OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Definición: obstrucción al flujo normal del contenido intraabdominal e intestinal que puede ser funcional
cuando se altera la fisiología intestinal normal o mecánica que puede ser tanto aguda como crónica

Fisiopatología:
- generalmente la obstrucción nos lleva a una dilatación progresiva de las asas
- la estasis de líquido intestinal hace que haya un gas de fermentación bacteriana secundaria que hace
que aumente el edema de la pared y pierda realmente su función normal que es absorber el líquido
dentro de la cavidad abdominal, al perder esta función hace que también se produzca un trasudado
que también está asociado al edema de la pared intestinal y que haya presencia de líquido libre en
cavidad

SÍNTOMAS OBSTRUCCIÓN PROXIMAL

- emesis con gran pérdida de electrolitos
- deshidratación que puede generar hipovolemia
- alcalosis metabólica
- emesis de características fecaloides: a causa de crecimiento bacteriano
- dilatación excesiva de las asas: compromiso de vasos intramurales
- producción de isquemia, necrosis y una perforación
- relacionados con isquemia
- vólvulos: compromiso del mesenterio
- bridas en el mesenterio porque compromete al flujo vascular

EPIDEMIOLOGÍA
- intestino delgado el 80% de las obstrucciones son mecánicas
- del 20 al 30% de la obstrucción por bridas requiere manejo quirúrgico

CAUSAS EXTRÍNSECAS
- adherencias
- hernias vólvulos
- abscesos intraabdominales
- carcinomatosis peritoneal
- endometriosis
- gastroenteritis esclerosante
- síndrome de arteria mesentérica superior que genera una especie de clipamiento sobre el mesenterio
que hace que produzca la obstrucción

CAUSAS INTRÍNSECAS
- malformaciones congénitas
- atresias
- neoplasias
- estenosis anastomosica
- estenosis isquémica
- estenosis por radiación
CAUSAS INTRALUMINALES
- intususcepciones más frecuentes en niños y lactantes:
➔ ejemplo: íleo se introduce a través de la válvula ileocecal hacia el ciego o l apéndice en el íleo
terminal
- cálculos
- meconio
- bezoares
- cuerpos extraños y parásitos

FACTORES DE RIESGO
- cirugías previas abdominales o pélvicas: la obstrucción en ausencia de cirugía se presenta solo del 3 al 9
% de los casos
- hernias o eventraciones
- inflamación intestinal
- historia o riesgo de neoplasia
- radiaciones pélvicas
- riesgo aumenta cuando hay obstrucciones intestinales por bridas por número de episodios

PRESENTACIÓN CLÍNICA
- nauseas, vomito
- dolor abdominal inicialmente intermitente porque es espasmódico ya que el intestino trata de vencer
la obstrucción
- constipación
- no ex pulsación de flatos

Los síntomas dependen de si la obstrucción es proximal o distal, o si es parcial o completa

- proximal: más característico el vomito

- distal: más característico la distensión abdominal y ausencia de deposiciones
- parcial : poca deposición o con esfuerzo
- completa: ausencia total de deposición
- si existe perforación que causa peritonitis el paciente presenta irritación peritoneal

EXAMEN FÍSICO
- Deshidratación: por ende el principal manejo es hacer una buena reposición en el paciente y encontrar
las causas que generan esta deshidratación
- Taquicardia
- Hipotensión
- Oliguria
- Presencia de mucosas secas
- Fiebre: relacionado con complicaciones como abscesos y perforaciones
- Hematoquecia: más relacionado con presencia de tumores, intususcepciones, isquemia mesentérica
- Inspección:
- Distensión abdominal
- Presencia o no de cicatrices: presencia de cirugías previas
 - Eventraciones o hernias

- Auscultación
● Periodos iniciales aumento del peristaltismo porque trata de vencer la causa de la obstrucción
● Pero posterior a eso se encuentran ruidos abdominales disminuidos

- Percusión
● Hiperresonancia: aumento de gases que se están acumulando en el intestino

