ACTUALIZACIÓN

Actualización en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2
C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Estilo de vida La prevalencia de la diabetes mellitus continúa aumentando de forma alarmante. El manejo de la
- Glucosa capilar diabetes se ha ido volviendo más complejo en los últimos años con la incorporación de varios fár-
- Estrategias farmacológicas macos orales nuevos que amplían mucho las posibilidades terapéuticas. Parece claro que la met-
formina es el primer fármaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultánea-
mente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las me-
jores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guías de práctica clínica cada
vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento in-
dividualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hábitos, su edad, peso corporal y
estado evolutivo de la enfermedad, siendo ésta la clave del éxito para obtener unos buenos resul-
tados.

Keywords: Abstract
- Lifestyle
Update in the treatment of diabetes mellitus type 2
- Capillary blood glucosa
Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes
- Phamacological strategies
has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that
greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose
use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of
life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the
recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current
tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life
and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to
obtain some good results.

Introducción En un estudio español publicado en el año 2012 (di@bet.

La prevalencia de la diabetes mellitus continúa aumentando
a nivel mundial de una forma alarmante. La Federación In-
ternacional de Diabetes predice que la prevalencia global
aumentará de 366 millones en la actualidad hasta 552 millo-
nes en el año 2030, siendo los países en desarrollo los que se
verán más afectados1.
es) se estima que casi el 30% de la población española pre-
senta algún tipo de alteración del metabolismo hidrocarbo-
nado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo
que resulta más preocupante es que casi el 50% de las personas
afectadas por diabetes no están diagnosticadas. Se observó un au-
mento de la prevalencia con la edad y una mayor afectación
de los hombres. Este estudio incluyó una muestra amplia y

