Gac Sanit.

2019;33(4):325–332

Original

Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del

Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión
Carmen Pérez-Romeroa , M. Isabel Ortega-Díazb,∗ , Ricardo Ocaña-Riolaa,c y José Jesús Martín-Martínc,d
a
Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b
Departamento de Economía Aplicada, Universidad de Jaén, Jaén, España
c
Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada, Granada, España
d
Departamento de Economía Aplicada, Universidad de Granada, Granada, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivo: Analizar la eficiencia técnica por tipo de propiedad y gestión de los hospitales generales del
Recibido el 20 de julio de 2017 Sistema Nacional de Salud español (2010-2012) y sus variables explicativas hospitalarias y regionales.
Aceptado el 5 de febrero de 2018 Método: Se estudian 230 hospitales combinando el análisis envolvente de datos y modelos transversales
de regresión lineal multinivel de efectos fijos. Con el análisis envolvente de datos se miden la eficiencia
Palabras clave: técnica global, pura y de escala, y con los modelos multinivel, las variables explicativas de eficiencia.
Eficiencia Resultados: El índice medio de eficiencia técnica global de los hospitales sin personalidad jurídica es
Análisis envolvente de datos
inferior al de los hospitales con personalidad jurídica (0,691 y 0,876 en 2012). Existe una importante
Análisis multinivel
Sistema Nacional de Salud
variabilidad en eficiencia técnica pura (ETP) por formas de gestión directa, indirecta y mixta. Un 29%
Hospitales de la variabilidad en la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas. La dotación de
Colaboración público-privada personalidad jurídica del hospital aumenta en 11,14 puntos la ETP. Por otra parte, la mayoría de las
Empresas públicas hospitalarias formas de gestión alternativas al modelo tradicional aumentan en porcentajes variables la ETP. En el
ámbito regional, según el escenario considerado, la insularidad y la renta media por hogar son variables
explicativas de la ETP.
Discusión: Tener personalidad jurídica favorece la eficiencia técnica. El marco de regulación y gestión
de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica. Las
características regionales explican de forma relevante la variabilidad en la ETP.
© 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Multilevel analysis of the technical efficiency of hospitals in the Spanish

National Health System by property and type of management

a b s t r a c t

Keywords: Objective: To analyze technical efficiency by type of property and management of general hospitals in the
Efficiency Spanish National Health System (2010-2012) and identify hospital and regional explanatory variables.
Data envelopment analysis Method: 230 hospitals were analyzed combining data envelopment analysis and fixed effects multile-
Multilevel analysis
vel linear models. Data envelopment analysis measured overall, technical and scale efficiency, and the
National health service
analysis of explanatory factors was performed using multilevel models.
Hospitals
Public-private partnership Results: The average rate of overall technical efficiency of hospitals without legal personality is lower than
Public hospital enterprises hospitals with legal personality (0.691 and 0.876 in 2012). There is a significant variability in efficiency
under variable returns (TE) by direct, indirect and mixed forms of management. The 29% of the variability
in TE es attributable to the Region. Legal personality increased the TE of the hospitals by 11.14 points.
On the other hand, most of the forms of management (different to those of the traditional hospitals)
increased TE in varying percentages. At regional level, according to the model considered, insularity and
average annual income per household are explanatory variables of TE.
Discussion: Having legal personality favours technical efficiency. The regulatory and management frame-
work of hospitals, more than public or private ownership, seem to explain technical efficiency. Regional
characteristics explain the variability in TE.
© 2018 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autora para correspondencia.

Correo electrónico: iortega@ujaen.es (M.I. Ortega-Díaz).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.02.005
0213-9111/© 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/).
326 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332

