PRACTICO 8 –Fundamentos teóricos de la terapia interpersonal. La dimensión interpersonal en la enfermedad mental.

Características de la terapia interpersonal. Validación empírica de la terapia interpersonal (TIP).

Texto: “Psicoterapia Interpersonal en visión de conjunto” (Schramm)

La Terapia interpersonal no puede ser incluida en ninguna de las escuelas existentes. Se sustrae a los intentos de
clasificación y encasillamiento. Tampoco se ve a sí misma como una nueva terapia en el sentido de las escuelas ya
existentes. Todo su planteamiento se caracteriza por el pragmatismo. Su objetivo era crear un procedimiento de
psicoterapia cuya eficiencia se pudiese probar científicamente en comparación con procedimientos psicofármacos. Es un
procedimiento que tiene su eficacia muy evaluada para el tratamiento de la depresión.

La Terapia Inter Personal es concebida según el modelo médico de enfermedad. La interacción entre los síntomas
depresivos y la problemática interpersonal es de importancia. Los acontecimientos estresantes en el contexto
interpersonal ejercen una marcada influencia en la aparición de síntomas depresivos. La depresión no sólo afecta a los
pacientes, sino también a sus personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas interpersonales.

La Terapia Inter Personal considera decisiva la relación social e interpersonal con vistas a tratar o prevenir un
episodio depresivo. La interacción entre los síntomas depresivos y la problemática interpersonal es de especial
importancia, la depresión no sólo afecta a los pacientes, sino también a sus personas de referencia, pudiendo
desencadenar o empeorar problemas interpersonales. La Terapia Inter Personal no puede adscribirse a una de las dos
tendencias psicoterapéuticas principales, la terapia psicodinámica por un lado y la terapia cognitivo conductual por el otro.
La Terapia Inter Personal como psicoterapia breve se desarrolló con fines de investigación. Las estrategias y
procedimientos fueron operacionalizados en un manual.

1. Fundamentos empíricos
a. La importancia de los vínculos emocionales en el desarrollo del individuo.
b. La importancia de una relación interpersonal confiable como protección eficaz contra la depresión.
c. La interrelación entre acontecimientos estresantes y la aparición y el curso de una depresión.
d. La influencia de estresantes sociales o interpersonales crónicos en la aparición de una depresión, sobre todo de
los problemas de pareja.
e. La interrelación entre la aparición de una depresión y el deterioro de la competencia social.
La Terapia Inter Personal pone en el centro del tratamiento el mejorar las pautas actuales de interacción y de comunicación
del paciente con sus personas de referencia.

2. Práctica: Originariamente la Terapia Inter Personal se concibió como un procedimiento breve (12-20 sesiones), de
duración limitada, para el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos unipolares. El centro de gravedad del
tratamiento se sitúa en el “aquí y ahora”, es decir, en el tratamiento de problemas actuales.
3. Indicaciones y Contraindicaciones: La Terapia Inter Personal está indicada en pacientes depresivos unipolares, no
psicóticos, ambulatorios. Sin medicación está indicada para pacientes depresivos leve a moderado, sin melancolía.

4. Eficacia de la Terapia InterPersonal en diferentes síndromes. En base a los resultados empíricos, se comprueba
que la Terapia Inter Personal como tratamiento agudo, de mantenimiento y prevención, incluso de trastornos depresivos
graves sin síntomas psicóticos, constituye una alternativa útil o un complemento sensato a la farmacoterapia. La Terapia
Inter Personal se puede contar dentro de los tratamientos más eficaces de la depresión.
Los fundadores de la Terapia Inter Personal, si bien consideran que las causas de la depresión es multidimensional,
sostienen que siempre tiene lugar en un contexto psicosocial e interpersonal. El concepto psicosocial se refiere al
rol del paciente como Madre, trabajador, o marido. La expresión interpersonal se refiere en cambio, al modelo de
interacción interpersonal y al tipo de comunicación y de conducta, que puede ser el rehuir de conflictos, la dirección, el
control. Lo importante es la interacción entre los síntomas depresivos y las dificultades interpersonales, ya que estos se
condicionan recíprocamente. La Terapia Inter Personal constituye un ejemplo convincente de que la aparición y la
persistencia de un trastorno psíquico se pueden entender de forma multidimensional.

Según el concepto de la Terapia InterPersonal en el inicio de la depresión participan tres procesos: 1. La aparición
de síntomas, 2. La constelación interpersonal y social, 3. factores de personalidad. La Terapia Inter Personal sólo intenta
intervenir en el nivel de los síntomas y de las disfunciones interpersonales y no en el plano de la personalidad que
trasciende la situación.

Practico IX: FOCALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE ÁREAS PROBLEMAS. Los pasos objetivos y estrategias en el
tratamiento interpersonal para la depresión. Otras aplicaciones de la Terapia Interpersonal.

La terapia interpersonal es una terapia validada empíricamente, no se puede clasificar en ninguna corriente porque
toma distintas teorizaciones, Klerman y Weisman toman de Meyer el estrés psicosocial, de Sullivan la depresión y de
Bowlby el funcionamiento interpersonal desde la teoría del apego. Las situaciones psicosociales, las relaciones
interpersonales puede generar depresión, las depresiones general problemas a su vez en las relaciones interpersonales,
por ello sostiene que hay una relación estrecha entre la depresión y las relaciones interpersonales. Comparte con la terapia
cognitiva la corta duración, se trabaja sobre presente y futuro.

ESTRUCTURA DE LA TERAPIA INTERPERSONAL – Focalización y definición de áreas de problemas. La Terapia

Interpersonal puede ser dividida en tres fases:

a. Fase inicial, que por lo general dura entre una y tres sesiones, permite realizar una anamnesis y un diagnóstico, e
introduce al paciente dentro de su rol en la terapia.
b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su atención en una de las
cuatro áreas de problemas interpersonales: duelo, disputa de rol, transición de rol o déficit interpersonales.
c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la finalización de la terapia.
La Primera sesión: Se marca el tono y la estructura del tratamiento. El terapeuta tiene que ir evaluando, educando y
preparando al paciente para su rol en la terapia. Diagnóstico de la depresión: El tratamiento interpersonal sigue un
modelo médico diagnosticando de acuerdo a un criterio formal útil: inventario de depresión de Beck u otras pruebas
validadas. Elaboración del inventario profesional: El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del
presente en la vida del paciente, construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el paciente ha
sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen dentro de
las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas.
Establecimiento del área problema interpersonal: Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario
interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas (duelo, disputa de rol, transición de rol o déficit interpersonales)
se ajusta a la situación del paciente. Rol del enfermo: El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales
y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud. Elaboración de la
formulación interpersonal: Combinar la información recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario
interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área
problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media
del tratamiento. Otros aspectos: Establecimiento de una alianza terapéutica con el terapeuta como figura positiva y de
apoyo, comenzando con la psicoeducación sobre la depresión y transmitiendo esperanza. Se le explica cómo “ser un
paciente para la Terapia interpersonal”. El enfoque siempre es “aquí y ahora” relación entre el estado de ánimo y los
eventos interpersonales. El terapeuta explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la
inactividad y que le va a dar sentido de haber logrado algo y al mismo tiempo va a tener menos tiempo para preocuparse.

Objetivos de la primera sesión: 1- Lidiar con la depresión: 2.- Relación de la depresión con el contexto interpersonal.. 3.-
Identificar el área de problemas más importantes: 4.- Explique los conceptos del tratamiento interpersonal y el contrato.

