HARVEY

Oxitocina

L a oxitocina, extraída originalmente de la hipófisis posterior de animales, en la actualidad se

sintetiza químicamente. Se usa de modo exclusivo en obstetricia con el fin de estimular la
contracción uterina para inducir o reforzar el parto, o para promover la eyección de la leche.
[Nota:
la sensibilidad del útero a la oxitocina aumenta con la duración del embarazo y cuando hay un
predominio estrogénico.] Para inducir el parto, se administra por vía i.v. Sin embargo, cuando
se
utiliza para inducir la «eyección de la leche», se aplica en spray nasal. La oxitocina provoca la
eyección láctea por contracción de las células mioepiteliales en torno a los alvéolos mamarios.
Aunque es raro que se produzcan acciones tóxicas si se utiliza el fármaco adecuadamente, se
han
descrito crisis hipertensivas, rotura del útero, retención hídrica y muerte fetal. Sus acciones
antidiurética y presora son mucho menores que las de la vasopresina. [Nota: la oxitocina está
contraindicada cuando hay presentaciones fetales anormales, sufrimiento fetal o parto
prematuro.]
RANG Y DALE
OXITOCINA
Como se estudió en el capítulo 28, la hormona neurohipofisaria
oxitocina (un octapéptido) regula la actividad miometrial. La
liberación de oxitocina es estimulada por la dilatación cervical y
la succión, pero su función en el parto no es bien conocida. La
oxitocina de uso clínico es de elaboración sintética.
Acciones
Sobre el útero La oxitocina contrae el útero. Los estrógenos
inducen la síntesis de receptores de oxitocina y, por tanto, el útero
a término es muy sensible a esta hormona. En infusión intravenosa
lenta para inducir el parto, la oxitocina produce contracciones
coordinadas que se desplazan desde el fondo hasta el cuello uterino.
La amplitud y la frecuencia de estas contracciones dependen de
la dosis; cuando la infusión es en dosis bajas, el útero se relaja por
completo entre las contracciones. Las dosis mayores aumentan la
frecuencia de las contracciones y hacen que la relajación sea
incompleta entre ellas. Las dosis aún mayores provocan contracciones
mantenidas que interfieren en el flujo sanguíneo placentario
y ocasionan sufrimiento fetal o incluso la muerte del feto.
Otras acciones6 La oxitocina contrae las células mioepiteliales
de la glándula mamaria, provocando la expresión de la leche
en alvéolos y conductos. También posee un efecto vasodilatador.
En dosis elevadas presenta una acción antidiurética débil, que
puede dar lugar a retención de agua, que puede ser problemático
en pacientes con cardiopatías o nefropatías o con preeclampsia7.

Aspectos farmacocinéticos
La oxitocina puede administrarse mediante inyección intravenosa
o intramuscular, aunque generalmente se aplica en infusión
intravenosa. Se inactiva en el hígado, los riñones y por la oxitocinasa
placentaria circulante.
Efectos adversos de oxitocina
Entre ellos figuran una hipotensión dependiente de la dosis (debido
a la acción vasodilatadora), con taquicardia refleja asociada.
Su efecto, similar al de la hormona antidiurética sobre la excreción
renal de agua, provoca retención hídrica que, en caso de no
restringir el consumo de agua, puede ocasionar hiponatremia.