Introducción
La Organización Mundial de la Salud ha estimado que entre un
20% y un 40% del gasto sanitario de los países se pierde debido a
ineficiencias de sus sistemas sanitarios1 . En España, diversos estu-
dios recientes coinciden en la necesidad de reformas estructurales
que mejoren la eficiencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) para
garantizar su sostenibilidad2–5 .
Una investigación previa de los autores del presente trabajo ana-
lizó la eficiencia técnica del conjunto de los hospitales generales del
SNS español tras el inicio de la crisis económica6 . Los resultados
identificaron importantes diferencias de eficiencia técnica entre
hospitales, tanto globalmente como entre los hospitales de cada
comunidad autónoma. Asimismo, el estudio reveló la importancia
del contexto regional, que explicaba un importante grado (23%) de
la variabilidad de la eficiencia hospitalaria. El presente artículo pro-
fundiza en dicho análisis centrando la atención en el impacto sobre
la eficiencia técnica de distintas fórmulas de gestión y propiedad
de los hospitales.
El objetivo de este trabajo es aportar evidencia empírica de la
eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS sujetos a dife-
rentes tipos de gestión, tanto de propiedad pública como de propie-
dad privada, dando respuesta a tres interrogantes: en primer lugar,
si la personalidad jurídica es un factor de eficiencia; en segundo
lugar, si los distintos tipos de gestión, tanto pública como privada,
muestran diferentes perfiles de eficiencia técnica; y finalmente en
qué medida variables hospitalarias y de la comunidad autónoma
explican los índices de eficiencia técnica de los hospitales.
Desde los años 1980, bajo el impulso de la nueva gestión pública
se produjo un proceso de creación de distintas formas de gestión
de los hospitales de titularidad pública, cuya cobertura jurídica cul-
minó con la Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de
gestión del SNS7 . La creación de empresas públicas para la gestión
de hospitales bajo distintas formas jurídicas, junto con el desarro-
llo de importantes procesos de privatización o externalización de
servicios sanitarios, son ejemplos característicos8 .
En la tabla 1 se muestran las características de los distintos
tipos de gestión de los hospitales generales del SNS que se contem-
plan en este estudio, tanto de gestión directa (propiedad pública)
como de gestión indirecta (propiedad privada) y de naturaleza
mixta (empresas públicas hospitalarias con modelos de colabora-
ción público privada [CPP], denominados Private Finance Iniciative
[PFI], que son concesiones de obra pública para la construcción y
gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios
durante un amplio periodo de tiempo)8 .
La metodología utilizada para medir la eficiencia ha sido el aná-
lisis envolvente de datos (DEA, data envelopment analysis), que
construye una frontera de eficiencia no paramétrica en la que la
producción hospitalaria se caracteriza mediante un conjunto com-
pleto de inputs y outputs, identificándose las formas de gestión de
mejor práctica6,9–11 . A continuación, se utiliza un modelo trans-
versal de regresión lineal multinivel de efectos fijos que permite
identificar los factores hospitalarios y regionales relacionados con
la eficiencia técnica del hospital.
Numerosos trabajos han estudiado en diversos países la eficien-
cia técnica de hospitales con distintos tipos de gestión: empresas

Tabla 1
Propiedad y formas de gestión de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español

Propiedad y forma de gestión Descripción y principales características

1. Propiedad pública Sin personalidad Hospital tradicional Hospital público sin personalidad jurídica
(gestión directa) jurídica Constituyen la mayor parte de oferta hospitalaria del Sistema Nacional de Salud
Están fuertemente integrados en los servicios de salud de cada comunidad autónoma
Su régimen de personal es estatutario en todos los casos

Con Consorcio Entidades dotadas de personalidad jurídica y patrimonio propio, creadas por diversas
personalidad administraciones públicas pertenecientes a diferentes ámbitos territoriales (estatal,
jurídica autonómico o local); la legislación local también admite que puedan integrarse en
ellos entidades privadas sin ánimo de lucro
Contratación según derecho privado (han de respetarse los principios de publicidad y
libre concurrencia); personal laboral y estatutario/funcionario

Empresa pública (ente de
derecho público; agencia
pública empresarial)
Organizaciones con personalidad jurídica pública, pero que actúan en la gestión de sus
recursos conforme al ordenamiento jurídico privado
Contratación según derecho público; personal laboral (estatutario/funcionario si lo
prevé su ley de creación)
En España todas las experiencias han optado por el marco laboral

Fundación público-sanitaria
Organizaciones dotadas de personalidad jurídica, constituidas sin ánimo de lucro por
personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, que por voluntad de sus creadores
tienen afectado de modo duradero su patrimonio a la realización de fines de interés
general
Contratación según derecho privado (los contratos de gran cuantía han de someterse
al derecho público); personal laboral

2. Propiedad privada Hospital Hospital privado no lucrativo Hospital privado sin ánimo de lucro con concierto sustitutorio
(gestión indirecta) privado
Hospital privado lucrativo Hospital privado con ánimo de lucro con concierto sustitutorio

Colaboración Concesión administrativa Concesiones administrativas para la construcción y gestión del edificio, y la provisión
público-privada sanitaria (modelo Alzira) de servicios sanitarios y no sanitarios para una población definida
La prima de seguro por persona adscrita incluye el pago de la inversión inicial para la
construcción de hospitales y centros de salud, y la dotación y renovación de todo tipo
de mobiliario y equipamiento tecnológico
Se exige transferencia de riesgos del sector público al privado

3. Propiedad Colaboración Empresas públicas/privado Entes de derecho públicos con concesiones de obra pública para la construcción y
público/privada público-privada lucrativo (private finance gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios
initiative) Se exige transferencia de riesgos del sector público al privado

