REUMATOLOGÍA

Dr Guillermo Guevara A
ARTROSIS

Patología degenerativa articular, que daña el cartílago articular.

Es característica de los adultos mayores. Hay causas secundadias (fracturas, luxación crónica, etc), pero la
más frecuente es la artrosis primaria.

Su clínica consiste en dolor articular, que puede aumentar con la actividad física. Además en los dedos
pueden aparecer nódulo de Bouchard (IFP) y de Heberden (IFD). En las etapas más avanzadas puede
producir anquilosis de la articulación.

Puede tener rigidez articular matinal, pero menor a 30 minutos (habitualmente de 5 a 10 minutos). Además
puede haber crepitación articular e incluso derrame articular, pero este es raro y siempre es NO inflamatorio.

Las articulaciones más afectadas son IFD, IFP, primera carpometacarpiana (rizartrosis), columna
(espondilosis), caderas y rodillas.

El diagnóstico es clínico-radiológico. Así requiere del dolor, pero además la radiografía muestra disminución
del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y quistes subcondrales.

El tratamiento es con paracetamol (1g cada 8 horas), luego agregar AINES, luego tramadol, luego
infiltraciones con corticoides y finalmente cirugía. No sirve el condroitín sulfato.

ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad autoinmune, más frecuente en mujeres de edad media (1% de la población). Se caracteriza por
ser una poliartritis crónica y simétrica, con rigidez matinal y afectación de las manos.

A diferencia de la artrosis tiene signos inflamatorios importantes (eritema, aumento de volumen, derrame
articular, etc.) y rigidez matinal mayor a 30 minutos (habitualmente 1 a 2 horas). Además, con el tiempo
produce deformaciones clásicas: dedos en ráfaga cubital, en cuello de cisne y en sastre.

Las articulaciones más afectadas son muñecas, MCF e IFP, pero puede afectar cualquier articulación. En el
esqueleto axial solo afecta la articulación atlantoaxoidea (riesgo de daño medular en el trauma cervical).

Puede tener manifestaciones extraarticulares, como nódulos reumatoides, fiebre, afectación cardiaca
(endocarditis, miocarditis y pericarditis), afectación pulmonar (derrame pleural y fibrosis pulmonar) y además
una vasculitis de vaso pequeño (con mononeuritis múltiple). No afecta al sistema nervioso central ni riñones.

Hay distintos criterios para diagnosticarlas, pero los más importantes son el número de articulaciones
comprometidas (en especial si afecta muchas pequeñas articulaciones); la presencia de FR (factor
reumatoide) o de anticuerpos anti-CCP (anti-péptido citrulinado), en especial si es a títulos altos; la
elevación de parámetros inflamatorios (PCR y VHS). La radiografía de manos puede mostrar lesiones
erosivas o en sacabocado (se habla de artritis erosiva).

Los marcadores (FR y anti-CCP) por sí solos no hacen el diagnóstico, ya que hay 5% de falsos positivos.
Tampoco descartan la enfermedad, ya que sus sensibilidades son cercanas a 80%. Por tanto el diagnóstico
es fundamentalmente clínico y lo más importante es diferenciarlo de artrosis y otras enfermedades
reumatológicas.

Su tratamiento es con DMARS (drogas modificadoras de la AR). La más utilizada es el metotrexato

semanal; otras son la azatioprina, el leflunomide y la hidroxicloroquina. En los casos graves o refractarios,
se agrega infliximab (terapia biológica: anticuerpos contra el TNF-alfa). Los corticoides y los AINES, así
como el paracetamol, solo son el tratamiento sintomático, pero los DMARS son el tratamiento real.

Dr. Guillermo Guevara

PELVIESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS (PEA)

Son un conjunto de enfermedades autoinmunes, que se caracterizan por afectar el esqueleto axial (columna
y parrilla costal), aunque también suelen presentar artritris periférica (que suele ser una oligoartritis
asimétrica, con compromiso de 2 a 4 pequeñas y/o grandes articulaciones). Como su nombre lo dice, son
"seronegativas", es decir, no tienen positividad del FR ni otros anticuerpos.

