Institución Educativa

Manuel María Álvarez

Cascas

XXI ENCUENTRO DE LÍDERES ESCOLARES

Cascas, del 06 al 08 de octubre de 2019

FICHA DE INSCRIPCIÓN N° ______

1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Y EL DIRECTOR (a)

DENOMINACIÓN Y/O NÚMERO: PUBLICA PRIVADA URBANA RURAL
X
80633 “Horacio Zeballos Gamez” X
UBICACIÓN
CALLE/JIRÓN/AVENIDA NUMERO BARRIO/URBANIZACIÓN/SECTOR TELÉFONO E MAIL

_____________ ______ __________________ ___________ ____________

REGIÓN PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD

La Libertad Santiago de Chuco Santiago de Chuco Carpabamba

DATOS DEL DIRECTOR(a):

APELLIDOS NOMBRES TELÉFONO E MAIL

Mendez Escobar Carlos Vladimir 973989942 blei_112@hotmail.com

2. DATOS DEL JEFE DE DELEGACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES TELEFONO E MAIL
Ramirez Zelada Pedro Richard 963295572 Richard.26@outlook.com
DOMICILIO
CALLE/JIRÓN/AVENIDA NUMERO BARRIO/URBANIZACIÓN/SECTOR DISTRITO PROVINCIA REGION
Tungsteno Santiago Santiago de
100 San José La Libertad
de Chuco Chuco
CARGO ACTUAL ESPECIALIDAD CONDICION
Docente
Filosofía Contrato

3. ALUMNOS PARTICIPANTES
ORGANIZACIÓN
GRADO DE CONDICIÓN
Nº. APELLIDOS Y NOMBRES EDAD ESCOLAR A LA QUE
ESTUDIOS (+)
REPRESENTA
01 Gastañadui Quiroz, Danixa Yanira 4 15 Municipio D.P
escolar
02 Rodriguez Rebaza, Evely Yamelit 4 16 Ninguna D.P

03 Rodriguez Paredes, Jorlin Ronaldo 1 14 Ninguna D.P

04 Huaman Gil, Alexander Henry 5 16 Municipio D.P

escolar

(+) En la columna denominada “condición”, escribir las letras (D.P.) que significan DELEGADO PLENO; esto para distinguirlo
de los DELEGADOS OBSERVADORES (D.O.) que asisten sólo en el caso de existir cupo y con la debida autorización del
colegio anfitrión.
 Institución Educativa
Manuel María Álvarez
Cascas

XXI ENCUENTRO DE LÍDERES ESCOLARES

Cascas, del 06 al 08 de octubre de 2019

3.1. DATOS ADICIONALES DE LOS ALUMNOS PARTICIPANTES

( Escribir estos datos según el orden correlativo del cuadro anterior)
ORGANIZACIÓN ESCOLAR A LA
Nº. CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
QUE REPRESENTA (*)
01 Gastañadui Quiroz, Danixa Yanira Municipio Escolar

02 Rodriguez Rebaza, Evely Yamelit Policía Escolar

03 Rodriguez Paredes, Jorlin Ronaldo Ninguna

04 Huaman Gil, Alexander Henry

Municipio Escolar

(*) Escribir el nombre de la organización escolar a la que el alumno representa, por ejemplo: Policía Escolar, Club de Periodismo, Municipio
Escolar, Club de ciencias, etc. En la columna denominada “condición”, escribir las letras (D.P.) que significan DELEGADO PLENO; esto para
distinguirlo de los DELEGADOS OBSERVADORES (D.O.) que asisten sólo en el caso de existir cupo y con la debida autorización del colegio
anfitrión.

Fecha 20 de Setiembre del 2019

Firma y sello del director(a)