.

Pablo A. Daneri

Equipas de Diagnóstico y
Guidados lntensivos
 Daneri, Pablo A.
Electromedicina : equipos de diagnóstico y ciudados intensivos. - l a ed. -
Buenos Aires: HASA, 2007.
208 p. : i1. ; 24x17 cm. El avance cientifico y tecnológico en el ámbito de la salud perniitió el
ISBN 978-950-528-279-1
desarrollo de numeroso equipamiento e instrumental para fines diagnOsticos y
1. Equipos para Diagnóstico. 2. Electromedicina 3. Bioingenieria l. Titulo
CDD 621.374 3
1 terapéuticos, a tal punto que hoy en dia no se podria concebir una medicina sin
!
la aplicación de equipos electrónicos. En atención a las crecientes exigencias
surge la necesidad de formar personal especializado que brinde soporte técnico
Hecho el depósito que marca la ley 11.723
Copyright O 2007 by Editorial Hispano Ainencana S.A. - H.A.S.A ! en cl área de la electromedicina y el mantenimiento hospitalario.

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reproducida, almacenada en un sistema recuperable, o transmitida por cualquier
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han sido destacados con mayúsculas. El editor y el autor no pueden dar fe de la
exactitud de la información. El uso de un término en este libro no debe
considerarse como que afecta la validez de cualquier marca.
El objetivo primordial del libro es servir como herramienta de trabajo y
consulta, para quienes desempeñen actividades vinculadas con la reparación y
el mantenimiento del equipamiento y las instalaciones electromédicas. La
escasa disponibilidad de literatura técnica en esta disciplina, hacen de esta obra
una fuente de consulta permanente. En el primer capitulo se desarrollan los
conceptos de seguridad eléctrica, compatibilidad electromagnética,
instalaciones y normativas aplicadas al entomo biomédico. Los capítulos
restantes describen el principio de funcionamiento y la estructura interna de los
equipos para diagnóstico y cuidados criticas más habituales, tales como
1
;
electrocardiógrafos, respiradores, oximetros de pulso, desfibriladores y
marcapasos.
b
Bajo la premisa que la principal fuente de conocimiento es la experiencia, este
libro busca un nuevo enfoque en el aprendizaje de la electromedicina, con
deducciones simples basadas en conceptos sólidos, intentando facilitar la
incorporación de nuevos técnicos al mundo del trabajo.
Pablo A. Danen
pablo.daneri@iaern.com.ar

Este libro se terminó de imprimir en el mes de Julio de 2007, en Primeraclase

Impresores, Califomia 1231, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
República Argentina. Tirada: 1.000 ejemplares.
 Acerca del Autor Contenido
Pablo Adrián Daneri nació en Buenos Aires, Argentina, en 1978. Es Ingeniero
en Electrónica egresado de la U.T.N. (Universidad Tecnológica Nacional), y ha Capítulo 1
realizado una Maestría en Ingeniería Biomédica de la Universidad Favaloro. En
la actualidad se desempeña como profesor en el Instituto Argentino de Fundamentos de la Electromedicina ....................9
Electrónica Médica (www.iaem.com.ar). La Seguridad en Electromedicin
Toda consulta o comentario acerca de la obra podrá ser realizada a su casilla de Efectos Fisiológicos de
correo pablo.daneri@iaem.com o a info@hasa.com.ar.
El Peligro de la Elechocució

Dedicatoria
Dedicado a mi padre, el Prof: Carlos Daneri.
Macroshock y Microsbo

: Agradecimientos
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las sipientes empresas e

1
l Disponibilidad del Suministro Eléctrico
instituciones que brindaron información y colaboraron de alguna manera en la
realización de esta obra: Compatibilidad Electromagnética (CEM
ABB Transrnisiiin de las Perturbaciones Elecirornngné~icas...................................... 31
A.E.A. (Asociación Electrotécnica Argentina) 31
Bear 31
Bird
Fluke Biomedical Capítulo 2
I General Electric
Hospital Nacional Dr. Baldomero Sommer
IAEM (lnstitiito Argentino dc Elechónica Médica)
Electrocardiografía .............................................33
Masimo Corporation
Medix
Mcdtronic Fisiologia J, CNtulnridn
Mctrax Potencial de Acción
Primcdic Eventos Bioel6chico.
Puritan Bcnnct
~ i
Ripcl
Sicmens
l Tcxas lnshument
1 Universidad F~valoro
Viasys flealthcsrc
Derivncionrs. Triinpio de Einihoven
 Contenido - 5
4 - Electromedicina -Equipos de Diagndstico y Cuidados Intensivos
. .,
Derivaciones en el Plano Frontal
Derivaciones en el Plano Horizonta 9
9
. Inconvenientes en la Medicion .................................
. .,
Circuitos de Aplicacion
.. . . . . . . . . . . . . . . . . 91
93
Aparatos de Registro Electrocardiográfico . .............. 95
9 Simulador de Señales de ECG 98
3
Regi.stro del Potencial de Acción 5
El Electrodo de AgIAgC 6 Capítulo 3
7
9
Respiradores Artificiales ..................................101
Diagrama en Bloques de un Electrocardiógrafo 0 Introducció 101
Conceptos Preliminares .. 102
Protección contr 1! Funciones de los Respiradores 1O5
Clasificación de los Respiradores .............................. .
.. . , , . . . . . . . . . . . . . . . 105

Selector de Derivacione 1 Respiradores de Presión Positiva. Negativa y de Alta Frecuencia .........................106

Evolución de los Respiradores
Diagrama en Bloques
107
109

Requerimientos Bisicos
............................. 70
l Sistema de Con
Sistema de Pm
109
110

l
~'
l
l

Aislamiento Eléctrico del Paciente Por Presión Dlferencialde Orificio Variable

Fuente de Alimentación Aislada .................................... ............................... 79
.--

Acoplamiento entre las Etapas Aisladm y Ins No Aisladas ...................................... 80

Sistema de Alimentació
Operación Interna (En
. .
Tipos de Ventilación 128
Re~i.s/radordr Papel o Pnntalla Ventilación Mandatoria u Obligada 129
Ventilación Mandatoria Conbolada 129
Monitores Electrocardiogr6ficos Ventilación Mandatoria Asistida 129
6 - Electromedicina -Equipos de Diagndstico y Cuidados Intensivos Contenido - 7

Ventilación Espontánea Capítulo 4

Compliance Pulmona
Variables de Control
Oxímetros de Pulso (Saturómetros) .................151
Variables de Fase
Conceptos Preliminares
Modos Ventilatonos Leyes de Lamhert y Beer

Ventilación Mecánica Asistida (AMV

Yentilación Asistida/Conrmlada (A/C

Diagrama en Bloques de un Oximetro de Pulso ....................

. .
........ 161
Sonda de Medición
Condiciones que Dificultan la Medición de Saturación
Volumen Mandatorio Minuto

Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)

Presión Positiva Bqásica en l a Vía Aérea (BIPAP)
Ventilación de Alta Frecuencia (HFV
Ventilación con Relación I:E Inversa
Yenfilación con Flujo Continuo (CFY
Ondas de Presión, Flujo y Volnme
Ensayo de los Respiradore
Consideraciones Prácticas para el Control de! Funcionamiento .......................... 144
44
4s Capítulo 5
Control de los Modos Ventilato
145
145 Desfibriladores
.,
..................................................179
145 Introduccion 179
145
Ventilación Asistida Controladap
145 Corriente de Desfihrilación e Impedancia Transtorácica ....................... . ......... 180
Voitilacnin Contmlada por Prmi
146 Aplicación de la Descarga .................... .
....... .......................................... 180
Transductor de Flujo lnspirator 146 Clasificación de los Desfibrilador 182
Transductm de Flujo Espiratori 146
Desjbriladores de Corriente Alterna . 182
Transductor de Presibn Inspirat 146
147 Desflriladores de Descarga Capacitiva. Onda Amortiguada 183
Transductor de Presinn lispiraiorla
147 DesJibriladores de Onda Truncada. Exponenciai, Cuadrada o Traperoidal ......... 186
147 Desjbriladores de Onda Exponencia1 Tmncada Bi/asica 187
Caracteristicas de la Onda Amortiguada y de la Onda Bifásica ........................... 188
8 - Electromedlclna -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

Capítulo 7

Fundamentos de la
Electromedicina
Tester para Desfibnladores

Capítulo 6
Marcapasos ......................................................197 La Seguridad en Electromedicina
La tecnología electromédica ha aumentado considerablemente la seguridad de los
equipos y ha reducido los riesgos debido al manejo y la utilización. En las
aplicaciones médicas los niveles de seguridad que deben cumplir los sistemas de
instrumentación se encuentran normalizados. De todas formas no se puede
asegurar un riesgo nulo en el uso del equipamiento, pero sí es posible reducirlo
Generador de Pulros 99 mediante una adecuada utilización por usuarios instruidos.
Unidad dc Sensudo 99
Cafifer de Esrimulnc~o 00 La mayoría de los daños producidos a pacientes se pueden atribuir a un uso
inadecuado del equipamiento electromédico o a la falta de experiencia en su
manejo, o bien, a fallas en las instalaciones. Por lo tanto, es de suma importancia
desarrollar sistemas de seguridad lo más fiables posibles.
Marcapasos Multiprogramable Algunos pacientes, bajo ciertas condiciones pueden ser más susceptibles al peligro
Ensayo de Marcapasos ......................................................................................... 204 de la corriente eléctrica que una persona en su casa o su trabajo, por lo cual se
Medición de los Pulros de Estimulnci6n 04 deben tomar precauciones especiales. Para describir los riesgos se estudiarán los
Me-dición de la Sen~ibilidad O5 efectos fisiológicos de la corriente eléctrica.
Cardiodesfihnladores Impla OS
Efectos Fisiológicos de la
Corriente Eléctrica
Para que la electricidad produzca efectos sobre el organismo, el cuerpo se debe
convertir en paae del circuito eléctrico. Para que circule comente a través del
cuerpo humano deben existir al menos dos conexiones entre el cuerpo y una fuente
de alimentaciónextema. La magnihid de la comente dependerá de la diferencia de
potencial entre las conexiones y la resistencia eléctrica del cuerpo. La mayor parte
de los tejidos del cuerpo humano poseen un elevado porcentaje de agua, por lo

10 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
cual la resistencia eléctrica que presentan es baja y se pueden considerar como
buenos conductores. Por otra parte, la impedancia de la piel (epidermis) es
bastante elevada, del orden de los 200 a 500 kR.
El efecto que la comente eléctrica produce sobre un individuo depende de diversos
parámetros: la magnitud de la corriente que circula por el tejido, el tiempo de
exposición, la zona por la que circula (superficie o tejido intcmo) y la frecuencia
que posee. La gravedad del daño dependerá a su vez del órgano afectado.
La corriente eléctrica puede incidir sobre los tejidos básicamente en tres formas:
en primer lugar se produce una excitación eléctrica en los tejidos excitables
(nemios y músculos), comenzando con una sensación de hormigueo o escozor, que
si alcanza intensidad suficientemente elevada puede ser dolorosa y molesta. La
estimulación de estos nervios o músculos motores puede provocar contracciones, y
si ésta aumenta se puede producir la tetanización del músculo (contracción intensa
y sostenida). En segundo lugar, puede aparecer un,incremento de temperatura en el
tejido debido a la resistencia que presenta y la energía disipada en el mismo. Por
último, un aumento elevado de la temperatura puede producir quemaduras,
frecuentemente en los puntos de contacto, por ser los lugares donde existe mayor
densidad de comente. Esta característica es aprovechada en la electromedicina por
los electrobistturíes,los cualesutilizan generadores de radiofrecuencia con
frecuencias de 2,5 a 4 MHz para cortar tejidos o coagular pequeños vasos
sanguíneos.
El órgano más susceptible a la corriente eléctrica es el corazón. Un estímulo que
tetanice el corazón provoca la contracción completa del miocardio, que detiene la
acción de bombeo, interrumpiéndose entonces la circulación sanguínea. Si la
circulación no se restablece en pocos minutos, en primer lugar se lesiona el
cerebro y luego se produce la muerte por falta de oxigenación en los tejidos
cerebrales. Si la comente tetanizante es de corta duración, el latido del corazón se
reanuda en forma espontánea. Puede ocumr que una comente más baja, que excite
sólo una parte de las fibras musculares del corazón, sea más peligrosa que otra que
sea capaz de tetanizar el corazón entero. Una excitación parcial puede cambiar las
vías eléctricas de propagación en el miocardio desincronizando la actividad del
corazón. Este fenómeno, con el cual el corazón pierde el sincronismo, se lo
denomina fibrilación y es la causa que produce la mayona de las muertes por
accidentes elkctricos.
Se puede producir también parálisis respiratoria si los músculos del t6rax se
tetanizan por efecto de una corriente que circule a través del pecho, o a través del
centro de control respiratorio del cerebro.
Analizaremos a continuación los diferentes efectos fisiológicos que se producen
sobre los individuos según el valor de la corriente eléctrica circulante:
Capitulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 11
e Umbral o nivel de percepción. Es la intensidad mínima que el ser humano es
capaz de detectar. Este valor varia en función del sujeto y las condiciones de
medida, siendo entre 10 FA y 0,5 mA para comentes alternas en 50 Hz, y entre
2 y 10 mA para comentes continuas.
Corriente de pérdida del control motor. Estas corrientes oscilan entre 6 y
16 mA (para una CA de 50 Hz). Los músculos se pueden excitar y provocar
contracciones, en algunos casos llegando a ser dolorosas y ocasionando la
pérdida del control motor.
Parálisis respiratoria, dolor y fatiga. Para corrientes entre 18 y 22 mA
aparecen contracciones involuntarias de los músculos respiratorios, provocando
situaciones de asfixia si la comente no es interrumpida. Estas contracciones
fuertes e involuntarias pueden además, provocar dolores y causar fatiga si el
individuo permanece expuesto durante un tiempo prolongado a la circulación de
la comenlc eléctrica.
Fibrilación ventricular. Comentes mayores a las citadas anteriormente pueden
provocar la pérdida de sincronismo de las fibras del músculo cardíaco. Una vez
desincronizada la actividad venhicular, el proceso no se detiene aunque
desaparezca la causa que le dio origen, haciendo que el corazón deje de
funcionar como bomba. Para restablecer la actividad normal, se requiere aplicar
un pulso que despolarice simultáneamente todas las células del músculo
cardíaco. El equipo electromédico diseñado para tal fin es el desfibrilador (ver
el Capitulo 5). Los niveles de corriente que producen una fibrilación oscilan
entre 75 y 400 mA.
Contracción del miocardio sostenida. Si la corriente que circula es muy
elevada el músculo entero del corazón se contrae. En este momento el corazón
deja de latir, pero cuando la corriente cesa, éste vuelve a su ritmo normal. El
nivel de comente para lograr esta condición oscila enhe I y 6 A.
Daños físicos y quemaduras. Se obtiene con corrientes superiores a 10 A
(sobre todo en corrientes de cortaduración). La resistencia del cuerpo humano
causa quemaduras, principalmente en los puntos de entrada debido a la
densidad de corriente en el punto de contacto. De este modo, la alta tensión
provoca la desmicción de los tejidos entre puntos de elevada resistencia de
contacto.
1 Parámetros que Modifican los
Efectos Fisiológicos
3 Los efectos fisiológicos debido a la electrocución, como se dijo anteriormente,
dependen del valor absoluto de la intensidad, duración, trayectoria de la corriente a
1
; havés del cuerpo y frecuencia (en el caso de tratarse de una comente alterna).
!
 12 - Electromedícina - E~uioosde Diaqnóstico y Cuidados Intensivos -
Capítulo 1 Fundamentos de la Electromedicina 13 -
El trayecto más peligroso es el que atraviesa el tórax (generalmente fatal) ya que Existen infinidad de condiciones que generan peligros de electrocución como ser:
puede provocar la pérdida del ritmo cardíaco haciendo que entre en la condición enchufes rotos, conductores pelados o con deficiencia en su aislamiento, falta de
denominada librilación ventricular. Los experimentos realizados con animales para circuito de tierra en la instalación, etc.
determinar la intensidad de comente y el tiempo de duración del pulso para
alcanzar ese estado, abarcan desde los 400 mA, durante 5 ms, hasta 75 mA, Otra causa, puede ser provocada por sistemas de conexión a tierra incompatibles.
durante 5 s. Por ejemplo, si un equipo se encuentra conectado a tierra en un punto cuyo
potencial es casi cero, y otro equipo, conectado al mismo paciente, toma una
Una corriente que apenas haga cosquillas en las manos de un individuo en referencia de tierra de diferente potencial que la anterior, se va a producir una
condiciones normales, puede ser suficiente para provocar la muerte a un paciente circulación de comente entre ambos puntos de tierra y a través del paciente que,
l1 debilitado, cuando los electrodos se aplican bajo su piel (a causa de los bajos
valores de resistencia).
dependiendo de la magnitud, puede llegar a electrocutarlo (ver la Fig. 1.1). O sea,
si dos equipos se conectan a la tierra de dos tomacomentes conectados a diferente
La frecuencia de las señales bioeléctricas del organismo son del orden de la potencial de tierra, puede haber una corriente denominada lazo de tierra que
frecuencia de la red eléctrica. Debido a esto, los niveles de comente que pueden circule a través del paciente. Esto a menudo se presenta en instalaciones que
producir la fibrilación son bajos. Si la frecuencia de la corriente aplicada es mayor, fueron creciendo sin una debida planificación y no poseen una conexión de tierra
{
por lo general el riesgo eléctrico disminuye. Una corriente eléctrica de 200 mA a común para todos los tomacomentes.
50 Hz produce un efecto fisiológico mayor que una de 200 mA a 2 kHz. Una cierta
l magnitud de comente continua provoca daños menores que la misma magnitud a
!i una frecuencia de 50 Ó 60 Hz.
Mediante estudios estadisticos, el umbral de percepción de la comente eléctrica
para los hombres es de 1,l mA mientras que para las mujeres es de 0,7 mA.
Utilizando electrodos de ECG (Electrocardiografia),debido al gel aplicado, que
disminuye la impedancia de contacto, el umbral de percepción se reduce a sólo
83 FA.
Si el tiempo de exposición a la comente eléctrica es mayor, los efectos fisiológicos
producidos también serán mayores.
Diversos estudios empleando animales de diferentes tamaños, denotan que el
umbral de fibrilación (nivel de comente a partir del cual se activa dicho estado)
i aumenta conforme al peso del cuerpo.