Fuente: elaboración propia a partir de Martín et al.8

 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332
públicas y hospitales públicos tradicionales sujetos a derecho
administrativo12 , hospitales privados con y sin fines de lucro13,14 ,
y hospitales públicos frente a hospitales privados lucrativos15 .
En España, los estudios de eficiencia con modelos DEA11 han
aumentado progresivamente6,16–20 , aunque la mayoría son de
ámbito regional debido a la inexistencia de una base de datos
que contemple de forma integrada inputs y outputs, en particu-
lar las altas ajustadas por casuística. Algunos estudios regionales
que comparan hospitales sujetos a distintos tipos de gestión16,17
no obtienen ningún resultado concluyente. Sin embargo, el trabajo
de Herrero et al.18 sugiere que las empresas públicas hospitala-
rias son más eficientes aunque convergiendo a lo largo del tiempo
con los hospitales tradicionales. El único trabajo realizado sobre
una muestra de hospitales del SNS19 encuentra diferencias esta-
dísticamente significativas entre la eficiencia de los hospitales de
propiedad pública o privada, favorables a estos últimos. Se ha eva-
luado también la eficiencia de los hospitales del SNS mediante
métodos no frontera, concretándose en la definición de indicadores
de gestión. Desde esta perspectiva, el estudio realizado por IASIST
en 2012 concluye que los hospitales españoles sujetos a nuevos
tipos de gestión son más eficientes que los modelos tradicionales21 .
La literatura internacional que evalúa los modelos de CPP es
abundante, aunque sus enfoques fundamentales no son modelos
frontera22–24 . La conclusión principal es que, a pesar de su creciente
utilización, no hay acuerdo en sus beneficios y no existe suficiente
información para evaluar los resultados de la CPP comparada con
la gestión convencional25 . En España, los estudios son escasos, de
ámbito regional y con resultados contradictorios17,26 .
Una reciente revisión8 sobre la totalidad de los tipos de gestión
hospitalaria, tanto públicos como privados, señala que la evidencia
internacional es ambigua y contradictoria, y que la nacional es muy
limitada.
Según nuestro conocimiento, este trabajo ofrece, por primera
vez, un análisis comparado de la eficiencia técnica de las diferen-
tes fórmulas de gestión públicas y privadas del conjunto de los
hospitales generales del SNS español, durante el período 2010-
2012. Analiza igualmente las variables hospitalarias y regionales
que podrían explicar dicha eficiencia técnica.
Métodos
El estudio incluye el conjunto de todos los hospitales generales
del SNS español, de propiedad pública, privada y mixta, con sus dis-
tintas formas de gestión (tabla 1). Los criterios de inclusión han sido
tener más de 50 camas instaladas, actividad registrada en el servi-
cio de urgencias e información disponible sobre todos los inputs y
outputs considerados (n = 230 hospitales).
Las fuentes de información básicas utilizadas han sido la Esta-
dística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (SIAE), el
Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H) y
el Catálogo Nacional de Hospitales.
El análisis de datos consta de dos fases6,27,28 : la primera mide
la eficiencia técnica estática de cada hospital utilizando el método
DEA, y la segunda identifica factores relacionados con la eficiencia
con un modelo transversal de regresión lineal multinivel de efectos
fijos29 .
El DEA compara la eficiencia técnica global de organizaciones
relativamente homogéneas, con la ventaja frente a otros métodos
frontera de permitir la consideración de múltiples inputs y out-
puts. La frontera es definida por el conjunto de organizaciones, o
la combinación lineal de estas, consideradas como eficientes por
alcanzar un índice de 1. Las organizaciones con un índice inferior
a 1 se consideran ineficientes. La eficiencia técnica global (ETG)30
se descompone en eficiencia técnica pura (ETP)31 y eficiencia téc-
nica de escala (cociente de los índices de eficiencia técnica global
327
y técnica pura). La primera mide la utilización óptima de factores
productivos y la segunda establece el grado en que la organización
produce en una dimensión óptima según su tamaño, suponiendo
rendimientos variables a escala.
Este estudio utiliza el DEA y obtiene tanto la ETG (rendimien-
tos a escala constantes30 ) como la ETP (rendimientos a escala
variables31 ) y de escala con una orientación input, es decir, se
consideran eficientes los hospitales que mantienen su nivel de pro-
ducción empleando, en términos relativos, menos recursos10,11,27
(véase el Apéndice A online). En la tabla I del Apéndice B online se
describe el conjunto de inputs y outputs seleccionados en función
de la literatura previa6,10,32–34 que caracterizan de forma completa
la función de producción hospitalaria y que cumplen la regla de
Banker34 , por la que el número de hospitales ≥ max {inputs × out-
puts, 3 × (inputs + outputs)}; (230 ≥ max {20, 27}). La tabla II del
Apéndice B online resume el valor de las variables input-output uti-
lizadas. La robustez del modelo base se ha contrastado definiendo
cinco modelos alternativos, comprobando la significatividad de los
resultados mediante el test rho de Spearman (véase la tabla III del
Apéndice B online).
En el análisis de segunda etapa se ha estimado un modelo
de regresión lineal multinivel de efectos fijos29 que ha permitido
identificar factores relacionados con la eficiencia técnica (véase
el Apéndice B online). La variable dependiente ha sido la ETP
multiplicada por 100, para una comprensión más sencilla de los
coeficientes, del conjunto de hospitales en el año 2012. Las varia-
bles independientes se reflejan en la tabla IV del Apéndice B online
y en la tabla 2 del texto, e incluyen variables hospitalarias y regio-
nales potencialmente explicativas. Se han estimado dos modelos
(escenarios 1 y 2) para dar respuesta a los objetivos planteados: en
primer lugar, si tener personalidad jurídica aumenta la eficiencia
hospitalaria, y en segundo lugar si la propiedad pública o privada
y el tipo de gestión son variables explicativas del nivel de efi-
ciencia técnica del hospital. El diagnóstico del modelo se realiza
comprobando las condiciones de normalidad de los residuos, la
homocedasticidad y la linealidad de las variables independientes.
Resultados
La tabla 3 muestra los valores de la eficiencia técnica alcanzados
en los 3 años de estudio, distinguiendo entre hospitales genera-
les con personalidad jurídica y sin ella. Como puede observarse, la
ETG media de los hospitales sin personalidad jurídica es, todos los
años, inferior a la de los hospitales con personalidad jurídica: 0,724
y 0,883 en 2010; 0,665 y 0,857 en 2011; y 0,691 y 0,876 en 2012.
Similares resultados se obtienen para la ETP, que contempla rendi-
mientos variables de escala: 0,817 y 0,936 en 2010; 0,785 y 0,929
en 2011; y 0,794 y 0,940 en 2012.
La tabla 4 refleja los índices de eficiencia técnica de los hospi-
tales diferenciando las distintas experiencias de gestión directa o
indirecta, obtenidos como promedio de los alcanzados por cada uno
de los hospitales generales que adoptan cada forma de gestión. El
número de hospitales de cada tipo de gestión no influye en los índi-
ces de eficiencia técnica obtenidos, dado que el DEA compara cada
hospital con el conjunto de hospitales del SNS.
Se observa una amplia variabilidad por tipo de gestión en el valor
promedio de la ETG en 2010-2012. En el año 2012, los hospitales
tradicionales presentan el índice de eficiencia promedio más bajo
(0,691) frente a los entes de derecho público con PFI asociado, cuyo
nivel de eficiencia (0,992) es el más alto. Las formas de gestión con
mayor porcentaje de hospitales eficientes son los entes de dere-
cho público con PFI (4 de 6 hospitales, un 66,67%), los hospitales
privados no lucrativos (9 de 15, un 60%) y los hospitales privados
lucrativos (3 de 5, un 60%).
328 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332

