Profesor Paredes E24-PATOLOGÍA PERIANAL 1

PATOLOGÍA PERIANAL
[Se trata de un apartado no concluido en la clase anterior. Tras la explicación, comienza con un apartado de
miscelánea y finalmente comenzaremos con el estudio de los tumores anales, que se concluirá en la siguiente
y última expositiva]

1. Tratamiento fístula perianal

Depende de si tiene uno o varios trayectos, lo que complicaría el tratamiento. Las fístulas más altas también
son más difíciles de tratar. El tratamiento ideal sería la fistulectomía, que significa quitar todo el trayecto de
la fístula.

Existen dos principios que establecen los objetivos del tratamiento:

- Prevenir y evitar la reagudización y la fase aguda de absceso cuando el origen de la fístula es la

infección: control (eliminando-drenando) del foco séptico + extirpación del tracto epitelizado
asociado. Buscaremos controlar la infección, erradicarla y hacer un tratamiento definitivo.
- Conservar la función en lo posible, ya que el riesgo del tratamiento de una fístula perianal es la
incontinencia (sobre todo en las fístulas transesfinterianas, medias o más complejas, donde la
extirpación de una fístula compleja conllevará un
sacrificio de los esfínteres, que deja incontinente al
paciente). Realmente, extirpando el trayecto de una
fístula podríamos curar esta siempre, pero no lo
hacemos por las consecuencias que puede acarrear
para el paciente debido al trayecto e implicación del
esfínter, que se verían muy afectados por una técnica
radical. La situación anatómica va a ser muy
determinante a la hora de decidir qué hacer con la
fístula.

Existen varias técnicas quirúrgicas para un mismo problema y esto sugiere que no existe una técnica
ideal para resolver la fístula o al menos que se pueda aplicar en todas las situaciones. La importancia de las
técnicas es conocer cuál se ha de emplear en cada caso. Resulta importante destacar que no siempre hemos
de intervenir las fístulas de ano, si bien es cierto que el único tratamiento que estas tienen es el quirúrgico.

En casos poco sintomáticos realizaremos una exploración quirúrgica bajo anestesia general para tratar
de localizar el trayecto, con una inyección de agua oxigenada, canalizando la fístula. Si no somos capaces de
hacerlo terminaremos la exploración, haremos un drenaje externo mortal y evitaremos otras actuaciones
para no aumentar la morbilidad.

[COMPLETADO COMISIÓN 13-19]: Lo importante es conocer el trayecto de la fístula, idealmente debemos

buscar el orificio interno (bajo anestesia):
- Palpación
- Anuscopia: buscar dónde está ese posible segundo “granito”
- Canalización con estilete mecánico o catéter (punta roma):

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 Desde el orificio interno al externo: es el ideal, pero es muy difícil (se puede probar inyectando
agua oxigenada y ver dónde se producen las burbujas).
 Desde el orificio externo al interno: cuando no conseguimos el anterior (Catéter con azul de
metileno + H2O2)

¡OJO! Si uno hace fuerza empujando el estilete por el orificio externo va a asomar por el canal anal (luz del
ano), pero esto es incorrecto porque no sale por el orificio de la fístula, sino por el nuevo trayecto creado,
complicando la fístula). Lo que hay que hacer es buscar el trayecto de forma sutil; si no entra, no se debe
forzar pues lo único que conseguiríamos seria formar un trayecto añadido a la fístula.

- RM o eco-endoscópica (mejor con agua oxigenada y no con azul de metileno ya que la ventaja del
agua es que se puede repetir, mientras que con el azul de metileno queda todo manchado y no sería
posible repetir la prueba).

Supongamos ahora que hemos delineado todo el trayecto de la úlcera, pasando un estilete romo por
ella. Disponemos como se ha dicho ya de varias técnicas quirúrgicas:

Las fistulas supraesfinterianas están en la cavidad pelvirectal y carecen de la naturaleza conceptual para
ser estudiadas en este apartado, no tiene relación con una sepsis de la glándula anal (etiología por
Enfermedad de Crohn, abscesos por intervenciones quirúrgicas…) No son verdaderamente criptogenéticas y
por tanto el tratamiento que vamos a realizar va a ser simplemente el de la enfermedad que las ha
ocasionado.