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
representativa de la población española, y la mayoría de diag-
nósticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga
oral de glucosa, por lo que los datos obtenidos suponen un
hallazgo veraz2.
La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomática y,
cuando se diagnostica, una proporción elevada de los pacien-
tes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad
que pueden ser irreversibles. En el momento del diagnóstico
casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Dia-
betes Study (UKPDS) tenía una o más complicaciones3. Por lo
tanto, es necesaria una modificación de los programas de sa-
lud para realizar una detección y tratamiento precoz de esta
enfermedad.
En esta revisión se va a abordar el tratamiento de la dia-
betes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la li-
teratura, pero basándose en la idea de individualización del
tratamiento para cada paciente.
Objetivos de control
El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial,
contemplando, además del control glucémico, el control del
resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esta aproxima-
ción ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24,
realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminu-
ria, una intervención simultánea e intensiva de todos los facto-
res de riesgo con una combinación de múltiples fármacos y
modificación del estilo de vida, demostrándose efectos benefi-
ciosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de
muerte cardiovascular o de cualquier etiología. Este estudio ha
servido de base para lo que conocemos como tratamiento
multifactorial. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conse-
guir dependiendo de los diferentes factores de riesgo.
Existen controversias acerca del objetivo óptimo de
HbA1c. Éste debe individualizarse para cada paciente, así
pues, cifras menores del 6,5% es el nivel deseado en pacientes
con prolongada expectativa de supervivencia, sin enfermedad
cardiovascular significativa y corta duración de la enferme-
dad, siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e
hipoglucemias graves. Un objetivo menos estricto, en torno
al 7,5% podría considerarse en el extremo opuesto, es decir,
pacientes con una expectativa de vida limitada, complicacio-
nes avanzadas y comorbilidades importantes, en los que in-
tentos previos de optimizar el control se han asociado con un
riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable.
Lógicamente, los objetivos más ambiciosos son más
atractivos, especialmente si pueden conseguirse con regíme-
nes de tratamiento sencillos y mínimos efectos adversos.
Pozzili et al5 llegaron a la conclusión de que es impres-
cindible tener en cuenta la edad “biológica” del paciente.
Consideran que en pacientes jóvenes se debe buscar una
HbA1c lo más baja posible (incluyendo el rango de la norma-
lidad) y actuando de una forma rápida, mientras que en an-
cianos con comorbilidades se debe actuar más despacio pri-
mando la seguridad del tratamiento. No obstante, no se debe
caer en la inercia terapéutica (mantenerse en expectativa sin
modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad
avanzada.
1398 Medicine. 2012;11(23):1397-405
TABLA 1
Objetivos de control metabólico
Factor Objetivo de control
HbA1c < 6,5 %*
Glucemia preprandial capilar < 110 mg/dl
Glucemia postprandial capilar < 140 mg/dl
Tensión arterial < 130/80 mm Hg
HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres
LDL < 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo
Triglicéridos < 150 mg/dl
Perímetro de cintura Hombres 94,5 cm**
Mujeres 89,5 cm**
Tabaco Cese del hábito tabáquico
Estado protrombótico Antiagregación en prevención secundaria
Antiagregación en prevención primaria si alto
riego
CV: cardiovascular.
*El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado, en función principalmente de la
edad, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave.
**Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio español que determinó
puntos de corte específicos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para
detectar 2 componentes de síndrome metabólico o resistencia a la insulina.
Fuente: Martínez-Larrad MT, et al42.
Ahora bien, si la persona de avanzada edad presenta un
buen nivel funcional y cognitivo, con una expectativa de vida
razonable, se debería perseguir el mejor control posible al
igual que en los adultos jóvenes, siempre que se realice de
forma segura.
Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)6, en la diabetes tipo 1, como en el UKPDS7, en la
diabetes tipo 2 con una corta evolución de la enfermedad, se
observó un beneficio a largo plazo en el grupo que inicial-
mente recibió un tratamiento intensivo, con respecto al gru-
po estándar, que persistía al menos por una década y aun
cuando en los últimos años las cifras de HbA1c fueron simi-
lares en ambos grupos de tratamiento8,9. Esto se denomina la
“memoria” metabólica.
Por tanto, no buscar valores de glucemia casi normales
en diabéticos tipo 2 de bajo riesgo es difícil de justificar, pues
la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos
con un diagnóstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se
benefician de un tratamiento intensivo precoz, permaneciendo este
efecto positivo incluso años después. Esto se atribuye a la posible
existencia de una memoria metabólica10 que consistiría en
que la hiperglucemia transitoria podría inducir una activa-
ción prolongada de cambios epigenéticos. Se produciría una
alteración de la función mitocondrial mediante glicación
proteica que sería un fenómeno irreversible.
Estudios más recientes que se publicaron en 2008; Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
(ACCORD)11, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el
ADVANCE13 mostraron que esfuerzos terapéuticos vigoro-
sos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos
con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascu-
lar) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se
pudo demostrar reducción significativa de los end points car-
diovasculares) e incluso causar algo de daño11. La causa del
riesgo que acompañaba al tratamiento intensivo permanece
incierta, aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son
candidatas obvias.
 ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Por tanto, el objetivo de HbA1c TABLA 2

Cuestionario para la evaluación y seguimiento de los cambios en el estilo de vida
debe ser individualizado y revisado
periódicamente, teniendo en cuen- Actividad física (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos
ta beneficios, seguridad y tolerabi- Pasea al día ≥1 h > 1/2 h < media hora
lidad. Subo pisos por día > 16 Entre 4 y16 <4
Existe también controversia en 30 minutos o más de deporte moderado > 3 días > 1 día ≤ 1 día
cuanto a los niveles de glucosa ca- (por semana)
pilar deseables. Mientras la Ameri- Alimento (número de veces (A +1) (B, 0) (C, -1) Puntos
que se consume por semana)
can Diabetes Association (ADA) y la
Verduras y/o ensaladas ≥ de 12 veces Entre 6 y 12 < de 6
European Association for the Study of
Diabetes (EASD) recomiendan al- Piezas de frutas ≥ 12 piezas Entre 6 y 12 < de 6