- Palpación
● Dolor
● Defensa abdominal
● Signos de irritación peritoneal
● Hacer tacto rectal : neoplasias o impactaciones fecales

LABORATORIOS
1. Hemograma:
a. signos de respuesta inflamatoria
- leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis
2. electrolitos
a. NA Y K
3. BUN y creatinina
a. Mirar repercusión sobre la función renal a causa de la oliguria o deshidratación
4. Gases arteriales
a. Alcalosis metabólica casos tempranos
b. Acidosis metabólica cuando ya hay una perforación o isquemia
5. Hemocultivo en pacientes que presenten fiebre

DIAGNÓSTICO:
● Lo principal es Sospecha factores de riesgo, antecedentes (quirúrgicos, patológicos), síntomas y examen
físico.
● Requiere Imágenes para DX: excepto en el que las causas de obstrucción sean muy evidentes.
● RX de abdomen: Es la primera imagen que se hace, esta disponible, bajo costo, hallazgos que indican
decompresión urgente o manejo quirúrgico. En esta solo miraremos las distribución del gas, la presencia
o no de dilatación y ausencia de gas distal.
● Rx de tórax, sentado, de pie para determinar el neumoperitoneo o decúbito lateral con rayo horizontal
en el caso de que no pueda pararse.
● Hallazgos: asas dilatadas con niveles hidroaéreos, dilatación intestinal proximal de intestino delgado (2.5
cm) y colapso intestinal distal, ausencia de gas distal.
● Sensibilidad: 79-83%, especificidad: 67-83%, exactitud: 64-82%.
 Edema entre las asas Imágenes en escalera

TAC ABDOMINAL:
● Sitio, severidad, etiología y complicaciones.
● Más efectiva en determinar pacientes que requieren intervención.
● Sensibilidad y especificidad: 93 – 100%, nivel de obstrucción 93%, causa de la obstrucción 87%, valor
predictivo negativo para excluir estrangulación 95% nos habla de isquemia en asas intestinales y miramos
neumatosis intestinal
● Edema o hemorragia submucosa, edema mesentérico, ascitis, signo del corte venoso-trombosis se ve en
el mesenterio una vez se distribuye el medio de contraste, intususcepción, vólvulo.
● Sitio de transición. Nos determina cuando le administramos contraste oral al paciente, este transita
hasta el sitio de obstrucción y luego no miraremos el medio de contraste.
● Líquido libre en 1/3 de los pacientes sin que necesariamente implique una perforación sino por el edema
de asas y el trasudado.

COMPLICACIONES:
● Isquemia o perforación: cuando se compromete la vascularización del mesenterio signos sistémicos y de
laboratorio compatibles con toxicidad. Siempre ocurre en el sitio de una obstrucción intestinal completa
excepto en la hernia de Richter: es una compresión de un asa en el borde antimesenterico no
compromete el flujo como tal y ocasiona necrosis.
● Neumoperitoneo, aire retroperitoneal
● Hallazgos sugestivos de isquemia: dentro del TAC abdominal
○ Pobre o ninguna captación del medio de contraste en la pared intestinal
○ Hipercaptación tardía
○ Engrosamiento de la pared intestinal
○ Signo de heces en intestino delgado
○ Aire en la pared intestinal (neumatosis)
○ Engrosamiento o edema del mesenterio (compromiso de la vascularización)
○ Trombosis o hemorragia en el mesenterio
○ Aire portal o mesentérico
○ Ascitis.
 A. NEUMATOSIS INTESTINAL
B. FLECHA DE ARRIBA: Neumoperitoneo- FLECHA DE ABAJO: Extravasación del medio de contraste
fuera del asa, demuestra el sitio de perforación

A. Primera flecha: hígado aire en la vía biliar se denomina neumobilia

B. Flecha segunda imagen: cálculo en el íleon distal, paciente con íleo biliar, la neumobilia orienta el
diagnóstico
● Ecografía: .sensibilidad y especificidad del 75%, disminuye por él aire ya que interfiere con la onda no
sirve para obstrucción intestinal