Tabla 2
Variables hospitalarias y regionales del análisis de segunda etapa (2012)

Número Porcentaje Media Desviación estándar Mínimo Máximo

Variables exógenas hospitalarias

N◦ equipos de alta tecnología por 100 facultativosa - - 2,09 2,82 0 37,21
Residentes por 100 facultativosb - - 20,71 17,49 0 69,89
Porcentaje de altas no financiadas por el Sistema Nacional de Saludc - - 3,82 9,17 0 85,85
Tipo de hospitald :
- Escenario 1:
Con personalidad jurídica 61 26,52 - - - -
Sin personalidad jurídica 169 73,48 - - - -
- Escenario 2:
Hospital tradicional 169 73,48 - - - -
Concesión administrativa sanitaria 6 2,61 - - - -
Consorcio 11 4,78 - - - -
Ente de derecho público con PFI 6 2,61 - - - -
Ente de derecho público 10 4,35 - - - -
Fundación público-sanitaria 8 3,48 - - - -
Hospital privado no lucrativo 15 6,52 - - - -
Hospital privado lucrativo 5 2,17 - - - -

Variables de comunidad autónoma

Insularidade :
Sí 12 5,22 - - - -
No 218 94,78 - - - -
Gasto per cápita en servicios públicos fundamentalesf (cientos de euros) - - 2.477,92 301,40 2.021,10 3.109,20
Camas privadas por 1000 habitantesg - - 0,53 0,33 0,13 1,24
Índice de envejecimientoh - - 121,17 35,78 76,22 197,44
Renta media anual por hogari (miles de D ) - - 27.306,12 4.268,39 20.895,00 35.783,00
a
La dotación de alta tecnología recoge el equipamiento de diagnóstico por imagen, radioterapia y otros equipos clasificados como tales, en funcionamiento tanto en el
propio hospital como en los centros de especialidades de él dependientes.
b
El personal en formación incluye a médicos/as residentes (MIR). Se excluye de esta variable al resto de profesionales en periodo de formación: enfermería de posgrado,
otros internos residentes (biólogos/as, químicos/as, etc.) y otro personal en formación de posgrado.
c
Altas hospitalarias no financiadas por el Sistema Nacional de Salud, sujetas a las siguientes categorías de régimen económico: particulares, aseguradoras privadas, mutuas
de funcionarios, otras entidades públicas, mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (MATEP), convenios internacionales, accidentes de tráfico y otro
régimen económico externo al Sistema Nacional de Salud.
d
En relación con el tipo de hospital, se contemplan dos escenarios alternativos: 1) diferenciación entre hospitales con y sin personalidad jurídica; 2) consideración de la
forma de gestión del hospital: hospital público sin personalidad jurídica (hospital tradicional), concesión administrativa sanitaria, consorcio, ente de derecho público, ente
de derecho público con PFI (Private Finance Initiative), fundación público-sanitaria, hospital privado lucrativo y no lucrativo.
e
Condición de insularidad de la comunidad autónoma en la que se ubica el hospital general.
f
Los servicios públicos fundamentales incluyen todas las actividades relacionadas con la prestación y gestión de servicios de salud (asistencia primaria, especializada y
hospitalaria, salud pública, investigación clínica), la prestación y la gestión de servicios educativos (infantil, primaria, secundaria, postsecundaria y superior, becas, servicios
auxiliares de la educación) y la prestación y la gestión de los servicios de protección social (los derivados de enfermedad e incapacidad, la edad avanzada, los supervivientes,
la protección a la familia, el desempleo, la vivienda, la exclusión social).
g
Número de camas instaladas en hospitales privados lucrativos y no lucrativos respecto al total de camas instaladas en hospitales públicos y privados de la región.
h
El índice de envejecimiento recoge la estructura de población de la región, definido por el cociente entre el número de personas de 65 o más años y el número de personas
menores de 15 años.
i
La renta anual neta media por hogar proporciona la correspondiente al año anterior al de realización de la entrevista.
Fuente: elaboración propia a partir de las fuentes de información SIAE, CMBD-H del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España, y de las
fuentes estadísticas del Instituto Nacional de Estadística.

