Módulo I

CURSO ONLINE INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DEL

ESPECTRO AUTISTA
PRIMERA PARTE

 Generalidades del Autismo

El autismo o los autismos, definido en plural, como prefieren

llamarle algunos autores a los que adhiero en el sentido de que
denominar “los autismos” y no “el autismo” nos habla de una
multiplicidad, de un punto de no-acuerdo entre quienes quieren-
intentan encasillar al autismo en algo cerrado cuando, como veremos
a lo largo de los módulos correspondientes al curso, los autismos son
algo abierto o lo abierto en tanto que varían, cambian, mutan.
Los autismos al igual que la psicosis, y quizá por los puntos que los
conectan, han generado, y siguen generando, debates acalorados.
Hoy en día, pese al auge diagnóstico o quizás por eso, lo que se
puede ver es que se empuja cada vez más hacia un cierto “punto de
estabilización”, que no es tal como se pregona, en lo que se estaría
viviendo como una hegemonía de la mirada neurocientifica y
cognitivo conductual con respecto a los tratamientos que más se
recomiendan.
Sin embargo, si bien en lo que refiere a tratamiento a nivel
internacional lo que más se recomienda como terapia es el método
cognitivo-conductual, respecto a la causa, es decir a la etiología del
autismo no hay acuerdo, permanece y quizá lo haga por siempre
como un lugar enigmático. Algunos piensan que el ambiente es lo
determinante, otros la genética, la crianza de los padres, vacunas,
determinantes orgánicos, neurológicos, etc.
Así Eric Laurent sugiere en una conferencia dictada en la U.B.A que
“se trate de una causa genética o epigenética, el debate está abierto.
Surge como un efecto de actualización durante la gravidez. ¿Se trata
de una anomalía inmunitaria, o de una alternación del desarrollo de
los genes del lenguaje como tal, o del desarrollo […] en general o en
particular? ¿Una zona particular? ¿Una reacción a productos
utilizados en las vacunas? Se ha considerado aún que podía ser
vinculado a la obesidad de las madres, a la edad de los padres, al uso
de antidepresivos, a la prematuridad. Cada una de estas hipótesis ha
sido estudiada con una serie de estudios repetidos, medidos, para
resultados que no producen un consenso general. La búsqueda hacia
La causa sigue abierta, y va a dar lugar en los próximos años a, por
supuesto, batallas nuevas y a discusiones abiertas. Por ejemplo, del
lado de las esperanzas genéticas, se buscó un o múltiples genes que
podrían ser causa, hasta que hace diez años se abandonó esta
perspectiva por falta de éxito. Se abandonó la perspectiva de buscar
un gen agregado, para más bien considerar que es un trastorno que
viene en las mutaciones de novo, es decir, las mutaciones que surgen
sin una herencia, solo como un tipo de ruido fundamental de la
inestabilidad de la transmisión del genoma, y entonces con
alteración de genes. Genes que se encuentran alterados y que pueden
alterar centenas de genes. Entonces esto, que está ahora además
vigente en las investigaciones sobre este punto, produce una
renovación completa de la perspectiva y hace que, por ejemplo, tests
genéticos que podían ubicar uno, cuatro o diez genes, esto no puede
concebirse cuando se trata de centenares de genes, que no se repiten
y pueden ser diversos.”
Más allá de los diversos debates que se están actualizando
constantemente lo que podemos tener como certeza es que el
autismo y su ascenso en la época actual nos lanza una pregunta y
hace tambalear los cimientos de la ciencia que pretende mostrar sin
fisuras la verdad.

LOS INTENTOS CLASIFICATORIOS Y LAS PRIMERAS

DEFINICIONES
Los intentos clasificatorios han sido muchos, consideraremos en el
curso los más importantes en la actualidad; los que hoy en día más
se utilizan en la clínica y en los diagnósticos que las obras sociales
reclaman. Haremos hinca pie en el pasaje; en el movimiento
epistemológico que se da del DSM IV (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales) y el DSM V. Considerar el
pasaje de un manual a otro es muy importante por lo que allí se
produce: del IV al V el cambio es enorme. De pasar de una mirada
categorial a una mirada como continuo o como espectro. Luego
avanzaremos en este tema.
Con respecto a los manuales clasificatorios, siempre es bueno
aclarar que los diagnósticos que allí operan están al servicio del o los
tratamientos y bajo ningún término (al menos esta es la postura que
se toma en el curso) definen algo del orden de la esencia en el niño
sino más bien, como sostuve al principio, algo móvil.
En la clasificación diagnóstica según el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) utilizado tanto en
ámbitos psicológicos como psiquiátricos, los trastornos
generalizados del desarrollo (TGD) que aunque caducos siguen
vigentes en el uso clínico, conforman un grupo clínico particular,
dentro de los trastornos de inicio en la infancia:
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO:

1.- TRASTORNO AUTISTA.