● Enterografía por resonancia magnética: evalúa sitio de obstrucción y estudios contrastados del intestino
cuando no hay claridad en la tomografía

GRADOS DE SEVERIDAD criterios para manejar quirúrgicamente al paciente

1. obstrucción intestinal parcial: criterios radiográficos distensión intestinal mínima, como es mínima la
distensión y no muestra evidencia de obstrucción total no manejo quirúrgico
2. obstrucción intestinal completa: intestino viable y no comprometido, en los criterios radiográficos se
observa distensión intestinal con transición sin compromiso intestinal o isquemia
3. obstrucción intestinal completa con compromiso de la vascularización pero con intestino viable: se
encuentra isquemia más no necrosis, algunos puntos pueden ser reversibles, en los criterios
radiográficos se observa distensión abdominal con punto de transición, no hay flujo distal del medio de
contraste evidencia de obstrucción completa o compromiso del intestino,
4. obstrucción intestinal completa con intestino no viable, perforación con derrame o fuga localizada, en
los criterios radiográficos se observa evidencia de perforación localizada con aire libre o líquido libre
5. perforación del intestino con peritonitis difusa
grado 3, 4 y 5 son quirurgicos

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
- Ileo adinámico y la pseudo obstrucción, se diferencian porque la pseudo obstrucción se presentan
comorbilidades como el uso de narcóticos los cuales alteran la motilidad intestinal y generan
síndromes de ogilvie que son distensiones abdominales colónicas que se relacionan más con la
motilidad y parte neurológica que con la obstrucción, eso altera la motilidad y él ileo es una causa más
electrolítica y manipulación quirúrgica .

TRATAMIENTO
● MIRO QUÉ GRADO DE HIPOVOLEMIA PRESENTA SECUNDARIA A SU DESHIDRATACIÓN, de acuerdo a lo
anterior cuantificó la reposición de líquidos que voy a administrar y los electrolitos sobre todo si lo voy
a llevar a cirugía ya que me puede afectar la parte cardiológica
● Nada vía oral, sonda nasogástrica drenaje, nos sirve cuando las causas de obstrucciones son proximales
si son distales la sonda no tiene ninguna utilidad.
● manejo de analgesicos en pacientes que tienen obstrucciones por causas como el cáncer y su manejo
es paliativo
● indicación quirúrgica: todo los pacientes con obstrucción intestinal complicada, los vólvulos son
quirúrgicos cuando no pasa más de 72 horas de evolución, porque dentro de los vólvulos se puede
hacer una desvolvulación endoscópica que después va a cirugía para quitar exceso de sigmoides y
mesenterio, isquemia necrosis o la perforación
● las hernias causan complicaciones mayores a las adherencias porque en las mujeres el anillo es muy
rígido y está involucrada la pelvis y eso n distiende al no distender compromete más rápido la
vascularización, mientras que las adherencias son más laxas y da más tiempo de observación , se le
puede dar manejo médico (observación, hidratación, analgesia y sonda nasogástrica drenaje hasta las
72 horas) si no mejora obstrucción ya es quirúrgico
1. se observa isquemia, no necrosis ya que cuando se habla de esta es porque se pierde toda la
vasculatura, en la imagen si se observa vascularización cuando compromete mesenterio la isquemia es
más temprana
SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS A ISQUEMIA INTESTINAL
● fiebre
● leucocitosis
● taquicardia
● dolor continuo asociado a defensa abdominal
● acidosis metabólica
● signos clínicos asociado a respuesta inflamatoria sistémica
si presenta lo anterior es paciente quirúrgico

FACTORES PREDICTORES DE RESECCIÓN INTESTINAL

si el paciente presenta más de 3 items se sospeche de la realización de una resección intestinal y presenta una
especificidad de 90.8%
● historia de dolor de más de 4 días
● defensa abdominal al examen físico
● PCR mayor a 75 mg/L
● leucocitosis en aumento
● más de 500 ml de liquido libre en tomografía (aumento de edema que compromete vascularización de
la pared intestinal)
● captación disminuida del medio de contraste por la pared intestinal

