FORMATO DE RECOLECCIÓN DE ENVIDENCIAS PARA

INVESTIGACIÓN DE ACIDENTES DE TRABAJO SG - SST

Código: F - SST - 14 Versión. 1 Fecha: 24 - 09 - 2015
¿QUE SUCEDIÓ?

Poner la descripción del accidente o incidente (la misma que se coloca en el formato de reporte de la ARP)

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA, REALIZANDO UN TENDIDO DE CABLE SOBRE UN PISO FALSO Y EL PISO

FALSO SE DESNIVELO Y EL SE CAE AFECTANDOSE LA CABEZA EN LA PARTE DERECHA DETRÁS DEL OÍDO, LA
ESPALDA EN ELLADO IZQUIERDO DE LA COSTILLA Y EN LA CANILLA DE LA PIERNA DERECHA.

POSICIÓN (Position): Información relacionada con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador,
posición en que quedaron los equipos, materiales y las personas (Registro fotográfico inmediatamente
sucede el hecho) relatando lo que sucedió y cómo.

PERSONAS (People): Evidencias recogidas mediante entrevistas

Descripción del accidentado (Si se tiene): Jhon Edison Jiménez Villareal

El día 07-Septiembre-2015 en las instalaciones de Claro Venecia-Datacenter piso 1, realizaba labores de

cableado estructurado. En dicho Datacenter tuvimos que levantar las láminas de piso falso para acceder a la
bandeja transportadora por donde estábamos instalando cable UTP. Después de realizar la instalación
completa teníamos que instalar nuevamente las láminas de piso falso. Y dejar completamente cubierta toda
la superficie.
Siendo las 17:30 aproximadamente me encontraba colocando una de dichas laminas de piso falso cuando de
repente el piso a mi alrededor se desplomo. Caí aproximadamente 70 centímetros y sufrí traumatismos
superficiales múltiples en la cabeza a la altura del oído derecho, Golpes en la espalda, y golpes múltiples el mi
pierna derecha a la altura de la canilla.
En ese momento me encontraba con el Técnico Auxiliar Fabián Martínez y la Señorita Diana Martínez que se
encontraba como encargada. Y por el intenso dolor que tenía en la cabeza recurrí a mi ARP donde fui
incapacitado por 2 Días

Descripción del testigo presencial (Si hubo): Fabián Andrés Martínez Hernández
Nos encontrábamos el señor John Jiménez Villareal y yo, Fabián Andrés Martínez haciendo una actividad en
claro Venecia, la actividad consistía en tender 14 puntos de UTP.
Entre las 17:00 y las 18:00 del día 07 de septiembre del 2015 mi compañero John Jiménez, se encontraba
tapando una lamina de piso falso en el primer piso del complejo claro Venecia, el soporte del piso falso cedió
ocasionando la caída de mi compañero a una altura de aproximadamente 60 cm de alto, ocasionándole
laceraciones en su canilla derecha, contusión en oído derecho y raspones en la espalda a la altura del tórax,
afortunadamente no fue nada de gravedad ya que mi compañero se puso de pie con dolor pero sin ningún
síntoma de lesiones mas graves.
En el momento del accidente se encontraba la ingeniera encarda de la actividad la señora Diana Martínez
Descripción del supervisor / jefe inmediato (Si hubo):

PARTES (Partes): Información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de
trabajo y demás materiales que se utilizaba en el momento del accidente. Determinar condiciones peligrosas
tales como: defecto de los equipos, tanto por su diseño como por su desgaste; carencia de dispositivos o
guardas de seguridad; entre otros, que hubieran podido influenciar la ocurrencia del evento.

Área inadecuada para soporte de

. Piso falso y desnivelado . Piso poco resistente personas
. Falta de señalización de
precaución

DOCUMENTOS (Papers): Procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento,

registros de entrenamientos y capacitaciones del personal involucrado en el accidente, así como otras
evidencias documentales.

CONCLUSIONES: Colocar qué condiciones hubieran podido evitar la ocurrencia del incidente o accidente

. Concentración y coordinación en . Verificación del área de trabajo . Tener claro la labor a desempeñar paso
la actividad a ejecutar a paso

. Realizar el ATS de la labor para . Realizar procedimientos para reporte de

Verificar que el area de trabajo condiciones
identificación de peligros inseguras y el paso a paso de
sea resistente
existentes la actividad

PERSONAS PARTICIPANTES EN LA RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS

NOMBRE: Fabián Andrés Martínez Hernández NOMBRE: Jhon Edison Jiménez Villareal
CARGO: Auxiliar Técnico CARGO: Ingeniero Residente
FÍRMA: FÍRMA:
FECHA: 25 de Septiembre del 2015 FECHA: 25 de Septiembre del 2015
NOMBRE: Diana Carolina Acero Acero NOMBRE:
CARGO: Coordinadora Salud y Seguridad en el Trabajo CARGO:
FÍRMA: FÍRMA:
FECHA: 25 de Septiembre del 2015 FECHA:
 SG - SST
ha: 24 - 09 - 2015

e reporte de la ARP)

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