2.- TRASTORNO DE ASPERGER.

3.- SINDROME DE RETT.

4.- TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA.

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO

ESPECIFICADO.
Como verán dentro de los TGD´S habitan múltiples patologías,
primero esas 4 y luego el TGD no especificado que fue en nuestros
tiempos de una proliferación inusitada. Los terapeutas al no tener
seguridad en cuanto al diagnóstico incluían dentro de este cuadro los
más diversos síndromes (síndrome es la denominación que se da a
un conjunto de síntomas que por sus semejanzas y recurrencias se
los reúne).
Pregunta para debate en el grupo: ¿Por qué piensan que los
TGD´S no especificados tuvieron una proliferación inusitada en
cuanto diagnóstico?
Dentro de este grupo, podemos decir que el “autismo”, es el modelo
paradigmático o ejemplar, ya que, por haber sido el primero en
describirse y por tanto contar con más historia que los otros, tiene
detrás, más cantidad de estudios e investigaciones que el resto de los
trastornos.
HISTORIA DEL AUTISMO O EL PRIMER AISLAMIENTO
CLÍNICO

La historia del autismo como, un trastorno de inicio en la infancia,

nace en la década del 40’, en el 43´mas precisamente con un artículo
del doctor Leo Kanner, psiquiatra austríaco residente en los Estados
Unidos que había estado investigando durante 10 años en el hospital
infantil más grande de Baltimore.
La categoría de “autismo”, ya era conocida por la semiología
psiquiátrica, antes del uso que le diera y popularizara para siempre
Leo Kanner. Bleuler, psiquiatra suizo había utilizado esta categoría,
no como síndrome, sino como síntoma capital en la esquizofrenia;
como una forma de “retirada” del sujeto de la realidad. Una de las
cosas que inmediatamente hizo Kanner, y que permitió separar lo
que era el autismo de la esquizofrenia infantil, era la noción de
repetición, la noción de sameness, que era la búsque-da de la
repetición y una reacción al cambio, a la novedad, particular en estos
niños, en la cual la hipótesis de esto era algo que salía del campo de
lo que era la continuidad con lo que se admitía antes con la
esquizofrenia infantil. (E. Laurent)
La aplicación del término autismo fue entonces por analogía con ese
comportamiento del esquizofrénico de “retraimiento social”. Kanner
veía esas mismas dificultades en los chicos que presentaban una
forma de alejamiento de los otros a una edad muy temprana
(segunda diferencia con la esquizofrenia).
Kanner con una mirada aguda, penetrante, de gran investigador,
durante los 10 años que duró su investigación hizo una gran
reducción en lo que a diario observaba en los niños pudiendo
visibilizar varios ejes y aislarlos, ejes que se mantienen en la época
actual, para describir los comportamientos que en los autismos se
daban con mayor frecuencia
Veamos cómo comienza con varios ejes y después producto de la
investigación exhaustiva y durante muchos años quedan reducidos a
tres. Las primeras características que describe son:
1) La extrema soledad del sujeto autista.
2) Deseo obsesivo por la invariancia del ambiente.
3) Mutismo o lenguaje retringido sin intención comunicativa real.
4) Hipersensibilidad a los estímulos.
5) Excelente memoria.
6) Restricción a la hora de realizar actividades de variación
espontánea.
Estos 3 ejes en posteriores investigaciones terminan reduciéndose a
sólo tres:

1. Las dificultades en las relaciones sociales

2. En la comunicación y el lenguaje

3. Los comportamientos de perseverancia en la invariancia

del medio ambiente.

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 1. La dificultad en las relaciones sociales.

Esta fue sin duda, la dimensión que más destacó Kanner. Para él, la
característica más importante de estos chicos, era el compromiso en
las relaciones sociales, que definía como una "incapacidad para
relacionarse normalmente con las personas y situaciones”. Hay que
tener en cuenta que esto ocurrió hace mucho tiempo y se está
intentando captar un fenómeno que era muy poco común en esas
épocas. Noten que esto, más allá que sigue en vigencia, no se toma
como la característica más importante. Hay variabilidad y grados en
la forma que se presentan los síntomas: hay casos de autismo con un
mayor compromiso en las relaciones sociales, otros en lo
comunicacional, otros en la rigidez u otros en su relación con el
propio cuerpo y todo lo referente a lo sensorial.
A lo largo de los módulos vamos a ir viendo como es de suma
importancia que esta variabilidad en la presentación de los síntomas
sea tenida en cuenta para el tratamiento. Si entendemos que un
espectro es un continuo con diferentes grados tanto cuantitativos
como cualitativos, no es necesario seguir recurriendo a categorías
estancas que reducen a un sujeto deseante a data, número o cifra.
En él gráfico 1 podemos dar cuenta la variabilidad que introduce el
sujeto en el diagnóstico. Mientras el diagnóstico pareciera ser algo
estanco, fijo: una entidad mórbida, en esta modalidad de lectura el
sujeto se mueve a través de él, en él, sobre él. Y va formando
relaciones intrincadas, y potencialmente creativas, entre lo que lo
acontece en tanto autista y lo que le pasa en tanto sujeto de un deseo.
El primer gráfico, nos habla de un sujeto nómade, esencialmente
móvil (el S tachado) que aparece y desaparece. Que establece
conexiones polívocas y heteróclitas entre las personas, las palabras y
las cosas. No es consistente, ni idéntico a sí mismo. Esta es la
condición de todo sujeto. Mientras que para emitir un diagnóstico
clínico (Gráfico 2) precisamos de unas pocas entrevistas, y quizás el
uso de algún tipo test. Para poder encontrar algo de lo que trae el
gráfico 1 precisamos conocer la biografía del sujeto.

