I.

-FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: _____________________________________________________

Edad: ________ años Sexo: Masculino Femenino

Escolaridad: __________________________

Nivel socio-económico:

Alto Medio-alto Medio-Medio Medio-bajo Bajo

Dirección: ____________________________________________________________

Tipo de familia:

Extendida Nuclear Desintegrada Única

Motivo de la consulta:
Fecha de nacimiento: _____________________________

Teléfono de casa, oficina, móvil: _________________

Nombre del padre: _______________________________________

Edad: ______ años Ocupación: _________________________

Nombre de la madre: ______________________________________

Edad: _______ años Ocupación: _________________________

Persona que proporciona la información: __________________________

________________________________

Fecha de entrevista: ______________________

 II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
EREDITARIOS

¿El padre ha padecido alguna enfermedad grave?

Bebe Si____ No____

Fuma Si____ No____

¿La madre ha padecido alguna enfermedad grave?

Bebe Si____ No____

Fuma Si____ No____

¿Utiliza algún medicamento? Si____ No____

¿Cuál?_________________________________________________________________

Factor RH de la madre__________________

Factor RH del padre____________________

Alguno de los padres ha recibido tratamiento psiquiátrico, psicológico, neurológico, etc.

Si____ No____ Cual____________________________

 III.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
(PRENATALES)
Nº de embarazos: _______________________

¿Que lugar ocupa el niño en la familia? _______________________

¿Ha tenido abortos? Si____ No____

¿Utilizo algún método anticonceptivo para prevenir el embarazo de su hijo?

Si____ No____

¿Tiempo de gestación? ___________________

¿Embarazo planeado o accidental? ________________________

¿Fue aceptado el embarazo por los padres? Si____ No____

¿Hubo amenaza de aborto? Si____ No____

¿Mes en que aparecieron los movimientos del niño?

¿Fueron iguales a los otros embarazos?

¿Qué medicamentos ingería en caso de haberlos?

¿Sufrió algún golpe? Si____ No____

¿Estuvo expuesto a los rayos X? Si____ No____

¿La madre sufre de hipertensión, diabetes, o incompatibilidad del factor RH?

Si____ No____
Escriba su alimentación durante el embarazo

¿Recibió atención médica periódicamente durante el embarazo?

Si____ No____

¿El embarazo fue único o gemelar? ____________________

¿Edad de la madre al darse el embarazo? ___________________

¿Estado físico durante el embarazo? _________________________

¿Hubo aumento de peso excesivo? Si____ No____

 IV.- ANTECEDENTES PERINATALES

Tipo de parto: _______________________________

Métodos utilizados en el parto: _________________________________

Duración del parto: ________________________________

¿El parto fue inducido? Si____ No____

¿Se ingirió algún tipo de sustancia química durante el parto? Si____ No____

Características que acompañaron al niño al nacer (peso, talla, tamaño, anoxia, etc.…)
 V.- CARACTERISTICAS POSNATALES

¿Estuvo en incubadora? Si____ No____

¿Por qué? ___________________________________________________________

¿Tuvo crisis convulsivas? Si____ No____

¿Por qué?

¿Tuvo traumatismo? Si____ No____

¿Tuvo fuerzas para llorar? Si____ No____

Peso y talla al nacer: _____________________________________________

¿Recibió oxigeno? Si____ No____

¿Por qué? _____________________________________________________________

¿Mostro alguna dificultad para succionar? Si____ No____

¿Se alimento por lactancia materna? Si____ No____

¿Por qué?______________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duro la lactancia? __________________________________________

 VI.- DESARROLLO PSICOMOTRIZ

¿A que edad sostuvo su cabeza? ______________________

¿Su sonrisa fue espontanea? Si____ No____

¿Hubo juego manual? Si____ No____

¿A que edad gateo? _________________________

¿A que edad se sentó? _________________________

¿A que edad se sostuvo solo? _______________________

¿A que edad caminó? ________________________

¿A que edad subió y bajo escaleras solo? _______________________

¿A que edad empezó a comer? _______________________

¿Puede sumar solo? Si____ No____

¿Habilidad manual observada? ___________________________

¿Tropieza o cae con frecuencia? Si____ No____

¿Puede usar tijeras? Si____ No____

¿Puede escribir correctamente? Si____ No____

 VII.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿Mes en que comenzó a balbucear? ________________________

¿Edad de sus primeras palabras? _______________________

¿Presento algún problema para masticar? Si____ No____

¿Calidad de su lenguaje? _______________________

VIII.- CONTROL DE ESFINTERES

¿A que edad comenzó a avisar? _____ años ______ meses

¿Moja la cama por las noches? ________________________

¿Juega con los genitales? Si____ No____

¿Tiene curiosidad por tocar genitales de otras personas? Si____ No____

 IX.- AREA DEL SUEÑO

¿Presenta resistencia para dormir? Si____ No____

¿Duerme acompañada o sola? _______________________

¿Habla durante el sueño? Si____ No____

¿Tiene pesadillas de modo frecuente? Si____ No____

¿Despierta durante la noche? Si____ No____

X.- ALIMENTACION
¿Sus alimentos los llevan a cabo 3 veces al día? Si____ No____

¿Su alimentación es de forma balanceada? Si____ No____

¿Con frecuencia omite alguna comida? Si____ No____

¿Por qué? ______________________________________________________________

¿Mantiene buen apetito? Si____ No____

 XI.- HISTORIA ESCOLAR

¿Asistió al kínder? Si____ No____

¿Edad a la que ingreso al pre-escolar? _____años _______ meses

¿Edad a la que ingreso a la primaria? _____años _______ meses

¿Ha perdido algún año escolar? Si____ No____

¿Cuál? _____________________________

¿Le gusta asistir a la escuela? Si____ No____

¿Realiza sus tareas? Si____ No____

¿Participa en eventos escolares? Si____ No____

¿Recibe quejas por parte de los maestros de hijo? Si____ No____

 XII.- ESTADO FISICO

¿Padeció alguna enfermedad desde bebe hasta la actualidad? Si____ No____

¿Cuál? ____________________________________________

¿Alguna vez presento una convulsión? Si____ No____

¿Cuándo? ________________________________________________

¿Ha padecido algún golpe fuerte? Si____ No____

¿En que parte? ____________________________________________________

¿Ha tenido temperatura mayor a 40º? Si____ No____

¿Escucha y habla bien? Si____ No____

¿Ve y camina bien? Si____ No____

¿Tiene defectos físicos? Si____ No____

¿Cuál? ____________________________________________

¿Alguna vez lo (a) han tratado clínicamente? Si____ No____

¿Por qué? _____________________________________________________________

XIII.- DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
¿Jugaba y abrazaba a su madre? Si____ No____

¿Aceptaba jugar con extraños? Si____ No____

¿Quienes? ___________________________________________________________

¿Se mostraba gustoso (a) cuando se acercaban extraños? Si____ No____

¿A que edad reconocía la ausencia de la madre? _____ años ______ meses

¿Mostro temor a extraños a los meses cerca del años? Si____ No____

¿Cómo reaccionaba al retirar lo que le gustaba agarrar?