canzar valores de glucemia en ayu- Frutos secos > de 3 días Entre 1 y 3 < de 1 día
nas y preprandial entre 70 y 130 Aceite de oliva virgen ≥ 6 días ≥ 3 días < 3 días
mg/dl y 2 horas postprandial entre Pescado azul y/o embutidos ibéricos > de 3 días Entre 1 y 3 < de 1 día
70 y 180 mg/dl, la American Associa- Pan y cereales integrales ≥ 6 días Entre 3 y 6 < de 3 días
tion of Clinical Endocrinologists (AACE/ Legumbres > de 2 días Entre 1 y 2 < de 1 día
ACE) considera entre 70 y 110 mg/ Lácteos/quesos desnatados ≥ de 6 veces Entre 3 y 6 < de 3 días
dl y entre 70 y 140 mg/dl respecti- Carne roja < de 3 días Entre 3 y 6 > de 6 días
vamente14,15. Salsas mostaza o similares ≤ de 2 días Entre 2 y 4 > de 4 días
Bebidas azucaradas ≤ de 2 días > 2 días > de 4 días
Galletas/molde ≤ de 2 veces > 2 días > de 4 días
Tratamiento de la Alcohol (número de bebidas cada día) Entre 1 y 4 Ninguna, o entre 4 y 6 Más de 6
diabetes mellitus No puntúan (nº/semana)
tipo 2: estilo de vida Pescado blanco Cuáles
Marisco/concha Cuáles
Carnes procesadas Cuáles
Existe evidencia suficiente en la li- Productos funcionales Cuáles
teratura acerca de la efectividad del Café (de cualquier tipo) > 3 cada día <3
tratamiento nutricional y la activi- Agua con comidas Exclusiva Mixta Nunca
dad física en la prevención y mane- A: efecto favorable; B: neutro; C: desfavorable, se debe modificar.
Objetivo: puntuación deseable; actividad física: al menos 1 punto; nutrición: al menos 7 puntos. En caso de no beber alcohol, no se
jo de la diabetes tipo 2. Diferentes recomienda iniciarlo.
estudios han comunicado descen- Adaptada de Duran A, et al35.

sos en la HbA1c entre el 1-2%, de-

pendiendo de la duración de la dia-
betes y el nivel de control glucémico16. En el UKPDS17 la
intervención inicial nutricional fue muy efectiva en el des-
censo de los niveles de glucemia tras el diagnóstico, y algu-
nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control
glucémico durante muchos años, sólo con modificaciones
nutricionales. El principal problema es que la modificación
del estilo de vida es difícil de mantener a largo plazo.
Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de
frutas enteras y verduras, frutos secos, pescado azul y fibra, y
reducir el consumo de grasa saturada y trans, así como ali-
mentos con carga glucémica elevada. El consumo de café se
ha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apa-
rición de diabetes. En cuanto al alcohol, aunque en dosis ba-
jas es saludable, no se debe recomendar su consumo, si el
paciente no lo tomaba previamente.
El estudio Look AHEAD es un ensayo clínico que ha de-
mostrado que una intervención intensiva sobre el estilo de
vida y la pérdida de peso consigue una reducción significati-
va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular
que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 años18.
En un estudio español realizado en sujetos de elevado
riesgo se demostró que una dieta mediterránea era capaz de
reducir la incidencia de diabetes aún en ausencia de pérdida
de peso en un 52%, comparado con el grupo control de die-
ta baja en grasas19.
Nuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que
reúne una serie de 16 ítems sobre actividad física y ejercicio
(tabla 2), recogidos en orden de importancia, que se le da a
cada uno de los hábitos para su modificación. A cada ítem del
cuestionario se le asigna una puntuación de 1 si la recomen-
dación beneficiosa se realiza de forma regular, -1 si no se
lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio
intermedio entre individuos saludables y no saludables. El
cuestionario se diseñó en base a las recomendaciones nutri-
cionales de la ADA20, adaptado a la población española y pre-
viamente validado21. Esta herramienta es útil para programar
estrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las per-
sonas en riesgo y con diabetes tipo 2. El cuestionario se com-
pleta con 6 ítems que evalúan la frecuencia de consumos de
alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neu-
tros, para recomendar de forma alternativa su consumo en
sustitución de alimentos cuyo consumo es desfavorable, y
también para diferenciar el consumo de los alimentos más
desfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o
grasas, para limitar su consumo específico.
Asimismo, la realización de ejercicio físico es una parte
primordial para un buen control metabólico. Pérdidas de peso
modestas, entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejoría en el
control glucémico. Antes de recomendar la realización de un
tipo de ejercicio físico se debe evaluar al paciente para descar-