1
!
El Peligro de la Electrocución
La resistencia del cuerpo humano varia entre 1 kQ y 100 kQ, y la mayor parte de
ésta se debe a la resistencia de contacto. Se suele aceptar un valor promedio de
5 kc;l como resistencia del cuerpo humano. Es la intensidad que circula por el
cuerpo la que puede producir la muerte, siendo la condición más riesgosa para la
electrocución, cuando los puntos de contacto son entre la mano izquierda y el pie
derecho.
Fig. 1.1. Lazo de tierra. Si existe una diferencia de polencial entre los puntos de tierra A y
8, circulara una corriente por el paciente.
Por lo tanto, las pérdidas de cualquier tipo entre dos equipos con los cuales el
paciente iuviera contacto podrian producirle la muerte, especialmente cuando los
electrodos de aplicación del instrumento superan la resistencia natural de la piel,
por estar insertados en una vena o artena, o al reducirse deliberadamente la
resistencia por medio de la humectación o la aplicación de ungiientos conductores.
La eliminación del lazo de tierra se puede lograr conectando todos los equipos a un
mismo potencial de tierra mediante un cable de sección adecuada (ver la Fig. 1.2).
14 - Electromedicina - Eouioos de Diaonóstico v Cuidados Intensivos Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 15
LOS aparatos eléctricos que poseen gabinetes metálicos, conectan eléctricamente el
m i s m a la tierra mediante un terminal especifico de su ficha de alimentación (por
ejemplo, ficha monofásica con tierra). Si por un desperfecto interno del equipo
(problema de aislamiento, fugas, etc.), aparece sobre su cobertura metálica una
diferencia de potencial, esto generará una comente de fuga a tierra que liará que
las protecciones de sobrecorriente o diferenciales actúen, anticipándose al riesgo
Fig. 1.2.
Eliminación eléctrico.
del lazo de tierra Es de suma importancia disponer en la instalación de una puesta a tierra adecuada,
con conductores normalizados que permitan su identificación (color verde y
amadlo, y sección superior a los 2,5 mm2),y con tomacorrientes y fichas que
brinden la conexión al equipamiento utilizado (información adicional en
Reglamentación para la Ejecución de Instalaciones Eléctricas en Inmrrebles de
la AEA, Sección 771; Viviendas, oficinas y locales, y Sección 710; Locales para
uso médico).
Los equipos se deben conectar en forma individual al punto de tierra y no tomar la
Sistema de Protección de Puesta a Tierra tierra de otro dispositivo vecino, dado que si uno de los equipos intermedios pierde
Este sistema de protección se propone evitar que se produzca una tensión de valor la referencia de t i e q entonces quedará una cierta cantidad de aparatos sin
peligroso sobre las partes metálicas de los equipos o las instalaciones (ver la protección.
Fig. 1.3).
Sistema de Protección Mediante
Interruptores Diferenciales
Los intemiptores diferenciales ofrecen una protección confiable cuando por
contacto directo involuntario de partes activas fluye una comente por el cuerpo
humano (ver la Fig. 1.4). Esta circulación se debe a que el individuo es quién
cieri-a el circuito eléctrico entre el punto bajo tensión (con un determinado
potencial) y tierra (de potencial cero).
La Fig. 1.S muestra los componentes fundamentales que integran este dispositivo:
el núcleo magnético toroidal, el mecanismo de disparo y el botón de pmeba.
; En condiciones normales la comente que pasa hacia la carga retorna por el
interruptor. El flujo resultante en el núcleo magnético toroidal, entonces, es nulo y
, no se produce una activación del mecanismo de disparo.
i Al producirse una falla de aislamiento o fuga de corriente, ésta no retorna por el
i interruptor, creándo un flujo magnético en el núcleo que es utilizado por el
Fig. 1.3. Accidente por falla de aislación en el conductor vivo dentro de un equipo sin r mecanismo de disparo para seccionar (desconectar) la carga.
protecci6n de tierra.
16 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
1 El umbral de sensibilidad fija, de este modo, la corriente de defecto a tierra
Conductor VE lomdo.
y eqaipo con isliclon
.- - -- -
Rrt
Fig. 1.4. Ejemplos de contacto indirecto involuntario.
Fig. 1.5. Esquema interno de un interruptor diferencial.
De este modo el interniptor diferencial realiza la suma de las corrientes que
ingresan a la instalación y al valor resultante se le resta la suma de Las comentes
que retornan a través de él. Si no existen fugas a tierra, ambos valores serán
iguales y el resultado de la resta será cero. En cambio, si parte de lacorriente que
ingresa a la instalación se deriva a tierra y no regresa a través del núcleo, la resta
de las comentes entrantes y salientes no será cero y provocará, en el caso de
superar un determinado valor llamado umbral de sensibilidad, el disparo del
interniptor (ver la Fig. 1.6). Cuando actúa el mecanismo de disparo se realiza en
forma instantánea la apemira de los contactos principales.
Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 17
máxima que puede circular sin que actúe el mecanismo de disparo. Los niveles de
sensibilidad oscilan entre 10 mA y 30 inA para protección de personas, y de
300 mA para protección contra incendios provocados por causas eléctricas debido
a fallas de aislamiento.
Fig. 1.6. Si IFes mayor al umbral de sensibilidad del interruptor diferencial. se producirá
un disparo del mismo.
Cuando se tocan partes activas, existen dos resistencias que determinan la
intensidad de la comente circulante: la resistencia interna de la persona RM y la de
contacto Rs, (ver la Fig. 1.7). Para el análisis de un accidente se debe considerar el
caso más desfavorable, cuando la resistencia de contacto del lugar es próxima a
cero. Como se mencion6 anteriormente la resistencia del cuerpo humano depende
del recorrido de la corriente (por ejemplo, una trayectoria de mano a mano tiene
una resistencia aproximada de 1 kQ).
La Fig. 1.8 muestra los rangos de intensidad de corriente de defecto según la
noma LEC 60 479. Allí se pueden apreciar 4 zonas que caracterizan diferentes
condiciones de riesgo y efectos fisioldgicosen función de la magnitud y el período
de tiempo que circula comente por el cuerpo.
18 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 19
Los interruptores diferenciales poseen un botón de pmeba. Al pulsarlo, parte de la
corriente de entrada retornará a la red a través de una resistencia conectada en serie
a dicho botón (ver la Fig. 1.9.a). Como esta corriente no retorna a través del
núcleo, no podrá ser sensada y se comportará como una falla. Entonces, el valor de
la resta entre las corrientes entrantes y de retorno será mayor al umbral de
Fig. 1.7. sensibilidad, y aparecerá un flujo magnético en el núcleo que accionará el
El valor de la disparador abriendo los contactos principales del interruptor. La pmeba semestral
corriente circulante garantiza que el interruptor diferencial se encuentre en condiciones de operación
por el cuerpo (1,) apropiadas, tanto eléctricas como mecánicas. En la Fig. 1.9.b se puede apreciar la
depende del valor disposición física del botón de pmeba.
de la resistencia
interna de la persona
(R,) y la resistencia de
contacto del lugar (Rs).

lOmA 30mA
100W

T [m51
Fig. 1.9.a) Conexionado interno del botón de pnieba. b) Interruptor diferencial bipoiar
marca ABB.
Penodo de
mmpo que 20W
CIICUIB Cuando se utilice una protección diferencial, de todos modos, se debe conectar un
corriente 1000
conductor de puesta a tierra a las partes de la instalación y a los aparatos a
5W proteger. De esta manera, sólo podrá circular comente por una persona, cuando
existan dos fallas simultáneas.
2W

1W
Sistema de Protección Mediante
Y)
Interruptores Termomagnéticos

-
20
o Los interruptores termomagnéticos se iitiliznii por lo general para proteger contra

1 1 Pwio general no re psrctbeneieclos

@ Por l~ Deneral M $6 producen efecto;fi~io~bgicosdafiinos
1. lmA l
Comeoteortulame
par el cuerno
l i
Fig. 1.8. Efectos iisiológicos según la norma IEC 60 479. ~i
sobrecargas y cortocirciiitos, a los cables y conductores eléctricos de una
instalación evitando calentarnientos excesivos.
Estos interruptores disponen de un disparador térmico (bimetal) con retardo,
dependiente de la sobrecarga en Función del tiempo, para sobreintensidades bajas;
y un disparador electromagnético para sobreintensidades mayores y de
cortocircuito. Para cada caso de aplicacibn se dispone de distintas características
de disparo como las mostradas en la Fig. 1.10.
20 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
U<"ipi"d.lr<irimm~ddrnrnrn
Caracieristica de disparo A
Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 21
I
La caracteristica de disparo A se aplica para protección limitada de
semiconductores, para protección de circuitos de medicio71 con transformadores y
para circuitos con conductores de gran longitud y con requerimientos de
desconexión de 0,4 s. La B se utiliza para protección de conductores en circuitos
de tomacomentes. La curva C se usa para la protección general de conductores,
especialmente ventajosos en elevadas comentes de arranque (motores, lámparas,
etc.). La curva D posee un rango de disparo adaptado a elementos que generan
fuertes impulsos de comente de conexión, tales como transformadores, válvulas
electromagnéticas, etc. El parámetro de selección de mayor importancia en un
interruptor termomagnético es la corriente nominal o de servicio. Un interruptor
que indica sobre el frente la sigla C25, significa que posee una caracteristica de
disparo tipo C y una corriente de servicio de 25 A.
Los interruptores termomagnéticos, por lo general, pueden trabajar también con
comentes continuas con las mismas especificaciones dadas para comente altema,
debiéndose verificar la tensión máxima de operación por vía de comente que
soporta el modelo utilizado. Un interruptor termomagnético se puede conectar
aguas amba o aguas abajo de un interruptor diferencial logrando la misma
&
Uihi~h*rr*eri.*snl*- protección. El cableado de entrada al interruptor se puede hacer por los bomes
Caracteristica de disparo B superiores o inferiores, indistintamente (preferentemente por los bomes superiores
para respetar la numeración y obtener una correcta aislación en sus conexiones). Si
se utiliza un interruptor termomagnético con más vías de comente que las
existentes en la instalación (por ejemplo, un interruptor trifásico en una instalación
monofásica), no deben quedar polos del interruptor libres de conexión, debiéndose
conectar en serie a otra vía de corriente en uso.

Macroshock y Microshock
Existen básicamente dos tipos de electrocución; el macroshock y el microshock. El
macmshock está relacionado con la circulación de comente sobre la superficie
corporal, donde sólo un pequeño porcentaje de la energía total atraviesa el músculo
cardíaco (ver la Fig 1.11.a). El microshock se refiere a aquellos casos en los cuales
el paciente tiene un catéter conectado al corazón, donde una pequeña comente que
allí se genere puede ocasionar grandes daños e incluso la muerte (ver la
Fig. 1.1 1.b). Diversos experimentos demuestran que el rango de comentes que
producen fibrilación en casos de microshock es de RO a 600 FA. El límite de
seguridad aceptado por norma para prevenir microshocks es d e 10 FA. Por lo
. .,. . .
tanto, no se puede proteger de un microshock a un paciente mediante el uso de
Y1i**li<*ii*ni. b*mio& ,"Yhbl**li<arrr* rr.ii,G- interruptores difcrenciales, con umbrales de sensibilidad de 10 ó 30 mA. La única
Caracteristlca de disparo C Caracteristica de disparo D forma de hacerlo es conectando el equipamiento electromédico a una red del tipo
IT, utilizando transformadores de aislación (esto será desarrollado más adelante en
SuminiFlro de Enerpíen Salas del Grupo 2).
Fig. 1.10. Características de disparo según las nomas EN 60 898, DIN VDE0641, parte 11
22 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 1 - Fundamentos de la Electromedicha - 23

Tabla 1.1. Grado de protección contra shock eléctrico en equipos electromédicos según
Macroshock Microshock norma IEC 60513.

17 0
contra shock clLIctrico comidcrniido las corricntcs di. f t q a
Catéter

- CA pero col1 pancs aplicables

i
- a) - - b) -
i

Fig. 1.11. Distribución de la corriente por el cuerpo segun los puntos de entrada.
La protección contra el shock eléctrico que brindan los equipos alimentados
externamente (desde la red eléctrica y no por baterías) se puede clasificar en
Clase I o Clase 11, según las siguientes consideraciones:
Clase 1. Poseen una aislación básica y una protección suplementaria de tierra.
La aislación básica consiste en una aislación entre las partes vivas y las
conductoras expuestas, como ser la envoltura metálica.
La protección suplementaria de tierra se logra utilizando una ficha de
alimentación con tres terminales. Luego, el cable de tierra se conecta a las
partes accesibles de metal del equipo. Esta protección entra en juego cuando
una falla vuelve viva una parte conductora extema. La corriente de falla desde
el vivo a tierra causa el disparo de algún dispositivo de protección de la
instalación. Los equipos de Clase 1 no necesariamente poseen chasis metálico.
Código IP para la Clasificación de la
Protección de la Carcasa
Las envolventes de los aparatos brindan un grado de protección para el equipo
contra la penetración de cuerpos sólidos externos y de agua con efecto pejudicial.
También, brindan protección a las personas contra el contacto de partes peligrosas.
Esta protección viene indicada por las cifras IPxx (por ejemplo: IP20, IP56, etc.),
donde la primera cifra indica el grado de protección contra el ingreso de sólidos y
contra el contacto de partes peligrosas para las personas. La segunda cifra indica el
grado de protección contra la penetración de agua (ver ejemplo en la Tabla 1.2).
Tabla 1.2. En un equipo iP45 no pueden penetrar cuerpos sólidos mayores a 1 mm de
diámetro, no es posible tener contacto con partes peligrosas utilizando un alambre, y está
protegido contra chorros de agua (no a presión).
1

Clase 11. Son equipos de doble aislación de seguridad. Poseen una protección
básica dada por una primera capa de aislación y una protección suplementaria
dada por una segunda capa. Algunos equipos que pertenecen a este grupo
disponen de una aislación reforzada, compuesta por una capa simple de
aislación que provee el mismo grado de protección que una aislación doble.
Por lo general, estos equipos tienen un cable de alimentación con ficha de dos
O: Sin pmlecd6n O Sin pmbcclbn O : Sin pmtecabn
patas. Sin embargo, algunos equipos Clase II poseen para su conexión de 1: =. 50mm de dl&matro 1 ' DaM* la mano 1 :GBm venlcale9
2: r= tZ.5mrndcdibmilm 2 : Oedo 2:Golmm0ha3ta15grwede
alimentación una ficha de tres contactos. 3: =, 2 5 m m de d1Amclro 3 Henamranls indinacidn
Para los equipos de aplicación biomédica se especifica además un grado de 4: n 1 n m ds dibma~ro 4 : Alnmb" 3 :Agua pulvaiizada
5: Pmlecclbn contra cl palm 5 :Alrmh.e 4: Sili~icadurards aoua
protección contra shock eléctrico, denominado tipo B, BF ó CF (ver la 6: E r l a n c ~ apolvo
l 6 Alsnihie 5:Cholros daagua
6:Chorros de agua a preriiin
Tabla l. 1), de acuerdo a la norma IEC 605 13 (aspectos fundamentales de 7: lnmrsidn parapra
seguridad para equipamientos electromédicos).
24 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 25

Clasificación de las Salas para .

Tabla 1.3. Ejemplos de asignación de distintos tipos de salas a los Grupos de Aplicación.