1. Una técnica que lleva vigente desde hace un par de años, es el sellado (se rellena con material líquido que
solidifica, de manera que se corta la comunicación y se bloquea la posible infección). Convertimos
así la cavidad en un tubo macizo. Se han ensayado con muchos elementos. Se usa pegamento de
fibrina o en su lugar algo no líquido, un “plug” (tapón con forma de pulpito, cuyas extremidades
bloquean los trayectos de la fístula) o bien un material protésico absorbible. Algunos de estos se
elaboran con mucosa de intestino delgado y otros biomateriales. Cuando se emplea el plug es
porque no se puede utilizar la fistulectomía, que sería la mejor opción (ya que el porcentaje de fallo
de esta maniobra de sellado es muy alto). Esta técnica podría aplicarse a un enfermo que se ha
operado muchas veces de fístulas complejas sin resultado. El sellado NO garantiza la curación de un
alto porcentaje de fístulas y el fracaso terapéutico es muy alto. Funciona en un 30%
aproximadamente, se usaría más en trayectos secundarios, o pacientes reopeados.

2. En la Técnica de LIFT, en la parte externa se realiza extirpación sin tocar el esfínter y la parte interna,
interesfinteriana, simplemente va a ligarse.

3. Una alternativa en las fístulas bajas, sencillas, sería hacer una incisión: fistulotomía y puesta a plano y
legrarla con una cucharilla (cuando es posible se debe realizar, porque la equivalencia terapéutica
con la fistulectomía, que consiste en una incisión alrededor de la fístula y su extirpación, es la misma
y el riesgo es menor). Se deja el trayecto abierto, convirtiendo el tubo en una zona comunicada con
el exterior. Dejaremos que cicatrice por segunda intención y cuando cumplen las características de
esta indicación se curan en un porcentaje muy elevado. Esto es curativo, se harían en fístulas bajas.

4. Si existe fístula transesfinteriana (compleja), la solución es seccionar el esfínter y curarlo por segunda
intención, pero quedaría una incontinencia, por lo que no se hace. El LIFT y el sellado serían otras

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alternativas. Lo que se hace realmente es colocar una “gomita” o hilo grueso en forma de bufanda
holgada alrededor del trayecto de la fístula, que es lo que se denomina “Seton” (sedal). El objetivo
no es tanto curar la fístula, como favorecer el drenaje (por capilaridad) y prevenir la posible infección
perianal. La “gomita” favorece el drenaje externo y se deja durante meses, cambiando de vez en
cuando esa “gomita” o seton, que recorre todo el trayecto. Se consigue que el propio seton vaya
bajando y que en un momento determinado se caiga entero, por lo que se produce una especie de
fistulotomía progresiva lenta que poco a poco va cicatrizando. Esta maniobra recuerda a la maniobra
de sujeción de un árbol torcido. Recordar por último que los setones cortantes (los otros son los
llamados holgados), no se utilizan porque pueden producir incontinencia al realizar presión sobre
los tejidos. Realmente no estamos curando la fístula, estamos previniendo la infección, el absceso. 


5. Otra técnica es el Advancement flap o deslizamiento de colgajo (es un colgajo de avance mucoso). Se
hace un colgajo con la mucosa que se baja y avanza, como una especie de solapa sobre el orificio
interno de la fístula, drenando solo el orificio externo. Este colgajo puede necrosarse, no prender
bien y además reproducirse la fístula. Normalmente cuando se recurre a un colgajo es que han
fracasado las técnicas conservadoras, pues el porcentaje de fallo es muy grande. No es una técnica
de primera elección nunca.

6. Tratamiento de la enfermedad causante, como por ejemplo en pacientes con VIH, Crohn, tuberculosis…
Mejoran, pero lo desaparecen. El papel del cirujano en este caso evitar en la medida de lo posible la
infección aguda.

Todas estas técnicas se podrían combinar.

Realmente, de cara a los médicos generales, las dos técnicas que se recalcan son las Fistulotomías y el uso de
Setones.

Las dos siguientes entidades no son estrictamente enfermedades perianales, pero se pueden confundir con
ellas por las zonas en las que suelen producirse, por eso se estudian a continuación, aunque no sean
verdaderamente anales.