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
tar enfermedad coronaria. En pacientes de elevado riesgo hay
que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos
periodos de tiempo e ir incrementándolo de forma paulatina.
Hay que tener cuidado si existe hipertensión no controlada,
neuropatía autonómica grave, neuropatía periférica, lesiones
en los pies o retinopatía proliferativa. Un ejercicio muy vigo-
roso podría aumentar el riesgo de hemorragia vítrea o des-
prendimiento de retina en pacientes con retinopatía.
Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de
ejercicio aeróbico de intensidad moderada, repartidos en 3 días
por semana. Para que sea beneficioso no debe estar más de 2
días sin realizar ejercicio22 Asimismo, el ejercicio de resistencia
realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a
la insulina en pacientes diabéticos mayores igual o más que el
ejercicio aeróbico, independientemente de los cambios en el
peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben
mantenerse lo más activos físicamente que les sea posible.
Terapia farmacológica
El tratamiento se iniciará habitualmente con un fármaco,
que si no existe intolerancia o contraindicación será metfor-
mina. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio
conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida
desde el diagnóstico de diabetes, excepto si existe contraindi-
cación para el uso de la misma. Esta recomendación se basa
en los efectos favorables de metformina sobre el peso, bajo
riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre
eventos cardiovasculares, aunque los datos en este aspecto no
son consistentes. Es importante monitorizar la intolerancia
gastrointestinal y la función renal. Se aconseja no utilizar
metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minu-
to, aunque las guías NICE25 son menos restrictivas en este
aspecto, aconsejando una titulación de dosis si el aclaramien-
to es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo sólo en caso de
que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular infe-
rior a 30 ml/minuto). Se debe empezar con dosis pequeñas
de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de
forma progresiva cada 4-5 días hasta llegar a una dosis de 850
mg 2 o 3 veces al día. Si no se consigue el objetivo se requie-
re una intensificación del tratamiento. Un metaanálisis su-
giere que la mayoría de las combinaciones de dos fármacos
descendía la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un
1%)26. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad
de los diferentes grupos de antidiabéticos orales (ADO) en
cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevención de even-
tos a nivel microvascular. No existen consensos ni estudios
comparativos que se decanten claramente por una combina-
ción de fármacos a la hora de elegir un segundo escalón26 y,
por tanto, los algoritmos no podrán estar basados en la evi-
dencia. La elección de un segundo fármaco debe hacerse con
carácter individual y dependerá del riesgo de inducir hipo-
glucemias, de la influencia en el peso corporal, del impacto
preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las compli-
caciones o patologías asociadas que presente el paciente y del
riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco5,27.
Se dispone de una amplia variedad de fármacos: sulfoni-
lureas (SU), glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de la di-
1400 Medicine. 2012;11(23):1397-405
peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4), análogos de péptido gluca-
gón like (GLP) 1, inhibidores de las alfa glucosidasas y
análogos de dopamina como la bromocriptina y glucosúricos
(estos dos últimos de uso muy limitado en EE. UU. y todavía
no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes).
Todavía se encuentran en vías de estudio fármacos glucosú-
ricos que actúan como inhibidores selectivos del cotranspor-
tador sodio-glucosa en el túbulo renal proximal. En la tabla 3
se detallan las características y dosificación de cada uno de
los antidiabéticos, que puede resultar de ayuda a la hora
de elegir un fármaco como segundo escalón, y pueden guiar
la individualización del tratamiento.
La Sociedad Española de Diabetes (SED) en un consen-
so elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la
Hba1c es mayor del 8,5%) iniciar el tratamiento con dos
fármacos en el momento del diagnóstico si se considera que
es poco probable que un solo fármaco logre los objetivos de
glucosa deseados27.
Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hi-
poglucemia, ganancia de peso e incluso algunos estudios in-
dican que podrían inducir el fallo secundario de la célula beta
antes que la metformina o las glitazonas28. Dado que la hipo-
glucemia puede exacerbar la isquemia miocárdica y causar
arritmias, es aconsejable evitar fármacos que predispongan
más a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria.
Las glinidas tienen un perfil similar, aunque con acción prin-
cipalmente postprandial.
Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su uti-
lización como primer escalón en caso de intolerancia a met-
formina, ya que prácticamente no presentan riesgo de hipo-
glucemia, son neutras con respecto al peso y su tolerancia es
buena27. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfer-
medad renal avanzada, excepto para linagliptina que se elimi-
na por vía enterohepática.
Los agonistas de GLP 1 son fármacos de administración
subcutánea, cuya principal ventaja es que son capaces de con-
seguir una pérdida de peso mantenida en un porcentaje im-
portante de pacientes, e incluso algunos estudios han sugeri-
do descensos discretos en la tensión arterial y mejoría en el
perfil lipídico29. Por tanto, son una opción atractiva en pa-
cientes con obesidad que no consiguen ninguna pérdida de
peso con dieta y ejercicio. Exenatide está contraindicado en
estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Todavía
no existen datos con liraglutide, aunque parece que no re-
quiere función renal para su aclaramiento.
El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacológi-
cos, como los inhibidores DPP4 y análogos de GLP 1, toda-
vía requieren de estudios observacionales a largo plazo.
En la enfermedad hepática avanzada, los secretagogos de-
berían evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. En la enfer-
medad hepática leve, las incretinas pueden prescribirse, excep-
to si hay historia previa de pancreatitis. En pacientes con
insuficiencia hepática es preferible el tratamiento con insulina.
Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas
con respecto a su seguridad han llevado a una disminución
en su utilización y retirada de rosiglitazona en Europa a fina-
les del 2010. Los efectos adversos más comunes de rosiglita-
zona eran la ganancia de peso y la retención de líquidos, que
puede ocasionar un edema periférico e insuficiencia cardiaca
 ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