Uso Médico
Con relación a las medidas necesarias para la protección contra los riesgos 1 De csterilizrtci6ii para cinicias i No se iitiiiza 1
eléctricos en caso de fallas, las salas para uso médico se clasifican en gmpos de De lavado equipamien
aplicación 0; 1 ó 2.
Salas del grupo de aplicación 0. Éstas son salas donde se asegura que: Para terapia física
Para hidroterapia empleados a través de
o No se emplean aparatos electromédicos, o De masajes abemiras na-rales del
o Los pacientes no entran en contacto con equipos electromédicos, o Consultorios de medicina humana y cuerpo, o con
se utilizan equipos electromédicos que están permitidos para su dental intervenciones quirúrgicas
aplicación al paciente, hasta incluso fuera de las salas, o Para diagnóstico radiológico y menores (cirugía menor)
tratamiento
o Se operan equipos electromédicos que se alimentan exclusivamente Para diálisis
por baterias. De parto
Salas del grupo de aplicación 1. Éstas son salas donde se utilizan equipos I 1 ~mbulatoriosquirúrgicos I I
electromédicos conectados a la red, con los cuales los pacientes entran en
contacto durante el examen o el tratamiento. Ante una primera falla eléctrica a
masa o a tierra en la instalación, se permite la desconexión automática del De cirugías de todo tipo (cirugía
suministro de energía (mediante protecciones), o un corte de la red general, Para yesos quirúrgico rnayor), introducción de
sin que por ello se ponga en peligro a los pacientes. Los exámenes o los Dc examen intetisivo catéteres en el cora7on

11
tratamientos se pueden intemmpir y repetir. De cuidados iiitensivc (cateterismo cardíaco),
De endoscc-'- introd~icciónquirúrgica dc
Salas del gmpo de aplicación 2. Éstas son salas donde también se utilizan Para diapii ilogico y P;
equipos electromédicos conectados a la red, pero que sirven para trataniiento el
intervenciones quirúrgicas o para mediciones en el organismo de interés vital. Para cateteiLa,.,~ ~ ~ ~ ~para i a c o ~naiitenimientode las
Estos equipos deben poder seguir operando ante una primera falla eléctrica a y tratamit nciones vi tales con
masa o a tierra, y10 ante un corte en el suministro de la red pública, ya que los parlo iidades (re spiradorcs,
exámenes o los tratamientos no se pueden interrumpir y repetir, sin que
impliquen un daño para los pacientes en cuidado crítico.
..--...,.,,.,,.,.
Para diálisi:.< A,. ,.,,,T.v<, .,,. i
abierto
iiitctveiicion
arcapasos,
etc.).
. . jn
La asignación de los diferentes tipos de salas a los Grupos de Aplicación se
determina según la utilización médica prevista y el equipamiento médico a Suministro de Energía en Salas del Grupo 2
emplear. Es por ello qiie ciertos tipos de salas pueden estar vinculadas a más , Expresaremos a continiiaci011los rcqiiisitos particiilnres para Ins iiistalaciones
de iin grupo de aplicación. En la Tabla 1.3 se brindan algunos ejemplos. : eléctricas en salas de cirugía (qiiirólanos) y salas dc ciiidndos críticos, así como las
condiciones necesariaspara la instalaeidn del cquipamicnto electromédico allí
: empleado. Con el fin de lograr iiti ahnstecimientn scLwro a los equipos utilizados
:
en intervenciones qiiinirgicas y metliclas vitales, sc rcquiere impleinentar una red
IT de uso mEdico mediantc un transformador de aislación (ver la Fig. 1.12).
26 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados lnfensivos
F1 i sala de intervención. Esde suma importancia incrementar la fiabilidad de la
L
P T ~. 4 €El
1
I red de alimentación (tipo pinza amperométrica) y reporta dicha medición a un
Fig. 1.12. Distribución interna en las salas del grupo 2.
Se deberán tener las siguientes consideraciones adicionales:
Puesta a Tierra de Protección. Las instalaciones eléctricas en quirófanos y
salas de cuidados intensivos deberán disponer de un suministro trifásico con
neutro (N)y conductor de protección (CP). Tanto el neutro como el conductor
de protección deberán ser conductores de cobre con aislamiento a lo largo de
toda la instalación. La impedancia entre el punto común de puesta a tierra de
cada sala de intervención y los contactos de tierra de las bases de toma de
comente, no deberá exceder de 0,2 R.
Conexión de Equipotencialidad. Todas las partes metálicas accesibles han de
estar unidas a un punto de equipotencialidad (ver EE en la Fig.l.l2), mediante
conductores de cobre aislados e independientes. Se deberá emplear la
identificación verde-amarillo para los conductores de equipotencialidad y para
los de protección. La impedancia entre las partes mencionadas y el punto de
equipotencialidad no dcherá cxcedcr de 0,l R. El punto de equipotencialidad
(EE) estará unido al de puesta a tierra de protección (vcr PT en la Fig. 1.12) 1
por un conductor aislado color vcrdc-amarillo de sección no inferior a 16 mm
de cobre. La diferencia dc potencial entre las partes metálicas accesibles y el
punto de equipotencialidad (1;E) no deherá exceder de 10 mV eficaces en
condiciones normales.
Suministro a Través de un Transformador de Aislacián. En las salas del
grupo 2, es obligatorio el empleo de transformadores de aislación para lograr la
Capitulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 27
separación de los circuitos (red IT), como mínimo uno por cada quirófano o
alimentación eléctrica a aquellos equipos en los que una intempción del
suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al
personal implicado. Los transformadores de aislación permiten limitar las
corrientes de fuga a tierra que se pudieran producir debido a que ninguno de
los bomes de salida están referidos a la tierra o potencial cero de la entrada,
aumentando así la disponibilidad del sistema.
En forma conjunta con dicho transformador se utiliza un dispositivo de
vigilancia del nivel de aislamiento del mismo, el cual indica una alarma si los
niveles de aislamiento están por debajo de los niveles permitidos.
Por otra parte se debe efectuar una adecuada protección contra
sobreintensidades del propio transformador y de los circuitos por él
alimentados. Para ello se utiliza un transformador de intensidad que sensa la
comente a la salida del transformador de aislamiento sin estar intercalado en la
dispositivo de monitoreo de sobrecarga. Este dispositivo indica en un cuadro
de mando si existe una excesiva corriente a la salida del transformador de
aislamiento. Por otra parte, también es el encargado de monitorear la
temperatura del transformador para evitar sobrecalentamientos. El valor de
medición de la temperatura llega a éste mediante un PTC integrado en el
núcleo del transformador de aislamiento. Es de suma importancia la
coordinación de las protecciones contra sobreintensidades de todos los
circuitos y equipos alimentados a través de un transformador de aislamiento,
con objeto de evitar que una falta en uno de los circuitos pueda dejar fuera de
servicio la totalidad de los sistemas alimentados a través del iransformador.
Se dispondrá de un cuadro de mando por quirófano o sala de inteivención,
situado fuera del mismo, fácilmente accesible y en sus inmediaciones. Éste
deberá incluir la protección contra sobreintensidades, temperatura y el
dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento. Es muy importante que todos
los mandos sean de ficil acceso y queden perfectamente identificados. El
cuadro de alarma del dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento deberá
estar en el interior de la sala y ser fácilmente visible y accesible, con
posibilidad de sustitución fácil de sus elementos.
En el caso deocurrir un problema de fuga a tierra (aislamiento) o de
sobreintensidad, los dispositivos de vigilancia no interrumpen el suministro de
alimentación sino que infonnana través del panel de alarmas la anomalía para
que el médico responsable decida si continúa o no, actuando sobre el panel del
mando. Los dispositivos alimentados a través de un transformador de
aislamiento no se deben proteger con intemptores diferenciales en el primario
ni en el secundario del transformador. Se deberá instalar una protecci6n contra
28 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
-
Capitulo 1 Fundamentos de la Electromedicina - 29
alimeritación es realizada por el suministro normal, como por el complementario
cortocircuito en el primario (protección magnética solamente) para proteger la (ver la Fig. 1.13).
instalación en el caso que una falla de este tipo se produzca.
Alimentación de Otros Aparatos y Equipos Electromédicos. En las salas del
gmpo 2 se requiere un suministro a través de una alimentación independiente a
la de la red IT, para otros aparatos y equipos electromédicos, por ejemplo para
la iluminación general y otros tomacorrientes (utilizados para alimentar
equipos de limpieza, computadoras, etc.). Para estos equipos no es
indispensable, y a veces hasta inconveniente, prever una red 1T.
Los tomacorrientes en las salas del grupo de aplicación 2 alimentados desde
una red distinta de la red lT,deberán tener un cartel de advertencia, para evitar
que se conecten equipos biomédicos en contacto con el paciente. Se sugiere
que estén instalados a una distancia mínima de 2,5 m de la posición de la
camilla del paciente.
Para esta alimentación se emplearán dispositivos de protección diferencial de
10 ó 30 mA de sensibilidad, que brindarán la protección individual a aquellos
equipos que no estén alimentados a través de un transformador de aislamiento,
aunque el empleo de los mismos no exime de la necesidad de puesta a tierra y
Sdks&pnip02
equipotencialidad. Por ejemplo, cuando la instalación de alumbrado general se
sitúe a una altura del suelo inferior a 2,5 metros, o cuando sus interruptores Fig. 1.13. Diagrama unifilarde distribución de una institución de salud.
presenten partes metálicas accesibles, deberá ser protegida contra los contactos
indirectos mediante un dispositivo diferencial. Se dispondrán las En el caso de una pemirbación de la red general, la UPS (ver la Fig. 1.14) deberá
correspondientes protecciones contra sobreintensidades y cortocircuitos (por alimentar por un tiempo determinado los equipos médico-técnicos y servicios
ejemplo, llaves temomagnéticas). imprescindibles del hospital hasta que el generador entre en servicio.

Disponibilidad del Suministro Eléctrico

1
La seguridad en el suministro de energía eléctrica es un hospital es particularmente Red daalimemibn anernatyd
importante. Por eso se recomienda, incluso en pequeños hospitales, alimentarse a S

través de distintos transformadores, a fin de que el hospital siga abasteciéndose de Emrads) de CA

la red pública, incluso en el caso que se averíe uno de ellos. Por otra parte, es
Carga
recomendable disponer de un suministro complementario de reserva, por ejemplo Red de slrmenlaci6n
un generador, que brinde energía eléctrica ante un corte general de la red pública. normal

Además del suministro complementario de reserva requerido en las instalaciones

electromédicas, es obligatorio para las salas del grupo 2 disponer de un suministro
especial complementario, por ejemplo con baterías, para hacer frente a las
necesidades de la lámpara de quirófano y equipos de asistencia vital, debiendo I
entrar en servicio automáticamente en menos de 0,5 segundos (corte breve) y con Fig. 1.14. Esquema en bloques de una UPS (fuente de alimentaaón ininternimpida)
una autonomia no inferior a 2 horas. Cabe aclarar que la lámpara de quirófano
deberá estar siempre alimentada a través de un transformador de aislamiento. Todo En los tableros dedistribución que contienen el transformador de aislación para la
el sistema de protección deberá funcionar con idéntica fiabilidad, tanto si la red IT (tableros propios o separados de otros gabinetes de distribución comunes),
 30 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
se deberán disponer de dos circuitos de alimentación independientes, uno
preferencial y otro secundario. Ante una falla en uno de ellos, el surninistr@.de
energía debe ser conmutado en forma automática.
Se deberá ejecutar la instalación de los dos alimentadores lo más separadamente
posible, o al menos en 2 canalizaciones de cables i~idependientespara evitar que
una única falla eléctrica, mecánica o fuego inutilice ambas alimentaciones al
mismo tiempo.
Compatibilidad Electromagnética (CEM)
Las normas internacionales definen a la Compatibilidad Electromagnética (CEM)
como: la aptitud de un dispositivo, aparato o sistema para funcinnar en sil
entorno electromagnético en forma satisfactoria y sin producir
perturbaciones electromagnéticas intolerables para cualquier otro dispositivo
situado en el mismo entorno. Según la intensidad de la perturbación podemos
clasificarla en diferentes niveles:
Nivel de susceptibilidad: es el nivel de perturbación a partir del cual un
'1 dispositivo o un sistema empieza a funcionar mal.
Nivel de inmunidad: es el nivel normalizado de pemirbaciones que puede
soportar un dispositivo o un sistema.
! Nivel de compatibilidad electromagnética: es el nivel máximo especificado
! una tensión inducida entre sus bornes.
de perturbaciones que cabe esperar es un entorno dado.
Limite de emisión: es el nivel normalizado de emisión que un dispositivo
no debe superar.
!~ Esto significa que el nivel de inmunidad de cada aparato debe ser tal que su
entorno no lo perturbe, y su nivel de emisión debe ser lo suficientemente bajo como
i para no perturbar los aparatos situados en su entorno electromagnético. La
Fig. 1.15 representa los niveles antes mencionados.
I ocnurbacldn I Nlwl de
susceptibilidad
Nivel de
Fig. 1.15. inmunidad
Niveles de Nivel da
perturbación. oompatlbiiidad
electromagn&tiia
i
Limm de emisión
-
Capitulo 1 Fundamentos de la Electromedicina - 31
Transmisión de las Perturbaciones
Electromagnéticas
Acoplamientos
Constituyen el mecanismo mediante el cual las perturbaciones electromagnéticas
afectan a los distintos dispositivos, ellos pueden ser:
Acoplamientos por conducción. Éstos sc efectúan mediante las lineas de
alimentación internas, las lineas de transmisión de datos, las líneas de control,
los conductores de masa y tierra, las capacidades parásitas, etc. En una
conexión bifilar la señal útil se puede desplazar de dos formas, en modo
diferencial o en modo común. El modo diferencial permite mayor inmunidad a
la interferencia gracias a los circuitos de entrada diferencial que anulan la
componente de mido que se induce de forma similar en ambos cables. Si la
información se propaga en modo común, resulta más dificil discriminar el
mido de la señal útil.
Acoplamientos por radiación. Se efechían a través del medio ambiente (aire).
Una corriente que circula por un conductor eléctrico genera un campo
magnético que es irradiado a su alrededor. Cuando un conductor eléctrico
forma un bucle, el cual está inmerso en un campo magnético variable, aparece
Desacoplamientos
El transformador normal permite cambiar el régimen de neutro en cualquier punto
de la instalación. El mismo garantiza un buen aislamiento galvánico, pero sólo en
baja frecuencia (resistencia entre primario y secundario mayor a 10 MC2 a 50 Hz).
Para obtener un aislamiento galvánico adecuado en alta frecuencia, será necesario
utilizar un transformador de pantalla doble, el cual bloquea y conduce las
corrientes de modo común hacia las masas (resistencia entre primario y secundario
alrededor de 80 R a 2 kHz).
Los fabricantes de equipamiento electromédico especifican el nivel de emisión e
inmunidad. Sin embargo no existe una normativa que especifique sobre los niveles
de CEM que pueden producir riesgos para el paciente.
Los efectos presentados en los equipos a causa de interferencias electromagnéticas
suelen ser: mido en la forma de ondade señales fisiológicas (ECG, EMG, EEG,
etc.), cambio modo de operación (en marcapasos, respiradores, etc.),
funcionamiento erróneo de sensores, activación de alarmas, mal funcionamiento de
equipos de diagnóstico por imágenes, etc. En particular, los equipos de resonancia
magnética requieren la generación de campos magnéticos estables y son, debido a
32 - Electromedicina -Equipos de Diagnósticoy Cuidados Intensivos

esto, susceptibles a la interferencia de campos externos, Por lo tanto, en una sala

que alberga un equipo de estas características debe existir un blindaje Capítulo 2
electromagnético que impida que las ondas de radiofrecuencia entren a la sala, y
OIIP. ~~ - ~~~
. . salgan
7-. además las ondas oroducidas Dar el eauioo - al exterior. Esto se logra
instalando un blindaje metálico conectado a tierra sobre las paredes, techo y piso,
llamado jaula de Faraday. El efecto jaula de Faraday provoca que el campo Electrocardiografía
electromagnético
- en el interior de un conductor en equilibrio sea nulo y, por lo
tanto, que se anulen los efectos de los campos

Introducción
La función principal del corazón es la de comportarse como una bomba destinada
a mantener la sangre en movimiento. Para lograrlo, el corazón recurre a un
estímulo eléctrico botencial de acción) espontáneo que se origina en el nódulo
sinusal, y es transmitido muy rápidamente, a través del sistema especifico de
conducción, a la masa muscular miocárdica, generando asi la contracción
coordinada del músculo cardíaco. Las células miocárdicas son eléctricamente
excitables debido a que tienen la capacidad de dejar fluir iones a través de su
membrana. El flujo de iones se iraduce en una comente transmembrana y en una
diferencia de potencial entre el interior y exterior celular. Esta actividad eléctrica
se registra mediante electrodos colocados sobre la superficie del cuerpo, de los
cuales se obtiene la denominada señal electrocardiográfica, que es la variación
temporal del potencial eléctrico en un punto, resultado de la integración de los
potenciales de acción de un conjunto de células del músculo cardiaco.
Un electrocardiógrafo es el aparato electromédico encargado de procesar y
representar la señal electrocardiográfica captada por los electrodos. Su
representación en función del tiempo da como resultado distintas inflexiones, que
se corresponden con el paso del estímulo eléctrico.
i La electrocardiografía comienza con Burdon-Sanderson y Page, y alcanza su
verdadera aplicación clínica con Einthoven en el año 1903. Desde entonces el
, registro electrocardiográfico de superficie ha sido ampliamente utilizado como una
herramienta para el análisis y el diagnóstico no invasivo, de la actividad eléctrica
del corazón.
34 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 2 Electrocardiografia - 35
I I I
Conceptos Prelbminares
Fisiología y Circulación Cardiovascular
Desde el punto de vista funcional se puede considerar que el corazón consta de dos
mitades, una derecha y otra izquierda.
La parte derecha, conocida como corazón derecho, está formada por la auricula y
ventrículo derechos, separados por la válvula tricúspide. La auricula derecha se
llena a través de la vena cava superior, que retorna la sangre de las extremidades
superiores, y de la vena cava inferior, que retorna la sangre de los órganos del Fig. 2.1.
cuerpo y de las extremidades inferiores. Además de estas dos venas principales, Modelo
también recibe la sangre que circula a través del anillo coronario. La sangre de la simplificado
auricula derecha pasa al ventriculo derecho al abrirse la válvula tricúspide. Desde de la circulación
cardiovascular.
el ventriculo derecho la sangre es impulsada a los pulmones por las arterias
pulmonares. En los alvéolos pulmonares la sangre s e oxigena y se convierte en
sangre arterial, que retorna a la auricula izquierda del corazón mediante la vena
pulmonar. Esta circulación a través de los pulmones se denomina circulación
pulmonar. En la circulación pulmonar, la diferencia de presión entre venas y
arterias es pequeña, ytambién lo es la resistencia equivalente. Debido a esto el
corazón derecho se puede considerar como una bomba de volumen.
La mitad izquierda, conocida como corazón izquierdo, está constituida por la
auricula y ventriculo izquierdos, y separados por la válvula mitral. La sangre que
proviene de los pulmones entra a la auricula izquierda por la vena pulmonar y pasa
al ventrículo derecho al abrirse la válvula mitral. El ventriculo izquierdo
suministra sangre arterial oxigenada al resto del cuerpo través de la arteria aorta, y
constituye la denominada circulación mayor. La circ~ilaciónmayor es un circuito Potencial de Acción
con una resistencia grande y una elevada diferencia de presión entre las arterias y Todas las células vivas poseen un potencial eléctrico entre su interior y el medio
las venas. Por este motivo, podemos considerar a la bomba constituida por el liquido que las rodea, denominado potencial de reposo transmembrana. El interior
'
corazón izquierdo como una bomba de presión. Además de ser de mayor tamaño, celular es negativo respecto del exterior. El rango de los potenciales de reposo que
el corazón izquierdo es de constitución muscular más robusta que el derecho ya ; podemos encontrar en la naturaleza va de 40 a 120 mV.
que debe manejar presiones superiores siificientes para que la sangre circule por
todas las partes del cuerpo. En la Fig. 2.1 se muestra un modelo simplificado de la Cuando las células son estimuladas adecuadamente, éstas responden produciendo
circulación cardiovascular mediante iin diagrama de tuberías. un intercambio iónico entre el interior celular y el liquido intersticial exterior, que
: modifica el potencial de reposo. La magnitud de este cambio reversible dependerá
Si bien el modelo citado es adecuado para una explicación básica del sistema : de las propiedades eléctricas particulares del tipo de célula.
circulatorio, esta simplificación excesiva podría conducir a errores si se emplea en
otro tipo de análisis más profundo. Los músculos qiie efectúan la acción de La$ células pueden cla~ificarsecomo muv cucitahlci o poco excitahlrs. Las poco
bombeo, y que circundan la cavidad del corarón, reciben su propia irrigación escitablrs (:Clul;is plandularrs. r'piteliilcs, ecc. I son las que para producir iin
sanguínea a través de las arterias coronarias. que rodean al corazón formando una efecto relevante necesitan estimulos fuertes o bien iterativos. En cambio, las muy
1 excitablcs, tales como las musculares y nerviosas, son aquéllas que responden
especie de corona. El sistema de arterias coronarias es una rama particular de la
circulación mayor. produciendo un gran efecto ante estimulos leves y únicos. Además, esta clase de
 36 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia - 37
células son las que generan mayores cambios en sus potenciales eléctricos de -60 mV, momento en el cual se desencadenan una serie de cambios en la
transmembrana como respuesta a los estímulos, canlbios que se denominan conductancia de la membrana cehlar que originan el potencial de acción. La
potenciales de acción. despolarización celular significa entonces la pérdida del equilibrio inicial, y ocurre
cuando es excitada. En este caso, se hace negativo el exterior celular y positivo el
La Fig. 2.2 muestra la distribución iónica de una célula cardíaca en reposo. Esto interior alcanzando un potencial transmembrana de +20 mV (ver la Fig. 2.3). El
significa que existe un equilibrio entre las cargas eléctricas positivas, fuera de la proceso de repolarización celular corresponde a la recuperación del equilibrio
célula, y las negativas intracelulares. La membrana celular es pemeable, aunque perdido y finaliza cuando se alcanza la polarización. La Fig. 2.3 muestra el
1; con distintos valores de conductibilidad, al K', ~ a " , CI-, y ~ a " , y en cambio es
1; potencial transmembrana de una célula cardíaca en reposo y excitada.
;/ impermeable a todos los aniones grandes. La presencia en el interior de la célula
1 de una gran cantidad de aniones que no pueden atravesar la membrana y son
I
negativos, predominan ante la positividad del K-, que es el ión intracelular más ++++A,++++++++++
importante Estos aniones no difusibles tienen un papel importante en el
mantenimiento del potencial transmembrana. Por otra parte el Na' es el ion que Celula en
+- reposo
predomina en el medio extracelular. +
1 l
+ Na'
Na+ Ca" K* CI' 'cuanlo mapr er el
+ + + + + + + + lamano de la letra.
mar predominante es
Fig. 2.2.
y ese llpo de idn
Distribución
iónica de una
celula cardíaca Membnna celular - Vsnrmcmbranl

