrado; en el caso de ser vanas las
fracturas costales cs importante saber el número de costillas
Número de respiraciones por minuto
Los valores normales están comprometidos entre 12 y 18 res-
piraciones por iniiiuto. Cuando hay una alteración de la función
respiratona apai-cce un incremento del iiúinero de ciclos con el

Fig. 37-1. Movimientos paradójicos del mediastino cuando se produce una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera.
1: durante la inspiración el mediastino se desplaza hacia el hemitórax sano: 2: en la espiración vuelve a su posición de origen.

I
Fig.37-2. voiet costal; 1: durante a inspiración se deprime la zona fracturada; 2: en la espiración se expande.
 fin eie compensar esta sii~racióri:se consielera iayuiyiini L1113 he-
cuencia rcspiramna ni;iyor « i y a l ;i 25 ciclos [JOr minuto.
Auscultación
compleja como para q ~ i cnos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,ar-
radu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia.
Diferciiciarcmostres gi-JCIIXdc afccr;ici6n respiratoria: la iiisu-
y h insuticieiicia grave.
iicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da

Sc escuch;ir:iti crepitaciones cii los li~cosdc fraciura, imix LIS

si liay secreciones. roce pleur,il t r ~ un
s prriccso lx~tológicode Insuficiencia respiratoria leve
citas meinbraiias c liip»~cusiacii las arelcctasias.
Tratamlento
Percusión
Los ohlcrivos irá11znc~minndosa ewrar la hipovcntilación y a
y maridci
Sc prcscilta ti~iipanisinoen caso de iic~~niorótaw taciliriir el drenaje de Vas secrccioincs.
cn raso de hciiii,tóia~ Para evitar la hipo\~cnrilaciónlo mis imp«riaiiic es paliar cl
ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulación
Ga~~metría clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS)o mrnneiitcs diadiniinicas.
L...
,i> i .i [ras ii»rinia~cssi. i.ncucntraii e1110s líiniies sigi~icilics: Sc iinsisrii-ien In relación rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmd-
iicoi. los cuales permirirán iiiia inspiraciriii prohiida con biic-
1705 \~lúrricinesdc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri
rmi ~iiovil~dad rclaiim
Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocará al
pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~I~cilirc
c la iril~da3 favor de la grave-
&id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc
drcnar En esta p<istura Ic pediicrnos que rcalice los qercicios
siguientes inspirar por la nariz y soltar el aire por la boca,
En los pacientes coi? respiración pe!adójica es ~arxrcristica soplando (dc cim forma el aire cxpulsadc iios ayuda a elicami-
LIII,~ hipoxciiii~
iinportanie )unto coi1 una p L 0 . hala: esta circuiis- 1n3rlas secrccioincs hacia la ti-iqucd; repetir csia inaiiiobra dicz
rancia se rldic a que, a pesar de qric la Iiipci~~cniilac~óii ~mdiicicla reces: las tres últimas veces iiidi~ii-cni«snl ] 3 ~ i ~ ~que ~ isoplc
l i ~
!>ara compm~sxla lairiiuficicnciarcspiraioi~iconsigiic la disininu- iipid;i y rscalon;idamcnic, tras 10 cliic Ic iincir;iicnios a roscr
ciún ilc los v,ilorcs de CO?, ein cada iiispifiici6n cl pulnlbii afccrxk cnC.1-giraimmicpero p o c s v'."::~~xxd~bemospciinitii ci~it,la tos
recibe una parte del aire espirado (cs dccir con una haja conccii- sca dfI>ily pii~longacL-i, pies csio le hrigaria y iio seria cfrctii~).
rracióii cic osígcno). por lo clue fiiialiiicnrc se piriclucc hipoxciriia. Para paliar el doliir cluc pucd;i liroclucir esta los se nplicx:í
urxi coniciicióii cxtcrii:~que cont!ai-rcsrc !;i prcsióii inrrarorici-
ca gciiernrla por la nianiol>ra.Lo más c6iiiodo cs la utiliixi<iii
Espirometría
d c una almoliada gi.mde. L ~ L se I ~ ad;iptc al ióraxy qiic ica
1-0s claro3 iiiis importanres p x a e1 dcsaridlo de iiuesrro tm- siijciada por e1 propio pnciciite (lig. 37-31,iio ohsrantc, i;iiii-
bqjo scriii la i t ~ l ~ ~ i ~VILUI
i ~ l(c~iyos
~ i ~ l valores ~ior~iialcs
~ ~ c i l aalre-
ii
clcdoi~dc lbs 5-6 1). el V ~ L I I ~ I C ~qm,utm~iu
II ~ilrcdcdoi~dc 500 i111)
y ~3~1c~i1cll1111ns/?ii.uro~i(~.
s í . si qusrernos coiiocer ia \cntilnción que es c;ipnz de rcali-
zir el ~pdcienreen un rniiiuro, r~~~iliil>lic;ircin»s el vol~imciirespi-
iaroricl por la IICCLIC~ICL~

o
"m
.
Radiologia
3, c«iis~~irai~;ip r , i localizar f»cos de iraciura; la apancióri de
rliirrarne lpleiiral, neurnotórax o cii~iscin;i.I;i siruaciOn del
iiiccliastiino y la silucra cardíaca.
8
C
4
m INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Z
0
">
m
Esra afccraci6n. clc aparicihii frcciiciiic cn los trauinarisniíis Fig. 37-3. Almohada utilizada para contrarrestar la presión intra~
0 toricicos clc iii;iyo! ciiiiclad, es lo srificiciiicinc~ntcimporrnntc y torácica que se produce durante la tos.
180 TraumatoloEia C Otros traumatismos

biGn serviráii dc contención las manos cuando nos sorprcrida

la tos en un iiioincni« eii que no se dispone de ninguna ori-a
ayuda.
Finalnicritc seiialar que las i~ioiiiubuuidc vibmciijri y pcii ~isióii
esiún contiziindicndu3 sobrc la zoria elel rraumaiisino, puesto que
provocan dolor, que a su vez conduce a una hipovenrilació~i
que, como l~ciiios\ ~ s i oes
, el origen de 1üs c o ~ n p h ~ a c i o nni&
e~
111l~J""""Ls.

lnsuficiencia respiratoria moderada

Pueden prcscntar este tipo de insulicieiicia los pacientes con

kacturas costales múltiples y posreriorcs (mAs estables por el
sopor~eque oirece la iiiiisculatui;~dorsal); cont~~sióii
p~ilmoiial;
derrames pleiimlcs y neumorórax poco cxterisos.

Tratamiento
Fig. 37-4. Ejercicio respiratorio: inspiración coincidiendo con la
1.0s ol>jciiv«sseráii el mantenimiento de la gasomeiri~,así abducción del hombro hasta los 90"; espiración con aducción y pre~
como evitar atclectasiüs y las adlierencias entre las dos plcuras. sión final sobre la parrilla costal.
Para mantener la gasomct~íaen los líniires norinales se iiircri-
rará que las vías aéreas pcnnaiicican pcriiienhles y se realizai-áii
ele~iciosrespiraiorios dialtagmiticos y frccucrires. aducciiin. De esta lornia se pivdiicc un dcslizarnieiiro eiit~clas
En los casos de atclectasia por tapón inucoso se uriliiadn las dos plcuras que impide I;i olganiiaclóli de los rcsios dz rrasu-
técnicas ya descritas para conseguir la perrneabiliración de ese dados o cmdaclos dc la ca~ici'iciplcur;il.
segmento. I:ma vez cliininado el ohsiáculo mecánico se colocará
al pacienie sohl-e cl decúbiio larelal alccta.to, y en esa posiciiiii
(que okece mejores condiciones para h üxparisión diairagináric~ lnsuficiencia respiratoria grave
y abdominal) se rcaliz;irári clcrcicios respii-aronosdidnigniiticos.
El licniidiafragina afectado, si la areleciasia es imp«rraiite. pucdc Si el cuacli-o cliiiico empeoi-a, con la aparición de triqu~~rirdia
esrar elcvaclo. crccicnie, iaqiiipnca, licl>re.cianosis y ohii~ihilac161i, o si la gaso-
Si las aicleciasias se deben a hipoveiitikación se i-caliza~iiieiei- incrri.,i ~., .s .t', ialterad;^ (cor valores dc pO. inlzriores a 50 iiimHg
ciclos respiratorios en ciccúhiro lateral sobi-c el lado sano. Eii csta y de pCO, supenores a 50 ininllg). el pacienie piiecle llegar a
posición pedireinos al pacieiitc que inspire prol'iindamerite ~ ~ r c i s aiiiruhaci<in
i- y rcntilacióii mccinica (fig 37-51
micniras realizarnos la a1)cIucción dcl lionibro Iiasta los 90" coi^ Los respiradores o vcniiladorcs (es m5s coirccto cl uso de esre
el codo Ilexionaclo. Al linal de la espiración prcsionareinos cl úliinio téimino. ya qiic se ;alista m6s a su hiición) oficccn una
biazo y el atiiebrazo sobre la parrilla costal para apdai- a vaciar variada gaiiia de ;ipdas ;i la respiraciiin. vei~~ilación c«ni~-olada,
nGs aii-c. con lo que en la sipicnie inspiración cl a i e scri ami- e11 la que cl rrahajo del paciente es iiulo; vciitil;iciiin asisticia; en
do hacia esta zona (fig 37-41. la que cl pacicnrc lmic en inarcha el vciitilador con un mínimo
Cuando la zona de Iiip<,\,eniil;iciii~icsté muy Iimiracla, se
podrá inienw la reexpansióri del par~iiq~iiina puliiioiiar piclicn-
do o1 paciente que efectúe rcspirxioncs proiundas micritras
nos«tros c«Iocamo~una mano sol>i-eel segmciiio colapsado. En
el momento de realizarse el icrcio ~mcdiodc 1'1 inspiracih oln-
cercmos resisrcncia a la expansión del t ó r a , perriii~icncloen cl
icrcio final quc esa zoiia st. cspnnda; csre efecto «siIóiw a i i e r i
1115s aire hacia la zmü afectada. Aún podreinos liaccr cirie estc
cju-ciclosea rnás ericaz ;iyiidaricIo a la cxpiilsii>ndel aire ii~ediari-
te prcsión sobre el segmento afcciado coincidicrick c m el final
dc la espiracióii.
?,ira evitx que la ~ I C L Iviscenil
I-a y la paineval clucdcn adlicri-
d;is (sobre todo si ha hahido un proceso plzui-al iiileccioso, infla-
maimio o Iicniático) esiarin indicados elcrcicios respirarorios
sohre el clecúhiro larei-al sano cii los que se liará coincidir una
itispir~ióiiprnluiida ion u11rnovimicnto del brazoen dirccc16n Fig. 37-5. Paciente con traumatismo toracico con insuficiencia
a la abducción complcra del hoin>ro;y la cspir~ci6ncon su respiratoria grave que precisa ventilación mecánica.
i.sliicrzc iiicpii-aiorio: ventilac16n niaindaroria in~criiiiii-iirc
i\?i4l). cii la i~iicsc t>rogliiiiiaun n ú m u o dc ciclos por rniiiutc
con u11 wluincn ticlal ( ~ ~ O I L I 3diiliiiistrado
IIICI~ CII cada ciclo!
ciral>lccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente
incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~\imdntc;
iai q ~ i c~CI-1111-
tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-

Fig. 37-6. Espirometría para controlar o s progresos conseguidos

Tratamiento con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.

Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiar«ria raiii,ida por Iicrrio-

tórax o iiiuni~~iórax, la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz
Fase de ventilación mecánica
rccxpan<lido el p,irénquima puliiionai: I r i las II-actuiascost,ilcs
in úliiplcs. lhifoc;iles ). aniel-iorcs (rolct aritcnoi-), la parnlla costal
no siielii i-ccupcrar la suficiente estal>ilicI~dcomo para que el
l~aucntcrcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is3 scrnanas
clcl ri<i~~iii;itisino
t i 1 csra fase rciidreinos criiiio oijcrivn rceiitrcr1,ir la muscula-
tnr;r dc la i~cspiracióri
Se miciaiá el rrawiiiienro cxplic;iiido :iI pacicinic lns proccdi-
iiiiciitos quc se Ilc~ariii3 cabo y la gran iml~o~ianci;i clc su cola-
Ihoraciiin ;ictiv;i. ya clue iciidi-i la rcspoi1s;i~~iliciad dc i - ~ d l i i[re-
~r
ciiciiicinc~itclos cjcrciciix rcspii-diorios que se Ic ii~ciicl~~cii
fstos seriii prcfcrciirementc diafragniiiicos, y se aconscj;ir;i ;il
p;iciciitc cliic cviic el uso dc la musciilalui-a accesoria (rórax
iupcnod, IJOI su elevado consumo clc oxíg~rio
Los ejercicios se practicardii cn uiia posiiióii c6rni>da,coii 13
cabeza y la cspald;~bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relala-
da. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-aresistencia a su con-
tracción

Fase postintubación
E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad
de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pul-
Fase de desconexión
monares.
p.ala
-, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~del neiiril,id»r 2s iinportantc p.a i..d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is
~ L I el
C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>rlo que será inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs.
iicccsario ~ L I es16
E c o n s ~ ~ e ~elue
~ t eiciiga
. i-cflq~tusíge~ioy q~ii- La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~p~l~nlon3rcs
s se c o ~ l ~ c g ucon
i~á
posca iinii ~putinciadc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc con- la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs,rcaliriiiclosc
seguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~irobjctiaamcnic los
gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs. jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)
 Capítulo 36

Traumatismos craneales

Los traumatismos craneales han experimentado u n gran

incremenro en las últimas décadas debido a los accidentes de
ti-áfico, aumento que no sólo Iia sido en número sino tainbién
en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes
mortales la causa es un traumatismo craneal)
Es l r e c ~ ~ e nque
t e estos pacientes presenten otras lesiones
prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pon-
drán cn peligro su vida por lo quc teririrán prioridad sobre
otras, también apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda
Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos
atender a diversos criteiios tisi, según las estmcturas implicadas
en el traumatismo, éste podrá ser-
- Con ufectu~uíndel tqido óseo, rxistiencio íracrura de la bóveda
o de la base del cráneo.
- Con uJectuciói~dd sisiema vusrular con hemorragias, hemato-

esperar; estas afecciones de más urgente tratamiento son la iras y edema.

fi-actura-luxación de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales, - Con ufertación dc la musa encefúlicu, es decir, quc podrá pro-

las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de
huesos largos.
MECANISMO
Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mis-
mo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encé-
falo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza
contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que
golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o
aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico,
que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de
fractura)
ducirse curitusióii ceiebml, compresión o intección.
Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor
más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo
hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el
paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros
hasta meses. e incluso años.
ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan
estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los obje-
tivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos
gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en
este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya
que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que
pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total
de las lunciones).

Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado

opuesto al del impacto por u n desplazamienro brusco de la TRAUMATISMOS LEVES
wo mm encefálica.
n
c
Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires
a
m
c que no presentan lesión orgánica, y en quienes la recuperacih
':e:
.
EXPLORACI~N de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las pri-
3 meras horas. . .
R
c 1.a o;ploración ha de ser inmediata y se repeurá con frecueii-
cid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del pacien-
-&
f
te nos semrá para seguir su evolución
Esencialmente sc tomarán tres puntos de referencia para la
Y, evaluación del estado de coma y totalidad que presenta el El aspecto más destacable desdc el punto de vista del fisiote-
i
paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y sig- rapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y
2
Z
nos pupilares, así como los movimienios de las extremidades la presencia de contracturas inusculüres, sohre todo en la zona
o supefiores e inferiores. del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclemás.
171
172 Traumatología C. Otros iraumatisrnos
el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad
variable que pueden incidir en nuestro tratamiento.
TRATAMIENTO
Objetivos
Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy pro-
bable que genere una sensación de inseguridad, por lo que se
intentará rrlqur al paciente.
La recuperución de lasfinciones de la vidu diaria será otro obje-
tivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este
tipo de traumatismo, con ausencia de lesión orgánica y una vez
superados los efectos de la conmoción, no genera problemas al
paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.
Tratamiento
Estarán indicadas todas las técnicas que procuren la relaja-
ción del paciente, si bien la sofiologia está especialmente reco-
mendada puesto que utiliza como medio de relajación ejercicios
encaminados a la integración del esquema corporal.
Para la recuperación de las actkldacles de la vida cotidiana es
importante seguir la progresión «descanso-masaje-ejercicio-
sedestación-bipedestación-deambulación».
El drscanso sel-á necesario mientras el paciente presente una
cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarán
masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trape-
cios superiores. Una vez superada la cefalea se podrá pasar a rea-
lizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La
sedestuciói~será progresiva (ya que pueden aparecer vértigos), y la
bipedestación sólo se iniciará tras explorar el equilibrio y, si es
necesario, tras la realiración de ejercicios de control del tronco
con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulución
será úul la ejercitdción del equihbno en bipedeivación.
Secuelas
Los traumatismos leves no suelen dejar ningún tipo de secuela.
TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES
Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por
diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisiotera-
peura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperación d e
la conciencia, de recuperación de las funciones y de valoración
de las secuelas.
Fase aguda
En esta fase el paciente está en coma o incapacitado para
colaborar con el tratamiento. Ya comentamos que el peiiodo de
tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable,
así como la clínica que pueda presentar.
Exploración
Los datos más relevantes serán la insuficiencia respiratoria, la
alteración de las constantes vitales y el tono muscular, así como
la liberación de los reflejos primitivos.
Insuficiencia respiratoria
Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la
lesión del tallo cerebral, la afectación torácica y la obstrucción de
las vías aéreas.
Lesión del tallo cerebral. Dado que en él se encuentra ubi-
cado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la res-
piración), su afectación obligará a la ventilación mecánica del
paclente al perder éste la capacidad de respirar por sí mismo.
Afectación torácica. Muchos de los traumac~smoscranea-
les son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber
una lesión asociada del parénquinia pulmonar (con estableci-
miento de una comunicación entre el exterior y el espacio pleu-
ral [neumotórax]), o bien una fractura costal múltiple (mov%
mientos paradójicos del tórax) que comprometan la función res-
piratona hasta el punto de obligar a la ventilación asistida del
paciente.
Obstrucción d e las d a s aéreas. En esta fasc aguda el ries-
go de aspiración (ya sea de secreciones, de sangre o de vómi-
tos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser
y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vías
aéreas puede ser necesaria la intulsación para proceder a su aspi-
ración.
Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para
mantener su ventilación (fig. 36-11;esta situación puede
resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiem-
po, o incluso perpetuarse si la lesión del tronco cerebral es
ineversible.
~ i ~
36.1. paciente
. con traumatismocraneal con insuficiencia
respiratoria grave que precisa ventiiacion mecánica.
 Traurnatlsmos craneales 173

Constantes vitales alteradas plantares: si se coloca al paciente en decúbito lateral, lograremos

Los signos clínicos m& frecuentes son taquipnea, respiración
de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipoten-
sión e hipertensión.
Ton0 muscular alterado
Si la lesión se ha producido en los centros superiores del
encéfalo, el paciente pi-esenrara una alteración del tono muscu-
lar por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las
lesiones del cerebelo encontraremos hipotonía y falta de coordi-
nación de los movimientos. y si además está dafiada la médula
espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.
la relqiación de la mtremidad y la disminución de la espasticidad.
Prevención de las secuelas de la inactividad
Las secuelas que vemos con más frecuencia se describen a
continuación.
Disminución del arco articular. Pdra prevenirla se realiza-
rán moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo
en el hombro, la mano y el tobillo.
Atrofia. Sólo podemos actuar contra ella si contamos con la
colaboración del panente, lo que en esta tase es poco probable.

Liberaclon de los reflelos Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación
circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extre-
Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares midades inleriores.
primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a per-
maneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios
deformidades y contracruras. posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los
colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de
puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones
Tratamiento pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las
zonas de riesgo.
Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las
secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatis-
mos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica depen- Prevención de contracturas y deformidades
diendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la
que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articu-
podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros. lar Veremos ahora el traramiento postural, que procurará man-
Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los tener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas.
siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~carla La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya
actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotóni-
y prevenir las corirracturas y deformidades. coi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej.,
en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mis-
Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas mas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21),
no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos
Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula, (la afectación del tono más frecuente en los traumatismos cra-
nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recu- neales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-
peración de un nivel de conciencia que le permita participar acti-
vamente en el tratamiento.
Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre
ti
el tórax y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las
n
secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no
5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración
de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo.
.."
E
O
2 Evitar la actividadmotora primitiva
c
~-
m
.
'c
Es muy importante no producir esrimulaciones, como rui-
+
dos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac-
ciones de espasticidad.
4
m Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia,
i
o
7
'
nuestra conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo
conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de
el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores la cadera y el equinisrno.
174 Traumatologla C. Otros traumatlsmos

que estén perfectamente almohadilladas. puede conducir a la Tratamiento

aparición de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espas-
ticidad que lacera rápidamenie los puntos de apoyo. Es por ello
vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con
que creemos más eficaz procurar la relajación musculai-y el uso
algún grado de colaboración por parte del paciente.
de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarán su función
cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia
para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos
colocar de nuevo las extremidades en alineación corrccta.
Sino se &pone de estas fCmlai,para ebitarla rendencia a la row-
ción externa se colocarh rodillos a la altura del trocánter mayor,
puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presión
sobre el nema ciáuco popliteo extuno que provoque su lesión.
En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarán finilas
antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatñrsianos, ya
que se favorecerkala aparición de la deformidad dedos cn gana».
Si existe tendencia a ceirar la mano csrá coiitniindicado el uso
de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la
musc~~latura ilcxora dc los dedos Favorec~cndodicha tendencia
al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinación
y las palmj': dc las maiios hacia amha.
Fase de recuperación de la conciencia
En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su cola-
boración
Exploración
Neuuoniusculurinintc~nos encontramos una alteración del
tono muscular que puede ser de tipo hipoiónico o , mis fre-
cuentemente. liipertónico: tambih podemos obseruar patrones
de movimiento concretos en flmón o en extensión.
Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereog-
nosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepción y la
propiocepción.
En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo
del leiiguaje y la visión, aunque tambieri pueden prcsciirarse en
el oído y en el oliato
Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las
alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diii-
cultades de concentración mental.
Siguen siendo válicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque
Mantenimiento d e la permeabilidad d e las vías aéreas
Se aplicarán técnicas de dreiiaje dc secreciones como la percu-
sión. lawbración, las posiciones que favorezcan su movilización por
efccro de la ~dvedad,los ejercicios rcspiraronosy la tos induciiLr. es
ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo
cuando las lesione-: asociadas al traumüttsmo craneal lo peimiiaii
Evitar la actividad motora primitiva
Se colocará al paciente en posiciones que inliil~anesias reac-
ciones iiig. 36-31,
Prevención de las secuelas debidas a la disminución
d e la actividad
Se aumentará o mantendi-i el arco articular medrünte movili-
zación activoasistida, y se recuperad el tono muscular niedian-
te monirniciiios activos en cuarnto sea posihle.
SI se produjeron escaras, el traramie~iroirá encaminado a
mejorar a' circulación local. Para ello se realizarA masaje inanual
con hielo alrededor de la escara. modización de las aruculacio-
nes cei-canas,aplicación de r a p s ultrabloleras por su efecto hipere-
iniante y antiséptico y, finalmente. lascrierap~a.
Para favorecei-el rerorno venoso instruiremos al paciente cn
las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y
mnsajci de deimción circulatoiia y ejercicios isométricos, y se
coloca un vendale elástico.
Prevención de contracturas y deformidades
E1 tratamiento será posrural, procurando la alineación concc-
ia en la canla y eii posición de sedesiación mediante almohadas,
férulas antirrotatorias y aritiequinos
Para llevar a cabo csre obletivo tambih será necesario man-
tener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes.
ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.

Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva

 Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauración de con-
ri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estira-
niienros y la aplicación de f h l a s senadas (en el supuesro de
que esté disn~inuyendola hipei-tonicidady, por canto, haya rics-
go de lesionar la piel).
Fase de recuperación de las funciones
En esca l h e ya podcmos esperar una colaboración más activa
del paciente, así como una rernisióii de la sintomatologia.
Exploración
La clínica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo,
cabe resaltar los rasgos que más dii-ectamenre se relacionan con
nuesrro tratamiento. Así, podcmos encontrar problemas de sen-
sibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordi-
riac1617de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos
a
ureivriasias lankares dbidas hipomitilacióii
Exploración de la sedestación
Cuando el paciente inicia la sedesiación solemos enconti-ar-
nos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar com-
pi-oinetidas la rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4)
Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminución del
tono niusculai-, la pérdida de la coordinacióii de los mo\lrnien-
tos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreración de los reflejos de
cndcrczainien~o(cn la lesión del rallo cerebral).
Exploración de la bipedestación
Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5).
Si esiu\lesc alterado, se realirarán pruebas emp~~jándole suave-
mcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cena-
dos; a coniinuación se repetirán los mismos qercicios con los ojos
abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre pre-
senra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicará algún gi-ado
de lesi6n cerebelosa.
Exploración de la marcha
l a marcha puede ser a i h c a , signo que aparece por una lesión
-
en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminución
Fig. 36-4. Reeducación del equilibrio.
Fig. 36-5. Reeducación del equilibrio
en la apreciación de los estímulos sensoriales o por una lesión
del cerebelo.
Tratamiento
Es posible que en esta idse loda\% sean válidos alg~lnosde los
ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos cen-
traremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eedu-
carlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiii-
ciar las actividades de Ia vida diana.
Consecución de una buena capacidad respiratoria
Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencialos ejercicios diafragináii-
cos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs,
por sus caracterísiicas personales, Ics sea dificil manrener la dis-
ciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri impres-
cindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic
alrededor
Reeducación de los movimientos
Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc
realizarán ejercicios glohales de coordinac~óny potenciación
sobre todo de los músculos amigravitatonos ya que. si ha hahi-
do uri eiicamarnknto prolongado, &tos serán los más hipotó-
nicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible
existencia de una afecración ne~irológica,cuyas pnondadcs de
runoonalidad indicarán al íisioierapeuta la conveniencia de unos
traramientos u otros.
Mejora del equilibrio
Scrán útiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido
al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conri-
nuamenie En bipedesiarión se 1-epetirdnlas mismas müniobras.
Reeducación de la sensibilidad
Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y
en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m
carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participa-
ción activa y visual de los pacientes.
176 Traumaiologla C. Otros traumatlsmos
Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la mani-
pulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas.
Reincorporación a las actividades de la vida diaria
La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51-
dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo
de las secuelas que persistan al final.
Secuelas
Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit
neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos.
Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales
producidas en el momento del traumatismo o como complica-
ción de éste.
Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de trauma-
t i s m o ~graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atro-
fias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por
uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos sub-
durales.
Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo
el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas
de alteración psicológica, como los relacionados con la perso-
nalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad
emocional y la inseguridad.
 Capitulo 35

Lesiones del tendón de Aquiles

y esguinces de tobillo

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Esta lesión se produce generalmente en deportistas (saltado-

i-es,atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios
degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs.
Fn los deportjstas jóvenes es m B frecuente que sc produzcan
cpisoclios ~cpetidosd e rendinitis que a la larga conlleven una
degeneración del tendón que evolucione hacia lesiones inás gra-
ves; no obstante, también pueden presentar roturas como con-
secuencia de una contracción muscular biusca sin precalenia-
miento o sin entrenamiento premo.
El lugar más frecuente de asentamiento de la lesión es alre-
dedor de los 5-8 cm por encima de la inserción del tendón.

Mecanismo

El mecanismo de producción rs una distensión brusca del

tendón con el tnccps contraído; eito suele suceder por una cai-
da hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una caída ver-
tical con el antepii. apoyado.

Clasificación

1.a~roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11

Exploración

3
- El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento Fig. 35-1. Lesiones del tendón denquiles
D
de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; pos-
teriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para
: realizar ia flwiónpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia Fase de inmovt/tzacióncon yeso cruropédico
2 funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La
Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo
2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu-
.. prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentarun gran
los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo.
m problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente.
0
Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de
o
Tratamiento edad avanzada o deportistas esporádicos.
2 En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar
i
5: El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al pacien-
los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los te que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la
o tratados de fuma quirúrgica. extremidad vanas veces al día.
'1 65
166 Tla~mat~lOgía B Partes blandas
Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiecta-
da, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para pro-
vocar ejercicios irradiados isoiiiétricos en la afectada.
La deambulación se realirari en descarga con la ayucla de has-
tones
Fase de inmovikación con botina de yeso
A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de
fisioterapia es común para los pacientes tratados de foma conser-
vadora y los rrarados cluirúrgicainenre, ya que en general tnis la
iiitcnmción (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso.
Así pues, en ambos casos los objetiws serán el aumento del
arco articular y el inicio de la toiiiiicacióiiy la deanibulación con
carga.
Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropi-
dico probablemente Csre mantenía una kxióii de unos 20" en la
rodilla y una flmón plantar del tobillo de otros 20" (posición ésra
que aproxima los cabos del tendón facilitando su cui-aciijn).Por
tanto, será pnoniaria en esla lase la recuperación de la extensión
completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnón del tobillo
nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliración.
Al mismo tiempo se iniciarán las técnicas habituales eiicami-
nadas a ganar la ilexión pero, como acahanios de meiicionai-,
siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii.
Se realirarán ejercicios isoinétncos de cuidnceps e isquioti-
biales, y generalmente se autorirará el inicio de la dcambula-
ción con carga parcial y posieri«rmentc lotal (la carga se liará
colocando un td6n de ma~chaen la botina de yeso)
Fase de retirada de la inmovilización
Los objetivos serán los mismos que en la idse antrioi-, pero
ahora r e f e d o s tainbién a la articulación del tohillo.
En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocare-
mos u n vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por
debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t enin-
gún grado de edema, y por encima de ella si todavía lo presenta.
Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensión
completa de la rodilla por la importancia que tiene para la mai-
cha coirecra.
Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activo-
asistidas, recurriremos a la termoterapia por conversión o por
convección para mejorar la elasticidad de las partes blandas
periarticulares; se insisiird especialmente en la flexión dorsal ya
que, como mencionábamos cn la pninera iase, si esta articula-
ción ha permanecido inmovilizada en ilexión plantar durante
algunas semanas la recuperación de este arco de movimiento
será más laboriosa TambiCn s e d útil iiisrniir al paciente en la
realiración de autoestiramientos que deberán ser suaves y niaii-
tenidos duranre unos s e p n d o s (tig 35-21,
Para a).udar a la recuperación de la musculatura largamente
inmovilizada citará indicada la electroesiimulación hasta que el
trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable.
F~nalmente,tras acal~arel trarainiento de fisioterapia será muy
eficaz la aplicación de criotei-apia para prcvenir la aparición de
edema y como medida anriálgica.
Fig. 35-2. Ejercicios de autoestiramientos del tendón de Aquiles.
Fase de recuperación funcional
Los objetivos en esra iase serán la ganancia de rodo el arco
al-iiculai-de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~ónglobal de la
extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepcióny la coordinación.
En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases
aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia espe-
ciiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de
flexión dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escalón.
En los pacientes ri-aladoscle forma quinirgica a veces pueden
onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendón reparado, por lo
que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evi-
tar que esto conduzca a una Iiiiiiración de la momlidad. l>iiibiCii
puede ser muyútil el uso de la jei.inga devacío (figs. 19-9 y 19-10).
Se iniciai5n los ejercicios de potenciación que serán en cadena
ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendrá una fle-
xión de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos.
Por otro lado, se liará una potenciación especitica de los flexores
dorsales y del tríceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar
indiada la util'irdcióii del l5.w o de ultnsonidos u1Co1nn.a puisátil.
Para conse,yii-el último objetivo podemos emplear platos de
Freeman, camas elásticas y ejercicios de equilibrio hipodales ):
postenoimente. monopodales.
Fase de resolución
Los objetivos finülcs serán la reincorporación a la práctica
deportiva habitual y la prevención de las recidivas.
41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente
practicaba ames dc la lesión deberemos instruirle sobre algunos
factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los
casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales.
Asi, será imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indi-
~ el médico, e~~ccialmenie
c a d por las relacionadiis coi1 el tiempo dc
i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a
que el cleporrisw lrecuentemente mostrará deseos de acelerar estas
pailtas, será necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids
El calado dcbei-áser el adecuado para el tipo de deporie a prac-
ticai; y el enri-aiamieiitodcherá inicianc bajo la supervisión de per-
sonal cualificado, concediéndose gran iinporiancia a los qcrcicios dc
preiulcntainicrito que incluirán estiraiiiienios suaves y sostenidos.
 Lesiones del tendón de Aquies y esguinces de t o b o 167

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO

La estab~lidadde la articulación del tobillo viene dada por tres

lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlologí:~del
extremo dista1 de la tibia que hace difícil que el astrAgalo pueda
subluxarse; por otro, la acción de los músculos periarriculares y
filialmente, el sistema ligame~itario,que es el que nos ocupa en
este capit~~lo.Fsre sistema está constituido por el ligamento lateral
exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneo-
calcáneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei
no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrc-
rior, tibioescatoideo, tibiocalcáneo y tihioastragalino posterior), y
los ligamentos tibioperoncales anterior intei-óseoy posterior.
E1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el
peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e
esrá aiecrado; en la lesión del ligainento lateral interno suele
obseimrse el ai-rancamieiito óseo del nialéolo tibial.

Mecanismo

E1 mecanismo de producción de la lesión del ligamento lateral

externo es una inversión loi-zada del pie: en concreto, la lesión
del fascículo peroneoastragalino antcrior se produce por inver-
sión y flexión planrar. ya que es en esta posición cuando el liga-
Fig. 35-3. Esguincegrave de tobillo.
mento está más verticalizado y, poi- tanto. es más vulnerable.
Para que se produzca la lesión del ligamento lateral interno tie-
nen que darse una everción y un valgo forzados, mientras que para Se rcconicridará la ele\,acióii de la acremidad para disminuir
el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotación. el edema posrraumático; también con la misma tinalidad se apli-
cará cnoterapia en roda la articulación, y masajes rotaronos sud-
ves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto
Clasificación analgésico.
En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras
La clasificación se realizará según la inestabilidad causada,
medidas analgésicas como son el láser o los ultrasonidos.
agrupándose en esguinces leves, medianos y graves.
Con respecto a la deambulación, ésra se suele recomendar en
En los cspinces leves se produce una elongación o una rotura
d e s c a r g a con carga parcial durantc unos dias para ewtar un
h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis
aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las
e impotencia funcional, no obstante, la articulación es csralAe.
actividades deporrivas será conveniente colocar un veiidaje tipo
En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura comple-
strapping para proteger la articulación de movimientos que
ta de un fascículo, pero cl ,istrAgalo no esrá suhluxado. También
pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).
se pi-esentan dolor y edema, pero la afectación hncional es más
imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en
el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de ines- Esguinces medianos y graves
iabilidad articulai:
En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento reci-
Y- En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se añade una gran
n bido ( f h l a s , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es común un
inestahiliclad que puede conducir a una subluxación del asirá-
período de inmovilización (iig 35-i)
galo (fig. 35-3).
c La duración de las fases en que se di'de el tratamiento de
:o
g fisioterapia estar6 en ¡unción dc la gravedad de ia inmovilización
-

5
-
Tratamiento y del csgnince.
m
b
-
Esguinces leves Fase de inmovilización
0
En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la
2 como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como inmovilización.
i
g la prevención de nuevos episodios. Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la moviliza-
a
El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar ción acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl
o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia. iin de facilitar el i-etomo venoso.
168 Traumatologia B Partes blandas
Fig.35-4. Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamen-
tosas.
Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga-
mentosas del tobillo.
Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores pre-
parái~dolaspara el uso d e bastones, ya que 13 demhulación se
suele realizar en descarga durante los primeros días; será el
médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y,
finalmente, la carga total.
Fase postinmovilización
En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovili-
zación y aumentar el arco articular.
Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un
vendaje elástico para prevenir el edema.
Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguien-
do los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces
leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articula-
ción ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de deri-
vación circulatoria y el masale de relajación para paliar las moles-
tias que nuestro tratamiento provoque.
Fase d e recuperación funcional
En esta Fase los objetivos serán la ganancia de toda la ampli-
tud articular, la potenuación de la muscuiatura y la mejora de la
coordinación.
Probablemenie toda\~fasean necesarias las medidas antiede-
ma y anriálgicas descritas en fases anteriores, pero en el supues-
to de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiración de
masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y
la aplicación de rennoterapia por conversión (p. q.,onda cona).
Se realizará la movilización de las articulaciones nbiotarsiana
(flo;o~tcensjonrs).subasmgalina (en varo-valgo) y mediotania-
na (a!>ducciones-aduccionesy pronosupinacioiies). la mecauo-
terapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y
la deambulación en pai-alelasde puntas, de ralones, y a p y a n d o
el borde inrerno y externo del pie; para ello será necesaria la
potenciación de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, pero-
neos, extensor común de los dedos), asi como los ejercicios de
propiocepción en los platos de Freeman y las camas elásticas
Por últ~mo,se 1-ealizaránejercicios de facilitación neuromuscu-
lar mediante los quebrados de Kabat.
ase d e resolución
El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~daacti-
va, labora1 y deportiva.
Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal--
cha para poder seguir con obje~ividadlos progresos del paciente.
También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o
resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura.
En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el
médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los
pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en
concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que
caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación
del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo
estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular
sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden con-
duciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.
secuelas
inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos
con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien
porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el
paciente no cunipiió las p a u w de tratamiento indicadas. Como
rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lar-
ga implicarán consecuencias p ~ para~b estabilidad
s amcular.
La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves:
una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas
d e carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia
degenerativa.
Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs
que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivan-
tes en los pacientes con inestabilidad crónica
 Capitulo 34

Lesiones de los ligamentos cruzados

M a L. de Cande

Los liganentos cmzado anrerioi-y cruzado posieiioi- fonnan

lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~inciónes
g~raiitizarla es~ahilidadanieroposteiior de Csta y, junto a los liga-
menios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensióii.
Ts una de hs lesiones oaumáticas m i írec~ieniesde esrn arricu-
lación, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de
los mciiiscos, sobre ~ o d oen los casos en los cpc se produce una
rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

~lleciangeneralmente a pacientes jómiies que pi-actican algún

tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o esporádica), siencio
mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los
llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente.
Los deportes en los que con niayor ti-ecuenciase pi-ocluce esta
lesión son el esqui y el fútbol, aunque también puede debei-se a
accidentes de 11-ático.y en espcial los dc moto. La extremidad
derecha prcscnta un Índice más elevado de afectación.

Exploración Fig. 34-1. Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado
anterior
Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una
inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n
untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre
los cóndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1)
Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarniento. Las
-
más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se
colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos
,E20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas,
y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t
4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~iinterna, rea-
g lirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que.
si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90".apare-
ce,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenk-
f a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri-
2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21,
2
Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apa-
8 i-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmedia- Fig. 34-2. Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cru-
o tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso. zado anterior.
159
160 Traumatologla B Partes blandas

Mecanismo

Se producc por u n a hiperextcnsión loriada, por un golpe

sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-ás o por una
rotación intcriia tainhi6n forzada.

Clasificación

Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en

roturas parciales, desinserciones y 1-otui-astotalcs.

Tratamiento

Tratamiento conservador
Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de
ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos
bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de
iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación.

Fig. 34-3. Ejercicios de potenciación global de la extremidad infe~

Fase de Inmovilización rior mediante el sistema de cadena cerrada.
En esta iasc los ohjctivos serán disminuir el edema postran-
mático y e~irdrla ütrofia.
Asi. s r rn.antndrá clcvadri la ex~einidaclalervda y se rrealrw-
riii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillocon el fin de Iacili-
t x cl retorno vcnoso.
Sc iniciarán ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihia-
lei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los
glúteos medio y mayor. !.a deambulación generalnienre se lleva-
rá a cabo con carga. si hien debido a Va posibilidad de otras lesio-
nes conzomita~itcscl infdicci indicará el tipo de inai-cha que
conviene a cada pacienrc

Fase postinmovilización
El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema post-
inmovilización, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcn-
cia muscular Fig. 34-4. Ejercicio del músculo vasto interno
Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colo-
cari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración
del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la
musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable.
Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia.
Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleote-
r a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo
posteriormente pesos para aumeniar su eficacia.
La tonificación global de la extremidad se ir~lirar;por el sis-
tema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un
trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afcc-
vada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s(fig. 34-3).
Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena
ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajónanterior,>,
y~que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~orde la
tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc
la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7). Fig. 34.5. Ejercicio del muscuio vasto externo

Tratamiento quirúrgico
Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión, los tratamien-
tos quinírgicos que suelen realizarse son de repación (mcdian-
te sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al liga-
mento) y de susiituciún (mediante una platia procedente del ten-
dón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco).
La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante
artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a
la sintomatologia posquirúrgica es mínima y, en consecuencia, la
recuperación resulta más fácil, precoz y con mcjores resultados
f~~ncionales.
En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisiotera-
pio de los casos en los que la reparación quirúrgica e l e ~ d ahaya
sido la sustitución del ligamento por una plastia mediante
artroscopia (tig. 34-61
Objetivos generales
El píimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia,
para lo que se evitarán maniobras inapropiadas (como la hiper-
extensión o los movimientos bruscos en rotación) y se tendrá en
cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de
las fases por las que atraviesa hasta su revitalización total. Este
objetivo, que eldentemente es pnoritano, deberá ser compari-
ble con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la
mtremidad sea óptimo.
a
3 Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw
O zado anterior.
Lesiones de los ligamentos cruzados 161
Las secuelas de la inmovilización ync tanto demoraban y difi-
cultaban la recuperación de estos pacientes se entarin gracias a
la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluación,
la rargay la toniJicación en el postoperarono inmediato.
Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivoanterior, el
paciente podrá incorporarse a las actividades habituales (no
deportivas) en un breve plazo de tiempo.
Fase cle postoperatorio inmediato
Tras la inrervención se coloca un vendaje compresivo duranre
aproximadamenle 2-3 días, que clespuCs será sustituido por un
vendqe elástico desde la rair de los dedos hasta por encima de
la rodilla (&.34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se
colocará una Iérula con la finalidad de proteger la articulación de
los movimientos de rotación y las desviaciones laterales Esta
fémla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que
realice el paciente, pudiéndose retirar sólo cuando la articula-
ción permanezca en reposo (fig. 34-8)
En esta fase los ob~etivosserán la disminución del edema
posquirúrgico y la ganancia de arco articular
Para disminuir el edema se utiliiarán l a medidas antiedema
clásicas, es decir, la elevación de la extremidad, el vendaje el&-
rico y la cnoterapia Los qercicios isométncos tan~biénayudarán
Fig. 34-7. Vendaje elástico.
I I
Fig. 34-8. Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de
la rodilla.
162 Traumatología B Partes blandas

a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que Fase d e resolución

produce su contraccióii-relajación.
Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiación
Se iniciarán las iiiovdiiaciones con la realización de la llexión a
total del injerto y se ;iutorizará al paciciire la práciica de los
iavor de gravedad » mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma
depoi-resliabiruales.
aciimiiisrida. La deambulación es& autofiada en descdrga Iiasia
que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella
se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~con la ayuda de dos bastones.
Secuelas

Fase d e recuperación funcional La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su

moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las
En esta Iase los objerivos serán ganar iodo el arco articular y
pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella
ton,iicar la extremidad
puecle aparecer oti-a coniplicación aruculai; la urlrosii vrtii~daiin.
Es muy prohable que en la?, primeras scimanas aún peirisva el
Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisa-
edema o que Éste aparezca iras las maniobras realizadas par21
ron de una innioviliiaiión importante puede desai-rollarse una
coiisegiiir nuestros o l y i v o s , por lo que pros~pii-emoscon las
utr$ü di: ruádniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un
niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuáiiclo-
programa iiitcnsivo de trabajo analíiico clc cste inúsc~ilo( c m -
las a la demanda.
Se llevarán a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@-
tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante
si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a la
posibles adherencia que su uianipulacióii Iiubieie podido generai
Pai-a ganar arco articular se utilirai-áii ia poleotcrapia y c1 hold-
ielax, iiisisiiendo en la exiensión co~iiplem,aunque evitando la
hipcrextens~ón.que sometería al n u e w ligameiiio a unas ten-
sioncs iiiiiecesaiias y dolorosas
La tonificación se trabajará mediante el sistema de d e n a
~ c r r u d aclue
, ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al
l i e x d e l cuerpo y a la contracción conjunta de toda la muscula-
tura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>ti-
meros 4 meses, período eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite
déhil por estar Ilcváiidose a cabo su p r x c s o de revasculariza- I
ción; con ello e\~rarem«sia atrofia miiscular si11 soinerci-al ii~ie- Fig. 34-9. Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.
vo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir&
A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son has-
tanre seguros y se puede retirar la fÉrula. no obsrantc, esta se
llevará todabla en los sobreesfucrros (p. q.,cuando sc pcrma-
nerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas).

Fase d e potenciación y coordinación

A los 4 meses de la iritcivciicrónya se puede solicitar un traba-
jo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a ~ ísc
, iiiicia-
rá la potenciacióii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai-a la bsc de reso-
lución. pero sin sobrepasai-los4 lkg de 1-esisrencia,en cambio, si se
podrá ir aumentando el número de ejercicios e11 cada seiie.
En esta tase sc iniciarán también los ciepoi-res que no conlle-
ven gran ricsgo articular, como la natación. la hicicleta o la carre-
ra lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de
cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la
coi-recia evolución del pi-oceso.
Eiia vez coriseguida una buena poteiic~aciónde la exirenii-
dad se iniciará la reeducación propiocepriva mediante ejercicios
en los platos de Frecman y en las camas elásticas. El pacieiire
rcaliiürá estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la
plasria de la hiperexieusióii y de los inovimientos Ihruscos en
rotación. Iimbién en esta fase estarán iiidicadas las desesr,ibili- Fig. 34-10. calon posterior tras una lesión del ligamento cruzado
zaciones m;inuales (fig 34-Y) posterior.

biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad
(p. q.,con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias).
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión
dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia
Lesiones de los ligamentos cruzados 163
sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en
extensión
Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales
interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe
directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, gene-
ralinente a consecuencia de una caída o de un accidente de trá-
Iico con la rodilla en tlunón.
1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crplo-
ración se tmducirá en un m j ó i i posterior (fig 34-10),
 Capítulo 33

Lesiones de los ligamentos laterales

de la rodilla
M.". d e Cande

Los ligainentos de los que trütaremos en este capítulo son Exploración

los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando
de forma sincroniiada con los tendones d e la cara interna y
externa, la cápsula y los ligamentos cruzados de id articulación.
De allí la importancia de que todas estas estructiiras münten-
gan u11 equilibrio, ya que de ello dependerá la estabilidad total
de la rodilla.
L ü rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que
recibió cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos
de inserción del ligamento. La inestabilidad resultüntc de la
lesidn scrA en valgo y eii rotación (fig 33-11,

LIGAMENTO LATERAL INTERNO
Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~cque se
produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las res-
tanles peimanecen intactas.
Mecanismo
La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado
externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri res-
ponsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara

G
m Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales.
Eo 1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad
en varo.
155
156 Traumatología. B. Partes blandas

Clasificación

Según la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en

lesiones leves, moderadas y graves.
La lesión leve afecta únicamente a algunas fibras, ya que el des-
garro es parcial y la aruculación cohtinúa siendo estable.
En la lesión moderada se ven afectados los cabos prolundo y
superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulación
presenta inestabilidad.
Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras
mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados
los ligamentos cruzados, con lo que la articulación es muy ines-
table.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento

lateral interno. Debido a su morfología no suelen dar lugar a
lesiones de gravedad intermedia, siendo lo más habitual la rotu-
ra total de sus Fibras (fig 33-11,

Exploración

Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis,

pero en la cara interna de la rodilla, así como sensibilidad en los
puntos de inserción. La articulación presenta una inestabilidad
en varo.

Fig. 33-2. Tríada en una lesión grave de la rodilla.

Mecanismo

Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodi- Tratamiento

lla que fuerza la articulación en varo.
El tratamiento de tisioterapia se llevará a cabo en función de
la gravedad de la lesión, y se dividirá en tres apartados relacio
Clasificación nados con la estabilidad de la articulación.

Hablaremos de uiia lesión leve cuando se produzca elongación

o desgano de algunas fibras pero sin solución de continuidad.
La articulación será estable.
La lesión grave implicará la rotura del ligamento, además de
poder verse afecrados el tendón del bíceps cmral y la bandeleta
de Maissiat. La articulación será inestable.
Las lesiones muy graves se producen en traumatismos impor-
tantes que también pueden afectar los ligamentos cmzados y el
nervio ciático poplíteo cxtemo. La articulación es muy inestable.
Según la definición de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2)
a la lesión combinada del ligamento lateral interno, el ligamen-
to crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociación se
añaden la lesión del ligamento cruzado posterior y las lesiones
capsulares, se tratará de una phtada.
Lesiones estables
En los casos en los que la miculación es estable, el paciente
llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elástico compresi-
vo colocado desde la raíz de los dedos hasta por encima de la
rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el
edema y el dolor.
Además de esta disminución del edema y del dolor, los obje-
tivos serán el aumento del arco articular y la potenciación de la
musculatura.
Estará indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anesté-
sico, iniciándose inmediatamente después los ejercicios isomé-
tricos de cuádriceps e isquiotibiales (fig. 33-3).
Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse
con lesión del nervio ciático poplíteo fmtemo que, como sabe-
mos, produce la postura permanente de flemón plantar del pie
por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura
conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocará
 Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla 157

pie, del tobillo y de la cadcra, asi como ejercicios isométncos de

la musculat~~i;i sometida a innio\iiliración, insistiendo en el cuá-
diiceps por su tendencia rápida a la atrofia y porque su contrac-
ción moviliza la rótula en sentido lon@udinal, lo que preven-
drá la formación de adherencias.
Seguidamente se llegará a la& posiinminiiizuci6n en la que el
tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones
estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar
repeticiones.

Férula
Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la
Fig. 33-3. Crioterapia mediante masaje con hielo. inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-

una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se

procurará la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de
reposo mediante la colocación dc almohadas.
Durante los primeros dias se recomienda la flmón de la rodi
Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se
iniciarán iac técnica para ganar arco articulai-(13. ej., la poleote-
rapia).
Las posiciomes dc extensión y flexidn completa son las más
dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuen-
tran en máxima tensión, permaneciendo distendidos en las posi-
ciones intermedias. Esta característica es común a los dos liga-
mentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a
su nioriología, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en
cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordón,
todas l a fibras actúan en el mismo sentido.
Los ligainentos laterales son ayudados en su función por los
músculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. Tam-
bién el cuádncep, inediainte sus expansiones directas y cnira-
das, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto,
la potenciación de estos gnipos musculares será prioritaria. Esta
potenciación la iniciaremos con resistencias mínimas (1-2 kg),
que irán aumentando de lorma lenta, lo mismo que el número
de contracciones.
Se realizarán ejercicios de ptenciación global mediante u n
ti-abajo en cadena cenada.
Finaimenre, se iniciará la deamhulación con carga, aunque
los primeros dias el paciente podrá ayudarse con bastones para
paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen-
..o
$ to del edema.
c
8
:h2 Lesiones inestables
.-
e Si la articulación presenta inestabilidad el paciente puede ser
remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio-
50 nes que se describen a continuación.
"
0
*
e
s,"
". Calza de yeso
i
g El paciente pasará por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la Fig. 33-4. Férula para proteger la articulación de la rodilla en un
que el objetivo del tratainiento será prevenir sus secuelas. Para caso de inestabilidad derivada de la lesión de sus ligamentos late
o ello se realizarán rno\llizaciones activas de las articulaciones del rales.
158 Traumatología. B. Paries blandas
canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta
brma evitaremos la instauración de los problemas originados
por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los
esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveii-
ción quirúrgica.
Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los
de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación consti-
tuye una excepción, y en ella será el médico quien indique si
puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de
carga.
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes tratados me~iianteintervención quirúi-gca
(suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se colo-
ca un medio de inniov~lizacióiirelativa (13. ej., un vendaje o una
ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede
consultarse en oiros apartados.
Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mis-
mo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la
rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podrá actuar quinir@-
camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en
caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrerven-
ción sobre el ligamento cmzado anterior).
Secuelas
Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las
inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iar-
ga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu.
Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0rr-terno ha consistido en un
estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el
plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin
más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración
que presenten estas hbrds nerviosas
 Capítulo 32

Lesiones meniscales y del aparato extensor

1 de la rodilla
M aL. de Cande

LESIONES DE LOS MENISCOS

Las lesiones ti-aumáticas de los meniscos son consecuencia de

accidentes importantes (sobre todo en la práctica deportiva) 0
de mimo~anmaasmosrependos generalmente de ongcn labond, por
lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-onesjó\m~es.
E1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxter-
no, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cápsula articuiai y el liga-
mento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc
menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace más vul-
nerable a los atrapamicntos entre el cónc~iloy la glenoides.

Mecanismo

El mecanismo de pi-oducción más fl-ccuente es una rotación

brusca de la i-odilla estando ésta en tlexióil. En esrc caso el
menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la
aruculació~i,enme el cóndilo fcinoral y la glcnoides.
Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensión rápida de
la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual des-
plazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el
cóndilo y la glcnojdes.

Clasificación

En la tabla 32-1 y en la figura 32-1se exponen las lesiones

más kecuentes de los mcniscos.

8
Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos.
F.\ bloqiiuo urti~iilures uno de los síntomai caracrensticos de 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>;
-N
3
las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~
nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste
c
- meniscal; 8: rotura compleja meniscal.
L
-
m

-
&
0
Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos
Q Desgarros longitudinales
m Desprendimientos en (<asade cubo>) cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consc-
z
W Desprendimientos de cuerno anterior o posterior cuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado
2z Desinserciones perifericas con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibili-
Roturas transversales
O ia el n o m a l funcionamienro de la articulación.
151
152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas
El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general,
dificulta la deambulación con carga.
Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los
meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares;
únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por
unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media.
Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco pre-
sentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de
las posibles lesiones asociadas.
Tratamiento conservador
Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi;
los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el
dolor, así como la potenciacióii de la musculatura.
El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá
mantener hasra la desaparición del edema.
Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia
durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema
podremos utilizai-onda corta, y en los puntos más selectivos de
dolor aplicaremos ultrasonidos.
La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces
será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta
medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del
edema y se logrará la disminución de las molestias que provo-
cana la carga total.
Una \TZ insta~nadlii:las meciidas annedema se inicrará la poten-
ciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el
edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia
del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante
estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada
hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa.
Tratamiento quirúrgico
Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación par-
cial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tra-
tamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases.
Fase de postoperatorio inmediato
En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmo-
viliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los
objetivos serán disminuir el edema y el dolor.
Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos criote-
rapia varias veces al día
Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar
ejercicios ~omthncoscle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡le-
xiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también
después de este período se podrá iniciar la incorporación del
paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y
realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de
los tobillos para favorecer el retoino venoso.
Para la deambulación será mejor esperar a las 48 h o r a después
de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a
cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiec-
ción m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a
las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero alivia-
da con bastones.
Fase de recuperación funcional
Los objetivos serán los mismos que en la pnmera f a e , añadien-
do la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad.
Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera
Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almo-
hadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulra-
rá más cómoda para el paciente.
Para la ganancia de arco articular estará especialmente indi-
cada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gra-
vedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros
días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mml-
inientos de rotación, ya que producen imtación sobre la mem-
brana sinoxfd pudiendo provocar derrames.
Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especial-
mente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y anal-
gésico~.
La potenciación global de la extremidad y especifica del cuá-
driceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos,
en los que suele producim una atrofia muscular importante.
Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia
de estimulación muscular.
Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total.
Fase de resolución
En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocep-
ción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad
deportiva.
Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con
la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabili-
zación d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras
desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y pos-
teriormente sobre tablas móviles.
Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscu-
lar y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se
llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado.
A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la
naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 sema-
nas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las
situaciones de riesgo.
Complicaciones
Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible
que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuá-
driceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación
podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensi-
voy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios,
para aumentar la efectibldad de estos
 Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla 153

LESIONES DEL APARATO EXTENSOR

DE LA RODILLA

Las lesiones traumáticas de partes blandas del aparato exten-

sor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones
del músculo cuádriceps, lesiones del tendón del cuádriceps y
lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,

Lesiones del músculo cuádriceps

Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se

analizan los factores predisponentes y se exponen la clasifi-
cación y el tratamiento de las lesiones musculares de origen
traumático.

Lesiones del tendón del cuádriceps

y del ligamento rotuliano

Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón
del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana
edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa dismi-
nuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial
médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológi-
cos de la rodilla.

Mecanismo

El mecanismo de producción es una contracción brusca con-

tranesistencia del cuádiiceps.
Exploración
El aspecto más destacado en la q l o r a c i ó n es que el pacien-
te refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que
se localiza por encima o por debalo de la rótula. Otros signos
caracteniticos sei-án la incapacidad para realizar la extensión de
la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresión
en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rápi-
da instauración de la tumefacción.
Tratamiento
Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas
de rótula (v capítulo 24) por la similitud de éstas con las lesio-
nes que nos ocupan
 Luxación de cadera
M.a L. de Cande

La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e
un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está per-
fectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una
cavidad profunda.
Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de
tráfico y ias caidas desde un plano elevado.
Del~icloa la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá aso-
ciarse con fi-acturasdel acetábulo, del Emur o dc la rótula.
Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación
de la cadeia.
MECANISMO
Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo
de luxacióii.
Luxación central. Para que se produzca esta luxación es
prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuer-
za transmitida direcraincnrc desde la diafisis.
La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acorta-
miento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la
cadera (iig 31-11;la posición que adopra la extremidad en
la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna
cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UIes de
acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la
parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3).
Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso
uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador

Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite
estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplica-
cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis, rán en tres inses.
de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.

Luxación anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones

de la cadera Se produce por una abducción forrada estando la
ti
cadera en extensión, de maiiera que la cabeza femoral se sitúa
n
por deianre y por debajo dcl acetAbulo.
c
2
m

-
Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera
5
3 L U X ~ C I posterior
O~
$
L
Con fractura de acetabulo
-
n
Sin fractura de acetabulo

o
L Luxación anterioi
4
m Luxación central

Fig. 31-1. Luxación posterior de la cadera

148 Traumatologia. B. Paries blandas
Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera
Fig. 31-3. Luxación central de la cadera
Durante este tiempo el paciente deberá permanecer en decú-
bito supino, ya que la tracción no permite los cambios postura-
les. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de
la ininodización.
Se realizai-án ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido
la inspiración con Va flexión o la abducción de los hombros, y la
espiración con la extensión o la aducción. También se mowili-
zará activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos
del pie de la extremidad afectada.
Se iniciarán ejercicios isométiicos abdominales y paraverte-
brales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura
para cuando se inicie la verricalización. lambién se realirarán
ejercicios isométricos del cuádriceps y los isyuiotibiales de las
dos extremidades.
La movilización activoasistida de la cadera afectada, en los
mownnientos de flexión y abducción, se llevará a cabo de Tos-
ma prudente, evitándose los movimientos combinados de
ilexión-aducción-rotación inrema si la luxación ha sido poste-
rior, y los de abducción-rotación externa si la luxación ha sido
anterior
Se practicarán ejercicios de potenciación de las extremidades
supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.
Fase de postinmovilización
En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas
vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del
ai-co articular.
Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elás-
tico desde la raíz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla.
Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en
las que la cadera se someta a los movimientos combinados men-
cionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva
luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el
paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los
zapatos o ciuzar las piernas).
Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps,
utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contracción has-
ta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar
activamente.
Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icciónde
la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependien-
do de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del
apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se
aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)
Fase de recuperación funcional
En esta fase el objetivo será iniciar la potenciación del cuá-
dnceps, el psoas, los glúteos medio y mayor, y los isquiotibia-
les. Se evitarA la potenciación de los aductores por su rendencia
al patrdn de movimienro que favorece la luxación posterior.
El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el
tapiz de marcha, y se practicará la subida y bajada de escaleras
para la potenciación global de la extremidad
Tratamiento quirúrgico
Fn las fracturas de acetábulo tratadas yuirúrgicamente las
pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya men-
cionadas en las fases de postinmovilizacióii y recuperación fun-
cional del traramiento conservador de las luxaciones posterio-
res de cadera.
Las moviliraciones pasivas y activas podrán realizarse de ior-
ma precoz; sin embargo, la deambulación con carga deberá
ciemorarse hasta la consolidación de la iractura, es decir, hasta
pasados unos 3 meses.
COMPLICACIONES
Puede produciise la latón del nervio ciático por estirainieiiro o
compresión. Generalmente tras la reducción se produce una
mejoría de los síntomas.

Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada
por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la
cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las
luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh
metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo.
De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hre-
vedad posible.
Luxación de cadera 149
La artri~~i,rccuildunu sc produce cuando la congmencia articu-
lar está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se
asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis
avascular
Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con
mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción preci-
saron de una intervención quinii-@a.
 Capitulo 40

Amputaciones (11)

kn circ capítulo ac pn~iundizarieu la Iasc dc tratamiento - ;Irriculación de ia ~ddeoicoriecvainimii: alineada.

ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~iide los miembros ampuraclos - R~icnrroiisnio iiiuscular
( I ~ a c i ~ ~ ~ m m b u l a r idedicando
i ~ i « ) . una cspccial aiención a los - Buen estado de la otra cxrremidlid.

diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas. - Bancras nrq~iiicciónicasaicquihlcs.

TanibiC~use dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli des- - Mautc~iiiiiieiitodel eyiiciiia coiporal y ccpihl~iioeu la mal-ch.
ci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el capítulo
aiirciior.
Características de las prótesis provisionales

PROTETIZACIÓN PROVISIONAL la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cric~#

dr arinpiilud i,uiiablc ya que tanto en las prdtcsis prmiíioiialcs
Eri los p a u e n t c s q ~ ~han
e s~lfndouna ampuracióii de la e~ti-C- como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsió~i
midad iiilci-iorse rccomicnda el uso dc prótesis pro~~sioii~iles S011 los lnls1n~~s.
por los ~iiotivossiguientes El eiicaje va uiiicio a u n armazón de ruho ciidoesquclitico
que a SU vez se fija al pie. Según que sea lenioral o tibial, y e11
Posibilidad de aplicación precoz, ciianclo la herida qurrúrgi- iuricióii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirará o 110
ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre
de ~postopwaiono. o bien dispondri de un c,iblc de apci-ruramanual con tracción
Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl voluntaria (ligs. 40-1y 40-2).
niufión Iiasra llegala la medida deliniiwa. E1 sisteiiia de suspeiisión de estas prótesis piicdc ser uiia han-
- Posibilidad de ir afiadicnd» articulaciones a coiitrolar a
dolcra. u11cinturón p6lvico o las comas de filación siipiacoriclilca
inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo (que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o m a s mus-
de la prótesis. Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue
- Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo iluc no una adñpt;icidti excclairc)
h d ~itiliziiduuna priircsis provisional time iiiis dificultades 1-3s pi-ótesisprovisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses.
cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simple- al ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~lclue el
mente por el cfccto del [paso del tiempo. mufión esré hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo
- 1.a p m o z aplicación de una próicsis provisional cnta iluc cl
vanal-irisusniucialmciiic: cn ese momenio csiará indicacla la sus-
~ ~ a u c npierda
ti cl csqucrna de la marcha y la piopiocepción. titiición por la priitesis dcliniuva.
- Finalmcnre, es indiscuiil>lcla gmn incjoria aiiiniica.
m
a Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de
una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el
uso de ayudas a la dcaiiih~ilacióiipor si hubiera algima irnpreci-
65 Requisitos y criterios de protetización provisional si611 en la adapracióii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el
N

Es iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei pro-
c
-
grama c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia.
m
.m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe11 esta cucsrión, si iluc
se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios)
"
+

Q
Sistema sciisorial despejado
- \/oluniad de cooperación (del pacient~, ) la lainilia).
PROTETIZACIÓN DEFINITIVA
(TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO)
i
g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis).
2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11de cxtcn- tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno
0 sióri tolerable: 30'). desarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio-
198 Ortopedia

la conseiución del Cxiio eii .;u ~protetitiiciónd e f i n i m n estos ciiicrios

scirin LI edad, el b i i e r estado y las cxpcctat~vasde vida, uiios
seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;icióii laiiiiliar la consecución
de u n a mercha únl c o n la próicsis príivisioiial. u n b u e n e q u i l i l ~ i i oy
u n a buciia co«ldinación, una picl en buen estado. u11pciiiucrrc del
imufión 3 o 4 cni inierioial mismo nivel i i i c d i d o en la mtremid;id
saiia. el hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim
~ilincarlaí.la \iilunr;id de LISO de la próicsis p o r pairc clcl pacieiitc y
hiialmentc, el c n r u i o ohjciiio del lisioterapeuta.

Características de las prótesis definitivas

Partes integrantes
Esras sc detallan e n la rahla 40-1

Materiales
L o s materfiilcs más utilizadoí e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son
el pclite. la picl. la íilicona, las resinas sintéticas. la f i h m de car-
bono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.

Tabla 40-1. Comoosición de las orótesis definitivas

Extremidad Inferior
Pie
Sach
Articulado
.. .fnnt
FIPY
. . ...
Dinámico
Fig. 40-1. Prótesis provisional supracondílea. Pantorrilla
Laminada (resinas sintéticas)
Modular lendoesauelética)
Encaie
~Úadrangular,PTB, KBM, CAD, CAM
contacto
-- -
% i r-,ó-.n.
Cesta pélvica
Silicona con lanzadera
sny
Articulaciones
Rodilla
Estabilizadoras (ahorro de energía)
Inteligentes (control de diferentes velocidades
y cadencias de marcha)
Neumáticas
De bloqueo voluntarlo
uniaxiales
Cadera
Fig. 40-2. Principios básicos del encaje de la prótesis provisionai Tobillo
infracondílea.
Extremidad supenor
Dispositivos terminales
Ganchos
iies al paciente amputado se centrará11 en s u pi-oteiiiación clciiniti- ManOS
va, aunque sin abandonar los otros aspcctos d e ierapiag control. Pasiva o cosmética

Criterios de protetización definitiva

Encale
este paso en c l trarainienro del liacicntc.será
A la hora de r~iliiar Bisagras, abrazaderas y correajes
Articulación del codo
inipresciiidible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava
200 Ortopedia
-

Fig. 40-6. Diferencia entre una desarticulación de cadera y una

hernipelvectomia.

Fig. 40-4. Hemipelvectomía,visión lateral

Fig. 40-7. Ubicación de hemipelvectomia en la cesta pelvica.

La lmiicsis se complevari con ariiculacioneí dc cadei-a, i-ocli-

Ila y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I Cel centro de gravedad debrrh
pasar por delaiite del cje de la rodilla.
1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los
Fig. 40-5. Hemipelvectomia, visión frontal q ~ se~ lia
e llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga
 r?
A A
A
Fig. 40-8. Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de
cadera.
más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipel-
vectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona
más cnncreta de apoyo.
Prótesis definitivas de extremidad superior
Prótesis mecánicas de tracción muscular
En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de
coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso redu-
cido y ser independientes de fuentes energétic~s,mantener el
tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora
bien. en niños y ancianos, o si el nivel de ainpuración es alto. se
necesitará un esíuerio excesivo. y no se podrán conseguir movi-
mientos de mufieca.
Prótesis neumáticas
Actualmente esrán en desuso.
Prótesis mioeléctricas
Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibi-
lidad de pronosupinacióii. y la capacidad de apertura y cierre
Fig. 40-9. Prótesis mecánica de tracción muscular.
de la mano, aunque iamhién inconvenientes. entre ellos el peso
elevado, la dependencia de Iuenres energéticas, la mano como
/
único elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- /
back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,'
ra y las lrecuentes avenas. /
,/
Tratamiento de fisioterapia
E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como
el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestra-
miento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las reco-
mendaciones al paciente. 1a. capacidad indimdual en la coloca-
cióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia
de este úlumo.
El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre
hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresión ha de ser
lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrarla
prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura dete-
ner temporalmente su utilización.
Entren0 de la marcha
Para el inicio de la dcuinbula~ióiiestará indicada la realización
de ejercicios esráticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de
distribución de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxión de la
rodilla cle la prótess; asimismo, será necesano el entreno de la pro-
piocepción y del equilibrio.
Esta rnaixha se ayudará al principio de andadores, para pr»-
gi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastón de
paseo, o será libre, según las posibilidades. Se ejercitará la subi-
da y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los
m i e s en vehiculos.
Comprobación de las prótesis de la extremidad inferior
Incluirá la rewsión de clue la prótesis esté realizada de acuer-
do con la prescripcih, la observación de la comodidad dcl
paciente y de la esiérica con-ecta, que la longitud sea la adecua-
da y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos doloro-
sos, los niidos y la estabilidad.
Será igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocación
y rerirada, la funcionalilidad, la opinión del paciente, la localiza-
ción de la válvula de succión, y que la piel se encuentre en buen
estado al retirar la prótesis.
Entrenamiento funcional de las prótesis
de la extremidad superior
Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas pró-
tesis será necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los disposi-
tivos terminales destinados a la prensión. la instrucción del
pacientc en las utilidades de la prensión, y la realización de cjei-
cicios de encadenamiento de la preiisióii a movimientos de las
articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de
las a c r i d a d e s esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede
esvar indicada la terapia ocupacional.
202 -
Ortopedia

Si la protetizacióii es de la c.xtreniidud inferior se iniciará con

u n elemento muy simple (prácriraniente un pilón), al que se
emperarán a añadir articulaciones alrededor del ano y medio o
2 años de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigi-
tucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensión
y la fuiicionalidad

OTRAS AMPUTACIONES

Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones

Fig. 40-10. Pinza de precisión de Hook como dispositivo terminal.
En caso de prótesis mioelécii-icas será necesaiio el entrena-
n~ienrodel rniojrrdback.
Comprobación de las prótesis de la extremidad superior
Los aspectos a supermar son que la prótesis sea la prescn-
ra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rer-
minales sea elicaz, la opinión del paciente. la longitud conec-
ta, la corrección estética, que la piel esté en buen estado al reti-
rarla, y que sea funcionalmente útil, y fácil de colocar y d e
retirar
Recomendaciones al paciente
Será necesario que el paciente siga las siguientes norinas de
mantenimiento de la prótesis para asegurar su óptimo fuiicio-
namiento
- Limpieza diaria del encije con agua y jabón.
- 'To engrasar ninguna .\i.ticuiación por cuenra propia.
- Mantener limpios y secos los cueros y cables.
- Limpieza diaria del dispositivo tenninal.
- Lmar la mano tres veces al día con agua templada y jabón
- No usar gasolina, éter, ni queroseno.
de las extremidades superior e inferior más frecuentes, desa-
i-rollando ampliamcnre (rauco en el capítulo anterior como en
el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evoluciói> del pacieii-
te, desde su intervención quiiúrgica hasra su protetización
definitiva.
Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos
podcnios encontrar, aunque de una manera más descriptiva por
haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspec-
tos paliativo y terapéutico
Amputación transmetatarsiana
Como su nombre indica. es la arnpuración a ti-avés del meta-
tarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en
consecuenc~a,el paciente ilo precisará prácticamente ti-aramien-
to de fisioterapia, pero si será necesaria la aplicación de un ven-
daje con-ectoy la confección de uma plantilla adecuada que, ade-
más de dar soporre a la bóveda del pie, siwa para iellenar la pun-
tera del zapato (Iig 40-1 1)
Amputación de Syme
Las ventalas de esta intervención so11 la conservaciiin del cal-
c i n e y~ la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; pre-
serira como inconvenientes la patente diferencia de longitud
entre las extremidades, la mala adaptación protésica y la estkti-

Protetización de niños

Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata

de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a per-
seguir serán el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen
eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desano-
llo de! equilibrio y La simetiía corporal, ka aceptación funcional,
y ia eliminación o reducción de la dependencia ráctil del
miuió~i.
En el caso de la mtremirfadsupnior la primera prótesis será muy
simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se
le coiiectará un cable y se iriiciarán las actimdades maiiuales.
Cada 2 afios se cambiará el gancho para mejorar Ia función,
y se podrá colocar la prótesis deiinitiva aproximadamente a los
1 5 afios. Fig. 40-11. Amputación transmetatarsiana
 Fig.40.14. Prótesis infracondíleas.