TABLA 3
Características de los principales antidiabéticos

Fármaco (dosis máxima/día) Ventajas Desventajas Contraindicaciones

Biguanidas No hipoglucemia Efectos secundarios gastrointestinales Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min)
Metformina (850 mg/8-12 horas con las No aumento de peso Acidosis láctica (raro) Insuficiencia cardiaca aguda grave
comidas)
Reducción en eventos cardiovasculares Malabsorción de vitamina B12 Insuficiencia hepática
y mortalidad (UKPDS)
Insuficiencia respiratoria
Alcoholismo
Sulfonilureas Reducción en eventos cardiovasculares Riesgo de hipoglucemia que puede ser Insuficiencia renal grave
y mortalidad (UKPDS) prolongada
Gliclazida (30-120 mg/día) Insuficiencia hepática grave
Aumento de peso
Glimepirida (1-4 mg/día) Alergia a sulfamidas
Duración de la eficacia hipoglucemiante
Glibenclamida/gliburida (2,5-15 mg/día) inferior a metformina
Glipicida (5-20 mg/día) Si existe isquemia previa puede producir
arritmias si hipoglucemia
Glinidas Control de hiperglucemia postprandial Hipoglucemia Insuficiencia hepática grave
Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos Aumento de peso
antes de las comidas)
Coste elevado
Nateglinida (60-120 mg/8 horas)

Inhibidores de DPP4 No hipoglucemia Seguridad a largo plazo no conocida Insuficiencia hepática