En la Sesión intermedia: Identificar el área de problema más importante: Comienza con un acuerdo en la formulación
interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente se centrarán en uno o más de las cuatro áreas problema
de Tratamiento interpersonal. Mantener el enfoque en el aquí y ahora e insistir en la relación entre el estado de ánimo y
los eventos interpersonales. Si el paciente se siente mejor o peor, indagar sobre qué ocurrió para que se haya dado ese
cambio, situación interpersonal-respuesta emocional.

AREAS DE PROBLEMAS:

DUELO: La reacción a la muerte de otro significativo. También, si el paciente no presenta reacción ante la pérdida, el
terapeuta puede tomarlo como duelo no elaborado en relación a la depresión actual. Para la Terapia interpersonal, el duelo
es definido como la muerte de otro significativo, otras pérdidas como la pérdida del trabajo, de los ideales, y divorcios son
categorizadas como transición de rol. Si el paciente no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que
un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. A pesar de que los reemplazos no
pueden sustituir completamente una pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses,
desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la pérdida.

DISPUTA DE ROL: Las personas depresivas suelen tener disputas interpersonales. Las disfunciones en las relaciones
sociales en cualquier ámbito pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a
estos pacientes a entender su rol de disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de
relación y los síntomas depresivos del paciente. Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y
cómo puede llegar a la mejor elección. A veces clarificar los patrones de comunicación o el simple compromiso son
suficientes para reestablecer una relación generalmente positiva. A partir de esto se movilizan hacia un rol interpersonal
más constructivo, dando fin al daño en sus disputas de rol, y reforzando su autoestima.

TRANSICIÓN DE ROL: Esta categoría engloba cualquier cambio de rol interpersonal. Este cambio puede ser el inicio o la
finalización de cualquier situación de vida (casamiento, divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o despedido,
etc.) Cada situación representa un cambio desconcertante en la identidad del paciente. Una vez deprimido, el paciente
enfatiza los aspectos negativos del cambio. El paso inicial es reconocer que el paciente está en una transición de rol, y
relacionarla con los síntomas emocionales Los objetivos de terapeuta son de ayudar al paciente a entender la transición
de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas) así como facilitarle una mejor adaptación a la nueva relación
interpersonal.

DEFICITS INTERPERSONALES: Los pacientes entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que no encajan en las
otras áreas problemas, todas las cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la depresión y las situaciones
interpersonales. Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar
adelante sus relaciones interpersonales.

Sesiones finales: En las sesiones finales de la Terapia interpersonal, los síntomas depresivos deberían haber sido
resueltos. Ahora, paciente y terapeuta revisan cuáles fueron los cambios, enfatizando el rol activo del paciente en haberlos
logrado. Si los duelos, las disputas de rol o los déficits interpersonales pueden persistir más allá de la terapia misma. El
mensaje es: la terapia interpersonal ha permitido por lo menos un entendimiento. El terapeuta debe dar por finalizada la
terapia con un tono de logro y tarea cumplida.

Sesiones de refuerzo: Valor preventivo de mantener sesiones de Terapia interpersonal aún en forma mensual, a los fines
de evitar la recurrencia en pacientes que hubiera tenido tres o más episodios de depresión mayor. Esto es importante por
el carácter recurrente de este trastorno. Es un período de terapia menos intensivo, en el cual los pacientes pueden continuar
trabajando sus problemas interpersonales remanentes. Pacientes y terapeuta se ponen de acuerdo con la duración y la
frecuencia de las sesiones de mantenimiento antes de la terminación del período agudo de Terapia interpersonal.

Estudios por la eficacia: Desarrollo y adaptación de la Terapia Interpersonal para varios grupos diagnósticos y
poblaciones de pacientes. Eficacia en Depresión Mayor aguda: El tratamiento dado con psicofarmacología y psicoterapia
fueron más efectivos que el de control, y la combinación de la psicoterapia y psicofarmacología fue superior a cada uno de
ellos por separado. Eficacia subpoblaciones deprimidas: Pacientes geriátricos deprimidos: estos pacientes tienen alto
riesgo suicida; también en pacientes deprimidos que se enteraron recientemente de su HIV; adolescentes deprimidos:
también con alto riesgo suicida; pacientes distímicos: igual eficacia que la medicación. La terapia interpersonal incluye la
distimia como una transición de rol. Eficacia en el tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor: La psicoterapia
combinada con la farmacoterapia produjo mejor resultado. Eficacia en los diagnósticos más efectivos: Abusos de
sustancias: menos efectivas en los análisis que estratifican a los pacientes con severidad o por el inicio del abuso de
sustancias. Bulimia: efectiva en los tratamientos grupales. Eficacia en otros formatos: Tratamiento conjunto: tratamiento
de pacientes deprimidos con disputas maritales, estos pacientes mostraron mejor adaptación marital, mayor demostración
de afecto marital. Orientación interpersonal para pacientes en cuidados médicos primarios: como han mostrado tener altos
niveles de ansiedad, depresión y quejas somáticas se recomienda una intervención psicosocial breve basada en
tratamientos interpersonales.

1.- En que consiste la "formulación interpersonal" y que abarca según Klerman: consiste en una serie de hipótesis
acerca de la relación entre las dificultades interpersonales en ese paciente en particular y la depresión que produce. Sería
la conceptualización del caso. Se combina la información recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario
interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área
problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media
del tratamiento. 2.- ¿En qué consiste el inventario interpersonal? ¿Cuál es su utilidad?: El terapeuta explora las
relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del paciente, construyendo un “inventario interpersonal”:
La profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los
esquemas disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las relaciones y el
grado en que ellas han sido satisfechas. Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario
interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la situación del paciente. 3.- Qué es el duelo para
la Terapia Interpersonal: La reacción a la muerte de otro significativo. También, si el paciente no presenta reacción ante
la pérdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo no elaborado en relación a la depresión actual. Sólo una minoría de las
situaciones de duelo se complica por un estado depresivo. Sin embargo la pérdida de una persona importante constituye
un stress interpersonal severo que puede precipitar una depresión. El terapeuta de Terapia Interpersonal para facilitar el
proceso de duelo alienta a la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de la pérdida para el paciente, los
aspectos positivos y negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del paciente. Una vez que los
pacientes han reconocido la aflicción como una conexión adecuada con su estado depresivo, frecuentemente pueden
elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta.

Sin embargo el tratamiento del duelo no es sólo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso de duelo continúa, el
terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las necesidades de la relación
pérdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente una pérdida, el paciente en duelo puede tratar
de empezar a encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la
pérdida. Objetivos: Facilitar el proceso. Ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones para sustituir la que se ha
perdido. Relacionar la exacerbación de los síntomas referidos con la muerte del otro significativo. Que reconstruya la
relación del paciente con la persona fallecida. Describa la secuencia y consecuencia de los eventos que sucedieron antes,
durante y después de la muerte. Que explore los sentimientos asociados. Que considere caminos posibles para que el
paciente pueda volver a relacionarse con otros. 4.- Qué es la disputa de rol para la Terapia interpersonal: Las personas
depresivas suelen tener disputas interpersonales. El aislamiento social de la depresión puede hacer que el paciente se
aísle de confidentes importantes, la disminución de la libido puede exacerbar tensiones dentro del matrimonio. Las
disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome depresivo.
Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, así como la relación que existe entre la tensión que
genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente. Indique las tres fases diferentes por los que puede
pasar una disputa de rol: 1.- Renegociación: incrementar la inarmonía para abrir negociación. Impasse: incrementar
inarmonía para abrir negociación. Disolución: ayude al duelo.