Fig.40.12. Arnputac~ónde syme protetizada

o Fig.40.13. Doble amputacion tibia1

3
b

Fig.40-15. Paciente doble amputada ya protetizada.

.a
0
u
+
Desarticulación de la rodilla
Doble amputación

La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~ccllarrl+

ción con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampu-
iacióri, p,ir«logÍas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.
 Capítulo 50
Patología de partes blandas de la cadera
J. Díaz Petit

Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición
escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos
enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercn-
cias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii
sus dis~inrasenfermedades. ,%si,la articulacióii escapulohumeral
es más móvil y menos estahle y,por tanto, presenta más afec-
ciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxole-
moral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a
prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii.
La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por
ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar-
[ir-dar(cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articula-
ción escapulohuiiierall n« demasiado I~xa), los Iigineiilix y la
n~~i.s~~illit~iizz.
Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la
afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcra-
meute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele
ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que
pueden producirse en la misma (tabla 50-1).
Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza
alguiias veces el 161minopmartntis como síndrome iiiespccitico
clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo
nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar
cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los
parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a
BURSITIS PERTROCANTÉREA
Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~pnn-
cipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1).
Etiología
Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopa-
tía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste
caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios.
La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios
de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo
para 13 b~mitisperrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc
esti sometida la articulacióii.

Tabla 50-1. Origen de las algias en la articulación de la Clínica

cadera
El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presión
txnbién aparecciá cn la zona del trocáiiter (es tipico en estos
pacientes e1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio
inflamatoria: artritis por la bursitis)
Infecciosa: artritis séotica
Afectación ósea
Enfermedad de Paget Tabla 50-2. E~ploraciónde la cadera
Fnff
osteomaiacia Dolor
Necrosis aseptica o avascular Tipo, intensidad, localización
Afectación de partes blandas periarticulares Movilidad articular
RUrSitiS Activa, pasiva
Tendinitis Contracción isornetrica contrarresistencia
m
Caasuiitis retráctil Positiva en caso de tendinitis
o ooloi radicuiar Estado de la musculatura
0 Neuralgia parestésica Atrofia de cuádriceps o de glúteos
o
L

a Dolor referido Alteración de la marcha

V) cólico nefrítico Trendelenburg en la insuficiencia del glúteo medio
i Funcionalidad
O Patología de la rodilla
3 Algoneurodistrofias Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida
r' Distrofia refleia de la cadera diaria
256 Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Psoas
Trocántel
mayor
Fig. 50-1. Localización de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.
La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y
a la roración contran-esistencia.
Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de
la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la
ausencia de afectación tendiiiosa.
Tratamiento
Fase aguda
Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-a-
tamiento ser&básicamente antiinflamatorio.
Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al pacien-
te que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo
en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un
bastón de mano conwlateral para descargar la articulación.
Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas,
onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis
se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas
obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o
bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn
el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria.
Fase crónica
Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (des-
pués de aproximadamente una semana) y concluye con la total
remisión del proceso.
Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la
hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento.
En caso de que hubiera limitación articular (no siempre apa-
rece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera
una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los
procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resis-
tidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva.
Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil-
[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afec-
ción de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de
fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien
pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar
distribución del mismo.
TENDINITIC DE LOS ADUCTORES,
LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO
La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la
cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúscu-
los aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñ-
b i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el
trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.
Etiología
La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele pro-
ducir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de

10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien seü por dis-
tensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o
nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al
sobrcentrena~iiicnto.
Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas
rendinius serán por asociación con u ~ i aartropatia intlamatoria
(etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicra-
ción natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda
moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndi-
niiis (etiologia degenel-ativa)
Clínica
La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi.
el paciente referirá u n dolor inflainatorio que no cederá con el
reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad ar-
ricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será
nula clehido al dolor.
La contracción isométrica contrai~esisteiiciaseri posit~vapara
cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a -
miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afec-
ción dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquio-
tibiales y a la extensión en la del psoas iliaco.
El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris
(v capitulo 46),teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali-
rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadc-
ra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc
aguda cstari también recomendada la carga parcial.
Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite,
iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire,
este caso particular no es matena dc este libro y deberi consul-
rM r l q w t ~ ~ .
iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i
CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA
Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso
final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de par-
tes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic
..-
g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre-
5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de
8
pa~ologiade partes blani-las en esta articulación que corncntA-
..E
.
.- bamos al iniciar el capítulo.
5 raiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc
2
Clínica
8"
El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo;
su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc
i
Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos
3 los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la
o abducción y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic-
Patología de panes blandas de a cadera 257
ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de
tipo mecánico.
1a. contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en
todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc
las partesblandas~
Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aduc-
ción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección
contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto
conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de
una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los
movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb
te« iiicrlio)
F~nalnienre.cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en
la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii
aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como
una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.
Tratamiento
Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la
capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47).
por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las dife-
rencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización
anatómica de la afección
Fase aguda
Come rmrdida antiilgic~se indica la electroteiapia d e alta
Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la
elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su
inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnote-
rapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la pro-
iuiididad dc ia articulació~ide la cadera.
Se e l e c r ~ x á~naiüjesobre los aductores y el ciiidriceps, quc
sor1 los músculos contractuiados.
Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii
decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicn-
do al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá
contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera.
Fase de resoiución
En esta fase. rarnl>iéiidenomiiiada crónica, al rraramiento
indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los csti-
corrcgir la posiura antiiigica.
Secuelas
Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar
secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico
perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en
258 Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas
caso de capsuli~isrerrácrilj, la hipotrofk muscular y la alten-
ción de la marcha (es frecuente 1li marcha de Ikndelenburg por
ati-oliadci glúteo medio).
Profilaxis
Las medidas de prevención se dirigen especialmenre al ámbi-
to de la pi-áctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los
sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentümiento.
Fuera del mundo dcl depone, será recoiiiendlihle ramhién e\,itar
los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado
(las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e t c ) y que
requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a.
Finalmente, y rcfinéndonos concreraniente a la capsulitis rerrác-
nl, fomaráparte de las medida5 pi-dlácticas el tratamienro precoz
y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.
Programas a domicilio
A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 años). los
pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de
la cadera, o bien las personas que por su constitución física o
insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de
enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnl-
po de riesgo para las afecciones d e partes blandas, deberán
seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei-á coii-
ieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada.Estos
ejercicios serán básicamente de tipo isométnco de cuicinceps
y glúteos, mo~dizacioncsacrivas de la cadera y la rodilla y un
programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo man-
rener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con
lo que se conseg~~ii-ásentar la base de una buena prevención y
reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la
cadera.
 1 capitulo 49

y la mano
J. Díaz Petit

En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de

partes blandas de ongen traumático, como las seccioncs tendi-
iiosas, o hren de eUología inflainatoria, ya que suele ser una loca-
lización prefei-entede las uiiriiis, en especial de la aililtis reunia-
toidc (V capitulo 61).
A continuación vamos a centramos en las afecciones de par-
tes blandas de ""gen mecánico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya
exoloiación se resume en la rahla 49-2.

Se trata de una rieui-opatía por atrapamicnro del nciniii mrdiu-

rio a su paso por el túnel carpiano, el cual esti Ionnado por el
c a q x y el ligamento palmar (lig 49-11,

Tabla 49-1. Principales patologias de partes blandas de la

muñeca y la mano
Neurológica Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localización dista1 en la
Síndrome del túnel carpiano cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de
Tendinosa la mano.
Tenosinovitis estenosante de De QueWain
Dedo aen resorten o aen gatillo>>
Aponeurótica
Contraciura de Dupuytren Esta afectación, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~i-
Sinovial cia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 años y
Ganglión generalmente de forma bilateral.

Tabla 49-2. Exploración de la muñeca y la mano Etiología

8
-

i Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecánicas

Tipo, localización, intensidad
.O Inflamación (por rnicrotraurnarisinos de repetición), degenerativas (por este-
8 Localizada, generalizada nosis del túnel carpiano debida a fibrosis del ligamento pal-
O Moviiidad articular mar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumáiicas (por com-
2 Activa y pasiva
presión del callo óseo en una fractura en esa zona).
5 Estado de la musculatura
g8 Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrínseca
Contracción isométrica contrarresistencia
f Positiva en caso de tendinitis
Deformidades Clínica
Retracción en fiexión de los dedos en la contractura de DUpUyiren
'V: Sensibilidad
Su disminución acompañada de parestesias suele ocasionar
El dolor será radicular e id acompaiiado de parestesias en el
trayecto de inervación del nervio niediano (mirad radial dc la
3
O
el síndrome del túnel carpiano
palma de la mano), desencadenándose ambos durante la noche
249
250 Reurnaiologia. A. Patología de partes blandas
por el efecto que ejerce la posición de decúbito sobre la infla-
mación de las manos. Este feiióineno puede ser de intensi-
dad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama.
En ocasiones el dolor se localizará de forma referida en el
codo o en el hombro. La inflamacióii, en cambio, se produ-
cirá ocasionalmente y se localizará de manera dilusa en toda
la mano.
La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de
inilamacióii importante puede producirse una limitación mecá-
nica a la Ilexión de los dedos. También se producirá una atrofia
de la eminencia temar por alecración de los músculos inervados
por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podrá ir
acompañada de una sensible pérdida de fuerza muscular,
La sensibilidad estará dismiiiuida en el territorio conespon-
diente al nervio mediano.
Exploración
Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas
diagnósticas específicas:
El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio media-
no a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas,
El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiper-
flexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperex-
tensión del pulgar.
Como exploración complementaria en esta akcción dispo-
nemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una dismi-
nución de la velocidad de conducción del n e r n o mediano
acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiierva-
dos por éstc.
Tratamiento
El rratamiento podrá ser conservador, aplicando fisioterapia,
o ~~uirúrgico.
TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE
(ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN)
Se trara de una inilamación de la vaina tendinosa que emuel-
ve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por
la apótisis estiloides del radio (fig 40-2).
Etiología
Puedc formar parte del proceso de degeneración natural de
los tendones. pero también puede deberse a una al'eccidn infla-
matoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc.
Las causas mecánicas son. una vez más; los microti-aumatis-
mos de repetición, por mo\.iinientos repetidos normalmente
Fig. 49-2. Localización de la enfermedad de De Quervain
resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el
ambú). maniobras que algunos profesionales de la medicina
repiten jnfinidad de veces.
Clínica
El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides
del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el ante-
brazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflama-
ción también se producirá ocasionalmente en la estiloides
radial.
La modidad articular estará conservada pero será dolorosa;
el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de
que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias
de los músculos del antebrazo y de la mano.
La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresis-
tencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo
que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección.
Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los exten-
sores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma
de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción
dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfer-
medad de De Quervain.
Tratamiento
El tratamiento podrá ser coiiservador, con antiinnaniaiorios,
infiltraciones, reposo y técnicas de iisioierapia, o cjuirúrgico.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis
retrácril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flc-
xión progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3)
pi-efei-entemente.
Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes
Faniiliares. También se cree que los microtraumatisinos de repe-
tición actúan como [actor desencadenante en personas con teii-
deiicia a desarrollar esta afección, que suelc ser hilareral y que
puede asociarse también (aunque no ran frecuentemente) con
una contractum iibrosa de la fascia plantar

Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.
Clínica
El signo patognomónico es la aparición de nódulus en la pal-
ma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que
van evolucionando hacia la formación de verdaderos cordones
de tqido fibroso y retráctil que provocan IaJcxión de lus urticula-
ciones metucurpo/alungiias e intefulángicus proximales del cuarto y
quinto dedos.
Se observa también Una atrofia de la musculatura intnnseca
de la mano debida a la cronicidad de esra akcción.
Tratamiento
13abitualmente el tratamiento conservador será ineficaz a c a u ~
sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai-á por
la resección quiiúrgica de la fascia palmar.
o
m
?
:o
DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO*
..m
Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^
..S mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en
la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc
O
g (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá:
de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc
a
m manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado.
i
o lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c
8
la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii
0 resorte.
Patología de panes blandas de a muiieca y la mano 251
Fig. 49-4. Dedo aen resorte>>.
Etiología
Las causas de tipo inflamatono son por asociación con una
poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoi-
de. También puede formar parte de un proceso degenerativo
fisiológico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).
Clínica
El signo patognomónico es la aparición de un resorte a la
extensión de los dedos; éste podrá maniks~arsesólo ocasional-
mente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano
(p. e]., al levantarse por la macana)
Tratamiento
Habitualmente se intentará resolver mediante intervención
quinirgica. ya que el CI-atamientoconservador (fisioterapia, inlil-
traciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecánico de
esta afccción, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir
la inflamación se consigue paliar algo la apanción del resorte
Se denomii~aasí un quiste sinovlal localirado generalmcnte
en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más e n -
dente al m«\uniento de flexión.
De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva),
no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran
tamaño, y sólo tiene una importancia estitica.
Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a
paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño,o bien
cuando creen problemas de angustia en el paciente. El trara-
miento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.
252 ReUmatOlOFia A Paioioría de riartes blandas
Tratamiento de fisioterapia
Se han descnto basta el momento las afecciones más lrecuen-
tes de partes blandas de la muñeca y de la mano, incidiendo
básicamente en los aspectos clinicos y etiológicos; los detalles
ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al
ser el tratamiento conservador común a todas ellas.
1.0s objetivos serán la disminución del dolor y la inflama-
ción, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevención
de las retracciones tendinosas y la poteiiciación de la niuscula-
tura.
Una vez superados los episodios 11& dolorosos (que podrán
justificar 5610 ocasionalmenre la aplicación del tratamiento en un
centro de fisioterapia); se indicará al paciente una pauta a seguir
en su domiciho.
Disminución del dolor y la inflamación
El tratamienio indicado será básicamente aniiinilaniatorio,
ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiación directa, con lo
que al disminuir uno ramhién lo hará el otro. Los distintos
métodos de los que se dispone se descnben a continuación.
Baños de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por
conducción especialmenrc indicado en las inanos por su adap-
tabilidad y su facilidad de aplicación, pudiéndole realizar el
paciente en su propio cl»micilio (en su dekcto podi-in utilizarse
mit«cl«s más nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie).
Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinfla-
matono, y en general se aplica en forma de baño gaIi,Úi~icoal ser
ésra la modahdad que pennite abarcar toda la mano.
Ortesis d e reposo. Confeccionadas con yeso o materiales
tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la
mano en posicióii neurra. Están especialmente indicadas en
la enieninedad de De Quervain, ya quc las muñecas se someten
a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida
diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), así,
si durante algunas horas al día conseguimos que el paciente
rnanienga las miiñecas en reposo mediante el uso de una ortesis,
paliaremos en cierto modo la inllamación.
Mantenimiento de la movilidad articular
La movilidad articular puede verie Iimirada debido a la inflama-
cidn y el dolor que haráti que el pacienre disminuya los movimien-
tos, sobre todo cn sus Últimos grados; esto se compensará con la
iilalización de movilizacioiii., a~tivasde 1a muñeca y de la mano.
Prevención de las retracciones tendinosas
El logro deeste objctivo es especialmente impoi-rantc en la
enieniiedad de Dupuytreii. Para ello, esrarán indicadas las ortesis
dc rcposo o posturales y también las ierulas digitales de aluminio
colocadas dorsalmente. Será necesano que ranto las fin~lasdigi-
ralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizacio-
nes activas. ya que de lo contrano lo que se fomentará será la
ngidez articular
Potenciación de la musculatura
En este caso serán necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante
pesos pequeños en la muñeca; potenciando los movimienros de
flcxoextensión, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupi-
nación. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se
utilizará la pasra inodelable, y para la muscularura extnnseca-
extcnsora, las bandas eiásticas capitulo 19)
17(.
Tratamiento posquirúrgico
Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente,
será necesario resolver la afección mediante ciiugia; esto es fre-
cuente y excepto qui& en el ganglión y en el dedo <<en resorte».
casi siempre cs preciso un rratamicnto posterior de iisioierapia,
que será similar al tratamiento posquirúrgco de los traumarls-
lnos de nnuñeca y mano (v. capitulo 1 Y).
Teniendo en cuanva que la inflamacidn posquiiúi-gm es más
importante, los objetivos serán los mismos que en el tratainien-
to conservador, aiiadiendo la necesidad de wirar las reti-accioiies
y adherencias en las cicatrices.
Para disminuir la inflamación seguiremos las mismas pau-
las que ein el iraramiento conservador pero realizando ram-
biin masaje circulatorio, traramiento posrural (manteniendo
1~mano en posición elevada mediante un cabesrdlo), y co-
locando vendas adherentes auioadhesivas o bien un guante
elástico en caso de infiamaciones muy persistentes (Ti-
gura 49-51.
Para evitar reiracciones y adherencias en las cicatrices se efec-
tuará un masaje con una crema grasa que Fdcililará el desliza-
Fig. 49-5. Guante elástico para el tratamiento de la inflamación
de la mano.

miento de los dedos sobre la piel, y se indicará al paciente que lo
realice vanas veces al día en su domicilio.
Complicaciones
Al igual que en los traumatismos, la ciiugia de la mano tiene
como principal complicación la distrofia simpaticorrefleja o
Sudeck, que está dii-ectamente relacionada con el tiempo de
inrnoviliiación, la agresividad de la intervención quinirgica y la
personalidad del paciente; entre las afecciones de partes blandas
de la muñeca y la mano. es la enfermedad de Dupuytren la que
presenta mayor nesgo de complicarse con un Sudeck, ya que
su traramiento quirúrgico es el que afecta a nna mayor extensión
y, por ende, causa un mayor edema.
Recidivas
No son Irecuentes, pero pueden producirse (especialmente
en la enfermedad de Dc Quervain, que puede ser muy agresiva)
si no se eliminan los factores de riesgo.
Patología de partes blandas de la rnuneca y la mano 253
Secuelas
Además de la retracción y de las adlierencias de las cicatnces
quirúrgicas, podrá existir una ngidez articular (secundaria a la
inflamación) y una atrofia muscular
Profilaxis
Al hablar de profilaxis nos referiremos en especial a la enfer-
medad de De Quervain, ya que en el resto de afecciones es muy
difícil incidir por tener una etiologia pnncipalmcnte degenerarkm
La enfermedad de De Quenrain, a pesar de tener un conipo-
nente inflaniatono y degenerativo, muy a menudo está causada
por microtraumatismos de repetición, siendo profesiones de nes-
gola de fisioterapeuta (masaje) y la de anestesista (por el movi-
miento de apretar el ambú en las maniobras de reanimación y al
salir los pacientes de una anestesia general). En este caso la pre-
vención es dilicil, y básicamenre se insistirá en la conveniencia de
sustituir las manos por medios mecánicos (siempre que esto sea
posible y teniendo en cuenta que nunca serán buenos sust~tu-
tos de la técnica manual, pero si podrán ser un paliativo ocasio-
nal en caso de disrunciones del profesional).
 Patología de partes blandas del codo
J. Díaz Petit
E1 codo es una ariiculación que se ve menos afectada por pro-
cesos patológicos de parres hlandas que la ariiculación del horn-
bro. La razón es su rnüyor esial>ilidady menor nmilidad que la
articulación escap~~loliumeral.
Sin embargo. aunque la patología sea mcnos variada, hay
afecciones concrers (como 17, epicondiliiis) cpc sc pr~duceiiIre-
cuentemente en cl codo.
hnatómicainenre. la articulación dcl codo está brrnada por
elemciitos óseos y partes blandas periarticulai-es (iig 48-1):
Elementos óseos. Fnrre &tos se enciienii-aii el exrrcmo
disial del Ihúmero (con el cpicóndilo y la epitrócled, y los cxtre-
inos proximalcs del cúhito y el radio.
. Síndrome del túnel carpiano
O retrooiecraneana
Partes blandas periariiculares. Son la bolsa serosa icrro-
oiecraiieana (situada por encima dcl olicranon), los tcndoiics de
los músculos que se insertan eii cl epici,ndilo, tanto cxrensorcs
como supinadores (primer y segundo radiales exieinos, extensor
común de los dedos, cvtensor propio dcl q u i n ~ odedo, cubiial
corto, supinador cono y anciineo), y los tendoncs de los múscu-
los quc se insertan en la cpitrdclea. llexores y proiiadores (pro-
naclor redondo, palmar mayor, palmar menor flcxor común
siiperficial y cubiial aiiteiior).
Ll dolor en el codo puccle tencr diierenies eiiologias (va-
bla 48-11, que se coiic~-crarángracias a unü exploración cletalla-
da de la aruculación.
E1 primer sigm a tener en cucnra serd el propio dolor, del que
ser2 necesario conoccr 511 etiologia, localización e intensidilci; en
caso de hiirsiris la inllamación será e\xiente.
Se valorar5 rarnhién la inoviliclad articular, activa y pasnra,
aunque cs iiecesürio tener presente quc rürainente se verá akc-
rada por atecciones de 1üs partes blandas.
Se aplicarán contimcciones isoméincas contrünesistcncia; y sc
aploi-ai-Acl cstado de la muscularura para dcrecrar posiblcs amo-
iras musciilarcs
Tabla 48-1. origen de las algias en la articulación del codo
TmImatiSmOS
Artropatías degenerativas
ArtrODatíaS inflamatorias
par& blandas periarticulares
BUrSitiS
Epicondilitis
EpitrOCieítiS
Tendinitis tricipital
Neuropatías por atrapamiento
Neuritis del cubital
Radiculares
Cervicobraquialgia
Referidas
Patología del hombro
244 Reumatología. A. Patología de panes blandas

Finalmente, hay que desiacar que cicrtas afecciones dc partes

blandas, debido al doloi: pueden incapacirai- para rcalizar las
acti\ldadcs de la vida diaria, kdbomies o dep«riiv;ts.
A c«nrinuüción se expondrán las eniidades más irecueiites
causanies de afecciones en el codo.
BURSITIS RETROOLECRANEANA
La bolsa sei-osa olecraneana estA situada en la p m c postenor
del codo, por ciiciiiia del olécranoii.]usto por dehalo de la piel
(es, pues, subcutánea).
La epicondiiitis es la afección inás frecuente dcl codo 1 1 tCr-
mino signiiica inllamación de uno cj más tendoiics de los múscu-
los que se insertan en el epicóndilo; atendiendo al dolor que
provoca esta inflamación tambiin sc la puede denominar upi-
coiidilulgia o dolor en la zma del epic6ndilo. Otra denominacióii
clue recihe esia aicccióii es mdo de tenista, debido a su frccucnte
relación con la prác~icade esie dcporre~
Etiología

has causas suelen ser siemprc imimtruumuiisimsdr rcp~Lmi~l,

Etiología q w se dan con la misma frecuencia tanto en el mundo laboral
como en el deportivo. Así, por ejemplo, los camareros por los
Esra bursitis es frecuente, y sus causas pueden ser iiifluiiiu- mowimienios de extensión y supinacióii de muñcca resistidos al
tuiias, secundarias a una inilaniación de la arriculacidn del transporrar las bandejas, los carniceros, por 1% cxieiisioiies repcri-
codo resulrado de una ai-tropatia iníiamatoiia (como pueden das de la muñcca realizadas al cortar la carne; los tenistas que
sei- la artritis reumatoide o la artritis goiosa) o trauiridticas, practican el dc revCs». por la extensión y supinacióii dc
secundarias a un traumatismo direcio o a rnicrotraumarisiiios muñeca conirai-resisieiicia (iig 48-2), y los motociclistas. por la
de repetición, que tambiéii se denominan «codo del estu- mtensión de niufieca mantenida durante largo tiempo (lig 48-3).
diante». Los inicrotraumarismos se ven acentuados por la edad del
pxiente (ya que a partir de la tercera o cuarta década de la d a
empieza el proceso degciiei-aiivo de los tendones), y por cl
Clínica sobrecnirenamieiiro: y el empleo de técnicas y marenalcs dclec-
tuosos en el caso de los de~ortistas.
El dolor será inilamar«ii« y de intensidad variablc. La infla-
mación provocará uiia tumefacción que puede llegar a ser iiiuy
acentuada (~higrornan),acompafiacla de rubor y calor Clínica
La movilidad articular, tanto acriva como pasiva esrá conser-
vada aunque cs doloi-osa; eii la exploración con contraccióii El dolor estará localizado en la zona del epicóndilo, y puede
isom6tnca conLrarresisteiicia no hahrá doloi; lo que corifirmará exrendcrse al tercio superior del antebrazo. La aparición del
que no se trata de una afección tendinosa. dolor puede sei- brusca o bien (como succde más frecueiiremen-
te) lenia y progresn-a, que corresponde a la inllamaaóii del tcii-
dón o rendones.
Tratamiento Es necesario tener en cuenta que las mariiobras explorato~nas
deberán realizarse con el codo en cxiensióii.
Al no existir hmitación de la movilidad articular el rrarainien- La movilichd ariicular activa y pasiva csii conservada, aunque
tu de fisiotei-apiaserá básicainente antiinflamatono. en ocasiones puede ser dolorosa.
Asi pues, se rt:aliiarA un vendaje coinpresivo con vendas elás-
ticas. y se indicad un reposo relativo c m el codo en flexiiiii de
90°,para lo que se colocará el lhrazo en un cabestrillo.
TambiCn se aplicai-á elecrroterapia dc alta fi-ecueiicia (micro-
ondas u onda corta), y ultrasoiiido pulsátil a dosis balas, aplica-
do seguidamente después del microondas o la onda corta.
El masaje con hielo direcramenre sobre la bolsa olecraneana
se realizará dos o rres veces al día dui-anre 3 o 5 iniiiuros, indi-
cándosc al paciente que lo continúe en SLI doinicilio
En caso de croniiicación del proceso o de recidivas una vez
superada la tase inflainaroria se harán ejercicios de tonificación
musculai ya que los peiíodos prolongados de reposo, aunque
Cste sea relativo, conllevan una atro[ia muscular pi-ogresiva de
roda la musculatura de la exti-einidad.
Paralelamenre al traramienro de Iisioterapia la bursitis puede
trararse niediante punciones evacuado~asen caso dc higroina o I I
con infiltraciones de corticoides. Fig. 48-2. Golpe de revés en el tenis.
 Patooaia de oartes blandas del codo 245

Fig. 48-4.Extensión contrarresistencia (A) y flexión pasiva de la

Fig. 48-3. El motociclismo es un deporte causante de epicondilitis muñeca (5);maniobras exploratorias de la epicondilitis.
por la posición forzada de la muñeca.

La contracción isoiiiétrica contrancsistencia de la musculatu- En lajase ciónica o de resolución, se iniciarán ejercicios de

ra extensora de la muñeca y los dedos provoca dolor en el epi- tonilicacióii muscular de toda la extremidad, insistiendo en los
cóndilo, al igual que la flexión pasiva de la mufieca y los dedos, músculos epicondileos. ya que u n buen tono muscular es en
que provoca un estii-amiento pasivo de los músculos epicondí- este caso una gaiantia contra las lesiones.
leos; ambas maniobras forman parte de la exploración diagnós- idmbiCn en la fase de resolución, una vez reiniciada la prácti-
tica especifica para la epicondilitis (fig. 48-41. ca deportiva .a« la acti~ldadlaboral, será de gran utilidad la colo-
El estado de la musculatura es normal, aunquc en caso de cación en el codo de una venda elástica a modo de contención
croniiicarse la epicondilitis podrá producirse una pérdida de masa arncular que, aunque un poco precanamenre, evirari los inicro-
muscular en todo el brazo y el antebrazo por disminución de la traumatismos en la región del epicóndilo; este método sencillo
acrimdad debida a las algias. es muy úril precisamente por su simplicidad de aplicación que
Eii caso de recidivas la Funcionalidad podrá verse coinpro- tacilita
. . el uso continuado, lo que la iiiayoría de las veces es fnn-
metida, sobre todo en el caso de los deportisras al estar Cstos damcntal para conseguir la resolución toral del proceso. Existen
sometidos a demandas musculares importantes, hasta el punto ortesis especificas que van desde la handa eldctica de antebrazo
de que si no se resolwera totalmente el proceso p o d h n incluso a la ortesis integral de codo (fig 48-51
- verse obhgados a abandonar la piáctica deporuva.
.$
n
m
L
m Recidivas
g Tratamiento
g Fn esta afección las iecidivas son irecuentcs y en ocasiones obli-
3 El tratamiento de iisioterapia será el traraniiento general de las gan al abandono de b práctica deportiva. De ahí la importancia de
. tendinitis (v capitulos 28 y 46). En la/use aguda se realizarán un correcto tratamiento de fisioterapia y de una buena prolilaxis.
infiltraciones, especialmente en el caso de que el pacienre sea un
3 deportista. El reposo se hará colocando el brazo en cabestiillo ),,
Profilaxis
< sireposo
p e ~ i s l eel dolor, será necesaria la confección de una ortesis dc
en posici6n de acorrainiento de los músculos epicondileos
i
(flcx~ónde codo a 90" y ligera extensión de muñeca y dedos). En La medida proiiláctica bdcica será la tonificación de los múscu-
3 casos más graves puede ser necesaria la inmoviiización con yeso los epicondileos para conseguir una mayor tolerancia a las cargas
o durante unas 2 semanas, en la posición anteriormente descrita. de trabajo, tanto en el mundo laboral como en el deportivo.
246 Reumaioiogia. A Paiologia de partes blandas
Fig. 48-5. Ortesis de codo.
La tonificación iii~iscularse liará cle una manera progresiva,
con cjei-cicios resistirlos, aumciiraiido poco a poco cl peso. Son
candidato': a esta pi-ofilms los deporrisras que praciicm dcporics
de riesgo para pi-cscniar csia aliccióii. y los indimduos que dchi-
do a su acrindad Ial~oralse han wsro alccrados de epicondiliris
En cl mundo del deportc fonnari parte de la pi~eimcióii
iar los sohrec~itreiiainiciiros.y utilizar el niaiciial adccuaclu y
una buena ticnica de juego (p. cj.. cn el ieiiis. si es necesario. cl
guly'e de rcvcs se rcaliiur6 a dos manos) (iig 48-61
Esta afección sz produce por la inllaiiiaciú~ide un[> o mis
reridones cle los iiiúsciilos que se iiisettari eii la epiirúclca; es
siiniiai a la epicoridilitis. pcm inuctio menos lrcciicntc Se cieno-
~ n i mramhih codo r!c! gdjisL~i,Ipor su S L I ~ X I C Srelacióii
~~ con la
~ricticadel golt.
Fig. 48-6. Modificación de la técnica de juego en el tenis como pre-
vención de posibles lesiones: golpe de revés a dos manos.
Etiología
1.a etiologia, al igual que en la epic«ndiliris, suclc ser por
rniciutrauiizuiisrrio,de i~prtició~
Ejemplos de dcporres que pueden provocar epiiroclciiis son
cl golT en el que al golpear la hola sc producc una llcxión de la
muficca conrran-csistencia con el codo en cxrensión (fig 48-7).
cl larizaniieniu de jabaliria y el tenis (fig. 48-81. e11 los que la
inaniohra de riesgo es cl scrmcio.
Clínica
La cliticn de la cpirrocleíiis es idéniica a la de la epicondili-
lis, s61o varía su localiiacióii. 4si. el dolor será rpirroclcar y la
coiitracciiiii isoin6tricn contrarresisreiicia seri positiva para
la musculaiuia flo;~mde la mufieca y los cIccI«s. El csrii-ariiicnto
pas~vode los músculos flcxori~scon el coclo cii exicnsión pro-
vocar; dolor cn la cpiróclca.
Tratamiento
El iraialiiienro de fisioterapia será cl mismo que en las rpi-
coiidiliris, c m las dchidas correccioiics. la epitidclea en lugar del
cpicóndilo y la iiilisculai~iraflcxorn en lugar de la extcnsora.
Ln la jusr ugudu, si es Iiecesaiio e1 uso de orrrsis o yeso. la
posición adecuada scri de codo cii ilexiiiii 91Y y muñeca y
declos en ligera tlcxión. ainl>asposwrai de ac«riainiento pan los
niusculos de la cpiiióclea.
Ln la/usc de i u ~ o l i i r i ú i iestará iiiciicado cl uso dc una vcnda
clijstic~de C O ~ I ~ C I I C Ique
~ I ~ S? ~iian~enclrá al reiniciar la pricticñ
cle»oriiva cori el ohierivo de disrninu~:cn la ~nicdtdade lo ~ o s i -
ble. los micii>rrauiiia~ismusdc repeticióii
Fig. 48-7. EI golf es un deporte de riesgo para la epitrocleitis.

Fig. 48-8. Servicio en el tenis en el que se puede apreciar la flexión
de la muñeca contrarresistencia con el codo en extensión.
1.a ioiiificación musculai- sc realizará en toda la exti-cimdad,
pero insisrieiido sobre todo en los músculos flexores y prona-
dores dc la muñec~.
En caso de fracaso dcl ri-arainiciito conservadoi; ramo las epi-
condiliiii como las epitrocleítis pucdeu ser tratadas excepcioual-
meute de forma q~iinirgica,inediairte desinserción musculorcri-
dinosa.
TENDlNlTlS TRlClPlTAL
Es la teiidiriiris de la iiiscrciiiii dista1 del riiceps a la altura del
ol6ciriiioii. Esra ateccióii es pocu kcuentc. y sc proclucc cspeciai-
O
mente en deporiisias que se ven obligados a efec~uarrepetidas
% extensioucs del codo coi-iirai~-es~tencia (p ej., lanzadores de peso,
: porteros de túrhol, cn el esquí niuiico [fig 48-91 o en la haltcrolilia).
n:
c cioiiadas en esie libro.
0
-i Clínica
; FI dolor será de tipo iu~iuat«rio,110 ccdmi con el reposo y se
. encontrará localirado e11 el olicranon. La movilidad articular
4 (activa y pasiva) estar6 consenzda, nunclue será dolorosa. ILa coii-
tracción isoniétiuca conrrarrcsisrenciaser6 poiiriva para el triceps.
a
Fl estado de la musculatura será noimal sal\.« en caso de cro-
i
iiilicarse el proceso, ya quc se produciia una pérdida de masa de
3 toda la muscuhtura del hrazo y el antebrazo por diminución de la
o actwlclad muscular.
Patologia de partes blandas del codo 247
Fig. 48-9. EI esqui náutico, por la extensión forzada y mantenida
del triceps, es un deporte de riesgo para la tendinitis tricipital.
Tratamiento
1-as accioues de fisiorci-qia en csra teiidinitii scrin las inisnias
que en la epicondilit~so la el~itiocleíris.S o obstante. el reposo cii
lajuw U ~ L I I Ise har6 con el codo en cxtensi6n ya que es la posici6ii
de acortainicnto para el tncepi y. en cousecueiicia. de rclalacióm
En la fase ciónicu o de resolución se iniciarán los ejercicios
resistidos de toniiicación muscular insistiendo espccialinentc
En la toriificaci6n dcl iriceps. También cn esta fase. al igual
que en las afecciones antaioi-meiitc citadas, es clc gran utilidad
cl uso de una veiida elástica de contención en cl codo coi1 el
objetivo de proteger esta zona di. los inicroti-auinalisn1os a que
se ve sometida. solirc todo en las acri\~iddcies0 delioriei de
~iesgo.
TENDlNlTlS BlClPlTAL
~ afecciones de pai-ies hhiandns dcl codo sc encuenini-i
I n t las
rambién otras rendiilitis, como puede ser la hicipiial (locahzada
en la iiiscrción disial dcl Ibiccps) que. por su poca iiicideiicia y
por su similitud con las anteiionneiite descritas, no serán mcri-
Profilaxis general
Fina1iz:ircmos con una gcncralizació~ia modo dc rcco!-cI;ironn
dc las medidas dc prcvenciiin de las akcciones de parres blandas
d d codo. Scra fundamental mantener u11 buen tono rnusculaq evi-
tai-los sohrcentrenanrienios. utilirar rnatenal adecuado, depurar la
ttcnica de juego evitaido eimres y ~itil'irarvendajes de contención
articular en el caso de molestias o de afeccionespre\qas.
 Capítulo 47

El hombro doloroso
J. Díaz Petit

Anws de iniciar el estudio dc las pnncipalcs afecciones dolo-

rosas del hombro. será coiiveineinte rccordar brevemente la ana-
tomía de esra al-riculación. para lo cual nos remitirnos a las des-
cripciones de la figura 47-11, y R y cle la rabla 47-1, y las psiblcs
causas etiológkas de las al@ quc allí se localiian (ralh 47-2)

Deberá centrarse en la observación de los aspectos clave que

sc describen a continuación.

En la valoi-ación del dolor se tendrán en cueiiia:

1
Fig. 47-IB. Anatomía de la articulación del hombro.
1: porción corta del bíceps; 2: porción larga del bice~s.

Su eiioiogíu, es decir, si cs infiamutorio (constante, iincluso en

rep.so, C ~ L IseP lncremenra por la noche iinpiclicndo (lonliir o que
l p u ~ l llcgar
e a despertar a1 l~acientdo maúiiiro (originado por la
mo\~ilizauón,suele relacionane con patologí~sdegenerativas).
La ioi-alizurióii,ya que es importante sabcr si duele un punio
concreto. si es u11 dolor difuso en todo el mufión del honhro, si
se ii-radia a esiructuras vecimas o si se traia de dolor relciicio de
oiigen exrraarticular.
La iii~ensidud,para cuya medición utilizaremos las escalas de
Huchl~nsono de R6rg.

Movilidad articular

Mediante el «iesr articuiar~valoraremos la movilidad urtwu g

yusivu

m Contracción icométrica contrarresistencia

i l I
V,
m Fig. 47.1~. Anatomía de la articulación del hombro.
Fsre método permite expiorar los reridorirs aprovechando 1;i
2 1: cápsula articular; 2: acronión; 3: bolsa serosa; 4: manguito de los
o rotadores; 5: ligamentos. naturaleza contráciil de sus libras: al provocar una contracción
234 Reurnatologia A Patologia de partes blandas

Tabla 47-1. Anatomía de la articulación escapulohumeral Funcionalidad

Se inrerrogará al paciente para saber SI pese al proccso dolo-

roso conserva su independencia a la hora de rcalizar las a c t i d a -
des de la d a diaria (como puedan ser comer, peinarse o vestir-
Partes blandas periafriculares se), y si mantiene su actib~dadlahoral.
Cápsula articular Existc u11 test de valoración global del hombro, tert de Con,-
Bolsa serosa subacromiodeltoidea tant habla 47-3)en el que se valoran cl dolor. la funcionalidad,
Tendones
Manguito de los rotadores la niovilidad y la fuerza muscular. a1. puntuacióri máxima es de
Bíceps, porción corta 100 punros. lo que representa la normalidad; cuanto mis hala
Bíceps, porción larga sea la puntuación, más afectado estará el hombro.
Ligamentos

PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL

La periartntis escapulohumeral n o es una patología sino un

Coracobraquial síiidrome inespecífico que se iraduce en dolor más o rneiios
Pectoral mayor limitante del movimiento de la articulación del hombro, cuyo

Tabla 47-2. Origen de las alglas en la articulación escapulo-

humeral Tabla 47-3. Test de Constant
rraurnatismos Dolor
Ausencia, 15 puntos. Leve, 10 puntos. Moderado, 5 puntos. Grave,
Artropatías O puntos
Degenerativas
infiamatorias Actividades de la vida diaria
Trabajo 4 puntos. Sin problemas
Partes blandas periarticulares ocio y10 deporte 4 puntos. Sin problemas
Tendinitis Dormir 2 puntos. Sin problemas
Bursltls Posición del brazo para manipular
capsulitis las cosas
Debajo de la cintura 2 puntos
RadiCUlareS De cintura a xifoides 4 puntos
Cervicobraquiaigia De xifoides a cuello 6 puntos
@ancoast>> De cuello a cabeza 8 puntos
Por encima de ia cabeza 10 puntos
Referidas
De origen viscerai Movilidad
Cardíaco Flexión y abducción
Hepático 0130" o puntos 901120" 6 puntos
Frénic0 30160" 2 puntos 1201150" 8 puntos
De origen articular 60190" 4 puntos 1501190" 10 puntos
ArtrOSiS
Epicondilitis Rotación externa
síndrome del túilel carpiano Brazo detrás de la cabezalcodo hacia delante 2 puntos
Brazo detrás de la cabezalcodo hacia atrás 4 puntos
Otras Brazo por encima de la cabezalcodo hacia delante 6 puntos
Patología de las articulaciones vecinas (p. ej., la acromioclavicular) Brazo ~ o encima
r de la cabezalcodo hacia atrás 8 DUntOs
Patología ósea (enfermedad de Paget) ~otaci0ncompieta 10 puntos
Algoneurodistrofias (síndrome hombro-mano)
Periodos de inmovilización prolongados (encamamiento) Rotación interna
Dorso de la manolcara lateral de¡ muslo O puntos
Dorso de la rnano!nalga 2 puntos
DOrSO de la manolarticulación sacroiiiaca 4 puntos
isomi.riica conirarresistencia en el músculo, el tendón corres- DOrSO de la manolcintura 6 puntos
pondiente tarnbiin se contrael-a, l o que provocará la a p a k i ó n DOrSO de la manolD12 8 puntos
de dolor si está inflamado. DorSO de la manolD7 10 puntos

Fuerza: máximo 25 puntos

2 kg 4 puntos
Estado de la musculatura 4 kg 8 puntos
6 kg 12 puntos
Se valorará mediante la palpación de posibles contracturas y 8 kg 16 puntos
reilirando un balance iniiscuiai que evidenciará las posibles atro- 10 kg 20 puntos
12 kg 25 puntos
fias, fiuto de la cronificación de los procesos dolorosos.
 El hombro doloroso 235

origen es una alteración parológica de cualquier esti-ucturade las
partes blandas (rendones y bolsas serosas)
Al ser un término poco p d o x o que no especifica cuál es la
patologia concreta que ongna las algas, puede llevar a la aplica-
ción de un tratamiento global y no la del cspeciíico que le corres-
pondería, con la comiguiente demora en la resolución favorable
del proceso. Sin embargo, esid denominación sigue en uso entre
el personal sanitario y por esta razón ia mencionamos.
A continuación vamos a describir las patologías de partes
blandas más frecuentes en el hombro doloroso (tabla 47-41.
dificulia su deslizamiento por debqo del acromion, con lo cual
mstirá una resistencia mecánica a los movimientos dr abduc-
ción y rotación externa (fig. 47-2).
La exploración mediante la técnica de contraccióu isometri-
ca contrancsistencia será negativa para todos los movimientos,
con lo que se descartará la posibilidad de una afectación tendi-
nosa
PATOLOG~ADEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El manguito de los rotadores está formado por u n tendón

Es un término unlirado habitualmente, que debe su nombre
a la disminución del espacio por donde discun-e el manguito de
los rotadores, lo que produce un pinzamienio del tendón al
movimiento combinado de flo;ión,/ahducc~ón.Esra disminución
del espacio subacromial (> 8 min entre la cabeza del humero y
el acromion) puede deberse a una alteración patológica de la
articulación acromioclamculai
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
La bolsa serosa subacromiodeltoidea está situada anatómica-
mente entre el manguito de los rotadores y el acromion, por lo
que cualiIuier proceso patol6gico que afecte al pnmcro podrá
areciar también, a causa de la proxiiiiidad, a dicha bolsa.
común a los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor y subescapular, que se d e s h a por debajo del acromion,
entra en contacto con la bolsa serosa subacromiodeltoidca, y se
inserta en el troquirer humeral. Es el respousable de los movi-
mientos de abducción y rotación de la extremidad superior.
Después de 50 o 60 años de d a este tendón podráverse afec-
tado por un proceso degenerativc tisular hsiológico agravado por la
gran movilidad del tcndón y por las resistencias que habitualmen-
te habrá tenido que soportar (p. ej.. en el transporte de pesos).
Dentro del manguito. los tendones que más habitualmente
presentan patologías son, de mayor a menor ii-ecuencia, el
supraespinoso (con dilereucia sobre los demás), el infraespino-
so, el subescapular y el redondo menor; sin embargo, pese a las
maniobras exploratornas y debido a la proximidad de todos ellos.
puede ser difícil identificar que porción del manguito se encuen-
tra afectada.

Tendinitis
Clínica
Puede afectar sólo a una porción del manguito o a todo el
Existirá dolor de tipo inflarnatoiio. que no ceder; con €1 repo- tendón. En el pnmer caso. hablaremos de tendinitis del supra-
so, y clue será nocturno y de aparición súbita e intensidad cre-
cieute. Localirado al principio en el muñón del hoinhro podrá
originar posreriormeiire un dolor i-efcridoal codo y a la muñeca
Se podrá observar una limitación articular de la moiilidad
activa en iodos los sentidos, que será más acentuada cuanto más
agudo sea el proceso: a m& dolor menos movilidad activa.
En cuanto a la movilidad pasiva, existirá una limitación de los
movimientos de abducción y rotación externa debido a que al
infiamarse la bolsa se produce una adhesión de sus paredes que

.z8 Tabla 47-4. Principales patologiasde las partes blandas

0
del hombro
-
..N
i
"
Bursitis subacromiodeitoidea
Manguito de rotadores
g Tendinitis
L

Calcificación
8 Rotura
L
0

* Tendón de la porción larga del bíceps

a Tendinltis
i ~uxación
S:m Rotura
2 Capsulitis retráctil Fig. 47-2. BUrSitiS subacromiodeltoidea con limitación mecánica
0 Ue ia abducción.
236 ReUmatOIOgia. A Patología de panes blandas

espinoso, irifrñcspinoso y sulxscapular (quedando lia>irual-

mente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo.
~ i » rcfenreiiios
s incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui-
10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicación de la
porción aleciada ti poriluc cxisrt, una afectación difusa de i d o
cl tcndóii

Clinica
El dolor S& de tipo inflaina~orio(nn cede con el reposo) y
rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de
;ihducciúii d e ~ i d oal paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion),
y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea.
En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movi-
lidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchi-
d;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del
arco doloroso (Iig 47-31.
La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa
(inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso.
El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resis-
tencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióiidel brazo.

Calcificaciones

La prrsencia dc calcificaci«nes en el iiiaiiguito de los rotado-

rcs puede debersc a un irc~uniutisimpr~woen el que se produce
1;i rotura de alg~inaslihias del tendón que al cicairizar dan lugar
a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio
p n ~ ~ dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr>
:m (en él las calciri~moiicsson a los Fig. 47-4. Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.
rciidones lo que los osieólitos a las ariiciillicioiies)
Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un
liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i son
e peliccrainenrc \Isualizables con depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia
la racliiigraiía. el ~iiagnósricoselecti\-o de su localizaciijn macra o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51.
Ciia complicación de las calciiicaciones cs su inigracióii por
vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iii«delroidea,donde puede
provocar una buiiitis ug1111u.
En el proceso de calcificacióii podemos diferenciar una hse
aguda, clurantc la cual hay una reaccióii inflamaioi-ia pcriar-
riciihr, y una lase crónica, en la quc permancccii las calciiica-
cioncs una ver desaparecida la inllamacióii; estas calcificacio-

Fig. 47-3. A ~ C Odoloroso en la tendinits del supraespinoso Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.

nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre
cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre
que éstas n o se desarrollen en el ámbito deporiivo o en un
marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico
o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la
rendiniris.
Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en
caso de calcificaciones de tamaño considerable se produce una
limiracióii articular a la abducción que se p u d e coixgir efec-
tuando esre mommiento e11roración extema, con lo que cl ten-
dón no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion.
Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunesal movimiento
de abducción, palpables al colocar la mano en el muiión del
hombro.
Rotura
Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o
por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total
o parcial.
En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la
mo\ilidad articular pasiva será nom~al,y exiscrá impotencia fun-
cional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hema-
toma subcutáneo.
Tratamiento
Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacro-
mial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico
y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi
como por la edad y el estado del paciente.
El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indi-
cación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización.
En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la
fuerza muscular, así corno ~iisininuirel dolor secundario a la inmo-
vilización
-
-
Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la
finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios
5 isomérricos y pendularcs. mo~ilizacionespasivas suaves y auto-
8
..y pasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar
finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos.
-0
m
-"
La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un
hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuan-
i
g 10más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán
iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :ni-
o taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares
E hombro doloroso 237
Fase aguda
Comprende el periodo más doloroso, y en todo caso no debe
superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scrá básicamente
anninil~matorio.Puede ser necesario el reposo ai-ticular,si el dolor
es muy intenso; en este caso, se colocará el brazo en un cabestrillo.
Se aplicai-áelectroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsA-
ti1 y ultrasonidos pulsátilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilore-
rapia: masaje con hielo durante 3-5minutos, que puede reali-
zar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia
Fasesubaguda
El dolor ya habrá disminuido en gran parte, por lo que el
principal objetix en esta fase es la recuperación de la movili-
dad articular.
Se continuarin las pautas anriintlam~itoriasde la fase anteno6
hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se mi-
«aran las mo\-iliiacionespasivas de l= articulaciones gleiiohumeral
y escapulororácica. En la mowlmción pasiva de la glenohnmeral se
ten~lrárn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktirá en la
abducción pasiva por encima de los 90" si ésta es doloi-osa) Se rca-
Iizarán t'imbién qercicios pendulares de Codman, y ejercicios auto-
pasivos, que el paciente puede realizar rambién en su domicilio.
Fase crónica o de resolución
Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el
principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y
evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del
húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el
irabajo scrá básicamente activo.
Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con
el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el
codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá
una esponja que premamente se habrá colocado encima de un
taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los
músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor.
doi-salancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides,
hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio
(en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria
u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del
humero
'
Se realizara la facilitaciói~iieuromuscuiar propioceptnra, con
grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá traba-
jando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes
tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un
balón con la mano.
E~0n0miaarticular
Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier
unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a
238 Reumatologia A. Patología de panes blandas

Tendinitis

Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai-pesos cxcesi-

vos en relación con la poteiicia muscular del bíceps). por micm-
tt~uumatismosde rrpriición (es decir, por mo\irnicintos repetidos
de flrxión de codo o de hombro) 0 tener un ongen truuniútiro
(p. cj.. por distensióii del rendón cn una luxación escapuloliu-
meral, al ser Cste inriaarticular)

Clínica
El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se loca-
Izará eii 13 cal-a an~eriordel homhro y en el tercio supenor del hra-
zo Fii la q l o i a c i ó n de la movilidad articular obsei?iari.mos que
la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el
dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Final-
mente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso
tainbiin denominada n~aiiiobrude ltigusc~n)será posiiii-a (fig. 47-71

Tratamiento
El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis
(v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda
coi1 el brazo en un cabestrillo.

Luxación

La luxación del tendón de la porción larga del bíceps es poco

fi-ecuenre,y etiológcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrj-
Fig. 47-6. Depresión activa de la cabeza del humero. micas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la
<li.grricrucióny roturu de ias h a s que van del troquin al troquiter
protegiendo la corredcra.

repetir el proceso, con lo cual de poco hahrá seriwio todo el Clínica

tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no mani-
pular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no El dolor aparece de forma súbita, y se localiia en cl wentie
forzar los brazos hacia atrás (extensidn/rotación externa. exten- muscular del biceps. Hay una scnsuridn de ircsoite que se produ-
siónJrotación interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los
que el codo está separado del tronco

PATOLOG~ADEL TENDÓN DE LA PORCIÓN

LARGA DEL B~CEPS

El niúsculo bíceps braquial tiene (como su nombre indica)

dos vientres musculares (la porción lai-ga y Ia porción coi-ia)
con sus tendones conespoiidicnres que se insertan en la ariicu~
lación escapuluhumeral. De ellos, únicamente el tendón de la
porcidn larga presenra patologia Anatómicamente, esre tendón
pasa por la conedei-a bicipiral del Iiúmero, desde donde se hace
intraarticular para acabar insertándose en el rodete glenoidec
(fig 47-1 K).
La presencia de un gran iiúinero de afecciones se debe a la
gran luncionalidad del biceps, priricipal músculo inotor de la f l e ~
xión del codo y accesono de la flcx76n del Iiombro, inoviinientoi A
ambos que se repiten continuamente en bas actividades de 1; Fig. 47-7. Maniobra de vergason para ia exploración de la tendini-
\ida diaria y laborales. tis bicipital.

cc en el niovimieiito combinad<,de ahducción-ro~aciónaterna
(posicióii de niáximo aiargamicnto del tcudón).
Estas luxacioncs suele11ser recidivanies y se reducen espon-
ráneamcnte.
Tratamiento
Sc realirati la potenciación muscular dcl biceps para Iijar el
icndóu en la conedera. En caso de recidivas frccucutes. estará
indicada la recoiistincción quirúrgica de la corredera bicipital.
La rotura del rcndón de la porción larga del bíceps suele scr
de etiología dcgcner~riva,o bien asociarse cori una arrropatia
mHamatona, o tcner una causa yatrogénica (p. cj , cu pacienics
que han seguido tratamientos prolongados con corticoidcs)
Clínica
E1 dolor es de inicio bmsco, y sc o h s c n ~un hematoma snb-
cutineo. 1.a movilidad articular pasiva es normal. y la activa
lxcsenta un d6licit en la flexión del codo y del hoinhro, sin
emhai-go,el hiceps continua luncioriandi) a expciis~~s de 13 por-
ción coria.
En el tercio medio del brazo se aprecia el vicnrrc inuscular
de la porción larga, ieiraído a causa de la rotura del tendón
Tratamiento
No son necesarios ni el tratamieiiio quirúrgico ni el de fisio-
rei-apia,ya que cl brazo sigue sieudo luncional. La única medi-
da iniprescindiblc scrá respetar d reposo de la extremidad desde
la rotura I-iasra la desaparición dcl liematoma.
ARTROSCOPIA DE HOMBRO
La artroscopia es una récinca que cucnta con la venraja de ser
poco agresiva; lo que acelera el tiempo de recuperacióu del
pacienre. Sin embargo, debido a la localización de la articulación
del hombro, es preciso realirar esla inrervención con anestesia
8
. Tratamiento
P
..
N
Ilpacicntc saldri del quii-ófaiiocon iinvendje de tipo Gillcli-
. nst que se mantendrá duranre 24 horas El tratamienlo de fisio-
terapia duraute este tiempo consistirá únicameute en ejercicios
i-espiratorioiy movilizacioncs activas de las extremidades inietio-
res par;^ prevenir cualquier coiiipli(:acióu de tipo respii-atono o
2 circulatorio que pudiera surgir secundara a la anestesia geiieral.
i
g Pasadas las 24 horas. y durante los primeros días, los ohjeti-
vos de fisiorerapia scráii eviiar la inflamacióu posquirútgic~y
0 maiiteuer o aumentar la movilidad articular Como tratamienlo
E hombro doloroso 239
a~itiinilamatoriopodremos aplicar ci,otei,ipia medianre compre-
vas ii+as o mas+jes con hielo, varias veces al día, )- microondas u
onda corta, seguidas de ultrasonidos La iiiodidad articular se
trabajará con mo\dizacioiies pasivas: ocasionalmente podremos
encontrarnos con una limiraci6n prevka a la intervención debi-
da a la cronificación del proceso doloroso (13. ej.. por la preseil-
cia de calcihcacioncs en el manguito de los rotadores, que a la
larga conducen a uua limitación de la abducción)
Cna vez han pasado los primeros días se continuará con el
aumento de la iuovilidad articular (si no se lia coiiseguido ante-
nonneiite) y se potenciara la tuerza muscular En el primer caso
seguiremos utilizando las iiiovilizaciones pasivas, iniciando la
mecanoterapia (poleas). Para la potenciación muscular se reali-
zaráu mo\~i6zacioiicsactivas y resistidas con pesos progresivos, y
raml~ifnestá indicada la técnica de Kalxt.
1.a duración del tratamienlo de iisiotcrapia dependerá de la
rapidez con que sc consigaii los oblerivoi niencioiiados, condi-
cionada siempre por el grado de limitación art~culary de atrofia
Complicaciones
Las aieccioiies de partes blandas del hombro pueden evolu-
cioriar hacia una capsulitis i.ctiLir ti1 (Y posrenonneiite) en caso de
no aplicarse un ti-arainicnto adecuado.
Recidivas
Soii frccueutes si no se eliminan los factorei de riesgo. coino
pueden ser los monnmieiitos repetidos, la sobrecarga, etc.
Secuelas
Las secuelas no se producirAii si se aplica un correcro mata-
miento de Iisio~ei-apia,contando sienipre con la colaboración
del paciente.
Fn cambio, si se sigue solameme un iraramicuto Iannacológi-
co, se deja a las lesiones a su libre evolución, o bien si el rrata-
miento de fisiorerapia es inadecuado, podrán quedar un dolor
crónico persisteiite y una resu-icción de la modidad articular
Esta afección (que también se conoce por el nombre de honl-
bim congcludo) se produce cuandc hay una retracción de la cáp-
s u b de la articulación del hombro, y coustituyc el proceso iinal
hacia el que puedc evolucionar cualquier leiión de partes hlan-
das dcl hombro.
Sin embargo, iaiub~énpuede ser secuiidaria a dilerentes pro-
cesos patológicos; como la cardioparia isquémica, la cirugia
penarticular (mastectomia), y el accidenie cei-ebrovascular o las
afecciones pleurales.
240 Reumatología. A. Patologia de partes blandas
Clínica
El dolor es infiamatorio, continuo. iiocrurno y no cede con el
reposo. \;iloraud« la moviliclarl articular se aprecia liinitación dc
todoslos inommicntos, m i « activos conio pasi\rns, y se encucniran
afectadas sobi-e todo la abducción y la rotacióii externa (fig 47-81
La cápsula de la arriculación escalxhhumcral es laxa,y er posi-
ción de oposo presentaun fmdo de saco en su porción inlenor quc
peinlitc la abclucción;en la capsulim retráctil, no olxianrc, este ioii-
do de saco desaparece liniiiando todos los mowmientos, lo que da
como resultado la posrura típica del b r m pegado 211cueipo.
La contracción isoinérnca contrarresisrencia seiá positiva el1
todos los moiimientos, lo que indicará la alectación global cde las
pai-res blandas de la articulación.
Se observará tainbién una coniractui-a de la musculatura
periarticul;ir (trapecio. deltoides, pectoral, inri-acspinoso y gran
clorsdl) corno reacción al proceso doloroso En los procesos de
larga duración con una Iimiración articular mantenida puede
producirse la atrofia por desuso de los músculos deltuides, ira-
pecio superior e intraespinoso, cs decir, de la musculatura res-
ponsable de la tu~nciónarticular, que ocasionará una depresión
del muñón del hombro (iig 47-91,
El proceso de instauración de la capsuliti retráctil es lenro >~
doloroso, el paciente va perdiendo iiiovilidad articular paulati-
inamente, y puede llegar a una inmovilidad casi total en caso de
no aplicarse un traramiento adecuado. Una ver que la articula-
ción ha perdido ino\<miento cles.iparece cl dolor, lo que vendria
a ser un mal iinal de este moceso intlaniatono.
Tratamiento
La capsuliris rerrácril tiende a evolucionar Iavorablemcnre
aunque de rormülenta, pudiendo llegar a durar este proceso
Fie.47-8. Limitación mecánica de a abducción del hombro debida
a una capsulitis retractil.
Fig. 47-9. Atrofia muscular en un proceso de larga duración en la
caosulitis reiractii.
liasta 2 años. La tisioteiapia tendrá como ohjeiivos acelerar el
proceso de curación y el<tir las secuelas. para lo que actuará cn
ires fases dilerenciadas.
Fase aguda
Fn esta fase los objetivos serán aliviar el dolor y las conirac-
turas rnuscularcs.
i o n i o inedida aiiiiálgica será de graii utilidad la criotcrapia,
por la anestesia local que se consigue con su aplicación. estaiido
indicadas las compresas frías tipo cok-park, el hielo picado
cnvuclro cii una toalla y aplicado djrrcramcntc, o bien la teni-
pia con aire fifo a 3 2 "C En caso de cluc cl fifo sea mal tolera-
do se puede utilizar iermoterapia por conduccióii, compresas
calientes o un iiidrocollutor; 110somos partidarios de ~itilizarici-
motetapia dc alta frecuencia debido a la larga durauóin del pro-
ceso, que implicana un ~iurn<:ro exrigcmdo de sesiones.
Para dismiiiiiir la contlactuia muscular se uriliiarjn la rnaso-
tei-apia y e1 masaje de amesamieixo profundo en e1 <ieltoides,cl
pectoral mayor y los músculos posia~oresde la escjpula. Linl-
bitn sei-á de gran utilidad CI empleo de la tcrapia manual como
ticnica para ganar recorrido articular (coiicreramenic, en esta
fase nos serwrenios de la descompactación)
Finülmenie, se iniciará la ino\'iliiación de las articulacioi~es
vecinas (columna cenical, codo. miiheca y mano) con cl lin de
prevciiir posiblcs limiracioiies articularcs.
Fase subaguda
Se uiicia cuando sc pi-oducc una clan1 disrniiiucióii del dolor y
se cmpicia ;i recuperar la movilidad. Los objetivos s e r h elimi-
nar las coiitractui-as musciilarcs y conseguir la movilidad articular
Se seguirá con el inismo ti-atamieiiio que en la fase aiirenor,
insistiendo en la terapia inanual de descoinpactacióii-~no\'iliiii-
ción Se 1-ealiraránejercicios pend~ilarcsde Codrnari, y se inicia-
rán las movilizaciones pasivas y activoasistidas pard ir ga~iaiido
i-ccon-idoarticular En las inomliraciones pasivas se14imporranrc
ganarse la conliaiiia del paciente, lo que permitirá forrar un
p x o la ariiculación e ir ganando grados, ya que si provocanios
un dolor intenso podcnios desencadenar un espasino inuscular

coino reacción de delemsa, con lo que se «i>rciiciriaun resulta-
do con~r;irioal descado Por vani». seii de suma importancia
sahcr eiiconirar el equilibrio, sin 101-zar mucho iii poco; si s i
hace de forma progi-esiua obrcii~ireniosla c«lab«ración del
pacienic. con lo que cl Lraiamicnro seri;i más agrñdahle y con
un menor iiúincro de scsioncs.
Fase crónica o de resolución
Esia lase se iilicia cuniido sc ha rrcupcraclo casi toda la I ~ O W
lidad articular y ha desaparecido lirácriciimcnic cl dolor, por lo
que el ol~jetivoa conseguir ser; la rrcuperación de los úlrimos
grados dc recorrido ariicular y de ia Tuerza muscula,:
Como iCciiicas para aumciiiar la rno\,ilidad articular israrán
iridicadas la icrapia maiirial, las rnoiilizaciones pasivas y la meca-
iioterapia. mientras quc para potcliciar la mllscui3rura se rcall-
iariii cjcrcicios resistidos y PNE cjcrc~ta~ido las dos gr~iirlcsdii-
gonalei d i la extremidad supenor
En esta lasc sc c«rifcccioii;iri un progrma de ejercicios para
quc el l~acicrirc10 Ilcvc 3 cabo en su doniicilio: coiisistiri b & -
caineinte en ejercicioi libres dc toda la cxrrcmidad siipcrior y de
E hombro doloroso 241
la coluiniia cervical, ;üi corno ejercicios icsis~idoscon pcsos
para la potciiciaciiin de roda la musculatura del brazo.
Secuelas
.
L.,is.st.cuclas que pueden clriedrir tras esta alcccióii son la i-ig~-
tina liinitación moderada de las roracio~irs),y
d c z a i t i r u l u i . (u
la Iii~ml~ojiu
del dclioiclcs~uiirocon la musculatriia posteiior de la
escápula.
Insistiremo? de nuc\-o en que url h ~ i i i i11-aranlientodi. fisio-
reiapia dchr.ii dcjar la articulaciiin libre de sccuclas.
Profilaxis
La profilaxs de la capili?uIitisreti~5ctilse consigue con un trara-
m e m o precoz y ,~dcc~iaclo dc las afcccioncs dc las partes Iblaii-
das del Iioirihro, y con la mo\ilización sistemáiica de la al-ticula-
ción cn los pmciires encain;id«s. los IieniiplC~icosy los soiiieri-
dos a largos pcrkdos dc reposo
232 Reurnatología. A. patología de panes blandas
Fase aguda
Es la fasc dolorosa y comprende los pnmeros 3 o 4 días.
En esta fase. cl trataiiiicnm de fisioterapia es t~bicamcntc
antiinflamatorio y antiálgico; se recomiciida utilizar l;i e1ectrotei;i-
pia de alia frecuencia (microondas. onda corta) y el ultrasoiiido
pulsáril a dosis bajas (se aconseja seguir este orden para consc-
guir una mayor eficacia de la rerapéutica uln-asóiiica, aprovechan-
do el efecto liipei-einiante y vasodilatador producido por la ter-
moterapia de alra frecuencia).Tdmbién se realizará masaje con liie-
lo sobre el ieindón dur.ante unos 3 a 5 minuios, ); se instnlu-á al
paciente o a sus familiares para que lo continúen en el domicilio.
Finalmente, estará indicado el reposo articular, en el sentido
de disminuir la acrividad de la parte afectada (sin que sea ncce-
sana la inmovilidad total).
Fase subaguda
Aharca los 10 a 15 días siguientes, en los que el dolor ya
halná disminuido.
Como pauras antiinilamdtorias se seguirjn las mmnas que en
la fase antcrior (microondas, onda corta, ultrasonidos, masajc
con hielo), y se iniciará el inusuje trui~svcrsoprofiiido de Cytyiiu,u
sobre el tendón; es importante ejecurar esra récnica correcta-
mente ya que, de lo coniraiio, no se conseguih el efecto desea-
do sino un aumenro de las algias.
Se empezarán ramhien en esra fase las mowlizacioiies pasi-
vas y activoasistidas, realizando masaje dc aniasamiento cii
caso de que aparezcan contracruras (éstas ocurren sobre todo
cuando la tendiniris sc croniiica, como respuesta antiálgica de
defensa)
Fase de resolución
En esra iase final el dolor habrá desaparecido casi ioralnien-
te, con lo cual e1 objetivo será la recuperacióii de la movilidad
articular y de la fuerza muscular del paciente.
Para ello esrarán indicados los ejercicios contrarresistencia
münua!, con pesos, i k facilitaciórincumll1uscu!ar propioceptiw.
fuiicionales y la mecanoterapia.
El hsioterapeuta confeccionará un programa de ejercicios de
corta duración (lacilitando con ello su cuinplimiciiro) para que
el paciente los electúe en cl domicilio, reilsáiidolos peiiód~ca-
mente hasra la completa resolución del proceso.
226 ortopedia
-
clelormidad se evideinciai-á en la exploración, sieiido posible
constatar incluso la luxación del astrigalo. quc liará promineii-
cia en el borde interno del pie pronáiidolo de ioniia irreducible
a la vez que se derniinh;~la bóveda plantar
FI pic equino, si es flácido, se evideiicia en la marcha poi
la caída del pie que n» pucdc hacer 1;i flexión del-sal; el innii-
renimienro de esta situación provocará una reiraccióii del
tendón de Acluiles que; si no se rraia. puede llegar a fijar la
postura.
El pie tulo se caracieiiza por un descenso del calcáneo acom-
pañado de gran ercavacidii de la bóveda planrar. Es pocn he-
cuente actualmente. pero hace unos años solía citar preseiiic cii
los casos de poliomielitis.
Las detoi-macioncs del pie pueden preseniarse dc forma
aislada, pero lo habitual es que sc asocien \arias entic sí. De
este modo, en el piu plano i.aig~~ se observa L I aplaiianiienio
~ dad q ~ mejnra
de la iiueiia plantar que se produce poi descenso de la bóvc-
da, posihle luxaciiin 0 subluxación del astrágalo, y valgo del
calcbieo
Elpiu cui'o v m i es un pic excavado, con aumento de la hóve-
da plantar, hipciqlrresióii en la caheza de los metatarsiaiios y el
calcáneo, dedos «en garra» y varo de talein. El pii: equino varo
generalmente es congénito o iieurológ~co.
TRATAMIENTO
En el momento dc abordar el iraiainienro dc las patologías
del pie, tanto si éste es oriésico como si es fisioterápico o qui-
1-úrgico,disuiiguiremos entre les terapias apliciidas al niiw y las
orientadas al tratamiento del pie adulto.
Así, los ohjctivos en el inño serán ia corrección máxima y la
toiiificación muscular con reeducación dniáinica de la estática y
de la niarcha Fn cambio, en el tratamiento de adultos, se pro-
curar; el alimo y la dcscontracturación del pie por inedio de la
fisioterapia, ya que cuando un adulto precisa tratamiento cl ski-
toma nias acucianie es el dolor seguido de la pi-esencia de defor-
midades que impiden la deainhulación normal y calzarse ade-
cuadamente. Son acoiiscjables el calor los masajes, l « baños ~
altemantes para activar la circulacidn y la realización de movili-
racioiies con terapia manual; uiiavez el pie esté reldjado se colo-
car&una ortesis (plantilla) destinada, no a corregir estmcruras,
sino a proporcionar un soporrt: adecuado y proporcionar corno-
didad.
El niaterial para la coiistrucción de las ortesis plantares es
variado, puede ser rígido (de duralumiiiio), semimgdo (de ca~i-
clio o corcho) o blando (silicona). En los nifios estáii indicüdos
iodos ellos, siempre que se revisen penódicaincnte y se rernodc-
len, ya que el propio calor del pie y el peso los drformaii. En los
adultos las ortcsis s e r h siempre seniirrígidas o blandas (recoi
dcnios que el olyetivo en este caso es paliatwo del dolor y Facili-
rador de la deainbulación, antes que dc corrección postura1
como sucede en los nifios). Final~neiite,debe senalarse que
todas las plantillas dcberáii llegar sólo hasta la cahera de los
nietatarsiaiios.
A coiitin~qciónse dcscribir:i el ti-ataniieiiio de las afcccioiics
más frecuentes del pie del ad~ilto,que suele presentar ti-es zonas
espec~alineniedolorosas: la caheza dc los metatarsiaiios; los
dedos y el calcjneo.
METATARSALGIA
Suele producirse por sobrecarga de los metararsianos y apla-
iiaiiiicnro del arco anici~ordel pie (Y capitulo 53), y puede aso-
ciai-se con pie cauo. Fn cste caso la plantilla sena de cstmctura
semiblanda. con un alza rctrocapital central (en ioiiiia dc coi-a-
ron) o en barra, segúii cl iiúinei-o de cabezas imctararsialias afec-
radas.
En el caso de nieiatarsalgia aislada, puede aplicai-se un alza
nierautsal sin piantilla, fijándola al pie coti un elásr~co.
Estos pacientes suelen presentar dedos «en garra*, deformi-
~ c de fnniia siniultánea a la aplicación de la orte-
sis; en ciimhio, los pacienles con un dedo «en martillo» asocia-
do con la metararsalgia suelen requerir una inrervcnción qui-
rúrgica para solucionarlo una vez se ha insraurado la rigidez.
Es un pmccso doloroso que a vcces puede acompañarse dc
una fiiciiis plantar. Mejoiaiá alni«hadillaiido cl ialón y con la apli-
cación de ultrasonidos (0.5 oicm') cii la zona (v capítulo 53).
ESPOLÓN DEL CALCÁNEO
Se foirna una exostoxis ósea en el centro o cl lateral plaiitar
del calcáneo, iiiuy dolorosa a la presión y a la imrcha. Se reco-
iiit:ndari uii apoyo de dcscargi de la zona (ya sca una planrilla
0 una taloriera), de forma que apoyando únicamente los bordes
del calcánco quede libre la zona del espolóii. TainbiCn estáii
indicados los ulirasonidos
PIE EQUINO
Esta malfoimiación. por su naturaleza. precisa de ortcsis más
completas que las anrcnoi-es que reduzcan el pie a la posición
plantígrada (de L)O0). Así, según que el pie equino sea flácido o
espástico el mantcniinicnro será distinto, pero el diseño englo-
bar; la articulación del tobillo prolongándose des& la planta del
pie hasta debajo dc la caheza del peronC.
Existe riiia vaiiada gama de orrcsis dispoiiihles (Codevilla,
«Rancho de los amigos*, Kleiiiack y otras); la tendencia actual
es lograr una flexhilidad controlada y uii movimiento basculan-
te, a lavez que sc respeta la csréiica (iigs. 15-2a 47-41
Para iiiialirar este apartado de rrataiiiicnto de las paiologias
del pie. debe scrialarse que tanto cii el niño como en el adulto
es muy iiiiportanre la selecciiin del zapato, que desempeñará
u n papel esencial como colahorador En general. el zaparo
deberá alojar el pie sin aprisionarlo y tener la longitud exacta
(no es coiiveiiientc ni grande ni pequciio) para evitar alterar la
postura cle los dedos propiciando la garra. y conrará con un
 Patología del pie 227

Fig. 45-2. Tratamiento postura1 antiequino para pacientes enca

mados.

