CÓDIGO: FOR-SSOMA-TMV-001

REPORTE DE INSPECCIÓN REV.: 01

FECHA: 2/1/2019

Tipo de Inspección : PLANEADA MENSUAL: PLANEADA CSST: PLANEADA GERENCIAL: NO PLANEADA: OTRO:
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA UNIDAD /DEPEDENCIA N° TRABAJADORES EN CENTRO LABORAL
Av. Manuel Olguin N° 211 Int. 1103 - Urb. Los Granados Lima Actividades especializadas
TERRAMOVE SAC 20507508503 ANTAMINA
- Lima - Santiado de Surco de Construccion

EQUIPO DE INSPECTORES:
PROYECTO: APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMAS

FECHA:

AREAS INSPECCIONADAS: RESPONSABLES DE ÁREA INSPECCIONADAS:

OBJETIVO DE LA INSPECCION: Corregir desviaciones en SSOMA en las operaciones para evitar recurrencia (Modificar según objetivo)

Causa: Acto /
CLASIFICACIÓ DESCRIPCION DEL
Condición PLAZO DE SEGUIMIENTO
ITEM ÁREA Subestandar OBSERVACIONES EVIDENCIA DE OBSERVACIÓN N DE PELIGRO MEDIDA CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE EVIDENCIA DE CUMPLIMIENTO LEVANTAMIENTO DE
CUMPLIMIENTO
OBSERVACIÓN
AS CS A B C NOMBRE %

1 X

2 X

3 X

CLASIFICACIÓN DE PELIGRO:

A : Peligro, conducción o práctica capaz de causar incapacidad permanente, pérdida de la vida o de alguna parte del cuerpo, daño permanente a la salud o posible impacto ambiental con una extensión mas allá instalaciones (completar en 24 horas)
B : Es una condición o practica que puede causar una lesión o enfermedad grave dando como resultados incapacidad temporal o daño a la propiedad, medio ambiente de tipo destructivo pero no muy extenso (completar en 72 horas)
C : Condición o practica capaz de causar lesiones menores, no incapacitantes, enfermedad leve o daño menor a la propiedad y/o Medio ambiente

AS Acto sub estándar

CS Condición sub estándar

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Y APELLIDOS PUESTO FECHA FIRMA