1. Espondilitis anquilosante (EAA)

Es la PEA más frecuente (0,1% de la población). Afecta principalmente a hombres jóvenes, pero también a
mujeres.

Se caracteriza por dolor lumbar de predominio matinal y nocturno, que cede con el ejercicio (lumbago
inflamatorio), que con el paso del tiempo va produciendo anquilosis y restricción del movimiento. Además
puede tener artritis periférica.

Como manifestaciones extraarticulares, lo más frecuente es la uveítis aguda (30% de los casos de EAA), el
eritema nodoso y pioderman gangrenoso, además puede producir aortitis (vasculitis de vaso grande),
miocarditis y fibrosis pulmonar.

El diagnóstico se realiza preferentemente con la RMN de articulaciones sacroiliacas, evidenciándose

sacroileítis. En los casos avanzados, la radiografía puede ver calcificación de los ligamentos vertebrales
(columna "en caña de bambú"). El complejo de histocompatibilidad HLA-B27 puede orientar, en un paciente
sospechoso, antes de solicitar la RMN, pero no es un buen examen, ya que presenta muchos falsos
positivos.

El tratamiento es con AINEs y ejercicios, para evitar la anquilosis. Además se recomienda no utilizar
almohada.

2. PEA asociada a EII (enfermedades inflamatorias intestinales)

Es aquella asociada a colitis ulcerosa o más frecuentemente a la enfermedad de Cröhn. Es muy similar a la
EAA, aunque manifestarse más frecuentemente con artriris periférica, que como artritris axial.

El diagnóstico es clínico, previo diagnóstico de la EII. El tratamiento es el de la enfermedad de base.

3. Artritis Reactiva

Es aquella que aparece 1 a 2 semanas después de ciertas infecciones. Habitualmente luego de una diarrea
por Campilobacter jejuni o por Yersinia, aunque puede ser por infecciones distintas, como por ejemplo,
después de una uretriris por Chlamydia trachomatis.

Se manifiesta como artritis periférica de pocas articulaciones, autolimitada, de un par de semanas de

duración. Su tratamiento es con AINES o corticoides, como tratamiento sintomático.

Un cuadro especial de artriris reactiva es el Síndrome de Reiter, que se caracteriza por la triada de ojo rojo
(conjuntivitis o uveítis), uretritis y artritis. No debe ser confundido con la enfermedad de Behcet (úlceras
orales y genitales dolorosas, artritis y afectación del sistema nervioso central y periférico).

4. Artrirtis Psoriática

Está asociada a psoriasis, por lo que es frecuente ver las placas eritematodescamativas en zonas
extensoras o bien el compromiso ungueal, con depresiones en "picotazo de pájaro".

Suele presentar dactilitis ("dedos en salchicha") y puede presentar artritis erosiva (como la AR).

Se trata con DMARs y corticoides. Además sirven los analgésicos, como tratamiento sintomático.

5. Existen otras PEAs, menos frecuentes.

Dr. Guillermo Guevara

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Son un conjunto de enfermedades autoinmunes. Se caracterizan por ser más freucentes en mujeres y tener
positividad de los anticuerpos antinucleareas (ANA), aunque cada una tiene marcadores específicos (son
los mismos ANA, pero que se miden por técnica de Elisa, para saber exactamente qué molécula nuclear es
la atacada). La presencia de ANA no es diagnóstica, ya que un 5% de la población sana tiene ANA(+).