Fig. 45-4. Antiequino dinámico de marcha

Fig. 45-3. Férula nocturna antiequino

c«iiiraiuerrc bien csrmcturado y capaz de colaborar en el iiiaii
tcnimiento de la bucna postul-a del retropié, siendo quizás csti
clemenro el que más deberá centrar nuestra atención
El uso de lbotas tan en b o ~ hace
a unos años es obicto acrua
prometc la movilidad del tobillo. Siempre que el coiitrafuerte sea
eleciivo y ~ígidopuede usarse un r a p t o bdlo, de suela dc cuero
o goma indistiiitamenie: la plantilla u ortesis debcri quedar ubi-
cada de forma correcta. y. pcriniiir la inarciia sin que se salga el
~

de discusióii, ya que dc alguna manera este tipo de calzado c o n pie o éste quede aprisionado
 1 Desviaciones patológicas del raquis

La columna vertebral presenta tres cui-vaturas fis~ológicasen foimacióri de la cintura escapular, la coxartrosis del adulto y las
sentido anteroposterior de manera que observamos una lordo- ampuraciones pi-oximales.
sis cervical, una cifosis dorsal y una lordosis lumbar, en cam-
bio, en visión dorsal, debe ofrecer una imagen de rectitud y
equilibrio pélvico. Causas patológicas
Las desviaciones patológicas del raquis son evolutivas, y
pueden suceder eii sentido anteroposrerior y en seiitido late- Entre ellas encontramos causa idiopáticas (de origen descono-
ral. 1-as desviaciones anteropostenores incluyen la (hiper)cifo- cido), malfomaciones vcrtebmles congénitas y trastornos del cre-
sis y la (hiper)lordosis, y las laterales son escoliosis, siendo cimiento y la iinorfología de los cucipos vertebrales. Estos últimos
posible la combinación de ambas (p. ej., eu el caso de las cifo- son característicos de Va inlancia y la adolescciicia Tmbiéii pue-
escoliosis) den deberse a infecciones (inal de Pott), enlermedades neuro-
La le). d e Delpech afirma que en una articulación en suspeii- musculares, tuinoracioiies, fracturas por aplastamiento y acufia-
sión, en los puntos d e hiperpresión se produce una atrolia ciones por osteoporosis, asrenia, rrauniatismos y hernia discal.
ósea, mientras que en los punlos de hipopresión hay una
hipertrofia, fijándose la deformidad por modificación de las
superficies articulares.
La ley dr Charles Dur-voqud afirma que los ligamentos en reii-
Se realizará con el pacienie de pie (en vistas de fi-ente, de
sióu se elongaii y los hgamentos en elongación se retraen.
peiiil y de espalda), sentado y en decúbiio supino (para observar
si existe reducción total de curvas), inspeccionando la piel y el
panículo adiposo, la flexibilidad raquidea, y valorando la longi-
tud de la exrremidades inferiores; tainbii-n se prestará atención
a la existencia de Chiper)laxitud ligamentosa o de astenia, y a la
La columna vertebral es la armadura articulada del tronco,
pi-eseiicia de retracciones musculares (pcctorales. isquioiibiales,
por lo que el aumento de una de las curvas arrastrará y desequi-
del psoas, de las masas lumbares); se dilcrenciará entre actitud
librará a las demás. Estas curvaturas anómalas pueden ser exa-
p o s t ~ r a yl delorimdad real estructurada de 10s cuerpos verte-
geraciones de las iiormales (hiper), iuversiones (dorso plano,
brales, y se evidenciará la rotación de las virtebras; otros aspec-
cilosis lumbar), o extendidas a otras regiones (cilosis total. lor-
tos a coiisiderar serán la edad de aparición, la i d a , la presencia
dosis total o cifosis de la charnela dorsolumbar)
de gihosidades y su local~zacióii,y la existencia de desviación
Las cansas de estas anomalias pueden ser extrarraquídeas y
0 pélvica o de asiiiietnas torácicas.
a patoló~cas.
m
c
3
Es importante tener presente que toda deioiiiiidad vci-rebral
3 coexiste con una restricción i-espiralona, por lo que será inrere-
c
:e sanre explorar la capacidad vira1 del indi>lduo.
.- Causas extrarraquídeas
5>
2 Las luraciones congénitas de cadera implican una bascula-
$ ción anterior de la pclvis ): como consecuencia, una hiperlor-
8 dosis lumbar. Es muy útil lavaloración estncta de la tipologia del pacienie,
Las nialiormaciones torácicas, aveces consecuencia de cierras para lo quc cendrenios en cuenta la ralla y el peso, los signos puhe-
enfcmcdades respiratoiias, pueden deformar por extensión la rales, el remperamenro y la coiiducra, además de la edad ósea.
i
columna doi-sal. Se valorará la aparición de gibosidades en la flexión anterior
Los problemas de vlsión o audición obligan a la lateralira- del tronco, y se realizará un mamen radiográiico midiendo ias
o ción de la cabeza o a avanzarla, así como las anomalías de con- curvaturas y su flexibilidad.
220 Ortopedia

pulieral, debe vigilarse la posibilidad dc que se produzca u11

aumento patológico de las cui~aruriii.Es por ello que se conside-
ran indispensables y inuy útiles las remiones escolares junraiuen-
te con las visiras al pediatra, ya que en ambas puede descubrinc
incipieiitemenre una alremción que pi-ecisc coritrol y tratamieiito.

Hábito asténico

Esros niños son casi sieinpi-einás altos de lo que coi~espondc

Fig. 44-1. Medición de curvas escolióticas empleando ei método
de cobb.
Bending test. Es la realiración de una radiografía antcro-
posterior con máxima inclinación activa del tronco hacia ambos
lados, en decúbito supino; dc inanera que las curvas de com-
pensación deiaparcccii mieiiri-asque las estmcrurales evideiician
su rigidez (escoliosis): para el estudio de las cifosis y lordosis la
radiografiase realiza en proyección lateral y bipedestacióii.
Medición de curvas en las escoliosis (método de Cobb). Se
selecciona la vér~ebi-aiii& caudal cuyo borde inferior mire hacia la
concavidad de la curm, y a continuacióri se iraza una líiiea por
este borde inknor. Seguidaiiienrc se selecciona la vértehra inás
craiieal cuyo borde supeiior mil-e hacia la concd\iidad de la cuma,
y se iraza. asimismo, una línea por este borde superioi: Finalmen-
te se mide el ángulo formado por las dos peqxndictilares a estas
líneas en el momento de su inrersecció~i(fig. 44-11,
parasu edad, delgados e hipoiónicos, de há1,iios scdeiiiarios y
poco depoi-tisras. Les caracteriia una postura pobre, con eiiro-
llamiento autenor de los liombros, cilolordosis acentuada y rodi-
llas con tendencia al flexo.
Aunque radiogi-áficainente no se detectan alteraciones. pre-
seiiian acorrainienros musculares en los pecrorales, los isquioti-
biales, las masas lunibares, y el psoas. así como la pelvis bascu-
bada en senrido anteiior.
El traiamiento de fisioterdpia se fundamenrará cn ejercicios
respiratorios y flmhilizanres. estirarnientos musculares, ronitica-
cióii general, coiirrol posrural y reeducación posrural duranre la
marcha; se revisará el programa de acriv~dadesescolares y el
mobiliario que el nino usa y finalmente, se indicar6 el progra-
ma depor~ivomás adecuado.
Enfermedad de Sheuermann
Aunque en un principio confundirse con el hábito
asrénico, en la exploración radiográfica se observarán alreracio-
nes niorfológicas de los cuerpos vertebrales (fig 44-21 Esta

Visión radiográficü global. Pennirirá valorar el hallazgo de

aiiomalias vertebraies congénitas (hemivérrehras. vértebras eu
cuiia, auseiicia de alguna véi-telh), de alieraciones morfológi-
cas de la adolcscencia, la cxisiencia de enfermedad de Sheuer-
maiin, y demás alieraciones estmcturalcs que puedan pi-oducrr
se por otras criologias.
La,íotogiv/iu sc aconseja como medida coniplemeiitaria dc
valoración peiiódica sisteinirica; se realizará eii fondo oscuro 0
dclaiirc dc un espejo ortosrátic» cuadriculado.

TRATAMIENTO

Desviaciones anteroposteriores del raquis

Es iisiológxo que hasta los 7o ii anos de edad los niños tengan

el abdomen prqmincntc y, consecueritcliieiie,la curvatura lumbar
acu~tuada,pero pjsada esta época de lavida, y al entrar cn la edad Fig. 44-2. Enfermedad de Sheuermann.

natui-alera deformanie de la enfermedad hará que si no se actúa
rápidamente la deformidad sea iireducible.
FI ii-atamiento seria básicamente cl mismo que en el hálxto
ast6nic0, pero más enérgico, incluyendo una gran potenciación
coxectora de la musculatura. Este trataiiiiciiro puede apoyarsc
en algunos casos en la colocación de un corsé. cuyo objetivo
principal será la actuación sobre la cifosis y el control de la lor-
dosis Hay variedad de ortesis, pero las que mejor sc alusrarán a
este objetivo serán el corsé de iMilGuulze y el de Hoston, que se
adaptarán convenientemente y se inantendrán hasra el final del
ci-ecimiento.
1-as alteraciones de las curvaturas anteroposteriores del
racluis en el adulto se tratan con el obleiivo d e mqorar las
algias que puedan producirse por su causa (pero sin la finali-
dad de corrección que tenían las del niño y el adolescente,
aunque de forma natural se reduzcan algo con el tratamiento),
pudiéndose usar rambiin una ortesis de inantenimieiiic ade-
cuada.
DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS
(ESCOLIOSIS)
E1 traraiiiieiito dc esta afección sigue una metodologia
variada con obleiivos claros y concreros: la valoración Iisioló-
gica, la reconstrucción del q u e m a corporal y la acciiir
cori-ecrora.
Fn el Li~uLan?irntodc base el orden es muy importanie. de
manera que se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Ejucicios 1-espiratofios.
2. ~iecoiistruccióndc un mejor esquema corporal delante del
espejo (tonia de conciencia)
3. Ejercicios de estiramientos musculares.
4. Ejercicios tlexibilizanies.
5 . Ejercicios de autoelongación (fig 44-31,
6. Corrección de curvas locales.
7. Musculación
8 Ejercicios de cxtremiciades inferiores.
9. Fjerciaos complementarios (marcha, juegos, concccióii de
la postura).
Los métodos correctivos reeducadores son muy variados y
complemeiiran el tratamiento de base. A continuación se dcs-
e
V cnben los más dcsracados.
Fig. 44-3. EjerclclOS de autoelongación.
Desviaciones natolóeicas del raauls 221
Método d e Klapp. Se fuiidamcnta en 3ercicios quc man-
tienen desgravada la colunina partiendo de la postura cuadmpé-
dica Aunque en 1ü actualidad no se sigue la ioralidad de! méto-
do, algurios qercicios que mezclan la elongación y la llexihilidad
siguen siendo de utilidad indiscurible por sí mismos y como pre-
paración para cualquier oiro mCtodo.
Método de Niederliofkr. \'&ase el capitulo 2
Método d e Schrot. Es el único mitodo gimnástico que
incide sobre la desrotación de las virtehi-as que contigurari las
curvas escolióticas. Se basa en los principios bisicos de exteii-
sión-elongación, desrotación por Ia respiración, estabilinición a
ri-av6s de fuertes coritraccioiies isométricas y actuación siempre
partiendo de una posrura pélvica corregida.
Método d e Cotrel. Se basa en la sucesión de yesos coi-rec-
tores disrractores, qecutados por un sistema especial de trac-
ción-desroración, coi1 apertura de ventanas en las conca~'~dadcs.
El sujeto realizará los ejercicios correctores con el s'o puesto.
Método Stagnara. Basado en la aplicación del corsé Lionés,
que conirola la escoliosis partiendo de una corrección pélvica.
El paciente rcaliiará ejercicios de imusculación simétrica y asi-
méinca. siendo inuyimportante que la retirada dcl corsé se haga
de iiianera conveniente una vez ha hnalizado cl creciiuiento y
se ha obtenido la corrección deseada.
El coisé se retirad conforme a la pauia siguiente: durante la pn-
nieva seinana se picscindirá de él por la noche y el ucmpo dedi-
cado a los elercicios; la segunda semana se retirará una hoya anies
de acostarse, y la tercera semana se retirará 2 horas anres de acos-
tarse. El periodo total p c d e ser de unos 3 mcses. y una vez fina-
lirado. aunque el paciente no lleve ya el corsé, será controlado de
forma periódica durante un cspacio de ticmpo de 3 a 5 anos.
Método de Blount. El ni& universal: está hasado en el tra-
tamienro de la escoliosis medianre la aplicacióii del con6 de Mil-
wmlce que se puede iniciai-cuando el paciente renga los 2 años
y medio de edad; iambién se usa fi-ecuentemente en los prime-
1-0s dias de postoperatono.
El iratamiento giinnásrico se realizara con el corsé y sin él;
todos los ejercicios se harán tornando como base de estabiliza-
ción la pelvis en retroversión, postura en la que también esii
constmido cl corsé Se scguirá el trataiinento de base antenor-
mente expuesto, pero teniendo en cuenta que los clercicios a
redzar con el corsi. puesto serán especílicos (incluyendo modc-
lantes del torso). ya que cuando sc retira el corsé (una \.e2 ier-
minado el crecimiento del pacieiite) no es raro observar rigidez
raquidea y aplaiiamiento del torso.
1.a pauta de retirücia del coisé se iniciará con 3 horas diunlas
una vcr por semana. comprobando en unas seinanas que la
curva no haya aumentado, con lo que se irá aumentando la fre-
cuencia y el número dc lloras El perfodo de suspensión hasta su
uso nocturno exclusivo debe ser de por lo menos u n año. El
paciente no irá a la escuela sin corsé hasia que se comprue-
be la estabilidad i-aquidea después de llegar a retirarlo duranie
9 hoi-as. Finalniente, debe señalarse que en pleno tratamiento, el
corsé puede retirarse durante una hora para la natación.
Estimulación eléctrica nocturna. Suele usarse en el trata-
inienio de curvas de 20 a 45",que no son reducibles en el ben-
rling tvsr 1.0s electrodos han de situarse en el lado de la c o m e
xidñd, y el tratamiento se inicia durante el dia, en varias sesioiies
de media hora, incremenrando el tiempo hasta poder aphcarlo
durante las horas nocturnas.
Se finalizala terapia cuando temina el crecimienro, o tras com-
probar su inefectividad en dos controles radiográiicos sucesivos.
Este tratamiento esrá contraindicado en pacientes portado-
1-esde marcapasos.
Relajación. Uno de los puntos clave de las técnicas emplea-
das en el tratamienlo de la escoliosis es el reaprendizqe del
esquema corporal conecto y la toma de conciencia del mismo, lo
que posibilitar2 hacer efectivas las correcciones.
Uno de los métodos de relajación más enipleados es la sofi-
logía, en la que son básicos el control y la coiicienciación del
esquema corporal; el paciente hará los ejercicios correcrores
dentro ~ i e programa
l sofi-ológico,sin tensión, y con la niáxima
percepción de la inusculatura que actúe en cada moniento.
Según el grado de curvatura escoliótica, la sofrologia no
actuará en solitario sino que tambiéii servirá de apoyo a los otros
métodos.
Corsé Lionés (fig. 44-41 Utilizado por Stagnara por pnmera
vez en 1950, está construido sobre la base de una cesta pélvica
compuesta de dos niitades unidas por bisagra posteriores y un cie-
me anterior De la cesta pélvica arrancan dos pletinas que en la par-
re supenor van unidas a dos placas males; a dichas pletina van
unidas 1a placa de presión sobre la gibosidacl torácica y la cuiva
compeiisadora El matenal de cons~rucc~ón suele ser plexidui:
Corsé de Charleston. Es una ortesis nocturna, curvada y
muy útil en la conección de curvas lumbares. Es indispensable
acompañai-su uso con un programa de ejercicios como parte del
tratamiento
Corsé d e Michel Allegre. Tiene su origen en el corsé Lio-
iiés, pero es activo y de gran utilidad en las escoliosis luidbares.
Consta de tres placas unidas a dos pletinas, la placa pélnca (que
sirve de apoyo y evita la rotación del corsé), la placa lumbar
(que presiona y verticaliza la curra, al mismo tiempo que esta-
Miza el cors6 por su presión iliaca), y la placa toi-ácica (un sim-
ple apoyo para estabilizar el corsé).
Corsé de Boston (fig 44-51 De apertura posterior, está con-
fcccionado con módulos plásticos prefabricados provistos de

Tratamiento quirúrgico de la escoliosis. Sistema FIaming-

ton. Se denomina asi el tratamiento quiiúrgico de la escoliosis
que se reserva para curvas de más de 50". En él, está indicada
la fisioterapia ames y después de la intervención y tienen una
gran importancia los ejercicios respiratorios.
Es frecuente que en el postoperatoiio inmediato los pacientes
sigan usando el corsé de Milwaukee, a diferencia de otros tipos
de intervención quirúrgica en los que el paciente no precisa
corsé postoperatorio y puede levantarse en pocos dias.
Hoy dia el sistema I-iamngton se usa poco, quedando reser-
vado casi cxclusivameiite para las escoliosis parulí~icus.
Acrualmenie los sistemas quirúrgicos correctivos de la es- Fig. 44-4. Corsé Lionés.
coliosis contemplan la columna vertebral en una visión rridi-
mensional y de Iijacidn segmentaria (son ejemplos el sistema
Luque 1y cl sistema Cotrcl-Dubousset)

Ortesis vertebrales

Su sistema de actuación sobre la columna se fuiiclainenra eii la

acción cle fueizas xiales (de acción disnzctora longirudinal) y kicr-
m transve~as(de acción coinpresoi-a y recriiicacloij. de las cuwa).
Se clasifican en ortesis pasivas (constituidas por eleinentos
rígidos que ejercen luerzas consrantes; entre ellas están el coi.-
s i I.ionés [o de Stagnara], cl corsé Charleston y el coi-sé BOR),
chlinámicas (dc elementos elásticos y fuerzas vanabies), y activas
(i~iductorasde la contracción muscular, coiivirti6ndola en
motor principal de la co~~eccióii y autoelongación de las cuwas;
pertenecen a este grupo el corsé de Michel, el de Boston, el de
Milwaukee, la ortesis Barcelona y el corsé de Cheneau) Fig.44-5. Corsé de BOStOn.

Fig. 44-6. Corsé de Milwaukee.
almohadillas suplementanas que perniiicn corregir por prcsiiin las
incurvacioiics lumharcs y dorsoluinbares I.as curvas m q al ras
debcii ser rratadas aliñdiendo una supr,icstmctiira de Milwaul«e.
Corsé d e Milwaukee (fig. 44-6) Ilisciiado por Rlouiir.
Schiclr y Bicln~ellen 1945, consta dc una c e s a pCl\?cn de poli-
eiileno construida cn recrilicación lumhar donde sc ciiclavan
una scric de b a r m unidas cn sii exireino proximal a un aiiillo
con apoyo glórico que obliga a la autocloiigacióii del pacicilic:
en la i-cgjh dorsal y lumbai- lleva acbapradas placas dc presión
Desviaciones atol lógicas del raquis
Fig. M - 7 . Lecho de reclinación de Dennis Browne.
inclinadas en el mismo scnrido que las costillas, que se sirúan cn
las coi~wxidacies). ayudan a la con-ección dc la curva. 1.a aper-
iui-a es postcnor
Lecho de reclinación de Dennis Bro~vne(bg. 44-71 h a l -
imciirc se dispone de este rraiainiairc para las cscoliosis congé-
iiitas. Se irara clc u11 lccho incunwk donclc se coloca al lacran-
tc en sentido conii-ario a la curva.
Corsé dc «Roston overlap hracen (BOB). Utilirado en ex«-
liosis de euologia iniopática, en trastorllos del SNC y cn pacien-
tcs que usaii silla de ruedas. Tiene una buena dinámica inmo&
iacl»ra y csrahiliiadoia. y perniiic afiaclir estnicturas superiores y
de reluerzo.
 Capítulo 43

Patologías pediátricas

TORT~COLIC occipiral; debe evitase siempre la inclinación lateral liacia el lado

afectaclo.
Es una patología Irecueiiie y muy conocida que se produce
como consecuencia. principalmenw, de la i-eti-accióiidel músculo
esternocleidomastoideo Cuando h a sea su única causa, v ENFERMEDAD DE LEG-PERTHES
dependiendo de la gravedad clcl caso, esrará indicada la iiirer-
nención quinirgira. AIecta a la cabeia lemoral, necrosánclola y deloriiiáiidola, y se
clasifica en tres grados (1. Il y 111) de gravedad evolutiva

Exploración Expl~ra~ión

El nifio preseiitará la iaheza inclinada hacia cl lado afectado Rásicamcnre. se observan dolor y ciaudicacióii a la marcha
y la haibilla girada hacia la otra dirección, además de rcner la con cqlera evidente, mientras que la cxploracióii radioliigica
columna cewical en ilcxióii. Si en la exploración radiológica no informa de 1a necrosis Cisca. ~ '

se detectau alteraciones inorloldgicas, se iiiiciará el tratamiento

consenador.
Tratamiento

Se i~mdaineiiracn un u ~ e t i v obioinecúnico claro: reducir la car-

Tratamiento
MOvi/izaCiOneSreeducadoras
Se ejmccrá una ligera tracción de la cabeza, a la vez que se
desplaza en scnrido lateral opuesto y en extensión la región cer-
vical; las manos del lisio~erapeutaestarán colocadas, respectiva-
mente, en el mentón y el occipucio.
Se realizarán, asimismo, moviliraciones pasivas para mantener
o y aumenrar el arco de in«vimieiito y la elasticidad muscular.
pasando progresivamente a caprai- la atención del nifio para cmi-
: seguir que sea capaz dc realizar el mommiento de forma activa y
C
:o
volunrana. Esros ejercicios sc cnseiiardn también a los padrcs
::
-
para que los realicen varias veces al día.
L
u
u
ga a i a l de la articulación de la cadera.
Hace algunos años esios niños pasahan una larga reinpoiada
en la cama para evirar la carga en la cabeza fcmorai afectada. En
la actualidad sc les coloca 1a orLrsis de 1¿1ci,?iu11, que proporciona
descarga niercecl al apoyo isquiático. a la vez quc mantiene la
articulación de la cadera en abducción y ligera rotación interna,
conrnhuycndo de este inoclo a centrar la cabeza fcmoi-al.
La ortesis de TUchjian (Tig 43-1) pi-esenra un encaje de pljsiico
laminado cuya pared lateral llega por encima del trocánter, y ~ l u e
posee una abertura lateral mrcrna para permitir mejor la ahduc-
c i h : la barra inreinia eí de acero, con cien-e de campana y soporte
deslizaiitc con muelle para mantener el pie y el tobillo alineaclos
c m cl cítiibo y el zapato (en caso de precisar uuna ortcsis bilateral se
construii-á con dumlumiiiio en vez de acei-o para rcclucir el peso).

z
ortesis
-
m PARÁLICIS OBCTÉTRICA
& Fn los casos cn los que sea difícil obtener una inejoria csta-
hle pucde ser aconsejable el uso de un collarín cci-vicai especial Obedece a un traumatismo sobre el plexo durante el parto,
que cumplirá la tnple función de proiección, conccción y m a n que generalmente es disrócico y con fetos grandes.
i
2 tenimiento Consra de una haiida circular con dos proloiigacio- 1-Iahirualmenre se ve atecrado el plexo praquial, aunque ian-
nes en rorma de horquilla a amhos lados de la oreja y en sentido h i n puede lesionarse el plexo luinhar en los partos pod:~licoso
o ascendente en dirección a la articulación tempor«maxilar y al de nalgas.
215

Fig. 43-1. Ortesis de Tachjian.
Se aconseja realizar la exploración con luz natui-al para apre-
ciai- mejor los posibles cambios de coloración cutánea.
La parálisis observada es de tipo flácido; el niño preseiira el
brazo en extensión, roración interna y aducción, muñeca flcxa y
dedos ccnados. A través de la radiografia puede apreciarse una
subluxación de la calxra del húmero.
Si la raiz lesionada es la C4 habrá afectación diafnigmática;
cuando sc vean afectadas las raíces C8 y DI se presentará el sin-
di-orncdc Cfuudc-Bernuud-Ho~~?rr, que se manifiesta por la asime-
tría facial durante el llanto y el mayor cierre del ojo del lado
afccrado; éste puede ir acompañado del p u n i r i~yué~iiico dc
Rochrr, llamado así porque la mano del lado comprometido
cstá muy pálida y coi1 gran afeciación. Si las raices afecradas son
la C 5 y la C6 se trarará del siridioioc de Duchriinr-Frb, con afcc-
iacióii superior Finalmente. si está coniprometida la raiz C7
hahrá abolición del reílcjo tricipiral, con afrcció~iradial y la
muñeca en nrxióii.
Cabe seiirikir clue un 70 D/o de las lesiones presentan una rcgre-
sitin de toima espontáiiea en el traiiscurso de algunas semanas.
E1 tratamiento de fisioterapia deberá iniciürse pi-ecozmente
c m tres objetivos: luchar conti-a las retracciones fibrocapsulares
y inusculares, luchar conira posturas tlciosas y deiorinidades
I
Fig. 43-2. ortesis toracobraquiai en posición de esgrima.
osteoarticulares, y educar el reconocimiento del miembro afec-
tado incorporándolo al esquema corpord
En general se harán momlizaciones pasivas de las articulacio-
nes en todo su arco de movimieiiio, y se deberá detecrar la apa-
rición de la rciner.ración para cstimiilar enseguida el movimien-
to activo.
lodas esras modizaciones se enseñarán a los progenitores.
Con las ortesis se seguirá un programa de mantenimiento para
presemr la buena posrura ariicular niieniras llega la reinervación.
Deberán ser cómodas, usándose en una primera fjse la típica
ortesis ioracobrriquial en posición de esgrima (fig 43-11; más
rarde, cuando se haya producido ya partc de la reiiien.ación. se
usarán ortesis menos aparatosas en la muñeca y la mano.
Como en cualquier patologia nerviosa, se considera el perio-
do válido de reinemción de unos 2 afios, pasados los cualcs el
~ a c c i n t eentrará en lajuse de S C C L I ~es~ U
enSeste
; momento en
el que delmi estudiarse la posibilidad de una intenención quiiúr-
gica que mejorc la postura articular siempre en aras de una
mejoría Ilincional, mediante ia desrotación dc cstnicturas articu-
lares, o bien mediante una artrodesis (en algunos casos, y pi-e-
uio cstudio cuidadoso del halancc muscular, poclnaii estar mdi-
cados los trasplanres musculotcndinosos)
Finalment?, debr seiialarsr que pueden presentarse aleccio-
nes asociadas clue casi siempre comportarán altcracioncs de la
estática del tronco comc la esc«liosis y la hipci-lordosis, y que
se tratarán de h i m a conveniente rras una minucioía exploi-ación
y balance muscular
GENO VALGO
Se rrara de una patología que afecta a la articulación de la
i-odilla, angulindola por su cara iiiterria.
Etiología

Es muymiiada y puede producii-sc por trastornos del creci-

niieiiio, i-~quirismo,altcracioncs rnetal>ólicas,arirosis cn el d u l -
tu, hipcrlawitud Iigaincnrosa y sobrepeso.

El pacieiite cs iioinial, pero es~aiidozn carga sobre sus exire-

miclades iiiluiores se puede obsei~vaique las rodillas se angulnii
por la cara interna lorniaiido las tipicas pieriias eii «X»A veces
se acoinpafia de pie plano valgo.
Será inipor~mwcxylorai-la el;isticidad articiilar para valoi-arla
posibilidad de correccióii.

Tratamiento

Ei más orril-sico que fisioterápico, ). s u d e llevarse a c;iho

mediaiiie la coloc~ciiiiidc ortesis que ;i)udan a la coirrección y
siiwcn de guia durante el crccimiciiro.
Esras orresis pucdcn sci- tutoii., de aplicmóii indi\.idual subic
cada cxircmidad y con p r e s i h puntual sobre las r«dill:is. o bien
actuar a la vez sobre a m h a c~ircniidades.como eii cl caso de 1%
Ilamadas~rt~lus de sil-ciia (fig 43-31quc son dc aplicacióii noc-
turna y cuyo uso dche ser pi-oloiigad«hasta ob~cnerurna coirec-
ción cstable.
Fig. 43-4. Ortesis individuales para genu varo
La fisiotcr~piaproporcioiiari un pi-ograrna de refuerzo
musculai- dc las cxrremidades inferiores, y sobre iodo dc la
musculatura de la rodilla, adeniás de conscjos y correcciones
posturales. Lii 1-cfci-cnciii;i esre úliimo aspecto, una de las scnalando su escaso resultado s o m las rodillas al actuar sohrc
1pos1urasmis nocivas eii el g r m valgo es la quc ai-loptaii los isras por seguiid;i inreiición.
nifios parajugar. de ioclillas y mitados hacia ,irr:is con los pics
ahiei-tos.
En el adulro con gonartrosis. el gunu \?algo suele tenci- solu- GENO VARO
ciones cluinirgic;rs para realinear la articiilacióii que van desde
las osteotomias varizmtes hasra la realización dc uim ariro- Es la des~iaciónatcima de la articul:icióii de 1;i rodilla que la
plasria. incurva dando la iiiiagen ripica dc «piernas dclineren
Queremos llamar la aiención sobre el inienio de corrección
mcdiantc cl uso dc plantillas correctoras del pie plano valgo,
Etiología

El origen es variado, puede deberse a tr;ist«rnos del creci-

iiiiciiro, raquitismo, alieracioiies iiictahólicas, o>esiclady amo-
sis en cl adulto.

Tratamiento

E iraianiicnto se basará eii uii p r o p i n a de rel'ucrzo muscu-

Fig. 43-3. Férulas de sirena.
lar general de la ariiciilaciin dc la rodilla.
Taiiihih sc aplicadn ortesis indix~idualeseii cada extremidad
(lig 41-41, 0 dc acción coiljuiita e11 ami% pieriias.
En el adulto con dcspldzainiento articular y debido a la mi-o-
sis. esr,ir:i indicada la rcalincacióii coi1 osteoromias » incluso la
realización de arrroplastias.
 Capitulo 42

Patologías congénitas
( M.aR. Serra Gabriel

tsra afección; dr tendencia hereditaria y que puede aconipa-

fiarse de retraso mental. se caracteriza por la aplasiu de ftl muscu-
latiiiu de las extremidades. es decir. la sustitución de las filxas
musculares por tqido Iibi-«adiposo. por lo que las aiticulacioi~cs
del pacieute están ngi& cs~iccialmenrclas que unen huesos lar-
g o d w m o la 1-odillay el codo) que presentan un típico aspecto
fusiforme (iig 42-1). La postura global articular de cstos pacien-
tes suele ser de flexióii. aducción e invcrsi6n. además dc presen-
rar frecuenteinenre pies equinovaros y irianos rainhas (fig. 42-2).
No ohsiaiirc, esta afectación no es especialineiite dolorosa y
la cxpcctariva de vida es, en general, buena La aieciación suele Fig.42.2. Manos zambas en la artrogriposis.
ser iimérnca; la coliiinna algunas veces se encuentra preservada,
aunque un paciente sin rrarar podr:i desarrollar en ella una rigi-
dez en opisidtoizm El pronósrico iuncioiial siempre es dudoso y. en numerosas
ocasiones, ptsimo. ya que es difícil llegar a un grado de inde-
pendciicia hiicionalrnente úiil si cnste afcctaci6n de las inauos
que irnpos~bilirai-ásus funciones prensoi-asy de relación, a pesar
de CILIC. salvo excepciones especialmente gra\-es;el paciente puc-
da caminar con mas o menos soltura y claudicaciones.

Tratamiento

El iraramiento siempre esta6 relacionado con la precocidad

dcl diagnóstico y se aplicalj en trcs modalidades (fisioterapéuri-
co, orropCdico y quirúrgico) que muclias veces coexistirán, iii
cualquier caso, el iratainiento de fisiorerapia nunca deberá m e -
irrumpirse ya que scrá responsable de cuidar taiitc al paciente en
el poitoperarorio como de eiisciiar el uso adecuado de las ortesis.

Fig. 42-1. RodlllaS fusiformes en la artrogriposis.
Tratamiento de fisioterapia
Sus objetivos serán estiniular la evolución motriz del niño, y
mantener al i n h m o la dinámica articular y la educación funcional:
Debei-á iniciarse precormcnte, en cuanto se haya establecido
el diagnóstico: el paciente acudirá diariamente al sermcio de
lisioierapiii donde será m«\~iliradoy estiinulado motnzmerite, a
la vez que el familiar que lo acompariaua aprendiendo cómo
rnovcr y cómo rratar al niiio. Esto se hari pi-ocurando c~piclas
212 ortopedia
-
crapas coiiicida~i1« más posibie con las cron«lógic,is de eviil~i-
ción natural.
En gciicial, los pacientes liabrán empezado su trarainicnto eii
e1 servicio de fisiorcrapia c»iiicidiciicI« con la I:ici:iiicia, y lo
al>aiidonaránal ieniiiiiai aclolesccnci;i: entre ianto se Iiabri
inicnrado que la cscolarincih sca nornial.
Tratamiento ortésico
Iri dcstinaclo a conseguir una coi~rcccióiiy cstahilidacl ~ ~ ~ I C
131; ypi-«ni-esivamciitcuna lhipcdcstacióii y una riiarclia l r i mis
correcias ~osib1e.
Tratamiento quirurgico
Siempre que el csrado iiiinral cicl paciciite lo acoiisejc, esta-
r h indicadas las oiicotomi~isy las ~iti»dcsis.
ESPINA B~FIDACON MIELOMENINGOCELE
EsLa areccióii es una enlel-medacl congénita cn la cliii. iio sc
desarrolla la placa neural para foriiiar uri'i esri-uciura tuiular )-
en la que el posicrior dcsairollo clc las placas óicas tio loya cubrir
la regón deicctuosa dc la niCclula, cliie qui-da abierta (Iig 42-31
También puedc darse e! caso dc que la rntdula sea normal y
el déficit sea únic~iiien~e 6sco; en csic c,iso sc d ~ n o m i i ~cspi~nu
a zncmiiiiada 3 s o l ~ ~ c i o eln a~~~~~ ~ c l c ~ ~ i i e nyi na pcsiablccc~~
b~/idriuitiitu y no siicle ocasionar problein;is.
Exploración
Eii uii / O % ciclos casos 13 ohscrvarcrnos asociada con Iiidio-
cefdiu
Fig. 42-3. Espina bifida con mielomeningocele.
Por otro lado. los prohlrriias que se ~ p r c x n v ~a npartu de la
rolid dc La Icsih son, !<isic;lincntc, la p6rclicia cic seii.;ihi!icl~d.
las alteraciimcs del tono iiiuscuiar (que puedcii 11- desde una
~arcsiaa una pril;llisis), y la inconrinmcia de cshiicrzs.
L I -
Tratamiento
Aninrcí de exponer el tiarainieniii h~ibiiualdi. csra akccióii.
cahc scñalar qlie cs posihlc la detccciiiii precoz de la cspiiia
Mida en cl cinl>ai-azoal ser unii ci~limccliidclc inesgo !hcri:dii;i-
rio; por raiiici, se actiiiscjari realizar uiia aiiiiiioccrii~siscon el
objcto clc dercttailn prcscncia de u~u~i:iopiniciilu.
El prinicr trntniiiiciitc será cluii-iirgico,y se Ilcrari n cabo en
las priincras horas d e iicla. con una iiitcrvcricihn 1icuro1hgic;i
o c ~ l c circ-
iqescle clerivaci6ii con \:~ílxdaspara c\irar cl riesgii dc compi-c-
sión cercbrd que coinporra la liidrocclalia.
l'osrerioimicrirc, cii cl Iialaniicnto se phiitcai-al1uii«s ol~ji~livils
claros a lograr scgi~ii> ra\.«rcccr la cvol~icióiimorriz clcl niño.
maiiteiier cri buen estado todas las ariic~ilacioncs.hacienclo cspe-
cial Iiiiicapié en las dc los pies por scr iicccsma-. para la hipecles-
tacióii, colocar !as orresis iiccesa~iaspara la lbipcdestaciiin y la
marcha; toiiilicnr al niixinio In in~isculatu~i coiiscr\ :ida del tron-
co y de los brazos firialiiientc. seguir la evolución cicl iiilio
cfecruaiido cxplornciones pcniiclicai di: la rniisculatur~con el fin
de l i l x i ~ todas
r las :iriiculacioncs posil~lcsdcl uso de «ricsis
1 ,I tendciicia ierap6iitica ;ictual ssc inclina mis hacia la iolc~inciñ
d i una csráiira y iina marcha no muy «acacli.iriic;r.~ perc sir ortrsis;
preicindicndo del LISO de orresis muy cotiipleres de extrciiiicladcs y
mnco dcstiiiadas a c«nscguir una hiprdestación muy hicii alinc;ida
y uria marcha dc h~lanccoen suspcnaón cii la? paraplcjias
Fiiialmcii~e,debe sek,iinrse quc el deporic aconscla<ioscii la
~intaciiiii
LUXACIONES CONGÉNITAS DE CADERA
En i,sia aficción La cahcza tziiioral csrá ~icsplazñdafucra clcl
acciáh~iloy s c a p o p eii la parcd laiel-al del hncst, iliaco.
Etiología
Es ~icscoiiocida,auiiqiic es importñntc tencr cn cucnia el lac-
iiir liercclitaiio. Suele alcctaicori mayor kecueiicia a las n i k
 Patologias congénitas 213

.\ simple \lita se obserm asimeuia de los pliegues dc ambos

mrislc~y un acnrtanncntci aparente dc la ixtrcinidad afectada.
I n la palpación puede localirane la cabria firnord por dcbd-
lo de la espina iliaca aiiicroposrenor.
Cuando están nfcctadas ambas caderas la pelm se ac cnsan-
chada y los muslos sc ~iesplarande forma laicral, estando la
cle'imbulaciiin iriuy retrasada con el pati-ón tipico de la marcha
de pato. Si solamenie es una la cadcra luxada, la marcha cs la
iípica cn Tieiidclcnbiirg por la claudicación del músculo glúieo
iucdio y la mala posición articular.
En esros pacientes la abducción pasiva se encuentra disini-
Fig. 42-5. Pañal de Frejka
riuida, y la pelvis csiá en antcvcrsión, lo que comporta una
importante hipcrlordusis
Fs pi-imordial un diagnósiico temprano, ya que cuanto niás
rardío sca esre mayor será la d~licultadcn resolver el cuadro de
una manera satisiaci»i~a.

Tratamiento

El rratamicnto de las luxacioncs cotigéiiitas de cadcra será la

reducción y cl inantenimicnro dc la misma por medio de ortesis,
yeso o cirugía. debidamenic complementados coi1 el corres-
pondicn te traianiicriro de fisiotcrapia.
I
Fig. 42-6. Férula G F de abducción.
Los miembros inleriorcs deben estar en ligera flcxión. en tucr-
ic alxhcción y rotación cxicina; con las rodillas Iihrcs pero sin
posibilidad de que se aproximcii (ftg 42-4); esta postura sc
mantendrá coi1 el veso o las ortisis adecuadas.

Zpos d e ortesis
Las mis habituales son el paiial de Frejka (hasta l i s 3 meses)
(lig 42-51,la f h l a GF de abducción (iig 42-61, los tirantes de
Paulic (Iig. 42-7)y la fenila de \hn Kosen, cnire ori-as.

Fig. 42-7. Tirantes de Paulic

Tratarmerito d e hsiotempia
I l m vci rciir~doel yeso 0 la oricsis se iniciai-áii mo\~iliiacio-
ncí SLI~TTS y la rcci-Iucación rnusciilar y de la mai-cha, rodo ello
c<implcrneiitadocon liidrorcralm
Kuiica se forzará la ndiiccióii, ya C I L I ~el niiio irá a d q u i n h i o -
la oor sí solo.

PIE EQUINOVARO CONGÉNITO

Es una dciormidad relatwanienic Irecuciitc (1/1.000), que

z
0 Fig. 42-4. Postura reducción de la luxación congénita de cadera prcsenta una iiiapr incidei1ci;i ciirrc cl seso masculiiio.
214 Ortopedia

Su ctiologia es muy variada; puedc rener un origen neurol6-

gico, deberse a una coinprcsión iiirr~uierina,a la derciicióii del
dcsai~oliofctal, a una displasia inusciiiar o a una inscrcióii ten-
diiiosa aiionnal.

Fn esios pacienrcs pucderi ohscrvarse ciisrinras delormida-

des como el varo del retropii, el mctaranu en varo, la cvcrsión y
el equinismo.
Por otra paric, la piel puedc ser normal, o bien prcscntar iniilira-
dos y edema, que pueden crear prohleinas en el uso de las mresis.
l a morfología scra deterininaiitc a la hora clc esiahleccr un
pronóstico; así. los pics largos y delgados suelcn ienei una iiicjor
s 10s pies corros y gruesos scráii más
evolucióii, m i c n ~ r ~que
diiícilcs dc iiianipular y por tanto. dc tratar
Fig. 42-8. Ortesis GF correctivas de pies equinovaros

Tratamiento

La irisra~iracióinprecoz del iiatamieiiro es cle suma importancia,
hasta el punro dc clue seghi la magiit~id.puede ser f~~iidaiimiid la
initwencióii qiiunirgic;~yi eii Im piimcras 24 limo dewda clcl niño.
Por otro lado, estarán indicaclas la3 inai~ipulacioiicsrcalinca-
doras, los vciidajes elásticos y las ortcsis (fig 42-8)
Vendaje de Roberi Jones
Se iiiicia atravesando la planta del pie por eiiciiiia dc la cabera
de lbs meraraniarios. y asceiiclicnd« posrenon~ienrrpor e1 lateral
externo de la pierna lima cnglobaila rodilla; de esia iiianera sc iip
el pie eii posicióii iieuira. ianio de \mo coiiio de equinismo.
Casi todlis las ortesis utilizadas cii el tratamiento del pie raiii-
ho se derivan de 13s diseñadas por Dciiriis B~~>WIIC h a s en gene-
id1 sc raracterizan por iniciar el tratamiento con una progresiva
Iilaciiin y ngidez ort6sica. que poitci~ormentesc rctiiará com-
plctamciite para dejar paso. simpleint~iiit:,al uso dc boras adc-
cuaclas LIC horma r a r a . &o ohstaiite, no es inirecucnte nna
liiperc«rrccción que obligara a la utilización de plantillas para
pies planovalgoi.
Manipulaciones realineadoras
7a mano del fisioierapeura cogerá la plarira del pie del niño y
le impninirá iiioviiiiieiiios de pronaci6n suaves, corngieiido al
inisnio ricnipc el equinismo. Este mo\rimieni« se i-ealirai a trcs
handas, con estir,imicnto de Aquiles, ~ ~ r c > n myóflex~ón
n dorsal.
Cuaiido cl trataiiiiciito de un pie zarn>o suaw se fundanieii-
te sólo en la nianipiilaciiin y la orieiis. sc cnsrfiai-in a los p~clres
del iiiiio estos rno\,imienros para qiie los hagan cori cada camhio
cle pañales.
 Capítulo 41

Hernia discal
M aR. Serra Gabriel

La hemia discal es una proriusió~idcl núcleo pulposo del dis-

co inrervertebrd que puede comprimir una o vanas raíces ner-
viosas dando lugar a si~iromatologiaradicular iensitivomoiora.

Puede deberse a un proceso degenerarn~clento, o bien pro-

ducirse de fonna brusca en pcisonas jóvencs tras un csfuerio o
rrauinarismo: las regioncs más frccuenicmente aieciadas son la
zona lumbosacra y la región cervical.
Si cstudfiimos el cornportaiiii~iiiockl disco mte~~wtebral, \wc-
mos que según las fuerzas que acrúan sobrc fl hay dos moii-
mientos quc claramente c«nll;mmeten su 11itcgridiid: la apliiación
de fuerras de compresión ,ixial {hg. 41-1) y los moviniicntos de
flcx<ón;interior (tig 41-2).Las fue~zasde co~nprcsiónaxid p e - l
cien conrnbuii al sutriinierito y a la degeneración cliscdl, micnti-as
que la suma de compresió~irnás íicklón puede ocasionar direcra- Fig. 41-2. Flexión anterior de la columna vertebral.
rncnic la hernia del disco y la protruiió~idel mismo (fig 41-3)

E1 pacienic suele presentar una escoliosis antiálgica unida a una

incbnación anienor dcl tronco, y rcfiere un dolor iivo en todo el
trayecto del nervio afectado cuya raíz suire la compresióri; tam-
bién duele a la prcsi01i. Este dolor i-adicular puede asim~smosir

I
Fig. 41-3. Compresión de a s raíces nerviosas.

piovi>caclopor la tos. la defecación, el aumcnro tic la presión iiirra-

abdominal y la rnaniohm de Valsalva (contracción aliclorninal.)
En las radiculoparías koncqmndieiires a L4, L5 y SI sedetectan
los signos de 1:aseguc y de Bragard (elevación e11 cxrensión de 1ü
i
O extremidad i~iferior,y nexión a 90" de tobillo) (iigs. 41-4 y 41.5).
3
Q
Fig. 41-1. Comportamiento del disco iniervertehral en caso de
compresión a x i a l . ~ -
Puede observarse también una disminiición o al~olici6i-ide
los reflcjos roruliano y ;iquíIeo, y si la afecr;rción radicular e\wlu-
206 Ortopedia
-
Fig.41-4. Lassegue.
Fig. 41-5. Bragard.
cioiia aprtxcriii parcsxasde los músculos de los temtoiios alec-
iados capitulo sohre ~Cciiicasespeciales)
1(7.
TRATAMIENTO
El rraramicnio de fisioterapia dcpende de la i-esolucióiimédi-
ca. )a que el paciente afectado de hernia discal puede ser irata-
do de forma consci-vadoi-ao quinirgicameiiie.
Objetivos
lodos los irararnienros persiguen cl «I~jetiu«principal de
lograr una analgesia y el restablcciiiiiento clc la luiicióii.
Tratamiento conservador
En cl [raramiento de fisiorerapa suelcn esrai- indicadas las
truccioiics vertebrulrs, que se prccecierin de la aplicaciiiii de calor
para irelajar 1ü musculatura Así, según la iiiietisidad dc la tensión
muscular .o de. la coiitractura esra~-iriiiidicadas las mici-ooridas 0
el culu~.húinrdu, que es más superticial
Las tracciones serin coniiiiuas y ~ i odemasiado enérgicas,
increiiien~andoel peso de l o m a paularina y según la rolei-a~icia
del paciente, ya quc; aunque sc pretende auincnrar el espacio
intervertebral descongesrioriando el disco y las raíces iieriiosüs,
si su incidencia cs demasiado fuerte pueden irritarse las iiiser-
ciones musculares dando lugar a conrracturas
Iimbién suele estar indicada la apiicaci<iride ultrusoiiidos en
codo el temtorio de la radiculalgia
Para la inni«\~iIiracióny sujeciiin de lüs heas niqiiideas afec-
imitici-vasy ioliurincs cervi-
tadas se usai-án coii4s ~iiiriui.ili~udoii.\,
cales ilue. además, actuarán desgravando diclias áreas 1. evitando
la compi-csión.
1 s iieces~noiener en cuenta que las hernias discalcs cuya sin-
roinaiologia riinitc por efecto del traramienro conscr\~aclor). del
riempo serán las quc se beneficiarán esliecialmente de los esri-
i-aniientos suaves. la roniii~aci6iimusculai; la observación de
nonnas de lrigiene posrurül y cl recntreno al esfucrzc acompa-
fiado de la ~oiz$rurióriti? ¡as atii.inidudi:c in/ci?on:s Este último
apai-vadoes de mal imporrancia ya que, en general, los pñcieritcs
con afecciones clc col~imiianeccsirnn fortalecer las extreinidades
inferiói-espara salvüguardar la coluiniia rerrchral mo\'iendo el
ti-onco a expensas de las mismas.
Fimlinente, sc ohsci-vara la noriua de ino ptcnciiii- la ti~usculu-
iuiu sohur LIII shus~idi~i~oi~~iclo»;
es de& quc se aplazará la ioniC-
cación niuscular hasrü que el liacicnreno presenie contracrii-
vas, sin ñcortariiienros ni icnsiones, y se cvlrari crialquier movi-
miento que produzca dolor.
Terapia acuática
La trrupiipiu acuúiicu como nexo de unión de todas esias ~écni-
cas. y eje centre1 del ti-atainiciiro. es csliecialinente útil como tra-
raniicmo conseivador cn los l~aaentesclue nos ocupari. es decir.
en los afectados de hcmia discal.
El paciciiic afectado de una Iieniia discal lunihal: u n a de las
más il-eciuentes.como decianios 1-4, 1.5 o 1.5, S I , presenta moles-
tias o dolor claranienre iiivalidante. tanto en la propia zona Iiim-
bar como en las eaiemidades infciioi-esque, dc csiar alectado el
nervio ciáiico, pierden fuerza y muscul;iiur;i rápidamente.
A p r t ~del tratarnicnro fariiiac«16gico a!itiil&c y antiiiitlama-
inri«, resulrará heiieiicioso el tratamiciito en medio acuático
por las siguiciiics razones:
Temperatura
La rempcraiura dcl agua ~ l unos
c 28 a 31 "C lacilii;.ri la rela-
p a ó n de las posibles coriti-acruras musculares lo quc, a su vez,
faciliiará y mejorará la circulacihn. de tal manera que el pacient~
esrari mejor prcpai-aclo Iisi«liigic;iineiite para el ejercicio. y se
contril~uiráa su rekajacióii geucral.
Desgravitación
Una pei-sona de unos 80 kg dentro dcl agua pesa unos 20 1%.
por lo quc el movimiento es mucho más iicil que I~ienide la

niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo
riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc.
Mejoría d e la movilidad articular y aumento d e la elasticidad
La iiatacióu como ieraliia puedc considerarsi lacilitadora del
nio~imiento.y m c p n de Ioinia iriiportanic la cla>ticidad iiiusc~~lai:
Mejoría d e la resistencia cardiovascular
Reentreno respiratorio
Mejora del equilibrio
Mantenimiento del control neuromotol
i'sicolóp,icamcntc ic logran scus,ic 1611de hicuesiar mcjoni del
funci<>namieriro cogiiitivo, mcjora de la capacidad de aprciidini-
y. mcjora Jcl inrcré;; üdapraci6ii morrir. y incjoii;~di. la indc-
piclencia y cic la confianza cu uno mismo
Liiavez cqjlicados iodos estos ;ispectos. de los que el pacieii~
ic se I>riichciará,el tfiita~iiiznroaconsci~~lil,lc cii cl a s o de u n i hci=
riia diirni iuii~bai.seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos.
por ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios
iii~isculaics.eii los iiiúsculos pcrro~lcs.lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn
y alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcm-
prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~arcri la
c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs
1-ai ~:ui%lct~i.ísti~~~sdel estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en
csta paiologia so11la; siguientcs:
IIIla fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca
de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudolil ncrihin de
cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide
cspecíiicamc~itceii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs,
;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn , s ~ concxiuii
i Sr le iindicari ~ 1 1 11~10: se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de
coi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra.
El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aa-
lirar1,i respir~cióu.la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o,las
palancas y los ~múscrilosiiiiplicados en la tracció~i
La respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero
iiio~-.rriicrirode la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en
cl agua. La resistencia ~ L I oC k c r e1 rig~iaal cxpui?ar e1 iiii-c con11.1-
ti
+
buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilica-
cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^
q u r r afección de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ai»n«.
-
Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucroniza-
-
ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii« coiitsalaici-aldc brazos y picriias,
$ que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~.
CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiiisistcrn:itica y CLIICL-
$ dosa dc los brazos cn cl m«~imicnio.clc tal manera que se aciúc
8 clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii.c~luil~hrael tronco
2
4
y no prn\mca hilxi-lordosis
m Con el estilo c i - ~ ~ tse
j ~ consigue
l ula ro~iili~ación suave. no se
i
2 crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la colum-
113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la
0 IILIC 131110 3113ULl
Herria dsca 207
En cl caso de ilue el pacicnrc haya sido somcrido a L I I inter- ~
vención quiniipca. scil cuál sea la ricnica emplrada para solu-
cionai el prolnlcnia dc la licriiia discal, rambién puedc nadar
crol, sin que corra ncsgo alguno.
La?
~. ~aiuctci-íslicusque Iiaceii acoiisqable cl csiilo espalda son
las siguiciitcs:
Para un paciente con algias \ericbi-alcs, aiccrxio de iina Iher-
nia discal. esic csrik de iiatrlción es aconsqaldc clesdc todos los
puntos cic vista. ya que es cl más relajado, y el mcnos compro-
meiirlo cu cuaiiro a pnsiuray riio~ilidad~~el-tcbral, pesca ello. es
con csie estilo precisaliienic con el que p u d e obrencrsc una
tonificación c.specificn dc toda la inusculatura ierrebral. lo que
bencf~ci~ii~i siernpi-e al paciente.
La 1cil~ir~ici6n es lihi-c. el tronco giva sobre el q c io~igitudiiial.
mcjora las palaricas y la iriusculat~~ril implicacia en la rracción, mcjo-
ra la coordinación geiicral. las piernas tiencri un Lictor equiiilii-ado~;
y los brazos se mucvcn alternariiainente. h~ deben tcncr una
poiicióii no dciiiasiado abierta rcspccio a la articulación esca-
I~~d«li~micral, pani no Icsionar el hombro ini causar tcndinitis
Al igual que e! estilo ii-nw!, puede practicase en paciciircs clue
Iiapn pasado por ciimgia.
Programación del tratamiento
Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iige-
bisicainenrc las eu!remidaclcs
inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiato-
rios como ahdorniiialcs, glúicos. cuádriccps y iríccps suml.
Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs.
Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü
zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde ini-
c i x la nmción
I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii.
por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de
ciliiil y 1'5 min de espalda
que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin pro-
vocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii i n d ~ c x á~ U no
C
haga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de
hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros
de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combina-
da. y inenos aúii de ilmión y rinración.
ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos
de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O Ssc;iuliei rcs~~lla~-iaii
i~nsulicicnres.
"lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente
coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1
sinci al conttario, coiirr~biiiria su buen esrado geiiei;il. aunque
el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado
Tratamiento quirúrgico
Laminectomia y hemiiaminectomia
So11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo
clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir
208 Orioweda
E1 postopuxorio scri ripido: csrá indicacio cl~icel paciente se
leizinte yi e11el primer dia postiiirervención y que inicie la mai-
clia en e1 segundo. esto vcndrá Iavorecido por cl Iiecho de quc
rras la cirugía el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:, al dcsapai-eccr la
rai-liculalgia.
Serin neceíxios elcrcicios respiraronos )- mo~llizacionesdcsti-
!nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos:así, inici,ilmciitc cl
trat;rmient» comistirá en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inic-
ricres. a<iem:is;se realizará11ejercicios oo~ufiric«sde ahdoniinalcs
y pñrmvrtebrales con~ran-csisreiiciasalilicacias en las zonas supe-
nores del ti-onco y c~trcnii<iades; así como en la c a b c i ~
Se insrruirá al paciciite cii la t«rm;i de darse la viiclta en la
cama y de sentarse, con la eslplda e11 lhloq~ie Cuando se auto-
rice la marcha, se iiisisrii-á cii que camine bloqul.eiido la hascii-
1.u .o'n anrenor de la pcl<ii SI antes de la intervención el lpcicn-
re liabia usado un corsC el tieinpc suricicntc para que hubiera
una hipotonia iiorablc de los ahdoininales pucde ser útil el man-
teiiimieiiio del mismo hasta q ~ i la c tonificación sca evidente o m i
caso tic c~besidaclimporianie.
Despuis de los hahiiiiales 8 o 10 dias de ingreso que rziluic-
rcu la lainincciomia )- la hemilamiiii-ciumia, se puede iniciar
una pauia g ~ ~ i i d s t i mucho
ca más enérgica. en la que se16 beiic-
ficiosa la pricticn de la natación y caminar por siiperficies blaii-
das (p. ej.. una cama eliiiica). y se aconscjari usar zaparos de
suela de goma al inenos en los p~iineros2 meses dcspiiis de IJ
operación
En caso de ilue pas,idos 3 mescs persista u i i ~ligeia rigidez de
la coliiiiimi lumbar (la zona iriiervenida), el paciente sc hcnelicia-
r3 del trar;imicnto fisioiei-apicocon caloi- y estiramientos autdgc-
nos que Ic cler~olvcránla Iexibiliclad; si no hay cornplic;mones,
podrá reiniciar SLI acti~&d normal y laboral en estos 3 mescs
miximo. aunclue sin abmdonar los ejercicios giinnásricoi, la
naiaciim y las iioimas de higicne y protección de La columna.
Con respecto a la naiacióii, cabe señalar ilue en general es
un hueii deporie paia todos los pacicntcs que tienen problc-
mas de columna. ya que manticiie la nexil~iliclacl.relala y iio ofre-
ce riesgos para la iiitegiidad i-quidea, por otro Fado, tonifica dc
forma discreta. pucsro que la musculación por la natación sólo
se consigue con un eiirren;imient« i-egular que permita nadar
unos 1 000 ni diarios como mínimo.
Si pi-c\~:iniente n la iutervcrici611si.hubieran producid« par&
hsis de algunos dc los músculos del pie. fsios reclueni-in el ira-
ramienro de fisiorcrapia especifico adeiiiás del oporiuno scgui-
niienio clectroiniogrAfico.
ksia ifciiica dc tratamiento de la lizriiia discal sc 1lci.a a cabo
inediinrc 1;i inyeccióii de una erinnia (quimiopap~iiia)en el núcleo
del disco afccrado; esra enzima produce una fragmenracióri y diso-
lucióii ral del núclco que esre reduce su mnx~ño): por corisiguie~i-
te, la presión que ejerce el disco sobre las raíces ncniosas (Iig 41-61,
La ;iplicación de esra ticnica ruvo rele\ancia en los años ochciira-
noventa. Aci~ialinentcha perdido algo de vigc~icia.
El multado no siempre seri inmediato. aunque podrán clcsa-
parecer el dolor de espalda y las radiculalgias, lo clue se consi-
dera un buen síntoma.
Fig.41-6. Quimionucleólisis
scpi15n la nolms cdc hiiicioriahcLid cluc se dctallaii a coiinn~~a~hii.
El p51no'-díuel paciciite peniiancccrá en la cama. puciii.nd«sc
girar hacia los liidos pero eii bloquc, p sc lz laciliiai-á una almo-
liada cuando sc crea oliort~iiio.
Del scgumio ul quinlo diu podri leaaiitarse si no cxistc dolor
radicular 1 i i los clolorcs luinbares so11modei;idos. el tisioicra-
~ X L I Iindicari
~ al paciente cóiiio dehc c~niiiiar,le\aniarsc y scii-
rai-se con la COIUII~IIJ hicn i-ígidx insistiendo en la necesidacl
de evitar los mo\lmicritos de flcxi6n y rurac~ó~i del rronco.
Del sii>;loni o c l u w ~ l í i ise seg~iirinlos ~ol1SCjOSanteiiores ) se
elirara el permanecer largo tiempo dc pie o seiiracio, así como
los cambios bruscos de pnsiciiiii. Inmhi6ii se rccomeii<iará el
scguir fielincnre las normas dc higiene y de protección de la
columna (v c~píiulo60).
Duraiiic cl pi-ii~iu iim no se liará traraniierito de iisiorcr~pia
(únicamente estarán iiiclicados los e]crcicios isomCiiicos y los
csiiramicntos), dando mayor iiiip«riancia al reposo; pasado
este periodo, y si el hculiativo 10 aurorira, el paciente podrá
reanudar sus acti\,idades lahoiiiles.
En caso de persistir los dolores luniharc.s.se liará ir~iaiiiiciirc
espccílico como si dc una lumbalgia sc ii-aiaie. pero si el dolor
rxicular pei-sisricra más de 6-12 semanas. el p;icieiitc será valo-
rado dc iiucvo por cl cir~~jano orropidico
Nucieotomía percutánea
En esra técuica cl iiúclcti herniado se aipiia ;i trer6s de un
sofisticado aparato t~iiciucdiñrite un ti6quer 'ictúa direcramciiie
sobre él, con lo que CI trauma quirúrgico cs mínimo y cl Cxito.
rápido (ilg 41-7).
E1 posroperaioi7o es ligero. con L I ingreso
~ minimo en el 110s-
pit;11(en algunos paises la intervencidii se 1lcl.a a cabo incluso
ainbularorianien te) que se deber2 coii~plcrarcon la imposici6n
de una i-estricciúii de las actidadcs del pacicmc, inclu)cndo el
scguiiniento cstiicro de las normas de Iiigicne 1 prcvcncidn de
columna, y u11 programa ligcro de ioniiicacidii niusc~ilarde abdo-
minales. parzci-ichralcs 1 muscukitura anrigravitarona e11gene-
rdl, así como ejercicios respiratorios y rstiramiciiros si fuese
neccsano
 cierta sobrecarga en dichos niveles al ser eii Cstos que se esra-
lhlece la transición entre la iiimilidad libre de la columna ceinical
i r la iriinomlidad relativa de la columiia dorsal.

1.0s objetivodel trammieiiio serán cl iortaleciinieiito de los

músculos dc cuello y hombros, asi como la recuperación dc la
ino\ilided y secuelas neurológicas.
Las actuaciones de tisioterapia en caso de ti-aramiciiio coii-
scrvaclor de 1a lesión serin la aplicación de calor la realiiación de
tracciones y el uso de un collariii o u i n mmei-va.
Tii caso dc rrarainiento cluirúrgico. iariro sr se priicticii uiin
heiiiilaminect«inia como si sc realiza iiiicrocii-ugia, el fisiotci-a-
Fig. 41-7. Nucleotomía percutanea. pcura intcrveiidr:i eii el posroperatono iniciando ejercicios i-cs-
Ipiratonos y protectores de los iiim?inientos de la cabera cii caso
HERNIA DISCAL CERVICAL de tos, elercicios de las cxtreinidades inlcnorcs con cl objeto dc
cmrai-tromboemholisnios. movilinicioiicssuaves y amplias de los
Este tipo de hcinia cs menos [recuente que la Iiimhar y suele hombros y, finalinenre, la reeducación de hipoionia inuscular
entrc Cí y C6 o hien entre 1 6 y 17.Esto obcdecc n
p~i>cl~~cii~sc mediante PNr
 Capítulo 51

Patología de partes blandas de la rodilla

J. Diaz Petit

La rodilla esrá formada por dos articulaciones, la irmoroti- Tabla 51-1. Elementos que constituyen la articulación de
bial y ia remoi-opatelar (fió. 51-11Al igual que la cadera, es uiia la rodilla
articulación de carga y por tanto, muy estable. con lo que será Superficies articuiares
poco frecuente la aiección de partes blandas de ongen no uau- Cóndilos femoraies
mático; en contrapartida, la patologia traumática será muy Platillos tibiales
Rótula
iinporrante (v capitulas 32 :I 34). MeniSCoS
En la t h l a 51-1 se detallan los cornpoiientes anatómicos de la Caosula
articulación Si nos ccntranios en las partes blandas (fig. 51-21,
ROtUliano
el componente más importante será la gran cápsula articular T ~ ~ c ~sural
Ps
debido a su hcilidad para disrendcne y acumular gran cantidad lsquiotibiales
de liquido sinovial. De la pata de ganso (sartorio,recto interno, semitendinosol
A pesar de ser inhabirual la afección no traumárica de parres Lieamentos
Laterales (internoy externo)
blandas, la rodilla no esvi libre de algias sino que, muy al con- Cruzados (anterior y posterior)
trario, suele scr una articulación dolorosa por las distintas afec- Elementos lubricantes
ciones que en ella pueden aseniarse (tabla 51-21 No obsrante, Membrana sinovial
en esle capitulo nos centraremos en el estudio de las afecciones Paquete adiposo
BOlSaS serosas
no trauináiicas de partes blandas (tabla 51-3). Prerrotuiiana
Popiítea
De la pata de ganso

En la exploración de la rodilla sei-á fundaniental observai- los

siguientes aspectos:
El doloi; su localización, inrensidad y etiología

Fig. 51-2. Partes biandas de la rodilla.

1 : cápsula articular; 2: tendones; 3: bolsas serosas; 4: meniscos;
5: ligamentos.

La i ~ f l u i n u c i ó i ya
~ , clue la rodilla es una articulación yuc se
inflama incilmente y que suele presentar un derrame sinovial o
articular por lo que será preciso realizar las maniobras q l o r a -
rorias coi-respondienres (iig 51-31
259
260 R~utnatologia. A. Patología de partes blandas

Tabla 51.2. Origen de las algias en la articulación de la La uitcmciói? de lu muiihu, que podrá manifestarse como uiia
rndilla
cojcra anriálgica.
La /un~ioilulidad,inrerrogando al paciente para saber si se ha
Oseos (fracturasy iuxaciones) visro obligado a inodificar sus hábitos o a suspender algunas de
De partes blandas (roturas y distensiones) sus actividades deportivas.
Afectación articular
Degenerativa (gonartrosis)
inflamatoria (artritis)
Infecciosa (artritis séptica)
Afectación ósea
osteocondritis disecante
Tumores óseos Meniscosis y quistes meniscales
Patología de partes blandas
Aigoneurodistrofias El rérniino iiicniscosis se refiere al proceso degcriei-ativo del
Distrofia refleja o Sudeck
Dolor referido menisco. que puede estar acompaiiado o no de quistes Iocaliw-
De cadera dos en el menisco inteirio.

Etiologia
Tabla 51-3. Principales afecciones de partes blandas de la
rodilla A veces uii trauma produce un pequefio desgarro iueniscal
que pasa desapercibido; pero que a la larga p u d e desembocar
Meniscal
en una meniscosis. 1imbiCn puede deberse a niicrotrauniatis-
~ ~

Meniscosis
Quiste meniscal mos de repetición: iricumres en depoi-tisras (por i-oraciones del
Menisco discoideo fémur sobre 13 tibia), o asociarse con procesos degenerativos
Tendinitis
Dei tendón rotuliano artic~ilarescomo la ai-ti-osiíicmoroiibial
De la pata de ganso
Bursitis
Prerrotuliana
~ e - l apata de ganso
Popiítea o quiste de Baker El dolor ser; de tipo mecánico, localirado en la parte iiiteinTa
Cartílago o exrerna scgún el iiienisco alectado El derrame articular suele
Condromaiacia rotuiiana se* poco ~ m p o r i a n ~aunquc
e, aumentará coi, la acrivlclad; la
Desequilibrios rotulianos
Síndrome de hiperpresión rotuliana externa movilidad arricular seii nonnal, pei-o si el derrame es iinporran-
te podrá observarse una Iimiración mecánica a la flexión.
La contracción isomé~iicacontrarrcsisteiicia scrá iiidolora, lo
que descartará cualquier pioceso tendinoso.
La atroiia del cu:idriceps será más o menos pronunciada
se@n la duración del pioceso E1 paciente notar6 fallos ysensa-
ciiiii de inseguridad en la rodilia.

Menisco discoideo

Es una ateccióii de tipo coiighro que suele aleciar a1 menis-

Fig. 51-3. Maniobra exploratoria de derrame articular con choque
rotuliano.
La rinuviiiilud articuln~;activa y pasiva. ya que puedcn existii-
limiraciones por el dolor y por el derrame articular (esta últinia
de tipo mechico)
La corituuicióti ison~itrirurontizrrn:sistmciu del cuádriceps y los
músculos de la pata de ganso. paia descariar posibles tendinitií.
El vitullo d c la inusiulaturu para derectar la posible hipotrotia y
debilidad del cuád~icepsconsecuencia dc la reducción de la car-
ga en los procesos crónicos de rodilla, que le aiectará cspecial-
menrc por ser un inúsculo de gian potencia.
co externo: Cstc será de mayor iamaño y loriua circular dehido
a quc la parte central no se habrá reabsorbido (fig 51-4)
la clínica cs la misma que en las nieiiiscosií.
Tratamiento
En la nieniscosis y cl quiste meiiiscal el iraranricnro podrá
ser conservador (idmacológico, con inriltraciones y medianre
iisioier;ipia). o bien quirúrgico (mediante iiienisceciomia); en
caiiibio, en el menisco discoideo el ti-atamienro sci-á prcferenre-
mente quirúrgico.
Vercmos n continuacióii el ii;rramieiito de iisiorerapia iiidica-
do cn estos.casos, que esta15cncamiiiado a conseguir la dismi-
nución de la iiiilamaciún y la poreiiciación de I:i musciiiatura.
Ya se ha comentado que lamdilla es la articulación con mayor
tendencia a la iiiflaiiiación y a presentar derrames, lo que va u n -
 Patoloeia de oartes blandas de a rodilla 261

su reabsorción (siempre que n o se trate d e u n gran derrame

articular, ya qque &te requerirá reposo absoluto).
Finalmente, aparte de e s t a movilizaciones activas, el pacicn-
te deberá realizar rnoi~iliracionespasivas para conseguir los últi-
mos grados d e recorrido articular, tanto de flexión como de
extensión, y evitar de este modo la pérdida de movimiento por
pequefia que ésta sea.

TENDINITIS D E L T E N D ~ NROTULIANO
Y DE LA PATA DE GANSO

Son éstas las dos tendiiiitis más frecuentes en la rodilla, y se

ven afectada la inserción del tendón rotuliano en la espina tibia1
(lig. 51-5A) y la inserción de la pata de ganso en el borde supe-
rior interno de la tibia (fig 51-5B).

Etiología

Las causas de estas tendinitis son frecuentemente degencrati-

vas (acompañando a procesos degenerativos articular= como la
gonartrosis) o intlamatonüs (por asociación con una artl-opatía
inflamatona como, por ejemplo, la artriiis de rodilla).
Fig. 51-4. A) menisco discoideo.
También se pueden producir en deportistas, aunque es
poco frecuente; en estos casos la etiologia será rraumática (aso-
ciada con un traumausmo en la rodilla), o por microtraurnatis-
do a dolor, e incluso a la limitación mecánica de la flmión si el mos de repetición casi siempre debidos a u n sohreentrena-
derrame es importante Si se coiisrguc 13 reducción de éste y de
la inbmación, se estará actuando positivamente sobre el dolor y la
movilidad.
Con la potenciación de la musculatura (especialmente el cuá-
driceps) se conseguiri dar mayor estabilidad a la rodilla, e\ltan-
do los lallos que relata el paciente, a la vez que se logra reducir el
dolor debido a la insuiicirncia muscular
De acuerdo con los objetivos, el tratamiento se iniciará con
la aplicación de eiectroterapiu con fines antiinflainarorios: que
puede ser de baja (conientes galvdnicas, iontoioresis con poma-
das o cremas antiinilamatonas, diadinámicas de Rernard), media
(interferenciales) o alta (onda corta) frecuencia. Serd importante
que la aplicación abarque loda la rodilla, por lo que si se utilizan
comentes de bqa frecuencia nos senvemos de un aparato que
disponga de dos salidas de electrodos para poder obtener más
--
ti campo.
g La colocación de un vinduje elústico compresivo tainbiin favo-
5 recerá la reducción de la inflamación y el den-ame.
:
.g
. Estarán indicados qenicios isoiiiétncos e isolóiiicos contizimsis-
2
tencio del mádnceps, y qercicios contrurresistenciu de los isquioii-
",iales. Se iniciarán urilizando resistencias de poco peso que se
. aunienrarán de forma progresiva y según la tolerancia del pacieii-
. te, aunque siempre s e r h relativamente pequeiias (alrededor de
los 2 kg en individuos de mediana edad y constitución nor-
2 mal). El riesgo de utilizar pesos mayores será provocar u n
aumento del dename por sobrecarga, por lo que como hemos
i
dicho se trabajará con poca resistencia e insistiendo en los ejer-
8 cicios isoméincos. el trabajo moderado del cuád~icepsno Fig. 51-5. A) inserción del tendón rotuliano: 6) inserción de la pata
o sólo no provocará más dename sino que también contnbuirá a de ganso.