en reposo.
(Idenor celular)

excitada

(Extenor celular)
- - ---
Desde el punto de vista empírico, se puede considerar al CI', K+ y ~ a +como , los Pomnclal
únicos iones formadores del potencial de reposo y generadores del potencial de mnrmrmbnna

acción. El CI-, es el único anión capaz de atravesar la membrana celular, pese a

que el valor de permeabilidad de la membrana al C i es bajo. Es por ello que el C1-
Fig 2.3. Potencial transmernbrana de una célula cardiaca en reposo y excitada.
tiene un papel secundario en la generación de los potenciales celulares. El Cl-
difunde pasivamente, según la tendencia a lograr iguales concentraciones en el De acuerdo a lo expresado, los potenciales de acción constan d e dos fases
interior y el exterior celiilar, y s e g h las cargas eléctricas en ambos lados de la principales: despolarización y rcpolarización. Los potenciales de acción se
membrana. propagan mejor cuando las células son muy excitahlcs. La representación
esquemática del potencial dc acción de un miisculn cardíaco, mostrado en Fig. 2.4,
Se recuerda que, una célula o una cstnictura cardíaca está en reposo cuando existe
ilustra las diversas fnscs quc lo componen y las corrientes asociadas con cada una
un equilibrio entre las cargas elbctricas positivas de la superficie externa y las
de ellas.
cargas eléctricas negativas del interior celular (polarización). Mediante la
aplicación de un estimulo externo sc pueden altcrar las concentraciones de cargas
eléctricas de un lado y del otro de la meml>ranacelular, haciendo que el potencial
de reposo, de aproximadamente -90 mV, se haga cada vez más positivo
! (despolarización), hasta que se supera el potencial umbral de aproximadamente
 38 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos -
Cauitulo 2 Electrocardioarafia - 39
Ca"
La sangre penetra entonces en los ventriculos que se encontraban en un estado
.*wl.riz.Eia
,@ida !","al de relajación.
CiNIi
c. Sistole Ventricular. Sigue de inmediato a la sistole aiiricular. Se contraen los
-
L
!
. ventriculos mediante el acortamiento de las fibras musculares y la sangre de

+
120 mV &K. tadk delda
Repolarharibn

esa cavidad sale casi por completo por las arterias pulmonares y aorta. La
.t -'\,
1
contracción ventricular es más lenta, pero más enérgica. La sangre no puede
MI*. '\

j. Fig. 2.4. volver a las auriculas debido a que se cerraron las válvulas mitra1 y tricúspide.
1
Potencial de El paso de la sangre de ambos ventriculos a las respectivas arterias está
1 '\, acción de una regulado por las válvulas sigmoideas (semilunar y aórtica), que evitan el
estructura
reflujo de la sangre.
!;,\
:
23c*1ua
cardíaca. Fases
que lo componen
Diferencia

F
de pohnciai EOG : Elecbmcdograma. Erludio que penile evaluar elmovimienla da los músculos de los ajos
l
! R-o EEG: Electmencetalograma.Estudio quc pemile diagn6rlicarla aclividadefdrlncs remlval
ECG: Electrocardiograma
'" 100 EMG: Electromiagrama.Eslud~oque ~ g i i l m
la aclividedel6clnca muscular

1 Eventos Bioeléctricoc
En la práctica clínica, los métodos de registro de la actividad eléctrica del
organismo, captan las variaciones de potencial que se producen como
consecuencia de los potenciales de acción de células nerviosas y musculares
agmpadas en tejidos, siendo esto una herramienta de gran valor diagnóstico. La
Fig. 2.5 muestra los rangos de frecuencia y de diferencia de potencial de algunas
señales bioeléctricas comunes.

Ciclo Cardíaco
El ciclo cardíaco consiste en la alternancia sucesiva de contracción (sistole) y
relajación (diástole) de las paredes musculares de las aunculas y los ventrículos.
Se puede dividir en tres periodos:
a. Diástole. Es la fase del ciclo en la cual el músculo cardiaco se relaja. La
sangre fluye desde las venas hacia las dos auriculas y las dilata llenándolas de
sangre.
b. Sístole Auricular. Ambas auriculas se contraen casi en forma simultánea. La
masa de sangre en las venas evita el reflujo y fiierza la circulación a través de
las válvulas niitral y tricílspide, que se abren con la corriente de sangre.
Fig. 2.5. Rangos de tensi6n y frecuencia de diversas señales bioel6ctricas.
El ciclo cardiaco se repite entre 70 y 80 veces por minuto, y tiene una duración de
alrededor de 0.8 s. La sistole auricular dura aproximadamente 0,l s y la ventricular
0,3 s. Luego el corazón permanece rela.jado, durante la fase diastólica, un tiempo
cercano a los 0,4 S, casi la mitad dc cada ciclo cardiaco. Las células cardíacas
contráctiles se despolarizan durante la dihstole y estín polari7adas en la sistole.
En cada ciclo cardíaco el corazón emite sonidos. Dos de ellos son más
pronunciados que cl resto y continúan despiiés de una breve pausa. El primer
sonido es prolongado y coincidecon el cierre de las válvulas tricúspide y mitral.
El segundo tono es más corto y agudo y se debe al cierre brusco d e las válvulas
sigmoideas, principalmente al de la válvula aórtica (ver la Fig. 2.6).
40 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capítulo 2 Electrocardiografia - 41

Reaibn sanguinea
rmm Hol . Automatismo
Las contracciones del músculo cardíaco se originan partir de estímulos eléctricos
generados por algunas células que tienen la propiedad de despolarizarse
espontáneamente. Las células con mayor automatismo son las del nodo sinusal,
porque son las que tienen la capacidad de originar más descargas por unidad de
tiempo. Como veremos más adelante, estos estímulos se propagan en la estructura
cardíaca y provocan la contracción auricular y ventricular en forma coordinada.
Existe un automatismo secundario en la unión aurículo-ventricular cuya frecuencia
es menor y si bien en condiciones normales se ve enmascarado por los estímulos
del nodo sinusal, en caso de una deficiencia de éste, puede actuar como
t mecanismo de respaldo.
La Fig. 2.7 muestra cómo el estímulo originado en el nodo sinusal se propaga
hacia la unión aurículo-ventricular y el haz de Purkinje venhicuiar, donde también
existe cierto automatismo, aunque de grado menor a los anteriores.
Cierre delas válwla
Itncúspide y mival
Potencial

bt
de accion Nodo sinusa1
---
venmcdO

''
izquierdo

II
Sonidos cardiacos
Wmem Segundo
, \S 1
;,

" DuratiCin de cada fase [rl

Potencial Unibn auticdo -
.
de accidn "entriC"I.lr
I
-0.1-** 1 0.3 0.4

l
" Seaal eisarocardiosr6tica (ECO)

Potencial
de accibn
1 Haz de Purkinje
ventiicu1ar
a S

g Curvas de presión, sonidos y señal de ECG durante el ciclo cardíaco.

~ i 2.6.

t
I
!
Fig. 2.7. Propagación del estimulo originado en el nódulo sinusal.
i
42 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Excitabilidad y Período Refractario
La excitabilidad es la propiedad que tienen todas las células cardiacas de responder
a un estimulo apropiado. Las células con algún grado de automatismo tienen la
particularidad de despolarizarse espontáneamente (se autoexcitan), mientras que
las células contráctiles se excitan al recibir un estímulo proveniente de una célula
vecina.
Se denomina periodo refractario al tiempo que tardan las células en recuperar su
excitabilidad, es decir, en recuperar la capacidad de ser despolarizada por un
estímulo.
Conductibilidad
La conductibilidad es la capacidad que tienen las células cardíacas de conducir los
estímulos a las estnicturas vecinas. La Fig. 2.8 representa la variación normal en la
duración de los potenciales de acción de tres células ventriculares próximas entre
sí, que se activan en diferentes instantes de tiempo debido al retardo que se genera
en la propagación del estímulo por la estnictura cardíaca.
..
I H
Onda ORS
Fig. 2.8. Variación normal en la duración de los potenciales de acción en tres celulas
ventriculares representativas.
Si establecemos una correlación con la señal electrocardiogáfica, la cual
analizaremos en detalle más adelante, podemos notar que la primera célula en
despolarizarse (célula 1) marca el comienzo de la onda QRS y la última en hacerlo
Capitulo 2 - Electrocardiografia - 43
(célula 3) establece el fin de la misma. La primera célula en despolarizarse es, a la
vez, la primera en recuperar su excitabilidad y marca el comienzo de la onda T,
cuyo fin lo define la repolarización de la última célula.
-
El comienzo de la excitación en un ciclo cardiaco noma1 se origina en las células
marcapasos del nodo sinusal, ubicado en la aurícula derecha. Desde allí se propaga
a la aiiricula izquierda y luego pasa al nodo A-V (aunculo-ventricular) donde es
retrasado. Desde el nodo A-V la excitación se conduce a través del haz de His y de
las fibras de Purkinje a los ventriculos derecho e izquierdo, provocando la
contracción de los mismos. La propagación eléctrica a través de todas las células
alcanza a todo el corazón en alrededor de 100 ms. En la Fig. 2.9 podemos apreciar
la morfología de los potenciales de acción transrnembrana de las diferentes
estructuras cardíacas del sistema de conducción. Además, se muestra la velocidad
de conducción del estímulo a través de cada estructura.
O2 U 00
Flg 2.9. Morfologia de los potenciales de acción transmembrana y velocidad de
conducción del estimulo en las diferentesestructuras cardiacas.
Señal de ECG
El conjunto de los potenciales de acción que se propagan por el tejido cardíaco,
desfasados en el espacio y en el tiempo, pueden ser captados a nivel de la
superficie corporal midiendo la diferencia de potencial entre dos puntos del
cuerpo. La representación gráfica de la variación de dicha diferencia de potencial a
lo largo del tiempo constituye el electrocardiograma.
La señal registrada refleja la actividad eléctrica del corazón y presenta un
comportamiento repetitivo en concordancia con los sucesivos ciclos cardíacos.
En la Fig. 2.10 se puede apreciar la señal electrocardiográfica correspondiente a un
ciclo cardíaco. Cada ciclo cardíaco esta representado en el electrocardiograma por
una serie de ondas, que Einthoven las denominó P, Q, R, S y T, de acuerdo con su
44 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografia - 45
orden de inscripción. La duración y amplitud de estas ondas tienen valores La Fig. 2.11 muestra la relación de la señal de ECG con la actividad cardíaca.
caracteristicos y sus formas un patrón predeterminado. Cualquier alteración en
estos parametros es de suma importancia desde el punto de vista diagnóstico.

Despalarización Despolarización Repolarización

auricular ventricular venticular

Darpolarilación del Despalarilacidn Derpolatimción Despolatizacibn DerpolatimcYn

nOd~losinuSsl auricular del nodo A-V del seplum inicial de
18 pared veniriailar

I I I I Oerpolarizaci6n Sisloie RepolaBacido Repolafiraci6n

L _ - _ _ _ _ _ _ _ L _ _ _ _ _Complejo
- _ _ - -QRS
- - - -(0.06
- - - a0.11
- - - - -s)- - - - - - - L - - - - - - - - - ' final de la pared ventricular de la pared del haz de His
k 400 ms 4 ventncular venbicular

Fig. 2.10. Secuencia de ondas e intervalos de mayor interés de la señal
eiectrocardiográfica.
La onda P corresponde a la despolarización auricular, el complejo QRS a la
despolarización ventricular y la onda T a la repolarización ventricular. En
determinadas ocasiones, a continuación de la onda T se registra una pequeña onda
llamada U. Luego de la onda T se registra un intervalo rectilíneo que se
corresponde al reposo eléctrico diastólico y varía dependiendo de la frecuencia
cardiaca. Los intervalos y segmentos más importantes son los siguientes:
Intervalo P-Q.Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P hasta
el inicio del complejo QRS.
Segmento S-T. Abarca desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la
onda T.
Intervalo Q-T. Comprende desde el principio del complejo QRS hasta el final
de la onda T.
Fig. 2.11. Relación del ECG con la actividad cardíaca.
Derivaciones. Triángulo de Einthoven
Debido a que el corazón es un órgano tridimensional, los estimulas eléctricos que
se propagan a través de él tienen características vectoriales, es decir, poseen una
magnitud con una dirección y un sentido. Un electrocardiógrafo capta las fuerzas
eléctricas cardíacas proyectadas sobre distintos planos con el fin de lograr una
representación en dos dimensiones capaz de ser graficada en un registrador a papel
o en la pantalla de un monitor. Desde el punto de vista diagnóstico es suficiente
obtener la proyección de estas fuerzas sobre dos de los tres planos, conocidos
como el horizontal y el frontal.
La detección de la actividad eléctrica se realiza mediante placas metálicas
(electrodos) ubicados en distintos puntos del cuerpo, denominados derivaciones.
Las diferentes dcnvaciones se agrupan en frontales y horizontales, y registran las
46 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
proyecciones de las fuerzas eléctricas en los planos paralelo y perpendicular al
paciente recostado, respectivamente. Las principales características de las
derivaciones en el plano frontal y horizontal se detallan a continuación.
Derivaciones en el Plano Frontal
El plano frontal es el plano paralelo al piso, considerando al paciente recostado,
Las derivaciones en este plano brindan información de los vectores en las
direcciones hacia arriba o hacia abajo, y a derecha o a izquierda. Estas
derivaciones pueden ser bipolares y monopolares.
Derivaciones Bipolares. En las derivaciones bipolares la diferencia de
potencial se registra entre dos puntos del cuerpo, donde uno de ellos se
identifica como polo positivo y el otro como negativo. La Fig. 2.12 muestra
tres derivaciones bipolares usualmente empleadas en electrocardiografia. Las
mismas constituyen un circuito cerrado y fueron denominadas por Einthoven
como 1, 11 y 111(DI, D2 y D3). Para obtener estas tres derivaciones se disponen
electrodos en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pie izquierdo.
Derivación I Derivación II Derivación III
Fig. 2.12. Derivaciones bipolares 1, II y III.
Einthoven tomó la segunda derivación (11) con una polaridad invertida con la
finalidad interpretar mejor la morfología del ECG. De este modo, si se
analizan las tres derivaciones bipolares como un circuito cerrado se obtendrá
la relación 1 + 111 = 11, conocida también como la ley de Einthoven (ver la
Fig. 2.13). Esto permite que, conociendo dos de las tres derivaciones, se pueda
calcular y representar la restante.
1 -
Capítulo 2 Electrocardiografia - 47
Fig. 2.13. Triángulo de Einthoven.
Derivaciones Monopolares. Según lo expresado, las derivaciones bipolares
registran la diferencia de potencial entre dos puntos y no el potencial real neto
en un punto de la superficie del cuerpo. Para obtener el potencial en un punto,
es decir, una derivación monopolar, es necesario separar las derivaciones
bipolares en sus dos componentes individuales.
Esto se puede realizar mediante el empleo de un arreglo de resistores
denominado red de Wilson. En dicha topología, los tres electrodos que
componen el triángulo de Einthoven se tnterconectan por medio de resistores
de un mismo valor a un punto comUn denominado terminal central, en el cual
1 se obtiene un potencial cero. Conectando luego un electrodo explorador al
FL brazo derecho (R), al brazo izquierdo (L) o a la pierna izquierda (F), y
1 midiendo respecto del terminal central de la red de Wilson, se registran los
potenciales absolutos monopolares de dichos miembros, denominados
respectivamente como VR, VL y VF (ver la Fig. 2.14).
Dentro del grupo de derivaciones del plano frontal existen además las derivaciones
aumentadas. Al igual que las mencionadas anteriormente, son mediciones del
potencial en el brazo dcrcclio (R), el hrazo izquierdo (L) o la pierna izquierda (F)
respecto a una referencia, pero en lugar de ser la referencia el terminal central de la
red de Wilson, la iiiisni:~se ohtienc levantando el resistor conectado al miembro en
el cual se mide (ver la Fig. 2.15). Estas derivaciones se denominan aVR, aVL y
aVF, y brindan aniplitudes uii 50% mayor a las obtenidas si se midiese respecto al
terminal central de Wilson.
48 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capítulo 2 Electrocardiografia - 49

I
Derivaciones en el Plano Horizontal
Las derivaciones en el plano horizontal permiten conocer la situación anterior o
posterior de las fuerzas eléctricas del corazón. Son particularmente útiles para los
casos en los cuales los vectores cardíacos sean perpendiculares al plano frontal,
situación en la cual las derivaciones del plano frontal no la ponen de manifiesto (la
proyección de un vector sobre el plano que le es perpendicular es i y a l a cero). Las
derivaciones del plano horizontal que se utilizan en electrocardiogratia clínica son
las precordiales monopolares, cuya disposición fisica se puede apreciar en la
Fig. 2.16. Por lo general se utilizan seis derivaciones denominadas de VI a Vó, y se
miden con respecto al terminal central de Wilson.