1. Lupus eritematoso sistémico (LES)

Afecta mayormente a mujeres (relación 9:1) Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque apoyado
por varios exámenes de laboratorio. Se caracteriza for afectación de variados órganos [se subrayan todos
los que constituyen un criterio y se requieren 4 criterios para establecer el diagnóstico]:
- (1) Renal: insuficiencia renal (elevación de la creatinina), proteinuria y glomérulonefritis (hematuria
dismórfica).
- (2) Sistema nervioso central: AVE, meningitis aséptica, mielitis transversa, psicosis lúpica.
- (3) Hematológico: anemia hemolítica, trombopenia (<100.000), leucopenia (<4.000), linfopenia (<1.500).
- Piel: (4) eritema malar, (5) rash discoide, (6) fotosensibilidad, caída del cabello.
- (7) Serosas: derrame pleural, pericarditis.
- Articulaciones: (8) artritis no erosiva.
- Mucosas: (9) úlceras orales.
- Otras: mialgias, adenopatías, fiebre, vasculitis de vaso pequeño, síndrome antifosfolípidos, etc.

Además suele tener positividad de algunos marcadores marcadores, entre los que destacan los (10) ANA
(que son muy sensibles; S = 90%) y también (11) otros marcadores: Anti-DNA 2h y anti-Sm (ambos muy
específicos), además del C3 y C4 que suelen bajar en los periodos de actividad del LES.

Su tratamiento es con corticoides orales (prednisona), a lo que se suelen agregar inmunomoduladores, que
ahorran corticoides (se llaman ahorradores de corticoides y en general son los mismos DMARs). En los
casos más graves, se les da corticoides endovenosos (metilprednisolona en pulsos) y si es aún más grave,
se da inmunosupresores (ciclofosfamida).

2. Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)

Clínicamente es una "mezcla entre AR y LES", de hecho por eso se le llama "mixta". Sin embargo, es más
cercana al LES, aunque con mucho mejor pronóstico. Se caracteriza por artrirtis no erosiva y compromiso
sistémico, que casi no afecta a los riñones ni al SNC.

Suele tener positividad de los anticuerpos anti-RNP (ribonucleoproteínas) y su tratamiento es con

corticoides e inmunomoduladores.

3. Esclerodermia

Engloban varias enfermedades, que se caracterizan por la fibrosis de la piel y de otros organos.
Se calsifican en localizadas (ej. morfeas) y sistémicas. Las sistémicas, a su vez se clasifican en sistémica
limitada (Síndrome de CREST) y sistémica difusa.

El CREST, deriva su nombre de los síntomas que tiene, ya que produce Calcinosis de los dedos, fenómeno
de Raynaud, compromiso Esofágico (similar a la acalasia), eSclerodactilia y Telangiectasias, aunque
también suele presentar tirantez de la cara y "cara de pájaro". La difusa presenta todo lo anterior, más
fibrosis de otros órganos.

El CREST tiene positividad de los anticuerpos anti-centrómero y suele complicarse con hipertensión
pulmonar. La esclerodermia difusa, en cambio tiene positividad de los anticuerpos anti-nucléolo y anti-Scl70
y suele complicarse con fibrosis pulmonar. En ambas, la causa de muerte más frecuente es de origen
pulmonar.

El tratamiento es controvertido y no hay muchos medicamentos que sirvan. Los bloqueadores del calcio
ayudan a disminuir el fenómeno de Raynaud y la consiguiente esclerodactilia y los IECAs son útiles para las
crisis renales esclerodérmicas (que son una complicación poco frecuente, pero de mal pronóstico).

Dr. Guillermo Guevara

4. Polimiositis y Dermatomiosistis

Son dos enfermedades distintas, pero con muchas similitudes. Ambas afectan a los músculos, produciendo
mialgias, debilidad de predominio proximal, astenia y elevación de la CK. Además pueden producir fiebre y
artralgias. La dermatomiositis puede ser un síndrome paraneoplásico, por lo que siempre se debe descartar
la presencia de un cáncer.

La dermatomiositis además presenta compromiso cutáneo, con eritema violeta palpebral (rash heliotropo),
eritema y pápulas en los nudillos (rash de Gottron) y eritema sobre la espalda y hombros (rash en manto).