Al ajustar por escala de producción, todos los entes de derecho
público con PFI y los hospitales privados se sitúan en la frontera
de eficiencia (ETP = 1). Adicionalmente, las concesiones adminis-
trativas sanitarias, los consorcios, los entes de derecho público y
los hospitales privados no lucrativos alcanzan altos niveles de efi-
ciencia técnica bajo rendimientos variables de escala, situándose
muy próximos a la frontera (0,960, 0,937, 0,940 y 0,970, respecti-
vamente).
En el análisis de segunda etapa, el coeficiente de correlación
intraclase mostró que el 29% de la variabilidad de la ETP es atribuible
a diferencias entre comunidades autónomas, siendo esta heteroge-
neidad estadísticamente significativa. Las tablas 5 y 6 muestran los
resultados de los dos escenarios de análisis.
En el escenario 1 (considerando la personalidad jurídica del
hospital), los coeficientes de determinación del modelo multini-
vel muestran que las variables independientes explican el 35% de
la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 63% entre comuni-
dades autónomas. El análisis de las variables hospitalarias reveló
que los factores relacionados con la ETP (tabla 5) mostraron una
relación lineal estadísticamente significativa entre la eficiencia téc-
nica y la dotación de personalidad jurídica del hospital, es decir, la
ETP aumenta en 11,14 puntos cuando el hospital tiene personali-
dad jurídica frente a aquellos que no la tienen. Sin embargo, no se
encontró una relación lineal estadísticamente significativa entre la
ETP y el número de equipos de alta tecnología, el número de resi-
dentes ni el porcentaje de altas hospitalarias no financiadas por el
SNS. En cuanto a las variables regionales, la eficiencia técnica mos-
tró una relación lineal indirecta estadísticamente significativa con
la insularidad de la comunidad autónoma. Así, la ETP del hospital
disminuye en −12,06 puntos cuando se ubica en una comunidad
autónoma insular.
En el escenario 2, los coeficientes de determinación del modelo
multinivel muestran que las variables independientes alcanzan a
explicar el 38% de la variabilidad de la ETP entre hospitales y el 66%
entre comunidades autónomas. El análisis de las variables hospi-
talarias reveló que los factores relacionados con la ETP (tabla 6)
mostraron una relación lineal directa entre la mayoría de las for-
mas de gestión alternativas al modelo tradicional. En este sentido,
destaca la concesión administrativa sanitaria, cuya ETP aumenta
en 19,06 puntos respecto al modelo tradicional, y el ente de dere-
cho público con PFI asociado (con un aumento de la ETP de 13,95
puntos), así como el ente de derecho público, el hospital privado
 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332 329

Tabla 3
Eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español, según su personalidad jurídica (2010-2012)

Eficiencia técnica global Eficiencia técnica pura Eficiencia de escala

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012

Hospitales sin personalidad jurídica

Media 0,724 0,665 0,691 0,817 0,785 0,794 0,892 0,856 0,878
Mediana 0,693 0,654 0,673 0,798 0,771 0,778 0,924 0,888 0,923
Desviación estándar 0,126 0,121 0,123 0,137 0,139 0,136 0,100 0,116 0,114
Mínimo 0,495 0,444 0,482 0,502 0,483 0,520 0,603 0,540 0,552
Máximo 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hospitales analizadosa 169 169 169 169 169 169 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 5,33 2,37 2,37 21,30 15,98 13,02 - - -
Hospitales con personalidad jurídica
Media 0,883 0,857 0,876 0,936 0,929 0,940 0,943 0,922 0,931
Mediana 0,931 0,871 0,921 1,000 1,000 1,000 0,992 0,969 0,975
Desviación estándar 0,129 0,134 0,131 0,102 0,102 0,102 0,080 0,093 0,092
Mínimo 0,496 0,590 0,560 0,513 0,659 0,632 0,711 0,654 0,603
Máximo 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hospitales analizadosa 61 61 61 61 61 61 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 39,34 32,79 37,70 59,02 54,10 62,30 - - -
Total hospitales
Media 0,766 0,716 0,740 0,849 0,823 0,833 0,905 0,874 0,892
Mediana 0,747 0,678 0,712 0,861 0,825 0,837 0,940 0,902 0,936
Desviación estándar 0,145 0,151 0,149 0,139 0,145 0,143 0,098 0,114 0,111
Mínimo 0,495 0,444 0,482 0,502 0,483 0,520 0,603 0,540 0,552
Máximo 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hospitales analizadosa 230 230 230 230 230 230 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 14,35 10,43 11,74 31,30 26,09 26,09 - - -
a
Se excluyen los hospitales de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.
Fuente: elaboración propia.