Identificar los objetivos y metas del area disputa de rol: Identificar la disputa. Elegir un plan de acción. Modificó
expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución satisfactoria.

5.- -¿A qué refiere dar el rol del enfermo en la Terapia Interpersonal? Se da en la fase inicial de la terapia interpersonal.
Es una manera de comprometer al paciente al tratamiento. Se le explica el estado por el que está pasando para que no se
critique ni sancione por demás. Se lo releva de roles para los que no está preparado. El rol de enfermo excusa a los
pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para
recuperar su salud.

Práctico 10- Psicoterapia y farmacoterapia, como monoterapia y en tratamientos combinados. Efectos posibles en la
combinación de tratamientos. Diseños de investigación de tratamientos combinados. Creencias de los profesionales y de
los pacientes acerca de la medicación. Criterios a tener en cuenta para la indicación de tratamiento.

Texto: Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos

depresivos – Garay, Korman, Etchevers.

El tratamiento combinado – TC – en salud mental hace referencia a la aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas
diferentes. Se refiere al empleo conjunto de algún tipo de psicoterapia y un tratamiento psicofarmacológico. Hay un
importante incremento de estudios sobre el tratamiento combinado en especial en los trastornos del estado de ánimo. En
los trastornos depresivos los diferentes formatos de combinación establecidos así como la importancia de los estudios
llevados a cabo con mayor rigor metodológico y con seguimientos a largo plazo permiten afirmar que la combinación
simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes con depresión crónica.

Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en los trastornos de ansiedad: Las modalidades de

combinación de tratamientos son: combinación simultánea, secuencial y alternada. En la combinación simultánea los
tratamientos se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje y con idénticos objetivos: alcanzar la remisión del
trastorno. La combinación secuencial: designa la implementación planificada de dos tratamientos en diferentes fases del
tratamiento en función de los resultados: cuando el paciente mostró respuesta al tratamiento 1; se implementa el
tratamiento 2 para lograr la remisión completa del trastorno. La combinación alternada: muy similar a la anterior, planifica
el Tratamiento Combinado del siguiente modo: cuando se alcanzó la remisión con el tratamiento 1, se implementa el
tratamiento 2 con el objetivo de prevenir recurrencias.

1. Clases de medicación es usadas en el tratamiento de los trastornos mentales. Para clasificar los medicamentos
en el tratamiento de trastornos mentales no existe un criterio único. A veces son clasificadas por su estructura, por su modo
de acción neuroquímica o por el modo de acción psicológico. En el texto las clasifican según su función de uso clínico. Los
principales grupos de psicofármacos son antipsicóticos (tranquilizantes mayores o neurolépticos), antidepresivos,
antirrecurrenciales o antimaníacos, ansiolíticos (tranquilizantes menores), sedativos-hipnóticos, los menos
principales son estimulantes psicomotores, antipánico y antiobsesivos.

Preguntas de parcial:

3.- ¿Qué significa que un tratamiento combinado sea sin efectos? Significa que los efectos de los tratamientos
combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos, cada uno de los cuales muestra
mejores resultados que el grupo control. 4.- ¿Qué función cumple el grupo placebo en psicoterapias?. En la mayoría
de las investigaciones, el grupo control generalmente recibe placebo. Estos grupos placebo permiten controlar varios
factores. Factores no específicos: La tendencia a mejorar de cada trastorno. La atención que los sujetos reciben como
partes de un proyecto de investigación. Los posibles beneficios de la evaluación rápida. La expectativa socio-psicológica
de recibir un fármaco por prescripción médica. El acto mismo de tomar una pastilla. 5.- Cómo afecta la medicación a la
psicoterapia.: La medicación facilita la accesibilidad a la terapia: La acción farmacológica mejora la disfunción del Sistema
Nervioso Central que subyace a la formación sintomática. De esta manera, el paciente está mejor predispuesto para la
comunicación, permitiendo así obtener más beneficios de la psicoterapia. La medicación influye en las funciones
psicológicas requeridas para la participación en la psicoterapia: Le medicación contribuye a un mejor funcionamiento
psicológico que favorece la acción psicoterapéutica. Efectos positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes
de los pacientes: Además de alivio sintomático que en poco tiempo producen los psicofármacos, se agrega el efecto
placebo positivo que a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente. La psicoterapia facilita la
adherencia y el cumplimiento de la medicación: En psicofarmacoterapia se utilizan técnicas como la psico educación, la
relajación, y el esclarecimiento para mejorar la actitud y lograr colaboración por parte del paciente y la familia. Orientación
como los aspectos generales de la relación paciente – terapeuta. La psicoterapia se refiere a los esfuerzos por disminuir
los síntomas y mejorar el funcionamiento psicológico general a través de técnicas verbales y conductuales. La medicación
al favorecer la reducción sintomática puede motivar la interrupción del tratamiento: Puede que la reducción sintomática de
los fármacos, en combinación con la ansiedad y el malestar, podrían bajar la motivación para la psicoterapia. Los pacientes
estarían satisfechos con la reducción sintomática. 6.- ¿Qué tipo de estudio se usa para investigar interacción terapia-
farmacos?. Las estrategias combinadas emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos combinados y
para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados, es necesario alguna forma de
estrategia. 7.- Si tuviera que comprobar la eficacia de un tratamiento combinado que técnica utilizaría? La mejor
técnica para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo sino el diseño de 6 grupos con un grupo control que
no recibe medicación. Así se evalúa si el efecto placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones
no especificadas, en escalas de rango y de le enfermedad en sí misma.

Práctico 11 Emergencia y urgencia en psicología clínica. Concepto de crisis. Reacciones frente a las crisis. Posibles secuelas.
Intervenciones en crisis y catástrofes. Intentos de validación de la intervención en crisis.

CRISIS: Las crisis pueden ser: Crisis circunstanciales: Tienen poca relación con la edad del individuo ya que pueden sobrevenir en
cualquier momento de la vida y tienen las siguientes características: 1.- Son repentinas, aparecen de golpe. 2.- Son inesperadas no
pueden ser anticipadas. 3.- Son urgentes, amenazan el bienestar físico o psicológico. 4.- Son masivas, afectan a muchas personas al
mismo tiempo. 5.- Pueden desembocar en un mejoramiento o empeoramiento de la situación de la persona. Crisis de desarrollo:
¿Cuándo una transición deviene en crisis? Cuando un individuo no acepta o no está preparado para ciertos sucesos determinantes o si
el individuo se percibe a sí mismo como fuera de fase según las expectativas que posee la sociedad para esa etapa.

Intervención en Crisis: se define como un procedimiento dirigido a ayudar a una persona o familia a sobrellevar un suceso traumático,
debilitando y aminorando sus efectos (estigmas emocionales, daño físico) e incrementando nuevas habilidades, perspectivas y opciones
vitales.

Desde el punto de vista de la prevención la intervención en crisis puede entenderse como una estrategia de prevención que puede ser:
primaria – secundaría – terciaria. La prevención primaria: son intervenciones antes de que ocurra la crisis. Prevención secundaria: la
intervención se realiza inmediatamente después de la crisis y sus estrategias son la ayuda psicológica y la terapia en crisis. Esta
intervención es preventiva respecto de las secuelas psicológicas que podrían aparecer posteriormente. Prevención terciaria: psicoterapia
a largo plazo, medicación, rehabilitación utilizada para tratar los síntomas que quedaron como secuelas de la crisis.

