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FICHA DE IDENTIFICACIN

Fecha de inicio de la aplicacin ____ / ___ / ___


Da Mes Ao
Datos personales del alumno
Nombre _______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____ / ___ / ___
Da Mes Ao
Escolaridad Preescolar
Primaria

Edad: _____ / _____


Aos Meses
Secundaria Otro ____________________________

Domicilio ____________________________ / ______ / _________________________________________


Calle
No.
Colonia
Rasgos fsicos
Estatura _____m.

Peso ____kg. Tipo sanguneo _________

Alrgico: si

No

Especificar: ____________________________________________________

Color de piel ________________ Seas particulares ___________________________________________


Aseo personal Siempre

Frecuentemente

Algunas veces

Nutricin

Regular

Mala

Buena

Nunca

Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Desarrollo del embarazo
Edad de la madre en el embarazo _____ aos
No. de embarazos _____ Abortos Si

Embarazo deseado Si
No

No

Causas _________________________________

No. de embarazo correspondiente al alumno _______


Estado emocional de la madre durante el embarazo ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alimentacin: Buena
Regular
Mala
Hubo control medico Si
No
Especificar el tipo de atencin _________________________
_______________________________________________________________________________________
Durante el embarazo tubo
Cadas

Infecciones

Embarazo de alto riesgo

Tomo medicamentos

Intoxicaciones

Amenazas de aborto

Enfermedades

Internacin

Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Elaboro: LEE S. Paulina Montiel Valdivia

Duracin del embarazo


6 meses o menos

7 meses

Tipo de parto: Normal

8 meses

9 meses

Otro ___________________

Cesara

Causas _______________________________________

Casa

Otro _______________________________

Lugar del parto Hospital


Atencin recibida en Seguro social

Particular

Otro _______________________________

Parto atendido por Medico

Partera

Otro _____________________________________

Tipo de anestesia Local

General

No hubo

Causas ________________

Complicaciones durante el parto ____________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
Caractersticas del nio
Problemas del nio al nacer ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Utilizacin de incubadoras Si
No
Tiempo y causas _______________________________
Al nacer Peso ______kg.

Midi ______m.

Realizacin de TAMIZ neonatal Si

Realizacin de APGAR Si

No

No

Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Antecedentes heredofamiliares
Familiares con discapacidad
Auditiva

Visual

De lenguaje

Intelectual

Causas ________________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias que se presentan en la familia
Diabetes

Hipertensin

Otra ____________________________________________

Especificar parentesco _____________________________________________________________________


Familiares cercanos que presentan
Tabaquismo

Alcoholismo

Drogadiccin

Otra _________________________

Especificar parentesco _____________________________________________________________________


Antecedentes del desarrollo
Desarrollo Motor
A que edad
Sostuvo la cabeza____________________________

Camino solo________________________________

Se sent con ayuda___________________________

Controlo esfnteres___________________________

Se sent solo_______________________________

Se bao solo________________________________

Gateo_____________________________________

Se visti solo_______________________________
Elaboro: LEE S. Paulina Montiel Valdivia

Se sostuvo de pie____________________________

Utilizo la cuchara____________________________

Camino con ayuda___________________________


Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje
A que edad
Balbuceo__________________________________

Tuvo la comprensin del NO___________________

Comprendi gestos de padres__________________

Realiz sus primeras palabras__________________

Comenz a expresar su molestias _______________

Realiz oraciones completas ___________________

Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Historia medica
Registro de vacunas Completo

Incompleto

Alrgico

Especificar: ______________________________________

Si

No

Ha sido hospitalizado Si

Tipo sanguneo: ____________________

Causas _______________________________________

No

Estudios que se le han realizado y motivo _____________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diagnsticos que le han dado _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tratamientos que ha recibido _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Especialistas que le han atendido ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Especialistas que le atienden actualmente _____________________________________________________
Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Historia escolar
Asisti a intervencin temprana: Si

No

Asisti a maternal Si

Cuanto tiempo ____________________________________

No

Cuanto tiempo _______________________

Edad en que ingreso al preescolar _____aos. Aos cursados 1


Reprob Si

No

Tuvo cambio de escuela Si

Grado y causas _____________________________________________


No

Motivos _____________________________________

Observaciones ___________________________________________________________________________
Elaboro: LEE S. Paulina Montiel Valdivia

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Edad en que ingreso a la primaria _____aos. Aos cursados 1
2
3
4
5
6
Reprob: Si

No

Grado y causas: _____________________________________________

Tuvo cambio de escuela: Si

No

Motivos: _____________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tipo de escuela en las que ha asistido
Pblica

Privada

Actitud ante la escuela Agrado

Educacin especial
Desagrado

Rechazo

Otra ______________
Otra ___________________

Actitud que manifiesta el nio hacia sus compaeros


Agrado

Desagrado

Falta con frecuencia Si

Rechazo

No

Otra _______________________________

Motivos: _________________________________________

Elabora tareas
Solo

Con algo de apoyo

Con total apoyo

Especificar el tipo de apoyo ________________________________________________________________


Motivo de la canalizacin del alumno: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Contexto familiar
Nombre del padre ________________________________________________________________________
Nombre (s)
Apellido paterno
Apellido materno
Edad ______aos. Escolaridad _______________ Ocupacin _____________________________________
Nombre de la madre ______________________________________________________________________
Nombre (s)
Apellido paterno
Apellido materno
Edad ______aos. Escolaridad _______________ Ocupacin _____________________________________
Estado civil de los padres Casados
El alumno vive con Pap

Unin libre
Mam

Madres soltera
Ambos

Viudo (a)

Otro _________________________

Motivo: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
No. de hijos _______
Hombres________
Mujeres ________
Lugar que ocupa el alumno entre los hermanos _______
Edades de los hijos: 1 _____aos 2 _____aos 3 _____aos 4 _____aos 5 _____ aos 6 _____ aos
Cmo es la relacin del nio con la familia? __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo es la relacin de la familia con el nio? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Actividades que realiza en casa el nio.
Tareas escolares

Labores de la casa

Jugar

Otro ___________________

Elaboro: LEE S. Paulina Montiel Valdivia

Actividades de la preferencia del nio


Jugar

Ver TV

practicar algn
Convivir con
deporte
vecinos
Los padres mantienen comunicacin constante con los maestros Si

Otro ___________________
No

Especificar ______________________________________________________________________________
Expectativas de los padres sobre el nio ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Contexto socioeconmico y cultural
Personas que aportan economa a la casa
Pap

Mam

Ambos

Otro _______________________________

Tipo de vivienda
Propia

Rentada

Prestada

Otro __________________

Servicios con los que cuenta la vivienda


Agua potable

Drenaje

Electricidad

Telfono

Transporte pblico

Pavimentacin

Comercio

Otro ________________

Cuenta con reas recreativas la localidad Si

No

Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Observaciones generales __________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Elaboro: LEE S. Paulina Montiel Valdivia