no lucrativo y el consorcio, cuyas ETP aumentan en 11,77 puntos,
11,48 puntos y 10 puntos, respectivamente, en comparación con
el hospital de gestión tradicional. No se encontró, por el contrario,
una relación lineal significativa entre la ETP y el modelo de funda-
ción pública sanitaria o el hospital privado lucrativo. En cuanto a
las variables regionales, solo la renta media anual por hogar es esta-
dísticamente significativa, pues la ETP del hospital aumenta en 0,81
puntos por cada incremento de 1.000 D en la renta anual per cápita.
Discusión
Los resultados obtenidos indican que tener personalidad jurí-
dica favorece la eficiencia, que el marco de regulación y gestión
del hospital es más relevante que la propiedad pública y privada, y
finalmente, que las características de las comunidades autónomas
importan en la eficiencia técnica hospitalaria.
La personalidad jurídica del hospital, con independencia de su
propiedad pública o privada, aumenta la eficiencia técnica en torno
a 11 puntos respecto a los hospitales públicos tradicionales sin per-
sonalidad jurídica propia agrupados en los servicios de salud de
las comunidades autónomas. Aunque no existen estudios similares
que agrupen los hospitales según tengan personalidad jurídica o no,
este resultado es compatible con estudios previos más específicos
que comparan solo determinados tipos de gestión con tamaños de
muestra más reducidos12,16–19 .
La dotación de personalidad jurídica al hospital del SNS supone
someterlo a un marco jurídico y de gestión mucho más flexible que
el que caracteriza a los hospitales tradicionales. Posiblemente es
relevante el hecho de que, en los hospitales analizados, la perso-
nalidad jurídica (pública o privada) es isomorfa con un marco de
regulación de tipo laboral y no estatutario. Dicho de otra forma,
el marco estatutario de relaciones laborales puede constituir un
importante lastre para la eficiencia del hospital y, consecuente-
mente, para el buen uso de los recursos públicos financiados con
impuestos4,21,35 , lo que es concordante con alguna literatura que
apunta a que la peor gestión asociada a la propiedad pública de los
hospitales puede estar asociada a su política de incentivos36 .
La condición de adoptar modelos de concesión sanitaria (modelo
Alzira) o empresas públicas sanitarias con PFI asociado o sin él,
así como la configuración de los hospitales como centros pri-
vados (especialmente los no lucrativos) y consorcios, parecen
explicar un porcentaje nada despreciable de la eficiencia téc-
nica. Este resultado puede reflejar, como se ha mencionado, la
opción por un marco laboral no estatutario y la mayor flexibi-
lidad en la gestión. La pregunta sobre si la propiedad pública
o privada es una variable explicativa de la eficiencia no puede
ser respondida de manera categórica con los resultados de este
estudio, dada la diversidad de formas de gestión que se inte-
gran dentro de las categorías de propiedad pública y privada,
teniendo en cuenta los resultados similares obtenidos por tipos
de gestión públicos o mixtos diferentes a los de los hospitales
tradicionales, en coincidencia con los resultados obtenidos en el
ámbito regional16,17 . El alto nivel de eficiencia técnica alcanzado
por los hospitales privados no lucrativos y el carácter estadística-
mente significativo de su tipo de gestión como variable explicativa
de la eficiencia técnica son un elemento que debe tenerse en
cuenta, en concordancia con lo indicado por otros estudios
internacionales13,14,24 .
Los resultados del estudio tienen relevancia para políticos y para
gestores sanitarios, dado que sugieren estrategias de mejora de los
recursos fiscales de los ciudadanos. En primer lugar, la eficiencia
técnica está relacionada no tanto con la propiedad pública o privada
del hospital como con el marco de regulación de los hospitales. El
carácter estatutario y la falta de personalidad jurídica penalizan la
eficiencia de los hospitales públicos tradicionales. Es necesario un
proceso de reforma y modernización de la gestión de los hospita-
les. En segundo lugar, es fundamental que el debate sobre políticas
de gestión sanitaria y sus opciones de reforma sea un proceso
basado en la mejor evidencia disponible. Es importante desarrollar
un sistema de información estatal homologado y transparente que
permita monitorizar y evaluar la eficiencia de los hospitales que for-
man parte del SNS. Uno de los pilares para la sostenibilidad del SNS
es la mejora continua de la eficiencia en el uso de los recursos, para
lo cual primero es necesario medirla. Como corolario, cabe señalar
330 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332

Tabla 4
Eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español por forma de gestión (2010-2012)

