CONSULTORIOS DE SALUD

MENTAL
JUAN MANUEL DE ROSAS 1826 ROSARIO 2000 SANTA FE ARGENTINA

DR. RUBÉN ALBERTO CORTESE

@ Dr. Rubén Alberto Cortese   Médico Psiquiátra  Terapeuta

HACIA UN MODELO FAMILIAR DE LOS JUEGOS FAMILIARES

PSICOTICOS

Este estudio, que va desde 1974 a 1985, se basa en el trabajo, con 114
familias que presenta un miembro con diagnostico de psicosis, en general
crónico, tratados previamente por unos psiquiatras o en una institución.
Estaban incluidos algunos pacientes con diagnostico de anorexia o bulimia que
se psicotizaron.

La Dra. Mara Selvini luego de graduarse como médica, se especializó en

medicina interna y luego en psiquiatría. Como psiquiatra eligió el psicoanálisis
como modelo de instrumento terapéutico, hasta que en 1967 cambió
radicalmente y fundó el Centro para el estudio de la Familia de Milán,
adoptando el modelo sistémico.

El abordaje y las intervenciones terapéuticas siempre fueron dirigidas hacia la

familia como sistema con la premisa de cambiar la organización de la misma, y
a partir de aquí se dedicó a la investigación continua. Llegando a la conclusión
de que los nuevos métodos utilizados solo se pudieron poner en juego através
de observaciones, formulando hipótesis y experimentando.

Esta es precisamente la manera de intervenir con las familias: observando

recogiendo información, inventando hipótesis y verificándolas directamente en
el sistema familiar y experimentando con las intervenciones destinadas a
provocar reacciones reveladoras
Para la intervención de familias con un miembro psicótico se hace através de
cuatro instrumentos terapéuticos

1) La connotación Positiva de la conducta de cada miembro de la familia

2) Los rituales Familiares

3) Los intervalos prolongados entre sesiones

4) Las reformulaciones paradójicas de los juegos familiares

Ante estas intervenciones hay que admitir que muchas veces se fracasa. Se
deben respetar las reglas existentes ya sean implícitas o explícitas. Tener en
cuenta que va a haber jugadas y contra jugadas constantemente.

De una cosa hay que estar convencido: que la conducta del psicótico ( paciente
identificado), siempre esta vinculada directamente al juego especifico que se
desarrolla dentro de una familia y que es necesario comprenderlo lo más rápido
posible para poder intervenirlo

El fin terapéutico es QUEBRAR EL JUEGO, y para ello es necesario construir

un modelo del juego en desarrollo con toda la información posible de todos los
miembros de la familia y para ello es necesario conducir las entrevistas con
mucho orden, formulando hipótesis constantemente, con un interrogatorio en
circularidad y mantenerse en total neutralidad.

El curso de la entrevista nunca es dejado al azar, debe haber reglas precisa y

deben ser comunicadas en forma implícita por un terapeuta fuertemente
directivo, que pueda imponerse, que pueda pasar de un interlocutor a otro y
pueda poner en juego la relación familiar.

Las familias con una organización esquizofrénicas son como el camaleón

tienen una tremenda capacidad para no dar información y al mismo tiempo
pueden dar una gran cantidad de información. En general nos cuesta
comprender la telaraña en que nos sumergen, de allí que es muy importante
mantenernos totalmente neutral.

Unas de las intervenciones más importante en familias de psicóticos,

instrumentada por el equipo de Mara Selvini es LA PRESCRIPCIÓN
INVARIABLE, que tiende a quebrar el juego familiar.

Para explicar esta prescripción, M. Selvini pone como ejemplo el caso de una
familia atendida.

La paciente identificada es una hija de 21 años, Anoréxica desde los 15 años,

con crisis psicóticas muy graves, varias veces intento suicidarse.

El descubrir el juego resultó muy difícil, llegando a la confusión, pero algo era
obvio, las tres hijas de esta familia interferían constantemente la vida de sus
padres y lo que se podía hacer era tratar de liberar a los padres de sus hijas.
En la sesión con los padres, se les prescribió: Mantengan todo lo concerniente
a la sesión ABSOLUTAMENTE en secreto en casa, cada tanto empiecen a salir
antes de cenar sin avisar a nadie con anterioridad, dejen simplemente un aviso
escrito NO ESTAREMOS EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus
hijas pregunta dónde estuvieron, respondan simplemente ESTA SON COSAS
QUE NOS CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Además cada uno de ustedes
tendrá un cuaderno muy oculto, fuera del alcance de sus hijas y cada uno de
Uds. escribirá la fecha y describirá las conductas verbales y no verbales de
cada una de sus hijas y del otro cónyuge u otro miembro de la familia y que
responda a la prescripción que han seguido y que es muy importante que no
omitan nada ya que será leído en la próxima sesión. Cuando esta prescripción
es obedecida al pie de la letra, los cambios son asombrosos.