Según Green la meta mínima de la intervención en crisis seria la resolución de la crisis inmediata y re establecimiento del nivel de
funcionamiento inmediatamente anterior a la situación de crisis. Una meta máxima sería mejorar el nivel de funcionamiento anterior,
capitalizando la experiencia para el desarrollo y aprendizaje de nuevas capacidades para afrontar y resolver problemas, así como para
generar proyectos.

La intervención en crisis es un proceso que abarca dos fases: Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica, por lo
general dura minutos a horas y lo pueden proporcionar asistentes comunitarios como padres, maestros, asistentes sociales, enfermeros.
Sus objetivos son el re establecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda. Intervención de
segundo orden es el principio primordial de la terapia en crisis, pudiendo durar semanas o meses, siendo proporcionada por psicólogos,
psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros psiquiátricos, etc. El objetivo es la resolución de la crisis: enfrentar el suceso crítico, integrar
el suceso a la estructura de vida, establecer decisión para enfrentar el futuro, etc.

Este tipo de intervención busca tomar al individuo desorganizado, para ayudarlo a reorganizarse hacia la salud y el crecimiento, teniendo
en cuenta sus conductas, sus vínculos interpersonales, su cognición y sus afectos, en función de evitar una reorganización patológica.

Dos modelos de intervención: Modelo de Green y Técnica del Debriefing colectivo

Modelo de Green: Este modelo propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el enfoque genérico y el enfoque individual.
El enfoque genérico se diseña en base a las necesidades de un grupo que sufre un evento específico. Los objetivos son:

a. clarificar las situaciones de crisis

b. estimular comportamientos adaptativos
c. desarrollar medidas de apoyo
d. hacer una orientación anticipatorio ¿Qué sucederá después?
El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque genérico. Entonces se efectúa una evaluación personal
que delimita sus necesidades específicas y se busca su resolución. Los pasos de esta intervención individual son:

1. Evaluación del sujeto y su problema: que comprende definir el problema, definir la percepción subjetiva del problema, investigar
los apoyos con los que cuenta, investigar mecanismos de afrontamiento de problemas, definir si hay riesgo para sí o para otros.
2. Plan de intervención. Hay que tomar en cuenta para elaborar el plan: el tiempo transcurrido desde el comienzo de la crisis. El
grado en que la crisis ha afectado la vida del sujeto y su entorno. Los mecanismos de afrontamiento anteriores a la crisis y los
apoyos con los que cuenta.
3. Intervención: Ayudar a la comprensión de la crisis. Facilitar el conocimiento y la expresión de sus sentimientos. Estimular la
exploración de formas alternativas de enfrentar la situación. Estimular la búsqueda de apoyo social y afectivo.
4. Planeación anticipada: Examen de las situaciones que se han puesto en práctica. Hacer planes para el futuro. Capitalizar la
experiencia analizando cómo lo ayudará a enfrentar futuras crisis.
Técnica del Debriefing Colectivo El Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos (DEIC) refiere a una forma de intervención en crisis.
Es una forma estructurada de intervención grupal en crisis e implica una discusión de los eventos críticos o traumáticos. La intención del
Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos es la de facilitar el proceso psicológico de cierre luego del evento traumático o crítico.
Tratando de reducir en primer lugar las manifestaciones y las consecuencias del estrés post traumático y acumulativo, para tratar de
revenir la emergencia del trastorno de estrés post traumático, esto se logra haciendo que los participantes expresen progresivamente
sus emociones ligadas al acontecimiento, reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el enunciado de los
pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse progresivamente a la vivencia emocional.

La Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos trata de transmitir a los participantes que.

o Cuando se produce una herida psíquica la expresión de las emociones no es peligrosa, sino que alivia.
o El grupo es un entorno contenedor y protector.
Cuando el incidente afecta colectivamente, el debriefing de grupo es una de las intervenciones que se proponen de manera prioritaria.

El Manejo del Estrés en Incidentes Críticos refiere a un sistema multi componente integrado de intervenciones en crisis, en contraposición
a las formulaciones de intervenciones en crisis singulares del pasado. Este sistema de técnicas de intervención en crisis abarca el
aspecto de la crisis desde la fase pre - crisis hasta la fase aguda de la crisis y la fase post crisis.

Los componentes centrales del programa son: 1.- Preparación pre-incidente que puede ser pensado como una suerte de inmunización
psicológica. 2.- En desastres o intervenciones en crisis de grandes escalas. 3.- Defusing es una discusión para pequeños grupos y la
finalidad es armar el relato del hecho con el propósito de priorización y mitigación de síntomas agudos. 4.- Debriefing del Estrés en
Incidentes Críticos refiere a una discusión de grupo estructuradas en 7 fases y el objetivo es mitigar los síntomas agudos, evaluar la
necesidad de un seguimiento y proveer un cierre psicológico. 5.- Intervención en crisis: uno a uno o couseling o soporte psicológico a lo
largo del amplio espectro de la intervención en crisis. 6.- Intervención pastoral: representa la integración de las intervenciones
tradicionales pastorales. 7.- Intervención familiar o consultas organizacionales. 8.- Seguimientos y derivaciones a mecanismos de
evaluación y tratamiento de ser necesario.

Validación empírica de las intervenciones: Ni Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos, ni el individual servirían para prevenir el
desarrollo del Trastorno por estrés post traumático, sin embargo puede ser beneficioso para el manejo del estrés.
Práctico 12 - La interconsulta profesional con el psicólogo clínico. La interconsulta en el ámbito de la internación y en los centros de
atención primaria. La psicología clínica en el hospital público. La psicoterapia en el contexto de la cobertura de salud contratada a
terceros.

Texto: “Trastornos físicos y psicología de la salud” (Barlow- Durand) txt de practico

Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos físicos. En las causas el mantenimiento de
cada trastorno tiene participación factores biológicos psicológicos y sociales. Factores psicológicos y sociales que influyen en la
biología. Los factores psicológicos y sociales desempeñan una función importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad
de trastornos físicos. Como resultado del creciente interés por los factores psicológicos que contribuyen a las enfermedades han surgido
dos campos de estudio. La medicina conductual comprende la aplicación de técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir,
diagnosticar y tratar problemas médicos. La psicología de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores psicológicos
asociados con la promoción de la salud y el bienestar.

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte, a la tensión pero quizá también
posee un componente viral o de disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos. Se ha desarrollado una gran diversidad de tratamientos psicosociales con el objeto
de tratar o prevenir los trastornos físicos. Entre estos, se hallan la biorretroalimentación y la respuesta de relajación.

Programa completo de reducción de la tensión y del dolor. Los programas de reducción de tensión y dolor comprende no sólo la
relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos métodos para motivar un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión,
valoraciones realistas y mejoramiento de actitudes por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por lo general
más eficaces que los componentes individuales suministrados por separado.

Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen por objeto la modificación de
comportamientos como las prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los hábitos alimentarios poco saludables.