Fig. 2.14. Derivaciones frontales monopolares. Red de Wilson.

Fig. 2.16. Derivaciones monopolares precordiales

Electrodos
Los electrodos son las placas metálicas que se colocan sobre la superficie corporal
para realizar la detección de la actividad eléctrica del corazón. La ubicación de los
mismos se efectúa en base a un sistema de derivaciones recomendado por la
Asociación Americana dc Cardhlogía. Los electrodos son transductores, que
deben convertir las comentes iónicas, las ciialcs son el mecanismo de conducción
de las señales hioeléctricas cn los tcjdos, en corrientes eléctricas capaces de ser
procesadas por cl ElcctrocardiÓgraf».

Cuando se pone en contacto un electrodo metálico sobrecualquier tejido, incluso

sobre la piel aparentemente scca (pero en realidad humedecida por la secreción
sudoripara), se produce iin intercambio iónico entre el electrodo y la solución
Fig. 2.15. Conexionado para la derivación frontal aumentada aVL electrolitica que baña el tejido. Los iones se distribuyen formando una tenue capa
50 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos ! Capitulo 2 - Electrocardiografia - 51
i
que cubre la superficie del electrodo. Otra capa, adyacente y de signo opuesto, se (reduzca u oxide) al grado deseado. A la hemipila compuesta por el electrodo de
constituye sobre el electrolito (ver la Fig. 2.17). Este fenómeno origina un efecto hidrógeno (HI), bajo las condiciones mostradas en la Fig. 2.1 8, se le asigna un
de pila o capacitor cargado, con la consiguiente aparición de una diferencia de potencial de referencia de 0,000 V. La unión de esta hemipila con otra de cobre
potencial en la interfaz electrodolelectrolito, cuyo valor depende del tipo de metal, (cu"), en concentración de 1 Mol (1 M) y con las condiciones especificadas,
la concentración de iones, la temperatura y algunos otros factores secundarios. permite medir el potencial de media celda del electrodo de Cui+. Dado que no es
posible medir el potencial de media celda de un solo electrodo, la obtención de los
I I
1 Electrodo Electrolito Capacitor cargado 1 mismos se efectúa con el sistema mostrado en la Fig. 2.18, empleando una
bemipila patrón de HZy la otra que contenga el electrodo en cuestión, en
concentración y condiciones estándar.

Voltimetro

r-----------
-

Fig. 2.17. Analogía entre la interfaz electrodolelectrolito y un capacitor cargado

Por lo tanto, existen dos transiciones en el camino de la señal bioeléctrica entre el
interior del cuerpo y el sistema de medida. La primera corresponde al contacto
entre la piel y el electrolito (interfaz electrolitolpiel), y la segunda al que se
produce entre el electrolito y la superficie metálica del electrodo (interfaz
electrodo/electrolito).
El potencial de contacto de todo el conjunto (interfaz electrodolpiel) es dificil de
caracterizar debido a que, como desarrollaremos más adelante, presenta gran
variabilidad. Sin embargo, para cuantificar el potencial de contacto
electrodo/electrolito, existe una tabla que indica los potenciales de media celda
para los metales o sustancias en condiciones estándar (ver la Tabla 2.1).

Tabla 2.1. Potenciales de media celda de algunos elementos en condiciones estándar.