Pocas semanas después la paciente abandona su conducta sintomática, la

familia hizo un cambio radical y un año después la paciente estaba
asintomático y en cuatro años se casó. SE HABÍA QUEBRADO EL JUEGO
FAMILIAR.

Esta prescripción dada sin ningún comentario previo pone al terapeuta en una
posición de autoridad frente al contexto terapéutico y cuando los padres
aceptan mantener el secreto impuesto por el terapeuta ante los demás; han
firmado un contrato implícito.

Cuando ellos tienen que salir, lo hacen como dos adolescentes, se debe
señalar siempre que ellos deben mantener todo en secreto de lo dicho y
hecho durante las sesiones.

El secreto solo puede ser mantenido en el nivel verbal: en el nivel analógico

empieza a aparecer en forma inevitable gran cantidad de importación, que
afecta a todos los miembros de la familia.

Esta prescripción fue estudiada en un numero importante de familias y fue

presentada en el Congreso Internacional de Psicoterapia de la Esquizofrenia en
Heidelberg . Cabe decir que cuando las familias no cumplen o lo hacen
parcialmente los resultados son escasos.

Hay varios puntos a destacar:

1) El poder terapéutico de la prescripción invariable.

2) El esfuerzo de los terapeutas para evitar el rechazo de los padres

que requiere habilidad y entrenamiento.

3) El efecto es shockeante para todos.

Para evitar la resistencia a seguir la prescripción hubo que dividir la

prescripción en dos componentes:

1) El secreto
 2) Las Salidas

Se les prescribía que el secreto debía ser mantenido ante todos y que era una
prueba que ellos debían superar para demostrar si eran adecuados para
continuar en terapia.

Si se respetaba, a la siguiente sesión se les daba la prescripción de las salidas

sin dar aviso previo y sin dar explicaciones a su regreso.

Cuando el secreto es aceptado en general hay un buen pronostico

En general había resistencia a la aceptación en las familias extensas, con

dependencias económicas, o vínculos afectivos íntimos con un pariente. ( El
confidente privilegiado) y en general esta información aparecía luego de dada
la prescripción.

En las prescripciones de las salidas, el efecto más importante es que se ven

obligados a revelar otros problemas que no tienen que ver con la familia
extensa si no a su familia nuclear.

Además la información que revelan los cuadernos llevados por cada uno de los
esposos revela cuan diferente eran las reacciones de todos inclusive de ambos
padres.

Las reacciones observables através de la prescripción revelan aspectos

específicos de la organización relacional familiar la cual puede ser intervenida
por los terapeutas en forma especifica.

Un juego familiar es como un rompecabezas y que cada miembro de la familia

es una pieza que debe ser colocada cuidadosamente en su lugar.

Hay dos aspectos que caracterizan a esta forma de trabajar

1) Recoger tantos datos clínicos como sea posible

2) El foco de la atención es hacia los miembros familiares

individuales

Esto pone de manifiesto los juegos relacionales implícitos de las familias. Son
los llamados JUEGOS SUCIOS.

Los juegos sucios son aquellos que se ponen en manifiestos cuando se

emplean artimañas sutiles, mentiras desfachatadas, falsedad, manipulaciones,
seducciones, promesas y engaños donde el verdadero propósito esta
enmascarado o escondido y en ningún caso se lo admite, aun cuando se
consigue se lo niega.

La hipótesis es que la conducta psicótica del paciente esta íntimamente ligada

al juego sucio.
La explosión del paciente identificado ocurría cuando este sentía que había
sido traicionado por el padre que siempre había estado mas cerca de el. A este
juego se lo llamo EL IMBROGLIO.

Lo otro que se observa es que de los dos padres, uno aprecia estar menos
motivado a cambiar que el otro. Es como si el primero necesitara del síntoma
del paciente.