PREGUNTAS DE PARCIAL: En qué consiste y cuáles son los objetivos del consentimiento informado? El consentimiento
informado, consiste en la autorización autónoma del usuario para que se realice cualquier intervención o para participar en un proyecto
de investigación. El consentimiento informado es un proceso de intercambio de información con los pacientes que resulta esencial para
que realicen una elección racional entre varias opciones de acuerdo a su propio interés.

por qué informar el diagnóstico es éticamente correcto?: Implica reconocer al paciente como un sujeto de derechos. El profesional
debe evaluar qué tratamiento es adecuado, pero eso no lo autoriza a decidir por el paciente y privarlo de su derecho a recha zar lo
supuestamente útil. El hecho de que los pacientes soliciten un tratamiento y lo continúen, sin saber la lógica subyacente ni los
tratamientos alternativos, no implica que estén de acuerdo. Informar aún paciente de las opciones para que él tome la decisión requiere
un esfuerzo por parte del terapeuta. El consentimiento informado en la Terapias cognitivas conductuales y en la Terapia Interpersonal
implica que el paciente conozca el diagnóstico, de qué se trata el tratamiento, cuál es su duración estimada y cuáles son las
probabilidades de éxito.

-Qué se hace en interconsulta? Diferenciar con psiquiatría de enlace: El inter consultor es requerido para tratar conductas anormales
manifiestas y para identificar y tratar trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas físicos podrían ser consecuencia
del trastorno psiquiátrico en cuestión. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia, evalúa y trata la enfermedad
mental en aquellos que sufren enfermedades físicas: los factores psicológicos que afectan las condiciones físicas y las interacciones
psicosomáticas. El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente, es un trabajo colaborativo
con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas psiquiátricos. El trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar
dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.
Psiquiatría de enlace es cuando alguien de otro servicio consulta al servicio de psiquiatría sobre cómo ellos mismos pueden resolver la
situación de un paciente, qué pueden hacer ellos (los del servicio que pide la consulta) para lidiar con esa situación. Es como que los
del servicio de psiquiatría les dice qué tienen que hacer. En cambio Interconsulta Psiquiátrica es cuando a partir de una situación un
servicio del hospital le pide al servicio de psiquiatría que evalúe a un paciente, pueden incluso empezar un tratamiento. En este caso el
departamento de psiquiatría tiene contacto directo con el paciente, se lo evalúa y se trabaja con él.

MEDICACION "En ansiedad siempre se suele utilizar monoterapia Terapia Cognitivo Conductual. La Farmacoterapia puede funcionar
cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida y cuando hay resistencia al tratamiento. En Trastornos del Anímo el tratamiento
combinado se utiliza cuando el trastorno es grave, cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida. También está el criterio de
cronicidad para combinar tratamientos. Por último, cuando hay síntomas más somáticos o psicóticos uno pensaría en algo de índole
mas biológico por lo que recomendaría farmacoterapia también."

PREGUNTAS DE FINAL:
Cuáles son los factores mantenedores de la ansiedad? Conducta evitativa, atención selectiva, activación fisiológica.
De que modo la conducta evitativa actúa como factor mantenedor? No permite desconfirmar distorsiones cognitivas
Un tratamiento efectivo es necesariamente eficaz? Sí, primero se demuestra la eficacia y luego la efectividad.
Nombrar una diferencia entre diagnóstico y conceptualización del caso: el diagnóstico se centra en lo genera del paciente, nivel
nomotético y la conceptualización del caso en las particularidades del mismo nivel ideográfico.
Que significa dar rol de enfermo en las Terapias interpersonales: responsabilizarlo en el proceso terapéutico y que tome conciencia
de que debido a su enfermedad ciertas cosas no podrá hacer.

Psicoterapia Interpersonal - Markowitz y Weissman

La TIP fue desarrollada para verificar la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes ambulatorios con
depresion mayor.
La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. La duración del tratamiento permite compararlo
con los tratamientos farmacológicos. La TIP como tratamiento agudo consiste en 1 sesión por semana, durante 12 a 20
semanas en el tratamiento de pacientes ambulatorios. Como tratamiento de mantenimiento puede durar años.
Pone el énfasis en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales.
Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento interpersonal. Los
pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente.
La TIP evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de depresión o viceversa,
ciertamente, a los fines clínicos, la causalidad no interesa.
Los puntos terapéuticos sobresalientes son: que los pacientes aprendan a asociar sus emociones con los contactos
personales y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales ellos pueden mejorar
simultáneamente tanto las relaciones como su estado depresivo.

LA TÉCNICA DE LA TIP
Tiempo pautado: El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido y por lo tanto la
presión del tiempo deja de ser un tema importante.

Terapia directiva, postura activa. Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente,
marcando la interacción entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. Los terapeutas alientan
activamente a sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas cuando resulta apropiado. El role playing
resulta a menudo una ayuda para apoyar a los pacientes en sus intentos de probar nuevos acercamientos interpersonales.
El abordaje directo y breve de la TIP resulta también efectivo para los trastornos crónicos como el trastorno distímico.

ESTRUCTURA DE LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

La TIP puede ser dividida en 3 fases, una fase inicial, que por lo gral dura entre 1 y 3 sesiones, permite realizar una
anamnesis y un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia. En la fase media, que ocupa la mayor
parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su atención en una de las 4 áreas de problemas
interpersonales. En las sesiones finales, el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para
la finalización de la terapia.
Sesión inicial
Las primeras sesiones marcan el tono y la estructura que tendrá el tratamiento de allí en más. El terapeuta ira evaluando,
educando y preparando al paciente para su rol en la terapia.

● Diagnóstico de la Depresión.
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado o el presente
en la vida del paciente, construyendo este inventario interpersonal. Tmb evalúa la profundidad e intimidad que el paciente
ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen dentro
de las relaciones.
● Establecimiento del área del problema interpersonal.
● Desarrollo de un plan de tratamiento: Consideración de diferentes alternativas terapéuticas
● Dar el rol de enfermo: La TIP introduce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo, con acompañamiento
psicoeducativo acerca de la naturaleza de la depresión.
● Elaboración de la Formulación Interpersonal: La clave del terapeuta de TIP es combinar la info recogida de los
instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el
estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del tratamiento.

Las primeras sesiones proveen al paciente de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el enfoque ¨aquí y ahora¨
se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos interpersonales.
Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y rumiando acerca de la inutilidad
de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión y tratarlo como tal.
El terapeuta explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad.

Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente de ahí
en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Las sesiones se enfocan explícitamente en el área del problema interpersonal, lo cual provee un encuadre para
entender el episodio depresivo y la continuidad temática durante las sesiones. Los resúmenes al final de las sesiones
son muy útiles para reforzar los puntos clave.

Áreas Problema

1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin embargo, la pérdida
de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo que claramente puede precipitar una
depresión. Para la TIP el duelo es definido como la reacción a la muerte de un otro significativo (no de un trabajo,
divorcio, etc). Si el paciente no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no elaborado
o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El terapeuta que trata a un paciente que ha pasado por
situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el proceso de duelo: alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el
significado de esa pérdida para el paciente, los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado
en la vida del paciente.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa interpersonal: un conflicto
con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de habitación o de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos
pacientes a entender su rol en la disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de
relación y los síntomas depresivos del paciente. Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las potenciales opciones
de modificar esas relaciones, y las consecuencias resultantes de cada opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición puede ser el comienzo
o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o
despedido, etc. Cada situación representa un cambio potencialmente desconcertante en la identidad del paciente, quien,
particularmente una vez deprimido, puede poner el énfasis en las desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades
que este representa. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus ramificaciones
(tanto positivas como negativas), así como una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal. Relacionar la transición
del rol con los síntomas emocionales.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pacientes que entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que no
encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de
intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. Es, en efecto, una categoría residual para pacientes cuyas
dificultades interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronóstico poco
alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su aislamiento social y experimentar con nuevas
relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los
retrocesos.