SILVIA CASTELLS

Oxitocina
Es la hormona natural estimulante del útero. Se trata
de un péptido de nueve aminoácidos que se sintetiza en el hipotálamo y se
almacena en la hipófisis posterior o
neurohipófisis.
Acciones farmacológicas. La acción fundamental de la
oxitocina consiste en la estimulación del útero durante el
parto. Se libera en cantidad apreciable durante el parto
y sólo puede estimular el útero grávido a partir del quinto
o sexto mes de embarazo, cuando está sensibilizado
por la acción de los estrógenos. Produce contracciones
cíclicas del útero con períodos de relajación.
Efectos adversos. La administración incontrolada de
oxitocina puede provocar rotura uterina, más frecuente en
mujeres multíparas, con cirugía uterina previa o cuando
hay desproporción pelvicefálica. Otro efecto secundario
importante es el peligro potencial de sufrimiento fetal por
exceso de contracciones. Lo anteriormente expuesto
pone de manifiesto la necesidad imperiosa de una estrecha
vigilancia de la parturienta a la que se está administrando
oxitocina por vía intravenosa.
Aplicaciones terapéuticas. La oxitocina como fármaco
(oxitocina sintética) se utiliza para la indución del parto
cuando éste no comienza de forma espontánea 10 días o
más después de la fecha prevista. También se utiliza para
aumentar las contracciones en partos ya iniciados y en el
aborto incompleto (a partir del quinto o sexto mes de
embarazo). Por último, la oxitocina se puede utilizar en
forma de nebulizador nasal para estimular la secreción de
leche después del parto por su acción estimulante de las contracciones
de los conductos galactóforos de la mama.
Cuidados de enfermería. En la práctica, a casi todas las
parturientas se les administra, en mayor o menor grado,
oxitocina. Para la inducción del parto se prepara una solución
de oxitocina sintética con una concentración de
10 mU/ml. Para ello se añaden 5 U a 500 ml de solución
glucosada o salina que se perfunde por vía intravenosa.
La velocidad inicial varía entre 0,5 y 2 mU/min (0,05-0,2
ml/min, o 1-4 gotas/min). Posteriormente, si es necesario
se aumenta el ritmo de infusión hasta conseguir la respuesta
uterina adecuada. La perfusión de oxitocina se
debe realizar con la mayor precisión posible, por lo que
será preferible utilizar una bomba de infusión. Además,
habrá que tener a la paciente continuamente monitorizada
(contracciones y frecuencia cardíaca fetal) para evitar
sufrimiento fetal.
Para vencer la atonía posparto y prevenir la hemorragia
tras la expulsión de la placenta también se puede utilizar
oxitocina pero a dosis mucho más altas. Se producirá,
por tanto, una contracción tónica del útero.
GOODMAN

La oxitocina se une a receptores de oxitocina

especificos en las celulas mioepiteliales de la glandula mamaria
y en las celulas de musculo liso presentes en el utero,
causando la expulsion de leche y la contraccion uterina

