CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PRA-FOR-08

Versión 4
PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Pág. 1 de 6

(Este cuestionario y su trámite son gratuitos)

Instrucciones: Para llenar este cuestionario escriba con letra clara, de preferencia letra de molde y con lápicero
1. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
1.1 Nombre del Centro Educativo:
1.2 Dirección del Centro Educativo:
1.3 Código del Centro Educativo:
2. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
2.1 Nombres y apellidos completos:
2.3 Lugar de 2.4 Fecha de
2.2 Sexo: femenino masculino nacimiento: nacimiento:
2.5 Dirección actual del estudiante:
2.6 En época de estudios vivirá: con sus padres o encargado como huésped viajará a diario

2.7 Para trasladarse al Centro en camioneta a pie otro

Educativo lo hace:
2.8 Cuánto gasta en transporte, ida y vuelta?
3. DATOS DE ESCOLARIDAD
3.1 Código personal del estudiante:
3.2 Ultimo grado que aprobó: Preprimaria Primaria Básico Diversificado
3.3 Nombre del Centro Educativo donde estudió el año anterior:

Algunos de sus hermanos tiene o ha tenido beca o bolsa de estudios? Si No

3.4
En qué Centro Educativo?
4. DATOS FAMILIARES
4.1
Miembros que integran el grupo familiar. Escriba el nombre de las personas que viven en su casa, no
mencione a sus hermanos mayores que han formado hogar o hayan fallecido.
Nombre del padre:
Edad: Ocupación: Lugar de trabajo:
Nombre de la madre:
Edad: Ocupación: Lugar de trabajo:
Hermanos del solicitante menores de 18 años:
Nombre Edad Grado Establecimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
Observaciones:

4.2 Viven juntos sus padres: Si No 4.3 Si su respuesta es no indique la causa:

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados
 CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PRA-FOR-08
Versión 4
PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Pág. 2 de 6

4.4 Tiene padrastro? Si No 4.5 Tiene madrastra? Si No

4.6
Existe problema de alcoholismo o drogadicción en algún miembro de su familia? Si No
Si su respuesta es sí, explique cuál es el problema y quién lo tiene:
5. SITUACIÓN ECONÓMICA
5.1 Ingresos mensuales:
5.1.1 Cuánto gana al mes el padre? Q. 5.1.2 Cuánto gana al mes la madre? Q.
5.1.3 Si no tiene padres, cuánto gana al mes la persona que lo sostiene económicamente?
5.1.4 Ayuda que recibe de otros miembros de la familia? Q. TOTAL Q.
5.2 Gastos mensuales:
5.2.1 Alimentación Q. 5.2.2 Vivienda Q. 5.2.3 Transporte Q.
5.2.4 Servicios: Agua Q. Luz Q. 5.2.5 Medicinas Q.
5.2.6 Otros: Q. TOTAL Q.
Observaciones:

Información Agrícola:
5.3 Si se dedica a la agricultura, el terreno es: Propio Ajeno
5.4 Cuánto mide el terreno? 5.5 Qué cultiva?
5.6 Vende lo que cultiva? Si No 5.7 Lo consume? Si No
5.8 Si es comerciante, indique que clase de negocios tiene y qué productos vende:
6. CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD
6.1 Tipo de discapacidad del alumno:
6.1.1 Física o motora especifíque:
6.1.2 Auditiva: Leve Moderado Profundo o severo usa aparato auditivo Si No
6.1.3 Visual: Parcialmente ciego Ceguera usa lentes Si No
6.1.4 Intelectual:
6.1.5 Usa silla de ruedas Si No
6.1.6 Otras: Acondroplasia Displasia ósea otra de origen genético de talla y peso
6.2 El tipo de discapacidad es congénta o adquirida?
6.3 Algún otro miembro de la familia padece discapacidad? Si No 6.4 Quién?
6.5 Recibe asistencia médica? Si No
6.6 Quién le proporciona asistencia médica o de rehabilitación?
6.7 Cada cuánto asiste a recibir asistencia médica o de rehabilitación?
6.8 El estudiante tiene recetado algún medicamento que deba ingerir a diario? Si No
Observaciones:

7. VIVIENDA
7.1 La casa donde vive es: Propia Alquilada la paga por abonos
7.2 Le brinda alojamiento? Si No
7.3 Cuántos cuartos tiene la casa en donde vive?
7.4 De qué material está construída? Block Ladrillo Adobe Otros

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados
 CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PRA-FOR-08
Versión 4
PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Pág. 3 de 6

7.5 El piso es de: Tierra Piso Otros

7.6 Cuenta con energía eléctrica? Si No

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados
 CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PRA-FOR-08
Versión 4
PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Pág. 4 de 6

7.7 Cuántos bombillos utiliza la casa?

7.8 Tiene aparátos electrodomésticos? Si No
7.9 Tipo de servicio sanitario: Letrina Fosa séptica Inodoro Otros
7.10 Servicios de agua: Potable De pozo de Lluvia
7.11 Posee drenajes: Si No
Observaciones:

Hago constar que los datos consignados en el presente cuestionario, son verídicos y que de comprobar las
autoridades del Ministerio de Educación, la falsedad de cualquiera de los mismos, ACEPTO me sean deducidas
8 las responsabilidades que la Ley determina, así como la cancelación inmediata de la beca, en caso de salir
favorecido (a).

Firma del Padre, Madre o encargado Nombre

Número de DPI:

Dirección exacta a donde se le puede entregar notificaciones:

Número de Teléfono: Correo electrónico:

Lugar y Fecha:

Vo.Bo
Director del Centro Educativo No. de Teléfono del Centro Educativo
o Celular Sello

9 SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE LA VISITA PARA CONFIRMAR DATOS
(MIEMBRO DEL COMITÉ DE BECAS).

Persona que revisó el cuestionario:

Confirmó inscripción del alumno: firma

Observaciones:

Vo. Bo.
Firma y sello Depto./Sección de Programas de Apoyo

Promedio académico:
Rango socioeconómico:
Ingreso Familiar (IF):
Ingreso Percápita (IP):

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados
 CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PRA-FOR-08
Versión 4
PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Pág. 5 de 6

No. de miembros de familia:

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados
 CUADRO PARA CALIFICAR SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DE ESTUDIANTES

INDICADORES SITUACION PRECARIA EXTREMA SITUACIÓN PRECARIA

1. Ingreso de los miembros de
la familia. "A" 1 "A" 2 "A"3 "B" 1 "B" 2 "B"3

1-450 451-600 601-800 801-1000 1001-1200 1201-1500

13 12 11 10 9 8
2. Total de miembros de la
familia incluyéndose el 9-8-7 6-5-4 3-2-1 9-8-7 6-5-4 3-2-1
alumno.
12 11 9 8 7 5
3. Procedencia de los ingresos
(ocupación del Jefe de hogar) Artesano/ Público Artesano/ Público
Agricultor Empleado Agricultor
oficios domésticos Privado oficios domésticos Empleado Privado

9 9 9 6 6 5
4. Vivienda familiar Alquilada Ajena no pagada Propia Alquilada Ajena no pagada Propia
8 7 7 8 7 7
5. Situación del estudiante en
cuanto a su residencia y lugar El estudiante
El estudiante paga El estudiante viaja El estudiante vive con sus El estudiante viaja El estudiante vive con sus
de estudio paga casa de
casa de huéspedes todos los días padres todos los días padres
huéspedes

8 7 7 8 7 7

*Estos tres aspectos deben estar contenidos dentro del formulario socioeconómico
1. Ingreso familiar Q.
2. Ingreso percápita Q.
3. Número de miembros por familia Q.

Fuente: documento de bienestar estudiantil USAC.