MANEJO NO QUIRÚRGICO
● En adherencias es útil en él 65-80% de los casos pero puede presentar isquemias hasta en él 3-6% por
eso la observación es máximo 24-48% y si no mejora a las 72 horas es quirúrgico
● Observación Máximo 24 a 48 horas.
● Monitorización seriada: reposición de volumen, vigilar el gasto urinario para saber que la reposición
que se está haciendo es la adecuada y que no existe una necrosis tubular que impide una buena
hidratación, disminución del dolor, se debe repetir estudios de laboratorio, hacer seguimiento con
tomografía.
● Antibióticos: pueden utilizarse profilácticos en el caso de que se crea que el paciente está cursando con
una bacteriemia (si el paciente se presenta con fiebre) o si se cree que el paciente presenta
complicaciones como la necrosis o perforación, se inicia antibiótico de entrada hasta que el paciente
sea llevado a cirugía.
● Malignidad: se puede realizar cirugía paliativa (paciente con síndrome pilórico completo, obstrucción
total del píloro por un tumor) vs stent.

CLASIFICACIÓN DE ADHERENCIAS

→ GRADO 0: No existe adherencias o son insignificantes.

→ GRADO 1: adherencias delgadas y fáciles de separar con una disección roma
→ GRADO 2: adherencias que necesitan una disección roma, pero puede ser posible que también
necesite disección cortante, además tienen una vascularización inicial.
→ GRADO 3: existe lisis de adherencias, posible únicamente por una disección cortante, hay una clara
vascularización por lo que son más firmes.
 → GRADO 4: lisis de adherencias por disección cortante, órganos fuertemente atacados con adherencias
severas, daño de órganos puede llegar a ser severo que por ejemplo pueden llevar a la
desencapsulación del hígado.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS ADHERENCIAS

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO

● Corresponde al 25% de todas las obstrucciones intestinales.
● Puede ser funcional o mecánica.
● Pueden ser Agudas: se asocia a dolor y constipación o crónicas: hablan de los cambios progresivos del
tránsito intestinal. Las agudas me hablan más que todo de causas mecánicas o de alguna brida, si es
crónica se orienta más que todo a una causa tumoral
● Síntomas más de 5 días.
● Generalmente las obstrucciones se presentan distal al colon transverso en el 70% de los casos.
● Causas:
→ Malignas: las cuales requieren cirugía, se presentan en el rectosigmoides 70%, rectal 10%, anal
5%.
→ Benigna: vólvulo es la causa más común, adherencias, resección intestinal previa que me habla
de estenosis anastomóticas que me genera fibrosis, enf. diverticular y hernias.
→ Raras: colitis isquémica, bezoares, enf inflamatoria intestinal e intususcepción.

Presentación clínica: distensión, constipación, dolor, pérdida de peso, cambios en el hábito intestinal,
rectorragia.
Examen físico: deshidratación, shock, síndrome compartimental con restricción de la ventilación.
Laboratorios: hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, antígeno carcinoembrionario (si se sospecha de una
causa maligna).
Imágenes:
● Rx de abdomen
● Tomografía:
→ Sensibilidad y especificidad >90%.
→ SE puede determinar una Obstrucción de pseudo obstrucción, etiología, causa extrínseca o
intrínseca.
→ Colon dilatado >8cm: colon crítico que si no se maneja llega a la perforación.

Diagnóstico diferencial: megacolon tóxico, íleo paralítico, síndrome de Ogilvie.

Tratamiento:
● Soporte hídrico
● Quirúrgico >75% de los casos.
● Descompresión endoscópica, posterior manejo quirúrgico, alta tasa de recurrencia >50%.
● En causas malignas se puede realizar cirugía vs stent.