Etiología
Aunque no sc puedan definir claramente las causas que pro-
vocan este síndrome, si se pucdc alirmar que existen factores
que predisponen a su apancidn, como la ins~i/iciriiciumuscular
del cuádriceps y la hiperluxitud ligamentosu, que actúan dismi-
nuyendo la estabilidad de la rociilla. Los grupos de riesgo están
formados por personas de sexo feineiiino (con menor masa
muscular y mayor laxitud) nóvcnes (por la mayor deiiianda ar-
ticular), ysueie ser bilaiera! 00 quc ~lpunra~ía
hacia una posible
predisposición lamiliar)
Clínica
La cliiiica es siinilar a la de la condi-omalaciarotuliana, ya que
ambas presentan afección parelar hrrn sea &recta o indireccamenrc.
El diagnóstico viene dado por la exploración radiológica (en
proyección axlal a 30, 60 y 90") y puede apreciarse el desplara-
inienro progresivo de la riitula hacia el borde cxtemo articular.
Tratamiento
F1 11-aramienroserá micialmen~cconservador, pero cstará indi-
cada la ciiugia en caso de que el primero no coiisig~iiei-aconiro-
lar los síntoma (sobre red« el dolor y los fallos de la rodilla).y si
además el paciente viera afcctada su luncionalidad teniendo que
limiiar sus actividades Iúdicas o deportivas.
El rratamienro conservador de fisioterapia será similar al de
la condrornalacia rotuliana, incidiendo ademis y de manera
eípecífica en la po~enciacióndel vasto interno del cuádriceps
con el obje~ivode conseg~~ir una inayor coaptación de la i-ótuia,
evirando de esta forma e! desplzamienio externo. Esta potcn-
ciacidn se realizará con ejei-cicios iaiito isométricos como isotó-
iiicos, en cadena abierta y cernada.
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA
EN LA ARTROSCOPIA DE RODILLA
La artroscoyiia es una técnica quirúrgica que se utiliza preíe-
rentemente en cimgia menor por ser poco agresiva, carecer casi
totalmente de riesgo quirúrgico y- facilitar en gran inanera el
postoperatono. En contrapartida, algunas veces es iiisuficienre
y precisa una iiitervencióii posicrior con artrotoinia.
TLa rodilla es la articulación en la que se imcid la práctica de
la artroscopia y en la que acrualmeiire se rraliza el iiiayor núme-
Patologia de partes blandas de la rodilla 263
ro de ellas; esta preicreiicia se debe a sn localizacióii (que la hace
Iácilmente accesible), a su gran cápsula arricular (de gran capa-
cidad de distensióii y sin fondos de saco) y a 13 cantidad de afec-
cioncs tanto traumáucas como degenerativas que pueden tra-
tarse mediante inter-cnción quirúrgica.
Después de la intervención, el paciente saldrá del q u i r d h o
con un vendaje compresivo y permanecerá en el ceritIu 24 horas,
o bien se realizará la intervención en r&imen ambulatorio,
4
según ciiterio lacultativo Los ohjctivos de iisiotcrapia serán dis-
miniiir el edema posquirúrgico, inanrcner la inovildad articular
y potenciai- la fuerza inuscular.
Para dismiiiurr e! edrmu se utilizarán vendas elásticas o cual-
quier tipo de media que ejerza una compresión suave fácil de
tolerar En el caso de no ser suficiente el vendaic, se aplicarj crio-
terapia y se instruirá al paciente y a sus familiares para que la
continúen en su domiciho.
Par3 muntene,.!ri mwjlidud ariiciilur re jnc1icarB al paciente un
programa de cjcrcicios activos de llexoextensión de la rodilla y
de triple flemón (cadera, rodilla, tobillo). La ariroscopia en sí no
pi-ovoca ngidez articular, pero el edema postoperatono, el repo-
so y la aprensión del paciente a mover la extremidad intenwida
pueden originar peclueñas hmitaciones que deberemos prcvcnir
Para la potenciación de la muiculuturu se realizarán ejercicios
isométncos del cuidnceps, su inicio ser6 en el postoperaiono
inmediato, y a partlr de las 48 horas se autorizarán !os ejercicios
isoróiucos resistidos empezando con muy poco peso.
La marcha podrá iniciarse inuy precozmcnte (a las 24 horas),
einperando con carga parcial para pasar de una manera progresiva
a la carga rota1 una vez conseguido un buen tono del cuádriceps
En el caso de pacientes jóvenes, colaboradores y con un buen
estado general, será suliciente un programa de ciercicios y unas
p u r a s de marcha progresiva a realizar en el domicilio. basrando
una super\isión semanal por parte del iisioterapeuta.
PROFILAXIS DE LAS AFECCIONES DE PARTES
BLANDAS DE LA RODILLA
Las medidas de prevencróii se dirigiián a los grupos de riesgo,
coiistituidos por pacientes con afecciones inParnatonai o degc-
neratnas premas, o bien por indiv~duoscaracterizados por una
insuficiencia muscular y una h i p e r h t u d ligamentosa.
Rkicamente se procurará evitar la sobiccurga, para lo que será
necesario controlar el peso coil7orai y no hacer esfuerzos cxcesi-
vos (como marchas exageradas, subir y bajar p n c l e s pcndienrcs
o tramos de escaleras). y ,mantener un buen tono niuseubr dul ruá-
dinceps, efectuando a diario un programa de ejercicios isométri-
cos e isotónicos resistidor con peso moclcra~lo.
 Capítulo 59

Patología mecánica y degenerativa del raquis.

1 Región dorsal
J. Díaz Petit

El racluis dorsal cs el segmento de mayor longiiud (y de

mayor iigidez) de la columiia, y su imporrancia viene dada pnr CI
hecho clc foimar paric iikgranic de la cqa torAcica, jLI!ltO c m
cl esternón y las costillas. Por tanlo, cualquicr alteiaciiin p;iroIó-
g c a de imporrancia modei-ada en csra zoiia podr;i comportar
un coinproi~iisoiwitilatori,>.Sin crnhargo, esio difícilmente
sucedcrá por causas dcgcncraiivas o niecáriicas. quc son las
que se estiidia~-incn esic capitulo
En este segmento de la coluinna wrtehral las radici!lalgras di-
tipo degcrierativo serán priciicamenie i~iexisientcsdehido a la
cscasa iiio\ilidad selecii\ii del scgn~eritoniotor vcrichial. En con-
secuencia, las dorsalgias sc debcrAii a la osrcoporosis o a la osreo-
rnalacia, clue ambas etilermedadei suelen procl~~lucitr uno o múl-
tiples aplasramienros vci-tchi;ilrs; tambih causarin dorsalgias los
dolores i-etendos de oii-as afecciones de tipo cardhco. digestivo o
~iiediastiiiico.

Fig. 59-1. Alteración de las curvaturas fisiológicas del raquis.

HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE
O ENFERMEDAD DE FORESTIER
Ei una forma especial de «stc«ari~-mis.que 5e podna clasificar
como primaria, de predominm axiül. se producc sobre todo en
el seso niascuiino a partir de apiosimadarnenre los 60 años,
por lo que tamhien sc dcno~ninaIii~ie~~osr«sis anquilosariie seiiil.
Se caracteliza por la cdcificació~idel ligarnctiiri vcrtebi;il común
antrnor y por la presencia de osreóf~tosaiiteroIate~-al~s, sm alk-
ración dc,qFn>ratiia en los discos inrenrrrebralcs. q u c suelen
estar coiiser\wdos. Cursa con dolor modiradc y rigidez, prcclo-
~iii~iantemcntc doríal
Co~isideramosque la cxploi-ación)~ el iratamii-nro de iisioterapia
clcberían seguir las rnismas diiccilices que las de la cspoiidiliris
a~iquilopoyéiic:i(x~.capiiulo h7), si bicn no cs nccesano u11 segui-
miento tan cxliaust~vopor parrc d d Iisioter~pzuta.Se ircoinienda
el curnplimicnto de un progranm a domicilio ptmorialiiado y la
pricrica dc algún dcporie dcnrc de las p<xibilidadcsdcl pacic~itc.
A: normal; B: cifosis; C: dorso plano.
to dc la cifosis (la rnapria de los casos) c, por LIII d o n o piano
(m& raramcnic). En ambos casos cl origen csrará cn los desr.
qiiiltbiios pilvicos (aiitcnersión en la cilosis y rctroversión en el
dorso plano) acoiiil~aúadosde iiisu/ii-iciiciu ~ i ~ u x u l ~ l i . .
Etiología
Además de 10s dos factores antes ciraclos, podrin ser causa dc
c1ors;ilgia la liiperlaxiiucl ligamenrosa. las posruras manre~iidaslai'
go ricrnpo hicn en flcxih de ti-o~ico,como sucede en los agn-
culiores o en las mecanógrafas, bieii con los brazos elevados,
como en el caso dc las peluqueras), la sobrecarga (por transpor-
te de p c s m en cspecial si 110 se reprrcn las cargas, un cjciiiplo lo
consatuye el cuidado de un bebe, 211 llevarlo en br,iios, Iew.rirar
lo c> haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y
lx~ondlicla~ies emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la
pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)

i
DORSALGIA MECÁNICA
0 Valoración
Vi
El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~
o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen- Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin.
303
304 Reumatooeía B. nriro~atiasmecánicas v deneneraivas
Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un
aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo
que se denomina dorso plano)
Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su loca-
lización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o
bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y
sin relación directa con la actimdad podría trararse de una mani-
festación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del
contexto de la medicina clinica.
Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexi-
bilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de
estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las
dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles.
Estado de la musculatura. Mediante palpación se exylora-
ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes-
capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar
visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito asti-
nico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduoscifóucos).
Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacien-
re se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin
doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral
será indicativa de escoliosis.
Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá
examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-
quier otra afección asociada, como los aplastamientos aerte-
brales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia),la
enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones
(mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algu-
nas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia,
pasaii desapercibidas.
Tratamiento
El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclu-
sivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con cor-
sPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscu-
lar; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias
han sido abandonadas, reservándose la utilización de los cor-
sés dorsales para el traramiento de los aplasramientos verte-
brales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e
Scheuermann
Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la
contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corre-
gir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura.
Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cual-
quier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidroco-
llator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda
corta, ultrasoi~idos);crioterapia aplicada en forma de compre-
sas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor;
electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuan-
do la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas.
comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .
 Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305

Fig. 59-3. Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ángulo

de la pared.

Para lograr una mayoi- efectividad se podi-án coinhinar vanas

ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultra-
sonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulri-
tud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cn-
rciios.

- Utilizar el ultrasonido sólo en zonas peilucñas

- Realizar un iiúmcro determinado de scsiones Caproximacla-
meiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloiía
aidentc será inútil insistir.
- No cambiar de una iécnica a otra.

- Fiiialinenrc, no prohai- todas las técnicas (si no se han obte-

nido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podrá

pensar que exisic un cümponent? psicógcno causalile dcl
dolor con lo que será inúril iiisistir ya iluc sólo sc consegui-
rá fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumen-
tos iiidividualizados).
o
Fl masje de amacaimienio se aplicará también para disminuir
5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al
!
'0
pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias será el en decúbito prono) (0; tonificación del romboides (aducción de
que él nmsiiio Ilcvará a cabo activamente escapulas en posición de sentado) (D)
k Para rnui~tmci~o uumentar iufuncióri iapiin~louiuse rcalirarin
i
; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilación cos~Acomo diafrag-
. mática. iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una
8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se halán ejei-ciciosde correc- cxicnsión axial de la región donal. tratando di: manrener toda
c ~ ó nposturd y ilexibiliixi«ries. Se tendrá en cuenta quc para la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partirá clc
<
m corregir Ia región doaal se clehei-á pai-[ir de una postura coirecta la misma posición, colocando una almohada debajo dc la cahe-
i
g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podván precisar .'
za si es necesario pava niayor conioclid~ddel p aiicnte: en esios
rambién de coi-rcccióii E1 pacicnte se colocará en decúbiro supi- casos el obletivo será evirar la evolución de la cifosis, ya que
o no y se le pedivá que realice la corrección postura1 de las regio- esta desviación de la columna es irreducible. En el dorso plano
306 Reumaiologia. B. Altropatias mecánicas y degenerativas
Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.
no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desa-
parición de las curvas fisiológicas.
Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en
el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar
en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn
sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esri-
ramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se
encuentran acorrildos (fig 59-31
Para la putenriaciói~de lu inusculatura csrarán indicados los
ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la muscula-
tura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales.roinboidcs, gran
dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis
coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una
insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4dccúhito
prono (Iig. 59-41,
Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgióii dorsal son de gran
utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot.
Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia,
deberán obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural:
- Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la
r poienciación de
las curvaturas.
- Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar
esc~iiono,nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi,
con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas.
- Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal-
:lo de la silla (fig 59-5)
10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afec-
ci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación
muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la
asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca
garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las activida-
des; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susii-
turo del programa a domicilio y una manera mis agiadable de
inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva,
sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para
corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~
El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejer-
cicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el
serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc
repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relic-
re a las características que debe saiisiacer uii progmma a domi-
cilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.
 Capitulo 58

Patología mecánica y degenerativa del raquis.

1 Región cervical
J . Día2 Petit

El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el

eje siilido del tronco. Formado por 24 véi-~ebrasque se articu-
lan eiiire si c o n s r i t u p d o una unidad funcional propia, es a la
ver ngido y ilexhle. En él se articulaii rarnlién las cintui-as escii-
p ~ ~ lya pelviana,
r por lo que una disiunción en el raquis tendrá
repei-cusdn sobre ellas.
Oira f~uicilónimportante de la columna vertehral es la de
protección del canal inedular de donde se deduce que cual-
quier arección o lesión vertebral podrá tener graves conse-
cLIellclas.
La patologia degenerativa de la colun~naes Irecueiire y apa-
recerá en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en
gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo,
estas alteraciones la mayoría de las veces s e r h asintomlilicas.
por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aieccilón
concreta y ~ b ~ e t i v a b obedecerán
le a una etiología mecánica,
como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1)
En esre capítulo y e11 los dos siguienres se cxpondrá la \%lo-
ración y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecáni-
cas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos ver-
tebrales (ccrx~ical,doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descn-
ban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deberá
perder nunca dc vista al 1-acluisen su conjunto, y aunque la
exploración y ti-atamiento sean analíticos siempre debeián estar
inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes
entre los distintos segmentos verieh~-alisy el sistcma osteomuscu-
lar en su romlidad.

o
5
c
SEGMENTO CERVICAL
8
c
'0
Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio- Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-
"lógica en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos sis dorsal v lordosis lumbar.
i
dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por
g las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada
por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de Tabla 58-1. Etiologia de los desequilibrios musculares del
vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es,las cuales raauis

2 se articularán enrre sí por medio de las articulaciones uiicoveric-

brales (fig 58-11
Insuficiencia muscular
sobrecarga
i MiCrotraUmatiSmoSde rebetición
8 Entre las patologías más frccuenrcs del scgnieiito cervical se Posturas estáticas mantenidas
encuentran la ccvi.iialga mccánm (aguda o crhica) y la nruru- Eslados de ansiedad
o su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.
298 ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas
I I
Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las verte-
bras ceivicales).
Valoración
Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá c a l -
servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinen-
te en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3)
La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activa-
inente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda
E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos
iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°,las inclinaciones
la~eralesde unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar
objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de
gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión cali-
bl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii
ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i(iig 58-41,
Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisio-
lógica ha desaparecido.
Fig. 58-4. Medición mediante cinta métrica de la distancia que
separa el mentón del esternón.
En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posi-
bles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura esca-
pular así como debihdad o insuficiencia muscular en los proce-
sos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las
contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscu-
lar que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c
incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza lepro-
sómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente.
Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su
localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si perma-
nece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarrai-
Ia posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o
bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripu-
lohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser
dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51,lo que ii~d~cará una
posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpa-
ción se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la
cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colo-
cando la mano ciirre esta y cl cuello.
Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión
radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-
Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o
más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.

estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiicienciao
paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia).
Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y
C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado
en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c
degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular
más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria
afirmar que:
- La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides,
bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo.
- La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extenso-
res de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo,
antebrazo y dedo medio.
- 1a. compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores
de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y
meñique (fig 58-6).
Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán
el dolor (su localiración,~ysi se acompaña de parestesias y seii-
sació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicu-
lar), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se
explorarán con una agula, procurando que el paciente no pue-
da ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscu-
lar (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que pue-
dan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñc-
ca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo,
mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el
nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos
inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a
confusión.
Exploraciones complementarias
Ge~icmlmenrc,cuando despu6s de valorada la clínica se sos-
peche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recu-
rrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre
ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética.
la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía.
o Plexo braauial
Nervio muscuocutaneo
Nervio circunfeJ0
N ~ N Ofacial
NeNlO mediano
Nervio rada1
NervO mediano
Nervio cubital
Nervio cubital
a
7' Nervo braquial
i Osteofitosis
S Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer-
o vical.
Patolo~iamecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299
Asim~mo.rambién se15convcnientc par* el hsioterapeuta cono-
cer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La
interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioiera-
pia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena
oinenración del tratamiento.
Se define con este nombre el dolor localizado en la parte pos-
tenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta,
que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.
Cervicalgia aguda o tortícolis
De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirnira-
ción importante o toral de la movilidad del cuello.
Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente
de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno,
el frio iritctisu o la exposi~iónmantenida a una coriienre de aire
(12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta).
Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adc-
cuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.
Cervicalgia cr6nica
Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin
radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de
los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csple-
nios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piie-
de estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11,
C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluur-
timis CCYI,~CUI. Fii la exploración radiológica de esla afección se
observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a
que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitifi-
carla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole
de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la
rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin
que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá
saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniien-
tos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros,
1 no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la con-
tracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a
una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i
la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical
l 1(7.capit~llo54)
En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura,
suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi
Tabla 58-2. Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical
Rectificación d e la lordosis fisiológica
Listesis vertebral
Osteoporosis
300 Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas
como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello
(teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas
mayor4
Tratamiento
Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor,
recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+
rar las recidivas
Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el
primer caso, además del ri-arainientoiaimacológico. estará acoii-
sejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia
(compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más
eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguida-
mente se podrá aplicar tein~oterapiade alta frecuencia (inici-o-
olidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-áal pacienie que continúe
er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la
tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día
El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino
que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscu-
lar; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l am~wi ci u l como
metodo antiálgico.
En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios
quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que
pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, colia-
iiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a
realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con-
Fig. 58-7. Método de aplicación de la traccion cervical a domicilio
creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac-
ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de
anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a -
Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el
pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino
después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los
factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [ir-
niacos v los cciitros de rehabilitación
Recuperación de ia movilidad y potenciación
de la muscuiatura
Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las
flexihiliiaciones y csiir~inieiitos) iiiialmente, la potenciación
n1usclllai-.
La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el
paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de
manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical
por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. com-
gifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante.
Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in
mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-ac-
ción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna
ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,icionesy roraciones) (fig 58-91,
Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estira-
inienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya
que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se
vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores
causadas por las cenwalgias cró~iicas.
Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejerci-
cios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii
su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el
PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejer-
cicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar
lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ en ~ e
las cer~icalgiascrónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus
exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que
pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparc-
cerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su
vez será uria fuente de algias.
Fig. 58-8. Tracción manual cervical con el paciente en decúbito
supino.

Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación
dei cuello.
o Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello.
Patología mecánica y degenerativa del iaqus Región ceivical 301
Evitar las recidivas
Será imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre
todo en la ejecución de los estiramientosy la potenciación muscu-
lar si bien más que el número más o menos prolongado de
sesiones, importarán el cumplimiento del programa de Iisiote-
rapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene
posrural básicas por parte del paciente.
Esras normas de higiene postura1 pueden dimdirse en dos graii-
des bloques: evitur-las posturus cstátims y evitar 10 sobi-ccut-gii.
Así pues, no se deberán mantener posturas estáricas con d cue-
llo en flmón, ya que Cstas ponen en tensión la musculatura posre-
rior o cxrensora. En el ámbito laboral existen profesiones de nesgo
para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de preci-
sión, o técnicos de informática o de laboratorio; estos prolesiona-
les deben mantener la misma postura durante largos períodos de
tiempo, por lo que se recomendará utilizar mesas o planos de tra-
bajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill;ü o sillo-
nes de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte
supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); además, esta-
rá indicada la interrupción periódica del trabajo duranle unos
rniimtos para realizar movilmciones a c n m de cuello.
Por otro lado. se debei-án etltar las sobi-ecargas.no trünspor-
tando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la com-
pra, o el bolso de müno que muchas veces es relativamente pesa-
do y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las
carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemen-
re. Se deberá mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir
todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absolu-
ro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso,
se le recomendará repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13).
Estará indicado también el uso de un reposacabezas cómodo
al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Final-
mente, será conveniente que el paciente duerma con una almo-
hada blanda y plana, haciéndole un hucco en el centro (en la
Fig. 58-12. Mesa y silla de trabajo adecuadas.
302 Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas
Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).
actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de
almohadas diseñadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales)
Corno sucede en todas l;isafeccioues crónicas, un pi~opinuu
domicilm s e d también fundamental en la prevención de las reci-
divas. Éste tendrá dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~uinusculur y
realizar ejeim~ios.
Para disminuir la contractula muscular se indicará al pacieri-
te tennoterapia por conduccióu (con bolsas de agua caliciite) o
por couvección (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (apli-
cando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente
sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segúu sea el pacieiire se acon-
sqará uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a
laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que
otras adoptan el masqe con hielo por su rápido efecto analgési-
co. Finalmente, sc aconsqará el uso de las cremas o pomadas
autiiufiamatoiias de aplicación local. asi como se recomendará
realizar las iracciones de cuello.
Los ejercicios aconsejados serán hásic~men~e los mismos que
sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pau-
tas de reeducación posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~
potrnciación inusculai: E1 número de ejercicios y las rcpeticio-
nes se procurará que sean reducid«s con el ohierivo de favorecer
su c~implimicnio capitulo 53 para las cualidades que debe
(\T.
posecr u11 programa a domicilio).
NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL
Se denomiiia así el dolor ceriwd que se acompafia de doloi-
radicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal-
@a "12 la comprcsióii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios nive-
les de la columna cervical
Tabla 58-3. Etiología de la neuralgia cervicobraquial
Esta compresión nerviosa podrá tener diferentes etiologias
(tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cer-
vical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta.
s u f ~un proceso degenerativo geuerülmen te precoz, que alecia-
rá ranto a las articulaciones inrei-somáticas, iiiterapofisarias y
uncovertebrales como al disco. Las arriculaci»ues preseutarán
formaciones ostcofíticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo
altura y en ocasiones desplazándose y protiuycndo, con lo cual
nos encontraremos ante una hernia discal: sólo en contadas oca-
siones la compresión de la raíz uerviosa se producirá en el a m e -
ro dc conjuución, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial.
En la exploi-acióri. además de los sintornas conespondientes
a la ceri.icalgia, se observarán signos neurológicos (como se ha
\%to anreiionneiire).
Tratamiento
Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectación
neurológica, el tratamiento podrá ser conservador o quirúi-gico
6:capítulo 38).
Tratamiento conservador
A~iuqueel eiccro mecánico de la coinpi-csión radicular será impo-
silde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podrá iiici-
dir de forma posinwa sohi-ela inflainación perirrddiciiiar y ue muchas
veces será la verdadera responsable de los signos neurológicos.
Los obletivos de iisioterapia serán los niisimos que en las cer-
vicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~ióiidc los signos irudirulures
Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiiüs el rratniniento constará
de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando
un collar cervical); aplicación de termoterapia o crioterapia o
bien ultrasoindo cii la i-egióri cer~ical,juutocon masaje de ama-
saniienro, así como tracciones mecánicas (intermitentes los pn-
meros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas).
1.a aplicacióu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se conti-
nuará hasta la completa remisión de la conrractura rnuscular
Cuando los síntoiuas hayan disminuido de ioima considera-
hle (lo que sucederá ;ipartir de las 3 « 4 semanas). sc retiriá el
collar certical, sipiendc uria progresióii lenta y siernprr. depen-
diente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxcáiiicas se
conrinuaián, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i
pasadas aproximadamente unas 6 semanas.
Sc iniciará~i,rainbién de forima progresiva, los ejercicios de
reeclucacióii p o s ~ u r ~llexihilización
l, y- tonificaciiin. ranto de coium-
iia cir\,ical como de cintura escapular.
La ciuracióu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>.
Ahora lbieii. para a l t a r las rcciclivas será f~~iidamcntal que, ade-
más de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga
un programa a doinicilio.
 Gonartrosis
J. Díaz Petit

Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropate-

lar y la fciiioiotihial, clue podrán verse alcciadas por la artrosis
simultáneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.

La exploración será hásicaiiicnte radiológica. Paransualizar la

arriculacióii fcmorotibial pocli-á empicarse una proyección ante-
ropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6nde la
articulación rtmoropatclar será ncccsana una pro)i.cción de per-
fil (fig. 57-21.
Los parámetros a valorar serán los mismos que en la coxau-
trosis iicapirulo 56)

El dolor será mecánico. relacioiiado con la actividad ariicu-

lar, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrán produ-

Fig. 57-2. Perfil radiológico de una gonartrosis femoropatelar.Se

observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cóndilo
femoral.

cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en

" artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observará una
Z Fig. 57-1. Imagen radiológica anteroposterior de una gonartrosis
femorotibial.Se puede observar la disminución de la interlínea ar-
o ticular en el com~artimientointerno.
reposo.
1.a iiillamación de la rodilla podrá acompaiiarse de aumento
de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), sig-
nos ambos de infiamac~iinrcactivü al proceso clcgenerativo.
La movilidad rotuliana se explorará con la rodilla en exteii-
sión. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrán
aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor,
pudiendn ser difícil este desplaniiuiento en los estadios avanza-
dos. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisióii estará limitada
en sus últimos grados, tanto para la flemón como 1x1-a la cxtcii-
sión
Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la
arrofra de cuádnccps que sei-á más importante cuanto más largo
ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del músculo,
292 Reumatologia. B Artropatías mecánicas y degenerativas
con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado
a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la
rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará
con la medición realizada en la cxtreinidad contralared
Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la
gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu
valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j:
raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital).
Los mecanismos desencadenames de estas deformidades
pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En
cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alinea-
ción de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la
cadera, los ~ieseqiiilibriosde las cadenas musculares, las altera-
ciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagi-
tal, el flrxuni se debe a un desequilili~iocntrc el cuádnceps, los
isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etrac-
ción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una
debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü
extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en
ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcino-
ropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proce-
so degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim
corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiper-
laxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coii-
tnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo.
La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la
deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii fre-
cuencia un b a l ó n de apoyo conti-alateral.
La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci
direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre
las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al
subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de
una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiila-
ioiias en fases avanzadas.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
.41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los
olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capí-
rulo 5.5).
Para aliviai-el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia
por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de
compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinici-
l i o ) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia
(interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra
de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la
inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra depen-
diendo de las posibles coiitraiiidicaciones.
Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las con-
renciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siem-
pre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar
a la circulación de retorno.
Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári
movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del
resto dc la e~rremidad,teiiiendo cuidado de no efecruar inanio-
bras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación
l a i n b i h se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda
la exiremiclad, haciendo espec~alIiincapit en el cuácliiceps y los
iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla
(cxtciisión y flexión.respectivainente). Se realizarán cjercicius iso-
métricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmodera-
das para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la
coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii.
En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el
objetivo dc retrasar la e\~oluciÓiide la eniermeclad, la fisiotera-
pia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossua-
ves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando orie-
sis posrcriorcs d r cxicnsi<in(aunclue de 1iianer;i intermitente
para no provocar nfiidez art~culax)
Pan conseguir iiiia mayor luncioiialidad e incidir ramhii.11 cn
la medida de lo posible en la no evolución de la artropaiia. en caso
de dolor importante 0 de gran deterioro ai-iicularse aconsejad la
~~tilizacióri de uii bastón coniralateral.
Findinente, liay cluc destacar que en la dererniiuacióu del
número de sesiones y en el scguimienio del proceso se scgiiirAn
los mismos criterios dcscnr»s para la coxarirosis (v capitulo 56).
Programas a domicilio
TainIiiCii cn las gonartrosis se facilitar6al paciente un progra-
ma de iisiorerapia que deberá seguir en su ~iomicilioy que será
revisado penódicamcnte (tabla 57-11 Las cu;ilidades que deben
caracterizar cste progl-aiiia ya se describieron para la artrosis pn-
mana (t.. capítulo 55)
La apl~cacióiide termoterapia vendrá condicionada poi- el
dolor y l;i inflamación: se indicará :il pacicnte que si uota la ro~ii-
ila más iuflainada de lo habitual o con dolor pcrsiste~ireincluso
en reposo, aplique entre 15 y 30 ininuros calor local húincdo o
seco c m los medios de que disponga (cstenlla eltctrica « bolsa
de agua caliente). La icriiioterapia poi- conveccióii (como los
iiifraqos) tambih se podrá aplicar en el don~iciliopor su faci-
lidad de m a n e p y bajo coste econóinico. Tanto el caloi- local
como los inlran-ojos podrán utiliiarse vanas veces a1 dia. pero sin
exceder el tiempo señalado a fiii de evikar queinaduras y macc-
1-aci»iiesde la piel, y siempre mies de los ejercicios, con el obje-
i i w de preparar la a~ticulacióny eviiar las molestias de los pri-
[meros rnoviniicnros.
Debido a clue la gonartrosis muchas veces irá acompafiada de
signos de iiisuficiencia venosa eii l a í extremidades inlcriorcs, podii
cstar conii-aindicada la aplicación de tennoterapia por el iicsgo de
anmciirar la estasis venosa; cii estos caos se urilizai-ála ci-iotcixpia
Tabla 57-1. Elementos de que debe constar un programa
a domicilio en la gonartrosis
Tiatamiento postura1
Normas de higiene
Proerama de marcha
 Artross secundarla GonartroSlS 253

en cualquicra de sus modalidadcs. pudiéndose obtener con ella los
mismos resultados o incluso inejores que con la termoterlipia.
Se inc1uir:iii también en el programa ejercicios de toda la
extremidad, y cspecificos de cuádriceps e isquiotihiales. Será
necesario indicar al paciente el peso que deberá utilizar en los
ejercicios resistidos, que será adecuado a su potencia muscular
aunque siempre estará por d e l y o de sus posibilidades para evi-
rar una sobrecarga articular que supoiidna la aceleración del pro-
ceso degerieratwo; se indicari, asimismo, el número de repeti-
ciones, el orden de ejecución y la progresión exacta con que se
deberán aurnenrar tanio el peso como las repeticiones.
El tratamiento postui-al será necesario en caso de contractuiz
en ilexión (ojlruirrn) de 1ü rodilla. pava llevarlo a cabo se iacilita-
rá al paciente una ortesis posterior o de exiensióii, indicindolc el
tiempo que deberá llevarla puesta.
Las nonnas de higiene serán fundameiitliles para la economili
articular de la 1-odilla, frcnando en lo posible la evolucióii de la
artropatia. Esras medidas incluirh
- El control de la obesidad, ya que Csta actiia coino sobrecar-
ga articular y constituye un lacror de nesgo pava las ai-tropa-
tias degenerativas. tantc J e la cadera como de la ro~iilla
- Ko llevar zapatos de iacón alto, puesto que coiitnbuyen a la
instauración del,lltw,m de rodilla, fomeiitando el acoi-tamien-
io de la niusculatura posterior (isquiotibiales y tncelis sural)
- No permaiieccr deniasiado tiempo de pie para evitai-la csra-
sis venosa y la sobrecarga mecánica de la rodilla
-. No subir y lbajar cxcesivanienic las escalcias, haci6ndolo sólo
~ O I necesidad
- y nunca como ejercicio, ya que representa
una solicirud mecánica importanre para la articulación
- No perinanccer en la inisnia posici6n durante un tiempo
prnloiigado, pues así se Imi-ece la ngidez ariicular
- liealizar periodos de reposo con la rodilla en exreiisióii en
caso de insuficiencia vciiosa (parologCa iiccuentemente aso-
ciada a la gonartr«sis), para facilitar la c~rculaciónde retorno
- Evitar el ti-ansportede objeios pciados, ya que al igual que la
roda su d a . Sin embargo, cuando el dolor o la deformidad son
imporranies y ocasionan una incapacidad funcional considera-
ble, el propio paciente suele reclamar la intervención quirúrgica.
En la artrosis fcmoi-opatelarla cinigia m& irecuente suele se! la
de resecciún (patelectomia o hemiparelectomía; v capitulo 24):
aunque algunas veces nos encontrareinos con pacientes a los
que sc les habrá practicado una osteotoinia de rótula.
En la artrosis kinorotibial esiarán indicadas la cin~giade ali-
neación (osreoromía) y la de susurución (artroplasua).
Tratamiento prequirúrgico de fisioterap;a
Sigu~m"d«los misnios criterios que en la coxartrosis, se i-cco-
mcndará al paciente en espera de intervención quirúrgica la
realización de un programa de ejercicios supervisados por el
Iisiorerapeura, que le pemitirin llegar al quirólano en condicio-
nes articulares y niusculares aceptables.
Los objetivos seijn mantener la función respiratoria iuediante
la qercitación de laventilación costal y diafragináuca,y aumentar la
Iue,za muscular de la mtreinidad. en espectal del cuádnceps; que
suele estar aiecrado: esto último se conseguii-a mediante ejercicios
isoinétfmx de todos los iascículos integrantes del mismo. así
como con ejercicios modeiadameiire resistidos tanto del cuádri-
cepi como de los isquiotibiales También se pi-ocurará la couec-
ción de las rerracciones de partes blandas, por ejemplo, delje-
xum dc rodilla meclianre ortesis posteriores de extensión. indi-
caiido exactamente al pacieiire el tiempo que deberá llevarla.
Osteotomia tibial
En csta iiitcnmdm se actuará quinii-ficaineiitcsdbre la mesera
tibial con el fin de co@r el varo o el valgo. de ahi que se la dcno-
mine, respectivamente. <walguimnteno «uanranto>(fig 57-31,

obesidad, csia acti~idadactúa coino sobrecarga en una ar-

titulación ya deieiiorada.
/
Fii el programa de marcha se seguirán también los mismos
criterios que eii la coxarti-osis, teniendo cn cucnta que el ejerci-
cio (corno en todas las arrropatias dcgenci-a[¡\-as) debci-i coiiilbi-
iiarsc con el reposo. Una actividad exagerada conducirá a un
-
ti mayor desgasie arricular lo q u c se coiitradicc con ia crceiicia
B popular de cluc el ejercicio y aiicbar soii buenos para la arrrosis;
5 esto es cierro sólo cn parte, ya que la mo\ilidacl actúa en e h o
8
.y conn-a la rigidez. pero su exceso repercutirá iiegatiirainentcsobrc
88 el deterioro articular. Así pues, sed ~iecesancque el paciente siga
de manera fiel el programa de marcha indi\idualizado, cluc el
iisiotci-apeuiaIialirá confeccionado reiiiendo en cuenta su edad
y sus condicioi-iesfísicas.
"
B
o
<
m Tratamiento quirúrgico
i
",
O
",

Al igiial que sucedia cii la coxartrosis, el pacientc con goiiar-

o rrosis permanecer cn tratainiento consci-vador dui-anre Fig. 57-3. Osteotomía tibial.
294 , ReumatOIOgia. B. nrtropatias mecánicas y degerieratrvas
E1 tmlunziento poztupeizilorro de fisiuieizipiu se podr6 dividir en
tres fases que se dcscrihen a coiltinuación. Los objetivos y las
técnicas de iraramiento se exponclrán en la artroplastia total de
rodilla (\T. postenormenre).
Fase d e inmovilización
Comprenderá desde la iiiten~encióniiasia la consolidación de
la osteotoiiiia, es decir, aproximadamente unas 6 semanas. La
inmodización consistirá en una calra de yeso que dejará libre
la artic~ilacióiidel tobillo. Duranrc esta fase el pacieiltc peiina-
necerá unos días hospitalizado hasta que sea capaz de clecruar la
marcha con bastones y sin ayuda.
Fase postinmovilización
Abarcará desde la reiirada de la inmovilización hasta la recu-
peración del arco articular. Habrá que tener en cuenta que no
será posible conseguir uiia movilidad superior a la exisrcntc
previamente a la intervención
Fase d e recuperación funcional
Se extenderá desde la recuperación de la inoviliclad liasia la
coinpleta adquisicibn de la marcha libre y la potencia muscular
de la cxtrcmidad.
AItroplastia total d e rodilla
La artroplastia cs una técnica quirúrgica muy empleada
para el ti-atainierito de la rodilla y la cadera debido a los bue-
nos resultados que se obtienen, tanto por la desaparición de
las algias coiiio a nivel tuncioiiai y de corrección total de las
deformidades (fig 57-4). Sin einbargo, es un procedimiento
de gran riesgo quirúrgico y que puede dar problemas a niedio
o largo plazo, como las infcccioiies o el ailojaniieiito de ia pr6-
tesis.
'El trutumimto postopiiutorio deJsii~teizipiu,al igual que en la
osreoromia. se dindii-á en tres fases
Fig. 57-4. Artrop~astiatotal de rodilla. A: de frente; 6: de perfil.
Fase d e postoperatorio inmediato
Se iriiciai-á con la intervención y se prolongará hasra el mi-
cio de la niodización. lo que significar5 uiia duración aproxi-
inad;i de 5 o 6 dias.
Debido a la inestabilidad postoperatoria de la arriculació~i,el
pacieiite saldrá del cluiróiano con un vendaje compresivo y una
lérula protecr«r:i pai-a cmar 1as desviaciones iatcr&s de la rodi-
lla (rlg. 57-51.
Los objetivos de risiorerapia serán prevenir las coiiip~icaciones
vascularcs (troinbocmbolisinos) y respiratorias, y mantener la
porencia rniix~ilardel cuádriceps. Pai-a ello sc realirarán tjerci-
cios respiratorios, movilizaciones aciivas de tobillo, flcxiones
activoasistidas de cadera, y ejercicios isométricos de cuádriccps
(cstos últimos cumplirin el doble objetivo de toniricar el iiiúscu-
lo a la vez que pre\ieiieii los tromboeml~olismos211 mqorar la
irrigación de la zona)
Durante esta fase, a partir dcl tercer o cuarto dias y si el esta-
do del paciente lo permite, se iiiiciai-i la seciestaci6n como paso
p r e ~ i oa la deanihulación
Fase d e movilización
Comprendei-á desdc el iriicio de la movilización hasta la recu-
peración del arco ariicular Teiidrj cuiiio obpivo.o?dismiiiuii- el
edema, iniciar ia dcamhulnci6n, recuperar el arco articular e ini-
ciar la porcnciacióri iii~isculai
El iraramienio se basará en la aplmaiiii de ciiotei-apiacomo
medida antiedeiiia. prekreiiiemente antes <lelas movilizacioiics
para aprovecliar tamhiCn su elecio aiiest6sico. Un wndalc eljs-
uco ayiidará. asimismo, a la conteiicic51i del cdeina.
Se iniciará la deaiiil~ulacióiicon carga parcial, previa autoiiza-
ción del cirujano ortopklico, emperandii con una marcha de
cuatro puntos en tm ticnipus: seadelantar5 pimcrr rin b a r & y
luego el conu-ario, apoyando scguidamenie la pierna intei-vciiida
e inmediatamente la sana a la misina altura. Pasados unos cli:is
se autorizar5 la niarcha de tres puntos (adelantando los dos bas
toncs a la vez, apyai- la picma iiitcrienida y luego La salid o bien
la marcha de cuatro puntos en cuatro ticmpos (en la que se adc-
lant;i uii bastón y la pieriia coiirrana altcriiativarnen~e).l b deam-
bulación se iniciará dc f o r i ~ aprogresiva, sin querer quemer eta-
pas. para cbiiar la sobrecarga y. c»nsecuentcincnrc, el ,iumciito
dcl edema.
Fig. 57-5. Férula protectora en el postoperatorio inmediato de la
artroplastia de rodilla.

Tambiéii se iniciará la m«~diraciónsuave de la rodilla, con
moviliraciones activoasistidas de tnple flexión y flexión de rodi-
lla a favor de la gravedad, estando el paciente sentado y reali-
zando la exrensión de torna asistida. Pasados unos diai se colo-
cará al paciente en decúbito prono (con lo que el cuádnceps se
enconirai-á en posición de alargamiento) para efectuar la flmión
de rodilla con la cadera en extensión.
También estarán iridicadas las férulas dinámicas tipo artro-
motor y la poleoterapia autopasiva (fig. 57-6), ya que si bien
estas técnicas n o aumenran directamente el arco articular al
menos iiiantienen la movilidad de la rodilla durante bastante
tiempo, lo cual facilita la posterior moviliiacióii pasiva con la
que se obtendrá un aumento de la modidad.
El paciente será dado de alta del centro durante esta Fase. Fl
momento definitivo estará condicionado a una movilidad acep-
table (alrededor de 90" de flexióiiy -15" de extensión), ya que
en el tratamiento ambulatorio el fisioterapeura podrá declicai-le
menos tiempo.
La potenciación niuscular se iniciai-á de manera suave, conti-
nuando con los ejercicios isomi.ticos cle cuádriteps, pero incor-
porando ahora (y por este ciden) los ejercicios de extensión ac-
Fig. 57-6. Poleoterapia autopasiva, técnica útil para mantener o
ganar flexión en el postoperatorio de rodilla.
AltrOSlS secundaria.Gonartrosis 295
tiva contra gravedad y los resistidos; estos últimos se harán
empleando un peso moderado que aumentará muy progresiva-
mente para no producir una sobrecarga articular que retrasaria la
reabsorción del edema.
Fase d e recuperación funcional
Abarcará desde la recuperación del arco articular hasra la
complera adquisición de la marcha libre y de la potencia rnuscu-
lar de id extremidad.
En esta Fase se rceducará la marcha, se consolidará la fuerza
muscular y se instriiirá al pacieiite en el cuidado de su próresis.
Una vez remitido el edema se pi-estará mayor dedicación a la
potenciación de toda la extremidad, en especial del cuádriceps.
que es el músculo mis afectado raiito en lo que se refiere a ia
pérdida de porcncia como de volumen. 1.a reeducación de la mar-
cha irá ligada a la recuperación de la fueria muscular, aunque
en algunos casos tamhiCn delxrán conegirse vicios en la mai-ciia
que el paciente habrá adquirido a lo largo del proceso degene-
rativo.
Al igual que en el caso de la cadera, las prótesis de rodilla no
ticnen una duración iliinltada, por lo que será preciso observar
unas normas de economia articulai-que dismiiiuyan en lo posi-
ble su desgaste. Estas medidas no serán descritas en este apar-
tado por ser equiparables a las ya expuestas pai-a las prótesis de
cadera (1301-lo que nos reniitii-elnosa1 capítulo anrenor).
Secuelas
Una buena tGcnica quirúrgica acompañada de un tratamienio
de fisiorerapia adecuado darán corno resultado una rodilla sin
deformidades y lo que cs m& inqmrrante, funcional. Sin ~ m b a r -
go, si no se insiste en la movilización posquirúrgica precoz,
podrá quedar como secuela una rigidez ai~ticului-en mayor o
menor gpdo que dificulte al pacieiite la realización de las senci-
llas actividades de la 'da draiia (una tlexión menor de 90" sei-á
u n inconveniente a la hora de sentarse en sillones bajos, y al
subir y hqjar escaleras).
La rigidez articular será pues la pniicipal secuela que podrá
resultar del traramienio quiiúrgico de la gonai-rrosis,si bien tam-
bién se poddii considei-ai-como complicacioiics las infcccioiies y
el atlojainierito de las prótesis que se prí~duceiien las arrroplasnas.
 Artrosis secundaria. Coxartrosis
J. Díaz Petit

la artrosis forma parte del proceso de detenoi-o tisular fisioló-

gico propio del euvejecimienro Sin emhai-so, la existencia de
diversos factorcs que incidcn en su apainción justifica cl ti-rmi- 1.a artrosis de cadera es una de las más frecuentes ): debido
no artrosis sn-uii~fai-la.Entre los principales se encuentran los al dolor y la deformidad que produce. la que en fases wanradas
traumaLismos; los microtnumatismos de repetición; la sohrecar- produce una mayor incapaciracióii.
ga, ia hiperlaxitud ligamentosa y las anomalias conginitas.
Los trutiinutisnzos arricuiares o penarriculares. sobre todo si
son imporrantes, pueden alterar anatómicamente las superficies Exploración
articulares, condicionando cambios biomecánicos clue a la larga
conduzcan a la apanción de un proceso clegenerarivo. Es convenienie para el fisiotempeutasaber inrei~reiarlas i-ddio-
Los n~icrotrouniutisinosde repciirión constituyen una agresión graiia? y así conocer si se cncueiiti-a frente a una artrosis incipien-
pequeña pero constante sobre la articulaci6n. Son irecuentes te LI frente a un proceso en un estadio ya avanzado dc degenera-
tanto en el ámbito laboral como en el deportivo; un ejemplo es cióii De este modo, podr4 cotrjar la radiografía con los sínromas
i d apancióii dc una espondiloarti-osis luinhar precoz cii perso- que pi-eseiiia el paciente, ya que no siempi-ese con-esponden.
nas que pracrican habjrualmenre e l p ~ i i z gcon calzado iiiade- Ins signos radmlógicos propios de la artnxis de caderü (Cig 56-11
cuado (rapatillas de deporte sin cámara de aire que ainortigue son el pinzamiento de la inrei-línea articular (cluc se hace más
el sal toi
~.
L ü obesidad y el transporte habitual de pcsos conllcvaii una
sobrecargo en las articulaciones de cadera, r«dilla y coluinna l u n -
bar Sorprendeiitemente la articulación del tobillo (o tibiotarsiü-
na) no se r e tan afectada a pesar de ser parte iutegrante de la
cadena cinética de la exremidad inferior; la razón podria ser
la menor niovilidad de esra ariiculación respecto a las otras ya
meiicionadas, con movimieiiios únicamente de flexoextensión.
En el ámbito deportivo, uii entreiramiento irxagerüdo también
podrá producir una sobrecarga articular como es el ejcmplo de
los jugadores de rúrbol. que a menudo se ven afectados de artro-
sis de nxlilla en edades muy reiiipranas.
La hipciluxitud iigui~ict~tusu pei-initiri una mayor movilidad
que repercutirá en un mayor rozamiento de las superficies ar-
5 ticulares, lo ilue se traduciri en un mayor desgaste poi-Iiipei-
8
u
.& momlidad.

.. ii~ialrneiite~ las uiiomalías congénitas comportarán uiia alte-

U
: ración de la hiomecáiiica artlculai; ianro si son propiamente ar-
6 ~iculares(luxación congénita de cadera, Pcrthes) como si se
liiniran a una incon-ecta aliiieacióii de los huesos largos cii les
8 exireinidades i~iknoreso bien a un desequilihric de las cadenas
musculares (lo que conducii-á a un varo O un valgo de cadera o
2 de rodilla).
i
g En esre capitulo y cii el siguiente nos centr'ircmos en cl e>tu-
Fig. 56-1. Imagen radiológica de una coxartrosis. Se puede apre-
dio de la artrosis de cadera (o coxarti-osis)y en la artrosis de rodi- ciar la disminución de la interlínea articular y la esclerosis del hueso
o lla (o gonartrosis) como las arrrosis secu~iclanasmás significativas. subcondral.
286 Reumatoogia. B. Artropatías mecáncas y degenerativas

cvidcnte en la parte superior de la articulación por ser ésta la El alivio del dolor se procurará aplicando termoterapia de
zona que soporta más carga), la esclerosis del hueso subcondrd, alva frecuenci~(microondas u onda corta), ya que la proiundi-
la formación de quistes o geodas (tanto en la cabeza femoral dad de la arriculacion de la cadera hace inútil el [ratamiento
como en el acerábulo, o bicn en ambos), la formación de osteó- antiinflamatorio y antiálgco por otros medios.
fitos (especialmente en la parte infcrior e interna de la cabeza del Se realizarán moviiizaciones activoasistidas y pasivas suaves
fbmur) y, en estadios avanzados, la pérdida casi compIeta destinadas a mantener ( j si es posible aumentar) la niovilidad
del cartílago articular con empotramiento de la cabeza femoral articular: N o serin colivenientes las maniobras biiiscas ni forzar
en el acetábulo, a más raramente una subluxación o luxación las movilizacion es pasivas por el riesgo que existe de provocar
an teroexterna. inflarnaciones t.n una articulación ya de por sí detenorada; se
movilizará la cadera en flexión, extensión, abducción, aducción
y con roiaciones (si están conservadas).
clínica La potenciacilín de la musculal-ura se hará mediante ejercicios
resistidos utilizando resistencm manuales y mecánicas; éstas se-
E1 dolor sera de tipo mecánico, aparecerá al iniciarse la mar- rán moderadas, )a que un peso excesivo podna suponer una so-
--',&+ A maew&U. . . . .
cha dtq&s Yc U = p~,, ,LLC .
, j' T-,I ' al dar brecarga articular por e s a misma razón, el mot.imienm dc fie-
unos pasos. Eri escadios avanzados, debido a los brotes inkama- xión resistido se hará en tnple flexixión o bien con el paciente seria-
iorios, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el do (fig. 56-2). Una técnica muy adecuada de potenciación será el
descanso nocturno. La localización preferente será la ingle y en PNF, que cjercitai-álas grandes diagonales de extremidad inferior.
ocasiones el glúteo mayor, pudiendo también existir dolor refe- Paralclarnentc.a la po~enciiiciónmuscular, sc iniciará la correc-
rido cn la parre anterior del muslo y en la rodilla. ción de la marcha, para lo que s e d necesario que el esrado del
La movilidad articular estará limitada en mayor o menor gra- glúteo medio del paciente sea aceptable. Un bucn ejercicio para
do dependiendo de la destrucción articular; en primer lugai, se potenciarlo seri la marcha de lado hacia d lado sano, que hace
verán afectados los mo~lmientosde rotación interna y de abduc- un trabajo isomSriico del músculo al obligarlo a iijar la cadcra sm
c i h , seguidos de la rotación externa, la extensión, la tlexióii J: alrernancias (fig. 56-3); también aquí será de gran utilidad el
finalmente, la aducción; en fases avanzadas, la abducciói~y las
rotaciones se encontrarán abolidas.
En lo que se refiere al estado de la musculatura, a<stlrA una
atrolia vanable de toda la extremidad, especialniente del cuiídii-
cclx y los glúteos; también se podrá obseiwr una retl-acción de
los músculos flmores y aductores.
La marcha, típica en la coxartrosis, será en Tiendclenburg por
ins~ificieliciade la musculatura glútea (en especial dcl glúteo
medio), responsable principal de la estabilización de la cadcra.
El paciente claudicará a cada paso adquiriendo un vawén típico.
1-a dismetria podrá ser real o aparente; la real se dará en casos
avanzados debido a la desaparición del cartílago articular y al
empotrmiento de la cabeza feinoral, o bien por la luxación o
subluxación articular. La dismetria aparente podrá aparecer en
estadios más precoces de evnlucih y en general se deberá al
acortamiento de las partcs blandas por la contractura en flc- Fig. 56-2. Potenciación de los flexores de la cadera mediante resis-
tencia manual, con el paciente en posición de sentado (A) y en decú-
slón, aducción y rotación interna. Esta disrnetria, junto con la .,/n\
,-,.
marcha en Trendclenburg y el dolor, producirá una cojera mani-
flcsia que en muchos casos obligari al pacicnte al USO de u n has-
t6n r n los despiazarnientos, y podW llegar a confinarlo en su
damjcilio cn los casos muy avanzados. Se preguntar2 al pacienre
si neccsira ayudas deanibulatonas, si se ve obligado a efectuar
todos sus desplazamientos en automód, O SI no putde prácti-
camcnie salir de su domicilio salvo en arnbulüncia.

Tratamiento

Tratamiento conservador
r n a vez ccomplctnda la mloraclin se iniciará el tratamiento de
Iisiotcrapia, que se basará en los principios generales para la Fig. 56-3. Potenciación del glúteo medio, que actúa como estabi-
ari-rnsis expuestos en el capíiulo anterior. lizador de la cadera en la marcha.
288 ReumatolOgia. B. Artropatias mecánicas y degenerativas

ceso de consolidación al-ticulai-.En esla lase. el tt~uturnicritupost-

opci-~ton~dc/isioterapia consistirá en ejercicios rcspirato~iose iso-
métncos de cuidriceps en las dos extremidades, así como m«%
liracioncs activas de los dos tobillos y la airemidad sana.
Cuando el paciente empiece a Icvanrarse se iniciará la deam-
bulación con carga parcial, que se irá aumentando de forma
progresiva liasra la mal consolidación de la artrodesis.

Osteotomia d e cadera
En esra intervenci6n se lleva a cabo la división quiiúrgicri del
cuello del @murcon el ohjetivci de cambiar la displisición de las
carga, orientando la cabcw femoral hacia un valgo o un varo según
sea más com7eiiientea la parologia degeiierativa. Actualmenie es
uiia técnica infiaurililada en Favor dc la al-troplastia.En los pacien-
tes jóveines akctados de coxarrrosis puede ser iina intervericióii
provisional a la espcn de una posieiinr arrinplastia, que se I1cvaii.a
a cabo a uiia edad más avanzada una vez las iiidicaciones heran
más claras y las expectativas de v i ~ ha largo plazo menores, con
esto se emana una tasa de recambios protésicos elevada.
E1 fiutaniicnto postopei-utorio dejsiutcrapia ii:i encaininado a
prevenir las coinplicaciones vasciilares y respiraroiias (sobre
lodo en caso de anestesia general); mantener la movilidad ar-
ticular (en especial de la extremidad intervenida) y mautener la
potciicia muscular de las atremidadcs iiiferiores.
En el postopcratorio inmediato el paciente se encontrará
encamado, por lo que estarán iudicados los ejercicios respirato-
nos y los isomhicos de cuádnceps. así como las momlizacio-
iies activas del tobillo; se colocará también una venda o media
elistica en la cvti-emidad iiiiervenida (todo ello desrinado a evi-
tar las posibles complicaciones respiratoinas y vasculares)
A partir del segundo o tercer dias se iniciará la sedestación,
siguiendo la misma líiiea de pi-c\mción de problemas vasculares
y ii~aiirenieiidolas mismas pautris de fisiorerapia.
,Aproximadamente entre el tcrccr y cuarto dias (siempre
dependiendo del estildo del paciente) sc iniciará la dcarnhula-
cióii en descarga con basrorics ingleses, a la vez que se cmpieran
las moi?lizaci«iii-s aciivoasistidas de toda la cxti-emidad.la mar-
cha eii descarga se rnanteiidiá hasta la coral consolidación de la
osteotomia, lo que sucederá alrededor de los 3 mcses.
A los pocos dias de iniciarse las inoriliraciones, y según c1
estado del pacienie, se empezará tambiin la potenciacidii rnuscu-
lar de la exiremidad, de gran iinportaiicia del3ido al tiempo o d -
gamno de descarga que podría conrl~icir,adeniás de a uria aii-o-
fia gener~l~zada de la cxircmidad, a una ostcoporosis por falta dc
estímulos de tensiiin mecáiiicil de los tcndoncs sobrc los liue-
sos. Se hará la porcnciación analítica dcl cuidriceps coi1 qci-ci-
cios isoiiii.uicos c isotónicos resisiidos de los isquiotiI>iales,dcl
rriceps sui-al y del tibia1 aiiici-ior. Los flcxores, abdiicto~esy
exreiisorcs de la cadera se irabajarin siii resistcncia para cvitar
una sobrecarga que pudiera dcsvkar o retrasar la coiis«lidación
de la fractura cluinirgicii.
Artroplastia total d e cadera (Iig %-5)
Es la técnica quirúrgica más eiiipleada eu la coxarrrosis por
sus buenos resuirados 3 cori.« plazo, lo LILW se iraduce en una
Fig. 56-5. Artroplastia total de cadera
mejora susrancial de la calidad de d a . Sin embargo, tiene cuino
incorivenieiites un iuayor riesgo quirúrgico (que puede ocasio-
nar complicaciones en el postoperatorio inmediato, como se
detalla en la tabla 56-11,la duración limitada de la prótcsis )r a
medio plazo. los problemas que se derivan de las irifcccioiics lai--
uadas, el allojaniiento del vástago y las fracturas en el hueso
esponjoso.
El ti-ututi:icntupostu~~erutoriu
dejsiorri-apio tendr6 como ohjeti-
vos prevenir los problemas vasculares (por el nesgo de ti-oinho-
eniholisinos) y las complicacioiies respiraiorias (que pueden
apxwcr en paciciitcs dc edad avanzada con aiecciones previas
soinetidos a anesresia generd. manteiier o aumentar la mmdi-
dad de la cadcra. potenciar la miiscularura de la exrrciiiidad
iiiiervcnida. prevenir la posible luxacióii de la prótesis y educar
al paciente en el cuidado de la uiisina.
En el lmsroperaiono iiimediaio el pacientc se encontrai-a enca-
rnado y coi1 una férula antirrotatoria quc eiiiari la i-oiación exicr-
iia de la caderzi, la cual pociria conducir a iina posterior dcrol-mi-
dad, dada la incstahilidad postoperaroria de la articulación.
En esra fase eiiariii raiiihiCii indicados los cjcrcicios de 121-c.
vencióii de las complicacioiies vascularcs y respirarorias Con
este mismo objetivo. a partir del tercer 0 cuarto dies (siempre
depciidicndc del e s d o del paciente) se inicial-;ila sedestación.
Parali-lamciiie, sc iniciariii 13s inomlizaciones acrivoasisridas
de la cadcra hasta un in~utinioaproximado de YO", que se reali-
mr6n con la cxti-einidad cn tiiple flmóii.
Tabla 56-1. Complicaciones en el postoperatorio inmedia-
to de la artroolastia de cadera
Infección de la cicatriz
Aparición de tromboemboismos
Luxación de la prótesis

.4 partir del quinto dia aproximadainente se podrá iniciar la
marcha de tres puntus con carga parcial, previa autonzacióii del
cirupiio 01-ropédico,sin abandonar los ejercicios an reriorcs. El
movimienio de abduccióii iio se inreniará hasta el séptimo LI
octavo días aproximadamente, sin exceder una amplitud de
unos 20"; el 1-cstode mox~imieiiiosde la cadcra no se realirxin
por la incsrabiliclad rlue podrian suponer e11el prinicr iiempo
dcl posiopei-aiorio. Simultincamenie a la deambulación y a la
mowlización activa de la cadcra se rcalirarft la potenciación del
cuádiiceps y cl tríceps medianie ejercicios isotónicos resistidos,
einpczmclo dc manera suave y siguiendo uiin progresión Iciita.
Estas pautas se ~iiaiirendi-áiiaproxiniaclanientc durante las
pninwas 6 semanas. si bien en la deambulación sc ii-i aumen-
tanclc la carga progrcsivrimenie, pero maiiteniendo el apoyo con
2 bawnes.
A partir de esias 6 seinaiias aproximadanieute sc rcrii-ai-á un
hastón y se utilizará sólo el conti-alatcral, pasando finalmente a la
marcha libre al cabo de 3 meses si no oristcn coniplicacioncs
como dolor rcsiclual o iiicstabilidad a la marcha.
Paralelameiite. a las 6 semanas se iniciará la porenciacióii
rcsisrida de flctores de cadera y glúteos, empezando con poca
resisrencia y aumcutindola de loniia muy lenta segúii las coii-
diciones iísicas del pacieiire, aunque sicmprc manteniendo nn7e-
les rclativiiinetirc baps.
Para prevenir la ILISJCI~I~(le la prótesis será conveiiicute infor-
iiiar al luciente dc los gestos 0 posrui-as que colocan a la caclcr,i en
una situacióii de incsrahilid;id; el rno\iiiiicnto de mriyor peligro
~xi-ala luxación es el conbinado de flexióii, acluccióii y nicación
intcma, típico cii cl gesto de abrocharse el mpaio. Para evitar estas
siiiiaciones ric ncsgo se aconsejará al paciente no eieciuar giros
bmscos col1 la extremidad operada. seiiiarsc cii silloiies alros. no
cmrarlas picrnas y permaneccr en la cama en dccúbito supino (en
caso de cloiinir cn decúbito laicral, descansar sobre el costado no
operado maiiicnicndo uiia almohada entre las pier~iaspara miar
Vil aducoóti excesiva)
ArtrOSlS secundaria.Coxartrosis 289
Tabla 56-2. Economía articular después de una artroplastia
de cadera
Control del peso corporal
Evitar las marchas prolongadas
No transportar pesos
Efectuar un tiempo de reposo en cama en mitad de la jornada
Estas normils se mantendi-áir d~imnrelas pnmclas 6 semanas.
y se ii-in abaiicionaiido progresivamente a lo largo de los 3 meses
sig~iieniescoincidiendo con la fin;iliracióii dcl proceso de esta-
bilizacióii de la cadera.
Fiiialmeiite, debe desiacarse que la fisiorerapia eii la arti-o-
plasiia de c:irlcra deber5 ser suave dcsiinada mis al coiiirol y
criidaclo que a la porenciacii>n,y;i que en caso contr;~riose corre-
r'a L,] rlesgo de acoriar la \ d a de la prótesis y provocar dolores
i-csidualespor sobrecarga ariicular Así pucs, ser5 tamhién iicce-
saiio quc el fisioterapeuta eduque al pacientc cii el cuidado de
su próiesis. acoiiscjáiidole mantener a lo lal-go de su mcla unas
normas cie economía articular que harán posible la mixima
cluració~ide la misma ( d l a 56-21,
Secuelas
En la cirugía de la coxarirosis las secuclas aparecen iunda-
liiciira~meiiteen las artroplasrias
I.as piiiicipales son la dismctria, que si iio es muy iinporraii-
te se podrá corregir con la colocación de un alza, y la mala ali-
neación de la extreiiiidad (que puede quedar en rotación iirienra
n en roración cwtcina), por lo que esii conti-aiiidicado intentar
corrcgir la roiacióii por el riesgo clue supone para la estabilid;id
clc la cadera. Selar coinplicxio~ie~ a largo plazo las intccciones
larvadas y el aflojamiento de la próiesis; ambas provocal-áii dolor
coiiiinuo ype~sistci~te, y scrA el cirujano ortopédico cluicii \'ala-
1-arila indicación clc una posible revisión quinirgca.
 Artrosis primaria
J. Día2 Petit

El término artrosis u osteouutrosiz se refiere al proceso degene-

rativo que sufren las arriculaciones. Los cambios empiezan en
el cartílago articulai-,que sufre un proceso de reblandecimienro y
deterioro e incluso llega a desaparecer en fases avanzadas. El
hueso subcondral también presenra cambios que se traducen en
un aumento de densidad o iderosis, y en la formación ocasio-
nal de quistes o geodas. En los márgenes articulares aparecen
prolongaciones óseas del hueso subcondral, de forma in-egulary
tamafio variable, denominadas osteá/itos, que constituyen el sig-
no más caractefistico de la artrosis.
Estos cambios degenerativos conllevan una alteración mecáni-
ca de las supcriicies arriculai-es,por lo que la artrosis se describe
como una afección niecúnica y degenciativu (fig 55-3); según sea
idiopitica o resulrado de otros factores o afecciones. se distinguiri
entre ai-ti-osisprimuriu y secunduna, respectivamente.
El paciente con ai-tros~es un enfermo crónico y coino tal tendrá
unas caracreristicas especiales que lo diferenciarin del resto de la
población. Asi, padeceri dolor siempre, en mayor o menor grado:
sufnrá tambií-n una lirnitación/uncional, que podrá ser discreta o
bien invalidame, si bien hoj-dia, gracias a la evolución de los trata-
mientos (especialmente de la cimgia), el paciente artrósico 1-ara-
mente se vera convertido en un iuválido, aunque sí tendrá dihcul-
d e s paix llevar a cabo las actividades de l a d a clnria y, finalmente,
será coizsciente de que la enfermedad durará roda la vicia. Esm tres
premisas causarán al paciente crónico cambios notables en el carAc-
rer que se podrán mclucir en deprrs~sion:autorompusión y drl?n~dcrinu.
El fisioterapeuta tendrá un papel imporrante a la hora de hacer
frente a estas alteraciones, especialmente en lo que se refiere a la
' I. 1 1 1, 1 l.
: l . . . 1 l.' ~. . : l . < .. .
5 la interlínea articular.
de el punto de blsta funcional como psiquico
2
.E La iiidependenciafincioilui se lograra aplicando los tratamientos
,
adecuados (ranro tarinacológicos como quirúrgicos y de fisiotera- i i sci-un punto
de referencia a quien acudir en monienros punruals
6
pia), complementados con la colaboración del paciente y ia ade- y no un elemento indispensdhle sin el cual sea imposible realizar los
. cuación del medio a sus posibilidades articulares, lo que permiri- traiamicntos prescritos: no obstanre, será imprescindible qLie exisra
. rá que realice fácilmente los tratamientos que le hayin sido deb-
U un buen jeedhuik que facilite el a p o p psicológico en caso necesario.
8 critos en el programa.
e La iiidependencia psir-ológcase conseguirá si el paciente dispone de
una infoiniación correcta sobre su proceso (los rmtamienros que se ARTROSIS PRIMARIA
i
o Ilam a cabo y los que podrin estar indicados en un Futuro), y si mis-
Le una lhuena rclaci6n entre el personal sanirano y el yacienre, aun- La arri-osis primaria (o artrosis múltiple nodular) es una
o que sin Ilcggrir a una acan~dpatemakra, )a que el hsiotenpeutü debe- poliaitroparia que afecra a varias articulaciones simultáneamen-
278 Reurnatologia. B Artropatias mecánicas y degeneratlvas

te, y que se produce sobre todo en el sexo fcriiciii~io,a pariir de
la quinta década de la vida (en la posmenoliausia).
Su etiología es descoriocicla. si bien se cree que hay un com-
ponente familiai-imporranre: en una misma familia suele afccrar
a diícrcntes miembros (de hecho, muclias mujeres con arirosis
p m a r i a presentan aiirccedciitcs i,iiiiiliares dc pniiier o scguii-
do grado de parentesco, cs decir, padres o Iiermanos).
Localización
ILa poliartropatia cs de tipo siriiirrico, alcctando dc forma
paralcla a ambos Iieiiiicueipx (rahla 55-11,
Siiiiuliáneanienrc a la cxploraciiin clínica se estudial-2 la radio-
graiia para iencr coiisrancia del csiadio dc cvol~~cióii de la enicr-
medad cn que se encuentra el paciente, ya que a veces no cxisw
una correspondencia clara entre ariixas (p cj , una radi«giali;i
deiiiosrrariva de un csradio avanzado p u d e tcncr una clíiiica
aceptable y vicc\,cisa) ((ialh 55-2)
El dolor será de ripo niccAnico. lo que iriipiicarásu relación rlircc-
ia con la acu\ldad arricul;ir; es taii caractciísrico que sr denomiiia
«dolor de rirmo arrrósicon; almece a1 iniciaila acti\:i&ad para dcsa-
parccer piogresivaiiieiiie cuando el paciente llna un raro riimCi~-
dose No obstante, este dolot mecánico se alteniara con pciiodos de
dolor intlamaroiio que coircsponderán a pequeños brotes de iiifli-
mación arricular secunclam a la pi-opa alier~ciónmecánica.
ILa limitación y la rigidcz ariicular i d n auriienrando de hiina
directamente proporcroiial a la ~icstiuccióriarriculai:
licspccto al estado de la iiiuscuiar~m,la naiui-alcra cr6nica dc
la cniciiiieclacl pi-evocará que los músculos peramcul;ircs (p. cj .
cuiídriceps cii caso de verse aleciadas, como a menudo sucede,
las rodillas) se vayan dc~erioraiido,pasando de la insuiicicncia a
la arrofia por desuso
FsLa poliarrrop~riano sude provocar glaiidcs deforriiidadcs
(excepro cii la niano. como se v c r i postcr~orinc~itc); cl lugar de
aparición inás frccucute son las roclillas. pudicncio darse un
varus, un migus » uiijii-;t~in.Finalmeiiie, la funcionalidad se
eqiloi-ai-á preg~iiiiaiidoal paciente acerca de sus diiicultadcs en
la realización de las aciividades cotidiaiiiis.
Valoración de la mano
. , .ns p
Dac ..
,is iaiacrerísticas de la arirosis pnmaria y la aleciaci0n
tan especifica clue cauia en la niano, se rcalmd una cxploraciiiii
cxliaustiva dc la niisma.
Se iniciari con la valoraciiin analítica minuciosa dt: cada arricu-
lación empleando un gonióinciro especifico para la mano
(17. fig. 2-61. ya clue un goni6mciro coiivcncional no permite
mcdir las articuiacioncs intcrfalángicas sobrc todo las distales.
L3 explor~cióiiglobal de toda la m m o se Iiaid niidicndo en
ceniímetros la distancia de la punta dc los dedos al pliegue pal-
mar (cn caso dc que el paciente iio pucda cerrar la mario), y
tam>ifnde la puiira de los dedos al pliegue cligital (fig 5 5 - 2 ) En
el caso del pulgar se utilizarán los mismos 1x1-ániea-os.pei-o afia-
diendo. ademis, la valoraciijii de la oposición eii ceiitíniciros
en el caso de que el pacicrire no pueda Ilcvarla a cabo (fig. 55-31,
No se ekcniari una valol-,ición aiialí~icadei estado de la niuscu-
laui-J, sino Únicanicnre ~lhwal;los ~II-ámcrros mis ol>jeri~aldc~
suelen ser la arroiia de los iniiinsccos (luinhricales e in~iróseos),
la de la eminencia tciiai y ia de la eminencia hipoteiiar (fig 55-4)
Las di$miidudcs dc la mano artrósica son su sigrio más carac-
terísiico en las ariiculacioncs intcif,il;ingicasse loniia~-innódulos
que darir a los dcdos uii aspecro cnsancliado y debrinado a la

Tabla 55-1. Localización tooorrráfica en la artrosis orimaria

Rodillas
columna
Cervical
Lumbar Fig. 55-2. Medicion en centmetros de la distancia de a punta de
--
Pies los dedos al pliegue palmar (A) y al pliegue d g t a (B)
MetatarsOfalánglCadel primer dedo
Manos
Interfalángicas proximales y distaes
Trapeciometacarpiana

Tabla 55-2. Signos radiológicos en la arirosis

Pinzamiento de la interlínea articular por disminución o perdida del
cartílago
ESClerOSiS del hueso subcondral
Quistes o geodas en el hueso subcondral
Formación de osteófitos periatticulares Fig. 55-3. Valoración en centímetros de a oposición del pulgar, en
caso de limitación.
 Artrosis primaria 279

Es la arrrosis de la articulación trapecioiiieiaca11>ia. m, que

puede estar causada por la sobrecarga o por microtraumaris-
mos de repetición; en ambos casos existen profesiones de
riesgo, como los anesresisias Cal manejar con frecuencia cl
ambú y el laiiiigoscopio) y los fisiotcrapeutas dedicados cspe-
cil~canienteal masale (al represenrar Csre una sobrecarga para
el pulgar).
Scrán signos caractensticos de esra arección el dolor y la cre-
piiació~ia la modización pasiva del pulgar (fig í%), la pérdi-
da de Iuerza (el pacienre reiiere que se le caen los objetos de 1%
manos) y la deformidad del p u l y r (que sc colocará en ilexióri-
aducciiin, llegando incluso a subluxarsc o luxarse el primer
ineiacarpiaiiol: cuando csia deforriiidad vaya unida a la ;irroCa
muscular y a los nódulos que son propios de la mano artrósica;
ésra presentará un aspecto caractenstico de inurio iuadvuda (figu-
ra 55-71
La f~mcionalidadcie la mano tanihién se verá akciakü, sobre
iodo eii lo que se rcfierc a la movdidad fina y de prrcisriin, como
cosei: tricoiai-, el biicolace v el rransixrte de obieros cuando la
pxsa de agarre sea pcqiieña (Iig 55-8)

Fig. 55-4. Atrofia muscular evidente en la mano artrosica.

vez. Esros nódulos, que cuando se localicen en las interidlángic~

proxiinalcs se denoniinarin d r Bouch~iidy cuando se iocahcen en
las distales se denominarán de Heheidcn, no son sino osieóhios
que al encoiitrairc tan supcficiales podi-án visualirarsc (&.55-51,
E1 doloi: como se ha ~ i s t oen la exploración general, s e d de
tipo mecánico, pero muy especialmente cn la mano presciirará
periodos de hrores inflamatorios ilue corresponderán a la iiis-
iauracihii de los nódulos. de manera que unavez establecidas Fig. 55-6. La circunducción pasiva del pulgar en la rizartrosis pro-
las dcfcmnidadcs dichos hrores suelcii remitir. duce dolor-y crepitación.

