TRAIL DESAFÍO MILODONES 2017

FICHA MEDICA DEL CORREDOR

NOMBRE Y APELLIDO
RUT/ DNI
CATEGORÍA:
Peso Altura
Fecha del úlitmo control médico:
Grupo sanguineo y Factor:
Responde si o no
¿Tienes entrenador? ¿Te hicieron alguna evaluación deportiva?

Antecedentes que ha padecido : Marque con una "X" y especifique en caso de ser "Si" donde corresponda
Si No
Diabetes
Arritmia
Hipertensión
Anemia
Ansiedad
Síncope
Ninguno
¿Enfermedades crónicas? Especificar:
¿Alguna lesión severa? Especificar:
¿Lesiones Crónicas? Especificar:
¿Eres alergico? Especificar:
Intervenciones quirúrgicas: Especificar:
¿Tomas algún medicamento? Especificar:
¿Tomas algún Suplemento? Especificar:

Marca con una "X" los problemas de salud que padeces o has padecido alguna vez:
Agotamiento por calor
Convulsiones
Cefaleas
Mareos
Desmayos
Golpes de calor
Tos o respiración forzada
Dolor toráxico
Expectorar con sangre
Vomitar sangre
Heces con sangre
Sangre en orina
Hernias
Micción dolorosa
Problemas menstruales
Retraso de regla
Dolores articulares
Ninguno
Otro: Especificar:
¿Cuál fue la última competencia que participó?
¿Hace cuánto tiempo?