Sitagliptina100 mg/día Efecto neutro sobre el peso Coste elevado En insuficiencia renal con FG < 30 reducir
dosis a la mitad
Vildagliptina 50 mg /12 horas Buena tolerancia Urticaria
Saxagliptina 5 mg/24 horas
Linagliptina (5 mg/día)
Análogos de GLP 1 Reducción de peso Efectos secundarios GI (diarrea, náuseas) Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para
exenatide
Exenatide (10 mcg/12 horas subcutáneo, Posible incremento de células beta Casos de pancreatitis
1 hora antes de las comidas) Liraglutide pendiente evaluar
No hipoglucemia Hiperplasia medular tiroides en animales
Liraglutide (1,2-1,8 mg/día subcutáneo
independiente de la ingesta) ¿Acciones protectoras cardiovasculares? Administración subcutánea
Eficacia a largo plazo no conocida
Tiazolidindionas o glitazonas No hipoglucemia Aumento de peso
Pioglitazona (15-45 mg/día) Disminución de TG, aumento de colesterol Edema/Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca
HDL
Fracturas óseas Insuficiencia hepática
¿Disminución de eventos cardiovasculares?
¿Cáncer de vejiga?
Inhibidores de las alfa glucosidasas Disminución hiperglucemia postprandial Efectos secundarios gastrointestinales Enfermedad intestinal crónica
(diarrea, flatulencia)
Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las Insuficiencia hepática grave
comidas) Dosificación frecuente
Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol
Miglitol (50-100 mg/8 horas) Efecto modesto sobre HbA1c y < 30 ml/minuto acarbosa)
Agonistas dopaminérgicos -2 No hipoglucemia Mareo Cardiopatía isquémica grave
Bromocriptina Náusea HTA no controlada
Astenia
Efecto modesto sobre la hiperglucemia
Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26.
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión arterial; TG: triglicéridos

congestiva. Se ha observado un incremento de fractura, espe-
cialmente en las mujeres. La pioglitazona no se ha asociado
con un incremento del riesgo cardiovascular, y el estudio
PROactive detectó una reducción modesta de eventos car-
diovasculares mayores en pacientes con enfermedad macro-
vascular establecida30. Pero recientemente se ha descrito que
pacientes tratados con pioglitazona durante más de un año
podrían tener un mayor riesgo de cáncer de vejiga31.
En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar
la prescripción de un segundo fármaco en función de los nive-
les de glucosa pre y postprandial capilar, ya que pensamos que
se trata de una forma mejor de ajuste que la basada únicamen-
te en las cifras de HbA1c que es empírica, y coloca al segundo
fármaco en función de la experiencia del médico o su precio.
Por último, si no se consigue el grado de control desea-
ble, será necesaria la insulinización o la adición de triple te-
rapia, en cualquier caso individualizada al paciente. Debido a
la pérdida progresiva de células beta, especialmente en dia-
betes de muchos años de evolución, en pacientes con 2 fár-
macos y con HbA1c mayores de 8,5% estaría indicado añadir
insulina, ya que probablemente la adición de un tercer fár-
maco será insuficiente para lograr objetivos.
El primer paso sería la adición de una insulina basal
(NPH), glargina o detemir, en dosis de 0,1-0,2 U/kg de peso,
o si presenta mayor hiperglucemia a 0,3-0,4 U/kg peso. To-
das las insulinas se asocian con ganancia de peso. Las dos
primeras se asocian de forma modesta con algo menos de
hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso.
No se debe caer en la inercia a la hora de la modificación del tra-
tamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinización.
Se puede continuar con metformina, y si la única insulina
utilizada es basal también se pueden mantener otros fárma-
cos orales de acción sobre la glucemia postprandial. Algún
estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1401