Eficiencia técnica global Eficiencia técnica pura Eficiencia de escala

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012

Tradicional (n = 169)
Media 0,724 0,665 0,691 0,817 0,785 0,794 0,892 0,856 0,878
N◦ hospitales eficientes 9 4 4 36 27 22 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 5,33 2,37 2,37 21,30 15,98 13,02 - - -

Concesión administrativa sanitaria (n = 6)

Media 0,856 0,945 0,940 0,873 0,953 0,960 0,979 0,992 0,980
N◦ hospitales eficientes 3 4 3 4 5 5 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 50,00 66,67 50,00 66,67 83,33 83,33 - - -

Consorcio (n = 11)
Media 0,821 0,764 0,803 0,927 0,886 0,937 0,886 0,864 0,861
N◦ hospitales eficientes 2 1 2 6 4 6 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 18,18 9,09 18,18 54,55 36,36 54,55 - - -

Ente de derecho público con PFI (n = 6)

Media 1 0,987 0,992 1 1 1 1 0,987 0,992
N◦ hospitales eficientes 6 5 4 6 6 6 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 100,00 83,33 66,67 100,00 100,00 100,00 - - -

Ente de derecho público (n = 10)

Media 0,855 0,796 0,814 0,940 0,920 0,940 0,910 0,867 0,868
N◦ hospitales eficientes 2 1 2 3 2 4 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 20,00 10,00 20,00 30,00 20,00 40,00 - - -

Fundación público-sanitaria (n = 8)
Media 0,797 0,754 0,753 0,846 0,806 0,792 0,943 0,937 0,952
N◦ hospitales eficientes 0 0 0 0 0 0 - -
Porcentaje hospitales eficientes 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 - -

Privado no lucrativo (n = 15)

Media 0,929 0,906 0,928 0,967 0,969 0,970 0,959 0,934 0,955
N◦ hospitales eficientes 8 6 9 12 11 12 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 53,33 40,00 60,00 80,00 73,33 80,00 - - -

Privado lucrativo (n = 5)
Media 0,973 0,942 0,978 1 1 1 0,973 0,942 0,978
N◦ hospitales eficientes 3 3 3 5 5 5 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 60,00 60,00 60,00 100,00 100,00 100,00 - - -

Total hospitales (n=230)

Media 0,766 0,716 0,740 0,849 0,823 0,833 0,905 0,874 0,892
N◦ hospitales eficientes 33 24 27 72 60 60 - - -
Porcentaje hospitales eficientes 14,35 10,43 11,74 31,30 26,09 26,09 - - -

Fuente: elaboración propia.

Tabla 5
Modelo de regresión lineal multinivel para el estudio de los factores relacionados con la eficiencia técnica pura de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud
español. Escenario 1 (2012)

Intervalo de confianza
del 95%

Coeficientea Error estándar Inferior Superior p

Término independiente 78,036 1,683 74,74 81,33 0,000

Número de equipos de alta tecnología por cada 100 facultativos −0,099 0,356 −0,80 0,60 0,781
Residentes por cada 100 facultativos
N◦ residentes −0,029 0,052 −0,13 0,07 0,577
(N◦ residentes)2 0,009 0,002 0,01 0,01 0,000
Porcentaje de altas no financiadas por el Sistema Nacional de Salud 0,112 0,111 −0,11 0,33 0,313
Tipo de hospital
Sin personalidad jurídica Ref.
Con personalidad jurídica 11,143 2,300 6,64 15,65 0,000
Insularidad
No Ref.
Sí −12,064 5,285 −22,42 −1,71 0,022
Gasto per cápita en servicios públicos fundamentales (cientos de euros) 0,271 0,588 −0,88 1,42 0,645
Camas privadas por 1000 habitantes 5,110 4,887 −4,47 14,69 0,296
Índice de envejecimiento 0,003 0,040 −0,08 0,08 0,940
Renta media anual por hogar (miles de euros) 0,729 0,380 −0,02 1,47 0,055
a
Coeficiente de regresión de cada variable centrada en su media. La variable dependiente (ETP) se transformó para que tomara valores comprendidos entre 0 y 100, siendo
100 la máxima eficiencia técnica pura.
Fuente: elaboración propia.
 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332 331

Tabla 6
Modelo de regresión lineal multinivel para el estudio de los factores relacionados con la eficiencia técnica pura de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud
español. Escenario 2 (2012)