Mecanismo de acción. La oxitocina actúa a través de un GPCR

específico (OXT) que tiene relación estrecha con receptores de
vasopresina V1a y V2. En el miometrio de seres humanos, OXT
se acopla con Gq/G11, activando la vía de PLCβ-IP3-Ca2+ e incrementando
la activación de los conductos de Ca2+ sensibles al
voltaje. La oxitocina también incrementa la producción local de
prostaglandinas, lo que estimula aún más las contracciones uterinas.
En la figura 66- 2 se resumen las interacciones de las vías de
señalización que afectan la contractilidad del miometrio.
Efectos de la oxitocina
Útero. El útero humano tiene bajos niveles de actividad motora
en los dos primeros trimestres del embarazo. En el tercer
trimestre, se incrementa de manera progresiva la actividad
motora espontánea, hasta que un incremento súbito constituye
el inicio del trabajo de parto. La oxitocina estimula
la frecuencia y fuerza de las contracciones uterinas. La respuesta
del útero a la oxitocina es, en términos generales,
paralela al incremento en la actividad espontánea y depende
en gran medida de los estrógenos, los cuales incrementan la
expresión de los receptores de oxitocina. La progesterona
antagoniza el efecto estimulador de la oxitocina in vitro y la
falta de respuesta a la progesterona en etapas avanzadas del
embarazo puede contribuir al inicio normal del trabajo de
parto en el ser humano.
Por las dificultades relacionadas con la medición de las concentraciones
de oxitocina y como la falta de oxitocina hipofisaria
en apariencia no afecta el trabajo de parto, ha sido tema de debate
intenso la función de la oxitocina en el embarazo. La oxitocina
exógena puede iniciar o incrementar las contracciones rítmicas en
cualquier momento, pero se requieren dosis considerablemente
más elevadas en etapas tempranas del embarazo. A la mitad del
embarazo ocurre un incremento de ocho veces en la sensibilidad
uterina a la oxitocina, sobre todo en las últimas nueve semanas,
y se acompaña de un incremento de 30 veces en el número de
receptores de oxitocina entre la semana 32 de embarazo y el término
del mismo. El hecho de que atosibán, un antagonista de la
oxitocina, sea eficaz para suprimir el trabajo de parto prematuro
apoya aún más la importancia fisiológica de la oxitocina en este
contexto.
Mama. La oxitocina desempeña una función importante en
la expulsión de la leche. La estimulación de las mamas a
través de la succión o de la manipulación mecánica induce
secreción de oxitocina, ocasionando contracción del mioepitelio
que rodea los conductos alveolares en la glándula
mamaria. Esta acción forza el paso de la leche desde los
conductos alveolares hacia senos colectores más grandes,
donde está disponible para la succión por el recién nacido.
Cerebro. Como se mencionó antes, las neuronas hipotalámicas
sintetizan oxitocina, predominantemente las ubicadas
en los núcleos paraventricular y supraóptico. Estudios en
roedores y en seres humanos han implicado a la oxitocina
como un regulador importante del SNC de los sistemas autonómicos
relacionados con la ansiedad y temor (Leng et
al., 2008).
Las regiones encefálicas propuestas como críticas en la respuesta
a los estímulos de temor, que incluyen la amígdala, mesencéfalo
y cuerpo estriado, han mostrado disminución de la activación
en respuesta a un estímulo productor de estrés después del
tratamiento con oxitocina (Baumgartner et al., 2008; Huber et
al., 2005). La función de perturbación de la señal de oxitocina en
condiciones mentales como fobia social y autismo y los posibles
beneficios terapéuticos de fármacos que manipulan los efectos de
la oxitocina en el SNC son áreas de investigación activa.
Aspectos clínicos del tratamiento con oxitocina
Las deficiencias de oxitocina relacionadas con trastornos de la
neurohipófisis afectan el descenso de leche después del parto y
puede ser uno de los primeros signos de insuficiencia hipofisaria
como consecuencia de hemorragia puerperal (síndrome de Sheehan);
la oxitocina no es de utilidad clínica en este caso. La oxitocina
se utiliza con fines terapéuticos para inducir el incremento deltrabajo de parto o para la
corrección o prevención de hemorragia
puerperal,

CLINDAMICINA RANG Y DALE

LINCOSAMIDAS
Clindamicina es activa frente a cocos grampositivos, incluidos
muchos estafilococos resistentes a penicilina y muchas bacterias
anaerobias, como especies de Bacteroides. Su mecanismo de
acción supone la inhibición de la síntesis proteica de manera
similar a macrólidos y cloranfenicol (véase figura 45.4). Además
de administrarla en infecciones por gérmenes del tipo Bacteroides,
se aplica en el tratamiento de las infecciones óseas y articulares
por estafilococos. También se administra de forma tópica en
colirio para la conjuntivitis estafilocócica.

Farmacocinética
Clindamicina se puede administrar por vía oral o parenteral y se
distribuye de manera amplia en los tejidos (incluido el hueso) y
líquidos corporales, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Hay una captación activa hacia el interior de los leucocitos. Su
semivida es de 21 horas. Se metaboliza en parte en el hígado y los
metabolitos, que son activos, se excretan en la bilis y la orina.
Efectos adversos
Los efectos adversos consisten principalmente en trastornos
digestivos. Puede surgir una complicación potencialmente mortal,
la colitis seudomembranosa; se trata de una inflamación aguda
del colon producida por una toxina necrosante que sintetiza un
microorganismo resistente a clindamicina, Clostridium difficile,
que puede formar parte de la flora fecal normal2. Vancomicina,
por vía oral, y metronidazol (véase más adelante) son eficaces en
el tratamiento de esta enfermedad.