Además de las CK presentan elevación de los anticuerpos Anti-Jo1, Anti-Mi2 y Anti-SRP. Los anti-Jo1 se
asocian al síndrome antisintetasa, que además de dermatomiositis presenta fibrosis pulmonar.

5. Enfermedad de Sjörgren

Se caracteriza el síndrome de Sicca: xerostomía, xeroftalmia y sequedad genital. Además requiere de

postividad de los anticuerpos anti-Ro o anti-La o de la alteración de la biopsia de glándula salival menor
(con infiltrado linfoplasmocitario). Además puede tener manifestaciones extraglandulares, como nefritis
intersticial, mielitis transversa, pancreatitis (esta sí es glandular) y artriris no erosiva.

El tratamiento es sintomático, con agua oral, lágrimas artificiales y lubricante genital respectivamente.
Además, se pueden agregar corticoides o inmunomoduladores, si aparecen manifestaciones
extraglandulares.

6. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

No cumple criterios de las anteriores, pero sí tiene síntomas inespecíficos o positividad del ANA. Con el
paso del tiempo, suele evolucionar a LES, EMTC o a esclerodermina.

MONOARTRITIS AGUDA

Es la inflamación aguda de una articulación (ej. la rodilla), que se caracteriza por dolor, aumento de
volumen, signos de derrame, aumento de la temperatura local e impotencia funcional. Sus causas son
principalmente 2: artriris séptica y artrirtis por cristales (gota y condrocalcinosis), aunque el diagnóstico
diferencial incluye otras patologías, como AR, artritis reactiva, etc.

Ante una monoartritis aguda, lo más importante es la punción articular y estudio del líquido articular, que
permite visualizar el líquido inflamatorio (más de 1.000 células por mm3 [en la A. séptica es mayor a
100.000 habitualmente]), con bacterias (A. séptica: cocáceas gram positivas [S. aureus] o cocáceas gram
negativas [gonococo]) o con cristales (birrefringencia de elongación positiva: condrocalcinosis; o de
elongación negativa: gota). Además permite diferenciar aquellos derrames no inflamatorios, como la artrosis
(menos de 1.000 células por mm3, con líquido transparente y filante).

Tanto gota, como condrocalcinosis, se tratan con AINEs endovenosos durante la crisis, a lo que se puede
agregar colchicina.

Gota: Se produce por formación y depósitos de cristales de ácido úrico. Habitualmente afecta la primera
articulación metatarsofalángica (podagra), pero también otras articulaciones. En los casos crónicos graves,
puede desarrollarse una gota tofácea (formación de tofos), con acúmulo de cristales en las orejas y las
articulaciones. Para prevenir la recurrencia, se debe indicar dieta baja en carnes, mariscos y alcohol.
Además, si ha tenido 2 o más crisis de gota en 12 meses, se indican fármacos: alopurinol (inhibidor de la
xantino-oxidasa), que está contraindicado su inicio en agudo y probenecid (uricosúrico), que está
contraindicado en la litiasis por ácido úrico.

Condrocalcinosis: Se depositan cristales de firofosfato de calcio u otros cristales de calcio en las

articulaciones y también en los cartílagos articulares (esto se ve en la radiografía y le da el nombre de
"condrocalcinosis). No se pueden prevenir las recurrencias, a menos que se trate de una causa secundaria
(ej. hiperparatiroidismo primario).

Dr. Guillermo Guevara

VASCULITIS

Son un conjunto de enfermedades, que se caracterizan por afectar distintos vasos sanguíneos. Existen
vasculitis primarias y también secundarias a otras enfermedades autoinmunes. Por regla general son ANCA
positivas (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), aunque no todas. Los ANCA puede tener 2 patrones en
la inmunofluorescencia: ANCA-c (patrón citoplasmático), que equivale a anticuerpos anti-pr3; y el ANCA-p
(patrón perinuclear), que equivale a los anticuerpos anti-mpo.