2. QUISTE PILONIDAL
También denominado fístula pilonidal, quiste sacro –va por delante del sacro-, fístula sacra o
sacrococcígea. 
Se confunde con frecuencia con la fístula anal. Tiene, también, una dualidad en la forma de
presentación: aguda, mal llamada quiste, porque es en realidad un absceso, y crónica (fístula). A veces el
diagnóstico diferencial entre quiste pilonidal y fístula anal es muy difícil. Suele haber orificios en la línea
media que pueden comunicar entre 
sí, pero nada tiene que ver ni con el canal anal ni con el aparato
esfinteriano. Se trata de una infección de folículos pilosos (dolor, calor, tumefacción, a veces repercusión del
estado general). Tiende a ubicarse en la piel y tegumentos de la región sacra, que son muy gruesos, con
bastante tejido conectivo, muy compactado, por lo que produce mucho dolor. La etiología de este proceso
es desconocida. En cuanto a la fisiopatología, recalcaremos el hecho de que se trata de un proceso celulítico
o supurativo, que por definición tienden a distender los tejidos, en tejido que a su vez son poco extensibles
por definición, lo cual va a ocasionar mucho dolor y signos de inflamación.

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Es más frecuente en varones jóvenes (segunda década de la vida), con mucho vello, abundante sudoración,
higiene deficiente, aunque esto no siempre es así. Puede
haber uno o varios orificios externos (forma crónica),
comunicados entre sí por uno o varios conductos de tejido de
granulación por donde drena una gotita de pus o secreción
serosa. Suele haber pelos en el interior de estos orificios, de
ahí el nombre.

No es una enfermedad proctológica pero muchas veces los

orificios (y por tanto, los trayectos secundarios) pueden estar
más o menos cerca de la región perianal o una fistula anal
compleja puede tener un orificio externo muy lejos del ano y
el médico de cabecera nos lo envía como fístula anal y no lo es. Afectan a la piel y al tejido celular
subcutáneo.

 PATOGENIA

No se sabe exactamente por qué se producen, una hipótesis, por eso se le llama pilonidal, es que
muchísimos enfermos tienen en estos orificios pelos, hay una zona con bastante vello en la que se produce
foliculitis (infección en un folículo piloso), después de la infección el pelo se cae, y un pelo vecino se mete al
revés por el folículo vecino y produce la patología, una infección crónica. No es una entidad grave.

 TRATAMIENTO

• Fase aguda (absceso): apósitos húmedos, drenaje quirúrgico (y, a veces también antibióticos por vía oral) y
dejar al aire. La fluctuación del absceso puede no ser evidente y difícil de encontrar. Suelen tener poca
repercusión sistémica, por lo que se pueden hacer incluso con anestesia local, como mucho regional, y sin
hospitalización.

• Fase crónica (fístula): extirpación de los trayectos fistulosos
 (concretamente de la piel y del tejido celular
subcutáneo
con todos los trayectos) y de todo el tejido de granulación e
inflamación crónica vecina. No hay
que llegar a fascias musculares, es una cirugía puramente de la piel. El principal problema puede ser el
recorrido de la fístula, que en ocasiones tienen un orificio externo muy lejano, cercano a la región perianal o
que un trayecto de fístula perianal acabe cerca del sacro, lo cual obligaría al diagnóstico diferencial y lo
complicaría.

También puede realizarse un
colgajo romboidal e intentar un cierre primario o si el
defecto es mínimo,
puede hacerse un cierre por primera
intención, o bien dejar simplemente una herida abierta (parece un
bebedero de patos) que tarda meses en curarse al aire, pero así se evita la posible infección por sutura.

EL cierre primario con mucha frecuencia ocasiona una reinfección, que haya que retirar los puntos y dejar
que granule por segunda intención. Otra opción es coger los bordes y suturar a la profundidad
(marsupialización) dejándolo abierto pero más protegido, en un intento de acelerar la cicatrización por
segunda intención.

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¡OJO! No se debe confundir con la hidrosadenitis supurativa, son entidades distintas.

3. HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Es una infección crónica de las glándulas sudoríparas apocrinas que se produce en el periné, en los
pliegues inguinales, en axilas... El sudor amarillento de estas glándulas contrasta con el sudor de la frente
(producido por las glándulas ecrinas, transparente y no oloroso), y en especies inferiores tienen relación con
el apareamiento, son usadas por los machos para atraer a las hembras. Tiene olor. Las glándulas afectadas
son más superficiales que las del quiste pilonidal.

La infección de las glándulas apocrinas puede producir una situación de confusión con la fístula de
ano, con el Crohn y el propio quiste sacro. Puede llegar a producirse la enfermedad de Verneuil, con marcada
infección, caracterizada por la aparición de nódulos cutáneos dolorosos y de abscesos provocados por una
inflamación de las glándulas sudoríparas.

El tratamiento posible de esta hidrosadenitis es la administración de antibióticos para la fase aguda y

en chicas jóvenes con múltiples trayectos, la extirpación completa de la piel (donde se encuentran las
glándulas apocrinas) y su cobertura con injertos.