El juego relacional de los padres sostiene la conducta psicótica del paciente a

la cronicidad.

Este fenómeno se denomina ESTRATEGIA BASADA EN EL SÍNTOMA

Otro juego sucio es LA INSTIGACIÓN, cuando uno de los padres instiga al

paciente en contra del otro y este reacciona con la conducta psicótica. El
síntoma tiene que ver con un juego desarrollado por la pareja.

Para descubrir la presencia de un juego sucio, se implementa un interrogatorio

con las llamadas terribles preguntas.

Se le plantean al paciente preguntas como:

# ¿Cuándo empezó a darse cuenta que papá era débil, incapaz de

arreglárselas con mamá y que le correspondí a Ud. mostrarle como
comportarse con ella?

# ¿Quien lo convenció a Ud. de cuidar a su hermanita menor por que

su mamá no esta a la altura de su tarea?

Pregunta que se formulan de una manera afable, sin tono dramático ni

acusador.

Se puede llegar así rápidamente a descubrir el juego en desarrollo. Los hijos

todavía están presentes en la entrevista, luego se recortan.

Estos juegos o jugadas sucias dejan al paciente en una posición pasiva, como
una víctima inocente de las acciones de otros.

Pero el paciente identificado es un ACTOR, Los sintamos psicóticos de un

paciente, siempre esta precedidos por una conducta que aun no es psicótica y
puede ser considerada una conducta inusual. Lo que nos lleva a pensar que
conducta psicótica no es mas que la ultima etapa de un proceso, cuyo origen
debe ser investigado taras en el tiempo.

Este proceso en el juego de la pareja a conducta psicótica del hijo consta de 6

etapas.

1º ETAPA
El proceso psicótico tiene un punto de partida y debemos comenzar por el
Juego de la Pareja donde encontramos la redundancia de un punto muerto
entre los padres, presente por años, como es el caso de una familia donde la
madre era una empresaria orgullosa y triunfante y el padre humillado pero
oponiéndose a ella con su silencio persistente.

La madre era provocativa en su juego pero el padre m era menos provocativo

con su silencio aunque de una manera pasiva.

La madre se sentía continuamente derrotada en sus intentos de conseguir una

reacción apropiada de su marido y el otro tanto por no conseguir evitar ser
humillado por su esposa. No hay ni GANADOR ni PERDEDOR.

No habían conseguido otra salida para esto que estaba en un punto muerto de
la relación planteada en un juego sin fin.

2º ETAPA

El hijo entra en el juego de los padres como participante activo. Vigila el juego
de sus padres y se convierte en atento observador de su juego y se interesa
por el y considera erróneamente al padre activo como el ganador y al pasivo
como el perdedor, entonces toma partido por el perdedor.

En este periodo hay conductas seductoras reciprocas ambiguas.

Las verbalizaciones están ausentes o son muy escasas y el interés del hijo
como el del perdedor están focalizados en el ganador y es este interés el que
los mantiene juntos ya que no hay nada mas que los una. Esto en los hechos
reales es un Imbroglio.

3º ETAPA

Aquí se desarrolla la conducta inusual del hijo que apunta a ambos ( al ganador
y al perdedor) con el fin de desafiar el poder del ganador y mostrar al perdedor
como puede arreglárselas con el ganador.

4º ETAPA

Se caracteriza por el fracaso de la conducta inusual.

Aquí pasan 3 cosas.

1) El perdedor no comprende el significado de la conducta del hijo, no reconoce

que se trata de un mensaje analógico y lo malentiende.

2) Se puede volver hostil con el hijo

3) El perdedor se pone del lado del ganador desaprobando al hijo y aun

castigándolo.
 5º ETAPA

El hijo se siente malentendido y rechazado por el perdedor y se siente solo

abandonado por ambos y esto lo desafía a continuar ( se mueve en un contexto
caracterizado por un juego sin fin) donde no se permite la retirada y habiendo
fracasado en el propósito de la conducta inusual recurre ahora a la conducta
psicótica con el fin de prevalecer a toda costa pondrá de rodilla al ganador y le
mostrara al perdedor lo que el, el hijo es capaz de hacer.

6º ETAPA

El juego familiar continua y mantiene la conducta psicótica del paciente por la

estrategia basada en el síntoma y así persiste la conducta psicótica
indefinidamente.

Articulo de la Dra. Mara Selvini Palazoli. Milán. Italia.

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