Rizartrosis del pulgar

Esta amoparia, muy irecuenre. puede estar integrada cn 1'1
arrrosis 1?rimaria clc la mano; o bien prcsentarse aisladamente
como una arrrosis seciindaiia.

", Fig.55-7. La combinación de la deformidad típica de la rizartrosis

Fig.55-5. Aspecto ensanchado de las articulaciones interfalángicas con la presencia de nódulos y atrofia muscular da a la mano artrósi~
o proximaies (nódulos de Bouchard)y distales (nodulos de Heberden). ca el aspecto típico de mano cuadradan
280 Reumatoogia B. ArtiOpatíaS mecánicas y degenerativas
Fig. 55-8. En la rizartrosis la funcionalidad de la mano se ve alte-
rada cuando hay que utilizar una presa pequetia en la que intervie-
ne el pulgar.
Tratamiento
Tratamiento ~ 0 n S e ~ a d 0 r
Los objetivos de fisioterapia en la artrosis primaria serdn alivjar
el dolor, mantener la movilidad articular, potenciar la fuerza mus-
cular, retardar la ndución de la enfermedad, y mantener o aumen-
tar la independencia funcional. &tos objetivos también se tendrán
en cuenta en la elaboración de los propmac a domicilio.
Aliviar el dolor
Ya hemos comentado que al ser la artrosis un proceso cróni-
co, el tratamiento permitirá disminuir el dolor, pero no eliminar-
lo completamente. Estará indicada sobre todo la termotei-apia
por conducción o calor local, debido a su seucillez, a la sensa-
ción agradable que produce y por ser de fácil aplicación en el
domicilio del paciente.
El calor local se aplicará p a n prepanr las aroculaciones ames de
los qercicios, y también cuando se den pequeños brotes de dolor
inflamatono (como respuesta fisiológica a la destmcción articular).
En caso de dolores persistentes, como tratamiento de apoyo
a la termoterapia por conducción, se utilizará termoterapia de
alta frecuencia en cualquiera de sus modalidades (microondas.
onda corta, ultrasonido), por su alro poder antiinflamatorio.
Mantener la movilidad articular
y potenciar la fuerza muscular
Se realizarán ejercicios activos y ac~ivorresistidos,estando
contraindicadas las movilizaciones pasivas por cl riesgo que
suponen las maniobras bruscas en articulaciones ya afectadas
por un proceso degenerativo (ya que pueden acelerar la des-
trucción articular producir lesiones de partes blandas o desen-
cadenar una reacción inflamatoria). Los ejercicios resistidos
deberán llevarse a cabo rambién con moderación, ya que una
resistencia excesiva producirá una sobi-ecarga articular que será
también un factor de nesgopara el proceso degenerativo. Así
pues, no se sobrepasará un peso medio de 2 kg o una resisten-
cia manual moderada, dependiendo ésta, en última instancia, de
las condiciones físicas del paciente.
Estará recomendado alternar los ejercicios con períodos cortos
de reposo que permitirán la recuperación de la musculatura y evi-
tarán la posible inflamación articular ocasionada por el esfuerzo.
Retardar la evolución
El logro de este objetivo puede parecer utópico, al ser la artro-
sis un proceso degenerativo que seguirá su curso sin que exista
posibilidad de detenerlo. Sin embargo, se podrá incidir contro-
lando la infiamación articular (que acelera la evolución) por
medio del reposo (aunque relativo para no ocasionar rigidez) y
lac técnicas encaminadas a manrener una musculatura potente
que proteja las articulaciones.
También serán importantes unas buenas normas de higiene
postura1 y de economia articular. Entre ellas, se recomendará el
control de la obesidad, ya que un peso corporal excesivo signifi-
cará una sobrecarga para las articulacioneq(especia1mente las
rodillas y las pequeñas articulaciones de los pies); se evitará el
transporte de pesos (que también representarán una sobrecar-
ga), por ejemplo, utilizando camtos para la compra, y se emtarán
las marchas prolongadas y subir y bajar escaleras, que significan
un trabqo excesnropara las rodillas.
Mantener o aumentar la independencia funcional
Dado que en las afecciones crónicas los tratamientos n o
suponen una total curación para el paciente, se intentará por
todos los medios inantener una calidad de d a aceptable.
Tratamiento de fisioterapia en la mano artrósica
Se seguirán los oh:jetwos descritos en el tratamiento conser-
vador general. Asi, se aplicará termoterapia por conducción
mediante baño de araf fina, ya que éste abarca perfectamente
toda la mano y es fácil de i-ealizar en el domicilio (siempre que
no existan contraindicaciones como quemaduras, hendas o aler-
gias). Como tratamiento de apoyo en las inflamaciones impoi--
tantes se utilizará también electroterapia de baja frecuencia del
tipo baño galvánico, que a su acción antimflamatoria une la
posibilidad de abarcar toda la mano.
Para manrener o aumentar la movilidad articular se realizarán
modizaciones activas, asistidas y pasivas suaves, tanto de cada
aruculación (analiticas) como de toda la mano íglobales).
Para tonificarla musculatura inoinseca se utilizará pasw modela-
ble (v. fig. 19-91 de una dureza api-opiadapara el paciente (mistu1
diferentes consistencias) empeidndo progresixamenre, ya que las
sesiones demasiado prolongadas s o b r e todo al p r i n c i p i e po-
diían ser causa de inflamación en las articulaciones inteitalángicas.
Fn la rizav[vosis del p l g u u estará inciicada la colocación de una
ortesis de termoplástico que manteuga el dedo en extensión y
abducción (fig 55-91.

Fig. 55-9. Ortesis de termoplástico utilizada en la rizartrosis
Por úItmi», esrará recomendada la inecanoterapia, para m a n ~
tener 0 aumentar la !movilidad fina de la mano ): por tanto,
potenciar la independencia luncional del pacieiire.
Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis del pulgai
Cuando el rraraiiiieiiro coriscrvador sea insiilicienre y el
pacienre siga con molestias que le incapaciten en mayor o
nienor grado para las acrividadcs habituales, estará indicada la
cinigia, siendo la ticiiica mis empleada la aiiimplastiu dc iniplui1-
te (fig 5.5-10).
Los ohjcrivos de lisioter~piacii el rratainieiito poscluirúrgico
serán disminuir la iriflamación. mantener la mo.i?lidad articulai-,
potenciar la iucrza muscular y prevenir la formación de adlie-
rencias en la ci~airii
El riarainierito de fisioterapia empezará el scguiido día des-
pues de la i~itervenciún.cuando el paciente todavia lleve el
yeso. con la intención de prercnir la inflamación posquirúr-
gica; para ello se conrrolará que el paciente mantenga la
extremidad en posición elevada con la ayuda de almohadris.
Fig. 55-10. A: rizartrosis del pulgar en una fase avanzada.
6 : aspecto del postoperatorio. El trapecio ha sido sustituido por una
O prótesis de sylastic.
Alirosis primaria 281
y se realizarán moviliracioiies pasivas del hombro y del codo
para activar la circulación y e\ltar la posible rigidez causada
por la inactividad. Tainhién se indicará al pacienre uria pauia
d e ejercicios de lionibro y codo para que los realice varias
veces al di;i
Una vez rctirada 13 inmmdizació~ise eiinpczará el rratamieii-
ro amhulatorio de I'isioterapia, con uiia duraoón (eii número
de sesiones) que depender2 dc la evolución del paciente; estará
dirigido a conseguir los ohjeii\~osan tenorinenre mencionados,
y será básicaniente igual al tratamiento coiiservador de iisiorera-
pia ya expuesto. Merece especial ateucióii la 1-esolución del pri-
mer objetivo, ya que las inflamacioiies posqiiinirgicas pueden
ser difíciles de coiirrolar. por lo que se aconsejará al paciente que
no lleve nunca el bi-aro colgando, y se aplicarin baños de para-
fina y masaje circulatorio.
Se insistirá ta1nbii.n en la niovilización. ianro activa como
pasiva, de roda la extremidad pJr6 prevenir posibles limitaciones
(sohre todo del hombro), secundarias a la inmowlizacióii.
Para prevmir las adliercncias en la cicatriz (fi-ecuentes en la
niano por la poca p ~ s e n c i ade masa muscular), ésta se masa-
lea6 con una crema grasa que /ac~liteel desli~amicntu.indican-
do al paciente cluc lo repita varias reces al día siguiendo uilas
pautas de Iioi.ano y uenipo de duración (entre 7 y 10 minutos,
aproximadamenre). Si las adherencias ya esiwiemn iiisrauradas
el mas@ seri intensivo, ).a clue con la prdctica metódica y rcgu-
lar se conseguirá el despcjiainicnto dc los tejidos, auiicluc iio
siempre de una iimma total
Programas a domicilio
E1 paciente afectado de artl-osis primaria, debido a la croiiici-
dad de su proceso. dcherá seguir cn su domicilio y dutaiire ioda
la vida un programa de fisioterapia superwsado periódicamente
según ciiter~odel lisiorerapcuta (se aconseja por término medio
una rcnsión cada 3 meses). Sin embargo, el paciente deberá
tciier la libertad de acudir a este proresional anre cualquier duda
o complicación, sabiendo cluc seri atendido. ya que de poco le
s e r ~ i r áun prograiiia a domicilio si no ticnc un punto de refc-
i-eiicia en su rerapeuta o eii el equipo que le atiende; esto le
ayudará a trabajar en su domicilio, maiiteniendo una indepeii-
dcncia tanto funcional como psicológica.
Si eri las imisioncs periódicas, o mientras el paciente lleva a
cabo el programa. se detectara o sc manifestara un aumcnio de
las algias o de la inllamación que jusriiicasen la aplicacicin
de clectroterapia, se le indicar5 que acuda a tratamiento ambulato-
rio en el ccntro asistencial. marcando de entrada u n iiumero
dcrcrminado de scsioiics (que siempre se podrá modificar
dependiendo de la e\~«lución)tras las cuales, y una vez obtenida
uiia cierta meioria. se seguirá con el progranama a domicilio. Insis-
timos en programar un iiúmcro de iesioncs para tener más faci-
lidad a la hora de dar el alra. ya que (.sic es un momento deiica-
do para los pacientes crónicos; con este proceder se fomentará
su indeperidencia psicológica.
Un programa a doimicilio deberá caractenzarse por su smci-
llcr; brevedad y concreción, cualidades quc facilitarán el trabajo
del pacicnte y Favorecerán, en consecuencia, su cumplimiento.
282 Re~mat00eía. B. Ariro~atíasmecánicas v deeenerativas

1.a rencillez de comprensión (con un lenguaje api-opiado para

el pacienie) deberá ir acompañada de la sencillez de los medios
a utilizar explicándole la manera de aprovechar los recursos
que tiene a mano para la confección de pesos o la aplicación de
calor, sin que sea imprescindible adquirir ningún producto en
el mercado.
La bunmiad también seri otra cualidad, ya que un programa
largo será difícil de cumplir durante mucho ticnipo, por lo clue
es preferible un progi-ama hreve que se cumpla a uno extei~so
que no se cumpla. Coiiveiidrá indicar al paciente el número de
repeticiones de los ejercicios y el tiempo total aproximado que
deberá invertir en su realización.
Finalmente, deberá ser concuelo, bien especificado, sin vague-
dades, indicaido el orden a seguir en las diferentes r6cnicas.
Seri importante tambi611 respetar un horario, realizando los
baños de parafina o la aplicación de calor siempre a la misma
hora, con lo cual el paciente sentid que los integra en su nitina
diana, lo que contribuirá a su cumplimiento.
Acontinuación se detalla, a título de ejemplo, lasecuencia de
un programa a domicilio en la artrosis primaria.

Fig. 55-12. Ejercicios de glúteos levantando alternativamente las

Ejercicios de columna piernas.

y glúteos, a realiirar en decúbito supino; isorói1icos de ahdomina-

les cn decúbito supino y con una progesión suave, llexionando
las piernas sobre el tronco, y ilcxionarido el tronco sobre 1as pier-
nas (fig. 55-11); isorónicos de glúteos en decúbito prono (fig 55-
12); isoróiiicos de paravertebrales en decúbito prono (fig. 55-13),y

Fig. 55-13. Ejercicios de paravertebrales con sujeción en las

piernas para facilitar la extensión del tronco.

ejercicios activos libres de columna cei?ical. con el paciente sen-

tado, de todos los movimientos (ncxoexrcnsioiies, iateraliracio-
nes y rotaciones)

Ejercicios de rodilla
Isom6tncos de cuádnceps e isotónicos rcsistidos de cuádn-
cepse isquiorihiales, aconsqándose utilizar poca resistencia para
eirar la sobrecarga arricular y la incomodidad de trabajar en casa
con grandes pesos (la media indiada será de 2 kg, dependiendo
siempi-e de las condiciones fisicas del paciente)

Tratamiento en la mano
La afectación primordial en caso de artrosk primaria se locali-
Fig. 55-11. Ejercicios abdomnaes de tronco sobre piernas za cn la mano, sierido en las articulaciones iiiteilaláiigicas>~en ia
ti-apeciomeracaipma donde el paciente rcfenrá mayor doloi: aI:
cantidad de ariiculacjones afectadas será importante, y la rigidez
articular de las intedalángicas podrh llegar a causar una limitación
funcional considerable. De ahí la importancia de un programa a
domicilio en el caso concreto de la mano, ya que a pesar de no
poder incidir en las dekmnidades (que unavez instauradas scrán
ineversibles), sí lo haia en la inflamación y la luiicionalidad.
Se indicará al paciente que realice baños de paraíina, una o
dos veces al dia, dependiendo del gi-ado de inflamacióii, única-
mente la parafina sólida y un recipiente para calentarla (p. ej.,
una cazuela). se colocari la paraíina en el recipiente y este se
llevará al fuego directamente hasta que se Iicue: una vez líquida
se apai-taray sc dejará enlnar hasta que alcancc la temperatura
adecuada para realizar el hafio (unos 40 o 50 "C). La misma
parafina se podrá utilirar bastantes veces, por lo que este procc-
dimiento no representará un coste económico demasiado eleva-
do para el paciente.
Después del bafio de parafina se realizarán ejercicios con
pasta modelable con el objeuvo de mantcncr la movilidad ar-
ticular de las interlalángicas y la fuerza muscular de roda la
mano. Se indicará a cada pacientc el tiempo aproximado quc
deber$ dedicar a estos cjei-cicios, ya que si se excediera podria
aumentar la inflamación.
En el caso de presentar riiartrosis importante con disminu-
ción significativa del primer espacio interdigiral, sc iacilirará al
paciente una ortesis con la recomcndación de Ilem.rla preieren-
temente toda la noche.
Programa de marcha
No será suficiente la recomcndación de que el paciente cami-
ne un poco todos los dias, sino que será necesario confeccionar
un pi-ograina basado en el riempo o en la distancia, indicáiidole
la progresión con que deberá aumentarlos.
 Capitulo 54

Fibrositis o fibromialgia
J. Diaz Petit

El término iibrositis signilica iriilamacióii dcl tqido conjunii-

vo fibroso. Sin eiiihai-go,actualmente se ha demostrado median-
te biopsia que no existe tal infiamación, por lo que se considera
m& adccuado el ttrmino fihromialgia (3 dolor en el tejido iibro-
so y en cl músculo.
La fihroiiiialgia n o es un: enfermedad en sí, sino un sín-
dronie de etiologia desconoiicia que también se ionocc con el
nombre de reumatismo n~tiscularTiene gran iinportaiicia des-
de el puiiro de wsra de la fisioterapia debido al gran número
de pacientcs que lo presentan Se trara gcnenilmente de muje-
res sobre 1a tercera década de la vida, con personalidad ansio-
sa, que tienden a somarizar cualquier ripo de prohlema o
angustia

Existe do101localiiado en una zona amplia, a menudo mal

delimitada. 1-as áreas que lo presentan con mayor irecuencia son
la zona cervicodorsal (a la aliura de los rrapecios), el músculo
supraespinoso, la zona luinbar los glúteos, el tercio medio de los
hrazos y la cara interna de los muslos.
Este dolor wele ser inigrarono, es decir, que se desplazará de
una localizacióii a otra desapareciendo entonces de la primel-a. Fig. 54-1. Localización de los nódulos o puntos gatillo en la fibro-
Hay que tener en cuenta también que el paciente con iibro- mialgla.
mialgia presentari una seiisihle disrminución del uinbrul del dolor
en relación al resto de la población (cn cl es típica la li-asc «me
general y una dificultad para afrontar las actividades de la vida
duele todo el cuerpos).
diaria que no tendrán relación con el ejercicio Ksico ni con el
Ori-o fenómeno que suele esiar presente es la aludinia, o res-
esfuerzo realzado; de hecho, el paciente manifestará levantal-se
puesta cxagcradamenie dolorosa a un cstirnulo que en si no tie-
por la mañana ya iarigado.
5 ne por qué serlo. Este signo suele darse a la palpación de un
8
pliegue cutánco en las zonas del trapecio superior, paraespinal
:o
.-
ciorsal y triceps sui-al. Tabla 54-1. Puntos gatillo
e Existirán iiódulos o puntos gatillo, sensibles y dolorosos a la
palpación, localizados en las vainas aponeuróricas que rodean
Bilaterales
Cervical bajo (cslC7)
$m
al músculo y que se palparán ficilniente halo el tejido celular Trapecio
,Y subcutáneo; su ubicación se coiresponderá con las zonas dolm supraespinoso
u

rosas anteiionneiite citadas (trapecios, supraespinoso. glúteos) Interescapular

Condrosternal
2 (fig 54-11Para hablar de fibromialgia deben ser posiiivos por Glúteo mayor
lo nienos 11 de los 18 puntos (tdbla 54-1). Epicóndilo
ILaJutiga cs otra de las manifestaciones c h i c a s de la cnfer- Glúteo medio
Cara interna de la rodilla
o medad. E1 paciente prescnra1-á una sensación de agotamlenro
274 ReumatOIOgia A patología de panes blandas
Tabla 54-2. EXDlOraCiÓtI de la fibromialgia
Dolor y nódulos
Localización
Aiticular
Columna cervical y cintura escapular
Muscular
Contracturas y10 atrofias
También pou la mañana experimeniará una sensación de
ciivaramiento y dilicultad para la movilización articular (~igidcz
niatutiiiu); cabe senalar que este fenómeno rambiiii es un signo
patognomónico de las artroparías iiiflamatonas.
Finalmente, podi-án existir alteuuciones dcl siieño, parciales o en
foma de verdadel-c insomnio. Este síntoma, junto con la fanga y la
ngidez inanitina, constituyen la sinromatologia de la tibroniialgia.
TRATAMIENTO
Antes de iniciarse el rraramiento de risiorerapia será necesa-
iio 1-ealiraruna exploración y valoración de los aspeclos de la
atccción del paciente que se mponen en la tabla 54-2.
Tratamiento local
Se actuará direcrainenre sobre las ion% dolorosas y sobre los
iiódnlos, empleando las técnicas siguientes.
- Crinterapia, masajeando con hielo sobre la zona dolorosa
durante 5 o 7 minutos, con lo que se obtcndri un erecto
Iiiperemiante, vasodilatador y anesrii-sico.
- Seguidamenie, se aplicari ulirasonido pulsátil a dosis bajas.
- Por último, se realizará masaje de amasamiento profundo
con el objetivo de actuar dircctaincrire sohre las conn-acturas
y sobre los nódulos.
Fn esra piimera fase de ti-aramiento es remmenciable dcter-
minar el número concieio de sesiones (entre 15 y 201, y se maii-
tendrá aunque el paciente no aprecie una mejoría sensihle o
incluso si al cabo de unos dias el dolor se maiiifiesra eii una loca-
lización distinta; esra medida rainbiéii va desiinada a evitar la
manipulación que puedan ejercer (aunque de forma involunra-
ria) algunos de los pacientes hacia el persoiial saniraiio recla-
mando su atención y mgiendo la coiitinuación de las sesiones,
aleg,indo la persisteiicia de las molestias.
Una vez concluidas las sesiones de tratamiento local se insis-
tirá en el tratarnienlo general y en su cumplimiento por parte del
paciente.
Tratamiento general
Isel tratamiento propiamcnre dicho de las iil,i-ornialgks. y bis-
cameiitc consiste en ejercicio lísico, ya que «un buer lono muscu-
lar es el mejoi- remedio contra los dolores de ripo inespecífico».
Así pues, se ti-ahajará la ronificaciijii general iiie~iiaiiteqei-ci-
cios abdominales, paravenebralcs y de glúteos, así como ejercicios
i-esisridos de exrreniidades superiores e infenores; se recomien-
da que la duración de los inisinos no exceda los 15-20 miiiuros
diarios para evitar causar una distorsión irnporrante en el iitmo
.'
de \ d a del pa~iente
kiinisino, esrará inmcada la priciica de algún deporte, que si
se hace con regulaiidad tendrá distintos efectos positivos, como
la liberación de energía (que contribuiri a disminuir la ansie-
dad), y la des\lación de la atención del paciente sobie sus pun-
tos dolo~osos.En geiienil, todos los deportes esrardii recomen-
dados, pero de mancra preferente se aconsqará la práctica de la
natación, ya que con ella se trahajan gran caiiridad de gnipos
musculares con la sincronizaciiin de la respiración, por lo que se
puede decir que es el deporte ni& coinpleto.
Sin embargo, si el paciente viera aumenrados sus dolores
con la prdctica deportiva, esto significaría que la pi-ogresión no
h.a vdo
: correcta; el Iisioterapeura no dcbcid limiiarse a acoiisqar
el deporte. sino que deberd indicar al paciente id progresión ade-
cuada, que dependerá de la edad, del estado de la musculatura
y de la existencia de un Iiábito deportivo premo.
Dentro del tratamiento general, la reldjacióii descmperia u n
papel importante debido al gran componente ansioso que pre-
sentan estos pacientes. Dentrc de las ticnicas de relajación se
aconseja la solrologia, que estará muy indicada en esta afcccióii.
COMPLICACIONES
La iibroniialgia cii si no presenta complicaciones. pero cuaii-
do se producen, derivaii de la insuficiencia muscular asociada
con cl sindimine, y normalmenie serán rendinitis y arrrosis.
RECIDIVAS
Las recidiva son el gran problema de esta afcccióii, ya cluc el
paciente, de una manera toralmcnte involunia~la,se «resiste»aver-
se ciindo y reclama de una maneiz más o menos exigente la aren-
cióii del tisiotuzpeuta, manifestando que toda& no esrá cundo o
bien que welve a tener dolores. De ahí la importancia de detcrmi-
nai-a piiun el número concreto de sesiones a realizar, y dc no ceder
a la demanda del paciente sobre cambios en el tipo de rratmienro.
SECUELAS
Las secuelas más habituales son las que se derivan de la apa-
rición de contracturas, las cuales, al ser de difícil resolucihii,
pueden llegar a provocar, a la larga, una limitacióii de la madi-
dad en la columna ccr\iic«dorsal y en las ariiculacioncs escapu-
lohumcrüles.
PROFILAXIS
La prevención de la iibi-omialgia se basnrá en dos elcmenios
(el ejercicio físico y la higiene mental), que cmtarán la insraura-
ción del círculo vicioso «dolor-contiaci~ira-dolor».
 Capitulo 53
Patología de partes blandas del pie
J. Díaz Petit
Anatómicamente, el pie sc puede dividir en dos parres, el
retropié y cl airtepi6. El ri-tt-opkestá lormüdo por e! calcáneo y
el astrágalo. y cucnta con la articulación subastrag,ilina. respoli-
sable de los movimientos de inversión y eversión. El aiiteppié
está formado por los huesos del tarso, los metararsianos y las
Falanges: tanibiin se encuentran en él las articulaciones medio-
tal-siana (responsable de los iiiovimienios de al>duccióny aduc-
ción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratar-
sofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11,
1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran inipor-
rancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el
equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cspatologías. En
este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de
partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1).
-
Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-
9 laciones.
o A: metatarsofalangicas;B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.
Tabla 53-1. Patología de partes blandas del pie
Retrapie Ailteplé
Taialgias Metatarsalgias
Fascitis plantar Hallux valgus
Fibromatosis plantar Haiiux rigidus
Dedo «en garra»
Dedo «en martillo>>
Quintus adductus
La exploración del pie se encaminará a la detección de las
patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este
capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya
ie expuso en el capítulo 45).
Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio)r/o
mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia
del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la
carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha.
La ir~jlamacióiipodrá estar localizada en la cabeza dr los mera-
tarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el
talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamacio-
nes localizadas con los edeiius de origen vascular, que se carac-
tenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea.
Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectai-
parcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el
pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las
exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se
evidenciarán estas deíomidades.
Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del
pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a
las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos
o bien en la zona interdigital
La ~ ~ i ~ c r a m n marchu se manifestai-á como una ojera
dej la
antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con
apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6.
Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al
paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si
sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la
bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará
una idea dc su p d o de discapacidad.
268 Reumatolonía A. Patoloría de oartes blandas

interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afección

Se denomina ialalgia al dolor localizado en el talón: existen
cuatro afecciones que caracterísucameiite pueden causarla: la
fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cam-
bios degenentivos en la almohadilla del talón (la cual pierde
elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguación
de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o serone-
gaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnósrico.
Fascitis plantar y espolones calcáneos
ILa inflamación de la aponeurosis plantar puede presentarse de
forma aislada o bien acompafiada de un espolón calcáneo, es
decir. de un punio de osificación de la inserción aponeurótica.
Etiologia
Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha
podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algu-
nos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patolo-
gia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiración de
un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un
ten-ello desigual).
no suele acompaiiarse de inflamacióii, pero sí de dolor a la h i p -
desración y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).
Tratamiento
El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-a-
ción de un 17iccavo (por retracción de la aponcurosis planrai-1 ):
consecuentemente, de la defomidad de los dcdor «rilgaiuu* (por
luxación de 11ü articulaciones nieratarsofialángicz?)(v capítulo 45)
Estarán indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al--
riculaciones incrararsoFaiángicas y los estiminientos de la hóveda
plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en
este cuadro, por lo que deberá coiiiplerarse siempre con trata-
miento ortopédico; lo m& iiid~cadoserá la colocación de plantillas
de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21,
Al considerar la escasa mejoría que se consipe con las medi-
das conservadoras, se llega a la conclusión de que el tratamien-
to por excelencia de esla afección es ia cimgia. aunque se debe
rener en cuenca que no siempre garantiza u n buen resultado
puesto que son posibles las recidivas.
METATARSALGIA

Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara plan-

Clinlca
rar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a deseclui-
El dolor será inflamaron« y aumentará intensamente con la pre- lihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31
sión sobre la tuberosidad interna del calcáneo; la inilamación, que o bien invertido (fig. 53-4):eii ambos casos las cabezas de los
se localizará en este hueso, en ocasiones podrá pasar desapercibida. meiatarsiünos prouuyen, dando lugar a la fomación de callosi-
El paciente presentar2 dificultad para andar apoyándose en dades y a la aparición de dolor.
el taló~i,por lo que la deamhulación la hará apoyando el antc-
pii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. Así
11ues. cxisrirá una pérdida de funcionalidad debida a la impor- Etiología
tante alteración de la marcha.
Las causas de esta afección pueden ser muy vanadas, por lo
que se detallan a continuación.
Tratamiento
E1 [raramienlo podrá ser quirúrgico o conservador I.as medi-
das terapéuticas conservadoras incluyen el uso de antiinflama-
tonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utili-
zación de una almohadilla en la zona del talón que amortigüe el
apoyo calcáneo; rambiéri se aplicarán t2cnicas de fisioterapia de
tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microon-
das, ultrasonidos) o baja lrecuencia (baño galv2nico), o bien la
combinación de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al máximo
su acción antiinkamatoiia.

FIBROMATOSIS PLANTAR

En esta afección se producr la retracción de la aponeurosis

plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad
de Dupuyti.cn.
La clínica se caracrenzd por una tumoración dura, fila y localiia- I
da en la planta del pie, injc específicamente en el arco longitudinal Fig. 53-2. Plantillas de apoyo retrocapital.

Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior
Fig. 53-4. Inversión del arco anterior
Patología congénita del pie. En el pie plano se observa el
antepié en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie
cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento
del arco anterior.
Insuficiencia de la musculatura intrínseca. Esta debili-
dad de los músculos propios del pie imposibilita [ornar conec-
tamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apiana-
miento de la bóveda plantar.
Patología n e ~ o s periférica.
a La parálisis de los flexores
dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad
de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del
arco anterior.
Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las
articulaciones metatarsofalángicas.
Procesos mecánicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por
la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesa-
dos), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bóve-
da plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alte-
ración mecánica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de
puntera estrecha y/o racón alto; en el pnmer caso se comprimen
las cabezas de los metatarsianos, limitándose asi la acción de la
musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en conse-
cuencia, dificultándose la lorrnación del arco anterior. Con el
uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepié
que provocará dolor.
Clínica
El dolor s e d de tipo mecánico, y aparecerj tanto en bipedes-
tación como en la marcha. Se observará tambikn una tumefac-
Paiolo~ade Dattes blandas del Die 269
ción plantar del antepié, sobre todo en las artropatias inflama-
tonas por la sino~ltisasociada de las articulaciiines metararsofa-
Iángicas.
Aparecerán callosidades en la cara plantar de todas las cabe-
zas de los metatamanos si el arco antenor está aplanado, aunque
sólo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el
arco está invertido.
Finalmente, existirá una alteración de la marcha debida al
dolor que ocasiona la carga en el antepié, de manera que el
paciente caminará apoyando el retropi6 (es decir, los talones)
Tratamiento
El tratamiento coiisrrvacior se bsará en técnicas de iisiorera-
pia y orropédicas. Estas últimas emplearán plantillas de apoyo
retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de
descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procu-
rará u11 tratamiento antiinilamatono. básicamente paliativo, ya
que una vez aplanado o invertido el arco antenor será práctica-
mente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisiote-
rapeuta tendrá un papel importante en la profilaxis de las afec-
ciones del pie.
El tratamiento quirúrgico intentará la reconstrucción de la
bóveda pla~itar,aunque deberá tenerse en cuenta la dificultad
de esta intervención una ver la biomecánica del pie se ha ' S -
to alterada de toima considerable. El cimjano ortopédico esco-
gerá la técnica más adecuada, pero se deberá advertir al pacien-
te de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un
pie intervenido podrá ser igual a otro que esté libre de defor-
midades.
HALLUX VALGUS
Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del
dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de
una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metarar-
siano conocida con el nombre de juanete.
En un piimer momento se produce una alineación en varo
del primer metatarsiano, que da lugar a la luxación del flexor lar-
go del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en
ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo d e los
demás.
El aductor del dedo gordo, responsable de la formación del
arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o
bien es insuficiente, lo que da lugar a una aducción fija del dedo
gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el
arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que
conducirá a una metatarsalgia
La protrusión de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce
con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede lle-
gar a ser de gran tamaño (fig 53-5)
270 Reumatoiogia. A. Patología de partes blandas
Fig. 53-5. Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer
metatarsiano y vaigo del dedo gordo.
Etiología
Existe uiia predisposición he!-cditaria a presenrar esta aiec-
cióii, observándose un componente familiar considerahlc
Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i.por la disposición de
la pnmei-a cuca quc coiillevará un varo del piinier metatarsia-
no. Las causas inecánicus se deberán básicamente al uso de
zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a
agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiduci-
r5 a una debilidad de la musculatura intrínseca del pie (iiiúscu-
los intrróseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gor-
do) y, en consecuencia, a la limitación de la fomiación del arco
antck>r.
En el caso de las artropatias injluinu~oiius,la sinoviris de las
pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ oyn las
e s tenosiiiovit'is conducii-áii a u n
deniiinbamienio progresivo de la bóveda planrai-,y más concre-
ramcnie a la subluxación o luxación completa de las arricula-
ciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se
prociucirá el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la
desviaciiiii inrema de todos los dedos.
l o s procesos deg~tirimiivos.corno la artrosis de la arricula-
cióii metatarsofaláiigica del dedo gordo en estado avanzado
de desirucción arricular pueden producir un despiazaimcnro
e n varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra
falange.
finalmente. podrá lenei- una etiologia rungénitu, secundaria a
paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en
cuyo caso la disfunción dcl arco antenor dará lugar, a la larga, a
un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.
Clínica
11 dolor será mecánico, y localizado en la planta del pie
(metarai-salgia)y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud.
nere); en este caso, la inhmación, que podrá ser imporianle y
acompaiiarse dc rubor y calor estará tarnbiin localizada en la
zona del juanere. En consecuencia. existirá una alrei-acióii de
la inai-cha
A la deforinidad tipica dc la afección se le pueden sumar
dedos «en gairax o «en iiiartillo~~.liinhiin pueden existir callo-
sidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los
merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isocia-
ción con deformidad «en inai-tilloo),y entre los dedos (en caso
de cahalgamienro de unos encima de los otros)
Tratamiento
Entre las iiiedidas conservadoi~asel papel principal recaerá
sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia hará inútil
cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsará en el uso de calza
do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coin-
prima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior,
al I~LU! que s~lcediaen las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc), y de
o r t e s ~de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en
caso dc que existan zonas de coinpresih o fricción.
El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipa-
les disminuir el dolor y la iiillamación, así como poienciaila
muscularui-a inrrínseca. De esta forma. se aplicad termoterapia
por conducción (calor local) y electroterapia de alta frecuencia
(microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio irata-
micnto anriálgico y anriinllamatorio Para la toiiilicacióii muscu-
lar se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc
deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difíciles.
por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apo-
yo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene-
1-arivos),se aconsejará la inai-cha con los pies descalzos sohre la
arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura
intiúlseca).
Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~xvulgus es
quirúrgico. resoliiéiidose nornialniciile ambos pies en la mis-
ma iiiter\-ención con el objetivo de acortar e1 periodo de conva-
lecencia poscirugia. 11 cirujano ortopédico decidirá la ricnica
más adecuada según la dcfoniiidad, edad, esrado general y pato-
logía de hase del paciente.
HALLUX RlGlDUS
Se denomina así a la arti-osis de la articulación inetatai-sofa-
Iángica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai
tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una
alteración conginita del primer merararsiano (generalinente
una elevación) que varíe la hioiiiecánica de esta al-riculacióii,
acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde
quedar como secuela de la iiitcrveiición quirúrgica del hiillux
vuigiis

Clínica
Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la
moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exteri-
sión) y evolucionará hacia la rigidez
Tratamiento
No suelen obtenerse hucnos resultados con el tr;itamicnt«
conservador de esta al'ección Sin embargo. pucdcn intentarse
ttcnicas ortop€dicas como, por elcmplo. la colocación de uiia
pcqiieña alza en el antepié con el objerivo de limirar los movi-
mientos de cxtcnsi6ii del declo.
Como rl-aianiiento de iisiütei-aliia, en las fases dolorosw esra-
r i indicada la aplicación dc calor local y electrorerapia de alta
(niidi corra. micr«r>ridas)o baja (bnño galvinico, diadiii:imicas)
kccuenciay tarnbi6ii dcl TKS
Ko obsraiirc, estas 16cnicasorropédicas y de lisiotempia tcii-
drin sólo un electo pliaiivo. ya q ~ i ccl único traramicnto clicaz
será una vez inUs cl c[~iinirgic.i
DEDOS «EN GARRA»
k r a dcforiiiidad >e produce por la contractiira e11 exicnsión
de la ai-ricu1;ición iiicrararsofalángica. que puede estar incluso
lusada en sentido doi-sal. aconil>aiiadapor la contraci~ii-aen Ile-
s i h de ambas articulaciones inrcrfaihigicas (íig '53-6).
1.0s dcdos c r i garra* iio suelen darse dc foi-iiia aisl~dasiiici
conjuiiiamcnte. Su causa puede scr LIIU deformidad prc\',la en
raw,. un Iiallux viilgus o cualquier alicración quc conlleve uii
aplaiidmicnro o iiiwriióii del arco aiiicnor y3 quc la etiologia
inccánica propiamente diclha es una prorrusiói~de las cdliezas de
los nieratarsianoi quc origina !a extensión manieni~laclc las
articiilaciones meiararsof:iláiigicas.
El único iraramieiiio válido será la corrección cluirúrgicn. si
hirn micntias ésta 110 se lleva a r3hn o si c1 paciente la rechaia,
estad iiidicad;i la colocación de pi-queiias orresis en la cara clor-
sal dc los dedos pni-a impedir ~1 rocc con el iqjato.
Fig. 53-6. Dedos «en garra>>.
Patologia de partes hlandas del pie 271
DEDO «EN MARTILLO»
Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articula-
ción ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ile-
xión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de
la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71
Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo
dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho
(que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos).
El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar
pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci<iii
interialingicü proximal (cluc es e! lugar donde .S? iornim las
callosidades) con el ti11 de paliar ias molestias qiie ocasione el
roce con el zapatc
Fsra iiialiormacirh en la clue se produce cl eucahalgamicnto
del cjuinto dcdo, suele ser de etiología coiigéiiiia y ticiie iiiipoi
iancia úiiicamente desde el punto de vista estético (110. 53-81,
Sólo eii coso dc que ocasione molestias: o Ihicii si el patienie
sol~cirasu cnrrcccióii, se adoptarán medidas rerapéuiicas que
serbli de tipo cjuirúrg~co.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
EN LA CIRUG~ADEL PIE
(lomo e ha conicniaclo anterioinicnie. las afecciones de par-
tes blandas del pie pueden ser tnhutarias d e traramiciito qui-
rúrgico, las que se prcsenmi en un único dedo, com« el cicdo
«en gui-m», « c ~ iilniiilIo»
i o el quintirs uddiictus,riu s~~elcii
reilucrir
Fig. 53-7. Dedo #en martillan Se pueden observar la deformidad y
las callosidades.
272 Reurnatologia A. Patologia de partes blandas
-
~p
Fig. 53-8. Quintus adductus, deformidad congénita.
un tratamiento de fisioterapia en el postoperatono, quedando
Este reservado a las intervenciones que afecten al pie de una
forma más global.
Dependiendo del tipo de operación, el paciente llevará un
yeso o un vendaje compresivo durante unos dias, y podrá reali-
zarse la deambulación apoyando el retropié a partir del segundo
dia en las metaiursaigias y el hallux vulgus.
Una vez retirada la inmovilización, el tratamiento de fisiote-
rapia tendrá como objetivos disminuir la inflamación, tlexibilirar
el pie, potenciar la musculatura intrínseca, reeducar la marcha y
controlar que el paciente utilice un calzado adecuado.
Para disminiir la inflamación se indicari al paciente que per-
manezca con los pies elevados mientras esté sentado, y se reco-
menciarán periodos de reposo en cama y el uso de calzado sufi-
cientemente grande (en el postoperatorio pueden ser necesa-
nos un par de números niás que el habitual). En caso de que
esta inkamación sea muy importante se aplicarA cnoterapia en
cualquiera de sus modalidades (compresas frías, masaje con hie-
lo, hielo picado o aire frío).
Puesto que la inflamación posquirúrgica tenderá a la ngidei
del pie, se realizarán inoviliraciones pasivas de todas y cada una
de sus articulaciones para flexibiliiarlo. Asinlismo, para poten-
ciar la musculatura intrinseca, se indicará al paciente que efectúe
ejercicios activos de apertura y cierre de los dedos del pie, o
intentando coger una toalla del suelo con ellos. Aunque al pnn-
cipio resultará difícil se deberá insistir, ya que conforme el pie
vaya adquiriendo flexibilidad, los elercicios se ejecutaran mejor.
ai igual que veíamos para el tntamiento conservador, se reco-
mendará la mucha con los pics descaizos sobre arena mojada
como ejercicio activo.
La reeducación de la marcha implicará la corrección de los
hábitos adquiridos durante las algias (como los apoyos con el
ralón, con el antepié o con el borde externo. dependiendo de la
patologia de origen); ya que una vez practicada la intcn~ención
quirúrgica éstos teindcráin a permanecer en mayor o menor gra-
do. Sed. pues. tarea del fisioterapeuta la corrección de la mar-
cha, indicando los apoyos conectos y el control del calrado que
deberá utilizar el paciente, ewtando así en la medida de lo posi-
ble la reproducción de la afección.
En las afecciones de partes blandas del pie las recidivas son
muy frecuentes, debido a la delicada cor&uración de la bóve-
da plantar que tiene que soportar el peso corporal, además de
las sobrecargas afiadidas con el transporte de ohjetos. Una vez
alterada la hiomecánica del pie, sea cual sea su etiologia, será
dificil restablecer el equilibno, e incluso si se consigue éste será muy
lábil. De ahí la importancia de la fisioteizpia posroperatona y de
respetar las normas de higiene, que torma parte también de la
profilaxis.
PROFILAXIS
En las afecciones del pie la profilaxis o las normas de higie-
ne tienen que estar presentes desde la infancia. Durante los pn-
meros 2 años de vida será importante la detección precoz de
cualquier malformación congénira para su corrección median-
te ortesis.
Los parámetros más importantes a tener en cuenta en la pre-
vención de las aiecciones del pie serán el control de la obesidad
y el uso de calzado adecuado.
La hóveda plantar, especialmente si se trata de un pie peque-
fio en relación con la estatura, n« está preparada para soportar
una sobrecarga continua como pueda ser el peso coqmrai excesi-
va. Un ejemplo de ello podría ser el caso de algunas embaraza-
das que al aumentar mucho (y muy rdpidamente) de peso pre-
sentan algiac en el pie, que desaparecerán postenomente al per-
der peso.
Asimismo, serj importante que el zapato sca ancho y pemi-
ra la buena colocación de los dedos, con el empeine alto para
impedir que los comprima; la suela deberá ser blanda para un
mejor confort de las articulaciones metatarsofalángicas, y el
tacón bajo (de u n máximo de 4 cm) con u n refuerzo sólido
en el calcáneo que lo mantenga en posición correcta, etitando
un posible varo o, más frecuentemenic. un valgo de talón.
 Capítulo 52

Patología de partes blandas del tobillo

J. Díaz Petit

El tobillo se forma por la articulación de los extremos dista- Tendinitis

les de la tibia y el peroiir coi1 e1 astrágalo (articulación tibiotar-
siana). La c:ipsula articular es dthil, por lo que la estabilidad
vendrá dada a través de sus Iigamcnios.
El tohillo presenta pocas aleccioiies inllamatoiiasy/o degenera-
tivas de pi-ces blaniias, pci-o i;uc sc vc afectado con gran rrecuen-
cia por trauniarismos. Sin ernixirgo, en este capítulo nos ceñiie-
mos a las afecciones de partes blandas dc origen no traumáiico.
Fn la exploración deberán tenerse en cuenta los siguienies
aspectos
F1 doloi; su tipo, localiracióii y etiologia.
-
La presencia de ii$amucióny/o demme; es necesario distin-
-
La inflamación del rendón de Aquiles puede aparccer en
los deportistas como consecuencia de un sobreenrrenamien-
to. por el uso de un calzado inadecuado. o bien por defectos
de técnica; los deportc de mayor nesgo son el salto (en iodas
sus iariantes! y la carrera (tanto de fondo coino de \,el«ci-
dad) (fig. 52-1).
Fuera del ámbito deportivo, a partir de los '50 o 60 años los
tendones se encuentran en un proceso más 0 nienos avanzado
de degencración tisular, por lo que las actividades o csfuci-zos
iniisuales (como coner, saliar subir / o bajar pcndientcs), así
como el cambio en el calzado (zapatos planos cn lugar de con
un poco de racón) puedcn dcseiicadenar un proceso inllamato-
rio e11 un tendón jx de por si poco tlcxible. 1.0s signos clinicos
son los tipicos de las teiidiiiitis (tabla 52-11,

guir esias dos entidades del edema de origen vascular muy

frecuente en el tobillo; este último es difuso y clesaparece
paulannamente al colocar las piernas en posición elevada. La
Existirá dolor iniiainaroino persistente que no cedei-á con el
inllamación y el denamc artic~ilarcsse limitan a la arucula-
reposo. La inflamación tendrá forma de ligera tumefacción,
ción y no desaparecen tan i-ápidamente con el reposo.
como u n cmpasramiento, y se localizará por encima del tendón
- Los resultados de la contracciin~ isomit~tiicacontruiimistcnciu,
en su inserción en el calcáneo.
que nos permitirá descartar la posible afectación rendinosa.
La contracc~ónisomf mca coniranesisiencia ser6 dolorosa a la
- 1.a inovilidad artlculur activa y pasiva, que podrá verse com-
llexióii pianrar, yla elongación del tcndim al mo\imienro dc fle-
prometida en los proccsos crónicos.
xión dorsal. En consecueiicia, la movilidad articular activa esiai5
- Elesfado de la musciiluturii rambitn en los procesos crónicos,
limitada, tanto a la tlexión doi-sal como a la planrar, a causa del
ya ciue pueden darse atrofias en los músculos de la pierna
clolor.
responsahles de la función del tobillo; el acortamiento o
Se producirá la atrofia del inceps en los proccsos crónicos,
retracción del rríceps (generalmente provocada por el uso
qeneralmente cuando la teiidiiiitis sea de origen degcnerativo.
continuado de zapatos de ratón alto) pueden originar una
En los procesos agudos, el dolor podrá ocasionar iainbién una
limitación de la flexión d o r d
coiitractui-a de este músculo.
: - Finalmente, se valorará la rstubilidad, para lo que se preguii-
o
tara .a1 pcienic
,: si se le tuerce idciliiiente el tobillo, signo de
2 ld~ituddel liganicnto Irircral cxtcrno. Tratamiento
Sed el general de las tendinitis (c capítulo 461,pero reniendu
en cuenta que durante la fase a p d a el reposo consisrirá en una
disminución de la actividad (cmicreramenic de la marcha, y e11
<
F1 rendón de Aquiles es el más potente del cuerpo humano y el caso de los deporristas, del entrenamirnio).
i
o corresponde al músculo tnccps sui-al,responsable de la Ilexión LambiCn e s u i i indicado el uso de un tacón en cl zapato para
Yi plantar del rohillo. En coiisecuencia, cualquier afección que alecte conseguir la posición de acortamiento - y por lo ranto de rela-
o a este rendón podrá comprometei la iiiai-cha, la carreia y el salto. jación- del tendón.
266 Reurnatologia. A. Patologia de partes blandas
Fig. 52-1. Salto de altura como deporte de riesgo para las afeccio-
nes del tendón de Aauiles.
Tabla 52-1. Clínica de la tendinitis del tendón de ~quiles
Dolor
Inflamatorio (no desaparece con el reposo)
Inflamación
Localizada en ia inserción del tendón
Contracción isométrica contrarresistencia
DolVrOSa
Elongación del tendón
DolOrOSa
Movilidad articular
Restringida activamente
MusCUiatUra
Contractura en procesos agudos y atrofia en procesos crónicos
Rotura
Podrá ser total o parcial, y se producirá por un traumatismo
(especialmente en los atleras), o bien por degeneración natural
del tejido del tendón Los atletas no muy jóvenes coii procesos
repetidos de tendinitis lormlirían un ,mpo de nesgo en el que se
sumarían estos dos factores causales de la rorui-a del tendón de
Aquiles.
No obstante, también se pueden producir roturas esporirá-
neas yairogénicas en pacientes que han seguido tratainienms
pi-olongados con corticoides.
Para la valoración y natamiento nos remitiremos al capírulo 35.
Bursitis subaquiliana y retroaquiliana
Estas bolsas serosas están situadas, respectivamente, por
dehalo y por encima del tendón dc Aquiles, y son las responsa-
bles de su luhiificación.
La etiologb de las bursitis es la misma que la de las tendinitis,
añadiendo que en la afecración de la bolsa retroaquiliana el uso
de calzado demasiado pecluefio puede ser un desencadenante,
al producirse microtraumatismos de repetición por cl 1-ozamien-
to del zapato.
La clínica también es parecida a 12 de las teiidinius, exceptuando
las maniobra de conuacción isomitrica conrrarresistencia y las de
clongación del tendón que son pi-opias de la patología tendinosa.
El tratamiento de fisiorei-apia será el mismo que en 1% rendi-
nitis, exceptuando ei masaje transwno profundo de Cyriax, más
especifico de las afecciones tendinosas.
Finalmeiire, hay que sefialar que en el caso de una bursitis
rerroaquiliana de gran tamafio puede llegar a ser i~ccesanauna
punción evacuadora.
LAXITUD DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Esta laxitud, que forma p t e del sindrome de hiperlaxitud
ligiimentosa, se mauiiesrard caractensticamenre por la torcedui-a
esponránea y reperida del pie en sentido interno, que puede ver-
se agravada en las personas obesas.
Tratamiento
Se llevará a cabo la potenciación de la musculatura de la pan-
torrilla con el objetivo de que actúe como contención articular.
Se recomendará el uso de calzado estable, con tacón bajo. y
que se adapte bien al tobillo (quedan descartados. pues, los
zapatos tipo sandalid.
Solamente en casos p i e s , cuando el paciente sufra caídas fi-e-
cuentes con el consiguiente riesgo de hactura, esrará indicada la
intervención quirúrgica (coii una amplia variedad de técnicas).
Las midivas suelen rener como causa un traramiento inade-
cuado &eiiei;ilniente demasiado corto) de risioterapia. Por ranto,
conviene respetar los periodos de reposo y no reiniciar la activiclad
laboral y/o deportiva hasta la completa desapanción de la clínica,
teniendo la precaución en cualquier caso de reiniciar esta acrivi-
dad de foniia progresiva (sobre todo en el caso de los deportisras)
Profilaxis
Las medidas de prevención irán cspecialmen te diriadas a los
deportistas no inuyjóvenes que, como se ha rnencioiiado. ya
constituyen un gnipo de ~iesgo.
Así pues, se deberá realizar siempre pi-ccalenrainiento. se e\l-
taráin los sob~ccntre11a111ientos,y se empica~ánla técnica y ei cal-
zado adecuados.
 1 Patología mecánica y degenerativa del raquis.
J. Díaz Petit
El segmento lumhai- del raquis coniprendc dcsdc la charnela
dorsol~imhar(O 17-11) hasia la charnela luiiibosacra (1.5-SI); lo
iniegran cinco vértebras lumbares que se caiacrel-iiaii por ser de
mayor ramafio. condición necesaria d e l d o a las presiones con-
siderables a las que están sometidas. Esto último, surnado a la
rnomlic~ddel segnienio, coliducii-á a una aceleración de los pro-
cesos degenerativos que piidieran instaurme.
El dolor lumbar o iumbulgiir es dc sohms conocido, y casi sc
podria ;ifimar que no m s t e ningún adulto que no lo haya cupe-
nrneiitado alguna vez en su vida.
El segmento lumbar eii bipedestación ioriiia una lordosis
fisiológ~caque mantiene su eqnilibrio a expensas de la pelvis. La
anteversión pClwca, pues, tendrá corno consecuencia un aunmi-
to di. la lordosis lunihar, mienti-as que la retrorei-si611la i-ectiii-
cal-i (fig. 60-1); de ahí la imporrancia que se concede a los múscu-
los mororcs de la pelvis (rabia 60-1)
Fn el prcscnrc capitulo se tmtaráii la Iunibulgu iricuíiiicu sin-
ple. la i~spoi~diloartrosisltimhai y la cspondilolistciis.
En la exploración de la clínira se valoi-xáii los pai-ariierrosq ~ i e
se describen a continuación
Z
O
Fig. 60-1. Efectos de ia anteversión y retrovers~ónpéivicas sobre la
columna lumbar.
Tabla 60-1. Músculos anteversores y retroversores de la
pelvis
Anteversores RetlOverSoleS
Recto anterior lsquiotibiales
Psoas iliaco Glúteos
Masas lurnbares Abdominaies
Postura en bipedestación. Un desequilibrio pflvico causa-
rá una contraitura de la m~isculaturai~iiplicaclaUna hiperlor-
dosis con la consiguienre aiircwi-sión de ia pelvis ciiusürá una
conrractura de la musculatiira postcrior. La rectificación doloro-
sa dcl segmento lumbar podrá debcrse al espasmo de la inuscu-
lacura erectora dc la columna o paraveriehral.
Dolor. Sc preg~inraráal pacientc sobre la intensidad y el
iipo de doloi si tiene relación con la a c t i d a d , o bien si persis-
ie incluso con el reposo en cama, lo que indcana la posibilidad
de una l~imhalgmintlarnatona. Asimismo. será importante coiio-
cer la localización, si está circunscrito a la zona lumbar o si se
irradia iainhién Iiacia la pai-tc posterior del muslo, lo clue indi-
c a ~ &una posible ci;italgia
Contracturas muscularcs. Se detccrarán rnedianre palp;i-
ción dz la musculatura paravertebral.
M o d i d a d . Más que la momiidacl selectiva del segmento
luinlm-, se exylorará de iriaiiei-a global si el picienie es capaz dc
cleciuar la exrcnsión de la col~iinna,si la flcxiún es armónica
(aunque su valoi se veti mediatizaclo l x r la arriculacih de la
cadcra), la latenilización y la roración. Se valorará rainhih la
poshlc esisrcncia de diticuliades cn la niarclia, al sentarse y al
- ,.al ~ c o s t a i y
levant.,i,si.. ~ cal iircorpoi-arse.
Alteraciones neurológicas. Podrán presentarse cn forma
de ciaialgias o cmralgias.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Siempre clue al fimilizar la exploración clínica sc sospeche de
una posible implicación neurológic~será necesario recurrir a ias
308 Re~mat00gk B. Artropatias inecanicas y degeneratvas

exploi-acioiies coiiilileincn tarias como la iomogralia computan-

zada (TC), la resonancia magnética (RM), la tiiielogr~lia)-la elec-
iromiograii~(EMG).
Con la radiografia siiiiplc, que clchci-i ser un paso prcvio a
l,ii. anterioi-es
. cxploracioncs, se podrá idciiriiic~rla presciicin dc
osteopomsi.~,dc Iktesis wrtehral o de osreólitoi. (Csios a ~ ~ c c c i
a~ompaiiadosde signos dc dcgenereción discal. como la pCrdi-
da de altura del &su,)
Otm atccción que se debcri clcscariar cii caso de elolor loca-
lizado en el raquis lurnbnr se15la esp:~ndiliiisaiiquiL~poy&tiru. que
en su forma incipii-nrc (rainbiiii dcnoinin;ich sncroileitis) pueclc
conlundirse con una lumlialgia ineciiiica.

Lumbalgia mecánica simple

En esra afección cxisiir6 un dolor Iocalir~docn la zona luin-

hai- sin irradiación a las extremidades inkriorrs. ) que podrá
ieiier u n cadcier agudo o crónico (igual comu sucedia en la
cers~calgia)

Fig. 60.2. Postura antiagica en la lumbaigia aguda

Etiología

1.0s desequilibrios pilvicos (anrerersión) por distc~isióiic

iiisul'iciencia dc la muscula~iiraahdoniinal, acorramiento del Tratamiento
pioas ilíaco, i.insuiiciciicia de glúteos e iscluiotibialcs. darán Los ohjcrivos seiiii b&ic:imciite <iisiiiiiiuirel dolor y la con-
lugar a un aumento de la lordosis luin1:ar. traciiira » esliasmo inusculai; así como cvliar las 1-ccidi~as.
TkmbiCn la obesidad signiticari una solii-ecarga para el seg- Para el priimer ohjerivo, se rccoiiieiiclnri el rclioso en cama
ineiito lunibar debido al aurnetiio di. pcso corpor~l sdhrc uii colclión duro. hicii en dccúhito supino con las rodi-
En el trah;ij« o el deporte, repercutirán nrg;itiv;imcnic acluc- llas cn ilexióii para conseguir la rctrovenión dc 1;i pelvis. hicn
Ilas actnldades que coiillevein el transporte continuado 0 pun- en decúbiio laici-al cii posici6ii fetal para dcslordosar el seg-
tual de pesos. Un ejcrnplo en el ámbiio lahoial es el personal incnto lumbar (ligs. 60-3y 60-4):en ambas posiui-as el picicn-
de riilei-ineria, que regiilai-nieiire d e l x lei,arirar g rrasladar a te cleberi serirme rdnierite cíiinodo.
~~aucnti.~liscapacitados. En i.1 iiiihito deportivo prescnran un En el doniicilio, se recoiiicndari rermotcrapin por conduc-
riesgo cspccial los deporres quc precisan de 1;i modir;icii>ii de cióii bolsa de a y a caliente o cstciilla el6cnica) y la aplicaci6i-i
gian apai,itaje, como el suijliig « el ala clclra. Un sol:icesfucrzo
de tipo puiit~ialo debido a un sohreciiii-cnainiciiro rainhiCii
podrá s u ~ i i lacior
i descnciidciiantc.
Los micrormiiniarisnios dc rcpeticióii actuarán sobre la rniiscii-
laruta posterior de la csplcla dando lugar a uiia coiitractura.
Fiiialrneiite, los estados de dcprcsión o ansicclad, acompaiia-
dos de algún otro factor ctioldgico, son l'rccucntcs en las atec-
cioncs de columna

Fig. 60-3. Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar

en decúbito supino.
Lumbalgia aguda

La lumhalgxa aguda es de alxiición súbita. En la niloiaci6n di-

iiica se observará uiia rccrificacióii de la lordosis acoinpaiiada dc
una lleuión de cadera conio postura aiiiialgica (lig 60-2): uii dolor
iiircnso localizado eii la zona lumbar que aumentará al inicniai-
realizar algúii ino\miicnto: una gran coiitractur,~m~tscularcon
disiniiiución o abolición de ia movilidad luinlm-,que a su vez c,iw
sarán uiia dificultad para la marclia y los camliios postui-alcs.
1a. luini>algiaaguda tieiic un huen proiiósrico. y con un trata- Fig. 60-4. Postura antiálgica deslordosante del segmento lumbar
miento adecii~dono deberi proloiigarst: más de 2 scrnanas. en decúbito lateral.
 Patología mecáiica y degeneratlva del raqus Regón lumbar 309

de pomadas o cremas aiitiiiiflaiiiatoriai. sin abniidoiiai cl trata-
miciico iannaco~ógicoprcscnio tsra pauia se maiitendrá dui-aii-
tc 3 o 5 días, cl~icpodnin prolongane iiicl~isoliasr~sicre.
Después de la piirncra semana cl cI»l«r y la c o n i r a c i ~ i r ~ crigzii(>.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii
hahráii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri
inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar
la clccrroicr~pia(niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~y e ~ a cpc
ultras«rii<ios,de maiicni iridividiial o coinbinadn) al iraiatiiieii-
ro aplicxio cn e1 centro: después clc la clecrrorer;ipi;i sc cfccrua-
rá un riiasale cle ariiasaniiento dcscontracrurantc I s t c rrntzi-
niiciiro se iiiaiiiendi-ál i s i a la priciic~desaparición de las ~iinlcs-
tias, lo que siiccdeii gencralinenrc a las L o 3 sciiianas.
Rira cvitar las rccidi\w se intciitnri controlar los iacii~rcsde
nesgo (v l>osrciioriiicntc las tiornias dc higieid Si el p;icicritc se
viel-a ohligado a cicciuar rai-ms pesadas, se Ic acoiiscyrá la utili-
zación de uii mrsC de coiiieiiciii~i0 iu,izborLuto (fig 60-'7) quc,
coino medida dternntiva, se p u d e siistituir p ~ i rL I I ~ laja; ~ clc ielapia y masqc (\T. la dotsalgia mecánica en el c;ipítulo aircrior)
iiiorc&xa; de este modo se protcgci-i la zona liiiiihir <lela sohrc-
carga a la q ~ i csc ve sometida.
Lumbalgia crónica
Se dcnoniiiia así a una luriibalgia que pcrsisie mis dc 6 meses
y recidiva 6cilmente.
En In exploración ciicontrarernos uii dolor imoderadc )- pcr-
sistciirc: uiia Iigci-a « moclcrada contractum muscu1,ir; la inovili-
dad lunihar coiiseri.acla (sin cl~liculiadpara la marcl mriquc cl
pacieiitc suele rcierir iiio1csti;is en la hipedzsiacióii inicnida),
sí como una postura cn bipedestncióii camcrcrística. con Iiipcr
lordosis 1 antevei-sión p6ivica.
En la l~irnlxlgiacrónica siiclc custir u n gran compmcntc psi-
signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i
siiito~n'atoIo@a,~~imilcsiancio LIUC tie1ie11mucha ar~rosiso Ihen
I e s tienen <dacspalcla deshcchii», utilizando sil doloi- en beiic-
Iicio propio (bien paia dqnr de trahqar 0 hicii pira llamar la
atenc16n)
Tratamiento
Los o l ~ j c i i v ~scriii
~ s lo-. iuismos que cii el rraiamiciito de la
luinh;ilgi,i aguda, nkidiendu la con-ección o mcjom de In postu-
ra. y la porcriciación de la iiiuscularura.
t'ai-a disiiiinuir el dolor y la coniraciiirti sc urilirarin clcctr«-
Para la coi-rccciuii y mejora de la postura Csta se rcccIuc:ir:i
iricdiante basculacióii pilmca; forzandc la rctroversióii activa por
medio cic la cinniracciiiii isoiii6inca simulrinca dc abdominnlcs
).glúizoi ILos clcrcicios se z~eciiiaiáripartiendo d i tres postui~is:
en clzclil~iiosupino con Lis rodillas en scmiflexióii, se partirá de
uria p u ~ & n p a ~ i a l m c n corrcgida
te (fig 60-6):seniarlo cl
pacicntc eii una silla de rcsi~~lclo alro 6 .. 60-71, y dc i>iccontra

Fig. 60-7. La misma corrección que en la figura 60-6. pero en posiL

Fig. 60-5. Corsé de contención o lumbostato. clón de sedestación.
310 R@umatOIOgia BArtropatias mecánicas y degenerativas

Fig. 60-11. Estiramiento de isquiotibiales: se coloca un pie apoya-

do en las esoalderas o en una suoerficie similar. manteniendo las
rodillas en extensión
Indircctaminte se incidil-5 ramhiéii en la con-ccción postui-al
con la práctica dc estiramienios de la musculaiura acorinda o
retmida. es decir, de los extensores luml~arcs(fig 60-9)dc los
tlexores dc cadci-a (iig. 60-10) y de los isquiotibiales (fig 60-11).
Para potencial la muículatura se realizal-áli ejercicios de toiii-
iicación de los músc~ilosahdorniiiales (iig. 6 012) y glúicos
(fig 60-13).por ser Cstos los motores pniicipalcs cir 121 retiovcr-
sión p6luica En caso dc ~iesecluilihiiopflmco, estará indicado
trabqjar la anterioniaciónlpusteno~~~ac~ón, apcrturdcieim segun

Fig. 60-12. Tonificación de abdominales en decúbito supino.

A: flexión de tronco sobre piernas con o sin ayuda de brazos;
B: flexión de oiernas sobre tronco. La posición de partida es siempre
con las rodillas en fiexión (corrección lumbar).

Fig. 60-9. Estiramiento de extensores iumbares: en decúbito supi-

no, fiexión de las piernas sobre el abdomen con ayuda de los brazos
(autoestiramiento).

Fie. 60-13. Tonificación de eluteos en decúbito orono: contrac~

ci& isométrica; extensión actTva. se pueden resistir los ejercicios
colocando un peso en e tobillo.

corresponda previa exl~loracioiialiui-a de las crestas iliacas y

l I simciiia de las cspinas iliacas posterosupenoi-es.
Fig. 60-10. Estiramiento de flexores de cadera: flexión máxima de Las recidivas, tan frecuentes en las lurnhalgtas cróiiicas. sc
una pierna manteniendo la contraria en extensión. evitarin incidiendo e11 los puii tos siguientes
 Patologia mecanca vdegenerativa del raqus Región lumbar 311

- Reducir los Factores de ncsgo, >-aque cualquier tratamiento

sei-á iiiútd si no se les presra una cspecial aiencióii; este obje-
tivo se resolverá con la observación de unas noimas de hige-
ni: postural (1: posteriormente).
- Potenciar los programas a doinicili«, inculcando al paciente
que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei-á el único sisrema
para inanrenerse libre de molestias.
- Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si.,faja de inotons-
ta o fqa tubular que estarán cspecialinente indicadas cuan-
do se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomóvii «
cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de
una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del
uso de contencioiies, no se deherá almidonar el pi-ogi-ama
de ejercicios, ya que de lo conti-atio sólo se obiendi-faun
aumento de la insuficiencia muscular.

Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinpor-
tanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso
delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia cró-
nica (sin ánimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los ser-
vicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y
quejándose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a
exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpade
imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino
que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias,
mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada
lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque
deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihili-
dad de evitarlas completaineiite.
Normas de higiene postural
En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen
tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como
la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por
sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas
durante p e h d o s de tiempo irás o menos prolongados
Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una
postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados.
Fig. 60-14. Silla con apoyo lumbar.
iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á
recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinpo-
nerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si
el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfec-
tuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alino-
hada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15).
Cambios posturales
- Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la
silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~i-
llas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las
rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo
ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6).
- Pani li~untai>u colocará los pies un puco por debajo de la
silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el
borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se
levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando
simulráneamenie una coniracción de abdominales para
mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)

Mantenimiento de una postura correcta

Bipedestación. Si es prolongada se separarán un poco los
d pies para obtener una mayor base de susrentación; se aconsep el
8
apoyo en una pared, cainhiar peiiódicanicnte el apoyo de una
. pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando
m
8
5 Sedestación. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl
b borde; en las sillas de rrahajo será especialmente importante
colocar un apoyo l u i n b ~ que
r no Iavorerca la lordosis pero que
p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).
2
a
i
En la cama. El colchón deherá ser duro para e m a r la
8 potenciaci<iiide la lordosis Se recomendará la postui-a en clecú-
hito lateral con las piernas flexionadas; el decúbito supino con
las piernas en ligera flcxióii descansando sobre una almohada Fig. 60-15. Decúbito prono: posición correcta (A) e incorrecta (B).
312 Reumatoogia B. ArtrOpatíaS mecánicas v degeneratvas

Fig. 60-16. Forma correcta de sentarse.

Fig. 60-17. Forma correcta de levantarse Fig. 60-18. Forma correcta de levantarse de la cama

- Al Ievanianr de la ruiriu el paciente se colocar6 en decúbito

lateral cerca dcl borde de la misma, desliiará las pieriias
liacia fuera, y se incorporai-á con la ayuda de los brazos mari-
ieniendo la espalda recta y contrayendo los ahdomiiiales
para mantener la retrovcrsión p&ca (fig 60-18)
- En rlaulorn~ivil cl pacicnrc sc saiiavi con los piesjiintos late-
ralmeute. s~~jeraiido las piernas con ambas manos para girar
en bloque (hg. 60-19).
- Las rnaiiiobras de aguchurscy Icvarituvse se repiten muliiiud

de veces al dia, para recoger un objeto del suelo. al hacer Ias

camas, al ir a buscar cualquier obieto que se encuentre en
u n estante o en u11 cüjón bajos. etc. Dado que se d e l x r i
cmar a toda cosia doblar la columna, la iorma correcra de
agacharse será flexioiiando las rodillas y iuantenicndo la
cspalda recia, a poder ser con rerroversión pélmca manteni-
da mediantc la contracción de los abdominales (hg. 60-20).
- Sc deberá clqrar uliunzui-oljetos clrvudos por la hiperlordosis

que esta postura provoca; la hi-ma correcra de hacerlo será

subiil-ndosea un taburete (hg. 60-21).

Manipulación de objetos pesados

Levantar un objeto pesado del suelo. En muchas ocasi«-
ncs esta seri la causa de una lumbalgia mecánica por sobrecarga. Fig. 60-19. Forma correcta de sentarse en e automóvil
 Patología mecánica ydegeneratlva del raauis. Reyion lumbar 313

lraslado de objetos pesados. Dcberá ewrarsc al máximo

por suponer sicinprc una sohrecarga. Como alternativa se pue-
den emplear carriios ron ruecbas, siendo pi-efciible emp~ijai-los
más que an-asirarlos. ).a que el arasile pi-ovoca una hipei-lordo-
sis a la quc se suima un cornponentc de rotación por tenerse que
cfectuai- con u n a sola mano (lig 60-23). Tambiin frente a la
uuliración de carteras o holsos de mano se 1-ccomenclarásu sus-
ritución por mochilas o bandoleras (fig 60-24).

Fig. 60-20. Forma correcta (A) e incorrecta (B) de agacharse.

Programas a domicilio

Al igual que en los segmeiiros cervical y dorsal, un programa

a domicilio será iundainenial a la hora de eiiiar las rccidivas.
Consiará de dos apartados. uuo enfocado al tratamienro del
dolor y otro a la realiración de qercicios.
En el trutuini~ntiidrl dolor será importante proporcioihar al
paciente clemcntos con q u i poder aliviar las algias y las coi?-
tractums muscularcs que puedan afccrarlo de nimera puntual o
inanteuida. Esto encará un empeoraniicnto de la contractura
que obligue a scgiiir el traramiento en 1111centro asistencial. Las
iuedidas <lomiciliariasaconsejadas sei-in la rcnnorci-apia por coli-
ducción bolsas de agua calienrc. csreiilla eléctrica) o por conscc-
c i h (lámpara de inkarroios), y la criorcrapia (compresas frias,

Fig. 60-21. Forma correcta (A) e incorrecta (B)de alcanzar un obje-

to elevado.

por lo que coniwidrá urilizar uiia huena ri.cmca. Así se emtai-á

siempre inclinarse Ilexionaiido la columna (lo que ocasionaria
una sohrecai-ga iinpoi-taiitc cn la cnsilladura lumbar); la lortua
conecta de hacerlo será colocarse lo más cerca posible del ohie-
to, flexionar las rodillas lhaíra la posición de cuclillas, y asir y
mantener el peso lo más cerca posible del c u e q x inientras la
penoiia se levanra exrendiendo las rodilias (lig 60-22). Fig. 60-23. Carrito con ruedas para el transporte de pesos (empu-
jar mejor que arrastrar).