Sesiones finales
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido resueltos en la mayoría de los
casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia delante, más allá del
tratamiento.
Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una apreciación de su
habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus ganancias, alienta su independencia, y alivia
el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es revisar los síntomas depresivos del pac y las áreas de problemas
interpersonales, de manera que puedan reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer los esfuerzos del pac
dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en forma depresiva por el tratamiento fallido. El
terapeuta debe señalar que hay muchas otras opciones de tratamiento y derivar al pac.

Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los fines de evitar la
recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con depresión mayor) y en
forma creciente tratamiento de mantenimiento.

- COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS EN EL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD - ROSALES -

Tratamiento combinado: la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacologia, en el tratamiento del

trastorno mental de un paciente. Es decir que durante el proceso terapéutico, interviene tanto un psicólogo clínico como un
psiquiatra, o en muchas ocasiones, este último se hace cargo de ambos tratamientos. El TC busca dar respuesta al
malestar del paciente persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la prevención de recaídas o recurrencias.

El objetivo ppal de investigar sobre la combinación de tratamientos es identificar en que patologia, como y cuando es
conveniente implementar TC, considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad, la etiologia, el pronostico y
la comorbilidad.

Objetivos que se persiguen al implementar TC:

1. aumentar la magnitud de respuestas: beneficio mas completo en la reduccion sintomática y funcionamiento diario.

2. aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a diferentes tratamientos, la combinación

aumentara la proporción de pacientes que obtienen beneficios.

3. aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas especificas de cada tratamiento.

4. promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una intervención facilite la
implementación de la segunda.

MODALIDADES DE COMBINACIÓN:

A- simultanea: se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo 0bjetivo: la remisión del trastorno

B- secuencial: implementación planificada de dos tratamientos, en diferentes fases del proceso terapéutico en búsqueda
de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto del 1er método utilizado
cuando se logro remisión parcial de la sintomatología

C- alternada: se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para prevención de
recaídas / recurrencias.

- COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE

DEPRESIÓN. GARAY-

Tratamiento combinado: es la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia y la farmacoterapia, en el tratamiento

del trastorno mental del paciente. Es decir, que durante el proceso terapéutico, intervienen tanto un ps. Clínico como un
psiquiatra, o este último se hace cargo de ambos tratamientos. El TC busca dar respuesta al malestar del paciente,
persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la prevención de recaídas o recurrencias.
La combinación simultánea de medicación y psicoterapia es esencialmente importante en los pacientes con depresión
crónica mientras que la combinación alternada debe considerarse en los pacientes con depresión recurrente.
Investigadores sostienen que los diferentes estudios realizados sobre la combinación de la psicoterapia con los
antidepresivos han tenido varios objetivos.
1. Han intentado aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos.
2. Los diseños han puesto el énfasis en aumentar la probabilidad de respuesta, es decir, lograr que la mayor cantidad
posible de pacientes se beneficien del abordaje implementado.
3. La medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra efectos más amplios
o más duraderos.
4. La combinación puede promover la aceptación de cada monoterapia.

El modo en que se puede llevar a cabo la combinación de tratamientos puede variar:

1. Simultánea, aplicación conjunta de 2 modalidades terapéuticas desde el inicio del tratamiento. La combinación
simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes con depresión crónica.

2. Secuencial, la aplicación de 2 modalidades terapéuticas en diferentes fases del tratamiento. Usualmente se la emplea
para aquellos casos en los que se busca mejorar los logros alcanzados por el tratamiento utilizado durante la fase aguda,
por no haber obtenido una remisión completa de los síntomas. También en casos en que han alcanzado una rta parcial o
conservan síntomas residuales. Estudios sugieren que la combinación secuencial permite lograr mayores % de remisión
que la combinación simultánea en pacientes con depresión mayor recurrente.

3. Alternada, supone el cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la etapa de mantenimiento de un tratamiento.
Su aplicación está destinada a consolidar los resultados derivados de la fase aguda y, especialmente, a prevenir recaídas
y recurrencias. El principal predictor de recurrencia o recaída es la presencia de episodios depresivos previos, por tanto
esta estrategia de combinación se aplica principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente. (especialmente en
aquellos casos con 3 o más episodios depresivos).

-COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE

ANSIEDAD. GARAY -
La información disponible acerca de la ventaja del tratamiento combinado por encima de algún tipo de monoterapia, parece
ser bastante controvertida y no concluyente en la mayoría de los trastornos de ansiedad.
Se observa un déficit de investigación en general pero particularmente en la fobia específica. En el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático, sólo se considera la combinación cuando la psicoterapia no haya alcanzado sus
objetivos, y en el abordaje del trastorno obsesivo-compulsivo es donde contamos con evidencia aunque bastante
limitada acerca de la superioridad del tratamiento combinado sobre la monoterapia.

Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al TC es esencial para la
asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de eficiencia, la relación costo-beneficio de las diferentes
opciones es esencial para tomar decisiones clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima de algún tipo de
monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC es especialmente beneficiosa al corto
plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de ansiedad(y excluyendo a la
fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir, durante la fase aguda de un tratamiento. Este efecto
diferencial es atribuido a los psicofármacos, cuyos beneficios terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes
que al largo plazo.

INTERVENCIONES EN CRISIS - KASANGIAN

Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor importancia y logrado un
desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia el aporte que desde la psicología se puede
realizar para la prevención y tratamiento de problemas desencadenados por la vivencia de un incidente crítico.
En la literatura abocada a intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de desarrollo) de las crisis
circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son desencadenadas por sucesos vitales que forman
parte de las etapas evolutivas del ser humano. Estas crisis implican una dificultad en la transición de una etapa a otra, en
la cual sería esperable que el ser humano pudiese adaptarse. Por otro lado, las llamadas crisis circunstanciales son
repentinas e inducidas por acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos, como por ej desastres
naturales, los crímenes violentos, los accidentes.
En el texto se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia para convertirse
en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos como pacientes sino como
sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales en situaciones anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos entre los cuales se
encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes. los IC son situaciones que amenazan la
integridad física, psi y/o material de los implicados, provocando distintos grados de estrés. Es frecuente la distinción entre:
1. Accidentes, en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente identificable. Al utilizarse
el término accidente se hace referencia a situaciones para las cuales existen suficientes recursos para intervenir. Se
denominará desastre a un accidente de mayor envergadura como podría ser un accidente de avión.
2. Emergencias, supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de rta de la
comunidad.
3. Desastres, una parte importante de la población se encuentra afectada, por ej a causa de inundaciones o el colapso
de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el núm de víctimas fatales, heridos y daños materiales es
elevado, generando así una interrupción significativa en el funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de rta suelen
ser insuficientes para dar ayuda a todos los damnificados. Los desastres pueden ser diferenciados según su origen:
a. Desastres naturales
- Meteorológicos
- Tectónicos
- Topográficos
b. Desastres provocados por el ser humano
- Guerras/terrorismo
- sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
- accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de negligencia.
4. Catástrofes, es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo. El siniestro es
más generalizado, afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos de rta institucionales públicos
y privados.