HARVEY

El mecanismo de acción de la clindamicina es el mismo que el de la eritromicina. Se emplea

principalmente en el tratamiento de las infecciones producidas por bacterias anaerobias, como
Bacteroides fragilis, que a menudo ocasionan infecciones abdominales de origen traumático;
también
es significativamente activa contra los cocos Gram positivos no enterocócicos. Los mecanismos
de
resistencia son iguales a los de la eritromicina, y se ha descrito resistencia cruzada entre
ambas.
[Nota: Clostridium difficile es siempre resistente a la clindamicina.] La clindamicina se absorbe
bien
por v.o. y presenta una amplia distribución por todos los líquidos corporales, a excepción del
LCR. En
el cerebro no se alcanzan concentraciones adecuadas, incluso si hay inflamación meníngea. La
clindamicina penetra en el tejido óseo aunque no haya inflamación. El fármaco presenta un
amplio
metabolismo oxidativo hasta la formación de productos inactivos, y se excreta a la bilis o la
orina por
filtración glomerular, pero no se alcanzan niveles urinarios terapéuticamente eficaces del
fármaco
original (fig. 32.20). Se ha descrito la acumulación del fármaco en pacientes con insuficiencia
renal o
hepática. Además de la aparición de exantemas cutáneos, el efecto adverso más grave es la
colitis
seudomembranosa producida por sobrecrecimiento de C. difficile, que elabora toxinas
necrosantes, y
potencialmente letal. La administración oral de metronidazol o vancomicina suele ser eficaz
para
controlar este grave problema. [Nota: la vancomicina debe reservarse para los casos que no
responden
al metronidazol.] Se han descrito también trastornos funcionales hepáticos.

SILVIA CASTELLS

CLINDAMICINA

Efectos adversos
Los efectos adversos más importantes se producen a
nivel gastrointestinal, siendo el más grave la colitis seudomembranosa
provocada por toxinas de Clostridium difficile,
y relacionado con clindamicina de forma clásica,
aunque puede aparecer con otros antibióticos. Es un cuadro
más frecuente en mujeres de edad avanzada, que
puede curar sin tratamiento específico pero que en algunos
casos puede ser mortal y requerir tratamiento con
vancomicina oral. La aparición de diarrea significativa
durante la administración de clindamicina obliga a suspender
el tratamiento de inmediato. Otros efectos secundarios
descritos son: dolor abdominal, vómitos, reacciones
de hipersensibilidad, alteraciones hematológicas,
dermatológicas y elevación de las transaminasas.
A nivel local produce dolor en el lugar de la inyección
intramuscular y puede producir tromboflebitis tras la administración
intravenosa. Debe administrarse en infusión
lenta (30-60 min), la inyección intravenosa rápida produce
hipotensión y colapso cardiovascular.
Aplicaciones terapéuticas
Es una alternativa como tratamiento empírico cuando
se sospechan infecciones por anaerobios, salvo las localizadas
en el SNC. Se emplea como tratamiento de infecciones
por estafilococos y estreptococos en pacientes alérgicos
a betalactámicos. También en la profilaxis quirúrgica
gastrointestinal y en la de endocarditis en alérgicos a la
penicilina. Puede sustituir a la eritromicina en el tratamiento
de infecciones por gérmenes sensibles en pacientes
alérgicos a penicilina. Por vía tópica se usa en el tratamiento
del acné. Tiene actividad antiprotozoaria y se utiliza
en combinación para el tratamiento de paludismo,
toxoplasmosis y babesiosis.
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OTROS ANTIBIÓTICOS: glucopéptidos, lincosamidas, oxazolidinonas y estreptograminas 443