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)

continuada por el equipo diabetológico. Ha cambiado desde una

aproximación más teórica a otro modelo que persigue propor-
Cambios en el estilo de vida Considerar Cirugía Bariátrica cionar al paciente diabético los recursos suficientes para tomar
Metformina 1/2 - 0 - 1/2 si IMC > 30 Kg/m2 decisiones propias. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada, se
ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucémico,
Se alcanzan objetivos del peso y perfil lipídico, especialmente a corto plazo33.
La monitorización capilar de glucosa (MCG) está am-
pliamente aceptada como una parte integral del manejo au-
Sí No tónomo del paciente en tratamiento con insulina. Sin embar-
go, existe controversia sobre su utilización en pacientes en
tratamiento con dieta, ejercicio y/o fármacos orales.
Igual Dosificar metformina
hasta alcanzar dosis Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacien-
máxima tolerada tes sin insulina. En una revisión sistemática de más de 3.200
pacientes se asoció a una reducción significativa en la HbA1c.
Se alcanzan objetivos
Este efecto tendía a ser mayor en pacientes con pobre con-
trol glucémico. Además, se asoció con una mayor detección
de hipoglucemia leve y moderada34.
Sí No La MCG debería ser considerada como una parte inte-
gral del tratamiento de los pacientes desde el momento del
diagnóstico, ya que le permiten adaptar su estilo de vida de
Igual IMC
una forma más efectiva para obtener un buen control glucé-
mico (una herramienta educativa), así como detectar hipo-
glucemias. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se
< 30 Kg/m2 > 30 Kg/m2
demostró que la MCG mejoraba el control glucémico en
pacientes con reciente diagnóstico de diabetes, conseguía
Añadir insulina basal GLP-1 mayores tasas de regresión de diabetes y tenía como resulta-
do una mayor adherencia a las recomendaciones nutriciona-
Se alcanzan objetivos Alcanza objetivos
les saludables. Además, sirve de ayuda para la selección del
tratamiento más adecuado, para el control de glucosa pre o
postprandial según corresponda y para realizar un ajuste de
Sí No Sí No dosis de una forma más precoz que basándose en la HbA1c.
La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee
de información en tiempo real y no puede ser utilizada para
Igual Dosificar Igual Añadir/sustituir
insulina basal
adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa.
Por otro lado, la variabilidad glucémica representa un
riesgo cardiovascular independiente36,37, y la MCG permite
Fig. 1. Algoritmo de decisión en función de la glucosa capilar en ayunas. monitorizar las excursiones glucémicas minimizándolas.
IMC: índice de masa corporal. La frecuencia óptima de la monitorización capilar tampoco
Adaptada de Durán A, et al35.
está establecida. En el momento del diagnóstico o tras una mo-
dificación en el tratamiento se aconseja realizar al menos un
perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 días y, posterior-
se mantiene metformina en pacientes con insulinización ba- mente, un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes
sal32. El tratamiento insulínico debería ser diseñado de forma con fármacos orales. Si la realizan con menos frecuencia de la
individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hábitos anteriormente citada, se debe medir por parejas (pre y post-
de dieta y ejercicio, según los datos de monitorización de prandial) en relación con cada comida que se quiera monitori-
glucosa capilar, realizándose la intensificación en la insulino- zar, de forma escalonada, para que aporte información útil.
terapia según las necesidades. En los pacientes con insulina basal o premezclada están
Si el paciente se presenta con síntomas importantes de indicadas entre 2-4 determinaciones cada día.
hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa, 300- Para personas con un régimen intensivo bolo-basal se
350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especial-
iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento. mente preprandial y antes de dormir. Las determinaciones
Esto es obligatorio si existe cetonuria o clínica catabólica. postprandiales se deberían realizar entre 7 y 10 a la semana
y una determinación nocturna una vez por semana38.