La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún hecho cuya
gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual estaría comprometida la vida y salud de la
persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y una urgencia subjetiva, que se refiere a signos de malestar como
la angustia y el dolor que, si bien requieren atención, no implican un riesgo de vida.
Reacciones posibles ante un suceso traumático

Una de las grandes dificultades para dar auxilio psi en situaciones de emergencia estriba en la gran diversidad humana,
por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC.
Entre otros motivos las reacciones psi pueden variar en función de la menor o mayor proximidad temporal al acontecimiento
traumático:

1.Fase de impacto o 1ra etapa, reacciones inmediatas al suceso. Es posible encontrar conductas adaptativas. Dada
la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es imposible determinar previamente cuáles serían las conductas
adaptativas y cuáles no.

Según Clark y Beck ¨el miedo se produce como rta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro para la propia
seguridad física o psíquica¨ Mientras que la ansiedad, según los autores, sería un patrón de rta cognitiva, afectiva,
fisiológica y conductual frente a la interpretación de amenaza. Ansiedad cuya eliminación total no es ni deseable ni posible.
La reacción de estrés por lo tanto, cuando no nos desborda, nos prepara para la resolución de problemas, permitiendo un
procesamiento más rápido de la información y una mejor búsqueda de soluciones. Sin embargo, la respuesta puede ser
desproporcionada en cuanto al estímulo o prolongarse en ausencia del mismo. Es aquí cuando se comienza a hablar de
conductas desadaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés en 4 niveles:
1)psicofisiológico, hiperventilación, tensión muscular, fatiga, etc
2)comportamental, pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no habituales, evitación, etc.
3)emocional, miedo, ansiedad, culpa, etc
4)cognitivo, dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración.
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación anormal. Se esperan que las
mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el restablecimiento de los hábitos cotidianos. Sin embargo, habrá
variables que podrán influir sobre las reacciones, intensificandolas y prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los IC, no es adecuado
considerarlos como la única variable interviniente. El tipo de suceso (su naturaleza) es asimismo significativo. Se ha
observado que el daño intencional tiene un impacto psicológico mucho más significativo en la víctima que los accidentes o
los diversos tipos de catástrofes.
Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis, siendo este el estado
temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado ante un suceso y sus estrategias de
afrontamiento habituales resultan insuficientes o inadecuadas para obtener resultados positivos.
El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de distorsiones y afectando su capacidad
de resolución de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos de vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se recomiendan intervenciones
estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de evaluaciones o intervenciones psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo. Las crisis pueden ser
manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran mayoría los síntomas gralmente se disipan con
el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos consiguen estructurar e integrar de una forma adaptativa el acontecimiento
vivido.

2.Fase de corto plazo o 2da fase, se extienden durante las primeras 4 semanas del incidente

Trastorno de estrés agudo (TEA)

Durante la segunda fase a corto plazo un menor número de víctimas puede desarrollar una variedad de reacciones
postraumáticas intensas, denominadas trastorno de estrés agudo TEA, que generan malestar e interfieren
significativamente con el funcionamiento diario. La sintomatología del TEA es parecida a la desarrollada en el Trastorno de
Estrés Postraumático (TEPT), el cual se diagnostica si los síntomas persisten después de las 4 semanas. Categorias:
- Síntomas de intrusión
- Ánimo negativo
- Evitación de recuerdos
- Síntomas de alerta
- Síntomas disociativos
Reevaluación cognitiva de los hechos
La detección de estas reacciones postraumáticas agudas en los damnificados posibilita intervenciones profilácticas
que prevendrían el desarrollo y cronificación de otros trastornos mentales y problemas, tales como el TEPT, depresión,
ansiedad generalizada, alcoholismo, uso de sustancias, etc.

3.Fase a largo plazo o 3ra fase, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo transcurrido 1 mes del siniestro.

Trastorno de estrés postraumático TEPT

Para este diagnostico se requiere que la persona haya estado expuesto a una o mas situaciones potencialmente
traumáticas como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en forma real o de amenaza. Esta exposición puede
haber sido por:
- experiencia directa
- por haber presenciado sucesos ocurridos a otros
- por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a prójimos
- por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático

Pasado el mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro grupos de síntomas: alteraciones
negativas en las cogniciones y el animo, evitación, síntomas intrusivos y alteraciones de la alerta y la reactividad. Asimismo
aparecen los subtipos de TEPT con síntoma disociativos y TEPT con expresión retardada, donde la totalidad de los criterios
se cumples a partir de los seis meses del acontecimiento aunque algunos síntomas hayan surgido antes.

Intervenciones en crisis

Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de 3 niveles. Estos
comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:

1) Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las intervenciones será crucial
para poder responder a las demandas de ayuda frente a los mismos. Se requiere de la capacitación profesional y
de los voluntarios teniendo en cuenta los últimos avances de la investigación. También se deberá contar con
canales de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información debe estar disponible para toda la
población.
2) Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención psicológica inmediata al
desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la cual puede ser aplicada no sólo por profesionales de
la salud mental, sino por todo el personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.
Los Primeros Auxilios Psicológicos PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo obj es ayudar
las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de terrorismo. Los PAP están diseñados para
reducir a corto y largo plazo la angustia inicial producida por eventos traumáticos y para promover el funcionamiento
adaptativo y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo el modelo necesita apoyo empírico más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la ausencia de alguna intervención.
Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento que involucra la utilización de empatía, la
identificación y evaluación de los problemas, la evl de los recursos con los que cuenta para recuperar su vida normal el
desarrollo conjunto de un plan. Se recomienda llevar a cabo las intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada
circunstancia, buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación, incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el debriefing psi (su característica principal
es facilitar el desahogo de las emociones de las víctimas y analizar sus pensamientos, sentimientos y conductas,
mayormente en formato grupal.) se concluyó que este último no es recomendable para las personas muy angustiadas
luego de la exposición a eventos traumáticos.

Principios básicos de los PAP

A. Observar
a. Comprobar la seguridad
b. Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes
c. comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia
B. Escuchar
a. Dirigirse a quienes pueden necesitar ayuda
b. pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa
c. escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse, no las presione para que hable.
C. Conectar
a. Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a los servicios.
b. ayude a las personas a enfrentarse a los problemas
c. Brindarle información sobre lo sucedido, sus derechos, su seguridad, etc.
d. Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las redes de apoyo soc.

Post-catástrofe durante el período inicial post.incidente no se requiere `tratamiento psi formal` en una gran mayoría de
casos.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos más severos e inhabilitantes,
diagnosticados como TEA, sí se beneficiarián de intervenciones tempranas.

Intervenciones psicológicas tempranas y tratamiento psicológico posterior

Una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos mas severos e inhabilitantes, diagnosticados
como trastorno por estrés agudo, si se benefician de intervenciones tempranas.
Las internveciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los días posteriores al incidente son muy
importantes, ya que posibilitan hacer:
- una evaluación inicial del estado psicológico de la victima, el grado de resiliencia al estrés, la vulnerabilidad y
estrategias de afrontamiento
- ayudar al damnificado con intervenciones que apuntan al bienestar psicólogico
- derivan a tratamiento forman a las victimas que presenten vulnerabilidad a desarrollar un TEPT

Riesgos del profesional y de los intervinientes en situación de crisis

El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a menudo no es tenido en cuenta
como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su fortaleza, la propia percepción de inmunidad o por no
tomar en cuenta sus propias necesidades y anteponer las de los afectados. Sin embargo, estas ideas son disfuncionales.
El trauma indirecto/trauma vicario/fatiga por compasión/estrés empático, es una consecuencia, una rta acumulativa
producto de haber trabajado con muchos sobrevivientes de trauma a lo largo del tiempo. Los cambios que estos
profesionales sufren en su identidad, sus creencias acerca del mundo y en su espiritualidad afectan sus relaciones con
clientes, colegas, amigos y fliares.
De no atender a sus necesidades podrían sufrir un burn out.

