FORMATO DE RECOLECCIÓN DE ENVIDENCIAS PARA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO SG - SST

Codigo: F - SST - 14 Versión. 1 Fecha: 24 - 09 - 2015
¿QUE SUCEDIÓ?

Poner la descripción del accidente o incidente (la misma que se coloca en el formato de reporte de la ARP)

POSICIÓN (Position): Información relacionada con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, posición
en que quedaron los equipos, materiales y las personas (Registro fotográfico inmediatamente sucede el
hecho) relatando lo que sucedió y cómo.

PERSONAS (People): Evidencias recogidas mediante entrevistas

Descripción del accidentado (Si se tiene):

Descripción del testigo presencial (Si hubo):

Descripción del supervisor / jefe inmediato (Si hubo):

PARTES (Parts): Información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de
trabajo y demás materiales que se utilizaba en el momento del accidente. Determinar condiciones peligrosas
tales como: defecto de los equipos, tanto por su diseño como por su desgaste; carencia de dispositivos o
guardas de seguridad; entre otros, que hubieran podido influenciar la ocurrencia del evento.

DOCUMENTOS (Papers): Procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento,

registros de entrenamientos y capacitaciones del personal involucrado en el accidente, así como otras
evidencias documentales.

CONCLUSIONES: Colocar qué condiciones hubieran podido evitar la ocurrencia del incidente o accidente

PERSONAS PARTICIPANTES EN LA RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS

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