Automanejo o self management y

monitorización capilar de la glucosa Aspectos psicológicos
La educación en el paciente diabético es una pieza fundamental El bienestar psicológico es un objetivo importante en el cui-
para un buen control metabólico, que se debe realizar de forma dado de la diabetes. Se debería explorar la situación social y

1402 Medicine. 2012;11(23):1397-405

 ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

seguimiento de por vida para de-

tectar la aparición de osteoporosis
Cambios en el estilo de vida Considerar cirugía bariátrica y deficiencias de vitaminas y mine-
Metformina 1/2 - 0 - 1/2 si IMC > 30 Kg/m2 rales. Algún estudio ha mostrado
beneficio en el IMC entre 30 y 35
Se alcanzan objetivos kg/m2 cuando la diabetes no puede
ser bien controlada con tratamien-
to médico óptimo y especialmente
Sí No en presencia de factores mayores
de riesgo cardiovascular, pero to-
davía no existen datos suficientes
Igual IMC
para recomendarlo. Las tasas de
remisión de diabetes parece que
< 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2 > 30 Kg/m2
son menores en las técnicas restric-
tivas que en las derivativas. Ade-
más, se ha postulado que los proce-
G > 200 mg/dl G < 200 mg/dl sos de bypass intestinal pueden
tener efectos beneficiosos sobre la
glucemia, independiente de la pér-
Añadir Su Añadir glidina Añadir glidina Añadir GLP1
o inhibidor DPPT4 o inhibidor DPPT4 dida de peso y quizá en relación
con el eje incretínico40.

Se alcanzan objetivos Direcciones futuras

Sí
Igual
Se alcanzan objetivos
Sí
Igual
Fig. 2. Algoritmos de decisión en función de la glucosa capilar postprandial. IMC: índice de masa corporal;
Su: sulfonilurea.
35
Adaptada de Durán A, et al .
las creencias del paciente. En un medio con los suficientes
recursos económicos el equipo debería ser entrenado en téc-
nicas de comunicación y motivación para que fueran capaces
de establecer una comunicación sin juicios. En un metaaná-
lisis la presencia de diabetes suponía el doble de riesgo para
desarrollar depresión con respecto a la población general39.
Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica puede ser considerada como una opción
para adultos con índice de masa corporal (IMC) igual o su-
perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si presen-
ta otras comorbilidades y la diabetes es difícil de controlar a
pesar del tratamiento farmacológico adecuado. Necesitan un
1. Los datos comparativos entre
No fármacos orales son escasos y no
permiten la elaboración de algorit-
Dosificar
mos terapéuticos basados en la evi-
dencia. Dado que nuevos fármacos
han sido introducidos en el trata-
miento de la diabetes tipo 2, su be-
neficio y seguridad debe ser de-
mostrado en estudios a largo plazo.
No
2. Es necesario realizar estudios
acerca de la durabilidad del control
Insulina prandial glucémico, que sería equiparable a
evaluar el potencial para la conser-
vación de células beta de los dife-
rentes fármacos. Algunas eviden-
cias sugieren que la función de la
célula beta puede conservarse me-
jor tras un tratamiento inicial in-
tensivo con insulina para el control
de la diabetes tipo 2, seguido de
una terapia oral, frente al tratamiento oral únicamente41. Un
extenso estudio está en marcha para estudiar el efecto de la
utilización de una insulina basal de forma precoz en pacien-
tes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, la mayo-
ría de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Se
trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial
Glargine Intervention) que ha reclutado más de 12.500 pa-
cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el es-
tilo de vida con o sin un agente oral. Los resultados de este
estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios
del uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo
cardiovascular. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para
controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos
indeseables cardiovasculares.

Medicine. 2012;11(23):1397-405 1403

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
3. Es necesario utilizar dianas terapéuticas sobre el peso
corporal y los perímetros de cintura adaptado a las poblacio-
nes locales42.
4. La farmacogenética podría guiar la toma de decisiones
en el futuro, basándose en diversos predictores de respuesta
y susceptibilidad a efectos adversos.
5. La Federación Internacional de Diabetes (IDF) reco-
noce diferentes estrategias de tratamiento de la diabetes tipo
2 adaptado a los niveles de desarrollo del sistema sanitario
donde reciben asistencia los pacientes con diabetes tipo 243.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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