Continuado con Kanner, a este le llamaba la atención que los chicos

manifestaran un rechazo o cierta dificultad en las relaciones sociales
de su ambiente, en las edades en que estas relaciones forman el
centro de gravedad de la conducta de los niños y niñas.
Es decir, en los años pre-escolares, donde la dimensión social del
medio ambiente, tiene un poder de influencia, de máxima atención y
de interés para los chicos, en estos niños aparecía como una
dimensión muy problemática y dificultosa.
Kanner hablaba de la “extrema soledad” del sujeto autista, y de un
comportamiento que “desestima, ignora o o se esfuerza por impedir
la entrada de todo lo que llega desde el exterior”.
2. ¿Por qué piensan que se intenta impedir la entrada de todo lo
que proviene del exterior? ¿Qué hay de aterrador en el exterior
para un chico con autismo?
En particular, Leo Kanner, destacaba las dificultades que tenían los
chicos con el contacto físico directo y las reacciones excesivas que
presentaban frente a movimientos o sonidos del entorno.
Para estos chicos, el mundo exterior podía representar desde la
indiferencia más extrema, o falta de registro, hasta el máximo
malestar, perturbación y desorganización.

2. Comunicación y Lenguaje
Kanner señalaba la ausencia de lenguaje en algunos chicos autistas,
y en otros chicos que tenían lenguaje, observaba que había un “uso
extraño” del lenguaje, que Kanner describía, como si no fuera el
lenguaje "una herramienta para recibir o emitir mensajes
significativos" vemos en esto uno de los ejes que Kanner citaba
anteriormente como la no-intencionalidad comunicativa. Hablan
pero es cómo si no lo hiciesen. No hay un interés en el interlocutor.
Pero veremos en el transcurso de los módulos que este hablar sin
importar el interlocutor cumple una función específica.
Esto es algo particular y para tener en cuenta de la descripción de
Kanner, más que el no uso del lenguaje, que más tarde o más
temprano se adquiere, es el uso extraño del lenguaje lo que nos
llama la atención.
En un artículo más actual de Jean Claude Maleval (2007)
psicoanalista y profesor de psicopatología en la Universidad de
RENNES II, Francia. Señala que el autista No es mudo, en muchos
casos incluso se produce lo contrario hay una verborrea, es decir, un
uso excesivo o no regulado del lenguaje sin importarle el
interlocutor, hablaría para sí mismo y en ese mismo uso de la lengua
como objeto disfrutaría. Recuerdo un caso en particular de un niño
que repetía, obsesivamente y en forma constante una melodía muy
corta al punto del agobio, luego de entender que él allí disfrutaba del
lenguaje, de un modo que yo desconocía (al menos en forma
consciente), en forma inercial (repitiendo al infinito) y que era a
modo de descarga (algunos le llaman a esto autoestimulación) que
usaba eso pude entenderlo de otro manera y de a poco fui
suministrándole herramientas para que pase de ese objeto de goce
vocal a otro de mayor intención comunicativa. Fue de vital
importancia la creatividad, herramienta terapéutica crucial, para que
pase de ese objeto sin función comunicativa a otro más relacionado
con la presencia de un otro, de un semejante. La creatividad en lo
educacional y en lo terapéutico es esencial: las formas tradicionales,
las formas curriculares llenas de polvo de las escuelas se tornan
caducas a la hora de poder ver estas nuevas formas de
comunicación. Y hay que implementar distintas modalidades para
conocer y para introducirnos en el misterioso mundo del autismo.
Para comprender la lógica inherente de los procesos autistas.
En relación a lo anterior, en el autismo se da esa relación muy
particular con el lenguaje, el cuerpo y los objetos que muchas veces
adquiere un carácter obsesivo o peculiar. En la práctica con niños
con autismo uno puede notar que a vece los niños adquieren con
facilidad palabras nuevas, sin aprender a hablar por eso, en el
sentido en que la palabra testimonia una expresividad del sujeto.
Cuando refiero a la expresividad aludo a que muchas veces nos
cuesta que el niño exprese algo del orden de lo singular, algo de su
afectividad, algo que sea propiamente suyo, incluso que exprese un
sentimiento hacia el otro que no entre en el orden de la repetición
mecánica.
Maleval refiere que cuando observamos este fenómeno vemos que el
niño con autismo pronuncia palabras, pero no las utiliza. Por
añadidura sabemos que el empleo correcto del "Yo" es siempre
tardío, y a veces no ocurre jamás. En el otro extremo del espectro
clínico, entre los autistas de alto nivel, se encuentra regularmente
una voz artificial, particular, sin expresividad. Este uso particular del
lenguaje suele denominarse Prosodia alterada. Además, las palabras
siguen siendo "emitidas más bien que habladas", provienen de un
"repertorio mental memorizado", nada es más difícil para estos
sujetos que una "expresión personal".