Se da a los 20-40 años con igualdad en hombres y mujeres y entres sus factores asociados encontramos la
higiene deficiente, depilaciones, rasurado excesivo...

4. CONDILOMAS ACUMINADOS:
Mucha incidencia en VIH positivos. Infección vírica (virus papiloma humano) en forma de verrugas,
que puede aparecer tanto en la piel, como en la región perianal y en el propio canal anal, en la mucosa del
mismo (sexo anal). Se trata de una enfermedad de transmisión sexual (ETS). La contagiosidad es muy
elevada.

Es importante porque tienen riesgo de transformación maligna, puede asociarse a carcinoma intraepitelial
escamoso, verrucoso.

El tratamiento NO es quirúrgico (podofilino), sino médico, dermatológico, pero a veces es necesaria la cirugía
para quemar la zona (utilizando bisturí eléctrico o tijera para su exéresis, extirpándolos como si se tratase de
verrugas).

Es una patología emergente, con una prevalencia muy alta en el colectivo homosexual.

Se volverá a ver en el apartado de cáncer anal.

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INTRODUCCIÓN AL CÁNCER ANAL

TUMORES DEL ANO
Son raros pero deben de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de otras patologías del ano
y canal anal. Existe un amplio espectro histológico de tumores.

Realiza un breve repaso de la anatomía del ano que ya se ha visto en clases previas, con el margen anal, la
línea pectínea y el canal anal anatómico, el anodermo (zona de epitelio plano estratificado y sin pelo, a
diferencia del borde inferior del ano (y hacia el exterior) que es queratinizado estratificado plano y con pelos.

Epitelio cilíndrico en el recto y en el canal anal, por lo que los tumores producidos en esa zona se
corresponderían con un Adenocarcinoma. Por debajo de la línea transicional hay el epitelio estratificado ya
comentado, por lo que ahí los tumores serían epidermoides-escamosos.

MARGEN ANAL: CANAL ANAL:

- Bowen 
 - Epidermoide 

- Paget
 - Melanoma. Existen melanomas
- Basocelular amelanóticos que no pintan de negro.
- Epidermoide - Adenocarcinoma
- Verrucoso 


TUMORES DEL CANAL ANAL 


Consideramos el canal anal del surco interesfinteriano hacia arriba. Estos tumores son los propios del ano: 


. Adenocarcinoma: ya que en el canal anal encontramos epitelio transicional y empieza a haber células
cúbicas y cilíndricas. Se trata igual que un adenocarcinoma de recto. 


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. Carcinoma epidermoide: en la parte baja del canal anal (de la línea pectínea para abajo) tenemos epitelio
escamoso no queratinizado. El tratamiento fundamental es la radioterapia y quimioterapia (no
cirugía). 


. Melanoma: Es el tercer sitio más frecuente de melanomas después de piel y retina, respectivamente.
Habitualmente son oscuros pero aquí pueden presentarse como amelanóticos/apigmentarios. 
Los
tumores del ano pueden adoptar una forma de nódulo, por eso debemos tener cuidado cuando
veamos nódulos en el canal anal que no sean claramente una hemorroide, una fisura o una fístula, y
por lo tanto se deben biopsiar. 


Solamente pasarán al cirujano aquellos tumores que no responden a la radioterapia y quimioterapia y

recidivan.

TUMORES DEL MARGEN ANAL

Consideramos el margen anal desde el surco interesfinteriano a la periferia. Los tumores del margen anal
son tumores dermatológicos como el resto de la piel del organismo:

• Bowen: carcinoma epidermoide intraepitelial 


• Paget: adenocarcinoma intraepitelial, se ve como una especie de erupción 


• Epitelioma Basocelular 


• Espinocelular 


• Verrucoso (que se origina probablemente en los condilomas acuminados) 
Se pueden tratar con una
resección local de la piel más injerto (se hace un colgajo plástico para reconstruir la zona). 


Clasificación TNM y diseminación

En cuanto a la clasificación TNM, aquí la T es tamaño (no es la profundidad, a diferencia de los cánceres de
colon y recto), la N y M como siempre. 
En cuanto a la diseminación, aquí los tumores pueden metastatizar
en los ganglios inguinales (sin embargo en el recto los ganglios drenan a los ganglios de la mesentérica
inferior, que luego pasan a la circulación sistémica vía portal). Por eso siempre se deben palpar.

Recomienda leer los tumores de esta parte por el Sabiston o por el Greenfield. Se profundiza más al respecto
en la siguiente expositiva impartida por él (y la última, E26) 


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