Intervalo de confianza al 95%

Coeficientea Error estándar Inferior Superior p

Término independiente 78,011 1,164 75,73 80,29 0,000

N◦ equipos de alta tecnología por 100 facultativos −0,118 0,351 −0,81 0,57 0,737
Residentes por 100 facultativos
N◦ residentes −0,018 0,052 −0,12 0,08 0,729
(N◦ residentes)2 0,009 0,002 0,01 0,01 0,000
Porcentaje de altas no financiadas por el Sistema Nacional de Salud 0,062 0,135 −0,20 0,33 0,646
Tipo de hospital
Hospital tradicional Ref.
Concesión administrativa sanitaria 19,060 4,831 9,59 28,53 0,000
Consorcio 10,004 4,068 2,03 17,98 0,014
Ente de derecho público con PFI 13,949 5,297 3,57 24,33 0,008
Ente de derecho público 11,772 3,881 4,17 19,38 0,002
Fundación público-sanitaria 0,139 4,383 −8,45 8,73 0,975
Hospital privado no lucrativo 11,482 3,690 4,25 18,71 0,002
Hospital privado lucrativo 13,961 7,342 −0,43 28,35 0,057
Insularidad
No Ref.
Sí −8,624 5,301 −19,01 1,77 0,104
Gasto per cápita en servicios públicos fundamentales (cientos de euros) 0,267 0,567 −0,84 1,38 0,638
Camas privadas por 1000 habitantes 4,786 4,935 −4,89 14,46 0,332
Índice de envejecimiento 0,005 0,038 −0,07 0,08 0,895
Renta media anual por hogar (miles de euros) 0,814 0,373 0,08 1,55 0,029
a
Coeficiente de regresión de cada variable centrada en su media. La variable dependiente (ETP) se transformó para que tomara valores comprendidos entre 0 y 100, siendo
100 la máxima eficiencia técnica pura.
Fuente: elaboración propia.

la importancia de distinguir entre la defensa del SNS y la defensa de

marcos regulatorios y de información, que perjudican su eficiencia
y por tanto su sostenibilidad35 .
Finalmente, este trabajo inicia un ámbito de estudio poco
explorado6 : la relevancia de las características de las comu-
nidades autónomas en la eficiencia técnica de los hospitales.
Según los escenarios considerados, la insularidad y la renta del
hogar influyen con signos distintos en la eficiencia técnica de los
hospitales.
Este estudio tiene diversas limitaciones cuya superación deli-
mita un prometedor programa de investigación. En primer lugar, el
periodo de tiempo analizado (3 y 1 año, respectivamente) es corto
y debe ser ampliado tanto para observar la evolución dinámica
como para obtener, con modelos longitudinales, estimaciones más
robustas de las variables explicativas de la eficiencia. En segundo
lugar, es necesario incorporar un mayor número de variables, tanto
hospitalarias como regionales, que confirmen o modifiquen la sig-
nificación estadística de las variables utilizadas. En tercer lugar,
debe incorporarse la dimensión de la calidad37 , así como la con-
sideración del impacto en la eficiencia hospitalaria de los modelos
integrados de gestión (primaria-hospitalaria), y finalmente, utili-
zar metodologías recientemente desarrolladas en el ámbito de los
modelos de frontera no paramétrica que permitan contrastar los
resultados obtenidos con enfoques diferentes, pero con un marco
teórico compartido38 .
No obstante, el presente trabajo supone el primer estudio,
tanto nacional como en el ámbito internacional, que propor-
ciona evidencia empírica sobre la eficiencia técnica con modelos
de frontera no paramétrica de una amplia variedad de modelos
de gestión hospitalaria, públicos y privados. Además, se estima
el grado en que cada tipo de gestión considerada puede expli-
car dicha eficiencia juntamente con otras variables hospitalarias
y regionales.
Editor responsable del artículo
David Cantarero.
¿Qué se sabe sobre el tema?
Es muy limitada la evidencia disponible, de ámbito tanto
nacional como internacional, sobre la eficiencia técnica de
distintas formas de gestión de hospitales, sean públicos o pri-
vados. La mayoría de los estudios realizados en España son
de ámbito regional y no suelen incluir el análisis de factores
explicativos hospitalarios o regionales.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
Es el primer estudio que analiza la eficiencia técnica del
conjunto de los hospitales generales del Sistema Nacional de
Salud español, considerando su propiedad y los distintos tipos
de gestión existentes. Se incluye el análisis de las variables
explicativas de dicha eficiencia en el ámbito hospitalario y
regional.
Declaración de transparencia
La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma
que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente
del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omi-
tido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del
estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han
explicado.
Agradecimientos
A la Subdirección de Información Sanitaria e Innovación (Direc-
ción General de Salud Pública, Calidad e Innovación) del Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España,
por la colaboración y las facilidades proporcionadas para la reali-
zación del estudio.
332 C. Pérez-Romero et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):325–332
Contribuciones de autoría
Todas las personas firmantes han participado en la concepción
y el diseño del trabajo, y en la elaboración de este artículo. Especí-
ficamente, J.J. Martín Martín coordinó el desarrollo del proyecto,
la escritura del artículo y su revisión crítica; M.I. Ortega Díaz y
C. Pérez Romero recopilaron los datos, estimaron los coeficien-
tes de eficiencia técnica estática y dinámica, realizaron la revisión
de la literatura y redactaron el artículo; R. Ocaña Riola modelizó
la eficiencia técnica mediante modelos lineales multinivel para
identificar las variables relacionadas con la eficiencia técnica en el
análisis estadístico de segunda. Todos/as los/las autores/as han con-
tribuido en la interpretación de los resultados, han revisado todos
los aspectos que integran el manuscrito y han aprobado la versión
final.
Financiación
Ninguna.
Conflictos de intereses
Ninguno.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver-
sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2018.02.005.
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