Hemipila CuU
E
Fig. 2.18. Unión de la hemipila patrón de H2,con otra en concentración 1 M para
..
establecer el potencial de media celda de esta ultima (en este caso particular, el del
~ - - ~ --
CU+*).
-0.222 v
~~~

O.Oi!il V (re Como mencionamos anteriormente, la distribucihn de cargas en la interfaz

--
7.11 - ~ . .. t0.763 V electrodo/elcctrolito da como rcsultatlo un tipo de cargas que será dominante en la
superficie del electrodo, y otras de signo opuesto que sedistribuirán en el
El potencial de media celda de uii dcteniiinn<loilietal o sustancia es la diferencia
de potencial que surge de la unión de dos hemipilas bajo ciertas condiciones (ver 1 electrolito en las proximidades del elcctrodo. Podemos asemejar estas
distribuciones de cargas dc signo opuesto con un capacitor. Un capacitar presenta
la Fig. 2.18). La hemipila de una sustancia, es el sistema formado por esa sustancia mayor oposición al paso de las señales cuando las mismas son d e baja frecuencia,
sumergida en una solución adecuada, con la finalidad que la misma se ionice
!
52 - Electromedicha - Eouioos de Diaonóstico v Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia - 53
a raíz de que la reactancia capacitiva aumenta si la frecuencia disminuye Modelo Eléctrico de Medición de un Biopotencial
(ver la Ec. 2.1). De acuerdo a lo enunciado, la interfaz electrodolpiel presenta caracten'sticas de
pila, capacitar y resistor, debido a las reacciones fisicas y químicas, que se
: producen entre el metal del electrodo y la solución electrolítica que recubre los
tejidos.
El efecto capacitivo que se genera en la interfaz electrodolelectrolito perjudica la
respuesta del acoplamiento en bajas frecuencias. Por otra parte, la mayoría de las El circuito mostrado en la Fig. 2.20 representa, mediante componentes eléctricos,
señales bioeléctricas son de baja frecuencia, entre ellas la de ECG (con frecuencias los efectos capacitivos, resistivos y los potenciales, que se manifiestan en el
inferiores a los 200 Hz). Por lo tanto, es necesario mejorar la respuesta en baja i proceso de adquisición de una señal bioeléctrica.
frecuencia, y esto se logra aumentando la capacidad del electrodo o bien
disminuyendo la resistencia de contacto. Un electrodo de gran capacidad es el de
AglAgCl (Plata 1Clomro de Plata) cuyas características se detallan más adelante.
A este electrodo es recomendable interponerle una pasta conductora, compuesta
principalmente por Cr, no reaccionante ni con el tejido ni con el electrodo, para
disminuir la resistencia de contacto con la piel. El recubrimiento de AgCl forma
iones libres de Ag (A~')y clomro (CI], que minimizan el efecto capacitivo.
En la Fig. 2.19 se representa la variación de la impedancia electrodolpiel en
función de la frecuencia para tres tipos de electrodos comerciales.

Impedancia
electmddpiel A
["'nl 30--
Eleclmdo de plata alemana multipuntual. de
rucci6n. de 1 cm dedi6melm
25--

20--
ElecVodo de AgIAgCI. multipuntual. de 1.5 cm

/E
Int*hZ .*-oip*,

lo-- Fig. 2.20. Modelo eléctrico de medición de un biopotencial.

Elenmdo de AgIAgCI. multipunhial de Como mencionamos, si dos electrodos, aunque generalmente de sustancias poco
--
5 succi6n. de 1.5 cm de diámetro
i' reaccionantes (Pt, Ag, Cu), se colocan sobre la piel, se forman dos potenciales, los.
cuales están identificados en la figura por El y El. Cabe aclarar que estos
I I I I if potenciales concentran la suma de todos los potenciales que intervienen en la
0.1 1 10 Frecuencia
g interfaz electrodolpiel. En teoría, la diferencia de potencial entre dos electrodos
[Hzl 1 con la misma composición en contacto con un electrolito debería ser O V, debido a
f que las polaridades de estos dos potenciales se restan entre si (ver la Fig 2.21). Sin
Fig. 2.19. Impedancia de la interfazelectrodolpiel para tres tipos de electrodos
comerciales. i embargo, en la práctica se mide un potencial distinto de 0 V y fluctuante, debido a
1 las impurezas presentes en los electrodos (electrodos no perfectamente iguales) y a
1 los cambios en el potencial de offset. Dicho potencial es eliminado por el
54 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardíografía - 55
electrocardiógrafo mediante un filtro pasabanda. Ésta y otras causas que generan Registro del Potencial de Acción
problemas en la adquisición de la señal de E% se detallarán más adelante en
Inconvenientes en la Medición. Una célula viva mantiene una diferencia de potencial entre ambos lados de su
membrana, la cual separa el interior de la misma del medio líquido que la rodea.
Cuando las células se estimulan, se produce un intercambio iónico entre el interior
y el exterior celular, que altera el potencial de reposo dando lugar al potencial de
acción. La propagación de estos estímulos a través de las estructuras celulares
posee caracteristicas vectoriales, una magnitud, una dirección y un sentido.
La Figs. 2.22 y 2.23 representan cómo vana la captación de los potenciales de
acción a medida que un estimulo se conduce a través de un conjunto de células
Fig. 2.21. Suma y resta de dos diferencias de potencial según su polaridad agrupadas en un tejido.
Indicadorde la
diferenna de potencial ~lffhodo ~ ~ ~ d m Diferencia
d ~ de potencial entre electmdos
Diferencia de potencial externo
Elecbodo en-
+ :q*+y
(mi-electwdo)'
1 . . . .- . - - - . -
1 +. . o mv O mV
- - - . . - . - .

f- Propagación
del estimulo
* +
J
debajo del
electrodo A

Propagación
del est8rnulo
debajo del
electrodo E
4

5 - . . - . . .
J
Tiempa deconduccidn

Fig. 2.22. Potencial de acción monofAsico,

de A hasta E
V I
Fig. 2.23. Registro del potencial de acción mediante electrodos externos.
56 - Electromedicina - Eouioos de Diaonóstico v Cuidados Intensivos 1
1
Capitulo 2 - Electrocardiografía - 57
En la Fig. 2.22, uno de los electrodos empleados es extracelular y el otro es un
niicroelectrodo que se inserta en el interior de la célula sin dañarla (de 0,5 a 5 pm
de diámetro). El registro que se obtiene a partir de esta arquitectura se denomina
potencial de acción monofásico.
La Fig. 2.23 muestra la variación de la diferencia de potencial entre dos electrodos
externos ante la propagación de un estimulo.
La Fig. 2.24 corresponde a la representación gráfica real de la captación de una a) Electrodos de Ag b) Electrodos de AglAgCl
señal bioeléctrica utilizando dos electrodos externos dispuestos sobre el músculo
sartorio. Allí se puede apreciar que existe una interferencia entre las fases, que Fig. 2.25. Fluctuaciones del potencial de contacto entre dos electrodos. En a) de Ag y en
b) de AgIAgCI.
modifica la forma de onda, y es dependiente de la distancia de separación entre los
electrodos.

Dispaiicion de los electmdos
,o,, e, ,",,",O S,,",
Distancia entre 1 y 2: 3 mm
1 2 3 4 5
I
[
Si bien el potencial de contacto de los electrodos de AgIAgCl no es el menor en
comparación con el resto de los electrodos, es muy estable y no presenta
problemas de biocompatihilidad.
LuuuuL t
Tipos de Electrodos
Los electrodos de uso frecuente en electrocardiografia son los de superficie de
contacto directo. Dentro de esta clasificación existen distintos tipos de electrodos;
planos, de succión, mnltipuntuales, suspendidos y adhesivos, entre otros.
j
1. Electrodos Planos. Pueden ser rectangulares o circulares con una superficie de
i alrededor de 15 cm2 (ver la Fig. 2.26). Mediante tratamientos especiales se crea
1
F una porosidad en la cara de contacto para aumentar la superficie efectiva.
L Poseen una impedancia de 5 kR aproximadamente a una frecuencia de 100 Hz,
Disiancia enve 1 y 4: 9 m m Oirlancia entre 1 y S' 12 mm
valor que disminuye si se utiliza pasta de acoplamiento.

Fig. 2.24. Interferencia entre fases.

El Electrodo de AglAgCl
El electrodo de AglAgCI fue introducido por d'Arsonval en el año 1880 en la
búsqueda por desarrollar electrodos con la menor diferencia de potencial entre
ellos. Este tipo de electrodos se componen de plata (Ag) como material base, con v \
b ~ i f l i ; $ de FIII<ICIIIII
Lli:i:tiorl~>r:oii
un recubrimiento de AgCl (clomro de plata) sobre la superficie que estará en Superficiede contacla ut~liiadopam i;i~denvaciunos
contacto con la piel. Eii la Fig. 2.25 podemos apreciar la diferencia de potencial (cara inferior) tlc las extremidades
entre dos electrodos de plata (electrodo de Ag sin estabilizar) y su reducción luego
realizarles un proceso de clorndo (electrodo de AdAgCl estabilizado). 1 Fig. 2.26. Electrodos planos tipo placa
2. Electrodos de Succihn. Tienen forma dc campana, cuyo diámetro es de 4 cm
par:] adultos y dc 2 cm para iieonatales aproximadamente. En la parte superior
ticnen concctailos iinn espccie de globo de goma, que se presiona antes de
58 - Electromedicha -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
colocar el electrodo sobre el tejido y luego se suelta para lograr el efecto de
succión (ver la Fig. 2.27). Son rapidos de colocar y se aplican por lo general
sobre superficies curvas.
Superficie de contacto Electrodo de rucci6n utilizada para
las denvacioncs precordiales
Fig. 2.27. Electrodos de succión.
3. Electrodos Multipuntuales. Son similares a los electrodos planos, pero tienen
en su superficie de contacto cientos de pequeños dientes. Se colocan
presionando y rotando sobre la piel para perforar la capa mas externa de la
epidermis denominada estrato córneo), compuesta de células muertas que
producen una alta impedancia de contacto. Su impedancia es similar a la de los
electrodos planos con pasta de acople. Los electrodos inultipiinhiaies no
requieren pasta de acople.
4. Electrodos Suspendidos. El metal del electrodo no hace contacto directo
sobre el tejido, sino que se encuentra inmerso en un gel electrolítico que se
interpone entre el electrodo y el tejido. Son a menudo utilizados en situaciones
donde existe movimiento del paciente, ya que los anteriores se desplazarían
generando perturbaciones sobre señal bioeléctrica.
5. Electrodos Adhesivos. Son electrodos descartables de uso general en
monitoreo de ECG. Su calidad de contacto es mejorada mediante el uso de
pasta de acople entre éstos y el tejido (ver la Fig. 2.28).
Fig. 2.28.
Electrodos
adhesivos
l i p ~malla.
-
Capitulo 2 Electrocardiografia- 59
Variación del Potencial de Contacto
Debido a que los electrodos son el priiiier eleinento en la cadena de medida y
adquieren señales de muy baja amplihid (algunos mV), cualquier perturbación que
allí pueda generarse sobre la señal a medir cobra especial importancia. Por lo
tanto. en el proceso de transducción los electrodos deben cumplir con las
siguientes condiciones:
Transfonnar corrientes iónicas en electrónicas con poca pérdida de
información, minimizando el efecto de las interferencias.
Tener un potencial de contacto estable y pequeño.
Ser higiénicos.
No producir efectos secundarios en el paciente (ser biocompatibles).
Tener baja impedancia de salida para no cargar a la etapa posterior de
amplificación.
Ser duradero en el tiempo.
Como mencionamos anteriormente, el hecho de colocar un electrodo sobre la piel,
la cual está recubierta por una solución electrolitica, produce a una distribución de
cargas entre la interfaz electrodo-electrolito que da lugar a la aparición de una
diferencia d e potencial llamada potencial de contacto. Para disminuirlo, es
necesario limpiar la superficie de la piel con alcohol, eliminando de este manera
las células muertas (de alta impedancia) de la capa mis externa de la epidermis.
Además, es conveniente añadir un gel especial para electrodos, el cual se debe
dejar secar levemente antes de colocarlos, para mejorar la conductividad y
minimizar la impedancia que produce la dermis.
A pesar de las diversas opciones descritas para disminiiir el potencial de contacto,
no es posible eliminarlo por completo. No obstante, los equipos de ECG anulan
este potencial continuo internamente mediante la aplicación de un filtro pasabanda
de 0,05 a 100 Hz.
En el momento en que la posición del electrodo se mueve respecto al electrolito, se
produce una alteración en la distribución de cargas a amhos lados de la interfaz,
haciendo que el potencial de contacto no sca continuo. Por este motivo es
importante fijar bien los electrodos y quc cl pncientc se encuentre cn un perfecto
estado de reposo. Adem:is. el niovimiciito dcl pncientc gencrn una actividad
eléctrica muscular en cl mismo rango dc frcciiciicins qiic la señal de ECG, no
pudiendo ser discriminada por cl iíliro p:isnbanda del clectr~~cardiógrafo(las
señales de EC(i y EMG comp:irtcii iinn ziiria del ancho dc banda, ver la Fig. 2.5).
Eii síntesis. si hicii es iiiipiiii;~riicilisiiiiiiiiir el potencial de contacto (electrodos de
i@i:il coiiipiisiciiiii. siipcilicics litiipins con :ilcohol y gel conductor), el principal
niotivii cliic pitrlitcc :il~cr;icioiicscii In scñnl dcl ECG es la variación del potencial
60 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia - 61
de contacto, y esto se produce porque existe movimiento de los electrodos o Por otra parte, existen diversos requisitos que los equipos de ECG deben cumplir.
actividad muscular del paciente. En esto último se debe tener un cuidado especial, Alguaos de ellos, recomendados por la Americnn Heart Association, se describen a
el paciente debe estar relajado, pues se puede dar el caso que el paciente esté continuación:
quieto pero generando excitación muscular. e Impedancia de entrada mayor de 5 MR. Esto implica corrientes a través del
paciente inferiores a 1 }LA.
Diagrama en Bloques de un e Resistencia del terminal central de Wilson mayor a 3,3 MR
Electrocardiógrafo Respuesta frecuencia1 plana, dentro de una banda de +0,5 dB, de 0,14 Hz a
25 Hz, y con atenuación inferior a 3 dB a 100 Hz.
Un electrocardiógrafo cs cl aparato que rcgistra y representa la actividad eléctrica
del corazón. Consiste principalmente en: un amplificador, qiie magiiifica los Otros aspectos requeridos son las funcionalidades antes mencionadas: ganancia
potenciales eléctricos gencrndos por el paciente. y iin dispositivo qiie grafica sobre seleccionable entre tres valores fijos (0,s; 1 y 2 c d m V ) , posibilidad de aplicar un
uii papel la variación de éstos en fiinción dcl tiempo. Como los potenciales tienen pulso de I mV a la entrada para calibrar la ganancia, velocidad de desplazamiento
caracteristicas vectoriales, la representación de una dcflexión positiva o negativa del papel de 25 m d s , con opciones adicionales de 12,5 mmls y 50 mmls, selector
se efectúa cuando la cabeza del vector impiilso esti enfrentada con el electrodo de derivaciones, etc.
explorador (ver la Fig. 2.23), independientemente de que la fuerza eléctrica se
El diagrama de bloques general para un electrocardiógrafo, mostrado en la
acerque o se aleje del polo positivo de dicha derivación. Los equipos de
Fig. 2.29, está compuesto por diversas etapas.
electrocardiogratía poseen en general los siguientes contrnles y funciones:
Control de la ganancia ajustable a 0,s mV!cm, I mV!cm ó 2 mV!cm (X;1 y 2).
Selección de la derivación a registrar. En base a un conjunto de electrodos
colocados sobre el paciente, el operador puede seleccionar diferentes
combinaciones.
Ajuste de la velocidad de desplazamiento del papel a 12.5 m d s , 25 m d s
(velocidad habitual) 0 50 mmls.
Posibilidad de intercalar un filtro notch de 50 Hz ó 60 Hz en el circuito de
medición para eliminar interferencias de la red eléctrica.
Pulso de calibración de 1 mV que se inscribe sobre el papel para la calibración
y control de la ganancia y amortiguación.
Desplazamiento de la posición central o línea de base.
Variación mediante potenciómetros del tipopreset o a través de parámetros,
de la ganancia y amortiguación. D Filmpasabarda
REGISTRADOR
Control de la temperatura del graficador (en el caso de graficadores térmicos).
-
DEPWELO
PANTALU
Posibilita regular el grosor del trazo representado. Ri.lamien,o e.mm / DOfeeu(n de
del paciente AEP i eIPigSd0 h P 6 R c a d a de
Función stand-by que permite observar el movimiento del graficador en el (5 kVI I marcapasos Benanda adabb
!
plano vertical sin que se desplace el papel. Esto se utiliza en los equipos de
inscripción directa, para controlar el nivel de la señal, el mido presente y la
posici011dc la linea de base economizando papel. i............................................................... !
I
Fig. 2.29. Diagrama en bloques de un electrocardiógrafo.
62 - Electromedicina
- -
- Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
l -
Capitulo 2 Electrocardiografía - 63

La conexinn al p;icieiitc se hace nicdiante uii cable troncal de 5 ó 10 Iiilos dc
diferentes colores (cahlc pncicntc). Hay una etapa dc entrada qiic incliive
protecciones contra sohrciciisioiics y filtros (le radiofrecuciici:i. 1inr;i cvit:ir qiic cI
eqiiipo se dniic si se ciiiplca siiiiiiltAncamentc iin clcctrohistiiri 11 iin dcsfiliril:idor.
Lucgo, la scñ:il sc ingrcs:i :i1111coiijiiiito de hri[ii.,:s coi1 el l i t i (le cliiiiiii:ir los
efectos de carga sobre los clcctrotlos y p:ir:i atl:ipt:ir iiiipctiniici;~~. liii iiii:i cI:il,o
posterior se (lispoiic I:i rctl rcsistiv:~pnr:t crc;ir el tcriiiiii:il cciitr:il de Wilsoii. I,n
siguiente ct;ip;i corrcspotitlc :tl sclccior de rlcriv:tcii~iic,sy tlcl piilso tlc c:ilihracióii.
La salicla del sclcctor iIc <Icriv:icioiics se coticcl:~:i ~III :iiiiplilic;i(lor <le
itistnimcntnciiiii, tlc nll;i iiiipcd:iiici;i iIc cii1r:itl:i v clcv:i<lo rccli:iLo dc señales a
modo comiiti. Para ohtciicr I:i iii:initiin scj!iirirl:til cl6ciric:i. sc dche evitar que las
etapas vinciiladns cli.ctric:tnicriic :iI p:icictiic <~iivtlrtirckrciici:i<las n la niasa de la
red eléctrica. I'nra iliic csi6ii I1oi;iiitcs. cl tcrrtiiii:il (Ir rcfcrcricin de cstos circiiitos
debe estar aislado dc iiiasn. lisie :iisl;iiiiiri~t~)si. coiisifiiic aliinciitnndo diclias
etapas mcdiante i i t i : i liicntc iIc :iliiiiciit:icií)ii :iisl:i~l:i (con tiniisforiiiadores de
aislaiiiiciito) o a tr;ivL:s (le Iintcri:is. Sin isiiihnrj!n,' cl rcsro tlcl cqiiipo, compuesto
fundaincntalnicnic por iiii lillro p:is:ih:intl:i tlc 0.05 :i 100 Ilz, etapas de
procesaniietito, dc niiiplifíc:iciíiii y el tlisliositivo qiic gr:ilicn I:i señal de ECG, se
alimenta dc uiin liiciitc iIc aliiiiciitnciiiti coiivciicioii:il. listo se debe a que las etapas
mencionadas implic:iii iin iii:iyor coiisiiiiio. I'or I r i t;iiiio, iio se debe establecer una
continuidad óliniicn n trovts de 111sscfi:ilcs qiic se iiitcrcanihian entre los circiiitos
alimentados con una fiicntc :tisl;itl:i y 14 resto tlcl ccliiiliti, y21 qiie de producirse se
perdería el aislamicntii cl6ctrico tlcl p:iciciitc.
Es por ello que las señales digitnles que se iiitcrc:tiiil>i:iii con cl sistema de control
y las señales analógicas de IK<ircgistrnil:is, se ncopl;iii ningnéticn u ópticamente.
Como veremos en detalle niás atlcl:iiitc, :i riicniiilti I;is scñ:ilcs (ligitales se vinculan
en forma óptica y las señales an:ilógic;is se ;icopl:iii tti:igii~iicliincnte.Estas Últimas
deben sufrir un proceso de iiiodiilnciiin, y In coiisifiiiiciitc ilcmodulación, cuando su
frecuencia y10 amplitud, no son atlccondns p:irn el ~lcriictitoile aislamiento
empleado.
De acuerdo a l o expresado, la gráfica obtenida para una derivación determinada,
corrcspoiide a la representación de la actividad eléctrica del corazón medida entre
dos piiiitos de la superficie del cuerpo, o entre un punto y el terminal central de
Wilson. A l ser la actividad cardíaca coordinada y con un ritmo especifico, la forma
de onda obtenida cs rcgular, y presenta diversas ondas cuyas amplitudes,
duraciones y morfología están bien definidas. Es por ello, que los parámetros
considerados para analizar la señal, normalmente de forma empírica, son el ritmo,
su uniformidad, y la presencia, con una amplitud, forma y separación determinada,
de las distintas ondas. Algunos equipos, además, poseen circuitos que analizan la
señal de ECG y presentan la información al operador en tiempo real, como ser el
cálculo de l a frecuencia cardíaca.
Cable Paciente
La función del cable paciente es conducir la señal desde los electrodos al
electrocardiógrafo. Está formado por un conjunto de cables denominados cables
terminales o leadwires (ver l a Fig. 2.30). Cada uno de ellos se conecta a un
electrodo y se identifica por un código de colores normalizado.
Proteccióncontra Fichas de
RF para irtiiización mnexibn
en cirugia lipo banana ElectrodoS
Conector
(al electrocardi6grafo)

E n los equipos de inscripción dircct:~. 1:t rcprcscrii:ici<iii (Ic Ins diferentes Cable ironcal Cables terminales (leadwires)