“Interconsulta y terapia cognitivo conductual: el rol del psicólogo en el hospital” – Miracco, Sanchez, Keegan, etc

Introducción
La interconsulta es un espacio de intervención interdisciplinar ante situaciones en las que el acto médico no logra
su cometido, o excede lo esperable o accesible a sus herramientas teóricas y técnicas. La interconsulta médico-psicológica
es la intervención que el psicólogo lleva a cabo cuando se solicita su participación frente a una dificultad del acto médico.
Son situaciones en las que el médico identifica dificultades en la adherencia al tratamiento indicado, presencia de síntomas
psicopatológicos o situaciones socio-ambientales conflictivas que afectan el tratamiento médico.
Trabajo de enlace  el psicólogo brinda un servicio a otro especialista, en un rol educativo, a los fines de contribuir
a mejorar la comunicación y atención del paciente. El interconsultor no establece contacto directo con el paciente, sino que
trabaja asistiendo al profesional tratante.

Interconsulta y Salud Mental

En la interconsulta hay tres participantes: consultante, interconsultor y paciente en cuestión. La interconsulta es
una indicación terapéutica que complementa la atención recibida hasta el momento, y se caracteriza por la implementación
de un trabajo interdisciplinario (confluencia de diversos enfoques para abordar una misma situación, complejizando la
mirada de las personas implicadas). El pedido de interconsulta dependerá de cuál sea la necesidad que el profesional
tratante quiera satisfacer en cada caso.

El rol del psicólogo como interconsultor

El interconsultor debe facilitar información e intervenir de forma directa o indirecta en una situación determinada.
Tres motivos para solicitar interconsultas: evaluación psicológica del paciente, realización de intervenciones
psicosociales y el acompañamiento o la asistencia (del paciente, la familia o equipo médico) en internaciones por
causas médicas.

Ámbitos de trabajo en el nivel de atención sanitario:

- Nivel de atención primaria:
Los objetivos son la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Ejemplo: interconsulta a
equipos de orientación escolar que funcionan dentro del centro de salud frente al caso de un adolescente intoxicado
por abuso de alcohol.

- Segundo nivel de atención:

Hay una distinción en la forma de inserción del psicólogo en el ámbito hospitalario: sus funciones no serán
las mismas dentro de un servicio de salud mental o en otro servicio. Generalmente, el psicólogo pertenece al área
de salud mental y es requerido por consultas que vienen de otros servicios.
El trabajo del interconsultor puede ser con el paciente, la familia, o un trabajo de enlace con el equipo
médico. El propósito: evaluación, acompañamiento, intervenciones focalizadas o facilitación en la gestión de algún
trámite.

- Tercer nivel de atención:

Intervenciones de alta complejidad y especialización. Ejemplo: planificar y llevar adelante un programa de
rehabilitación psicosocial con un paciente con un trastorno mental severo crónico tras una internación,
conjuntamente con un terapista ocupacional.

Entonces: 1) El trabajo de interconsulta es interdisciplinario. El equipo tratante está formado por un psicólogo o
psiquiatra, y la inserción de otros profesionales dependiendo el caso. 2) El primer paso es aclarar el motivo por el cual se
solicita la interconsulta, conversando con el profesional, leyendo la historia clínica del paciente y relevando la información
necesaria. Luego de entrar en contacto con el consultante, se establece que se trata de un trabajo de enlace, ya que la
intervención se realiza con el equipo médico y de forma indirecta sobre el paciente. 3) La estrategia de trabajo que resulte
del pedido de interconsulta no siempre incluirá únicamente al paciente. Se puede trabajar además con la familia o con el
equipo médico.

Los pedidos de interconsulta

- Dudas en el diagnóstico del paciente.
- Pacientes que presentan quejas continuas.
- Comportamientos de los pacientes que dificultan el funcionamiento del personal de servicio.
- Reacciones negativas del equipo tratante por las actitudes del paciente.
- Intento o riesgo de suicidio.
- Pacientes con sintomatología psiquiátrica o antecedentes psiquiátricos.
- Dificultades con la familia o conflictiva entre el paciente y la familia.
- Dificultades en otorgar determinado diagnóstico.

Evaluación
La evaluación está determinada por el pedido que realiza el médico consultante, y debe adecuarse a las
condiciones del paciente y a las características del ambiente en donde se llevará a cabo. Los instrumentos de evaluación
pueden ser: entrevista, observación, cuestionarios, tests psicológicos  la elección queda a cargo del interconsultor.
Principales áreas a evaluar:
 - Aspectos biológicos: evaluación de los síntomas físicos, frecuencia e intensidad, tipo de tratamiento que recibe y
sus características, antecedentes, etc.
- Aspectos afectivos: evaluación de los sentimientos del paciente acerca de la enfermedad actual, del tratamiento
que está recibiendo y del futuro, variaciones de estado de ánimo.
- Aspectos cognitivos: evaluación de lo que el paciente conoce acerca de la enfermedad diagnosticada, funciones
cognitivas (atención, memoria, percepción). Evaluación de las creencias respecto a su enfermedad, capacidad
para evaluar costos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento.
- Aspectos comportamentales: reacciones del paciente, factores de riesgo o protectores.

Interconsulta y abordajes cognitivo-conductuales

Hay alta prevalencia de los trastornos mentales en pacientes que se encuentran internados en hospitales generales
por presentar algún cuadro clínico.
Dado que la presencia de trastornos mentales en comorbilidad con enfermedades clínicas se asocia con una peor
evolución del cuadro clínico, una mayor duración del tiempo de las internaciones, un mayor número de rehospitalizaciones,
mayores dificultades en la funcionalidad del paciente, es importante realizar una correcta evaluación del cuadro
psicopatológico y planificar intervenciones orientadas al tratamiento del mismo.
Los tratamientos CC al ser breves, estructurados y enfocados en la remisión de los síntomas o problemáticas que
un sujeto presenta en el momento actual, proveen estrategias o intervenciones específicas que resultan útiles para ser
aplicadas en el contexto de la interconsulta. Es posible realizar intervenciones de acuerdo a las características del cuadro
que presente el paciente, adaptándolo al contexto y a los tiempos de la interconsulta. Es fundamental poder evaluar si las
intervenciones que realizamos han logrado aquello que se proponían, para poder determinar si poder cerrar la interconsulta
mientras el paciente continúa cursando la internación, o si será necesario realizar una derivación al equipo de Salud Mental,
para que puedan continuar con un tratamiento luego de obtener el alta clínica.

Conclusiones
El objetivo de cualquier interconsulta es dar respuesta a la solicitud de intervención, realizando una evaluación
global de la situación y una devolución. Primer objetivo: análisis de la situación en que emerge la demanda, entrevista con
el médico solicitante y luego con el paciente y/o familiares. Se realiza una síntesis y una recomendación sobre el
seguimiento del paciente, intervenciones con el paciente o con familiares. Dichas intervenciones son focalizadas. En el
hospital, el trabajo interdisciplinario es obligatorio, y pone en juego habilidades de comunicación e intervención en pos del
bienestar del paciente.