Las vasculitis primarias se clasifican en vasculitis de vaso pequeño (Wegener, PAM, PSH y Churg Strauss),
vasculitis de vaso mediano (PAN y Kawasaki) y vasculitis de grandes vasos (Takayasu y arteritis de la
temporal).

1. Enfermedad de Wegener o Granulomatosis de Wegener

Afecta a personas jóvenes y es más frecuente en hombres. Habitualmente cursa con rinosinusitis crónica,
que puede ser hemorrágica y luego glomerulonefritis, que suele ser rápidamente progresiva (GNRP), es
decir, con insuficiencia renal aguda grave. La biopsia renal muestra un patrón pauciinmune. Además puede
presentar compromiso pulmonar, con alveolitis hemorrágica (síndrome riñón-pulmón) y mononeuritis
múltiple. Es frecuente también la fiebre, malestar general y presencia de un rash eritematoso macular.

Es la única vasculitis ANCA-c positiva. El diagnóstico además puede requerir de biopsia de nervio periférico,
que permite ver el compromiso de la vasa nervorum (vasos pequeños).Su tratamiento consiste en
corticoides más ciclofosfamida. Sin tratamiento es de curso mortal en poco tiempo.

2. Poliangeítis microscópica (PAM)

Afecta a adultos mayores y cursa con GNRP, compromiso pulmonar y mononeuritis múltiple. En el
diagnóstico y tratamiento es similar a la vasculitis de Wegener, con la diferencia de que presenta ANCA-p.

3. Vasculitis de Churg Strauss

Suele presentarse como un asma de difícil manejo, con eosinofilia importante, asociado a glomerulonefritis
(hematuria, proteinuria e insificienca renal). Es ANCA-p (+) y su tratamiento son los corticoides orales.

4. Púrpura de Schönlein Henoch

Afecta a niños y adolescentes y se caracteriza por presencia de un púrpura palpable de extremidades
inferiores, asociado a síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, hematoquezia), artralgias/
artriris y/o comprimiso renal (hematuria, proteinuria). Es ANCA (-), su diagnóstico es clínico y su tratamiento
consiste en observar o indicar prednisona si hay compromiso gastrointestinal, renal o articular.

5. Panarteritis nodosa (PAN)

Asociada a infección por VHB. Suele afectar las arterias mesentéricas y producir isquemia mesentérica y
otros síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se establece con la angiografía mesentérica, aunque
puede tener positividad del ANCA-p. Por ser de vasos medianos, no cursa con glomerulonefritis.

6. Enfermedad de Kawasaki
Afecta a niños y a las arterias coronarias. Su diagnóstico es clínico, pero la ecocardiografía ayuda a predecir
el pronóstico (ve los aneurismas coronarios). Es ANCA(-). El tratamiento consiste en IgG e.v. y aspirina.

7. Enfermedad de Takayasu
Afecta a mujeres jóvenes. Los vasos comprometidos son la aorta y sus ramas. Puede producir claudicación
de las extremidades superiores, AVE, astenia y fiebre. Puede ser ANCA-p (+), pero el diagnóstico se
establece con la angiografía o bien la angioRMN. El tratamiento consiste en corticoides orales y la
endarterectomía de los vasos más afectados.

8. Arteritis de la temporal o arteritis de células gigantes

Afecta a adultos mayores. Sus síntomas son fiebre sin foco, astenia, mialgias y debilidad muscular proximal
(polimialgia reumática), claudicación mandibular, dolor en el cuero cabelludo, amaurosis fugax, etc.
Es ANCA(-), pero suele tener anemia de enfermedades crónicas y elevación marcada de la VHS, por lo que
el hemograma es el primer examen que debe solicitarse. El diagnóstico definitivo se establece con la
biopsia de arteria temporal superficial, que ve presencia de células gigantes multinucleadas. El tratamiento
consiste en corticoides orales (prednisona 1 mg/Kg).

Dr. Guillermo Guevara