derivaciones, se puedc realizar dc a iiiin c:i(ln vcz. r i hicn. dc trcs en tres. si se Con o sin blindaje
dispone de tres canales qiic trah:~jcncn pnr:ilclo. I(iic;iiiihio, otros equipos
emplean técnicas dc niucsirco. qiic ptrmitcii iorii:ir iiifoniiacicin de las diferentes Fig 2.30. Cable paciente.
derivaciones en forma scciicncial y n niiiy nli:i vcl»citla<l. I)e csta fornia, se obtiene
El cable paciente puede tcncr 3; 5 6 10 cables terminales; tres para las derivaciones
informaci0n dc todas I:is tlcriv:icioncs c;isi siiiiiili:iiicaiiicnie. Esta información se
de las extremidades, lino o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un
almacena en uriri mcmari:~par:] ~r:tlic:irl:i Iiiegí~cii el fiirmato (disposición, escala,
electrodo de refcrencia, conectailo en la pierna derecha u otro plinto del cuerpo
etc.) qiie scleccioric cl opcr:itlor. lin csl:i lcciiiilogi;i ilc cqiiipaniiento es frecuente
(ver l a Tabla 2.2).
etic<intrar etapas ;idicioii:iI~s (le C ~ I I V C ~ S ~ ~ I Ia~t:ilOgic;i/<ligit;il.
I memorias, etc.
64 - Electromedicha - Eouioos de Diaonóstico v Cuidados lnfensivos Canitulo 2 - Electrocardioarafia - 65
Tabla 2.2. Relacion entre la cantidad de cables terminales y derivaciones impedancia en la entrada del equipo para compensar los parámetros eléctricos del
cable paciente. En la Fig. 2.32 se puede apreciar el equipo de ECG Fukuda,
modelo FJC 71 10 con su respectivo cable paciente.

RA, LA, LL, RL

1 1 1. 11, 111, tiVR. aVL.
aVFy V
Fig. 2.32.
Electrocardiógrafo
Fukuda. modelo
S<" ".'- . .' FJC 71 10 con su
RA, LA, LL, RL, 1, 11, 111, aVR, aVL, cable paciente
VI, V2, V3, V4, aVF, VI, V2. V3, conectado.
V5yV6 V4, V5 y Vó
-

Los cables terminales se conectan a los electrodos mediante fichas del tipo banana.
Deben ser livianos y flexibles. Dependiendo del modelo de cable paciente, puede
ser que los cables terminales sean blindados o no.
Los cables terminales se agrupan en un único cable denominado cable troncal, por
lo general con blindaje, que se conecta al electrocardiógrafo a través de una ficha
de características especiales. La Fig. 2.3 1 muestra los conectores para los
electrocardiógrafos Fukuda, modelo FJC 71 10 y Mecamed, modelo D-15 1-A.
ECG Fukuda, modelo ECG Mecamed, modelo
MOD-D-151-A.
Flg. 2.31. Conectores para el cable paciente
I:n In iinihn entre los cables terminales y el cable troncal, un grupo de bobinas
coiilbrinnn tina protección contra las señales de RF. Cada modelo de
rIrr.ii.oc:irtli6~:ri1fi)iitiiiza nonnalineiite un tipo particular de cable paciente, esto se
i I v h i b 11 I I I I C , :~~lcinlis
tlc sil coiicctor no cst;intlar. existe una adaptación de
Protección contra Altas Tensiones
Es la primera etapa del electrocardiógrafo y se encarga de proteger al equipo en los
casos de una descarga de desfibrilador o ante el empleo de un electrobisturi, sobre
el mismo paciente donde se efectúa el registro.
Durante el periodo en que se produce la descarga del desfibrilador o se aplica el
electrobisturi, se producen señales de tensión muy elevada que deben ser limitadas
para que no se dañe la electrónica interna del aparato de ECG. La alta tensión que
estos equipos generan enmascara la onda de ECG e impide que se registre. Sin
embargo, se busca que el aparato de ECG reestablezca su funcionalidad normal
una vez finalizada la utilización del desfibrilador o el electrobishin.
La Fig. 2.33 muestra la representación esquemática de un circuito de protección
contra altas tensiones. A cada uno de los canales de entrada, los cuales reciben las
señales provenientes de los electrodos, se le conecta un limitador de tensión, que
normalmente consiste en un descargador gaseoso o una lámpara de neón.
El objetivo de los resistores es limitar la corriente y conformar, junto a los
capacitores, filtros pasabajos con el fin de derivar a tierra eventuales señales de
alta frecuencia en la entrada.
66 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
--
Capitulo 2 - Electrocardiografia - 67
+ V (alimentación)

Salida
-

Ganancia de lensi6n

I I
Fig. 2.34. Configuración buffer.

En esta configuración, el valor de la ganancia es uno, y por lo tanto la salida es

igual a la entrada. Dado que la impedancia de entrada del A 0 es extremadamente
alta, la corriente que entregan los electrodos es casi cero (no se produce carga). La
Fig. 2.33. Protección contra altas tensiones corriente de salida del buffer es provista por la fuente que alimenta el A 0 y no por
los electrodos. Por otra parte, los buflers cumplen la función de adaptar
Detector de Electrodo es conectado impedancias.
La finalidad de esta parte del circuito es indicarle al operador qué electrodo se I

desconectó del paciente. Existen diversos métodos para realizar la detección. Uno
de ellos consiste en inyectar en forma permanente una señal de alta frecuencia
(10 a 50 kHz) y pequeña corriente (100 FA) por uno de los electrodos, y medir la
tensión entre los restantes. Esta información se envía luego a la unidad de control,
donde se realiza una lógica para determinar cuál electrodo se desconectó.
Buffers
1-0s electrodos entregan señales de muy baja potencia. Si éstos se conectan a un
circuito que tiene una resistencia de entrada baja, la corriente suministrada por los
electrodos puede ser demasiada alta y entonces verse disminuida su tensión de
salida, que originalmente era de valor bajo (alrededor de 1 mV).Para evitar este
efecto de carga sobre los electrodos, se utilizan amplificadores operacionales
dispuestos en una configuración conocida como bu& o seguidor.
IJn amplificador operacional (AO) es una clase particular de amplificador, que
ticnc una entrada no inversora (+), otra inversora (-) y una salida. La salida
cqiiivnlc al valor de la entrada no inversora menos el valor de la inversora,
i~iiiliiplicadapor un factor G denominado ganancia. El A 0 ideal tiene un valor de
p,:iii:inci:i infinito, una impedancia de entrada infinita, una impedancia de salida
iiiiI:i y iiii :inclio de banda infinito. Los A 0 son dispositivos activos (requieren ser
iiliiiiriii:i~los)y. por lo general, se presentan en un formato de circuito integrado.
I ii I,'il:. !. 14 iiii1istr:i iiii A 0 cii corifigiiracióii buffer.. Allí se puede apreciarque la
,,a,iiiiI (1,. ~ : i i I i i I i isi.
ii~iiiyr<i:icii I;i ciitr:iil:i iiivcrsora, es decir existe una Fig. 2.35. Circiiito eléctrico correspondiente a las etapas de protección contra altas
1i11111li~111:11~11i11 111.)';111\':1, tensiones. biillcrs y red de Wilson.
68 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos
- -

-
Red de Wilson
.-.
L..I\ . \LII~IICS
. p r o v ~ t i i ~ ~dc
~ tlos
c s electrodos que componen el triángulo de
En la actualidad, la mayoría de los selectores de derivaciones están constituidos
por multiplexadores analógicos. Un multiplexador analógico posee una cierta
cantidad de entradas analógicas y una única salida analógica. Internamente está
tiiitliovcli sc conectan a un arreglo de resistores de igual valor denoniiiiado red de formado por una red de conmutadores electrónicos que permiten seleccionar en la
Wilsiiii. Eii este circuito se crea el terminal central de Wilsoii, de potencial cero, salida, una de las múltiples entradas. Por lo tanto, la señal de salida será una
ticccsririo para ohtciicr el registro de las derivaciones monopolares. réplica de la señal de entrada seleccionada. Esta selección se efectúa mediante un
gmpo de señales digitales cuyas conexiones se identifican con letras (ver la
E1 circiiito niostrado en la Fig. 2.35 permite ver el conexionado eléctrico de la red
Fig. 2.36). El circuito de la Fig. 2.37 muestra la interconexión entre la red de
dc Wilson. junto con las etapas de buffPrs y protección contra altas tensiones que
Wilson y el selector de derivaciones, compuesto en este caso por dos
la nntcceden.
multiplexadores analógicos CD405IB.

Selector de Derivaciones
Esta etapa se encarga de seleccionar dos puntos específicos de la red de Wilson de Seledorde
dernacmn
acuerdo a la derivación electrocardiográfica que el operador elija. Dependiendo de ~

1
w j Redde Wbon m
la tecnología del equipo, los dispositivos empleados para realizar esta conmutación
pueden ser:
Una llave selectora mecánica accionada por usuario.
Un conjunto de relés electromecánicos.
Un multiplexador analógico.

Canal O
simple de a
Canal 1 JUL. . i '

Entradas
analógicai
Canal 3

Canal 4

Canal 5
d-----------
1
-+
Salida
anslógica

Canal 7

A"[
Blrn*. *"MtiW
O 1 1
Fig. 2.37. Interconexión entre la red de Wilson y el selector de derivaciones

Amplificador de Instrumentación
Es iin tipo cspccinl <le:implilic:idor diicrcncilil, disciiritlo a partir de amplificadores
Fln. 2.36. R~presentaciónesquemática de un multiplexador analogico simple de opcr~icionalcs.Siis principales características son iinn alta impedancia de entrada,
11, ,lOillll~i
bajo niitlo y 1111 clcvntlo reclinzn (le scñales de niodo común. S e puede constniir en
hasc ;I coniponcntcs <liscrctos,liictiiante el uso <le3 an~plificadoresoperacionales,
 ~1 -
70 - Electromedicina Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

o se puede encoritrar encapsulado en u n Único circiiito integrado. Este amplificador

se utiliza iionnalniente para medir pequeñas tensiones difcrciicinlcs, supcrpriestas
-
Capítulo 2 Electrocardiografia - 71

sobre una tensión de modo común, cuya magnitud es in:tyor que la difcrciicial.

Requerimientos Básicos
Se mencionan a continiiacii>n los principales rcqiicrirnicntos qirc .se aplicati a los
amplificadores de instninientación iitilizatlos cn clcctrocardiOgrakis:
Bajo niido. Las sciialcs de entradas son tic iiiiiy baja :iniplitiid (alrededor de
I n i V ) y se piieden vcr afected:is por lcvcs pcrt1irh:icioiics generadas en el
proceso cic :iriiplificacihn.
1mpcd:iiici;i <lecritrad:~elcva<ln. Mnynr a O I MQ p;ir.:c no tornar demasiada
corriente dc la etnp:i :interior.
I Elevado rcchnzo tlc señ:ilcs de moilo coiiiíiii.
Anclio (le hniitl:~ntlcci~atlop:ira In :iniplilic:iciiin dc sciialcs hioeléctricas.
Su alimcnt;~ci<iiitlchc csiiir ;iisln<l:i tlc ticrrti p:ir:i Itigr;ir In protección eléctrica I I
del pncien~c. Fig. 2.38. Amplificador de instrumentación.
I Calihracicin sciicill:~.Mctli:intc el cinplco (le iinn señal de referencia.
Analizaremos este circuito con el objetivo de obtener una ecuación que nos permita
N o debe poseer exccsiv:~g;inniicia par:) cvit;ir s:ituracioiies por desbalances
l entre clcctrotlos. I'or lo gciicr:il sii g:in:inci:i iii~ siipcrn a 25.
calcular e l valor de la tensión de salida V o en función de sus dos componentes de
entrada, V a y Vb. Se considera que en ambas entradas está superpuesta una señal de
Los dispositivos de impresiAii y I;is ct:ipns tlc proccs;iiniento de señal deben contar mido (ns), la cual demostraremos que es anulada por el propio amplificador y n o
con señales de cntrntl:~(Icl ortlen tic 1 V. 'Tcnicritlo cri ciicrttn que las señales afecta a la salida. Con el fin de simplificar el desarrollo, separaremos el circuito
captadas son cercan:is n I inV. se rcqiiierc por Iti t:iiito iiii :iinplificador de ganancia compuesto por el A 0 3 y los resistores R1 y R2 (ver la Fig. 2.39).
de 1000 veces. En el caso (le utilizar iinn íiiiic:~ctnli:i :tiiiplificndora con ese nivel
de ganancia, sc pueden prodiicir prohlciiias tlc liric:ilitl:itl y hnja cstnbilidad. Es por R2
ello, que los electrocardiógratos emplean niiiplilic:itiorcs iiiiiltictsp:is. Su primera
etapa está compuesta por un amplificador tlc instriiniciitaciiin, cuya ganancia no
excede a 25, y se alimenta de la fuente <le nliiiicnt:icii~naislada. L a seenda etapa
consiste en una configuración básica compucst:i por :iinplilicadorcs operacionales
(inversor o n o inversor) donde su ganancia cs de :ilgiiii:is <lecenas. Por ejemplo, si
consideramos la primera etapa formada por un nriiplifíc:id«r (Ic instnimentacion de
G = 25 y la segunda etapa por un amplificador no inversor dc Ci = 40, la ganancia
total del multietapas será:

1 Amplificadores de Instrumentación con

1 Componentes Discretos
1 La Fig. 2.38 muestra la estructura de un amplific:idi~rde instnimentación.
Fig. 2.39. Circuito simplificado para el A 0 3 ,
72 - Eleciromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia - 73
Aplic:ircnios el principio de superposición, que consiste en sumar los efectos en la
s:ilida. qiic surgen como consecuencia de cada una de las fiientes de entrada
p:isiv;in<lo las restantes. Como en nuestro caso tenemos dos entradas, la tensión de
s;ilida scri:
Vo = va, + vo,
Ilonde:
Vol: Tensión en la salida a causa de V1, pasivando el potencial de entrada V2.
Vol: Tensión en la salida a causa de V2, pasivando el potencial de entrada VI.
Por lo tanto, para calcular la tensión Vol utilizaremos el circuito equivalente
mostrado en la Fig. 2.40, donde se cortocircuitó a tierra el potencial V2
(V2 pasivada).

Fig. 2.41. Circuito equivalente para el calculo de Voi

R2 R2
va, = v 2 x -x (l+-)
Rl+R2 R1
Sumando Vol y VOZobtenemos:

R2
Vo=(V2-VI) x - Ec. 2.1. Calculo de Vo en función de VI y V2
RI
En la ecuación 2.1 resta conocer los valores de las tensiones intermedias VI y V2,
Fig. 2.40. Circuito equivalente para el calculo de Vo,
para lo cual emplearemos, al igual que antes, el principio de superposición.
Como se puede apreciar, los resistores R1 y R2 conectados al terminal no inversor,
fueron sustimidos por un cable. Esto se debe a que no existe caída de tensión en Si pasivamos la entrada Vb+ns obtendremos el circuito equivalente de la Fig. 2.42.
ellos, debido a que la corriente de entrada del A 0 es cero. Este circuito responde a
iiiia configuración básica denominada inversora, por lo tanto: Va + ns

R2
Vo, =-(VI x -)
R1
lin lilrinn an6loga. la tensión de salida Voz se obtiene cortocircuitando a tierra el "' Fig. 2.42.
Circuito equivalente
~iolciicinlVI (vcr la Fig. 2.41). para el cálculo d e VI

l .II i.~iiifi~!iirnci<iii rcsiiltaiitc se asemeja a la de un amplificador no inversor, con la

l~~~rlit~iil:iriil:iilrliic p o x c cc sil cntradn Lin divisor de tensión resistiva formado por
Ir I v 1: .' I .:Ii i , i ~ r i i i ~V<i?
i sc piictlc cxprcsar cntonces como:
74 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia - 75
La tensión VI sc piicdc expresar como: La tensión de salida Vo del amplificador de instminentación se obtiene como
resultado de la resta entre las tensiones Vb y Va (entrada diferencial), multiplicada
por un factor constante que depende del valor de los resistores einpleados.

Luego, pasivtindo la cntr:id:i Va 111ssc Ilcga ;iI circiiito eqiiiv:ilciiic iiiostr;itl« eri I;i
Fig. 2.43.
Amplificador de Instrumentación Integrado
Eii los aiiiplificadores de instmmentación integrados se suele encapsular todo el
circuito mostrado en la Fig. 2.38 excepto el resistor Rg para poder controlar la
ganancia. También se tiene acceso a la conexión de la referencia (tierra), para
poder sustituirla por otra a una tensión dada.

Flg. 2.43. Existen diversos modelos de amplificadores de instrumentación integrados. Entre

Circuito equivalente los más difundidos se encuentran el EVA326 de Texas Instmment y el AD620A de
para el calculo de V2 Analog Devices (ver la Fig. 2.44), del cual nos ocuparemos en detalle a
continuación.

La tensión V2 se puede expresar como:

Salida
AD620A
Ec. 2.3.
Ent. 5
2
Restando las ecuaciones 2.2 y 2.3:
4
Rel.

-vs
Dsponible en *mato de encapsulado
Ganancia = 100 (para RG =4Wn ) minl OIP y SOlC d e 8 conexiones
R R comene de alirnenlacibn = 1.3 mA mdx.
(Va t ns) x (1 t- )-v2 x -
R+Rg RtRg
Fig. 2.44. Amplificador de instrumentacibn integrado AD620A.
Operando matemáticamente:
El A D620
El AD620A es un circuito integrado de bajo costo y gran exactitud, que requiere
Únicamente un resistor externo (RG) para ajustar la ganancia entre 1 y 1000. El
Vemos que la señal mido ns se anula por ser un componente común a ambas valor de dicha ganancia se piiede calciilar como:
señales. Entonces:
G = 49'4 kn+ l Ec. 2.5. Cdlculo de la ganancia en el AD620A.
R,;
Entre siis principales cnrncterísticas podernos citar:
Si reemplazamos la expresión (V2 - V1) en la Ec. 2.1 nos queda:
Aniplii~rango <Ic tcnsihii de alimentación: + 2,3 V a -t 18 V
R2 2R Ec. 2.4. Tensión de salida del Rajo nivcl dc riiiilo: 0,2X iiiVpp (de 0,I a I O Hz).
I'o=- x (1+-) x (%-Va)
KI RK amplificador de instrumentación.
 76 - Electromedicina -Equipos de Diagnostico v Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografía - 77
-
Elevado rechazo de señales en modo común: 100 dB como mínimo A
@ara G = 10).
Ancho de banda: 120 kHz (para G = 100). 'U
- 30.000
..a
O2
Bajo consumo: comente máxima de 1,3 mA (muy importante cii & m 25.000
equipamientos que se alimentan a baterías). u ,?
z; m
Hacer vs. Comprar ;2:. 200w
-E.
Además de las ventajas que brindan los amplificadorcs de instniriicntación Yo
integrados, en cuanto a su rediicido tainaiio y la utilizacii~nde nicnor cantidad de 2L Z:O 15.m
componentes, lo cual deriva en diseños mis simplcs y cficieiitcs, existen otros Y
9. e
aspectos del tipo funcional que los diíiireiiciaii (le los re;ilizados con componentes ;
-* 5
r2
discretos. Entre ellos podemos res:iltar los crrorcs dc desvío. cl consumo y el
-2
$
- 25:
raow

_l
mido.
%
Con el fin de cuantificar estas característicns, cstnhlecerciiios uiia comparativa 5
a .e
z 5.000

entre el amplificador de instninientaciiin intcgrado ADh20A de la Fig. 2.44 y el z

E'
realizado con tres amplificadores operacionalcs 01'07D de la Fig. 2.45, ambos con 0
a:
O
G = IOOyVs=ilSV.
t -
I o 5 10 15 20
+
Corriente de alimentación
10 kn" io kri"
E",.
Fig. 2.46. Error total y corriente de alimentación para un amplificador de instrumentación
10 M'
integrado AD620A y uno realizado con tres A 0 OP07D.
La exactitud y los desvíos son los principales motivos que contribuyen a errores en
sistemas amplificadores simples. Los sistemas complejos, basados en procesadores
Sl4Idi
digitales inteligentes, compensan estos efectos mediante programas contenidos en
~Rellstoresdiscretos de su memoria interna denominados ciclos de autoganancia y autocero, dejando
taletancia 1%y 100 ppmPC
10 m" 10 m- .. Arreglo de m s b t o ~ sde
solamente los errores de resolución y mido.
tolerancia 0.02% y 3 ppmPC La firma Analog Devices expresa en las condiciones de uso del AD620A, que tal
Ganancia = 700 ( p a r a ~ ~ ~ v de
a hRss p d m d o r i . componente no fue disehado para funcionar en eqiiipos de seguridad o soporte de
Comenfe de alimentaodn = ,S m4 rndl.
vida, en los cuales un mal fiincionaniiento pueda ser el causal de daños sobre
Fig. 2.45. Amplificadorde instrumentación realizado con amplificadoresoperacionales personas.
OP07D.
En la Fig. 2.46 se expresa numéricamente el error total y la corriente de Circuito de un Amplificador de
alimentación para las dos alternativas planteadas.
Para el caso del amplificador de instmmentación compuesto por A 0 discretos, las
Instrumentación Basado en A 0
c~pccificacioncsde mido y offset del OP07D se multiplicaron con A. Esto se La Fig. 2.47 iniics1r:i cl circiiito dc iiii :iniplificador de instmmentación para
(li.lic :I qiic (liclio circuito posee dos A 0 en su entrada, los cuales contribuyen en señalcs d c liC(;, rcnli7;irlli coi1 :iinplilicadores operacionales.
I ~ I I ~ I I I : iii~lrpriiílic~itc
~ :il crror gciieral.
78 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografia - 79
..~
~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~

r 7.51 Y
~~ ~~,
su piema derecha. Tal como explicaremos en detalle más adelante, esto permite
* mejorar de forma significativa el rechazo de las señales a modo común.
i UIA 1
Aplicación de Monitoreo Usando el AD620A
EI circuito mostrado en la Fig. 2.48 puede ser empleado para realizar el monitoreo
de una derivación electrocardiográfica.

Salida
l vimv

Fig. 2.48. Circuito eléctrico para registro de una señal de ECG con AD620A.
Las etapas correspondientes al aislamiento eléctrico del paciente, los
optoacopladores, el filtro pasa altos, el amplificador de salida, y el conversor
analógicoldigital se dejaron a criterio de quien desarrolle la aplicación.
El AD705J conforma el lazo de realimentación que inyecta al paciente la señal de
modo común invertida. El valor del capacitar CI se debe elegir con el objetivo de
mantener este lazo estable.
Señal hacia el
paciente para
mejorar el rechazo Aislamiento Eléctrico del Paciente
de modo común

Fuente de Alimentación Aislada

Todo circuito conectado al pacicnte se debe alimentar mediante una fuente aislada
de tierra, con el fin de impedir que circiilc corriente a través del paciente en caso