Fig. 60-24. Mochilas O bandoleras como alternativas a las carteras

Fig. 60-22. Forma correcta de levantar un objeto pesado. o bolsos de mano.
314 ReUmatOlogia. B. attropatías mecánicas y degenerativas
masaje con liielo), eligiéndose ia técnica que mejor se adapte a
las iiecesidades y posibiliciades del paciente.
Rcspecro a los cjeicicios, se escogerá un número reducido
(para facilirar su cumplimiento) siguiendo las pautas visias en el
apartado de tratamiento: reeducación postural; estirainientos de
extensores lumbares, flexores de cadera e isquioribiales, y tonifi-
cación de abdominales y glúteos.
ESPONDILOARTROSIS LUMBAR
Y ESPONDILOLISTESIS
La artrosis en el segmento lumbai- aparece irecuenremente a
partir de la cuarta o quinta dicada de la vida. Los cambios dege-
nerarivos tienen lugar ranto en el disco (que pierde altura y pue-
de prorruir dando lugar a una hernid) como en las articulaciones
interapolisarias. Estas alreraciones son generalmente bien tolera-
das, salvo si afectan al agujero de conjunción, ya que en csc caso
darán lugar a una ciatalgiu (en caso de compresión radicular
entre 1 4 y 15) o a una cruralgin (si tiene lugar entre L3 y 14).
Cuando estos cambios degenerativos comprometan el canal
central o lateral. se podrá hablai- de estenosis del cunul luinbui; que
suele piesentar una clínica de doloi; g alreraciones neurológicas
difusas y mal delimitadas.
Los cambios degencrativos del disco y de las ariiculaciones
posrenores o iiirei-apofisaiiaspodrán dar lugar al desplazamiento
de la vértebra hacia delanrc (cs~7undik~listcs1s (fig 60-25) o, más
raramente. hacia atrBs (rclrolisresisl, desplazarnientos que tam-
biin podrin procincir compresión radicular
Cuando la espondilolistesis sea importante, a la explora-
ción cliiiica o de iisioicrapia se observará un aumento de la
lordosis.
Fig. 60-25. Espondilolistesis lumbar. Se puede apreciar claramen~
te el desplazamiento de la vértebra hacia delante.
Ya se dedicó un capitulo a la valoración y tratamicuto de la
hernia discal (v capitulo 41). por lo que no se expondrán de
nuevo en el apartado que nos ocupa. Y en ciiariro a la csponcli-
lolistesis, su exploración y ti-atamiento de fisioterapia son prác-
ticamente iguales que en la hernia discal, por lo clue tambiin
nos remitiremos al capitulo 41 para su esrudio.
Yo obstante, puede ser tratada quirúrgicamenre. por lo que
a continuación se desciibii-án las pautas de risioterapia que se
deben aplicar después de la técnica de cinigía defuli,iónvcrtcbizii
niús laniin~rlomíu(fig 60-26).
Tratamiento posquirúrgico
Los objetivos serán estabihrar el segmeiiro lumbar, potenciar
la muscularui-a estabilizadoi~de la pelvis Cahdominales, para\'erre-
hralcs y glúreos). inanrener la movdidad y ron« inuscular de las
cxrreniidades,y prevenir complicaciones respiratorias y vasculares.
E1 paciente normalmente permanecerá hospiralizado alrede-
dor de 3 semanas, iniciándose los ejercicios respiratorios costa-
les y diakagmáricos a partir del segundo día de la intervención;
tamhien en ese momento se podrán iniciar los qcrcicios isomt-
tncos de cuádriccps, abdomiiiales, paravertebrales y glútcos, así
como las niomlizacioncs activas cdc las 4 extremidades.
La hipedestación 110 se iniciará hasta pasados 3 o 10 dias de
posropei-aiorio por el riesgo de scudoartrosis; de todos modos,
previamente se habrá colocado un lumbosiaro Si la bipedesta-
ción es bien tolerada se iniciar6 la deambulación y posteriov-
mente la sedestación durante períodos cortos.
Una ver dada el alta hospiialaria se seguirá con el misino
programa de ejercicios y con el luinhosrato hasta la completa
consolidación de la artrodesis. El lumbosraro se retirará progi-e-
Fig. 60-26. Artrodesis lumbar más aminectomia mediante técnica
de osteosíntesis más injertos.

sivainente, según tolei-ancia, estando recoinendado que se man-
tenga ocasionalmente en viajes laigos de a u t o n i ó d en marchas
prolongadas o cuando el paciente note molestias por sobrecarga.
complicaciones
Las complicaciones m& frecuentes en el tratamiento qumír-
gico de esta afección son los troniboembolismos (que entran
dentro del iiesgo propio de la cirugia), las infecciones, la seudo-
artrosis y el iallo de la arrrodesis.
Patologia mecánica y degenerativa del raquis Región lumbar 315
secuelas
La disminucibn de la muvilidad no se puede considerar propia-
mente una secuela, ya que el objetivo de la intervención precisa-
mente es eliminar la mo\llidad a uno o más niveles para ganar esta-
bilidad. Sin embargo, a consecuencia del 1-eposoy la unliración del
lumbostato puede instaurane una cierra i i ~ d ear niveles supeiiores.
Lai lumbalgus de reprtuión se deberán a las contracturas muscu-
lares que proiocard la sobrecarga de la parte m ó d de la colum-
na lumbar, al tener que compensar la falta de movilidad del scg-
mento sometido a artrodesis.
 El fisioterapeuta y el paciente geriátrico
M.aR. Serra Gabriel
Es un Iiccho que la sociedad en\qece; y dado que los iiiclnl-
duos~ivcninás afios, prccisxin iiiás cuicladns y medidas que les
permitan inaiiteiicr uiiii huenli cnlidacl de vida cuando alcancen
cclacles asaiizadas. Dcbcri cmtii, pues, uii proceso cdncncioiial
clix nos perliiita el rcconoomicnto de los riesgos y la aplicación
de recursos pira evirar la ir~~:apac~clacl,
por lo que las insiiiuciones
sanitarias deberán respor:~ahilir~rse de su buena formación c
iniorniaciiin; as!, se tcndrá presenw que las secuelas de una
lesióii en un pacienre gcriátrico a meniido serán imp«rtalites
debido al deterioro de los procesos de regcneracih iis~ilarg a la
disminución de la luiición inmiinoli5gica y las reservas funciona-
les. iodo ello c«nsecucncia dc la mmiacla edad.
El lisiotci-apcuia cledicado a tratar a pacientes geriáiricos
deberá valorailas aliei-acioiies físicas que puedan tener una
i-epcrcusión invalicbnte, a la uez que paralclamcntc explorar6
datos de sumo intcrCs como la nioiivación del liacicnte, cl posi-
ble estado de dcpri-sióii. la scnsacióii suhjcriva rle íabei-se com-
prendido y su cntoinu social, todos estos lacioi-cs incidirán en el
Ijrowsc de recupci-acióii.
Es dc utilidad realizar el iiiciice de Barthel (fig 72-11, con el
cual podremos tener una irlea mis c*acra dc cómo es ti~iesiro
p"ciciiie. y cómo estaba anrcs cl rratamicliio acrual. .4siiuismo.
será Útil volver a cuinpli~iieiitai~loal linalirar el rraramierito para
as1 dejar constalicia :le ciimo se enciicnrra el pacicnrc cn el
o momento presente, de los camhios y de la rneloria obtenida
--
m
l2
5 E1 avalice clc las tecnicas cliiinirgicas en el ri-aiamieiito de las
.-
4 La exploracidii, que se liará conymtameiiic con la vaioración,
E revelará las dificulradcs y litiiiraciones clel lmciente, teniendo sicm
.Sm preprcsmw que una afección localiracla no actuará de lorma
& siempre aislada sino clue rcpercutiri dc loma sistcniiticli sobre cl
b c s t o del org;inisin«. Scgún csia premisa. CI examcn incidir5 cn
2 dos verticmes, la corresponciienie al prohlcm,~nctiial clcl pacicnie
1. la coi-respoiidieiirc a su estado genel-al y amhic~ital.Arlcmis, se
toma15iruta de las enIermedadcs de base y de los i a c t o asocm
~ e1 riesgo di. fr,icturas. tambiiii deberá icr inotiv(~de preocupa-
o dos como pucdan ser la diabetes, la hiperiensión, la crilei-medad
de Parlansoii, la insuliciencia rmal, la presencia de cardio~ütilis,Iü
arteiiosclcrosis, la depresión, las iiifcctiones, la enfermedad pul-
moiiai- ohstnictivd crónica. las med~iicacionesinsta~iradas,los dCh-
cir visuales p v c s , 10s déficit auclit~vosg-axs. Lis incoplasias, los
estlidos clc hidratación y de nu~rición,las alreraciones posiuralcs
estnicrurnclas, l ü aniluilosis articular. la parálisis clc algún grupo
muscula~.el uso dc prótesis, e1 uso de ortesis, los trastornos dcl
sueño, la inconiinenc~ay- la osieoporosis.
Lis afecciones iluc con mis Irecuencia se prcse~~tarán en el
pacicntc geiiitnco, y que scAn susceptibles de rraiaiiiicnio iisio-
rerápico por su repcrcusi<in hnciorial y ortopédica, son la ira<-
tura de Collcs. la lraciui-a d c cuell» de húmero, la fractur:i de
fCinus las fracturas vertebrales, la osieoporosis, la arrrosis y el
deiciioro por inactiwdad.
TRATAMIENTO
Los ohjctims del iraiamienlo cic fisiotcrapia serán, hásica-
mente, el ~na~itc~iimicnt» o rcsrablccimicnto de una hueiia cali-
dad de vida; la recuperación de la capacidad funcional (en la
medida de lo p«sil,le y de la forma adecuada a la edad y condi-
ción dcl liacientc, emtaiido someterlo a un ii-ataniicnio dcmasia-
do eiiérgico y agresivo): la prevención d e los i-iesgos cjue se
pudieran denvar del csraclo gencral dcl pacienic (hipertensión,
ostioporosis. pérdidas scnso~iales.alteraciones cicl equilibrio)
informindolc de sus d6iicir para que pueda manejar los i-ecursos
de c~ue~iisponcy así cviiar complicaciones y, finalmente, la
aclapm~óna los cambios que se irán produciendo en su o r p
nisnio clehiclo a la ccbad.
Iracruras facilita Iioy dia en gran manera su rccupei-ación,con lo
que pucclcn iniciabe i-ápiclainenre Lis actuaciones dc Iisioitmpia
con una i6sióri funcional clala; asf. por clemplo, y con el iin de
ni, d i s r n i ~ ~la~ fun~io~ah:lacl
~ir clel siijeto, se realizarán artropla-
sias sustitiiiiias de cadera graci,is a las cuales el paciente podrá
cairiinar cn pocos dias Por otro laclii, cn la:; Irmuras de coliirii-
na el LISO :le ortesis de inanieiiimicnto obligado pcrmitir;~;il
pacientc el clesairollo de una acthidad normal.
Al igual qric-cl deia-ioro de la iiiaia ósca prriduce (3 aumenta
ción la incidc~iciaque en d a s piie<i;iiencr el dcierioro clel sis-
384 Otros temas

iNDlCE DE BARTHEL

Paciente Edati Sexo V M

t Anotar, con ia ayuda de¡cuidador principal. cual es la situación personal del paciente. respecto a estas 10 preguntas de actividad basca de la vid;

comer - Total independiente

- Necesita ayuda para cortar a carne, el pan, etc.
- Dependiente
- ~avarse - lndependlente. Entra y sale soio del bano
- Dependiente
vestirse - independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse,atarse o s zapatos 10
- Necesita avuda 5

S Arreglarse - Independiente para lavarse a cara, las manos. peinarse. afeitarse.maquillarse,eic 5

- Dependiente o
DeposiCioneS'' - Contnente 10
- Ocasonamente.algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supostorios 5
o lavativas
- incontinente O

. Micción" - Continente o es capaz de cuidarse de la sonda

- Ocasionalmente,máxima un episodio de incontinenca en 24 h. necesta ayuda para cuidar de ia sonda
10
5
- incontinente
~~ ~ ~ ~~ 0

i Usar el retrete - Independiente para ir a váter, quitarse y ponerse la ropa

- Necesita ayuda para ir al vater pero se limpia solo
- nPnPndlemP

. masladarse - Independiente para ir del sillón a la cama

- Mínima ayuda fisica o supervisión
- Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado si11ayuda
- Dependiente
. Deambular -
-
Independiente.camina solo 50 m
Necesita ayuda física o supervisión para camnar 50 m
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- nenendimte
. Escalones - independiente para subir y bajar escaleras
- Necesita ayuda fisica o supervisión
-

10
5
- Dependiente o
TOTAL:

rema nervioso central, la Falta de equilibiio. la disminución de
movimientos y la i i ~ ~ c hlosa , dereiioros d r la visión y la audi-
ción, la disminución de la ppiocepción. la hipotonia muscular,
la ~iegeiiei-aciónarticular y el dolor.
Todo lo expuesto hasia el momento demuestra la necesidad
de aplicai- técnicas le fisiorci-apiaespecílicas respecto a la akc-
cióii deseiicadenanre del cuadio, a la ver que globales respecto
a1 deterioro general que se produce. En cualquier caso el trata-
mienro deber5 ser suave, ~ i agresivo
i i i i exha~isrvo,procurando
transmitii-órdenes sin tensión al paciriiie.
Estarin indicadas las movilizaciones pasivas suaves de la ar-
ticulación akcrada, que progresadn a activoasisiidas, y ü activas
libres y ligerame~iieresistidas; tarnbiin se realiraráii ejercicios res-
piraronos pul-os y combinados con ejercicios de brazos y piernas
en carga, buscando cl bcinehcio aeróbico asoci~do;se csrimular:i la
propiocepción; se iiiiciari el recnrreno del equilihno, de la coordi-
iiacióri. y de la iiiai-cha;se rcalirardn clercicios tm giupo, así como
juegos que potencien la coordiiiacióii y findmente. ser2 iinpor-
tanie la colabol-ación de un ergorei-apcutay de la fainilia paix niaii-
tener las habilidades personal^ y la inonvación.
Los elerctcios serin sencillos y repetitivos, y en caso de dolor
se aplicari analgcsit suave por métodos clásicos (microondas,
ulrrasonidos, TNS, inrerfcrcnciales)
Terminamos sub!-ayaiido las observaciones de Pcrersoii y
Orpen, según los cuales se podria dcfinir el tratamiento que rcci-
he el pacientc gei-iátrico como un proceso de rcaprendiraje de
la m»viliración y las actitudes, rodo ello incluido en un coiirex-
ro de aceptación y que le permiiirá vivir de a c u d o consigo inis-
mo y con la aclapiación a los cambios que ~isiológicamentese
pi-oduarin en cl rimscurso de los años.
 Capítulo 71

La fisioterapia en el paciente oncológico

M.a L. Gargallo lranzo y M.a R. Serra Gabriel

Los avances en el diagnósrico y en el tratamiento médico o

quirúrgico han posibilitado que el pacrente oncológico pueda
ser muchas reces un caso solucionable o cuando menos con dihles, así como con un programa de ejercicios a i-ealiraren su
una longevickad notoria. domicilio que englobarán, de lorma funcional y sencilla, todos los
No obstante, en el transcuiso de su trmiiiiento, y según evo- mov~miciitosde la ai-titulación del homlho (iig. 71-11 Si cuando
lucione el cuadro, podrá11 prescntaise lesiones, incapacidades, se k dé el alta hospiralarka no ha recuperado la movilidad coinple-
disminuciones o incluso inutilaciones que debei5n valoi-aisejus- la de la articulación escapuiohuinerd~.se la citará para realizar tra-
tamente y con una proyección de futuro, para poder ofrecer al tamiento ambulatorio hasra que se nomalice la función articular y
paciente el beneficio de una recuperación plausible y úul median- pueda realizar los ejercicios en su doinicilio.
te la aplicación de un tratamiento adecuado de fisioterapia.
Los pacientes oncológicos más frecuentemente tratados en
Complicaciones
la vertiente quirúrgica y ortopCdica de la fisiotei-apia serán los
mastectomizados, los intervenidos de estabiliiaciones vertebra- En las pacientes inastectomizadas pueden aparecer resrric-
les y de ciimgía pi-eventiva: y los afectados de linfoedemas, cán- cióii de la movilidad escayiuloliunieral y liiiioedema, especial-
cer de cabeza y cuello (vaciamientos ganglionares), Iiacturas mente si han sido inadiadas
pa~ológicas.tumores óseos malignos y cáncer de pulmón.
Tambiin estará indicada la tisioterapia, pero en su vertiente
neurológica, en el traiaiiiienio de los procesos tumorales cere- Profilaxis
brales y medulares, las leucemias (trasplantes de médula ósea)
y el linloma de Hodghn. Existen nna serie de hcrores que la pacienie deberá evitar,
En todos estos casos, el objetivo común de fisioterapia será como son el calor aplicado localmente o incluso los bafios pro-
mantener la ralidad de vida, witar la inactividad y uecul?rraujuii-
ciunulmente al paciente sometido a cirugia; por otro lado, para el
tratamiento global será necesaria la intervención de divenos pro-
fesionaies: fisioterapeura, terapenta ocupacional, técnico orrop6-
dico, enfermera, logopeda, psicólogo y asistente social deberán
trabajar en equipo, juntamente con la familia.

m La paciente mastectoiiiizad~pl-ecisaráde un tratamiento sus-

.E
.-
ve y progresivo, cuyos objetivos serán evirar la rigidez de la ar-
ticulación escapuloliumeral, conservar la funcionalidad de la
.gextremidad supenor homolateral a la intervención, detectar el
posible linfoedema y m t a r la atrofia muscular.
-
& Se iniciará el tratamiento a las 48 lloras de la iiitei~encióny
2 u m vez retirados los redones, con movilizaciones suaves de la
2 articulación escapulohumeral, sin forrar y evitando rotaciones.
i
Los ejercicios serán activoasistidos con el brazo de la paciente
soporrado para evitar tensiones innecesarias. Al tercer día se pl-o-
o curard llegar a los 90" de aliducción y se iniciarán las rotaciones. Fig. 71-1. Ejercicios básicos posmastectomía
378 otros temas
longados de sol (que pueden provocar edemas), las heridas (por
el nesgo de infección), cargar peso, las compresiones. las vacu-
iras, inyecciones y extracciones.
Además, será recomendable seguir los consejos siguientes:
acostumbrarse a usar guanres en los quehaceres donicsticos; de
vez en cuando mantener el brazo elevado, abriendo y cenando la
,,
mano, con la finalidad de descansar y descongestionar el brazo a
.. que se coiit~ihuyea mcjorar » evirar el edema, acudir
,i viz
ripidamente al médico en caso de producirse una herida con
mal aspecto (infección), y colocar una prótesis, lo que se hai-á a
las 3 semanas de la intervención si la paciente no ha sido irra-
diada, y si se ha somerido a radioterapia, 3 semanas después de
liiializada Csta.
l b paciente inastectomizada precisará de gran comprensión y
apoyo, ya que con el pi-oceso puramenre físico se entreinezclan
connoraciones psicológicas por la repercusión social, lamiliar,
personal y sexual que imagina que tendri su enferniedad;serán
pues de gran importancia la ayuda y la colaboración de la pareja
y de la Familia, sieudo muy útil que el fainiliar más próximo
conozca los detalles del tratamiento y que incluso asista alguna
vez al mismo, con lo que además de participar en el proceso de
forma activa podi-6 exponer sus dudas o preguntas, lo que con-
tribuirá a desdramatizar el cuadro.
CÁNCER DE CABEZAY CUELLO
En estos pacientes (quc suelen tener una elevada super\,i-
veiicia) la problemática es muy exiensa y agresim tanto en el pla-
no fkico como psicológico, ya que la cirugía y el traramiento
serán muchas veces iiiiposibles dc disimular a pesar de las pró-
tesis y las reconstmcciones quiiúrgicas, quedando afecrada sena-
meiiie su est6tica.
La risiorerapia estará indicada cuando 1a intervención haya
implicado un vaciamiento ganglionar cenwal, el cual afectará la
cintura escapulohumeral y el cuello resultando de todo ello
moviniienros asiinetricos y dislunción de los hombros, rilación y
elcvación escapulai; y una afección del músculo trapecio en sus
tres porciones.
Los ejercicios, que deberán ser sencillos pero diaiios, rendrán
como objetivo mantener libre la articulación escapiilohumeral y
cl cuello, evitar las retracciones del pectoi-al mayor y los rotado-
i-es internos, y buscar el equilibrio y la siinetna de la cintura csca-
l~ularPara su e]ecucióii el paciente esrará senrado en una silla
cuyo respaldo no sobrepase el borde inferior de las cscápulas,
lo que peimiitirá los movimientos de flexoextensión del cucllo,
de elewcióii de hi-aros y hoiiibros, y de abducción escapulai-.
Este tipo de Lractura habitualmenre csiará provocado por
rneiástasis esqucléticas, y el paciente podrá llegar al seri,ici« dc
fisioterapia bien anres de que se produzcan o bien después de su
ti-atainicnto quinirgico
t u el caso de que el paciente se presenie cuando le haya sido
dcteciada la afección ósea, la misión del lisiotcrapeura será des-
cargar la zona (ensefiando, por qeniplo, marchas con apoyo par-
cial y el uso de basrones), procurando manrener una funciona-
lidad y una calidad de vida adaptándose al ci-itcrio de predicción
del nesgo de fractura patológica.
Si se opta por la cirugia, se buscará la rápi&a recuperación
del paciente; esro será posible gracias a las t6cnicas quirúrgicas
enipleadas en la acrualidad, que utiliran enclavados quc, por su
diseño y sistema de fijación ósea (fig 71-2t\ y B), permiteu muy
pronto la función y la carga, con lo que a la vez se evitan al
paciente los inconvenientes de los periodos prolongados de
inaciividad (hipercalcemia. osteoporosis y perdida de fuerza
muscular)
Cuando las metjstasis sean vertebrales ser2 urgenrc estabilizar
la columna para prevenir alteraciones neurológicas; estarán indi-
cadas las ortesis que mantengan inmóvil la zona, evitando asi
desliiamientos y luxaciones que podrian tener dcsaforrunadas
consecuencias. En cstos pacientes con metástasis la apinción de
sintomas de afectación iieurológica (mcdular y radicular) coiisti-
ruye siempre una problemática sobreañadida.
En general, toda la cirugia ortopCdida especifica para la esta-
biliración de fracturas patológicas o de lesiones de columna
vertebral (fig. 71-3) entra dentro del apartado dc cirugia preveii-
tiva en su doble vertiente: la propiamente destinada a evitar la
alección en si misma, y la de prevención de la inactividad y de
las consecuencias que sobre el estado general del paciente esta
comporta. La estabilización de varios cuerpos verrcbrales supon-
drá una valoración cuidadosa y exacta s se pretente una cimgia
esrabiliiadora, ya que las v6rtebras vecinas deberán ser lo suli-
cientemente fuertes como para soportar cl sistema de fijación
elegido (p. ej.; un Iiarrington).
El tratamiento de fisioterapia incluirá modiraciones de las
extremidades, ejercicios respiratonos y la puesta en pie lo más
rápidamente posible; esto último precisará de la ayuda de orte-
sis estabiliradoras. tanto de (ronco y cuello como de extremida-
des inferiores: mincrvas en la región cerncal (fig. 71-41, cors6s
de hiperexrensión Jewett para la columna dorsal y lumbar (iigu-
ra 71 5 ) , bitiitores bloqueaiires le rodilla y anriequinos para la
extremidad inferior.
Fig. 71-ZA y B. Enclavado quirúrgico de fracturas patológicas.
 La iisioterapia en e paciente oncológico 379

Fig. 71-3. Fractura vcitebral patológica estabilizada.

Fig. 71-5. Corsé de Jewet.

reconsriucción y maiiteiiimieiiio inixinio de la iniegridad cor-

poral y l~~ncioiial.como alternativa a l ü ampiiiación, sir pt:rder
por cllo la seguridad cn cl proceso de cunicióti (fig 71-01
Enti-e los pacientes intervenidos de salvamento de extreniida-
des que precisan fisioierapia rraiareinos de nuestra cxpenr:ncia
en megapróresis y hom»iii]erios localizados en:

m
c
I Fig. 71-4. Mlnerva estabilizadora de la región cervical
8
c
'0
W
3 TUMORES ÓSEOS MALIGNOS
. Y CIRUG~ADE SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
L
-

& Dehido a los avances en el tratamiento de osceosarcoma y de

2 los tumores óseos malignos, tanto en cuanto a t6cnicas quirúr-
Y, gicas como de quimioterapia e iirüdiación y a los métodos de
i
5: diagnóstico: TC,gammagrafia, Kh4 y a las récnicas de biopsia,
m
que pennitcn deteminar mejor la extensión del tumor, la cirugía
2
o ortopédica oncológica puedc ser menos radical e ir dirigida a la Fig. 71-6. Resección en bloque y artroplastia a medida.
380 Otros temas
1. Húmero proximal: homoinjertos osteoarticuiares o artro-
plastia más hoiiioinjertos.
2. Cadera: homoiiijerto más megapróresis o artroplastias
modulares.
3. Rodilla: megaprótesis mis homoin~eitoen el ftmur dista1 o
tibia proxlmal.
4. Hornoinjertos intercalaves: en el Iémur, tibia o húmero.
Atención multidisciplinaria
El tratamiento del paciente con patología tumoral ósea
requiere una atención multidisciplinaria m i r e los diferentes
equipos que inrerviencn en su traramiinro:
1. Cimgia ortoptdica oncológica
2. Oncologia.
3. Enfermeria.
4. Psicologia.
5. Trabajadores sociales.
6. Fisioterapia.
La colaboración enrre ei fisiorerapeuta y los diierenres profe-
slonales es necesaria debido a la problemática de ia enfermedad
quetratanios, ya que nuestros pacientes no sólo se les realiza
uiia cimgia muy agresiva sino que tamhitn sufren una enferme-
dad grave que les produce miedo y angustia y, además, están
someticlos a tratamientos agresivos que afectan a su estado gene-
ral, tanto iísica como psicológicamente y todo esto interiicre en
nuestro tratamiento de fisioterapia.
Factores a tener en cuenta en la planificación de fisioterapia
El tratamiento no puede planificarse con programas estanda-
iizados, sino que cada paciente debe ser valorado indi~ldual-
mente según una serie de Factores:
1. Tipo de cinrgíu y su localizución
2. Complicaciones derivadas de la mtensión del tuinol; como pue-
den ser pai-áhsis nerviosas, alteraciones de la sensibilidad,
afcctaciomes vasculares, extirpaciones musculares, etc.
3. i?atamienlos coadyuvantes: la quimioterapia periódicamente
afecra al estado general del paciente y es necesario en la
inayona de los casos interrumpir el tratamiento de fisiote-
rapta y la ~adioterapia,lo que ocasiona complicaciones
locales de íibrosis y puede dar lugar a rigideces o disrrohas
cutáneas.
4. Sit~iuciónpersonal: edad, estado clínico, actividades anteno-
res, cxpecrativa de vida, situación familiar y lugar de resi-
dencia que incide en la progran~aciónambulatoria.
Objetivos de ficioterapia
Nuestros objetivos serán los siguientes:
1. t'rmeiiiión de ci~mpiicuciones:vaiculares, respiratonas, atro
fias iiiuscukares, retracciones.
2. Tratar las complicaciones derivadas de la extensi6n del tumor:
parálisis, extirpaciones musculares, retracciones.
3. Restablecer la\unción articulaiy musculav
4. Deumbulación: lo más autónoma y correcta posible.
5 . Inroipoiución a las aciividndcs de la vida diaria: recuperar las
actividades anteriores de trabajo, estudios, sociales, fami-
liai-es, eic., supone para estos enfermos un reto en La supe-
ración de su enremedad.
Tratamiento de fisioterapia
Húrnero proximal
Hornoinjertos y artropiastias
El objetivo en esros casos es conseguir la máxima funciona-
lidad, teniendo en cuenra que estos pacientes han sufrido
amplias resecciones musculares, dependiendo de la extensión
del tumor: del manguito de los roradores, del deltoidcs antc-
nor, etc.
Se inicia La fisioterapia pasado el período de inmodiración.
que es de 3 semanas si se trata de un homoinjerto más prótesis
y de 6 semanas si sólo es un homoinjerto osteocartilaginoso sin
prótesri.
Generalmenre antes del tratamiento se utiliza calor local para
relajar las partes blandas, siempre que no haya edema, y finali-
zamos la sesión con crioterapia como medida antiálgica y vaso-
constnctora.
Se 1-ealizamasorerapia en la zona del mpecio, así como mov-
liiación acuva y pasiva del homhro y codo, con potenciación de
la musculatura no extirpada del hombro y de los fiexoris del
codo, y musculatura cerclcal y dorsal, para prevenir problemas
posturales que se puedan traducir en cervicalgias o doi-salgias.
Cadera
Megaartroplasias y hornoinjertos
Fase de hospitalización
Postoperatorio. En el posroperatorio inmediato el paciente
se encuentra en tracción-suspensión durante 3 semanas para
prevenir luxaciones y favorecer la cicatnración de 1% partes blan-
d a , ya que estos pacientes han suli~doamplias desinserciones o
extirpaciones musculares que alectan a la estabilidad de la ar-
ticulación.
Durante este período el uaramiento va encaminado a:
1. Prevención de problemas vasculares, respiratorios y atroiias
musculares.
2. Tonificación de la musculatura cie la extremidad operada
(isomttncos)
3. Tonificación de la extremidad sana (p. ej., activos y con-
tran-esistencia)
4. Toniricación EFSS (para preparar al paciente en la postenor
utiliración de bastones).
 Retirada d e la tracción. Una vez retirada la tracción se
inicia la modización en la cama colocando la extremidad en una
férula antin-oratoriay en abducción:
Moviliiación suave de cadei-a y rodilla, entando las rotacio-
nes y la aducción
Sedestación al seguiido-tercer dia según el esrado del
pacienre, obser\mid« los cuidados propios d? una ATC.
Entreno en la deambulación en descarga.
En casos de inestabilidad con nesgo de luxación, se le pone
a1 pacicnte una fémla de abducción para bloquear la llexión
y aducción durante la sedestación y deanibulación y en la
cama si es necesario.
Fase ambulatoria
Una vez el pacienre es dado de alta hospitalaria, se programa
el traramiento dc fisioterapia ambulatoria, por regla general dos
o rres veces a la semana, teniendo eii cuenta una serie de iacto-
res, como ya se ha mencionado (estado del paciente, scsiones de
quimioterapia, pronósticc erc.).
Durante esta fase. seguimos con la siguiente pauta:
1. Movilizar la cadera, aumentando el recomdo articukdr.
2. Tonificar la musculatura (cuádriceps, pelmtrocantéreos. etc.).
3. Tonificar la extmnidad sana, si es pi-eciso.
4. Suministi-aar un programa al paciente para que lo realice en
su cloniicilio, porenciando el trabajo del gimnasio, así como
para cuando se encuentre bajo los efectos de la quimiotera-
pia y le resulte difícil trasladarse.
5 . Se permite la carga pai-cial a partir del mes y la carga total
con hasrones a parrir de los 2 meses, aunque todo ello s q e -
to a la evolución del pacienre. a la radiologia y las indica-
ciones del cirujano.
6. Una vez el paciente puede apoyar la exri-emiclad sin ayuda
de Ihastones, se reeduca la marcha y se sigue con un pro-
gi-ama a domicilio con controles periódicos hasta que pue-
de ser dado de alta.
Flsioterapfa d e la rodilla
Megaartroplastia y hornoinjerto en el fémur
e
Fase d e hospitalización
-
El pacienw sale del quirófano con un veridaje compresivo e
inicia la fisioterapia a las 24 hoi-as después de la intervención. si
:g8 su estado gencral se lo permite.
o sea posible, ya que pueden presentar prohleinas para rccupcrar
2 l . Ejercicios isometncos de cuidnceps e isquioribiales.
Ea 2. Moviliiación de la cadei-a.
5
Y
3. Ejercicios activos de tobillo.
0
+
L
A partir del cuarto dia le reriran el vendaje e inicia la m o d -
" ! ración de la rodilla:
z
8 l . Cnoterapia antes y d e s p u b de la fisiorerapia y dui-aiire ci
o dia (cada 4 horas)
2. Movilización activa y pasiva de la rodilla.
3. Xoniiicación de cuádriceps e iscluiotibiales y ~nuscularui-ade
la cadera.
4. Inicia la deainbulación con apoyo parcial progresivo (de 10
a 20 kg..
Fase amhulatona
Una vez el pacienre es dado de alta hospiralaria se programa
la fisioterapia ainbulatoria. al principio diariamente o ti-es veces
a la semana, según id evolución (recomdo articular) y posrerior-
mente se irjn espaciando:
Crioterapia antes y despu6s de la sesión; en caso de iigi-
dez, siempre que no haya edema, empezamos la sesión
con calor local, acabando sienipre con criotcrapia como
medida antiálgica y para controlar el edema.
Moi.iliiación aumentando el recorrido articular, manteiiien-
do fijo el ssrgmcnto portador del homoinjerto (90a 110").
Cuáciriceps e isquiotihiales coi] rrarresistcncia progresiva,
Tonificación de la musculatura de la cadera.
Deainbulación con carga total coi1 bastoiies a partir dc las
8 scmanas.
Retimda de bastones segúi, la radiogralia y fucrra muscular,
generalmente a parnr de los 6 meses.
Rceducacióii de la marcha.
Programa a domicilio con controles periódicos hasta el alta.
Megaartroplastia en la rodilla y hornoinjerto en la tibia
Fase de hospitalización
Cuando el homoinjerto está en la tibia se innioviliia la ar-
ticulación con u n yeso cruropCdico durante 6 semanas para
proteger la inserción del cuádriceps, no olvidemos que esrc
tendón ha sido reinsertado en el injerto y prótesis. El pacien-
te inicia:
1 . Ejercicios isom~tiicosa las 24 horas.
2. Mox~~lización de la cadera.
3. Sedestación al cuario dia.
4. La deanibulación scl-á con carga parcial
5 El alta hospitalaria.
Fase ambulatona
Se inicia a las 6 semanas una vez que le han retirado el yeso;
la programaci6ii de estos pacientes debe ser diana, siempre que
la [unción arricular de la rodilla y del cuádriceps También hay
que prestar a~encióna la modidad del iohillo, y,i que pueden
presentar rigideces dehido a la inmovilización, y según la locali-
zación y extensión del tuinor puedeu padecer parálisis o pare-
sias. Durante esta fase el matamiento es el siguiente:
1. Cnorerapia o calor con los misiiios ciitcnos de siempre.
2. Momliración suave de la rodilla.
 Captulo 70
Otras artropatías
J. Díaz Petit
En este capiiulo se rrarxán algunas al-tropatias inllamaronas o
seudoinfliiiiarorias relacimadas o 110 con otras enlerincdades.
que si bien en lo referente a la enlermeclad constituyen entida-
des bien diferenciadas, en cambio siguen ciiieiios muy pareci-
dos en cuanio a los objetivos y a1 tratamiento de fisiotempia.
4sí, se hará reierciicta a la ar!.;ns psons~ica,a las arnins reactivas
(cntcropánc& y enfermedad de lleiicr) y a la poliinialgia reiirniiica.
ARTRITIS PSORIÁSICA
Se cree que un 5 :Y' de los pacieiites afectados de psoriasis
prcscnian una arti-opatía asociada con la ciifemicdad derinatoló-
gica 1.0s signos ariicularcs habitualmente apai-cceWncon poste-
rioridad a la areciación deriliat«lógica, si bien iaiiibién podrán
hacerlo de fomia simulrinca o incluso. aunque más raramenie,
con antelaciiin a la misma.
Al igual que la artiiris rcumatoide, la aririiis psonásica cursa
por brotes agudos o iiiilamatorios a los clue siguen periodos de
1-einijióii;en algunas articulaci«iies csros lhi-orespodrdn ser de gran
intensidad y difícil resolución. Fn ocasiones la afcctación ar-
ticular será muy grave, causando destrucción de las supcriicics
articulares acompañada de grandes signos de osieiilisis: cii este
caso se denominari uririiis mu[ilaiite.
El ripo dc afectación articular s e d asiilihca. coi1 prelereli-
cia hacia las articulaciones distales (iiiierlalángicas de manos y
pies), aiiiiquc la localización vertebral será li-ecuenre, y en ese
caso recordará a la espondilitis aiiquilopoyCtica con aicctacióri
preici-ciite de a~ticulacionessacroiliacas y colrimna cervical.
-
e
n
m
5
m
Clínica
'0
.-U
8 Generalnienic los hroies inilainaiorios coincidirin con los
2
c dermatológicos, aunque no loizosamenie.
Sm Existirá dolor a~ticularde tipc infliimaioiio quc no cederá con
& el reposo. iigidez matutina (signo parognumóiiico dc enfci-me-
dad iiillamaro~ia),astcnia (sensaciiin de cansancio y nialestar
m
6 general) y tunielacción coii ;rumcnro de la temperatura local y
i Cuando sc aplique la rcimotei-apia por conducción (bafios de
eritcim La inwjlidad arricular csiará liniiratla por el ~lolory la
m parafina. calix húmedo), se rendrá la prccancióii de proteger la
inflainacióii, y podrá evolucionar Iiacia la rigidez uiia vez 1i;iya
o remitido el bi-orc iiikamatoiio.
1.a debilidad iiiuscular o la aii-otia serán consecuencia de las
infiamaciones repetidas y el reposo. Se insraui-arán deiormidacles
en las inaiios, siendo las más caiacterís~icasla dclormidad e n
botitonriii.m y el pulgar en «zo (i capitulo 63).
[.as lesiones uiigueales. a pesar de no estar sicmpre prcsentcs.
coiistitiiyen un signo claro de psonasis: se observará una sepa-
ración subungucal y cambios en la ci~loraciónde la ufia.
Exploraciones complementarias
Los signos radiológicos scrán los iipicos dc las artropatias
iiiilamatoiias. En la forma mutilante se podrán apreciar signos
rlc reabsorción ósea, y cii la afectación verrebral aparecerán los
típicos siiidesniotitos (que a diferencia dc lo que sucede cii la
espondilitis anquilopoyi.tica, serán asirniti-icos y no forzosa-
meiitc geiicralizados).
Tratamiento
Se seguiriii los misnios criterios quc en la artntis rcumatoide
u la espondilitis anqriilosanre (r capitulas 61 y 67),se@n que la
cliiiica se correspolida c m una u otra arrropaiía. Sin embargo,
la artritis psoriásica en ocasiones podrá pieseiiiar una clínica
mixta y cui-sar como una cspoiidiliris con marcacia afectación
articular pei-ilhca (espccialiiieiiie de manos y pies), en cuyo
caso cl tiatainiciiro de risioici-apia constará de clercicios de
columna, terapéutica aiitiinflamatona y i>revcnción de defomi-
cladcs en las arriculaciones pelirCricas.
Eii las Fdses intlamarurias el oh~etivoserá básicamente dismi-
nuir la iiikamación y el dolor, para lo que esiarin indicados el
reposo, la rermotcrapia por conducción y las inovilizaciones
como ti-atamiento dc tisioter~pia
I'al-a el reposo gencrai y arricuiar se recomendará permanecer
en clecúhito durante períodos prolongados de tienipo, en el caso
de clue las p ~ l u e i i a sarticulaciones de las manos y de los pies
e s t h particularmenic aiectadas se uiilirarán ortcsis de reposo.
clue podri conkccionar el propio iisioter~peuracoii matirial ter-
moconfonnnhlc o, en su delecto. con yeso
picl si el pacieiire pi-csenra lesiones cuiiíneas en la zona; esto scrj
especialmente importante cuando el traraniiento se realice en un
cenlro, ya que por respeto hacia el resto de pacientes, aunclue
no exisiaiiesgo alguno de contagio, no será 6tico que un pacien-
te con lesiones cutáncas cii las manos las miiicqa en el mismo
baño de parafina que los demás.
Finalmente, las moviliracioiies sei-án del tipo '~ctivoasistidasy
pasivas suaves, y esrarán destinadas a prevenir la iigdez articular
secundaiia al reposo y a la inflamación
ARTRITIS REACTIVAS
Se dciiomina asi a las artr»pa&~siiiflamaionas secundarias a
una enfermedad infecciosa; destacan enire ellas ia eifermedud de
Kelter y las artritis imlempúiicüi.
Enfermedad de Reiter
Sc trata de una arirop~iiaseroiiegauva secundaria a uiia infec-
ción gcncralmenre urogenital. El agente causante dc la enfcnne-
dad no sf conoce con cxacurud, pero parece ser del tipo h4yco-
plasinu o Lhluiriyii~i
La enfermedad liabii~ialmentese iniciará con una uretritis
inespecifica, apareciendo el resto de síntomas a las 2 o 3 se-
manas
Clínica
La uretniis, inepecifica, poclri ser discreta e incluso parar
desapercibida, pero en algunos casos irá acompañada de cistiiis
con disuria y hematuna.
h s r i r á ramhién una conjuntivitis de evolución benigna que. o
bien pasará desapercibida o bien presentará una intensa secre-
ción punilenra con el consiguienre riesgo de quei-ariiis y úlceras
corneaies; ka iiitii, que no siempre estará preíenlc, será un sig-
no indicativo dc gravedad.
En la piel y en las mucosas, las lesiones no sicinpi-e estarán
preseiircs En caso de existir queruiodeimiu (muy parecida a la
psonasis, pero quc se difcreiicia de ésta porque rcinite esponiá-
neamenie) se localizará en la palma de las nianos y en la planta
de los pies y, más raraniente, en el cuero cabelludo. La afecra-
ción de las mucosas seri en fonna dc úlceras cii labora, la len-
gua y la iivula; el pene también e s r a i liabitualnieiire afectado.
con icsiones costrosas o erosivas (bulaniti)
La astenia, la unurcr-¡u y IaJiebi-c, junio con la uretriris y la
conjunrivitis, forman parie de los siiiroiiias iiiicialcs de la eiiier-
mcciad.
Tainbién so11 significativaslas nrlralgius y urtritis
Afectación del aparato locomotor
La enferiiledad de Kciter cursa como una arti-oparh inbama-
tona asiiiiitrica, con alectación preferentc de las articulaciones
de la exrremidad infcrior (rodillas, tobillos, mediotarsiauas,
meiaiarsoPalángic3s e intcrfalángcas), que presenrariii tumefac-
ci6n y ciolor importantes, r~casionalinentcpodrin verse aiccia-
das rambi6n las articulaciones de la cxri-emidad superior (hom-
bros y codos).
Habitualmente,j~intocon la afectación peiifii-ica, se presen-
tará una sacroileítis coi1 dolor luinbar importante. que podrá
ser aurolimitada o bien evolucioiiai-Iiacia una espondilitk anqui-
lopoyética.
Será frecueiire la aleciaci6n de las prirlCs blandas periarricula-
res, en especial la tcndinitis o la hursitis cicl tencfóii dc Acluiles,
la hsciiis plantar ylas tcriosino\itis.
Exploraciones complementarias
Las iinágencs de la radiografia srriii parecidas a las de la arrn-
t i i reumatoidc y a las de la espoudiliris anquilopoyérica, aun-
que menos apararosas y no iaii desirucrivas.
E1 signo ripico de la cnkrinedad serán las iieolormaciones
óseas a parrir del periostro (un ejemplo claro es el espolón del
calcáneo tipico de la enfcnnedad de Rciter)
Tratamiento
De nuevo nos remitiremos a los niisinos cntciios indicados
para la artritis rcumatoide y la espondilius anquilosanre (Y c;ipÍ-
rulos 61 y 07), variiindolos según que se trate d e la [ase infla-
niaroria o del período de remisión de la enfermedad.
Fase aguda o inilamatoria
En esta fase, el principal objciivo será reducir el dolor y la
inflamación, para 10 que se indicari el reposo (~xrmanecieindoel
paciente largos periodos en decúbito), la tennoterapia por coii-
ducción (calor local, que el paciente podrá aplicar cn íu domi-
cilio por medio de bolsas de agm caliente o una csieiilla clécm-
c3; especia1111cnre indic~daen la sacroikitis con dolor lurnbai-)
y la crioterqia (compresas Frias, hiclo picado) sobre todo en las
articulaciones que prcscntcn gran t~iiiietacción.
fl siguiente objctivo sei-á el manreniinienro de la modidad
ai-ticular y la pi-evenciiin de la arrolia muscular para lo que se
realizarán (al igual que en la arri-irispsoiiásica) movilizaciones
activoasisiidas y pasivas suaves, y se iniciará al pacienrc cn los
cjcrcicios isoinirncos, insistiendo especnlmenie cii los inúscu-
los de la rodilla (cuádiiceps e isquiotibiales)
Si ~luraiircla tase iiillaiiia~oi-iael paciente se ciicucntia en su
domicilio, no se recomienda su traslado diario a un centro de
rehabiliracióii,sino que será prefciiblc que el ti-atainieiiro de lisio-
terapia lo realice en casa, previo eiitrenamicnro de los ianiiliares,
y si es necesario con coiitroles periódicos a caigo del iisiorer,i-
peuta.
Fase crónica o d e remisión
Una vez superada la tase inilamatoria el p c i e i ~ t cacudirá a
un centro de rehaliilieción pava iniciarse en el programa de fisio-
terapia de la espondilitis anquilopoyitica 1capitulo 67), y
(7.
pai-a el iraramiento dc las posibles sccuelas inflamatonas (dolo-
res resid~iales.debilidad muscular, lirniración de 13 movilidad
articular, talalgias y dolores planiares).

Artritis enteropáticas
1.a roliiis ulccri~suy en ocasiones la ci~+rincdaddi. Ciohn pue-
den dar lugar a arrropatias inlamaiorias similares a la enfcrme-
ciad de Rciter. Geneiiilmcnte los brotes inflamat«ri«s arricularcs
serán paralelos a los brotes clc afectación iiitestiiial y rcmiiirán
junto con &ros. liií pues. las artropatías reactivas a enfermedad
iiiresiinal haI>iiualmenic icndrin un pronósiico hcnigiio siem-
e e1 curse de la enfermedad previa sca satisiacioib
~ x que
Afectación articular
Podrá ser de dos iipos: oligoartriris y sacroilcítis. La oliguui-in-
lis ser5 asmétrica, podrá afectar a cualquier articulación y remi-
tirá toralmeiitc; a difcrciicia dc lo que sucedia en la arrritis rcu-
matoide, la afcctación sc limirai-á a las partes bkiiidas y una vez
l~ayai-emitido no dejai-á secuelas.
l a surroilcíiis es una afectación de columna igual a la de la
espondilitis ancluilosante; parece exrstir una asociación ciitre coli-
tis nlccrosa y cspondiliris, ya cliie un gran número de pacientes
con esra cnteniiedad intestirial presciiran el antigeno Hi-h H27.
Tratamiento
El tratamiento de fisioterapia segiiir5 los iiiismoí criterios
q ~ i ceii la artritis rcurnatoide o la cspondiliris anquilopoyirica
(v capítulos 61 y 671,según que la afectación articular sea de
iino u otro tipo
Polimialgia reumática
Se puede coiisidcrar a esta afección dentro de Lis seudoartro~
parias inflarnatorias. ya que a pesar de presentar signos claros
de inflamación el pronóstico es benigno, y evoluciona hacia la
remisión total y Iibi-e de sccuelas De todos modos, m& (lue una
cntermcdacl se la puede considerar u11 sínclrome doloroso que
aparece a partir de los 50 o h0 afios, lprcclomi~iandocn ci scxc
ferneiiirio con una proporcidn 2: 1 sohi-c el masculino.
La polimialgia rcuinática podrá asociarse coi1 una artcnris dc
la temporal: en este caso se acompañará de dolor de cabcza y
de pCrdida parcial de la visión.
f
- Clinica
n
El dolor será iiiflamatoino (persistente incluso en reposo) y
'0
localizado en las ciiituras escapular y pelviaiia, abarcando ram~
. hién Ias zonas cervical y lunihai:
; .4didcrnás de rigidez matutina, exisiirán astenia, anorcxia y Iiebre.
0
5 Valoración
E1 paciente reicnrá iigidei en las articulaciones de hombros.
caderas, y columna iervical y lumbar; sin emhargo, la moviliza-
i
Y:
2Z
Otras aitropatias 373
ción pwna habitualriienrc será iiorrnal (aunque podrá produ-
cirse una Iiiniracióii a los úliiiiios grados del moximienro)
Pcsc a los dolores muscul;ires, la poieiicia se encontr;irA den-
rro dc los límirei de la normaldxI segíui la edad del paciente. y
se podi-ári apreciar contracruras anriálgicas cervicalcs.
Exploraciones complementarias
En la an;ilitica de lah~msoiiola \'cl«cidad de scdinieniaci<iii
globular podrá alcanzar ~~aloies de hasu 10 mm la primera liara.
Por ,otra parte, la 1-acliograiiapodrá ser ii»rm;il. y se evdencia-
rán en muchos casos signos de arirosis compatihlcs con la edad
y que nada tendrán que ver con el síndrurnc.
Tratamiento
FI p m e r ohlcrivo de iisiotcrapia será puliur FI dolor p«! lo
que esrari indicada la reniiorerapia por conclucci6ii (calor local,
mcdiante hidrocollatoi aplicación de laiigos o pataíaiigos), Ia
rcrmotcrapia por convección (lámpara de infrarrojos!. la elec-
rroterapia de baja (diadinámicas. corneiites de Tiaber), media
(inreriereiicialcí) y alta (onda corta, microondas) frecuencia; y
el TKS.
Se acoiiscja la aplicación preferente de ierm«rerapia por ron-
cl~iccióny por conveccióii, ya cluc el paciente puede recurrir a
ellas Iácilincnre en su doimcilio, rcservaiido la elecrrorcrapia
para casos puiiiuales de exaccrhación localizada del dolor
El dolor y la inmovilidad que comporra originarán a la la?-ga
una resrncción dc los movimientos. De ahí la iniportancia de la
realización de qcrcicios para e1 inailtrniinieiito de la rriovilidrid al,-
~icuiui;indel>e~iclicrireiiientede que Csta est6 conservada Se
rcalirai;in. pues, m«viliiacioncs activoasistidas y pasixiis sriaves;
y se insrniirj al paciente en los ejercicios activos libres clue pue-
da llevar a cabo iáciliiiciiie en su domicilio.
Finalmente, auiique la polimialg~areumática no afecte direc-
ramcnte a la fibra muscular podrá hacerlo de forina iiidirecta
dando lugar a una insuficiencia o incluso a una arroiia por desuso;
de manera que para in(m~r~ricr lu porenciu mtiscular se aconsejarAn
los ejuuc~osisomérricose isotónicos resistidos con pesos
moderados.
Programas a domicilio
La polimialgia 1-eumática es un síndrome que por sus carac-
rerísricas (ausencia de Iiniitaciones arriculares y larga duración
del proceso) podribbe&ciarse periectamcntc de un programa
dc fisioterapia a domicilio con supcr-isión peiiódica según cn-
rcnc del iisiorerapeura: ésie valorará la periodicidad de los con-
troles cn función del paciente, evitando crear una dependencia
psicológica del enfermo hacia el personal sanitario.
El programa a domicilio deberá elaborarse de forma iiicli\~-
dual para cada paciente. y siguiendo los criterios ohjetivos
expuestos anienormenre (Y capíiulo 55)
 Artropatías metabólicas
J. Díaz Petit

Se eiigloban en csta denominación las enfermedades causadas Gota crónica

por el dcpósitn cn la zona articular o pcnamicular de un producto
Su mauifesración niás carac~ensticaserá la presencia de trfo,
del mciaholismo i n iomia de crisrales Estos cilstalcs podrán scr
suhcutáneoí (turnoraciones de tamaño variable, más bicn
de uraio (y hablarcnios enronces de gota!, o bien de pirolostato p e q u e k s ) . que en alguiioí casos podrá11 llegar a ulcerarse
cálcico (y criionccs se riaiari dc ima io~idi~iii:ii(ii~~~i.~
o .snidr~goiu)
espmtáneammcnie. Los toios suelen s i r indoloros. tenieiido
Estas artropaiias también son conociclas con el nombre de
imporiancia únicamcntc estética, y como causa mecánica de
zilmplíus rnituiirius.
limiración articulür (cn caso de estar localirados en esa zona)
(rabia 09-21.Fambiin cn las articulaciones se suele11dar amo-
parias seudodcgeiierativas con dolor mecáuico. limitación
GOTA
moderada de la rno.;ilidad y episodios i~iilaiuaro~los.
1.a disrnhuciiin iopograíiia es similar a 1a de la gota aguda
La gola cs una artrqmia frecuenie, conocida desde la aiitigue-
dad. prcdomiiianteinenre iniasc~iliiiay que se üsocia con los enccsos
e11 la comida y la ihcbida Se puede d~tinguircutre uiia gora aguda
Exploraciones complementarias
y uiia gora ci-óuica. esra última generalmente acompatiada de tojls.
En la aiialitica de laborarono se deteciará una hipci-unceiiiia.
inicntras que en la exploiacióii 1-adioliigicapodrá observarse una
Clínica
osieoporosis periarticular geodas en llis cpifisis óseas (que
correspoiiderán a depósitos de ui-ato iutraóscos! y un pinza-
Gota aguda miento dc la interlínea
fxistiri dolor iiifiamatono que no cederá ron el reposo, muy
iiirenso y cluc se wacehiiri al imis niínimo roce 1.a inilarnación será
Tratamiento
oblctw" con tumefaccióny edeim, y la picl preseiitaiá un aspecto
tipico con un coloi~rOjo brillante y un cmienic adelgammiento 11 tratamieiiro conservador será distinto eu función de la
Tainhiéii exisrirá derrame articular col: presencia de crisialcs naruraleza aguda ri crónica dc la gota. El trAiamiento quirúrgi-
de uraio eii cl liquido siiiovial. La aiecracióu podrá localizarse
co se expondrá más ;idelantc, a1 irarar sobre la condrocalci-
ranto ariicular como ~~eilai-ticularnicntc (tdbla 69-11
nosis

Tabla 69-1. Topografía de la afectación en la gota aguda

Tabla 69-2. Principal localización de los tofos en la gota
crónica

Tarso Tendones extensores

Codo Articulaciones interfalángicas
Hombro Pies
Interfalángicasproximales de a s Dedo gordo
manos Talón
lnterfalángicasdistales de los pies Dorso del pie
368 Reumatología. C Arlropatias inflamitorias
Gota aguda
Los olyctivos y cl tratamieiiro correspoiiclicii~ede fisioierapia
serán los siguientes
--Alniur el dolory la iii/iui1iuciói7,que se conseguirá con e1 rcpo-
so general (en cama, ya que el paciente a nicniido presenia-
rá nial estado general con fiebre, astenia y ciebilidacl) y arti-
cular (de la o las articulaciones afccradas), y con la aplicación
de cnorerapia (conipresas frías,liielo picado, masaje con hie-
lo) que tiene la vcnrala dc sumar un efecto anriinflamatoiio
a la acción anest6sica local, ambos de gran utilidad en los
brotes agudos con algias inteiisas.
- MaizLener la m~vilidadarticiilui- mediante movilizaciones acti-
uas y activoasistidas, ya que la aniplirud articular teiidci-á a
verse disininuida por efecto de la inkamación y del reposo
prolongado.
- Manteizer la potencia inusctilai; püm lo que serin de g a n uti-
lidad los eercicios isoinétncos de la musculatura penarticu-
lar arectada por el pi-oceso infiamatorio.
Gota crónica
Como recomeildaciones generales se aconsejará llevar una
xida activa, manrener una dieta equilibrada y practicar deporte
con modei-aci6n.Por lo cluc respecta al wtamiento especifico de
iiiioterapia. a los objetivos expuestos cn la eniermedad aguda
se sumará la prevención de las deformidades articulares: todos
ellos se detallan a continuación.
Aliviar el dolor y la inflamación. Éste constituye iani-
bién el pnmer objetivo en la enfermedad aguda, pero en la gota
crónica el tratamieiiro de iisioterapia será más amplio. abar-
cando todo el abanico de posibilidades terapCuticas aiitiinfla-
inatonas (re~m«rerapia,crioterapia y electroterapia); se seg~ii-
rán los mismos ciiterios que si se tratara de una al-tropatia
degenerativa.
Mantener la movilidad articular. Ésta podrá verse dismi-
iiuida como resulrado de la ironicid~dclel proceso que coiille-
vará una hipomovilidad de las articulaciones alectadas Para con-
trarrestarlo se efectuarán moviliracioiies activas y ejercicios fun-
cionales.
Mantener 0 aumentar la potencia muscular. roda articu-
lación quc haya suirido un proceso inflamatorio piese1ita1-á,en
consecuencia; una disminución de la potencia de la mus-
culatura periarticular, ésta se deberá poienciar medianic ejer-
cicios isoinétricos y e,jercici«s isotónicos rcsisridos con pesos
progresivos.
Prevenir las delormidades articulares. Las articulaciones
que se vean afectadas por procesos inilaniaiorios de repeticiún
tenderán a mantener acritudes en nexicín que a la larga conlle-
varán delonnidades articulares. Coino medida de prevención se
aconsejará la realizacióii de estiramientos suaves y de autoesti-
ramieiiros (wcetchiny)
CONDROCALCINOSIS (O SEUDOGOTA)
Se [rara de una mi-opatía hasranre trecucnie cpc aiiiiguamcnte
no se diiereiiciahn de la gota. Se carmcnra por el dcpósilo de ciis-
talcs de pirofosfato dlcico rii las 3siiculacione.s.apaivcc a l~artlrde
la niitnd dc la d a del individuo y afecta por ig~iala arribos scxos.
Clínica
Disringuircnios ciitrc una iaíc aguda y una klsc criinica de la
criia-medad.
Fase aguda
En esia fase la clínica será muy paiccidn a la de la gota aguda,
auncjue menos aparaiosa. Los sintomas al-ticularcs a mcnudi~se
acoiiipafiarán de mal estado general, fichrc. astenia y posirxión.
La afccraciiin se localizará pretcrenienicnic en las grandes ar-
ticulaciones (tabla 69-31
Fase crónica
Dado quc la coiidrocalcinosis a menudo se asocia con artro-
sis, la clínica en esra tasc será muy parecida cn ambas artrqia-
tias. Así pues, existirá dolor mecáiiico, tumefacción (leve o
moderada), limitación articiilar discreta y atrofia imuscular (espe-
cialmentc del ru:idnceps)
Exploraciones complementarias
En la 1-adiograria se observarán calcificaciones ariiriilares,
que en el caso de la rodilla podi-áii akcrar a los meniscos.
En la tase aguda, en la analítica dc laboratorio se detectará
una elevación dc la \!S(;. y el examen del licuido sinomal evi-
denciará 1ü cxisrencia de cristdes de uir~dosfatocálcico.
Tratamiento
fiiiio cn la fasc a y d a conio en la crónica e1 trarainicnro de
fisiorerapi,~podrá cquipai-ane al de la gota, )a que se íiguen los
niismos cnrenos clc actiiación.
El trutonziento quiiúi.@o estará indicado cuando los toios sean
de gr.m tamaño y por su localizacihin alecten a la movilidad ar-
ticular, o bien si so11 aniiciiéricos. Cuando exista gran destrucción
articular tanto en la gota como en la condrocalcinosis, el trata-
miento quirúrgico será similar al que se practica eii las :irtropa-
tías d c p e r a t n a s (v. ciinigía dc la goriarti-osisen el capítulo i7).
Tabla 69-3. Localización articular en la condrocalcinosis
o seudonota
-
Rndillas (mavor frecuencia)
caderas '
Hombros
Tohlllos
Muiiecas
Programas a domicilio
A1 igual que todas las eiifcrmedacles crói~icaslas arri-opatias
nictabólicas s e h n subsidiarias de un programa de Iisioterapia
individualizado somctido a supein%ión pciiódica.
Los olqetivos quc el programa deberá cumplir serán dismi-
nuir cl dolor y la inflamación, mantener la movilidad articular y
la l'ueria muscular, y prevenir las deforniidades.
 Capítulo 68

Enfermedades del tejido conjuntivo

J. Díaz Petit

El tejido coqjunrivo (o concctivo) se cncucnra presente cii Manifestaciones extraarticulares

todo e! organismo. ya quc es pai-rc i n r e p n t e de huesos, cartila-
gos, tendones, dermis y vasos sanguineos. Dentro del tcjido
con]untivo nos 1-ckriremosen este capitulo al colúgeno, que for-
ma la derinis. los tendones, los Iigainenros y las aponeurosis.
Se consideran eiifcmedades propias del tejido coiijuntivo cl
l u p ~ eritematoso
~s sisréinico, in esclerosis sistémica progresiva (o
esclerodcrmia), la poliarterítis nudosa, la polimiosiris y la der-
rnatoniiositis, y el síndroine de Sjogren. La artntis reumatoide
también podria incluirse €11este gmpo, pero por sus caracreris-
ticas especiales se la considera una entidad propia. Todas estas
enfermedades. o conecrivopatias, tendrán corno ~aractensticas
comunes la ufectaiióii sistémiiu, la a j a Larión visccrul y la ufectuii6n
orlir-dar.
Cutáneas
kl LES se manifiesia típica y caracterísiicamcnte en la piel.
Aparecc una crupción eiircmatosa. rugosa a la palpación, que
se localiza en cara, cuello y extremidades: la l~)~alizac~ón lacia!;
aunque ir,? la presenrari todos los pacientes, es la m i s típica y
se extiende en [orina dc alas de manposa sobre el puente nasal
y las mejilias resperando los ojos. La alopccia transitoria forma
t a m b i h p r t e de la alecración c u i á ~ i cLas
~ ~ .inucosas podrán
presentar ulccracioncs dolorosas, tanio en boca y faringe como
en la vagina. Aparece cl fenómeno de Kayiiaud (v posterior-
niente)

Renales
La afectación renal es la m& imporrante (representa el 60 O/0
El lupus eritematoso sisti.inico (LES) es una enknnedad gra- de los casos) y también la injs giave. siendo la causa más he-
ve, de eriologia desconocida, que afecta inay«rmentc al sexo cueiire de morralidad.
femenino y que suele aparecer enire los 20 y los 40 aiios dc Las iniaiiifcstaiiones serin del cipo proreinuria simple (que
edad. podrii ir acompañtada de hematuna microscópica), glomen~lo-
neiritis l«calizada n o l~rogresivao nefntis pr«liferativ:i, que cvo-
lucionará lmcia la insuiicicncia renal.
Manifestaciones articulares
Cardiacas
Estarin presentes poliartralgias y niialgiias difusas y migrato-
iias, derrames articulares y una poliartritis de repetición; esra La pericarditis seca o con derrame es muy frec~ienie,aunque
o última es similar a la artritis reurnaroide con afectación prcfe-
alg~inasncces paca inadvcrtida También pueden presentarse
e
m
n
rente por las articulaciones disrales (tabla 68-11, endocarditis y miocarditis (que puede conducir a una insufi-
: A diferencia de lo que sucedia en la artritis reuinatoide, en la ciencia cardiaca)
exploración radiológica no se aprecian gi-andcs cainhios erosi-
'0
m vos. lo que implica que existe poca desiiuccidn articular. Respiratorias
0
+
2
.c
m
Podi-in existir pleurit~scon o sin derrame, atelcctasias y iieu-
Tabla 68-1. Localización preferente de la afectación aríicu- monitis.
o lar en el lupus eritematoso sistémico
-
o

L
< Metacarpofalangicas Vasculares
m interfalangicasproximales
i Muñecas
m
O Se producen vasculitis de los vasos periféricos que pueden
m Rodillas oscilar entre cambios de coloración, pasando por la púrpura,
2 Tobillos
O úlcei-as y tromboflebiiis, y la gangreiia
361
Digestivas Es irnpoi-raiiie tener en cuenta la iricideiici;i de vasculiris eii
los p;iciciites aicctaclos de lupus, ya que Csta conti-aiiidicará la
Las molestias gasrroinrcsrinalcs pucdcn ser divei'as iaiiorc-
aplicaciiin de calor local (o de cualcluicr tipo de teimorci-apia por
.«a, ná~~scas,dian-ea, dolor abdoininal) y aunque no es fi-ccuen-
coiiduccidn). Las alreraciones de la sciisil~ilidadrainbién serán
te, el hígado puede esrar afectado.
un iacior a tener en cuenta a la hora de aplicar ran~otcimotc1::i-
lxacomo ciioierapia.

Las mialglas, la debilidad y la airofia de la muscularur;i proxi-

ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA
mal son inaiiiieiracioncs frecuentes en los ~~iúseuIos.
(O ESCLERODERMIA)

Neuroiógicas Es ésta una ciitci-incdad sistéinica de eriologia desconocida

que cursa con una esderosis de la piel y maniicsracioncs cxi1:~-
Pueden aparecer ncuroparixs pcnfi.ilcas, epilepsia, v6rtigo o
cuiáne;is que pucdeii rcvcstii- sigios cl; glmcdad.
nio\liiiienios corcifoinics.

Hematopoyéticas Afectación cutánea

Se prodiiccii liiil~idciiopaiiasy csplenotiic~ilia.
La maniiesfiicih cutánea más criiac terística ES la esrli:i~oduiti-
ha. que implica pai-csrcsiasde los ciedos con endurecimiento de
Psiquiátricas la piel: los dedos se vuelven afilados, pierdcii los rclieves cuiá-
neos y. en ocaiioiies. aparcceii ulce1:;idos en la punta, lo ~ l u c
Las alici-acioiies psiquiiriicas son poco irccuenres. pcro cahc
l~ucdcproclucir (en los casos graves) la reahsoi-ción de l i s ialaii-
rcner en cucnta que podrán producirse episodios psicóiicos
gcs clisralcs por osrciilisis (11g68-11,
sirnilarcs a la cscpiioirctiia.
La piel de ia cara i;imbiéii tmdri uii aspccio caracrerktico en
«inmtii~~ i.gi[xiiuu, con la nanz ahlacla, sin atimgas, y labios tinos
con fisura.; cn scnticlo radial y liiniracióii de la aperiura dc la
Clínica
hoca (tig 68-2) kcla la piel, en general, pi-csenrai-a ur aspecro
duro y acarroiiado. como iir cucro \yo.
La cnfcrmedad evolucionar6 por lhroizs cii los que se da1:j
ficl>rc,asLeni;i. mal csrado general; iigdez inaturiiia moderada.
ariralgiaa, inialgiaí. rlerraincs articularcs. siiiovitis ñi-ricularcs;
Afectación extracutánea
vasculitis, pruriio y en ocasioiics, crirciiia cut:ineo. Eíros brotes
podraii ir acompaliaclos de signos \i.;ci-iales (cspccialmcnic
En los pul~noiies,en api-o\?m~damcntciin 30 % de los pacien-
rcnaks) quc revcsti~áiign\eed;id. o hicn limitarse a la ;ifecraoón
tes si.producirá una fihrosis pulmunar. La afectación rriiul es la
p"l.iric;i articulai; musciihr y cu1;iiica.
más grave cii la esclcriidzrmia, y sncle sei- causa de muerte por
iiiiuiicicncia reiial g w e . En los tniisrulos existe debilidad y airo-
tia, y en cl tiurfodigestivo, perdida de la motilid'id csofigica
Exploraciones complementarias
La ateciacióii ~iiticuiurprocirari iigiclcz con una incideiicia
inás disal quc 131-oxiinal.por lo que se darán delormidades cn
En la analíiica de lahoratoiio sc cletcciará uiiaviilocidad d z
sedimenracióii gld~lilai-O'SQ elevada, lrecuiiiteimciirc por cnci-
ma dc los 100 nim a la primera Iiora: el posirivo del fciiónieno
cle las células LE y de los aiiticuerpos anrih\DN, asi como la ems-
rcncia clc anemia hemulitica, Icucopcnia. troinbociropenia y alrz-
racionrs de la coagulación

Tratamiento

Dcbidu a la siniiliiud del cuadro arrlcular con el de la ariritis

1-cumaroidc,los ohlciiios y el rraiamiciito scgiiirhi los mismos
crirerids descritos para csra últiiiia; sin ;mbargo. la meiior iiici-
dencm de clcioriiiiciaclcs cii el LES dismin~iyc13 necesidacl de
ortesii de correccidn. asi como dc traiamientc q~iir-úrgicorcpa-
i-ador (v los olqcrivos y el rraraniicnic de fisio~en~iii
de la artrirti Fig. 68-1. Dsteólisis de las falanges distales en un caso de escle~
reuniatoicle cn el c~iiiii~ilo61). rodermia.

Fig. 68-2. Facies típica de a esclerosis sistemica progresiva
flexióii en los dedos de inanos y pies, en ocasiones aparecerin
poliaririris de las pzqueiias articulaciones de las inanos y los pies
que junto al edema dc la piel y la desaparición de los pliegues
cutáneos darán una imagen de «dedos en sulchi~hu»
Clínica
Es característica la presencia del~cn6inenudc Kaymud, una
alieración vasomotoi-a provocada por el frío que consisre en una
iasoconst~iccióiiimportante que da a las zonas distales (dedos)
un aspecto de marlil, seguida de una vasodilatación durante la
cual los dedos roinan un coloi-violáceo;d~~ranre la piimera h e la
sensación ser2 dc cntumecimiento y durante la segunda, de dolor
También aparecen nódiilos denominados culciiiosis localiia-
dos en las iinaiios y ocasioiiaiinciitc en los codos. constituidos
por depósitos de materiales cálcicos subcuráneos.
Existirá rigidez articular y en ocasiones cleiorinidades en fle-
xión de los dedos de las manos y los pies (fig 68-11, insiilicien-
cia muscular y ocasionalmente atrofia (inás disral que proximal-
o mente) y dilicultad a ia deglución por disminución de la inouli-
+
dad clel esófago.
c
3
n:
Exploraciones complementarias
3 tipo infhmaiorio arteria1 (o, más gcniralmente, vascular) que
2
La analítica de laboratorio no es detemii~iante,ya quc Ia úni-
ca altei-ación cvidcntc es la cleiacióii de ia VSG.
Y La poliartenris nudosa. auiiquc se manifiesta sistémicamente,
2 presenra poca afectación del apai-aro locomoior: ésta consiste cn
z.
Z
Tratamiento
V:
Y)
Fii la esclerodermia, el rrararniento de iisioterapia deber5
o perscg~iirlos siguientes ohletivos.
Enfermedades del tqdo conjuntiva
Fig. 68-3. Esclerosis y deformidades en flexión de los dedos de
los pies en la escierodermia.
- i*\imzirona. para lo que citarin indicados
,%~farzrci~o-l~fui~riúiz
los ejercicios de \~enrilacióncosral y diafragnráiica corno
prevención de la ciismiiiucióii de la capacidad vital debida a
la fihrosis pulinonar.
- i'otciiiiui- lu iii~~sctiiaturumediante ejercicios isoinérricos e
isoiónicos resistidos, en geiieral de rodos los grupos muscu-
lares y específicamenre de la musculmura que presente indi-
cios de airofia (habitualmciire el cuádnccps y la miiscular~~-
i-a intkseca de la mano)
- Maiitciiei-ki moi~ilidad iirti~inluryprcieilii-lu iigdez, para lo que
se rcalizai-án movilizacioiies activas y pasivas, c11 general de
todo el aparato locomoror y especíiicarrierite di. Iasprqucfias
articulaciones de las manos y de los pies.
- Corregir las dejimnidudes, nicdiarirc ortcsis de aluminio en
caso de deformidades en flexión aisladas de los dedos, o bien
medianre oi-tesis más amplias si las deformidades abarcan
más dedos o incluso las articuhcioncs metacarpofalángicas
- I'irvriiii lu upuriciún de1Jeiiónistio de Raynuud, para lo que se
indicará al paciente que proleja las nianos ylos pies clel fno,
uulizando doble guantc en imkmo, calzado forrado y calce-
tines giuesos. y tamhiin e\~iraiidotot,ilirieiite el contacto coi1
agua Tria; la termoierapia por conducción (calor local, baiio
de pirafina) se aplicará en 1% partes disialcs (inaiios y pies)
antes de realizar los ejercicios, y especialmente en las épo-
c a',
. - fras.
,.
POLIARTERITIS NUDOSA
Esta eiiicrniedad. junto con la artenus de células gigantes y
la artcntis de Takayasu, coiisiii~i).enel grupo clc afecciones de
se puecleii incluir en el gmpo de enfcrmedadcs del tejido con-
j U11tiVU.
dolores articulares difusos de tipo migratorio, sin signos claros
de artritis.
El tvutrimicntn defisintemliu s e d bisicamente sintomáiico,
aplicando medidas anriálgicas (termoierapia por conducción
364 Reumatologia. C. Ariropaiias nflamatorias
I N S ) , prevjniendo mediante movilirüciones activas la limitación
articular ocasionada por el reposo, y previniendo también la
atrofia muscular con la realización de ejercicios isoniCiiicos e iso-
tónicos resistidos.
POLlMlOSlTlS Y DERMATOMIOSITIS
ILa poliiniositis es una eiifcimedad inflainatona de los múscu-
los estriados que produce ii-isuricicncia e incluso atrofia en la
musculatum proximal de ripo simCtinco. La etiología se desco-
noce; afecta en mayor proporción a las mujcres, y se puede prc-
scnrar asociada con artritis reumatoide, con esclerodermia, con
LES, o bien con algunas neoplasias.
Se denominará dennatomiositis cuando a la afectación muscu-
lar se le afiada una erupción cutánea en forma de manchas dc
color rojo oscuro localizadas en cara. codos, manos, rodillas y
tobillos.
Clínica
Existirá dolor (localizado en la musculatura proximal de las
cinturas escapular y pelviana) y debilidad rotisrulur de instaura-
cióii progi-esivaqque habitualmente se iniciará con una dificul-
rad al levanr<irsede la cama, al subir p bajar escaleras, y al pei-
narse; esta debilidad, al ir progrcsando, podrá ocasionar verda-
deras dificulrades para la marcha e incluso para darie la vuelta
en la cama. La alrofiu mu~c~ilarjunro con la debilidad orignarán
una progresiva disminución del volumen de la imusculatura pro-
ximal; las fibras musculares perderán su capacidad coniráctil y
serán invadidas por tejido fibroso Las contiacturasy ireirucciones
n?usiulures se iiistaurarán en fases avanzadas de la eiifcrmedad y
afeciarán a la musculatura flcxora
Existirá poliu~~t~itistraizsiloriu de tipo migratorio con signos
inflamatonos leves.
Eljeiziimeno de Ruynaud sei-á inuch~isveces el pnnier signo en
aparecer Cauncluc dc fonna moderada y no tan manifiesto como
en la esclerodermia)
Finalmente, se producirá una pérdida dc pero covorul impor-
tante que, junto con la atrofia muscular, scWn signos caracteiís-
ticos de la enfermedad.
Exploraciones complementarias
Gcneralmeiite sei-áii anodinas. Tan sólo la hiopsia muscular
será una prueba definitiva, ya que en ella se endenciará una
degeneración de la fibra muscular acompaiiada de una reacción
inllamarona intersticial.
Tratamiento
Serán objetivos en el traraniiento de iisioterapia de esta eiifei--
mcdad:
- Munleiirr la función ircspiimtoiiu, que podrá verse alterada por
la debilidad de los músculos respiraroiios; esrarán indica-
dos los ejercicios de venolación cosral y diai*agniática.
- Mantener la !noviIidad ai,iiculai; que estaid disminuida como
consecuencia de la debilidad muscular; pai-a pahar este ekc-
ro se efectuarán modizaciories activoasistidas y pasivas.
- Puliur lu atrojia inusc~dur medianre ejercicios isométricos e
isotónicos resistidos con poco peso.
- Prevenir las rctrarcioncs rnu~culurcsque en fases avanzadas
podrán aparecer en la musculatura flexora; se emplearán
para ello orresis de corrección, estiramientos y autoestira-
mientos
- Disminuir cl dolor n~usculur mediante electroterapia de baja
(corrieiires de Iraeberr) y media (interTerencialcs) Irecueiicia,
así como con la aplicación de TYS.
S~NDROMEDE SJOGREN
Este síndrome, que a mcnudo tainbiCii se denomina « s h
drome seco», weiie definido por un conjunto de sinromas entre
los que destacan la qurratocoi?Jtiiztivitissecu (¡alta de secreción de
las glándulas lagrimales), la xeiostomíu (sequedad en la boca
producida por una disminución importante de la sccreci<insali-
val, »casionalmenre aconipafiada de una hiperrrofia dc las paró-
ridas), elfeiiómrno de Kaynaud y la alteración del tejido conjun-
tivo compatible con alguna enfermedad propia del mismo
Cartritis reumatoide. lupus eritematoso diseminado o esclcro-
dermia)
Clínica
FI paciente refiere una sensación de cucrpo extrafio en los
ojo" que describe como arenilla ywsióii boi-rosa.
La sequedad en la lboca dificultará la masticación y la dcglu-
ció~i,y la sequedad vagina1 podrá ocasionar una dispareuiiia.
Junto con estos síntomas de carácter propio, podrá darse un
cuadro de poliartritis (debido a clue el síndrome de Spgrcn sue-
le ir asociado a arrntis reumatoide) o de ngidez (cuando se aso-
cie a esclerodeiniia)
Tratamiento
Será sintoinático, siendo dc utilidad las lágrimas arriliciales
aplicadas regularmente. En los pacientes con una afección del
tejido conjuntiva asociada al tratamiento será el propio de esta
elliermehd, siempre en el estadio de e\,olución
en el que se encuentre.
Programas a domicilio
Las enfermedades del tejido conjuntivc pertenecen al exten-
so gmpo dc afcccioiies crónicas del aparato locoinotor, y como

tales. precisarán de un seguimientc periódico por parte dcl fisio-
rerapeufa, ademis de la aclecuac16nde un prograina a doinici
lio acorde con los obleiivos propios de cada enkimedad.
La conieccióii de un programan domicilio deberá seguir unos
ciirenos básicos que ya se expusieron en cl capítulo 55,por lo
que no se rcpeiirán aquí.
Enfermedades del teldo conjuntlvo 365
El seguiiniento y las remimes pei~ódicasse llevarán a caho
en los inrervalos de tiempo que se consideren conveiiientes en
cada caso. si bien se recomendará que estas revisiones no se
distancieii más de 6 meses, ya que periodos m& Irirgos desmo-
rivarian al pacicnrc lo que, en numiimsas ocasiones, será la cau-
sa del incumpliinicnto dcl programa.
 Espondilitis anquilopoyética
J. Díaz Petit

La esporidilitis anquilopoyérica o aiiquilosante es una artro- Tabla 67-1. Afectación articular en la espondilitis anquilo-
paiia inllaniatoria de oiigen desconocido. asiniétnca, que afecta poyética
iriayorita~amcnreal sexo masculino (en una proporción aprofi- Central Periferca
macia dc 5 a l), y cuyo inicio se sitúa por término medio enrrc
los 20 y los 40 años. Al igual que la arrriris reumatoide. es pro- Raquis Celvical Hombros
Dorsal Caderas
gresiva y cursa con brores inilamaronos a los que siguen perio- Lumbar Rodillas
dos mis o menos largos de :misión. TObillOS
Tórax Costovertebrales pies
costotransversas
Condroesternales
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES pelvis sacroiliacas
Sínfisispúbica
Al igud que la arrriiis i-euiiiaroide. puede considerai-se una
enterniedad sistémica, si hien las afectaciones exrraariiculares
revisten menor g i - , ~ \ d a en
~ i la espondilitis que en la artritis.

