EVALUACIÓN NEUROREHABILITACIÓN GERIATRICA

Nombre:________________________________________

Cédula:_________________________________________
Edad (años cumplidos):____________________________
Máximo nivel educativo alcanzado:__________________
Género:______________________
Ocupación anterior:______________
Ocupación actual:_______________
Uso de ayudas externas:___________
Dominancia:_________________
Anamnesis:__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Actividades de la vida diaria actual:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Restricciones en la participación:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Expectativas frente al tratamiento:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO
Yo___________________ vecino de la ciudad _____________ con C.C. ______________ de ____________, me ha sido
explicado el proceso de evaluación inicial el cual será realizado por Tatiana Ordoñez Mg en Neurorehabilitación. Recibí la
información correspondiente estoy de acuerdo con la aplicación de unas preguntas iniciales, los instrumentos de evaluación
que permitirán la recolección de información acerca de mi condición motora funcional, entendiendo que durante el proceso
de evaluación se puede presentar eventos adversos tales como fatiga, caídas, golpes, fracturas; los cuales serán evitables
pero pueden llegarse a presentar.
Se firma en Cali, a los ___ días del mes ___________ de__________.

_____________________________________________
Firma del evaluado.

ESCALA DE MINIMENTAL TEST

PUNTAJE ORIENTACION
/5 Diga en qué: 1. ¿En qué año estamos? (1)
2. ¿En qué mes del año estamos? (1)
3. ¿Qué día de la semana es hoy? (1)
4. ¿Qué fecha es hoy? (1)
5. ¿Qué Hora es? (1)
/5 En qué 1. ¿En qué departamento estamos? (1)
2. ¿En qué país estamos? (1)
3. ¿En qué ciudad estamos? (1)
4. ¿En qué sitio estamos ahora? (1)
5. ¿En qué piso estamos ahora? (1)
MEMORIA
/3 Diga tres nombres: casa, árbol, perro. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que
los repita. Un poco por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número (3)
de ensayos requeridos ________
ATENCION Y CÁLCULO
/5 Restar 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada (5)
respuesta correcta. (93,86,79,72,65)
EVOCACION
/3 De las palabras antes presentadas cuales recuerda (1 punto por cada palabra) (3)
LENGUAJE
/2 Denominar 2 objetos (reloj, lápiz) (2)
/1 Repetir: Si no bajo, entonces usted suba (1)
/3 Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “tome la hoja con su mano derecha, dóblela (3)
por la mitad y póngala en el suelo”
/1 Lea y obedezca las siguientes órdenes. “cierre los ojos” (1)
/1 “Escriba una frase” (1)
/1 “Copie el diseño” (1)
PUNTAJE TOTAL________/30

MEDIDAS DE BALANCE O EQUILIBRIO (EQUILIBRIO ESTÁTICO):

Pies separados Posición semitandem
Pies tan juntos como pueda Posición tándem

Alcance funcional Primer intento

Segundo intento

TATIANA ORDOÑEZ/ Mg. NEUROREHABILITACIÓN/ tatiana.ormora@gmail.com

MEDIDAS DE MARCHA:

MEDIDAS DE TRASLADO:

Incorporarse de una silla: Tiempo______

Tiempo______

MEDIDAS COMPUESTAS:

TEST GET UP AND GO

Primer intento:__________seg.

Segundo intento:_________seg.

TINETTI

Ayuda externa:_____Cual________________________________________________

NORMAL REGULAR ANORMAL

2 1 0
Balance en posición sedente en silla
Levantarse de una silla
Balance en el momento de adoptar la posición de pie
Balance en posición de pie
Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda)
Balance al girar 360°
Empujón sobre el esternón
Balance en un pie
Extensión de espalda
Alcanzar un objeto alto
Agacharse a recoger un objeto del piso
Sentarse en una silla

Valor total_______________________

ESCALA DE TINETTI PARA EVALUAR LA MARCHA:

NORMAL ANORMAL
1 0
Iniciación del paso
Altura del paso
Longitud del paso
Simetría del paso
Continuidad del paso
Dirección del camino
Estabilidad del tronco
Base de sustentación durante la marcha
Girar mientras camina
Valor total_______________________

INDICE DE BARTHEL 0 5 10 15
Comer
Traslado silla y cama
Aseo personal
Retrete
Bañarse/ducharse
Desplazarse
Subir y bajar gradas
Vestirse y desvestirse
Control de heces
Control orina

TATIANA ORDOÑEZ/ Mg. NEUROREHABILITACIÓN/ tatiana.ormora@gmail.com

OTROS:

RANGOS DE MOVILIDAD:

DOLOR:

FUERZA:

 DIAGNOSTICO MEDICO:

 DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:

 PLAN DE INTERVENCIÓN

 OBJETIVO:

 OBJETIVO A CORTO PLAZO:

 SESIONES PROGRAMADAS:

TATIANA ORDOÑEZ/ Mg. NEUROREHABILITACIÓN/ tatiana.ormora@gmail.com