3. La "insistencia en la invariancia del ambiente".

Para Kanner, la tercera característica importante a señalar, era la

excesiva inflexibilidad que presentaban muchas de las conductas o
comportamientos de los chicos autistas.
Kanner señala los comportamientos que presentaban una rígida
adherencia a rutinas, a objetos, muchas de ellas sin funcionalidad
aparente, y una fuerte insistencia en el mantenimiento de igualdades;
recurrencias, o en la permanencia de invariancia en situaciones o
comportamientos. Eric Laurent sostiene que estos sujetos autistas se
agarran de unos objetos de una manera muy especial. Se
acompañaba de una relación electiva a una clase de objetos, sea
único en su unicidad, sea ha-ciendo serie, pero de una manera
distinta de la manera por la cual los sujetos psicóticos se acompañan
de los objetos.
Es decir, que cada uno de nosotros tiene una relación en la infancia
con un objeto central. Esto fue el descubrimiento de lo que
Winnicott llamó el objeto transicional (…)
No podríamos vivir nuestras vidas sin esto que se introduce desde
los primeros momentos de la infancia, con esta categoría del objeto.
Pero, cada uno, en la variedad de las locuras subjetivas, tiene una
relación particular con los objetos que todos tenemos. Y los autistas
tienen una relación particular, que permite hablar de objetos autistas.
Como contrapartida de esto, los chicos manifestaban muy poca
flexibilidad, plasticidad y espontaneidad en su conducta.
Lo anteriormente señalado por Kanner tiende a derivar en
pensamientos generalizados, no todos los autista tienen esta
adherencia rígida a las cosas. O muchas veces otros si lo tienen pero
en diversos grados. Es interesante el término cualitativo, es decir, lo
gradual de cada síntoma en el autismo porque eso lleva a poder
generar un diagnóstico a medida y con esto más certero, sin olvidar
lo singular de cada chico, y esto siempre trae consigo mejores
perspectivas terapéuticas. El hecho de grados no es especialmente
estudiado pero si fue dado cuenta en el hecho del cambio del DSM
IV al DSM V. Es importante que entiendan lo que en este cambio
sucede El DSM-IV, publicado en 1994, definía el autismo y sus
trastornos asociados como “trastornos generalizados del desarrollo”
(TGD). En el DSM-5, esta definición ha sido sustituida por el
término “trastornos del espectro autista” (TEA), que han sido
incluidos a su vez dentro de una categoría más amplia de “trastornos
del neurodesarrollo”. Notése que ya se da por hecho que el problema
es de orden NEURONAL, lo que a mi entender es un
apresuramiento sin bases científicas rigurosas dado que en lo que
corresponde a investigaciones no hay ninguna que diga en forma
certera que se encontró el origen orgánico del autismo sino “es
probable que…”, “cierto estudio realizado en 100 chicos arroja datos
que podrían explicar.”, etc. En definitiva, no hay CERTEZAS con
respecto al autismo. Y esto es algo que uno tiene que asumir.
El autismo es una forma de ser diferente. Una manera diversa,
distinta, alternante, enigmática, de vivir y experimentar los
estímulos, las sensaciones, las imágenes y las emociones. Tener
autismo no es estar imposibilitado en el sentir sino sentir de una
forma diferente, sentir en otra modalidad, en otro nivel. Debemos
empezar a replantearnos nuestra concepción acerca de la diferencia.
Más que intentar homogenizar, hay que aceptar.
Nuestra era es la de un mundo neurodiverso.
Para finalizar este módulo recomiendo una serie de películas:
Mozart y la ballena
Rain Man
Temple Grandin
Forrest Gump
El pozo