Uveítis o iritis. Esta afectación se suele producir en un

25 Dó de los casos. y se considera de gravcdacl ya que puede ser
causa dc cegiiria.

Insuficiencia aórtica. Se produce raramente, y es conse-

cuencia dcl proceso inflamato~iode la válvula aórrica.

Fibrosis pulmoiiai- Es irás bien rara. pero puede revestir

gr~vedadsi se suma al proceso restiictnz a consecuencia dc la
poca elasticidad cicl tórax.

MANIFESTACIÓN ARTICULAR
Fig. 67-1. Sindesmofitos vertebrales.
-ti Es la propia de la e n t e ~ i e d a dy ~tielle lugar principalrnen te rn
la columna (en todos sus niveles), en el tórax y en las articrila-
2 cioiies sacroiliacas; esta alcctación articular podrá ser pcnGiica y las ac~itudcsen flmo y a la rigidez. En deliniiiva, pues, podernos
2
..8 de tipo asiinétrico, con una preferencia por ki localizacióii proxi- afirmar qiie la afectación articular en la espondilitis anquilopoyé-
2
mal anies que la diiial. cs decir, que sc ncrán afectacies sohre tica cvolucionai-iIiaciñ la rigidcr )~de h a a la anquilosis.
5 todo las caderas y los hombros y, en menor grado. las rodillas,
los tobillos y los pics (tabla 67-1).
. Entre las carxieiísticas dc la afect,ición axial se encueniraii Afectación vertebral
las siiiobiiis dc iepiri6i? que darin lugar a la foririición de i i n
9 tejido de granulación clue se cxrcndcr6 originando sindc.stnoJ;tris
< coiurnna cervical

-
i
(o puentes 6x0s) en dirccción vertical. que iiiiiráii U113 vérrcbra
con otra((iig. 67.1); esto, junto con 1;i calciiicacióii de los liga-
menios, dari Iugilr a ngidez. t n las articulaciories perif6ric;is tan-
bién se produciinn eii~sionrsdel caitíluq~urtirulul con tendencia a
CI . .
L. . f .iiración ctrricd en general se instaurnr; tardiaiiieiirc,
aunque podrá haber excepciones cn las quc pred»miiie una
mayor iigdcz certlcal respccio al resto dcl 1-aquis.
352 Reumatoiogia C Aitropatias inflamatorias

Los nio\imient»s que se verán aieciados cn primer lugar serán

las inclinaciurics Iaiei-alcs, seguidas di. la flcxoextciisión;las rnia-
ciones se rnniitendrin clur~ntemis ticmpo (aunque con inenor
arnpliiud) debido a que cste mo\imienro dclicncle di. las ,~ itic~i-t ~ '

lacioiies atloidoocloiiroidcasy arloidoaxoideas. C ~ L Wh;il~itu;ilincin-

te se ven atecradas con postcrioiidad. No obstante, cii fases avan-
z a & ~podr6
~ producirse la pérclicla total de la iiio\~licladcci-vial
Ln deiorinicl;~dque tesiiltará de este procesii será la proyec-
ción del cuello liacia delante (fig 67-21,

Columna dorsal
Se vcriii afectadas las articulacioiics costovertel~ralcj.costo-
ir:insvcrsas y condi-ocstcriiales, lo cliie dari lugar ;i una Iiiiiira-
ci6n de la expatisióii i o r i c i c ~y a itiiü d i s m i i i ~ ~ c ~de
ó nlos di&
metros enteroposterior )~tiiinsvcrso del rórax, liasia el punto dc
que en las fases avanzadas de la cnienncdad la ve~iiilacióntcridi-á
lugar sólo a cxqmiías del cIiáiiierr« wi-iical. por desceiiso del dia-
Il-agitia, lo que d a r i lugar a 13 dilataciiin nhdomina~con un vicii-
trc prominciitc (fig 67-3).
Sc pro~iucetain1~ii.nuna pirdida de las i-oiaciíiiics,c iiistau-
t-ación de la deioimidad cii ciiosts lila.

Columna lumbar
Aparece una reciilicacii5n de la lordosis fisiológica que cn
lascs aimiiadas pasari a scr Lina mcluilosis total del scgiiicnto
(con ausencia de cifosis lumlxir a la ilcxión del ironco) TambiCii Fig. 67-3. Dilatación abdominal producida por la ventilación dia-
cxistiri contracrura y rcrracci<i~i dc los músculos cspiriales y fragmática.
pai-avcrtclirales, y una diíiiiiiiuci6ii 0 p6rdida de los moviinicii-
10.; laiei-alcs y de rot;ición.

cmlxirgo. debido a la poca mo~~ilidacl dc la ciiirura pCl>ica, la

Cintura pélvica mariifcstacióii clíiiic:~inás iiotable en csta zona s c d el dolor lum-
bar Ikap, la luilibafgiu influinuioi-ia.
Tanto las ñrticulacioines sacroiliacas ciniiio la siiifis~púhica se
verin afeciaclas por el pi-occso inllaniatorio. gerieraliiieiiic la
primera iiiaiiilesiaci6ri dc la espondiliris será Lima suci.oili:iiis. Sin Articulaciones periféricas

1.a afectación penf61ica.como ya se ha señalado anienormen-

te, seri más proximal que clistal y afcctari mayormente ;i iüs
graiidcí ariicul~ctoiiesdcl hoiiihro y de la cadera.

Hombros
La afeciacióii escapiiloliiimei-al se asociari coi1 uria afccracióii
a c r ~ ~ n i i o t l ~ ~ ~yi cesremocla\icul;ir,
ular existiendo una liniiiiic16n
importante de toclos 1»s mo\iimciitos que causará una incapa-
cidacl para las acii\icladcs de la vida diaria que oscilará entre
nioderada y gravc.
1.a alternatna quiiúrgica scri 1;i realiiücióii de una artroplasiia
(v. capitulas 14 y 62)

Caderas
Fig. 67-2. Cuello proyectado hacia delante propio de la espondiitis Lxisriri c«xm que cursari con Imitación importante de todos
anquilosante o anquilopoyetica. los rno\~inienros.así como con coiiti-actui-ay retracción de flexo-
 Espondilitls anqiiopoyPtica

res y aclucrorcs. L,i dc[omidad se insiaui-al-5en fonna de contriic-

cura eii flm6n qpe; asociada con la rigiclezvertebrd, dar; lugx a
una aciiiud en ilcnión y a una p n dificultad para la niarclia.
1.a soliición quii-úrgica scrá la artroplastia dc cadera, que en
muchos casos <ieheráser hilaiei-al, con lo que se dcvd\.erá la
f~~riciorialidadal pacieritc y la mnyoría clc las veces sc permitir2
que se rciniegrc al mundo lahoi-'11.

Rodillas
La aiccración de rodilla es menos l'recucnic, y en general se
manikstalá en lorina cle ariiitis traiisitonns clue ~normalinenteno
dejarin seciichs. sal\.« ~ i m amodci-acla contractura eii ilcxión q ~ i c
~inidaa la de la cadera (mis grave) y a la iigdcz vcrtcbral obliga-
i i n al pacjenie a iina postura en apiiicncia clc esquiador

Tobillos
Los epsoclios clc artritis trnnsitorias siiclcn evolucionar sin
dejar secuelas.

pies
Esta afectación PS poco ti-ccuenrc;y se m;iniliesia en loinia de
talalgms y de artritis dc las ariiculacioncs incdiotarsirina y mcia-
rarsofalingcas.

Fig. 67-4. Desaparición de las curvaturas fisiológicas del raquis.

Clínica

Al margen clc las aieciacioncs locales; exisicii una serie de

aslxctos gcrier;ilcs ;i tmcr cii curnia. FII la ixploin1ci6ri mdioliigica iriicinlmciite sólo poclri apreciar-
sc una iamili~ílis,clue cn p ~ o y ~ ~ ammupoiierioi-
ó11 se mosrra-
1-i como uiia pi.rdid;i de iiiiidcz de las .;upcili~ii.saiiiculates,
veccs acompaíiada clc cscler«sis s ~ ~ l ~ c o n d En r a l una
. hsc avaii-
iacla sc producirá la fusión coiiipleia de las articuI,icio~icssacro-
iliiicas. y zn las vénebras sc nprcciari Lm3 tusión de los curqms
vcrielirdcs que dari lugar a un,i imagen característica dc csra
p"td<~gia. la c~lui?~tiu «CI ~ u n u(ir biimbií» (lig 67-51,
EII las prtwbiis d~ I ~ h r u t ~ r ilau .uclocidacl de se<iimenracióri
globular (VSG) esiari acelerada en la prinicra hora caso dc mis-
rir a c t i d a d i~~kamatoria. tl aniígeno H W B27 scrá hahiiual-
I ~ P I ~positi~m
I Z lii ~ I I I .<-rinstiriiycim dalo pira confirmar el ciiag-
iióstico dc es~~«ndilius.
(Hay c~uedilercnciar la cspondilitis ariq~iilop«y5ricade la h i p ~
,ros~osisunqtiilux~ilt~. aiecci6n de iipo drgctictativo si11manifcst;~-
cionis sisiCii~icasy c i i p alecraci6n axinl iaistr menor gi-'ivcdad.
V capitulo '9.)

S
m
Valoración
j Exploraciones complementarias
L
0

a Aspectos personales
131110la racliografia como la analírica son cxploi-acioiiesiircc~
i
o sarias paaconfiimar cl cli;igii6siico de csl~oiidilitiianq~iilosaiitc »chcr;in icnersc cn cuenta la cdnri dcl pcieiitc y i.1 iiri?ipo dc
2 o a n c ~ u ~ l o p y i i i cpor
a
0 intcrpi-ctxrlas.
a , lo c~ucel iisioierapcura dclicri saber c~~~oli~c1611
dc 11' c i ! / i ~ i ~ i d c iliacienclo
~l, ~ U I I S I Xci~inclc~
I;is ~iiiilcstiai.cu:iiicIo sc cliagnosticó 1,1 t~iilciiiiid,id,y si cl
si. I I I I ~ ? J ~ O I ~
354 ReUmatOlOgia. C. Artropalías inflamatorias

Fig. 67-5. Columna <<encana de bambú>>.

Fig. 67-6. Valoración en centímetros de la expansión torácica.

Flexibilidad del raquis

Si.ialoiai-ií ~ n c i - l i ~ i ici i~i ~p l ~ m c i r i n glob;ilcs
cs y cs~xcificas. Fig. 67-7. Valoración de la flexibilidad del raquis.
L a disi~liir-iu il~.dos-siir.lo (/iiigc~/ii~i~r) c o i i i i i i ~ i y i : u n a csploi-a-
r1611g I d ~ 1ctc 1 1,t ICXI~II, UI 1'1 ~ L I C I I ~ I ~ I - \ ~ ~ C I I ~i ~; I~ i i i h ~I;is
f [ ~;Ir-
t i i u l ~ c i o i i c comfciiior,ilcs
i y a i i i ~ i i ~ ~ ~ l I~OS[CI.IO~
; i t ~ ~ i i de i Iris c m c -
iiiidadcs intcti<ii-i-i en ella si c l l p c i c r i t c no a l c m z a el suiilo px
Ili.xiiin del r q u i s tii;inicinic~icIo I : i i roclillas i-in c s i c i i ~ i ~ i si. i i , m«-
t., i. ~1.di d s. i a n c i a c i i ceintítiiciriis clcsdc la pii1ii;i d r l i c r c r i clcdri ;il
suelo ( f i ó 67-7).
E l t c i t t i c Seliübi~iclirisiiiiiyz iiw cxploi-ación cspcciiic,i clc 13
inoiiliclad del scgrncnto I u m h i r E n 61 se traza Lima lirica quc u n a
 Fig. 67-8. Test de Schober.

cii tíidos sui iii«\~~iiicritos flcxióin. cxtcns10ri.1r013~1011y lama-

liraci6r Tmibitn i c vdorarlin los ~iiorimiciitosde roiacióii y
1,itcraliración del scgiiiciiio do]-ioluirihar (hg. 67-10)
Pai-a la valoi-ación articular dcl segmciiio cerncal tanibifn se
pucdc ineclir la disranc~ae11 ~eintiinetrosq ~ i cscliara cl iiiciitó~i
del in;inuhrio estcrn~1cn las posiciones cic rclioso, i l c x i h y
cstcrisióii, csra pnieha, a pcs~i-clc n o ser tan especifica corno la
goiiioimcrria. coristiruyc un dato iiiás p m la \-aloración di la llc-
Exploración articular del raquls xoeueiisióii ccrmcal.
rsI.
a SL
.~li.:iliza
. Iiahitunlmzntc inedianti gonioiiieiria (iiase cl
gomóincrro dc gravedad cin la l i g u ~23)
. ~ del segnicnio ccnical Expl~raciónarticular periférica
Las cuatro cxrii~iiiicladi-Sse explorariin glohalmmrc con el
1111dc
clcscartar cualquier liosildc Iiiiiiiaci6ii articular, recorde-

Fig. 67-10. valoración en grados de los movimientos de rotación

Fig. 67-9. Test de a plomada (A) y lateralización (0).
356 Reumalologia C Artropatlas inflamatorlas
mos q u e e s r ~ slimiiaciones son frecuenies en las articulacioiies
proxlmales (hoinl>r«sy caderas)
Estado de la musculatura
Se explorará ~i~liualmenrcy medi.a~irepl,lpnción, con el olqc-
to de detecrar posibles contractui-as, retracciones y atrofias
,
Descripción de las deformidades
La proyección de la cabeza hacia dclanre se podrá objetivar
colocando al paciente con los pies y la columna apoyados con-
tra la pared, midiendo a continuación la distancia (en ccntíme-
iros) q ~ i eva desde esta última hasta la nuca (fig 67-11).
Funcionalidad
Se pregunta" al paciente si tiene alguna limitación cn sus ücti-
vidades de la d a cliaiia o Ial~orales,y si se ve ohligaclo a pemia-
necer en situación de baja laboral uansitona a musa dcl dolor
TRATAMIENTO
Las medidas terq3éuiicas di hsioterapk se aplicará11con diírin-
to criterio según si la enlcrmedad se encuentra en fase infliinarona,
o bien si se opta por un tratainicirto conservador o C~LIIIUI-~co.
Tratamiento conservador
El rraramicnto conservador no sdlo tendi-á como oblctivo
resrablecer la fuiicionalidad ariicular peiiiénca, sino que tambiin
deberá paliar las disFunciones torkicas y vertebrales pai-a per-
. ~
mitir la rciniegración del paciente a sus acrimdadcs habiiiiales,
tanto de la vicia diana y deportiva como laboi-al
Disminución del dolory la inflamación
Comparando la espondilitis anquilopoyCiica con la ñi-rntis
reuiiiatoide (atendiendo al hecho de ser ambas artropatias inila-
materias); se puede afirmar que en la piimei-a los episodios de
dolor e inflamación son menos frecuentes que en la segunda: sin
embargo, el traramieiito de fisiotcrapia seguirá los mismos cnre-
nos de r e p o y trnnoicrnpiu; csra última podrá ser por conduc-
cióii (calor local), por conveccidn (inf~inojos)o por c«inrersióii
(onda corra, niicroondas) TambiCn sc p d r á aplicar elcrtioiempia
de bqa ~,diadinimicai)o r n d u (inrerlercnciales) Irecuencia.
A direrencia de la artilris rcumaroide, el ircposo debei-i rcali-
zarse en periodos corros. alicriiándolos con pccl~~eiias tandas de
ejercicios aciivos. ya que la esporidilitis tiene una imporrante
tendencia a la rigicicz y a la anquilosis, que una ver instaurada es
in-cversible. Por la niisnia i-azón (y a pesar de dc~erminadasten-
dencias tci-apéuricas que cxisteii en la actualidad), no se rcco-
mcndarán las orwsis de ieposo ni los corsis dc coi-rección.cluc
constmyen un riesgo iniiecesano de aparición clc ngidez.
Mantenimiento de la función respiratoria
La disniiiiución de la inovilidacl clcl icji-ax (por la pírdida de
cxqmnsióri torácica) tendrá como consecuencia un descenso de la
l iipo rcsincLivo. De ahi la importancia de los
capacidad ~ i t a de
ejercicios respiratorios, que serán preveiitivos cn un;i lase inicial
y teizpéuiicos en hscs más avanzadas.
Cuando ia inomlidad costal csiC ioral o pai~cialineiiteconsci-va-
da, los ejercicios serán de i~ntilaciiintoi-ácica y venrilaci6n abdo-
niiiial (fig. 67-121, mientras que cuando exisia una ahdición de la
mowlidacl costal los qei-cicios sci-án de veiitilaciiin ehdorninal o
diairagmática, rceducando el dialiagina cii los distintos clecúbitos.
Mantenimiento o aumento de la movilidad vertebral
6sre p d r i a corisidei-arsc el objetivo piioinraiio clue de él
dependerá, únicamente, la no instaui-acion de la anquilosis ósea.
Fig. 67-12. E]erCiCioS respiratorios.
A: ventiiacion costal; B: ventilación diafragmálica
Cornprcnderá ejercicios de flexihilización de todos los scginen-
ios vertcbralcs, ip«teiiciando la': curvaturas fisiológicas (lo que
los ditcrenciará de los qercicios indicados en las lurnhalgias
mecAnicas). que podrán sei- más o menos amplios en iunción
del grado dc ariquilosis.
Lii e1 segiuciiio ccrviid estarán iiidicados el auroestiramiento
axial en clecúhito supino, y los ejercicios activos de los tres movi-
niieiiios sclcctivos de la colunina cer\.ical,
En el s c p e n r o dorsal sc realizarin ejercicios dc roiacióii cn
posición cuadrúpeda (fin. 67-13), en hipedesración (fig 67-14),
y en dccúbito supino (fig 67-15];cjcrcicios dc laieraliniciiin cn
bipedesiacióii (fig 61-16)y en posición de seniado; ejercicios
asimétricos en posición criadi-úpeda (fig 67-17), y cjercicios de
basculacióii pihica (fió 67-1 8)
En caso de anquilosis de alguno dc los segiiicntos vcrte1x:ilcs.
y irenre a la imposibilidad del pacicnic de cjcciiiar los qercicios
de íietiihilir:icióii correspondiente.., se insistirá con mayor fir-
mez;i si <;>been las curas posiui-aics con el ohjeto de mantener
una l x x t ~ ~lo
r amás funcional posiblc.

Mantenimiento o aumento de ia movilidad Fig. 67-14. E]erciCioSde rotación en bipedestación. mediante giros
de las articulaciones periféricas de cintura.
Esie «hjctivo i r i dingido espccialiiiente a las ai-ticulacionesde
hombro y c~dcra.sobre todo cuando emita aiecrmiiin con limi-

Fig. 67-15. E]erciciosde rotación en decúbito supino con las extre-

midades inferiores en flexión.

tacióii de la movilidad. Fsrarán indicadas las inov~liz~ciones pasi-

\;?Ssuaves, los rjercicios activos libres y los ejercicios iunciona-
les (hiciclera estática. así como meda y poleas de hombro)

Prevención o reducción de las retracciones

y/o acortamientos musculares
Se rca1uar;in estiramienios suaves de los pectordes, los flcxo-
res de la cadera, los aductores de la cadvia y la musculatura
posienor de 13 pierna (Ig. 67-19).
358 Reumatoloeia. C. Artro~atiasinflarnatorias

Fig. 67-16. Ejercicios de lateraliración de columna en bipedes-

tación.

Fig. 67-17. Ejercicios asimétricos en posición cuadrúpeda, dirigi-

dos a potenciar la coordinación y el equilibrio, asi como a movilizar la
columna que en esta posición se encuentra suspendida por sus
extremos.

FiL 67-19. EStiramlentoS muscuiotendinosos

Tonificación o potenciación de la musculatura

SCrealizarán ejercicios abdominales y paravericbralcs (figu-
ni 67-20). isomCtricos ). cuádriceps, c isotónicos resistidos de
Fig. 67-18. Ejercicios de basculación pelvica en posición cuadrú~ cuádriceps, isquiotibiales, y extelisores y ahductorcs de la
peda. caderú.

Fig. 67-20. Ejercicios de tonificación de abdominales (A) y para^
vertebrales (B);destaca la ausencia de protección (contrariamentea
lo que es habitual en fisioterapia)de la zona lumbar ante la posibili-
dad de una lordosis excesiva, ya que precisamente uno de los obje-
tivos es mantener la lordosis fisiológica que tiende a desaparecer
en esta patologia.
Prevención de las deformidades
Fsta se llevará a cabo mediante curas posturales. Durante el
tiempo que le sea indicado, el paciente permanecerá en una
detenninada postura, que se mantendrd con la ayuda de cinchas
o sacos de al-eiiü (fig 67-21)
Reintegración del paciente a la vida activa
potenciando las actividades deportivas
Dado que el ejercicio físico desempeiia un papel de suma
importancia en estos pacientes, se potenciará la prjctica del
deporte, especiiicando tanto los más indicados como los que se
consideren contraindicados o menos apropiados.
Asi, los depites irrr-omeiidados serán en general todos aque-
llos que lavorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas, y
la flexión y abducción de homhros, ejemplo de ellos son la
natación (el estilo espalda, especialmente). el ienis (ya que
aunque mantiene un cierro grado de flexióii de cadera y rodi-
llas favorece la orpansión torácjca), el tenis de mesa (cieporre
rápido que precisa de una gran moiilidad de las extremidades
superiores, sobre codo del brazo dominante). el gol1 (que favo-
.ti
.-
rece la extensión del tronco y, además, incluye marchas pro-
5 longadas que potencian el trabajo muscular de las extremida-
8
,S" des inferiores), la vela (con posturas inantenidas en extensión
..N
r'
Yi
9 Fig. 67-21. Curas posturales como prevención de posibles defor-
O midades.
de ironco), el rcnm (trabajo contrarresisrencia de las extreini-
dades supenores), el tiro con arco (extensión del tronco y del
hombro). y el i,oleibol (por el rrabajo activo d e las articulacio-
nes escapulohumerales)
Entre los drpurrrs no uecoi~iendadozse encuenti-an el esquí (por
la postura en flexión de caderas y rodillas y la inclinación ante-
rior del tronco), el ciclismo (también por la postura en ilenón),
la equitación (por la flexión de rodillas y caderas y también por
los microtraumatismos de repetición en la columna), el atletis-
mo (por los microtnumatismos de repetición sobre la columna),
y en general todos los deporres practicados en compeiición, ya
que suponen una sobrecarga excesiva para el pacienre con una
artropatia inflamarona.
Sin embargo, aunque se dé prioridad a unos deportes sobre
otros (aue incluso se clasifican como no recomendadmi ~~ ,~la ~ - .
~~
pr5crica de cualquier deporte siempre ser6 preferible a que el
pacieiite llwe una d a sedeintana, ya que la inacti>ldad toda'a
le perjudicará más que estos deportes no apropiados, por el ekc-
to que tiene sobre la rigidez. Así; en el caso de quc el paciente
muestre preferencia por un deporte no recomendado (p. ej.. el
ciclismo), se le aconseprá que realice ejercicios de expansiiin
torácica para conti-an-estarel efecto íiexor de la postura.
Tratamiento en la fase inflamatoria
Las Fases inilamatoiias (o rambién denominadas agudas) cur-
sarán con rigidez iniaiutina, misuendo también dolor (que no
cedcrá con e! reposo y podij cxacerbai-sepor la noche) general-
nienre localizado en las articulaciones sacroiliacas, en la zona
cervical, y en hombl-osy caderas si hay akcracióii perifCnca.
E1 trataiiiienro, con algunas vanantes, es parecido al de la fase
inflamatoria de la artiiris reumatoide.
Los obletivos a conseguir serán disminuir el dolor y la infla-
mación, mantener o aumcntar ba lunción i-cspiratoria, mantener
ia movilidad articulai-, prevenir la atroiia muscular y prevenir la
instauiación de deformidades incversibles
Las medidas terapéuticas se iniciarán con el reposo, ya que
éste es el mejor iraiamiento contra ka inflainación. fistará, pues,
indicado el decúbito durante peiiodos de tiempo que serán limi-
tados (para evitar la rigidez) y quc poclrdn repetirse varias veces a
lo largo del día.
También se aplicará termotcrapia por conducción o calor
local aprovechando los periodos de reposo; en su domicilio el
paciente podrá uiilizar una bolsa de agua caliente o la esredla
elécinca.
Se realizarán ejercicios respiratorios. de ventilación torácica si
la modidad costal cstá consewada y de reiitilación abdnminal
en caso de que Csia constituya la única ventilación posible insis-
tiendo en la reeducacióii diairagrnática (v antenormente) 1.0s
ejercicios respiratorios cumplirán el doble objetivo de aumentar
la capacidad vira1 y relajar al paciente, lo que resulia de p n uti-
lidad cii la fase inkamatoria.
También se realizarán movilizacioiies activoasistidas de las
extremidades y del segmento cervical para mantener la movili-
dad articular. y ejercicios isométiicos de cuádi~ceps,abdoiniiia-
les, glúreos y paravertchrales; tanto las movilizacioncs como los
360 Reumatologia. C. Artropatias inflamatorias
ejercicios isomctlicos sc cjecutai-án en tandas cortas para m i a r
un aumento de la inhmación
Durante esta Fase el paciente perinaiieceri en decúbito mrias
veccs al día (cumpliendo los periodos de reposo), momentos
que se podrán api-orecliar para realizar las curas posturales des-
tinadas a prevenir posibles dcfoi-inidacles,ya que éstas, uria vez
initauradas. serin genemlmente irreversibles.
h a l i n e n te, debe serialarse que duraiite la rase inilaniatoria, si
el pacienie se encuentra en su domicilio. no estará indicüdo su
traslado a un centro para eiectuar el tratamiento de fisioterapia
sino que será preferible ijue lo realice en su casa para cvirai- la
fatiga que suponen los traslados.
Tratamiento quirúrgico
En la espoiidilitis aiiquilopoyética la cirugia debe resolver 1a
muvihdacl de las arriculacione': penféiicas (eii caso de que hubie-
ra afectación); consiguiéndose con ello que el paciente recupe-
re una inayor tuncionalidlid a menudo ya mcrmada pniicipal-
mente p m la at'ectación nertcbrai. Tdmhiiii puede realizai-se iaa
cirugía anial: ui-tii>dc.sis vcutcbrul, en casos graves de anquilosis
en Ilcxióii de columna. Una cirugía con un riesgo considerühlc,
por lo que suele realizarse únicamente en casos de gran inco-
modidad del paciente, e iinportaiire compromiso aenularorio
En cuanto a la fisiorcrapia complemeniaria, se deberá consi-
derar u n pcriodo de tratamiento preope~-acorioen el que se iniis-
tirá de foi-inaespecial en la reeducación respii-aroria, ya que la
cimgía supone un riesgo para los pacientes con la [unción pul-
mollar disminuida por restricción rorácica. a la que además oca-
sionalmente se podi-á sumar una fibrosis pulmonar
El tratamiento posqiiirúrgico se trata en los capítulos 56 y 57.
En todo caso se deber5 tener presente la imporrancia de que el
pacienie permlinezw en una posición cómoda. aunque sin olvi-
dar evitar las posturas «en flexon quc podrían conducir a defor-
midades muy difíciles de contranestar u posicnori
Fig. 67-22. Flexión de ambas caderas con las extremidades infe-
riores en extensión. Con este ejercicio se consigue el doble objetivo
de aumentar la lordosis lumbar y tonificar la musculatura abdominal.
Fig. 67-23. Postura de esfinge,que tiene como objetivo mantener
la extensión del tronco.
Programas a domicilio
Los progiamas a domicilio son clc gran importancia en
todas las aiecciones ci-ónicas del aparato locomotor. Sin
einhargo, eii la e~poiicliliiisanqiiilopoyérica esta imporrancia
cs aún mayor si cabe, ya que el único ti-atainiento efectivo de
que se riisponc para luchür contra la anquilosis es el elercicio
fisico. Así pues, el objetivo priorirario del iisiotenipeuta será
coiiseguirque el paciente tome conciencia de la imporrancia
del cumplimiento del programa de fismterapia, lo que sc ase-
gurar; con un seguimiento exhaustivo realizado mediante
controles periódicos; esta periodicidad en los controles esti-
mulará al paciente a cuinplir el programa y lo h&ii sentirse
apoyado; además se le deber:in iacilirar tanras coiisulras como
crea necesario.
En estos controles periódicos. que se aconsejan cada 4 o
6 meses, se reülizará unavaloración de iisioterapiü y se retisará
el programa para comprobar que no existan errores: la valora-
ción podrá indicar la necesidad de introducir cambios en el
mismo.
El p r o p m a a domicilio hásicameiite coiistaiA de cjercicios res-
pii-atalos; estirarnientos de pectorales, masas lumbares, isquioti-
biales, tlmores de cadera y. en general, de toda la musculatura que
esté acortada; ejercicios de flcsibilización <lecolumna ceriical
(autoestiramiento ax?al, movdizaciones activas de todos los mo+
inienios realiadas de manera selectiva) y de columua clorsolum-
bar (movimienro de rotación y latemlirñcioiies, ejercicios clirigiclos
a aumentar la lordosis lumbar) (fig 67-22); cjercicios de poteii-
ciación de abdominales. glúteos, cuádnceps y extensores de la
columna, asi como qcrcicios posturales de cxtens~ánde tronco
(fig 67-23), caderas y iadillas.
Formará parte del programa a domicilio la indicación de los
deportes más adecuados según la edad, el estadio de la enfer-
medad, y los hábitos y aficiones del paciente.
En esta afección, la lucha contra la anquilosis y las clel'ormi-
dades consutuirá un verdadero reto para el lisioterapeuta. Por
ello será iundameiital insistir en la motivación del paciciite.
procurando el cambio de hábitos sedentarios por otros más
activos, y reservando el reposo para periodos concretos (p. ej.,
los episodios inflamatonos). en los que de todos niodos se hará
en pequeii~sdosis y alteinándolo con tandas cortas de ejercicjo
activo.
 Artritis crónica juvenil
J. Diaz Petit

El reumatismo inflamatorio iiifaritil.al imal

,~, uiie
, la artritis reu- Tabla 66-1. Distribución topográfica de la artritis
matoide, es de etiologia descoiiocida, si bien existe una altera- crónica juvenil
ción del sisrciiia inmunirano. La arriiiis c r h i c a juvenil puede Columna cervical
icncr diversas rnaniicstacionei: sacroiliacas
rnrloc

- Monoarticular (con afccixión pi-cfcrciite cii la rodilla). Muñecas

Caderas
- P~~uciariic~ilar(alma a picas articulaciones). Rodillas
- Poliarliciilar. Tobillos
- Sisthica o eiilermcdad cic Still.

Suelen darse baiianres casos de anreccdentes lamiliares de p r o d ~ ~ cn

ariropa~ias,pero iio puede aliriiiarse clue sea una enfermedad
hereditaria.
El curso de la enfcriiiedad sigue brotes inllainatorios que se
alterna11con pcnodos ni& o iiieiioi largos de reriiisión, y que al
Ilegx a la edad adulta remittii cspontáneamen~e(en la mapria
de los casos), o bici1 cvoluciunaii liacia rina arrropatia inflamato-
ria (artritis o espondilitis)
~ c laa ~nandil,ulallevará a ui?a reti-acci(,ri ésta o
nii(:l-opnciu
1.0s pxieiites suelen iuenteiier una actitud anriálgica. linii-
tando cl inovin~ienrude las arriculacior~esinflamadas. lo q ~ i e
dará como resultado una iigidri « aiiqiiilosis en flexicin.
CL~NICA

Las manilesiaci«nes clíiiicas sei-iii parecidas a Iai de la arrri-

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
tsisiiri/iebir coincidiciido con los brotes iiihmatoiios; ade-
nopuiias, preierenteiuenie de los gaiiglios asilares y del codo;
una e.splei~umeguliumoderada a rcccs acompañada de LCLIC~CI~O-
sis; ei-upcioncs cutún~asen el rroiico y las cxtrcmid;iclcs; en algu- cle rcpeticióri. y uiia dciim:iói?del cri:riri?imiii (aprec~ndoseuna
~ i » casos
s aprecc pciir-uidi~isc«incidicndo con ias fases de acil-
vidad de la cr~fermed;id;es posiblc que un 3-5 ?b de los casos
o " v a n afectados dc u~niloidosis,que cs una manilesiac~óiiglave
y, firialrncnic. un 8 '%de los pacieiires presentati una ii-idocid-
5 tis que podri evolucioriar hacia la ceguera.
.o
iis reumatoide o a las de la csponciilitis anquilopoy6rica.
4s; lpucs; cxistir5 ~~igi~l~zr~~tit~itiiiu
de mayor o menor eiurmóii.
dependiendo del g r d o de inflainación; tttii?~;ju~~i611 y Iiinitucih
uitiiulur con rendeiicia a la ngiclez cn las articulaciones alccra-
das; uti,ofiu in~tisciilai-como coiisecucncia del reposo y la sinox~tis
rlismiiiución de la talla, o Liiia ligera dismctria si 11' afcc~acióncs
iiioii«articiilar, p. el , eii una rodilla) ccjuc cs reversible, peio que
pucdc llcgar a ser irrenersiblc si l a actimdacl inllainatoria se pro-
longa. con lo que se c c m r i premarurmienre las epiiisis dc cie-
ciinienio

MANIFESTACIÓN ARTICULAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En 1as airiculaciones
- ' las smo\itis de rcpctición originen uii,~
B destrucción dcl cartílago artic~ilai:seguida de resorciijii cle las
s~~perficicsóscas y finalmente de uiiquiiosis I:a alcciaciiiii poi-Irá
se! morioarticular o poliarticular (tabla 66-1) .
i
o Cuando la ai-ii-irisse localice en la cpifisis de un hueso cn
3 creciiiiienio ocasionai-i ii-asrornos del clcsarrollo que se rniduci-
3
o rá11 irccucntemcntc cn una detención del mismo: cuaiido se
Radiograíía. Se observa osreoprosis, cluc pucde ser la úni-
ca inanifcstación IIIcasos p v e s se pi-oduciri un acelcmciiiii clc
la macluració~iósea, apareciendo prccozmeiire núcleos de osifi-
cación.
En la ;inalirica de lahoi-aioriose apreciarán \.el«cidai-ldc sccli-
mainiacióri glolnhr acelerada, lo que coiistitiiyc un sigilo claro
clc aciividacl inllamaroria; lclicocir«sis. que piicde llcgar a sei
347
348 Reumatología. C. Artropatias inflamatorias
importante, y sólo en un 10-20 % de los casos se detectará la
presencia de Fdctor reumatoide.
Será parecida a la valoración que se describió para la artritis
reumatoide del adulto. 1.0s parámetros a explorar serán tanto
personales como anatómicos y funcionales.
Entre los primeros se encuentran la edad del pacienre y la
edad de inicio de la eniermedad, la siruación iamiliar (ya que el
conrexto en el que se ~iesenvuelveel niño tanto fisica como
ern«cionaliinente scrá importante a la hora de conseguir una
buena rehabiliración), la situación escolar (muy importante. ya
que los tratamientos, ingresos hospitalarios o visiras médicas
deheráii programarse procurando evitar al máximo el retraso
escdai: que podna condicionar un posterior fracaso con las con-
secuencias negativas que zsto supone en la vida del nifio, inclu-
so postenomente en S U desai~~ollo como adulto) y, fi~~almenie,
las aficiones y liábitos ().a que a un niño pasivo, alicionado a la
lectura, las nianualidades, y los juegos de mesa u ordenador con
toda probabilidad le será mucho más fácil seguir el tratamiento
de hsiotei-apiaque a un imño activo o hiperaciivo, al que le sea diii-
cil estme quieto dui;iiite un periodo relatimmeiite largo de tiem-
po. y cor una p a n afición por el deporte y los juegos de pelota).
También será importante coiiocer si el nifio lia seguido ante-
riormente algún tratamiento de tisinterapia. y en ese caso de qué
tipo era, cuáles fueron lds pautas a seguir, y si se realizó correc-
tamente, ya que podiia ser vilido total o parcialmente, aunque
también podrá ser necesario cainbiai-lo.
1.a amplitud articular se valorará mediante gonionietria de
las articulaciones que se afectan prererentemenie.
Para conocer el esrado de la musculatura se valorará global-
nienre la fuerza muscular, especialniente del cuádnceps, midieii-
do su perirnetro Se valorará también si existen retracciones
iiiuscuiares, iiecuciites en esta eniermedad.
Se estudiará la existencia y la localización de sinoviiis coino
signo de actividad inllamatona; en la rodilla se explorai-á tam-
bién la presencia de derrame sinm?al. y se desciibiráii las defor-
midades en caso de que estuvieran presentes.
AFECTACIÓN ARTICULAR: DEFORMIDADES
Como se ha comentado anteriormente, la ariiiris crónica juve-
uil evolucionará Iiacia la rigidez y de Gsta a la anquilosii. La
aicctación especifica por articulaciones será la siguiente:
--Rodillas, derrame arlicular y coniracrura en flcxión (flt-uuinde
voill!lfl)
- tobillo^. anquilosis en posici6n neutra (YO")
- Mttñ~cus,anquilosis en posición neutra.
- Cai!ei,us, contractura de aductores que puede llegar a ser
imuy imporrante y acompafiarse de una cnntractura en ile-
xión, existiendo Iiinitación ariicular a rodos los m«+
imienios.
- iodos, corirractura en tlcxión.
- Coltinznu cervical, rigidez que puede evolucionar hacia la
rusión de las arriculaciones inrerapolisanas e inrersomáiicas
y, en consecuencia, hacia la anquilosis.
- 5u:roiliucu.s, inflamación que puede evolucionar liaciü la
iusión.
TRATAMIENTO
Fase inflamatoria
En esta fase, que suele coincidir con el inicio de la enferme-
dad, aunque puede dai-se también como brotes aislados, el nifio
presenrará iichre, mal estado general, astenia, cioloi; iumcfacción
e impotencia iuncional
Los objetivos de fisioterapia serán disminuir la infiamación, y
ewtar rigideces articulares y ati-ofiasmusculares. El rratamiento
consistirá, en priiner lugar, en hacer r p o en una buena posición
que eviie al ni6xinio las actitudes *en tlcxon; en un niño será muy
difícil mantener el reposo un vez haya desaparecido la iiehrc, pero
teniendo en cuenta su importancm en esta tase de la enferme-
dad se deberá coiiseg~iirque se cumpla, acompaiiando al niño en
iodo momento y distrayéndole con juegos, además de inentaii-
rarle de que es absolurameiite necesario para su curación.
La termoterapia por conducción (calor local) en las ariicula-
cioiics inflamadas podrá aplicarse varias veces al diü, aprove-
chando los penndos de reposo.
Se rcalizarari movilizaciones activoasistidas globaliiiente de
. . 1.as. .di~ic~ilaciones,
,is . s ~ a v e ys con pocas repeticiones; se
podrán realizar dos veces al día para no iaiigar al niño con scsio-
nes demasiado prolongadas. lambién estarán indicados los ejcr-
cicios acrivos de coluinnd cervical para prevenir la rigidez de este
segmento.
Se recomienda realizar ejercicios isométiicos de cuádriceps,
paravertebrales y abdominales varias veces al dia con pocas repe-
riciones cada vez.
Fase no inflamatoria
Esta h s e , que también se puede denoniinar fase crónica,
comprende cl periodo de inactividad iiifiamatoria enrrc dos
brotes. Fn ella los objetivos principales serán evitar las detonni-
d.ac{es. y. i.,.
tiuperar el cono muscular
Para conseguir el primer objetivo, aparte del rratamieiito pos-
tural. se utilirarán orteiii de comcciún (especialmente en la rodi-
lla si exkrejlcxiiriz) y los estirumientos suaves en todas las articu-
laciones que presenten retracción de parres hiandas.
Para recuperar el rono niuscuiar se seguirá con los ejercicios
isomCtricos. introduciendo los resistidos con una progresión
lenra para no provocar sobrecargas articulares.
Se man~endrántamhiéii los ejercicios lihrcs de la coluinna
cervical, cornplerándolos con los de todo el esqueleto como
terapéutica dc mantenimiento.
finalnienre, debe serialarse que en esta fase será muy conve-
mente que el niño siga u11 programa a domicilio con siipcnisión
periódica.

Programa a domicilio
Ser4 necesario que los padres controlen y supervisen los ejer-
cicios (evita& cualcluier movimiento violento). y que cuiden
de que cl nifio cumpla el reposo prescrito Sc deberá pedir ram-
bien la colaboración de la escuela. poniendo en conocimiento
del equipo pedagógico la siiuación del niño para que adopten
los mismos criteios de actuación en cuanro a la actividad fisica
y las nonnas de higiene postural.
p r o p i n a a domicilio requerirá super\isióii periódica que
e11 condiciones noirnalcs será de 3 meses, aunque podrávaiar en
luncióii del estado y las necesidades de cada momento.
A continuación se relücionaii los aspectos básicos que con-
formarán cl pro@-ama.
Reposo. 1.a duración dependerá de la inilamación, pero se
aconselari un minimo de 8 horas diarias en cama. En caso de
inflimacióii se aconsqará mis tiempo durante la noche y de 1 a
2 lloras durante el dia.
Aplicación de calor. Ei: las articulaciones inflamadas (si las
hay) el calor puede aplicarse en furnia de bolsas de agua calien-
te, esreiilla elCctnca o lámpara de iiifranojos.
Ejercicios. Fii este aparrado se incluyen ejercicios isomCm-
cos de cuádriccps, abdominales y paraverrebralcs; resisridos de
extremidades superiores e infcnores (con poca resistencia); acti-
vos libres de columiia cervical. y flcxildizantes de columna dor-
Arirlts cronca iuven 349
sal y lumbai; y los autoestiramieiitos de aductores y ilexorcs de
cadera, y de flexoi-es de rodilla y codo.
Mecanoterapia. En la articulación del rohillo se puedc utili-
zar el pcdal de 13 máquina de cosei-o, en su defecto, uno de iabri-
ración casera, y rambién estarán indicados los platos dc Frecman.
Colocación d e ortesis d e corrección si es necesario, que
deherin revisarse en los coiirroles periódicos
Cumplimiento de las normas de higiene postural. Consis-
re en eviiar el sobrepeso, cuidar la postura en clase (la silla y el
pup~tredeberdn tener ia altura adecuada pai-a mantener la espalda
recta, y la silla deberá tciier respaldo), uiilirar los ascensores en
lugar de las escaleras siempre que sea posible, descaiisai-sobre una
supcriicie dui-a; no pi-acricar deportes ni qercicios \lolentos mien-
tias haya infiainación (y una vez superado el periodo inilamaiorio
iniciar los ejercicios gimiiásticos de una m a n m progresiva)
SECUELAS
Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumpli-
miento, así corno la acruación conjunta del cq~iipoinultidisci-
piinano, son los Factores de mayor imporriiiicia para coiiseguir
que el pacientc afecrado de artritis crónica juvenil se vea libre
dc secuelas si una vez alcanzada la edad adulra la eiilermedad
rcinite toralmenre.
 Capítulo 65

Artritis reumatoide.
La fisioterapia en fase inflamatoria.
Importancia de los programas a domicilio
J. Díaz Petit

FlSlOTERAPlA EN LA FASE INFLAMATORIA

p a .artritis
. . reiiniaroide curia con h c s de actividad dc la enfcr-
medad (o inflamatorias) que ie alternan con perío~losde remi-
s16n 1nás o incnos largos. Fn la fase iii~ai~larona, ~ u u t ocon el
dolor y la tunielacción articulares se producirá una mayor dura-
cióm de la rigidez maiutiiia y una importaiitc sensación de ago-
iamiento.

Tratamiento

Los objetivos de risiorerapia serán disminuir la inflamación,

mantener la función respirarona, mantener la modidad articular
y la fuerra inusculai-,y evitar las pos~cioiiesviciosas
La mejor terapia contra la infiamación, al margen de la fai-
macológica, ser6 el reposo, que se aconsc~arárealirür en la posi-
ción de decúbito Para que ésre se cumpla correctamente será
muy útil cuantihcarlo. cs decir indicar al paciente el número de
horas dianas que deberá permanecer en cama.
Como medida antiinflarnaro~nase aplicará tcrmorerapia por
coiiduccióu o calor local en la misma cama del paciente, sin que
sea necesario trasladarlo. indepeiiclicnten~ente de que se
encuentre ing-esado o en su domicilio.
E1 reposo se alicrnará con qercicios del tipo de las inovil~za-
ciones pasivas suaves de todas las articulaciones (con el 1111de
manrcner la momlidad articular) y las contracciones isoinétricas Fig. 65.1. Reposo en cama en una postura funcional mantenida
-
2 de cuádriceps, abdominales y glúteos (pava mantener el tono con ayuda de aimohadones y sacos de arena para evitar la instaura-
5 muscular y evitar la atrofia). ción de deformidades. E n la extremidad superior los hombros se
8
c Se insrruii-á al pacienie eu la rcaliraciiin de ejercicios dc ven- mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñe-
'0 casa unos grados de flexióndorsal, los dedos en semiflexión y el pul-
rilación rorácica y abdoniinal vanas v e e s al día, lo que ayudará gar en oposición con los demás dedos: es importante mantener la
al mantenimienro dc la función respiratoia. alineación de los dedos evitando su tendencia habitual hacia la des-
S . . . - cubital. En la extremidad inferior mantenemos las caderas en
viarinn
; El reposo en cama deber6 realizarse en una buena postura,
~~~~

ligera flexión y abducción, las rodillas a unos 10" def1exión.y los tobi-
ya que de lo contrario se favorecerá la instauración de deformi- Ilos en posición neutra.
& dades Asi, en las exrreniidades inferiores se emtará el flexo de
cadera y rodilla, así como la aduccióii de caderas; en las exrre-
a
m midades superiores se ewtarán la aducción de liomhros, la lle- Duraute la Fase inllamatoria el pacienre podri pennant'cer en
i su domicilio o ingresar eii un ceutro. pero en cualquiera de los
g xión palmar de la muñeca y la desviación cubital de los dedos.
La postura conecta se mantendrá con la ayuda de almohadoncs, dos casos no estará justificado su t~asladopara la aplicación de la
0 procurando siempre la comodidad del pacienre (fig 05-11. iisioierapia; ya ilue en el orden de prioridades prevalecerá el
346 ReUmatOlOEia. CArtrouatias inflamatorias
reposo, y tanto el calor local como los ejercicios pucden llevarse
a caho en la cama. Si quc será imporraiite que dui-ante el día el
paciente dé pequefios paseos para evitar la estasis irenoca.
NORMAS DE HIGIENE Y ECONOM~AARTICULAR
Para el paciente afectado de arlritis reumaioide será de gran
imporiancia aliorrar al máximo el mowiiiiento de las articula-
ciones para, de este modo, no cont~ibuira su dctenoro progre-
sivo E1 fisioterapeuta, como prolesional de la salud, deherá
inciitalizaido en este seiiriclo; esto puede ser una tarea difícil.
sobre todo en el caso de pers«nas]óvenes con una 'da laboral
activa, y especialmente en las mujei-es (que recordemos presen-
raii nna mayor incidencia de la enfermedad) con hilos peque-
ños, quc tienen un nivel de actividad elevado.
Se recomendarán una serie de nonnas a seguir:
- Distribuir las tareas en períodos cortos con inrervalos de
1-eposo
- C~ilizar las ayudas domtsticas que existen en el mercado
&ladoras, lavavajillas, cxpninidoras).
- ~ \ l t a r h
tareas o mo\lmienros que mjan un csluerro con-
siderable como, por ejemplo, abrir latas de conserva con un
abndor normal, abrir botellas coi1 las manos, utilizar pinzas
de tender la ropa convencionales; todas estas tareas tienen
soluciones alternativas asequibles en el mercado.
- Dosificar las salidas, ?virando de este modo las caminatas
largas: si es necesario, util'irar e1 transporte público o el auto-
mónl en los desplazamientos urbanos.
Siempre que sca posible, realizar las tareas domésticas y
ljlioralcs seiitado y no de pie.
- No transportar pesos, utilizar el carrito de la compra y los
cochecitos de bebé.
- Utilizar ayudas deambularorias cuando la marclia sea defi-
ciente, teniendo en cuenta que si existe afecración de muñc-
cas y manos los bastones deberán ser con apoyo de ante-
Ihrazo.
PROGRAMAS A DOMICILIO
El paciente con artritis reumatoide presenrari una artropatía
cr6iiica. progresiw e invalidantc que le obligará a seguir trata-
mienro de Fisioterapia durante roda su vida. Para no hacerlo
dcpendieiite de los hospirales o centros sanitarios y para que
pueda llevar un 'da lo más normal posible, se le facilitará u n
programa a domicilio, individualizado, que se confeccionará
después de lavaloración y que sc revisará periódicaineiite (p. ej
cada 4 meses). El programa c o n s r i de divcrsos aspectos que se
ciescrihen a continuación.
Terapéutica antiinflamatoria
La termoterapia por conducción se podrá aplicar iácilmeiite
sin ninguna complicacióri: estarán indicados los hafios de para-
fina, los rangos y parafangos, el hidi-ocollatoi-o, como ti.ciiicas
más sencillas; las bolsas de agua caliente o la esterilla ciéctnca.
Para la terinorerapia por conuección podrá emplearse una
lámpara de mirarrojos. de prccio asequible y de rjcil aplicación.
Finalmente, las ortesis de reposo serin muy convcnientcs en
caso de inflamaciories persistentes dc la muñeca y10 la mano,
siendo importante especiiicar el riempo y el horaino de coloca-
ción para iaciliiar el cumplimiento y poder valor~rlos rcsuliados.
Ejercicios respiratorios
Se iiicluirin siempre como prevención cic posibles complica-
cioiies respiratorias y como inétodo de 1-elalacióii.
Ejercicios libres de todo el aparato locomotor
Prevendrán posibles limiraciones articulares, y debe actuarse
espccíficainenre en caso de restricción dc la iriovilidad en arricu-
laciones concretas.
Ejercicios isométricos e isotónicos
con poca resistencia
Su función será lnanrener o aumentar la fuei-za muscular,
actuando donde esisia un déiicit (cuádriceps, musculatura
intrínseca de la mano), y según la alectación que presente el
paciente.
Normas de higiene y economía articular
Se aplicarán a cada caso concreto según se han descrito en el
apartado anterior (v. también los programas a doniicilio en la
artrosis pnmana, capitulo 55)
El programas domicilio permitir6 a1 paciente su independencia,
y hará compat~blela hsioterapia con las actidades de la vida dia-
ria. incluso las laborales si el e s d o de la enfemiedad lo pennjre.
Elpacienre, siguiendo nuestro criieno, acudir2 a un ccncro de
fisioterapia por los motivos siguientes:
- Iniciar y aprender el programa.
- Valoraciones periódicas.
- Exisrencia de limiración articular, s a h cluc 6sra sea ya irre-
versible debido al estado de destnicción articular.
- Patología puntual de partes blandas.
- .4ntes y despuis dc la cirugia.
Finalmente, queremos ineiicionar el efecto beneficioso dc la
balilcuteiupia en los pacientes 1-eumáticos.Las cui-as tennales en
los balnearios pucden ser una aliernativa vacacional en estos
eiifermos. ya que en ellos se combinar los variados y iiiúliiples
traramientos cie hidroterapia, la alternancia cnrre reposo y activ-
dad controkida con paseos al aire lihrc. y el efecto relajante de
los masajes (al que se suma el contacto con la iiaturaleza).
 Artritis reumatoide. Localización articular
en extremidades inferiores. El pie reumático
J. Díaz Petit
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
El inclicc de afectación de cita articulación en la arrntis KLI-
maroide es importante y se siiúa en alrededor del 60 %. Habi-
iualn~criieevolucioiiari hacia una cox»paria dcstruciiva c inva-
lidante.
clínica
Sc podrán distinguir dos fases de afec~acióncon chicas bien
diferenciadas: uiia irifiarnatoria o de coxitis, y una avanzada de
desirucciiin arriculai (fig. 64-1).
La crxiiis ocasioiiari un dolor irnporrante de tipo iiiflarriaro-
iio, con limitación dc la mo~didadarticular (los inovimienios de
roiación y abducción), insuficiencia o atrofia muscul;ir de ciiá-
dnceps, p x a s yglúteos, e irnpotcncia funcional debida al dolor.
La deforimidad resuirante será una conlractura en Ilcxión dc la
cadera que podrá llegar al bloqueo articular
Tratamiento
Los objetivos dc$siotrirqiu en la coxitk serán disminuir el dolor
y la inllarnación, a l t a r las retracciones de flexorcs y aducrorcs.
L
Fig. 64-1. Articulación coxofemorai en una fase avanzada de artri~
tis reumatoide. Se puede apreciar la pratrusión acetabulai de la
O cabeza del fémur.
rnnntencr la iii~ivilidadarticular y tonificar o poienciar la muscu-
latura; estos olpjetivos coniluyeii en el úlrimo y m& iniporianrc.
que sera ~FXII!!~ 1u d+r!iidud de la cadm
Debido a la profundidad a la cl~iese encuentra la artic~ilacióii,
la terapéutica aniiálgica y antiiii~maroriacsiará limitada casi
cxclusiwmentc a la remorerapia de alta freciieiicia (niicromidas,
onda corta) acompaiiada, evidciiiemente. de reposo. Para cviiar
las rerraccioiies. en los periodos de reposo sc efectuará trala-
iuicnto posrural. inaiirciiiendo las cxtrcniidacles nifcnores en la
inisima extensión posihle (siempre respetando la comodidad
dcl paciente) En caso de rerracciones ya cstablccidas nos ienl-
remo5 dc sacos de arena ). almohadas para iiianrcner la cadera cii
extznsión y alhducción
S i oioviliiaiá la arriciilación rncdwnte c i c x i c i o i activoasisti-
dos y pasivos suaves, y si esta inodiliración es doloi-osa sc opra-
ri por los ejercicios desgivados cn suspensión. Esrar:in también
indicados los isoinCrricos de cuádriceps y los isotóiiicos c011
pcque"s rciisrencias.
En lajfiiic uvunzudu di, iiestiucciói~c~~~tic~ilut~
el ÚIIICD rratarnicii-
io efccrim será quiiirgico, ya que la gra\.c afectación de la arricu-
laciiin coxofcmoral dificu1t;iiá enorniciricnrc la i~iaichay podrá
Ilegal incluso a confinar al pacicnrc a una silla dt rucrl;is. 1.a
cinigia prcrerenrc cii esras siruacioncs sera la uut!~oplustia(li.su,-
tituri:n (17. capitulo 561, clind»ic el c;iso de pacientes con
ariroplasrias lbilateniles clue Ics permircn una buena calidacl de
vida
En el posinpei-aioiio iiimediato el paciente deberj utilizar bas-
rones iiiglcses para efectuar una marcha coi1 descarga parcial de
la arriculación intervenida. Sin embargo, mucho~spacientes
debido a la afccracióii ;irticular de las exrreniidades superiores
(en cslpcud de las manos 1 iiiufiecas) no podrán cinplear este
ripo de bastones, csraiido aconsejados cnronccs los dp apoyo de
aniel>r:izo(fig 64-21
La i~icideiicindc afectación de esta ü r r i c ~ ~ l a cen
i h ki arrrilis
rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta locali-
racióri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad.
1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilarccon uma mcm-
hr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-
 Fig. 64-3. Radiografía de una rodilla en fase avanzada de artritis
reurnatoide en la que se puede observar la gran destrucción articular.

Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar la sobre-

carga de muñecas y manos

iia sinonal destiuirif cl cai-iílago articular, y puede llegar a arecrar

al hueso sul>coiidi-al(lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c
e mayor o m c i m g ~ i d odando
esi:ii-:i 1 ~ e x n t en , a la rodilla su
iípico aspccto globul«so.
En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc ui la d i
Ila sc iiiaiiifesiará s6l0 por la tumefaccióii y la atrolia de cuidn-
ccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlógicos (sólo una
osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a Fig. 64-4. Deformidad <<envalgo>>de la rodilla propia de la artritis
reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.
u n a dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios
radioliigicos (pii~r~iniciiio de la iiirerlínca. así cuino el-osioncscii
los cóndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).
Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad,cauiarár
:iltcracioncs de 1;i marclia.
Clínica

Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridacción iiiiputtanrc Tratamiento

a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolilisinovial clue suele ii- ;iconipafiCidade
derraiiie la atroha del cuádiiceps pondrá iockmia más de iiiaiii-
Tratamiento consen/ador
Iiesto el aspecto gloi~ulosoclc la rodilla, mientras que los iscjuio-
rihiales y el triccps sui-al esiadn rermídos (actitud «en Ilcxo»). ,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en
La presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai-ácliiiica- cl tratainiento de la artritis de la articulación femorotibial.
menie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad «cn tlexo*.
irreducible y~aconlpafiada de \'algo más ircciicntemcntc que dc Disminución del dolor y la intlamacióri. Sc aplicari tcl-
varo. dará a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto típico (iig 64-4). moierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia
 Artritis reumatoide Localiracióri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341
Tonificación del cuádriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii
ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-i-
da lasc a los resistidos con pcqueños pesos
Prevención d e la actitud «cn nexo». Sc llcvari a c a l x
inediarite estiramieiiios suaves y la aplicación de fériilas posic-
riorcs de exteusión y esial~ilizacióii:cuando la iucstaliilidad
lateral sca muy pi-o~iuiiciadriy por iaiito, cree serias diiicultadcs
para la ~iiaiclia,sei-511cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabili-
zadoins (lig 64-5)
Tratamiento quirúrgico
Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc
rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o
sinovcctoi~iío,y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C
podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se
tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc
vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia.
En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia
sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn
muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la
post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida,
pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conse-
guirá la remisión total del pi-oceso.
Fl c i r ~ i p i oortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la
hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con
un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicio-
iiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisio-
terapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a
insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cli-
terio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica.
La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia des-
pues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema
posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la coloca-
ción de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el post-
operetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a
las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieii-
ciación con pequck~sresistencias alrededor del s a t o o sCptiirio
Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas late-
O rales.
&as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podrá ri-iii-
tcgrai-se a su rxla normal.
Coiiio sefialáhainos antcnormcntc, la arti-oiriiníu rcquicrc un
ti-iitaiiiieiitomis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa
cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcs-
puCs dc la inLerwiición sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se
iniciar5 la niodizacióii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los
medios mccinicos iipo arii-<>motor senín ú~ile:;como técnicaz de
apoyo. 1 ~ ;niarch:~
i con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5
condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a
medida C ~ L Kel músciilo vaya adqi~iricndofuerza se podrán ir rcti-
rando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a
la marcha Iilxc cuando el cs~adodel cuádriccps sca xeprable.
EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS
La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidcpresenia una
iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es gra-
i t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores
coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akc-
tarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en
bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstári-
ca como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs
repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes
diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecua-
do ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór ar-
ticular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.
Articulación tibiotarsiana
Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una
hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cur-
sarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.
Articulación subastragalina
Inicialmente 1;i afecración co~isisriráen una sinoviiis arricu-
lar, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción
Tabla 64-1. Afectación articular y de partes blandas del
tobillo Y el pie reumáticos
ArtIcUlaCloneS
Tibiotarsiana
Flexión/extensión del tobillo
Subastragalina
Inversión/eversión del pie
Mediotarsiana
Abducción/aducción del pie
Metatarsofalángicas
Pariec blandas
~ ~~~ ~
Aparato aquileo-calcáneo plantar: tendón de Aquiles, tuberosidad
posterior del calcáneo. flexor corto plantar
Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior
Aparato flexor y extensor de los dedos
342 Reur~iaiologia. C. Artropatías lnflamatorias
óseas del asrrágalo y el calcáneo Las maniiestacion~sclínicas
serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenión-evenióii
00que ocüsionará un pie vdgo).
Aparato aquíleo-calcáneo plantar
1a. aiecración se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendo-
nes de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursi-
rits, que evolucioiia~-áhacia la osteoperiostiris erosiva del calcá-
neo, ocasionando la iafuig~~ rc.t~máticu.
Articulación mediotarsiana
La sinouiris de esta artic~ilaci6iipuede rccidivar o mantenerse
durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la
Canal tarsiano
Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él
los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor
propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones oca-
sionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisi-
guientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc
sensibilidad)
Articulaciones metatarsofalángicas
aI: sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarLÍ lcsiones cip-
sulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones óseas, que evolu-
cionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hun<iimient«de
la bóveda plantar y la desiación de los dedos «eii d a g a externa*
(antepi6 rrPangular) (fig. 64-6)
Formaciones tendinosas de los aparatos flexor
y extensor del pie
En el pie reumático se concede niayor imporrancia ;I la teno-
sinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su
mayor incidencia y a sus más graves repei-cusioncs sobre labio-
inccánica del pie. M , las renosino~irisrepctiilas de los llexores
plantares ocasioiiarán la conrracrura de los mismos, criti el rcsul-
rado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad «eri garm de los
dedos.
Deformidades globales del pie reumático
Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas
tcindinosas y Ibolsas serosas puedan w r s e afccradas de forma
aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie
es Irecuenic
tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:
Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide
- Tobillofijo en ángulo i-ecio poi- anquilosis de la articulación
ribiotarsia~ia.
- Rctuopii:vulgo, con aplanamiento por sobi-ccargadel ai-co lon-
giiudinal interno debido a la afecración de la arriciilacióin
subestragalina.
Iiiiiditnien~ode Iu búvidii pluiiiur por s i i i o ~ ~de
i s la articula-
ción mediotarsiana y aplanamie~ntodel arco anrci-ioi-a
expensds de las lesiones cál>sulo-ligaiiieiirosasdc las arti-
culaciones metaiairoialáiigicas.
- Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares.
- Dedos gui-TU»(como cainsecueilcia dc la conrraciura de
los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las mi-
culacioncs ~nctaiarsolalái~gicus)
- IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliii-
gica del cid« gordo (fig 61-7).
Valoración
Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-ación analítica del pie
reuiiiáiico serán los siguimies.
- El Li(~lol;SLI I » C ~ I ~ I Z y~ CSI Ise
~ Iaconipafia
I de alreraciones
neurológic&.
l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liará por palpaciór de las
articulaciones y partes blandas donde se instaura habitual-
inente.
- El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL
sc al proceso iiiflan~aroriolas aliei-aciones de la circul;iciór
de ictomo.
- Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~óri iibiotuisiunu. cxplor;indola dc
rria~ieraanalítica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones
del 13' que x vaioi-arán clc uria b n n a gl»l?al.
 Artritis reumatoide Localización ariicuar en extremidades inferiores.El pie reumático 343
Fig. 64-7. Afectación avanzada de las articulaciones metatarsofa-
angicas y hailux valgus, en e pie reumático.
- La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis:signos de un
mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarán eii la cara
plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos
- La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podrá debene a ralalga, meta-
rarsalgia y hullux vulgu,.
Tratamiento
Todo tmtamicnro del pie reumático es difícil, independiente-
menie de quc sca de tipo conservador « quinírgico. y los resul-
rados no siempi-eserán los descados. Ello se dehc a la dificultad
que entraña la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabili-
zada, es prácticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno.
Será. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas difi-
culrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resulta-
dos o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine
defraudado.
0
-a
: Tratamiento conservador
F Tratamiento de fisioterapia
B
O
8 Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la
! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie.
Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotc-
i
8 mpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e
m
mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~
o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia
provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al:
en estos casos será una buena alternativa la utilización de vendas
frias, que peiniitii-áiiaharcai-una zona más amplia. Los baños de
coiiti~astesuponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rain-
bien esrará recoincndado alternar ambas ~fcnicas,asimismo,
serán eiecuvos para activar la circulación.
El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitará el rcroi-
iio vcnoso. así como el reposo con los pies elevados, este efecto
se coinplcinentará coi1 la aplicacióii de un vendaje coinprcsivo
(vendas o medias elásucas) que el pacienre deberá Ilwar duraii-
re todo el dia, retirándolo por la noche.
Para la disi~iiiiuciónriel dolor? la ii~flaina~ióii
csraráii indicadas
".
la-3 iicnicas
'
clásicas antiinhmatorias que mejor se adapten a
cada zona No ohsiaiiie. íení coiivciiiente diferenciar la iiiilama-
ción o sinontis del edeiiia, esre úlrimo iriás dihso y mal rlcliirii-
vado. La sinovms es más localizada y dolorosa a la presión. y en
su tratamiento estarán indicadas la tennoterapia por conducción
(calor local o bafios de parafina), que sc recomendará por su fácil
aplicación en los programas a domialio: la clectmterapia de baja
frecuencia (corricnres diadinámicas). cuando la siiioviiis es16
localizada y se puedan adaptai- fácilinente los electrodos, romu
por ejcinplo en cl tobillo: el baño galnáiiico en las sinovitis
~oliarticiilaresque afectan a las pequeñas ai-ticulacionesdel pie,
la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra.
~~Irr~íoiiido); de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como
pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, además. podri
aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda
coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono.
El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y la funcinnalidad del pir se
hai-á mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. así como
con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las
anquilosis articulai-esno deberán re~lizaixnianiobcis hiuscas ni
Fig. 64.8. corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección
de las cabezas de los metatarsianos.
344 Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias
estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena
un aumento del dolor v de la inflamacióii.
Tratamiento ortopédico
Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la
deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo
requiere, un calrado ortopédico.
Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeii-
sació11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhi-
iiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son
sencillas y confortables.
Tratamiento quirúrgico
En el tobillo y el pie reumáticos es habitual la práctica de todo
tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y
en la deanibulación (fig 64-81 Como ya se comentó anterior-
mente, los res~ilradosno suelen ser espectaculares debido al mal
estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sos-
ién, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el
pacienie habitwalnientc solicita la intervención quinírgica ya que
la afectación del pie y/o el tobillo le suponen una imdidacióii
importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de
calzai-se.
El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto
en el capí~ulo53 dedicado a la patologia de partes blandas del
pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc
modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carseuna artrode-
sis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del
pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articu-
laciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.
NORMAS DE HIGIENE POSTURAL
Y ECONOM~AARTICULAR
EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, enta-
rá la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamación.
Se utilirarán las escaleras mecánicas y los ascensorcs. ya que
subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un
esfuerzo sobreaiiadido.
' h i p o c o se permanecei-á mucho tiempo de pie, realizando
en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre
un taburete alto a mano Durante el dia, adcmás, se ciectuarán
periodos de reposo con las piernas en posición elevada para hci-
lirar la circulación de retorno
FI calrado ser&cómodo, ancho y bajo, pero que contenga el
pie; no se recomienda el uso de zapatillas
 Capitulo 63

' ~ r t r i t i sreumatoide. La mano reumática

J. Día2 Petit

La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeñas

ai-ticulacionesdisiales de las manos y de los pies. con una inci-
dencia de aproximadamente cl 90 O/o.
Bi la rabla 63.1 se relacionan las múltiples localizaciones del
proceso inllamarono, considerando la muñeca y la mano como
una unidad Suncional.
Inicialmente sólo se podrá apreciar la tuiiieiacción correspon-
dienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los ten-
dones alecrados, que además podrá acompafiaise de edema. En
el mamen radiológico, en esta rase inicial no se apreciarán lesio-
nes sino únicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya
avanzando el proceso inflamatorio, éste causará lesiones des-
rmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades.
En la muñeca se observará una luxación dorsal de la cabeza
del cúhito, una desviación radial del carpo y una anquilosis en
ligera flexióii (fig 63-21Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiÚiigicus
prcsenr~ráiiuna desviación en ráfaga cuhital por luxación ar-
ticular y iendinosa de los extensores (fig 63-3)
El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgún
el tipo de alteración, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n

«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión
dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la
inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~cadista1
En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoi-
tante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo
que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasiva-
mente.
o La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~
% se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnl-
5 ximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la
C iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de
E'r: la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble,
o y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermten-
sión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la
L
Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide
rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiiga-
ción del ligamento palmar.
«Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una
flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con
una hipermtensión de la inrerialángica distal.
En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefia-
Iángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera
central del aparato atensor que originad la pirdida de la esien-
slón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor
se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti

m
U
E Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática
u, Muñeca carpo Dedos Tendones
i
$ Articulación radiocubital inferior Articulaciones intercarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Aparato fiexor
Aparato extensor
Articulación radiocarpiana Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones interfalángicas
O

331
Fig. 63-2. 1 1 l . .1 1 : 1 . 1
A 1 , 1 r . ' R 11 . A .
Fig. 63-3. Desviación de los dedos <<enráfaga cubital>>con luxación
de las articulaciones metacarpofalángicas.
dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras
larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protm-
yendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si
se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta
dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemi-
te la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.
Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aisla-
da de 11' aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-di-
da de la cxtcrisión aciiva. b quid 121menos fi-ecuenrede las deloi-
iniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional.
En uii 1~rirnmtiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfa-
lángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-
:J . ,
Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)>
A: en el esquema se aprecia la afectación de a s tres articulaciones
del dedo medio: 6: Derfi de un dedo índice demostrativo de esta
deformidad
Fig. 63-5. Deformidad «en boutonn~erex
g~cióriprog~-eji\adel rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará
para la exieiisiiin de esta aniculacióii
Pulgar «en "z"»(iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuen-
te del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación meta-
caqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfa-
Iáiigica.
LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv
pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar,
perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que origi-
nai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingicacon subluxa-
cióii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, será irredu-
cihle.
 Artritis reumatoidc. La mano reumática 333

Aparato flexor

1a. renosinontis en el túnel caqxano (en la muñeca) puede

causar coniprcsión del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-ála
siiiromaiologia típica. En los dedos la cliiiica ser&de dolory Iinii-
iación de la movilidad activa además de la aparición de resorte.
Las rotulas espontiricas gcneralrneii~epasarán desapercibi-
das, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la ilmón se realuari
a expensas del flexor p r o f ~ ~ i i dRal-amcnic
o. se producirá una
rotura de ambos tendones.

I I
Fig. 63-6. Deformidad <<enmartillo>2.
Aparato extensor
Las tcn«sin«m~sse dai-án en el borde cubital dc la muñeca y
aieccarin al dorso de la mano a la altura de la \mia comiiri dc los
tendoncs del exlensor común de los rledos. Esras tenosiin«\>itis
exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido
a su locdización subciiiánca.
Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los
tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofa-
kngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i
distciisió~ide la haiideleta central en la interlilángica proxinial
daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir»
La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciarápnn-
cipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular

Valoración

Fig. 63-7.
1 : , 1
-
c .
,i 1.1 l 1 .. ,;li i r
i
1 :: . . Il I
, ?
...;,,
ír -,.
I r
-i
r,.n
31 i -. . .
.l . i '
Debido a que la mano se re afectada de niaiiera prrtcreii-
re en la artritis reumatoidc. existe una exploración clínica
, <<ICf 11' . i ~ i I7 c '' . 1.1.41' '. VI-., espccílica de la misma en la que se valorarán los aspccios
siguicnies:

Pulgar «en aducción». Se debe a la sinoviris de la ai-ticu- - - El twudo de lu pie!, para apreciar la posible afectación c u t á n ~ i
lación rrapeciornetacarliim que ciolucioiiará hacia la luxa- con atrolia o incluso úlceras.
cióii (como sucedia en la nzar[rosis). El,prinicr rncracaipmo - El cdemri, que aparece irccucntcmenie en la fase inllaniar«na

se colocará en flexión y a d u c c i h por contractui-a de la muscu- de la rriiei-irredady cluc se puede d o r a r por clistiritos miio-
latura inrriiiscca, coi? disminución del pnmcr espacio inrerdi- dos (y capitulo 5).
giral. - l a localizaciún de la sinoiitis, que se podi-á hacer canto

t c iniediante presión digital si no es muy c\i-

~ ~ s u d i n e ncomo
dente.
AFECTACIÓN TENDINOSA - 1-a movilidud ui-ticii!ui; tanto aiialirica como glohalmentc.

EN LA M A N O REUMÁTICA - - El estado tic !ti iniiscul~itiira.

en concreto la prcseiicia de con-
c
>
tracruras y atrofias dc los músculos inrnnsecos.
8
= h n q u c la e~~ologiasea comú~i,es decir, la enfermedad reu- - ILa iifi.iuc~óii dc 10s tri~doil~s.si su P X C L I ~ S es
~ Ocoriiplera
~ o
-0
,
maioide. se puede diferenciar dos giupos dc Icsiorics, las pro- bioi insuficiente, en caso de elongacióii, si existe crepitación
$ piamenre ii?j!uniulorias (tcnosinoviris) y las de tipo nlcccíizico a 1;i movilidad 0 bien aparece algún resorte.
(elongación. luxación y rotura): las ri:i~osiriovitisa su vez podrán - Lajim~ioriulidu~f, explorando los ripos de pinza que el
5 ser extic!ativui (con derrame sinovial que. por ejemplo, en la pacicntc es capaz de realizar: remina1 (fig 63-81, subternii-
tenosinovitis de los extensorcs provocai-:i una cu~iiefacciiine\?- nal (fig 62-91, subterminolarerd (tiy 63-10) o bien oiros
deiiie en el d o n o de la mano). 1iudu1ui.e~(coi1 lormación de tipos de prensióii. a manos Ilems (iig 63-11). digiropalmar
a
pequeños nódulos en lavaina de los teiid«iies, lo que dai-á lugar (fig 61-12) e interdigitd (fig 63-13]: la fuerza de prensión
i
o la apanciói~de rcsor-re), o udhcsiiai (con iorinacjón de adhc- con toda la mano se valorará con un esiigiriomanónietro de
z ürcncias que se maiiiiestai-áii clinicainentc con crcpitaci6n a la columna de mercuno: sc ajiisiará la coluiiiiia a 20 niin1lg y
0 movdización) se indicará al pacienic que prcsioiie el iiiaiiguito con la
334 Reumatologia. C.Ar[ropatías tnflamatorias

Fig. 63-11. -ii'i 5 . i i i i'i o. , t: ,... I ., t i ?r. i ii . 1 . i

pequeños.
' l t l , 6 l '.I 8, 1 ,,.,, ,Ii 6.1 ,. .,'l .: -. . :r>,,. ,

Fig. 63-9. Pinza subterminal, en la que la base de apoyo entre el

pulgar y el índice es más amplia. Es de menor precisión que la ter- Fig. 63-12, Prensión digitopalmar, formada por a palma de la
minal. mano y los úitirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del
coche).

Fig. 63-10. 7 3 5.. i ' 1 . 1 i 8 .. . ' :t l i , i C: 1 .li .. 8

.,, . 1,. t. . l . +,r ,,. 71: .,,: >o , 3 2 +M , ( o j11 a ,c,;.n
'~ f , ,.it',
' 1 . 4 l . :ll?;, 'I t !-,:tic. : - 1 / , , : Fig. 63-13. Prensión interdigital, formada por dos dedcs y dejan-
cuando pierden la terminal y a subterminal; sin embargo, favorece a do libre el pulgar (p. ej., cuando se sostiene un cigarrillo).
aparicion de la deformidad <<enráfaga cubitala por la presión ejer-
cida sobre la base cubital del dedo índice.

Tratamiento

mano sin apoyar el brazo, rep~tiendola prueba tres veces

Tratamiento conservador
consecutivas y aiiotando la media resultanre (iig 63-14).
1-as deJmnidader se descnlxi-ány se anorai-á si son reducildes A coiitinuación se detallan los objetivos del tratamiento con-
o no lo son (fig 63-15). servador.
 Artrits reumatoide. La mano reumálca 335

Fig. 63-16. OrteSiS de reposo en la muñeca

Evitar la rigidez articula1

n rnomlizaciones pasivas y acrivoasistidas di.
Se l l c ~ ~ ~ar ácalio
Ili-xoextensión y pr«nosupiiiación de muñeca, y de ilcxocx-
tensión y alicl~~cción-adiicción de dedos (insisricndo eii la
Fig. 63-14. Valoración de iz fuerza de prensión de la mano abducción del pulgar). Las momlizacioiies pasivas sc rcaliiarán
aiialiticamente, ariiculación por arriciilaciiin. y globalmente cn
roda la mano. Estarin contraindicadas las maniobras bruscas
y las tracciones articulares por la situación de inesrahilidad y
fragilidad cipsulo-ligamentosa que suelen presentar esros
pacientes

Tonificación d e la musculatura intrínseca y extensora

Se Ilemri a cabo mediante la cjecucidn dc cjercicios activos,
insisiicndo en la tonificación analítica dc los cxrensores de los
dedos (lig 61-17); csrarán especialmentc indicados los ejerci-
cios con pasta modelable y handas elásticas.

Conservación d e las pinzas y prensiones

Fig. 63-15. Ejemplo de una mano en a artritis reumatoide.
.
Esiará indicada la mecanoterapia ciue
, incluya todo tipo de
preiisioncs, ramo de movilidad tina como glohnl

Disminución del edema y la inflamación

Es iieces;irio disiinguir entre edenia e inflamación. En caso de
edcina sc indicarán la cnotei-apia y los baiios de conri-aste u aliel~
g naiires.
5 Cuaiido se trate de sinoviris localizadas estará indicada la
,S termotcrap~aporcoiiducción (cn forma di- hafios dc parati-
n a o calor l i ú m d o ) , que se considera la tcnipt5uiica dc clcc-
g cióii por su ficil aplicacióii en el d«inicilio; ta1iibiii.n serán
útiles la ciectrotciapia de baja fi-ecncncia (en forma de hafio
galvinico ya q u c éste permite eiigl«bar toda la mano) y el
& ulrrasonido dc aplicación subacuáiica (cspccialiiicrire en las
tenosinovitis).
v, Tanto en el cdcina corno en 13 inflamación esrarin i~idicadas
i
las oi-irsis dc rcposo cn posiciiiii hiicional, que se aconsejarin
a tiempo parcial pero duranie p r i o d o s relaiivainente largos Fig. 63-17. Toniflcaclón del extensor común de o s dedos. eliml-
0 (fig 63-16). nando la acción de los lumbricales.
336 Reumatología. C Ariropatias inflamatorias
Control d e la evolución d e las deformidades
Se emplearán orresis de corrección (fig. 63-18);siii embargo.
una vez insrauradas las deíormi~iades&ras no podrán corregirse,
por lo que el tratamiento de fisiorerapia deberá coiicciitrmc en
evitar que e\ducionen i-ápidamenie.
Entreno del paciente en sus actividades
d e la vida diaria y laboral
El objem~oserá. i>ásicamcnre.lograr el máxiiiio de i~coiiori~íu
i ~ s potencien las
ai.ticuiar para ello se cviiariii los m o ~ ~ m i e n tque
cletorinidades. como la pinza suhrerminolateral (p. ej , al coger
una taza por el asa); que faaorecc la dcs\lñción cubiral de los
dedos (fig 63-19). o pulsar un botdn con e1 pulgar (que Iworc-
ce la liiperotrensi6n inrerialángica) (fig. 63-20)Iarnbii.11csrariri
coniraindicadas las sobrccargüs;yi que la distensión tcndiriosa y
la lragiliclad cápsulo-ligamentosa conduci~ína ulia incstahilidad
que se agravará a la más miriiina sobrecarga.
Fig. 63-18. ortesis de corrección en la desviación cubital de los
dedos.
Fig. 63-19. Movimientos como, por ejemplo, coger una taza por el
asa favorecen la desviación de ios dedos <(enráfaga cubitalo.
En la hse inkümütoria el tinramicnro se liiiiirará úriica~nentc3
cLmseguir reducir la infiarnacióii y evitar la rigidez por los nicdios
descritos hasra ahora. Las scsiones deberán ser corvas y se intcr-
1,aran
'
SI periodos de reposo que pcrmitm la rccuper;ición del
pacicnie Un exceso de celo en la aciuacióii clcl tisioterapeuia
podría tener gra\i.s corisccueniias.
Juiiiii con la iisiorcrapia, las oi-icsis iieiicii un papel i m p - -
rante en el ti~atainicnrocoriscrvador de la mano rc~iináiica.Dis-
tinguiremos tres gmp«s de ortesis: de rcposo. de corrección y
clinániicas.
Ortesis d e reposo
Tienen el objetivo prioiiiario de dismiriuir la i~iflarnacióii~y cl
sccunclano dc e i i m la insiauración de dciorniidacles El maie-
d o el yeso 0 prelerenicmznie el iemioplásiico. y
rial ~ ~ i i l i ~ aseTá
dado que su confcccióii es sencilla el propio iisioterapeura
podri Ilcvarla a cabo: esto se deberá hacer cn la ymir iiíiiJuricio-
im11, es decir coii la muñeca en Iigcra flexióii dorsal, las mcia-
carpialingic;is en ligera flexi6n (la oricsii abarca]-á las iiirería-
Iátigicas proxiiiiales dejando libres las distales) y cl pulgar cn
ligera oposición; c»nsiirraiido la amplitrid del primer espacio
intercligiial
Ortesis d e corrección
Se colocai-áii coii la finalidad de cvirar la progresión de las
cleforii~iclaclei(Iig 63-21).
Para la dcfoimiidad oe11 idjugu I L ~ L L e1~ midelc
~ , scrá igual al
de Li ortesis de reposo, con un rcfucrzo cii el borde cubital
Para la dehrmidacl «en houtoiiiiiPtco, doi-salmeiircse colocará
una ifiula de aliirninio para iorznr la cxien?iiin clc la arriculaci6ii
iniei-lalángica proxirnal. y se iilaii con cspai-~dralioaiiiialCrgico o
c m vencia elástica.
Para la deioimidad «en cuc1L1ile cisilo>tariiIiiCn se utilizai-á una
f h l a de aluminio p e r o colocada en la cara p a l i r i ~ r cluc
iiiaiiiciidi;i e1 0 los dedos en posición coi-regida,rs decir eii ligc-
ra cxtcnsión ii1etacai~ofali11gic~1 y en ligera cxtciisiiin dc la intcr-
fali~igic~i pi-oxirnal.
En la di$~si~iur-i6iicfc ¡u i~itiñcca,la des\.iacióii radial con Iigcra
llcxióii paliiia~secorregiri coi1 oi-iesis de yeso o de ici-nioplásti-
Fig. 63-21. Ortesis de corrección en u n dedo <<enrnattillon
 Amiis reurnatoide La mano reumática 337

Ortesis dinámicas
Sc colocan con el doble objciiro de cmrar la c\.ul~iciiinde las
dclormidadcs aún rcclucibles,y para ioiiiiicar la inuscula~urafle-
xoia o cwrciisoi-a tiahit~~~alinente
se conlcccionan en yeso o plás-
tico y dii~iluniinio(lig 67-22).

Tratamiento quirúrgico
En la innno reiiniáiica las t6ciiicasiic cirugía indicadas pue-
den ser dc distintos tipos (rabia 63-2).En los casos mis levcs se
realizarán inrervencioncs priniuaies solhrc pequeñas Icsiolles.
1xro c r n ~ i d ola aic~riaciói~
sea global podrá realizarse iina cii-u-
gia amplia (figs. 63-21 y 67-24).
A pesar dc las dcrorririclaclcs la niano reumáiica suele seguir
sicndo i~iiicional;así pues. la cirrigia coinporrará rma iiicioria
c1ue x r á mu). iriil?orraiite pero s61o esii.ricamcnrc, con la aliiica-
ción de los ~Icdasy la coiiecció~ide l;a dclormicladcs, yi quc la
iuiicionalidacl se aciá poco mocliiicada.
Aunque la afccración articular 1 icndinosa de la niano reu-
~náiica.suele scr hilateral. la ciru~íasc pnicticari cn general en

. . .
reducir el edema, cvirar las limitacioiies articularcs. recuperar
la movilidad fina de la niano, cmar las adliel-cnciu y rnatiteni~rla
conección clliinirgira
tl cdema ic reducir6 rnediaiiic iratamiciito poiiural, con la
elcvaci6ii dc la cxtreinidnd en cl posroperatorio iniiiccliaro, y
inasaje circulatorio unavez retirada ia inmo\dización
La mo\dizaciÚii precoz será iinporrantc en la preneiiciúii dc
las limiracioncs cn las ,~rric~ilaci«iics
de la manc lrdcl i-esto de la
cxiremidad s ~ ~ p e n osobre
i , todo la rigidez de las mciacaq?ofa-

Fig. 63-24. Corrección quirúrgica de la cabeza de los metacarpia-

nos mediante artroplastia de sylastic.
'i Fig. 63-22. Ortesis dinámica en la deformidad «en ojal>>
o (<enbou-
0 tonniere>>.
m
c
.-m lángicas e11las ariroplaírias dc iinplantc. Se realirardn moviliza-
w
&

Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática cioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiru-
ycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica-
3 Tendnosa
? Artc~lal &ii las illo\?~izacionesactmas y pasivas de liornhro codo.
4
. precoz ~inovectomía sinovectomia Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoic-
L
TendüliSiS rapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms
z
O
Reparadora
Artrodesis
Artroplastia
Reducción tendinosa
Reconstrucción ~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede
n t riesgo
os (corno la pinza subicrininolateial cluc
lavorece la dcs\~acióncubiral dc los dedos)
338 Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias
La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia
y por los bordes de la c~catnr,con lo que se moviiiw1-án I j s capas más
superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la
corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de
orrrcis.
Complicaciones
LE cccimpliwcionesm& hal~tualesson la recidiva precoz de la
sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en
las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez
arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias
de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.
Secuelas
1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria
a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez
afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la res-
ponsable de su disfunción.
 Capítulo 62
Artritis reumatoide. Afectación articular
y deformidades temporomaxilares,
de la columna cervical y de la extremidad superior
J. Día2 Petit
Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotorpueden pre-
sentar cii algún moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc
ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L Kse 1x1observado LIITJ mayor
1ncicienci;i de afectación y que, en consecuencia, pi-ccisali dc
un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.
La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;ii«icie cii csta articuiacii>lics
iii«dcr;ida. ) se sirua alrcdedoi-d r un 25 % (lig 62-1)
Clínica
El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo
y scri de iiaruralei~inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la
bocd:. , esto último co~illcvariuna limitación de la irio\ilidad con
disimiiución dc la mcrtura bucal
Fig. 62-1. Articulación temporoinaxilar.
Tratamiento
Tratamiento conservador
En CI se podi-in difci-enciardos fases. Uix~/usi,in/Iaii~uturia,en
la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri una dicta
blanda para h\.«reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c
i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y
cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandíhiila. la dic-
13s6lida se iniroducirá progi-csi\;iiiicure.
Tratamiento quirúrgico
Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones
rccidiv~iiieso si cxisic uma gimi destrucción articular
COLUMNA VERTEBRAL
Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctacióii
cii la cdurniia: la iiiflainacióii de la articulación ailoidoasoidea
(dc c~ricizrpnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari«)
la osit~opomsisst~ruiiduriutime una gran incidericia debido al
rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artríticos y a la tei-a-
piutic,~hrinacológica (\ prcvencióii y ti-atainieiito dc la osteo-
pul-osis en cl capítulo 8).
En la zona cervical, el p r r s i >in/luinulorio se localiza sobre
tiido en la u?ticuluaó?~~lrlutlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los silir«-
iras que iiiclicm una iinflamación en esta zona son el doloi-per-
iisteinte y ia ciiEic~iltadpna iiiovei-el cuello Pucde ser que esra Fase
inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea más tnrck cuaiido suija
urna iii~s~ahiliciad coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad
podrá ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i amcrior
ón (con UIU inc~dcncia
del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.
Subluxación anterior
Mecanismo de producción
Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso
del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-
326 Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias
Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec-
ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transver-
so del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B).
rará C~LK exme subluxación cuando en una proyección radioló-
gca larel-al,en la ilcxión completa del cuello se oljerive un cspa-
cio supenor a 4 mm entre la apófisis odontoides y el arco ante-
rior del atlas (fig 62-31
Fig. 62-3. Subluxación atloidoaxoidea.
Mecin~camentesc producc en mayor o menor grado una
compresidn del canal medular por la apófisis odontoides a la ile-
xión del cuello.
Ciínlca
Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir
dcs~iepequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres)
hasta la mucrie siibita
Tratamlento
La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del liga-
mcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre
mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando
un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41
Paralelamente a la inmo~lirecidnse realizarán ejercicios iso-
mérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular
La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figu-
ra 62-5)
Subluxación vertical
Mecanismo de producción
Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoi-
des, lo que provoca el cmpor~imicnrodc las dos rirrcbras con la
consiguiente compresión de la artcna vertebral.
Será la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-,
con vértigo.
maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos
síntomas se desencadenarán coii los movimientos dc rotación y
extensión
Tratamiento
Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi:
E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-áa cabo
con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-
Fig. 62-4. Collarin cervical
 Artritis reumat0ide.Afectación articular vdeformidades tem~oromaxilares,de a columna cervical vde a extremidad superior 327
Fig. 62-5. Corrección quirúrgica mediante osteosintesis
solidación de la artrodesis Ai. duranie el período de ininoidi-
ración se limitará a los ejercicios isoinétricos de cuello, así conlo
a los ejercicios libres y de porenciacióii muscular de las cxtremi-
dades supenores. Una vez consolidada Ia f~~sióii vertebral se reti-
rará progresivamente la inmovilización, pasaiido de la minerva
a un collarín, para ir retirando este úliimo de forma progresiva
.'
según la tolerancia del p aciente.
Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales
e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi-á reiicr espccial
precaución antc cualquier nianikstación de sinromatologia cer-
vical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales
pasivas estarán coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicn-
res, presenten o no sintomarologia.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de
afectación muy elcaada Calrededor del 80 %l.FI proceso infla-
matorio en la arriculación principal (la escapulohuineral) a
menndo se acompañará de inflamaciiin en las articiiiaciones
acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir, lo que aumentará el
dolor y la incapacidad funcional.
Clínicanienre se diferenciarán ~ ~ i i a l aii$uinatonu
se (con dolo<
tumeFacción eviclenre y limitación más o menos acentuada dc
la modidad) y unaJ¿useuvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con
una liinitación iinportanre de la niovdidad que puede incluso
llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~uradc los aductores y a la
atrofia del deltoides. lo que se traducirá en una depresión del
muñón del hombro) (hg. 62.6).
Tratamiento
Tratamiento conservador
Fase inflamatoria
El piiiner objetivo seri la disiiniiució~idel dolor y de la i n b
mación, para In que se requcriri el reposo cn posición f~~iicional:
mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almo-
liadas se colocaiA el brazo en iigcra abducción y ilexón dc codo;
cuando permanezca de pie coloc~ráel brazo en un cabcstrillo
Tnmhiéii cstai-á iiidicada la termoterapia por coiiducción (calor
local). sobre iodo por su facilidad de aplicación en el doiniciho,
o bien la electroterapia por su acción antiiiihinatoria; la clectro-
Terapia podrá scr de alta (microondas, onda corra), media (inier-
lereiiciales) o baja (diadinárnicas. ionroforesis) frecuencia.
kmhién se procurará mantener la movilidad articular, por lo
clue estarán indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el
limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para
evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainación. Sin
embargo, no se realizarán movilizaciones pasivas forzadas. ya
que Cstas podnan aumentar esra inflamación
Para mantener la f u e r z ~muscular se efectuarán cjercicios con
pec1ueñas resistencias (que se irán aumentando de una iorma
muy progresiva según la tolerancia); y con muy pocas rcpeticio-
nes pam eairar la sobrecarga articular En esra fase serán reco-
mendablcs los cjercicios isométiicos
Fase avanzada
Se procurará paliar la contractura en aducción realizando
masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioi-
des, pecroral, gran doi-saly trapecios).
l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies acti-
voasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deberá evmr el
bloq~ieoarticular, que podiia resultar iimversible.
Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicación muscular se
llevará a cabo mediante ejercicios isornétricos y actiwis resistidos
con poco peso.
328 ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias
Tratamiento quirúrgico
En el hombro reumático el tratamienio conservador tieiic
especcal iinportancia en cuanto a la preservación de la función
articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfer-
mcdad, con la ariiculación muy detenorada, mediante iisiotera-
pia se consigue una iuncionalidad aceptable.
Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas
quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7)
cuyo tratamiento de fisiorer~piase descril>iri a coiiiinuación.
1.0s ohjerivos pnniordiales serán la nirrviiidud y la ustubilidud,
que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud.
Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios deberán liiiii-
rarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo
movdización auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralate-
ral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seina-
nns, aumentando progresivainenie el númcro de ejercicios, a la
vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y
10s isoinCtricos, con lo que se conseguirá aumciiiar la lucria
iiiiiscular nianieniendo la estabilidad.
Estas 6 semanas de periodo posquiiúrgico s e r h las dc mayor
ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deberá advertir al pacicriic
del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeii-
dará no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo acti-
iameiiic.
Iiiincdiataincnte antes de iniciar li~sCiercicios. duranic las pri-
meras sesiones se aplicará cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-iliza-
cihn y procurar ~ L I ésta
C seii lo mcnos d01ornsa puslble.
ARTICULACIÓN DEL CODO
l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sitúa alrededor
del 40-45 40.Se iiiici,irá con una sino\itis localizada eii el cpi-
Fig. 62-7. Artroplastia de hombro
cóndilo o eii la epirróclea, y la inflamación se acoinpaiiará de
una limitación al iiio\~iiniciirode extensión. En esta primera
hse no suele haber sigiros radiológicos.
Fii iina Fase ñvaniada de dcsrrucción ariicular (lig 02-81 el
proceso inflamatorio daiá lugar a nn;i rigidez importante en
serniexteiisión y seiriipro~i~ción que diiicultai-álas acti\idades de
la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes.
El puniiiis siii~viuipodri dar lugar a la conqiresióii riel ner\.i«
cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue oca-
sioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcsa
su incrracii~ii.
El codo será tainbién una roiia de localización de nódulos reu-
máticos subcritáiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Los «lhjeiivos de iisioicrapia serán disiriinuir el dolor y la inlla-
mación, y mantener la funcioiididad
Como mcdida antiálgica y antiiufiümatoria estará indicada
la termoterapia por c o n d u c c i h (calor local. lia~iosclc parafi-
na); dc fácil aplicación en el rioiriicilio del pacicnrc, y como
teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta,
ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinárnicas,
iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estará iridicada la aplica-
ción de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el&
rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes
(iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo
cii flcxión de 90"
Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-án iiimilizacioncs
~ctivoasisiidas,cstir;iinientos s~iaves(t~niendoespecial ciiidado
con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provo-
car calcificaciones en 1.i tendón del liíceps), y cjcrcicios resisti-
dos con pesos pequeños (en decúliiios suliino y prono para
poienciar tanto la rnusc~ilatur;~ flexora como 1;i extensora; res-
pectivamente)
Fig. 62-8. Destrucción articular en un codo reumático
A: proyección anteroposterior,B: perfil.
 artritis reumatoide. afectación articular y deformidades temporomaxilares,de la columna cervical y de la extremidad superior 329
Fig. 62-9. Tumefacción en el codo reumático.
Tratamiento quirúrgico
En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc
ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i)y la r~paradora(ai-tiupl~~slia)
(fig. 62-10).
Los objetivos del traiainieiirt~posquinirgico clc fisiotcrapia scrin
reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies
iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura.
La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemi-
dad cn posición elevada ininediarainente después de la intcr-
reiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo
encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd
Cuando cl paciciite empiece a levan~arse,colocará el brazo en
un c~hestnllo;una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestri-
llo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia.
Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiili-
raciones activoasistidas dcl Iio~iibro.la ~iiufieca1- la mano, ya
desde cl postoperatono inmediato.
Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación
iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies
y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliira-
ciones pasi~ivasde flcxoexicnsión y ejercicios acti~ilsdesgl-ava-
dos (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i -
racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el
sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sino-
vecroniias)
Fig.62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.
Fig.62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes arti-
culares.
Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los
ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisreli-
cias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la
musculat~li-a.
Complicaciones
Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~
coinpii~icionesy secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1
complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz.
1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles
in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las
medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono
inmedia~o.
La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítiasde bisagra podrá
producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincn-
re sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaii-
te que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.
Secuelas
La sccuela más importante será la iigidcz ai-iiculau postal--
rroplastia, quc habrá heclio iiiúril la inrervericiiin realizada
prm~samentecon el o l ~ j m r cIIPC O ~ I S C X U I una
~ mayor IUIIC~O-
nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itcIlcvar a cebo las
acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado
1301-la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida
gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcñidas, cluc
constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada
uno dc los liuesos que inrcgraii 1ü ariiculación del codo) (figu-
ra 62-1 1).
 Artritis reumatoide.
Manifestaciones extraarticulares.
Valoración y objetivos de fisioterapia
J. Diaz Petit
ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie ar-
ticula~crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia
se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i -
liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o -
xiniada de 3 a l.
En la arir~tis,la aiecraciin articular se localiza en la inernbra-
iia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1).
Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar
a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral,erosionan-
do y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas
penal-ticulai-es.
La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola ar-
ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; sin embargo,
lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articula-
ciones (deiio~iiinándosccnronces poliurtic tilar), caractei-istica-
menicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodi-
llas (ambos hcn~icuci-posen gerierali
Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csra-
do general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que
suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi-
Z
O
Fig. 61-1. Hipertrofia sinovial en una articulación en fase infiarna~
toria en la artritis reumatoide.
VCISbrotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación
(pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles
11or ig~ral.ya q ~ i ecn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial,
mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^
bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina
también eiljerinedad ictii~totoidr.fstñ prcseii ta n~aniicsraciones
cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o
coiidicionarin el tratan~ieiiiode lisiorci-apia, o bien precisariil de
una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabi-
t~rales.
vasculitis
La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reuma-
toide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se
produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie pue-
de evolucionar hacia la iiecrosis.
Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropa-
tias lpwiiéncas y lesiones msccrales.
Entre las 1es:iionrscutunms se podrá observar:
- iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el
pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula
y In nccrosis.
;rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras
- j"j
naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilización.
E~mptoncsgeii.ileruliwila.s,más fi-ecuaiics en las extrcmidadcs
inferiores.
- Púrpra
- Gmgrriiu, como complicación de la necrosis &gira1 o de las
úlceras de exircinidadcs inkriores.
Rcspecro a las neurojmtíus ~~i:riftlr~cas,
dciitro del sistema ner-
iioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema periférico
en kmtia de poline~intissensitnras de localiracióii distal, la alcc-
taiión motora ramhién podrá darse pero más raramente.
319
320 RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias
Las iiiitincs vis<cimicsdebidas a vasculitis 1-curnatoideson iiiúi-
iil~lcs.ya que puede vcrsc alecvadu cualquier iirgaiio. kiiirc cllas
se encucnrran la pericarditis, la pleuriris y la vasciiliiis cic los
vasos imcseniéiicos.
~ ó d u l o sreumatoides subcutáneos
Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc
diámetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las
~xo~niiiencias óseas y en zonas s«iiieti<las a prcsiiiii (cerca dcl
olécratioii. cii las articulaciones inctacai~>«lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im
gicas o del pie) (iig 61-2).
Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari
jiisiilicacla l p r tiio~ivoirsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia
1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el talón.
Afectación pulmonar
¡as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc
soii 11-ecucntcs,y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio.
Clínicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame,
iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con
disiira progresiv;i), nódulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el
parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii d r 1pcqucñ;a i-í;nairc,is
(atccción tanihii-ii rcsri-icriva clc cvíil~iciiinprogresiva liacia la
ins~~lici~ncia ~puliiionar).
La afectación pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y
será ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti-
. ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n oen la siiitori~arnlo-
1,ai.ion,
gia rcsii-iciva LI u h s i r ~ t i ~ v iAunque
i. el pacicnie iio prescnw
siritomas de atcctación rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um
cjcrcicios de reiitilación t«rácica y abdoniiiial como picvcricióri
de poshles coml>licacioncsrcspii-airi~ias.
Afectación cardíaca
Suclc iciier Linü discrcia inanilcsr;icióii clinica, por lo ~ L I
tmuchas vccis pasará dcsapcrcibida, y sólo sc c«iiIirmai-;ieii ki
Fig. 61-2. Nódulos reumatoides localizados en a s manos.
autol~~m Sin. ciiihargo, cii casos aislados se poclriii dar afccra-
cioiies graves cpe alguiias veces caus~rini ~ i c l ~ ~lasliiuerri.
o
Las disiinias maniicsiacioiics cardíacas qiic piiedcn prcscn-
tarsc sc>nla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular
(mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).
Afectación renal
L.as m,inifcstacioiies
, de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la
gl«mei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis.
y ~oclas
cllas p o d ~ i c~ oi n d ~ ~aclar iiis~iiicicncrarenal piugrein.;~e irrc-
rcniblc
A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiicapucclen
suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos dc los ;intiinhmai~~riosy ;anal-
gésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnriri-
ciiiiina renal.
Afectación ofialmológica
Se pueden diierei~ciarelos rnaiiiicst;iciones inil?«rianics la
q~~i~raioconjuiiiii.iiis seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t
san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secreción lagrimnl, y h r
mn p a m clcl siiidrornc <Ir Sjogreii. 1.a ixlcrilis es una inilarna-
ción clc la cscleriiiica que cui-sai.i con dolor iiircnso ) pirdida de
visih, c incliiso podriii produciix pcrforncioncs eii acludla.
Afectación hematológica
1.a ;ineinia es cluizi l,i manilcsiacióii csrraarticular niás lre-
cricrirc, y csti clirecta~iiciircrel;ici»~i;idacoi1 la aciWicIac1 infla-
iiiarona clc la cnlcriiicclacl. siciiclo raiiibih rcspons;ible del ego-
iamienic) quc rclicreii los pacienics en estos periodos irifiainato-
rios ridcmis; a la mcinia propia ele la cnlcrmcdacl se suma la
1xnmxacla por los láriiiacos (iii~ii~i~ius~ipieiorcs, sales dc oro c
D-pcliicila111,mil)
C
Manifestación articular
1-n artritis reunintoidc. como su iiomhi-c ~iidica.tendri su
alccrxióii arric~~lar pi-clcrciitc.La idse inicial ser6 la iiillainaci6n
que p»clr:i c~olucioiiai- Ihacia la dcsrnicciiiii articiilar esic pro-
ceso inil;imarurio podri scgiiir dos direccioiics: Iiacia 11' incsta-
biliclad y la luxación articular y h;icia la rigidez g la aiic~uilosi~
(iig 61-3).
Clínica
Nos iclcriremus ;i c o i i t ~ i i ~ i la~los
~ ~signos
í ~ i c l i ~ i i c ~iiidicdti-
s
vos de actimiad de la criicrriieclad:
1.3 ingidrz ni~il~iliiia
cs un signo patogrioiiióiiico de cnrcrme-
dad inkimitorin, y se maiiilicsia coi1 ngidez o ciivaramicnto del
 Artritis reumatodc Manifestacionesexlraarticulares.Valoiücion y objetivos de fisotcrapia 321
Hipertrofia
Fig. 61-3. Evolución de la afectación articular en la artritis reuma-
toide.
apxaio locomotor al Icvanrai-se de la cama. Se medir6 en iniiiu-
tos. aunque cii algunos cdSOS p«drá ser de lhoras, coincidiendo
un mayor gi-aclo dc ~igidcrcoii un inayor giado de 11iflamxi6n.
La sci~sociúiide asimi~l:iarig o ;igoiamiciiro se dzberá a la pi-o-
p a inlla~n~ación tanhiéli a la ancmia.
)~
la drp:si6n o tiisrezi no sc dará en todos los casos aunque
sí frecuentemenic. Podri dchcrsc al lnal estado general y a ia
Iiniiración funcional ocasion:ida por la propia enlcrmedad.
En las arriculaciimcs se observad iu~i~~furcióii y liiii1fuci6n,y
cn 10s rnúscuios, iiisufi~i~iiriu y utir,/iu.
Las dijCiinriiiludcs ui ricului-cs son rambién sig~iospatognonibiii-
cos de la cnfcnncdad, pcrc clchc~ircncrsc en cuenta que son el
resuirado del proccso inilainarorio y n o signos indic:iri\-os de
inflñmacibn acti\a
Exploraciones complementarias
e tanto los aspecros pcrs»iialcs c o n o los propiariicnte articiilares
U El 1isioi.erapeuta debci-a reconocer 121scai-acteríst~caspnncipi-
x
les dc la cnlcrniedad mi.di;riiie la? clistintas exploi-xioiics
o
c
Kadiografía. FII13 lase inicial se «bserv,iri iin ahultamieii-
to cit. las parics blandas corrcsporidienrc 1' la tiiiuclnccióii, y
; osrcoporosis cpiiisaiia: cn Tasc w ~ n z a d ase podrá apreciar una
. clis~niiiucióiidc la iiiierliiiea; croaioiics y dcstriicción articulx
<fió.61-4).
9 iiii-isuiiio de aniiintla~-inar«iio.scsrcroidc~ricne import:iiirci rlcc-
2 Airditica de laboratorio. la uclocidaci de scdimimiación
i
g globulai scri elevada (a partir de ?O iiim cii la piirner,~1ioi;i). lo
que constituye un slgiio rlc acri\~idxlinilamntoria.y laprotciixi C
o 1-extivaiaiiibifn cstari clcvada.
Fig. 61-4. Ejemplo de una fase avanzada de destrucción articular
en el caroo.
FI lacioi- rcumatoidc s e d posiiivo, lo cpr iio es espccilico de
la i.nfer~ircda<l,ya que puede darse e11 pcl-sonas sanas o bieii en
otras ciiiirmcciades criinicas ioiiio la liiipaiiris: sin ciiihal-go,
sigue izniendo valor di;igni~siicocomo dato diiixncial cnuc las
artropatias iiiIlain~ar«~i:is
(ser5 seroposiriva la artritis rcumatoide,
y seroriegativ,is la cspoi~d~ht~s ;inquilopoy6rica,la cnlerniedad de
Rciicr y la artritis psoi~iisica).
1.3 anemia taiihiin SLKIC estar 131-cscilteaconiy>aiiandoa las
Cises 1n11ania10nasclc Iri cnlcr~n~dacl.
(En esra cxpIora~i6ngciicrai no se inciuiri la mano, ya que
ésta sc clcsairollari ainpliaincnrc cri i.1 capitiilo 63.)
Debido a ia coiiip~cji~kid y posihie esrensióii de la ciifcinie-
dad, la aaloracióri dc iisiorerapia ser6 e~liausiiva)c«mprcncleri
del 1m~imtc.
Aspectos personales
Sc iciidr6 cn cucrita la cd;id y el tiempo de cvol~icióncle 1)
e~ifernit:rlad.Prcgiinbir ;II ],acieii~esobre el irairr~i~iciiro larmaco-
lógico (aci~uly posibles anrcriorcs) s e d iniliorranrc, ya cluc ci
tos secuiiclxios sobre el tejido 6seo, muscular y teiiclinoso.
Dcbc prcg~~:urit;irscaccica de lii siriiaciiin f:irnili;ii; cl lugar que
ocupa cl clilerino cii el núcleo Familiar y 511sliih«rt,s o rcslmi-
 Asimismo, se traiará su situación lahoral, si se encuentra Tabla 61-2. índice de la ARA
en aciivo, si es pensmnisra o si hahiiualmeiite no ii-abiljija.Eii
caso de hallarse en activo, si trabaja en este momento o bien (con dolor a la aresión v a a
Recuento de las articulaciones <<activas>>
movilidad pasiva, y10 inflamación),evaluando de O a'l (la puiitua-
si se encuentra de baja lahoral transitoria; el ripo de trahajo ción máxima es de 68)
que rcaliza h a b ~ t ~ ~ a l r nyu el
~ rhorano
e (importante para el tra-
ramiento) Las articulaciones examinadas son:
Temporomaxilar
Dentro de las actividades lúdicas, se interrogará sobre cómo Esternoclavicular
emplea el ocio c si tiene alguna ahción a destacar; enti-e las acti- ACrOmioCla~ic~lar
vidades deportivas se pregunta~hipractica o ha prac~icadoa l p Hombros
na vez algún o algunos deportes. Codos
Muñecas
Finalmeiite, será importante saber si el paciente ha seguido Metacarpofaiángicas (5 unidades)
con anierioriiiad algún tratamiento o programa de fisiorerapia, Interfalángica del pulgar
en relación con su enfermedad o coi1 alguna otra eniirnxdad lnterfalángicas proximales y distales de los otros dedos de la
mano (8 unidades)
puntual. Caderas
Rodillas
Tobill~s
~~ ~~

Aspectos articulares Subastragalinas

Mediotarsianas
Metatarsofalángicas(5 unidades)
Amplitud articular. Se mide mediante goniometria de lnterfaiángica del dedo gordo
todas las arriculaciones. excepiuando las pequeiias articulacio- Interfalánnicas aroximalesvdistales de los otros dedos del Pie (4 uni-
dades)
nes del pie.

Estado de la musculatura. Se d o r a r á globalmenre la

porencia muscular (sin pi-accicar iin tesr analítico), incidiendo
especialmente cn el cujdriceps del que se medirá el perimeti-o
de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. Median-
te palpación se explorará la posible existencia de contracwras
aii tiálgicas o de sobi-ecai-ga.
Estado d e la piel. Visualmente se examinará la piel bus-
cando posibles vasculitis, arroha o úlceras cutáneas, así como
nódulos reumatoides.
Descripción d e las deformidades. Fn este apartado se
in~en-ogaráal paciente sobre alguna posible intervención quinir-
gicil del aparato locomotor practicada con anteiiondad.
Existencia d e actividad inflamatoria. Se valorará por
medio de índices articulares de evaluación Los más utilizados
serán el índice de Ritchie (tabla 61-11 y el índice d~ lu A M (Anie-
ricun Rhcumaiisin Association) (tabla 61-21. Existen otros índi-
ces de evaluación basados en el recueiiro de articulaciones
dolorosas o tnineiactds, entre los que se encuentra el índicc dc
Thompson.
Aspectos funcionales
Existen innumerables cuesrionarios específicos, cntrc los
que calie destacar el currtionario de LCP(de 1973); sin emhar-
go, actualmente se utiliza el HAQ (Hrallh Assessinriit Qtics-
tioniiuire), un test autoaplicable que evalúa el dolor y el grado
dc incapacidad funcioiial en actividades de la vida diaria
(tabla 61-31,
Los tests de actividad articular y los cuestionarios sobre fun-
c~onalidadpcrmiten recoger datos objetivos con los que será
posible i-egistrarla evolución clínica de la enfermedad.
Finalmente, la clasificación de los direrentes estadios de
la enfermedad hasta el momento se ha venido realizando
basándose en la escala dc capucidudJuncional de la Al&\ (Stein-
broker, 19491, de la cual existe una versión revisada de 1900
(rahla 61 -4).
TRATAMIENTO DE FlSlOTERAPlA
Consideraciones generales

El paciente afectado de arrritis reumatoidr se incluye en el

Tabla 61-1. indice de Ritchie grupo dc pacientes crónicos, con lo que ello implica 1-especro a
las cal-acrerísticas de su enferinedad; además, esros enlermos
son de los más afectados tanto funcional como psijuicamcnte.
Debido a la especial Siagilidad de estos pacientes, tanto eii lo
. .
tobiilos y metatarsofalángicas referente a su afectación articular como a la cutraarriculai; s e d
2. Se valora el dolor a a movilidad pasiva en las siguientes articu- necesaiio tomar ciertas precauciones en cuanto a las t6cnicas
laciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y medio- de iisioterapia que se vayan a aplicar
tarsianas
. . l . ! . . 2 , . 1 , 1 . $1 l. 1 i: I Así, se realizarán salones de corfu dumción con un doble obje-
L '1 II , .iSI ; .¡ l., 1 t x . 1 tivo, no sobrecargar la articulación (que se iiiflaina con iacilidad)
y no fatigar al paciente (ya que éste puede hallarse en un estado
La puntuación máxima es de 78
general algo precano) Ademk, se respetará un peiiodo de reposo
 Anritis reumatoide Manliestacioncs extraarticulares.Valoración y objetivos de fisioterapia 323

Tabla 61-3. Health ~scessmentQuestionnaire (HAQ)

consta de 2 0 items, agrupados en 8 apartados, los cuales se evalúan

de (O) capacidad total, (1) ligera dificultad, (2) gran dificultad y (3)
incapacidad:

Es usted capaz de:

A) vestirse y asearse
¿Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los
cordones de los zapatos?
'Enjabonarse la cabeza?
B) Levantarse
¿Levantarsede una silla sin brazos?
¿Acostarsey levantarse de la cama?
C ) comer
¿Cortar un filete de carne?
¿Abrir un cartón de leche nuevo?
¿Seniirsela bebida?
D) Carninar-pasear
¿Caminar fuera de casa por un terreno llano?
¿Subir cinco escalones?
E) Hlglene personal
¿Lavarse y secarse todo el cuerpo?
¡Sentarse v levantarse del retrete?
bucharsei Fig. 61-5. Fractura por sobrecarga del tercio dista1 de la tibia oca-
F) Fiexionarse o extenderse
sionada al utilizar una resistencia excesiva en la potenciación del
¿Coger un paquete de azkar de 1 k?de una estantería cooca- cuádriceps,tras una de artroplastia total de rodilla en
da por encima de su c a t ~ z a ? una paciente en fase avanzada de artritis reumatoide.
¿Agacharse y recoger ropa del suelo?
G ) Prension
¿Abrir la puerta de un coche?
i.Abrir envases cerrados aue. va
. antes habian sido abiertos?
LAbrir y cerrar los grifos? Tampoco se realizarán presionesjuei~tes,especialmente en el
H) Otras actividades caso dc las vasculitis, ya quc podnan dar lugar a la aparición de
¿Hacer los recados y las compras?
¿Entrary salir de un coche? licma~oinas.iii técnicas que iresiiltarian drsrstabilizadoras (como
¿Hacer tareas domésticas como barrer o lavar los platos? la terapia inanual o las grandes diagonales de Kabat) por el nes-
go de provocar luxaciones articulares o tendinosas
La puntuación máxima es de tres

Riesgos del tratamiento inadecuado de fisioterapia

riitru /LIS srsii~nespara pei-rnitir 1ü r-ecupcracióri (tanto ariicular
como general) del pmenre. Descuidar la ticiiica de fisioterapia puede provocar difercutes
Se Ilevai-ána cabo mmiiobrus lerita,, e~ltandoen todo momen- Icsioncs. hematoinas, tendinitis. roturas rcndinosas. sinovitis,
to los gestos bruscos que pudiel-an lesionar la articulación, ya de luxaciones y fractul-as (fig 61-5)
por si frágil, o bien las liartes blandas periarticulares; cii ningún
caso se sobi-eppasaní cl u i m doloroso, ya que el dolor dcbe ser un
indicarivo del limite de movimiento en la movilización pasiva. Objetivos generales de fisioterapia
Se utilizarán resistencias pequeñas o moderadas puesto que el
paciente reumático suele verse afcctado en mayor o menor gra- fisros serán los siguientes:
do de insuficiencia muscuiar y osteoporosis, con lo que una
-
ti resistencia excesiva podria dar como resultado una sobrecarga - Disminuir el dolor y la intlainaci6n.
Reducir el edema.
$ articular o incluso una fractura. -

3
m
c
9
N Tabla 61-4. Escalas de capacidad funcional de la AüA
53
m Steinbrocker (1949) veisi6n revisada (1990)
..c
u
l. Capacidad funcional completa para las actividades habituales l. Capacidad Completa para iaS actividades habituales de la vida
n sin rinlnr ni limitarihn diaria

8 dades o únicamente al cuidado personal las actividades laborales y no laborales

9 IV. lncaoacidad. Paciente confinado en cama o en silla de ruedas IV. Incapacidad para realizar todas as actividades de¡ cuidado per-
 - Preservar la funciún respiratoria.
--Prevenir la ngidez articular, la atrofia inuscular, la osteo-
porosis y las deformidades.
- Onentar al pacicnre hacia la ecoiiomia articular
- Motivar al paciente y conseguir su co1aboración.
- Porenciar la autoestima.
- Conseguir el mayor grado posible de independeiicia fun-
cional y con ello una calidad de vida acepiable.
Cada uno de ellos se especificai:i con más detalle al dcscnbir
la afectación propia de cada articulación. E11 el pi-ciente aparta-
do nos limitaremos a almdai- sólo las geiieralidades
La yi-~scrvaciiiride laJmci6ii respiizitoilu estará relacionada
con la posible afectación sistémica del aparato respiratorio; este
objetivo abarcará ~ a n r ola prevciición como cl trarainiento de
las complicaciones respiraronas mediante ejercicios de respirj;
ción costal y diilfragmática.
Ilespecto a la ctoi~omíaartiiulur se deberá estar en disposición
de okccer alreriiarivas, como por ejeniplo las mejoras ergoiió-
micas cisLentes en el mercado que mejor se adapten al pacieii-
re, sin o l d a r el marco socioeconóinico e n el que ésre se desen-
vuelve.
La niolivución del p i r r i t ~constituirá un reto para el profe-
sional de la salud. ya que al trararse de uii enierino crónico
con un grado de dolor importante iro será una tarea FAcil. Sin
eiilbargo. seri imprescindible si se q ~ ~ i cconseguir
rc el cumpli-
niienio del pi-ogi-amay de los conrrolcs periódicos. I'ara morivar
al pacieiite se le deherá dar un rnargcii de coiifianra, ), pedir su
colaboiación haciéndole ver que es él quicn tiene el papel m:is
imporfante en el traramicnin, además de sei- el pilmcr interesa-
do en ohrcncr buenos resultados. Esta colaboración pasará por
saber dikrcnciar analíticamente los mominientos, reconocer la
dirección de las iielornridades, aportar idcas sobre posibles
mejoras ei-gonómicüs;~isurnirel heiicficio del reposo, controlar
la ohcsidad y asumir cl seguimiento de fisioteropia
Para coriseguir piei~riui.la autousliinu el fisioterapeuta <i&cii
cmplc;irse a fondo. sohre rodo si el pacienrc es rclatiiament~
jovm y 1 ~ x x n t adcfoimidades iinporran tcs y una merma de
sus posihilidadcs a distiiitos niveles. Como profesional intcgi-a-
do en un equipo de salud. el fisiorcrapeuta tendrá la r a r a dc
posirivirar al ináxiiiio las ofertas cxistenics, guiando al paciente
para que no vea úiiicamciite sus liiiuraciones >[noque sepa apre-
ciai- las posihilidadcs que todmía se le ofrecen, tamhién se Ic
mcnraliiará de la irriport;mcia de cumplir el tratamiento para
ajuciar al control de su cnicimedad, eviraiido en la medida de lo
pos~blesu progresión.
En dcfinitiva. la suina de todos los objetivos conlluirá cn el
obietiiro único de r-onrcguir una imjoim dc lu rulidad devi~lu
 1 Capitulo 73
Fisioterapia y salud pública

CONCEPTO DE SALUD

La salud, según la definición piiblicada por la Orgaiiizacióii

Mundial de la Salud (OMO, es un estado de bienesturflsico,psí-
yuicoy social.
Esta definición de la OMS ~mplicaque la salud no es única-
mente la ausencia cic enfermedad sino que iieiic un valor por si
misma; el concepto resulta importantisirno y fundamenral, espe-
<:ialiiienteen relación con las acruales estrategias de salud adop-
tadas por los paises desarrollados y por los países en vías de
desal~oilo.
De salud y enkmedad se Iian realizado varias definiciones; la
primera de ellas descrihía la salud corno la ausencia de enfer-
medad, concepto que implicaba que la salud csiaha en funcióii
de la enfermedad i:por tanto, tenia unas consecuencias muy
clirecras sohre los objetivos de trabajo dc todos los profesiona- Fig. 73-1. Ámbitos implicados en el concepto de salud
Ics de la sanidad (ohjeiivos que t~~iidaineiitaliiiciite
eran la lucha
contra las enfermedades como medio de procurar salud a la
población). ANALISIS DEL CONCEPTO DE SALUD
Sin embargo, actualmente la salud se ha convertido en la DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
meta y los profesionales pucden trabajar basándose en o l > ~ c ~ i -
vos que pei-sigan conservarla. aumentarla y resiablccerla (cuan- IJn análisis detallado ilue fue publicado coi1 posrenoiidad a la
do se haya pei-clido) derinición de salud dictada por la OMS permire observar algu-
En un momento en que la salud es un derecho fuiidamenial nos problen~asde operari\idad en este concepto.
del ser humano reconocido como ial por la Declai-ación de Dere- El primero viene determinado por la palabra rstado, ya ilue
chos Humaiios y reconocido tambiéii en la Consrirución de ésta implica algo iiiamomble, filo y estable, cuando la salud y la
todos los países desarrollados, no cabe diida de que deberá ser enfermedad se mueven en un ciclo, y cl ser liumaiio esrá per-
.-
i: sxmpre el principal ol,jetivo. iiiancnremcnre evolucionando dc un niuel a otro.
5 La dcfiiiición de salud de la OMS incluye tres imhitos (el El segundo punto de discordancia es el concepto de bimcsta,;
S dado que implica uiia subjetividad que depender6 en cada caso
físico, el psíquico y el social) que influirán prol?orcionaimerire
en el logro de este objetivo (iig. 73-1). Pero esta concepción dc de la pcrsoiia que presrc los cuidados y de la clue los reciba, lo que
3 salud implica la participación de oiros sectores, además del prcsentn serlas ditic~~ltades para gencialirar la aplicación de derer-
z iiiinados esr;indares de salud y de calidad de l&prestaciones pava
L sanirario, siendo ésta una dc las muchas consecuencias que el
Zm nuevo concepto de salud ha incorporado: el irahajo en equipo. ~imicolcctimdad. dada la diferencia de o i ~ e c t a t i wmstentes.
& ya sea multidisciplinario, inrcrdisciplinario o. simpleniente,
pl~~ridisciplinario. Aún se podría ir más lejos y no hablar sólo
4
o de pluiidiscipii~iiiridadsino de objeiivo común, cs ciecii; que OTROS CONCEPTOS DE SALUD
i todos los miembros del equipo trabajarán sobre la hase dc un
5:
único objeiivo, indepcndientemenre de cuál sea su nivel de La salud puede también ser deliiiida como u n pi-ucriu de
o iiitervención. ~uriaiióri,udapiución y inurnlalidad mririnuuda.
386 otros temas
Aiialirando esta dcliniciiiii. ciicontramos quc eii ella se rcfle-
ja 10 que acontece al individuo durante el día y dui-ante su pro-
ceso evolutivo vml, fiuto de las corisraiiics agresiones suiridas
provenienres de las tres esferas que coiiliguran nuesti-o niundo
personal, la fisica, la psíquica y la social. Estas agl-esiones impli-
carán una serie de variaciones en 1ü fisiol»@a. la anatomia. la psi-
cología o el mundo relaciona1 del iindivicluo, de manera que si
éste no cs capaz de ñdaprarse a ellas. a ser posilde con una cier-
ra celcndad, podi-án llegar a ser causantes de niimei-osas enfe--
medades, que repercuUrán en el organismo provocando una
considerable pérdida cualitativa y cuaiititativa de salud.
Eii este proceso de adaptación tienen urna gran importancia
las personas encargadas del cuidado de los individuos y de la
coniunidad, ya que gracias a sus conocimientos y expeneiicia
podrin ayudar a reconocer lo más i-ápida y mactamente posihle
las variaciones que presente el i n d i d u o , cómo afeciarán o
podrán atecrar a su salud. y de clui mecanismo se dispone y
mii qué recursos se cuenta para Iiacerlcs lreiite. de inodo que su
\-ida se adapte nuevameiite a la normalidad evitando la anoma-
lidad que represciitai-ia la enfermedad. Especialmente cuando
el i i i d i d u o se eiifrenie a una lesión incapacitanre, traumAtica o
a eníermedades crónicas, deheri tener clararnenre asuinido que a
partir dc ese momento nada será igual que antes, si bien entre
todos se intentará que todo vuelva a la noimalidad lo más rápi-
damente posible.
Fn lisioterapia particularmente este concepro de salud eí de
gran utilidad, ya que permite rrabalar con él y en fl, consi-
guiéndose una mdx?ma efecri\ldad.
Como tjemplo podría cirai-se el caso de un paciente con una
amputación. A partir del momeiito de la pérdida de su inregri-
dad anatóinica, es emdenre que por muy bien que se cuide o se
atienda al enfeirno, nunca se le podrá retomar la parte perdida
(p. el., una extremidad). El objetivo del fisioierapeuta será ayu-
dar a esa persona a adaptarse a su nuevo esquema corpoi-al, a
una nueva forma de viwr y de relacionarse con la sociedad, de
modo que nuevaiiiaiie pueda llevar una n d a lo más normaliza-
da posible dentro del iiivel de discapacidad que s ~ i l r a
Siguiendo cn esta línea, Sigciist (1943)arirrnaba, rcfin61idose a la
enfermedad, que ésra el-a una forma de ~ i w u1 r condiciones anor-
males. Nosotros, basándonos en el coiicepto de sal~ludy no cn el de
enlermedad, afirmariamos que es r:oimdizur iiii~~,/oirnu ck vivir.
También se puede definir la salud como un proceso de equili-
brio dinámico entre el medio i?i[crnoy el rxtrrno, c»nsider:indose
como medio interno el &o-psico-físico», y como medio extei-
no el físico amlkntal, psíquico y sociolabo~il.
Finalmente, el X Coiigreso de Médicos y Biólogos de Catalu-
iia definió asimismo lasalud como unafoiinu dc vivirnlegre, uutó-
noma y soliduriu.
LA SALUD DEL FUTURO
La Conferencia de AlmaAia, en su punto décimo, iiidicaba
que el objenvo de todos los gobiernos y de todos los paises
debena ser la salud para todos en el año 2000.
Para lograr dicho objetivc marcaba como esrraiegks la pro-
moción de estilos de vida dirigidos hacia la salud: la preveiición
de las cnlermidades clue se pueden prcvenii; y el csral?lecimieii-
to de senlcios de 1-cliabiliracióny dc salud.
iiiiinisnio, la OMS indicaba que cmsrcin tres factores clue inci-
den cii la salud del individuo: el aurocuidado, el cuidado desde
el sistema sanitario y el ciiidado desde la política general del
Estado.
Para el uutiiruidado la población necesita fundamentalmente
saber y poden El silbtu esrá relacionado con la infoiniacióii y la
educaci6ii sanitaria en general, y con la educación para la salud
cii p r t i ~ u l a rel
; poder depciiderá de la disponibilidad de niedios
para participar activamente cn la programación. planiJicaciiin y
01-gaiiizacióii de la salud y de los sisteiiias de salud, desde su
nivel de actiiación.
FI cuidudu desdc cl sktcinu sunituiio depende de la distribu-
ción dc los rccursos sociosanitaiios, la accesibilidad a los mis-
mos y la capacidad del sistcma para dar respuesta a la deinanda
de salud de la población basándose en sus ncccíidades.
Fiiialinente, el cuidado desde lil polítiru gciii:rul riel Esrudo
dependerá de la elahovacióii de programas cspecificos de actua-
ción sobre la mejora de la salud de la poblacióu, prestando espe-
cial ateiición a la mejora del medio y de los estilos de \ida fun-
damciitalmente, asi como al control y mejora de los lacrores
determinantes de salud (fig 71-21
Asimismo, y en el Ambiio coiiiiinirari«. se podna hahlar de
los factores que incide11 en la salud de la comunidad desde su
perspectiva indimdual y colectiva; de la figura 73-3 destacan las
1x1-áinidcsde Maslow con-espondienies a las necesidades iridni-
dualcs, y la comunitaria rererente al nivel socioecoiióinico. Ade-
más, en las figuras 73-4 y 73-5 se expone el nitlodo para elalx-
rar planes de aciuación, marcar ol~jetivosy discfiar estrategias
con el fin de meprar y aumenrar los niveles de d a , de calidad
de vida y de salud de la población a nuesrro cuidado.
En la reunión de ITieinade 1088,la OMS marcó tres obleti-
vos de salud de cara al tururo:
FACTORES
NUTRICONALES
FACTORES ESTILOS
AMBIENTALES DE VIDA
SALUD
LABORAL
Fig. 73-2. Factores que inciden en los determinantes de salud.
 Flslnteranla v salud oúbl~cu 387

FACTORES B I O L ~ G I C O S

COMUNIDAD

AUTOESTIMA

NIVEL SOCIOECON~P~ICO FACTORES INDIVIDUALESYCOLECTIVOS

FACTORES SOCIALES FACTORES GEOPOLiTCOS

Fig. 73-3. Factores q u e inciden e n el nivel d e salud d e la Comunidad. Fuente: Escuela d e Enfermería d e Santa Coloma, Departament d'nfer-
meria i Salut Publica.

A SALUD

AUTOESTIMA

NIVEL SOCIOECONOMICO

INDIVIDUALES
Fig. 73-5. integrantes del nivel socioeconómico

Fig. 73-4. Integrantes d e los factores individuales.

logrado pleiiamen~e,aunque últimamente preocupa su estan-

camiento.
FI segundo de los objetivos esrá hasado en la calidad de d a :
no b a s a con \%,ir mmás, s i ~ que
o en el futuro deberemos log~-ai-
i vh?i- mejor. Para ello será necesario reducir la tasa de pi-cvülencia
5: 1 1 primero de los objetivos es el que ha trabajado más con-
4S cienzudamenre la sanidad basándose f~~ndarnenialnicnte en el de enfemedades crónicas, incapacitanres o que limiteii nuestra
o aurnenro de esperanza de vida a1 nacer, y cabe decir que se ha auto~iomiay funcionalidad, así como retrasar su edad de apan-
388 Otros temas
ción. El logro de este objetivo pasa, indefectiblemente, poi- ti-es
coordenadas: la educación sanitaria, la mejora de los estilos de
vida y la mejora del medio.
El tercero de los objetivos implica vivir plenamente la vida
instante a instante pues, como afirmaba Arifon en el siglo u
a C , «la \<.ida está en la salud, no en los años». Lo importante
será educar al individuo para que sea capaz de cuidar de su
salud. ahorrándola para cuando necesite derrocharla (es lo
que se denomina «econoinia doméstica de la salud»),y para que
sepa disfrutar de todas sus capacidades y potencialidades sin
que se resienra el diskute de la vida; educarle en la base de la
promoción y de la prevención. De e s t e ~ n o d oel sujeto será
capaz de disfrutar de su salud aun en el caso de que la mis-
ma esté reducida, siendo capaz de sacar el máximo de parti-
do de sus capacidades conservadas para mantener unos nive-
les de autonomía del sistema d e salud suficientes para n o
convertirse en u n mero observador del paso de los años y de
la vida.
SALUD PÚBLICA
Si se analiza cl senrido erimológico estricto, la salud pública
cs la salud del pueblo.
Ahora bien, se puede ir más allá en el estudio del concepto de
salud púbhca, cuya definición podemos encontrar e11multitud
de publicaciones especializadas; de entre ellas se han cxtraído
las siguientes:
«Salud pública es la ciencia y el arte de aplicar los conoci-
mientos y habilidades de la medicina y las ciencias afines. en
un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejo-
rar la salud de los grupos de individuos)>(Hilleboe)
«La salud pública imphca la iniervencidn técnica planificada
sobre el medio global y la población, teniendo como principio
específico la prevención de la enfermedad, la promoción de la
salud, los cuidacicios curativos, la readapiación del enfcmo y la edu-
cación para la salud» Winslo\v)
Según la OMS, la salud pública se ha convertido histórica-
mente en una disciplina autónoma que se ocupa de la salud
global y de la enfermeciad de las poblaciones bajo todos sus
aspectos: su objetivo es la puesta en marcha de sistemas de
servicios de protección para la salud, de prevención d e la
enfermedad, de tratamiento y readaptación de los entermos,
de educación sanitaria, de investigación y de administración.
La salud pública es, pues, una disciplina multi e interdisci-
plinaria cuya herramienta científica es la epidemiologia.
«La salud pública es una ciencia basada en la aplicación de
los conociinientos de las ciencias y técnicas afines que inciden
en la salud con el fin de conservar, aumentar prevenir y recupe-
rar (cuantirativa y cualirativamente) el nivel de salud del indi\l-
duo y la comunrdad, y cuyo principal objetivo es la participación
de la comunidad en su derecho a la salud mcdianre el aumento de
la educación sanitaiian (A.Xarbona)
El Programa Europeo de Salud Pública se basa en los cinco
puntos siguientes:
1. El autocuidado.
2. La coordinación de la asistencia médica con los demás sec-
col-es.
3. La integración de la promoción con los niveles restantes.
4. Prestar semcios a los iiiás necesitados.
5 . Parucipación comuniraiia
FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA
estas podrán ser específicas e inespecíiicas. Entre las últimas
se encuentran las que Ilevm a cabo disciplinas como la arqui-
tecrura, la ingeniena, la informática o la cconomia que, sin estar
relacionadas directamente con el mundo sanitario, ticnen una
repercusión más 0 menos imporrante (según el caso) en la salud
de la población, y que vendrían a explicar la iniervención en el
campo de la salud de los diversos sectores no sanitarios.
Las funciones cspcc$cas serán las de prutctción de la salud
(mediante la mejora del medio), la promoción (el aumento y el
fomento de un nivel de salud), la preimción (se engloban aquí todas
las acruaciones cnc~minadasa evitar que se produzca un proceso
móibido no deseado), la usistencia (rcfenda a la atención y cuidado
de los problemas de salud) y la rehubilitación (consistu~teen todas
las acnwdades, programas y estrategia desarrollados por los siste-
mas sanitarios con el fin de restaurar los nivcles de salud, recuperar
la auronomir, libertad, funcionalidad y capacidad- máximas de la
persona, rcadaprándola nuevaiiienre a su medio social).
Cada una de estas lunciones engloba a las otras. de manera
que la promoción implica protección; cuando se hace prevcn-
ción. se protege y se promue\,e; cuando se hace asistencia, a la
vez se está realizando prevención, pronioci6n y prorección, y
cuando se realiza la rehabilitación se están llevando a cabo a la
vez roda las demás, por lo que se la pucdc considerar como la fuil.
ción específica más completa y compleja de la salud pública.
Promoción de la salud
Se trata de un proceso de capacitación del iiidi\xiuo que
pretende incrementar su control sobre la salud, así como su
mejora Sus prmcipios son los siguientes:
- La pi-oinoción de la salud pública se ocupa de la población
en su vida cotidiana mis que de las pe~ionasque ya esrán en
riesgo o utilizan los servicios saiiiraiios.
- Dinge sus acciones hacia 1% causas b & i m de ptrdida de salud.
- Utiliza y combina distintos enfoques.
- Consiste es1;eciaimeiite en la participación de la pohlacióii.
- Los profesionales de la salud, espccialiiiciite los de atencidn
piimaiia, tienen un papel iinportaiite en el desarrollo de la
piumoción de la salud.
Prevención
Existen tres niveles de prevcncióri: prirnano, secundaiio y rer-
ciano. La j?reveiicióii piiinuria esrá integrada por iodas aquellas

actividades encaminadas a evirar la aparición de la enfermedad,
del proceso mórl3ido u de procesos que condicionen una perdi-
da del nivel de salud. Sc basará lundaincntalmentc en la educa-
ción sanitaria y en las acti\idades de tnmiiniración, control y cli-
de riesgos, o en su disminución.
niii~aci<iii
ILa jmvmcióri m u i i d u i l a engloba todas acluellas actuaciones
encaminadas a reducir las complicaciones y a favorecer un desa-
rollo más positivo del pi-o~esomórbido; se hndainenrará espc-
cialmentc en el diagnóstico y tratamiento precoz.
Finalmente, la pi-evetrcih teiiinriu se basará en la disminu-
ción o eliiiiiiiación de secuelas. En este scntido se podria alinnai-
que una asisrencia dc calidad a cntcrmos terminales puede ser
considerada como una actimdad de prevención terciana, dados
10s tres componentes tísico, psiquico y social dc la salud.
Asistencia
La asistericiü se reliere al desairollo de las diferentes 16cnicüs
de rraiainieiito aplicadas por los distintos especialistas e11 las
múltiples discipliiias socioianirarias, con el objeio de resrableccr
la salud a ias persoims que -. han perdido.
Rehabilitación
Estc t h i n o significa, cstriciainente; la devolución de hal>ili-
dades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y.
si es posihle, la readaptación a su medio ambiente, se dikrciicia
de la habiliiación, que tiene como objetivo crear nuevas habili-
dades y la adapiación a nuevos esquemas o paránictros.
La rehabilitación es, corno se senaló con anterioridad, la luii-
ción más compleja y complcta de cuantas componcn la salud
púbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al
indimduo se deherá a una terapia asistencial basada en Iiinda-
mcnros cieiitificos 1 técnicos sólidos.
Además, fi-ecuentementeel intenso contacto que el pi-ofesional
que trabqa en los servicios de reliabilitacióii establece coi1 el
pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicación como
a 131-esenciareal junto a él) pcrmite una coinuiiicación muy direc-
ta entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitirá
al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p.u e.' n i e ; esta
influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y moti-
vado para realizar labores de educación sanitaiia, inuchas de las
cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a1 iuturo, cuando
-
.-u
e llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir.
5 Esta actividad. que pcrrnile i-educirla reincidencia de la enfer-
8
c
'S
incdad, LaiiibiCn podrá ser aprovechada como promoción de la
.. salud, dado que será útil para aquellas persoiias que todavid no
5 han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condi-
3
cionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad.
. La i-ehabiliración no es un tercer nivel asistencial en el cual
8
2
dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o enienne-
dad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores.
sino que es nii nivel de arención con ulias caracteiiiticas propias
y que responderá a problemas especíiicos que lc serán propios.
~ i m i s i n ose
, puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~al obje-
o rivo de calidad de vida, la rehabilitación puede ser considerada
F~sloteral,lav salud púbca 389
corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una perso-
na acude a esre serx<cio frecuentemenie su calidad de vida es
imuy baja, empezando a mejorar y aumentar desde el primer
momento en que es atendida.
1a. rehabiliiación como sei-vicio inregrado es el mejor ejemplo
del trabajo en equipo, base íundamenial de la salud pública. ya
que en dicho servkio colaboran un conjunio dc profesionales no
sólo con la idea dc inulii, inter o pluridisciplinaiidad, sino con la
idea del objetivo común cornp~rtidopor médicos, fi~iotera~eu-
vas, enfenncras, terapeuias ocupacionales, logopedas, podólogos,
asisrenres sociales, psicólogos y ticnicos ortop6dicos.
FlSlOTERAPlA Y SALUD PÚBLICA
La risioici-apia,corno disciplina saiiiwna inrcpnte del servicio de
1-chabilitación,ha sido desde el puiiio de mita de la salud pública,
dc sus funciones, y de sus estrategias de actnacióii, trcmeiidamen-
re inalti-anda por el diccionano, ya cluc se la define como el mata-
miento inecl~antemedios lísicos dc las lesiones quc akctau al ser
liumano» La hoterapia. como discipliiia. es muclio más que eso.
Se trata de una ciencia que, bisándose en el conocimiento del
cueiyo humano sano, de su anatomia, su fisiología y su biome-
c h i c a , y conociendo los niveles máximos de fuiicionalidad,
capacidad, potencialidad y auronoinía, es capaz de ayudar al
individuo a conservar dichos niveles, a aumentarlos si cabe, y a
recuperarlos cuando Cstos se han perdido, mediante el empleo
de ~écnicascientíficamente demostradas ): cuando esto no es
posible, ayudari al indimduo a aceptar y a adaptai-se a su nuevo
esquema coi~oral.
E! fisioterapeuta, debido a las caractensncas de su tral~ajoy a la
pos~hlidadde estar en contacto muy dii-ccramenrc y durante
mucho nempo con las peimnas a las que ri-ata, es uii buen «ageii-
te de cambio» dado clue tiene la posibilidad de ser promoror de
salud, espccialincnre desde el punto de visra iiimihar y comuni-
tario. Las enseñanzas que el usuaiio reciba de él pockán ser apli-
cadas al resto de miembros de la Tdiiiilia y de la comunidad en un
intenio de mcjorarsii saliiri, donde los concepios de ergonomia,
estiramientos e higiene postura1 pueden ser aplicados a progra-
mas preventivos masivos con una alra eficiencia y efectividad.
El iisiorei-apeura,corno cducador de salud, es tainbiin un ele-
mento básico eii la iiicjora de ias condiciones de vida en pacien-
tes g e d ~ r i c o scon problemas cardionespiratorios u osteoarticu-
lares, asi como en el deporte. Campos como e! de la salud infan-
til, la salud corporal, la geiTatria o el deporte serán susceptil>lcs
clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional
La incorporación definitiva de la iisioiel-apia a la atención pri-
maria desde la amplia perspectiva que ofrecen las múltiples
capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas
que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los
obpivos de calidad de ~ l d de a la comunidad en el futuro. /si-
mismo. será un recurso inciispensalhle en la mejora del indica-
dor de salud «esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su
reducción no sólo puede coiiscguirse evirando la incapacidad,
sino también rerrasaiido su aparición y efectuando un trata-
miento correcro que la evite y Savorezca la adapiación y la nor-
malidad