de existir un potencial el6ctrico en los clcctrodos, y el paciente se encuentre
Fig. 2.47. Amplificador para señales de ECG basado en A 0 conduciendo a tierra.

Los amplificadores U l A y UIB son parte deunmismo circuito integrado (UI). La
línea punteada que los encierra indica que físicamente existe un blindaje metálico,
concctado a tierra, que los protege de las interferencias electromagnéticas. El U2A
I I I I lirrtiin partc dcl amplificador de instmmentación, sino que conforma una etapa
taq~tbc~:il c~riitici<l;i coino pierna derecha activa. Dicho circuito se encarga de
iirvi.iiir I:i w.ñ:il :I 111od~1 coliii~nprcscnte en la salida del U1 e inyectarla al paciente
~rt~riii:ll~licnt~a
I ~ i i i w i . . : i i i l i - it~:iliiiii~iii:iriir~~), través de iin electrodo conectado en
Esta fuente, qiie alimentar5 Ins etapns aisladas, debe brindar un aislamiento del
orden dc los 5 kv. 1'sr:i clln se puctlcn utilizar bnicrias o Iucntes con conversores
CC-CC de snlitla aislii<ln,talcs comtr los de la linca NMS, los ciiales proveen un
aislamiento de 6 kv V('C con tina potencia mAxinia dc salida de 2 W. Estos
componentes c«iiihin;in ~r:iiisfi>nn:itlorcstoroidales y electronica SMD dentro de
un enc:ipsuln(lo tlcl tipo i)II, (Ic 24 pines. La Tabla 2.3 muestra las principales
caractcristicas de los conversores CC-CC de la serie NMS.
80 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
. ~ -~ - ~
Tabla 2.3. Especificaciones de la linea NMS de conversores CC-CC.
Acoplamiento entre las Etapas
Aisladas y las No Aisladas
La fuente de alimentación aislada no alimenta todo el electrocardiógrafo. Esta
fuente se encarga de energizar hasta la primera etapa de aniplificación, y el resto
del equipo se alimenta desde una fuente no aislada. Esto se debe al costo elevado
que implica desarrollar una fuente de alimentación aislada de una potencia de
salida capaz de brindar alimentación a todo el aparato.
Por lo tanto, las señales de registro de ECG y otras señales de control, se deben
intercambiar entre etapas alimentadas con diferentes fuentes, sin que se establezca
una continuidad óhmica en el acoplamiento, ya que de producirse se perderia el
aislamiento eléctrico del paciente adquirido por la fuente aislada.
El intercambio de señales entre etapas alimentadas con una fuente aislada y una no
aislada se lleva a cabo mediante un acoplamiento:
Óptico. Utilizando optoacopladores con aislación suficiente.
Electromagnético. Utilizando un transfomador de aislación.
Acoplamiento Óptico
Fiinclonamiento de un Optoacoplador
1111 II~IIII:I~II~~~;I~~II~ coinhins un LED. un fotodiodo o fotoh-ansistor y un medio
i i i i ~ i I ~ i cili. ~ i cii iiii solo ciicapsulado cerrado y opaco. Como se puede apreciar
~ iliiz.
Capítulo 2 - Electrocardiografia - 81
en la Fig. 2.49, el LED se encuentra del lado de la entrada y el fotodiodo del de la
salida.
S1
Optoacoplador
Fig. 2.49. Funcionamiento de un optoacoplador.
Cuando se cierra el intemptor SI, la tensión de la fuente VI y el resistor en serie,
establecen una corriente en el LED. Luego, la luz proveniente del LED atraviesa el
camino óptico (pequeña guía de ondas o cristal) e incide sobre el fotodiodo, lo que
genera una comente inversa en el circuito de salida. Esta comente inversa produce
una tensión en el resistor RZ.
Si consideramos que al cerrar el interruptor SI en el circuito de entrada, se obtiene
una tensión sobre el resistor R2 en el circuito de salida, podemos decir entonces
que se transmitió una señal información del tipo digital (estado del intemptor SI)
de un circuito a otro sin que exista un vinculo eléctrico entre ambos.
Por otra parte, si se modifica la tensión de entrada dentro de un determinado rango,
la intensidad de la luz también lo hará, haciendo entonces que la tensión de salida
cambie de acuerdo a la tensión de entrada. Esto significa que es posible vincular
señales analógicas mediante el uso de optoacnpladores, siempre y cuando se
irabaje dentro de su zona de respuesta lineal.
La principal ventaja de un optoacoplador es el aislamiento eléctrico entre los
circuitos d e entrada y salida. Mediante el optoacoplador el único vinculo que hay
entre la entrada y la salida es un haz de luz, obteniendo así una resistencia de
aislamiento entre los dos circuitos del orden de los MR. Por ejemplo, el
optoacoplador FOD250L mostrado en la Fig. 2.50 posee una resistencia de
aislación como mínimo de 1011 R y soporta una tensión de 5 kv (medida a
f = 6 0 H z , T A = 2 S " C y t = 1 m).
82 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 2 - Electrocardiografía - 83

Fig. 2.50.
Optoacoplador
FOD250L
de Fairchild
Semiconductor.

Acoplamiento 6 p t i c o d e la S e ñ a l d e ECG
Existen básicamcntc dos formas de realizar el acoplamiento optico de la señal de
ECG:
1. Acoplamiento óptico analógicn. La seiinl del ECG ingresa directamente al
optoacoplador y produce tina variación analógica en In Iiiininosidnd del LED
Esto hace que la corriente inversa del fotodio<lo(corriente de salida) varíe
también en forma analógica. Debido a que un LED no es iin componente dc
respuesta lineal, debe cuidarse de no distorsioiiar a la señal, trabajando con
bajos niveles en la zona lineal del optoacoplador.
2. Acoplamiento óptico digital. La señal del ECG se digitaliza mediante un -

conversor analógicoldigital (ND). Luego, se ingresan al optoacoplador los
pulsos de la señal digitalizada. En la salida del optoacoplador se convierte la
señal del ECG a analógica empleando un conversor digitalianalógico (DIA).
Acoplamiento Óptico de S e ñ a l e s d e Control
El circuito mostrado en la Fig. 2.51 permite vincular tres señales digitales que se
envían desde la unidad de control, alimentada con una fuente de alimentación no
aislada, al selector de derivaciones, alimentado conuna fuente aislada. Estas
señales contienen la informacion de la derivación seleccionada por el operador.
Fig. 2.51. Circuito para el acoplamiento optico de senales digitales entre la unidad de
control y el selector d e derivaciones.
Acoplamiento Electromagnético
Debido a que la frecuencia de la señal del ECG es baja, no es posible emplear
únicamente un transformador para realizar el acoplamiento. Por lo tanto, se
modula una señal portadora de una frecuencia mayor con la información
proveniente de la señal electrocardiográfica. La señal resultante se ingresa al
bobinado primario de un transformador de aislación. En el secundario del mismo
se coloca un demodulador para recuperar la señal del ECG analógica original.
El circuito graficado en la Fig. 2.52 vincula la señal de ECG entre las etapas
aisladas y las no aisladas, a través de un transformador de aislación. Para ello se
utiliza además un modulador y un demodulador basados en el circuito integrado
CD4066. Este dispositivo está compuesto internamente por cuatro conmutadores
independientes capaces de controlar señales digitales o analógicas.
84 - Eleclromodicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
-

Md",.&<

.SG," ,,,S
~ .- ~ - .. -p

meYlld.

.,,," ~Z,,"
~- ..
-
... ~- -- ~

-1
1
i
1 Ganancia

l 0.05

Monitoreo
40 'O0 Frecuencia [Hz]

L
V
,
Diagnóstico

Fig. 2.53. Filtro pasabanda para diagnóstico y monitoreo,

Sin embargo, la interferencia de línea de 50160 Hz, que ingresa al equipo, ya sea a
través de la línea de alimentación, o en forma de radiación electromagnética por la
antena vimial que define el cable paciente, no se cancela por el filtro pasabanda ya
que está dentro de su banda de paso. No obstante, los equipos de ECG suelen
adicionar un filtro notch, que puede ser activado o desactivado por el operador,
6 di alimnhriái
~ ~ n t . ajs~da i
~ - ~
~~ -P.> con el fin de suprimir la frecuencia específica de 50160 Hz (ver la Fig. 2.54).

Fig. 2.52. Circuito para el acoplamiento electromagnético de ia señal del ECG. Filtro notch
de 50 Hr
Filtro Pasabanda
Dado que las señales manejadas en electrocardiografia son de muy bajo nivel, se
busca que las interferencias generadas en otros equipos y el mido eléctrico
ambiente las afecten lo menos posible. Para ello se emplean distintos tipos de
filtros, calculados para discriminar por frecuencia, la información útil de las
perturbaciones externas. La función de esta etapa consiste en acotar el espectro de
entrada del equipo señal sin alterar la morfología original de la señal de ECG. Fig. 2.54. Filtro notch de 50 Hz
Debido a que la señal cardíaca es de baja frecuencia, se deben anular aquéllas que Las señales electrocardiográficasrepresentadas en la Fig. 2.55 fueron obtenidas
superen los 100 Hz, pues por encima de este valor la señal de ECG no posee empleando filtros pasabanda con diferentes frecuencias de corte.
inrormación útil. Además, se deben suprimir la componente continua de la señal y
I:is frecuencias cercanas a cero (subiendo la frecuencia de corte inferior), para Detección de la Espiga por el Marcapasos
tlisminiiir el corrimiento de la línea base de registro, producto de las fluctuaciones
Icntiis cn el potencial de ofief de los electrodos. Como consecuencia de lo En ciertos sistemas <le ECC, es dc gr:iii iitili(lad la detcccióii de los estímulos que
iiii*iicioii:ido.p:irn aplicación clínica (diagnóstico) el ancho de banda se suele provienen (le un marcapasos y su representación dentro del electrocardiograma, ya
Iiiiiii:ir riiirc 0.05 y 100 112 mediante la aplicación de uii filtro pasabanda. En que esto Ic permite al clinico el segiiiniicnto de los pacientes con estos dispositivos
a ~ ~ i i i i l ~1'i:w:i
i ~ . rl iiioiiitcircci coiitiniio de Eí'G (moiiitores electrocardiográficos)o en iinplantados.
4.1 i.;i.:otiliia. a'"!>;:: riiiilo iIc origcii niiisciil;ii (KM<; o tcmblor) se puede recortar la

: I II:I~,,I
I ~ I I I I # ~ 11,. L > I I 1 5 0 4 0 117. (ver 1:) l:ij~,,2.53).
86 - Electromedicina - E ~ u i o o de
s Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografía - 87
Amplificador de Ganancia Variable --
Esta etapa permite ajustar la amplitud del ECG para lograr buena resolución
espacial. Los electrocardiógrafos suelen emplear como magnitud de ganancia la
unidad mVIcm.
Ganaiicias típicas presentes en equipos de ECG:
0,5 mVlcm o x 0,5.
* 1 inVlcm o x 1.
Fig. 2.55.
2 mVlcmo x 2.
Forma de la serial de
ECG en función del filtro Registrador de Papel o Pantalla
pasabanda utilizado. La mayoría de los electrocardiógrafos de inscripción directa imprimen su señal
0,02 a 25 Hz sobre papel termosensible. El inscriptor puede ser:
Una aguja calefaccionada asociada a una bobina móvil (método antiguo pero
muy difundido).
m Una impresora térmica o a chorro de tinta (método actual).
La cantidad de trazados simultáneos puede ser 1; 3 ó 12 derivaciones a la vez
El papel es conducido por un sistema de poleas traccionadas por un motor. Para
poder ver con mayor resolución temporal (en caso de frecuencias cardíacas
Según la norma AAMIIANSI EC-38[1]. los sisteinas de ECG de larga duración elevadas) s e puede modificar la velocidad de arrastre del papel. Las velocidades de
deben ser capaces de trabajar en presencia dc niarcap;isns que generen pulsos con desplazamiento se definen en mmls y los valores habituales son:
las siguientes características: 12,5 m d s .
Amplitud entre 2 y 100 mV. 25 mmls (velocidad estándar).
Ancho de pulso entre 0,l y 2 ms. 50 mm/s.
m Tiempo de subida menor de 10 ps. Algunos electrocardiógrafos regulan su velocidad y la mantienen constante por
Frecuencia máxima de 100 ppm. métodos ópticos, reflejando un haz de luz sobre el margen del papel donde se
Existen diferentes métodos para la detección de estos estímulos de marcapasos, hallan inscriptos unos rectángulos negros (tacos) a una distancia específica. Si el
denominados espigas. equipo emplea esta modalidad de control de velocidad, al momento de reemplazar
el papel, se debe tomar la precaución de hacerlo por otro con las mismas
Uno de ellos es la detección por nivel. Como los estímulos tienen una amplitud características.
entre 2 y 100 mV, y la señal de ECG se encuentra entre los -5 y 5 mV, haciendo
una comparación de amplitud se pueden identificar los estímulos, con la limitación La Fig. 2.56 muestra las etapas que intervienen en la representación de la señal con
que existe un rango de amplitudes dondecoinciden ambas señales. Este método, si sus respectivos controles. El componente fundamental, en este caso, es un
bien es simple, no es recomendable porque la mayoría de los marcapasos actuales galvanómetro de vihracih, el cii:iI posce una aguja calefaccionada que gratica la
emiten pulsos de pequeña amplitud. onda de ECG sobre el papel termoscnsible.

Otra variante consiste en la detección de los estímulos por pendiente, la cual tiene
cii cuenta la rapidez de cambio de la señal. La misma se basa en que la señal de
I X 'Y; ticrie coiiiponcntes de frecuencia de interés entre 0,05 y 100 Hz, mientras que
III.; iii:iri.;ip:isos prcsciitnn coniponcrites de frecuencia mayores a 100 Hz.
08 - Elecfrornedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
,- 1
En el caso de los monitores electrocardiográficos, los inscriptores directos se
sustituyen por sistemas de representación en pantallas LCD o TRC.

Etapas de Procesamiento
Las etapas de procesamiento analizan la señal de ECG y brindan información
Sena1 de adicional al operador. Por lo general, estas etapas están presentes en todos los
ECG
equipos de monitoreo continuo y en algunos electrocardiógrafos.
Uno de los parámetros que normalmente se presenta al operador es el valor de la
frecuencia cardíaca. Para calcularla, se mide el periodo R-R de la setial y luego se
realiza la inversa de dicho valor. La representación se puede hacer en base a la
medición latido a latido, o utilizando un valor promedio obtenido cada cierto
intervalo de tiempo. Sin embargo, para medir el periodo R-R es necesario detectar
el complejo QRS. Los bloques mostrados en la Fig. 2.57 permiten detectar el
complejo QRS y generar un tren de pulsos digitales capaz de ser medido por un
frecuencimetro.

Fig. 2.56. Electrocardiógrafocon galvanómetro de vibración.

El trazado electrocardiográfico es una gráfica de la variación de la tensión

instantánea medida en función del tiempo. Las magnitudes de tensión (en el eje
vertical) y los periodos de tiempo (en el eje horizontal), se calculan según los
valores de ganancia y velocidad de arrastre, ajustados respectivamente (ver la
Fig. 2.57).
1 I
1 k u d a de Ivalor de I Medlcion 1 I
Fig. 2.58. Calculo de la frecuencia cardlaca.

1 ~~
i l [ l 7 5 7 , I i 1 1 i i i ~ i i i ~ l ; i ~do1
Monitores Electrocardiográficos
El monitor de ECG es u11equipo constituido fiiiid:iinentalmente por un tubo de
rayos cathdicos o una pantalla de LCD donde se pucdc visualizar en tiempo real la
50mm Mmm
forma de onda de la señal c:irdiaca. Requiere menor ancho de banda que en el caso
de los equipos para diagniistico e incorpora etapas quc permiten iin seguimiento
- J
continiio del pacicntc. I!iiire ellas podeinos mencionar la indicación de la
frecuencia cardiaca y Ins detccciones de arrihnias y desviaciones en el segmento
~ i ~ itrn7ndo
i cleclrocardiograficoen el papel. ST. Otra fiiiicii~iiiinportante dc estos equipos son el registro de eventos y las
90 - Elecfromedicina
-
-Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
;il:iriii:is de alta y baja frecuencia (taquicardia y bradicardia), ambas ajustables y
qiie producen una señal audible y visual, cuando la frecuencia cardíaca del
paciente está por debajo o sobrepasa alguno de los valores prefijados. Esta función
es fundamental en una sala de cuidados intensivos, donde el personal médico debe
atender a varios pacientes al mismo tiempo.
Los monitores electrocardiográficos (ver la Fig. 2.59.a) son equipos dedicados a la
representación y el procesamiento de la señal de ECG. En muclios casos, las
mismas funcionalidades se logran utilizando monitores multiparamétricos con
módulos electrónicos de ECG (ver la Fig. 2.59.b), los cuales permiten, además de
brindar información de la actividad eléctrica cardíaca, monitorear otro tipo dc
parámetros, tales como Saturación de Oxígeno, Presión, Temperahira, etc. Algunas
de las normas que rigen sobre Monitores Multiparamétricosson las E C 60601-2-27,
IEC 60601-2-47, ANSIIAAMI EC12 y AAMI ECGC, entre otras.
a)Cardio-Tecnica - MA-401
Cardiotacómetro de 15 a 300 pprn
b)Criticare Systems Inc. .Serie 8100
Electrocardiograma con 3 o 5 derivaciones
l problemas de compatibilidad electromagnética relacionados con el entorno de la
Alarmas: electrodo suelto, bradicaria. Cardiotacómetro
taquicardia y asislolia
Limites de alarma de 15 a 250 pp
Derivaciones: 1, 11. IiI, aVR. aVL, aVF. V
-- Saturación de oxigeno digital
Presión no invasiva
Temperatura
Fig. 2.59. Monitor electrocardiogrfifico, a) y rnultiparam8trica. b).
Como sabemos, In secal dc ECG cs dc hajn frecueiicia. Si consideramos una
frecuencia cardiac:~cntrc 60 y I XO piilsos 0 ciclos por ininuto, nos da una
frecuencia entre 1 y 3 Hz. Por 10 taiito. el inonitor clcctrocardiográfico deberá
utilizar un tipo especial dc pnnt:illa 11una tSaiic:i <Ic iniicstrco capaz de ver estas
señales de muy baja frecuencia.
Los monitores más antiguos iitilizab:in tiihiis dc al1:i persistencia. con un
recubrimiento interno fosforescciite, cori cl fin qiic la iliiminación permanezca
durante un tiempo una vez qiie harrido del Iiaz elcctri~riicose ha extinguido.
Capitulo 2 - Electrocardiografia - 91
Hoy en día, la técnica empleada consiste en la digitalización de la señal
(muestreo). La informaciáa en formato digital se almacena en la memoria y luego
se representan en la pantalla varios ciclos continuos con excelente resolución.
Además, es posible congelar el trazo para analizar con exactitud algún detalle.
Si bien las señales cardíacas son de baja frecuencia, poseen un flanco de
crecimiento abrupto en alguna de sus partes. Los monitores deben responder
satisfactoriamente a los componentes de alta frecuencia de la señal, de modo de no
producir distorsión en la forma de onda.
Inconvenientes en la Medición
Puede ocurrir en diversas situaciones que la representación de la señal de ECG se
obtenga con baja calidad, impidiendo, en muchos casos su diagnóstico ulterior.
Algunos problemas habituales están vinculados a un mal funcionamiento del
equipo, a causa de cables paciente en mal estado o utilización de electrodos de
mala calidad.
Otros inconvenientes se deben a que el estudio no se realizó correctamente: mala
preparación de la piel, colocación errónea de electrodos, movimiento del paciente
durante el estudio, etc.
Si bien los motivos antes mencionados son los más frecuentes, resultan simples de
solucionar, por ejemplo reemplazando el cable paciente, sus electrodos, o
repitiendo el estudio. Por lo tanto, nos ocuparemos en esta sección de los
medición, los cuales son menos usuales pero más complejos de detectar.
Uno de ellos es el ruido de línea por acoplamiento capacitivo (ver la Fig. 2.60).
Las ondas electromagnéticas producto de la red de iluminación (tubos
fluorescentes, conductores, etc.) se inducen sobre el paciente y10 sus cables
terminales.
Este inconveniente se puede evitar realizando un blindaje (jaula de Faraday) sobre
los artefactos luminicos y haciendo las canalizaciones con tubetías metálicas
conectadas a una pucsta a tierra adecuada (ver la Fig. 2.61). Como la onda que se
induce tiene la frecuencia de la red (50160 Hz), este mido se puede anular
activando el filtro norch del electrocardiógrafo. Cabe aclarar que no es conveniente
que este filtro esté siempre activo, debido a que se suprime una frecuencia que está
dentro del ancho de banda de la señal información.
92 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 2 - Electrocardiografia - 93
---- - -, - Linea
- - -de-alimentación
------ Otro tipo de mido es el originado por acoplamiento inductivo. Cuando un campo
m:ignético variable atraviesa el área encerrada por una espira conductora, en los
extremos de ésta se obtiene una diferencia de potencial, cuya magnitud es
directamente proporcional al área involucrada (ley de Faraday). Como se puede
apreciar en la Fig. 2.62, este fenómeno se manifiesta sobre los cables terminales a
causa de las ondas electromagnéticas presentes en el entorno de medición,
Fig. 2.60. produciendo entonces una tensión de entrada indeseada. Para disminuir este efecto,
Ruido de linea se deben llevar los cables terminales próximos entre si y trenzados, con el fin de
por acoplamiento disminuir el área efectiva.
capacitivo.
ECG

- - - - - -Linea
I
- -de-alimentación
--------- 1
'' TI 1- Blindaje
I
1 l
Fig. 2.62. Ruido por acoplamiento inductivo y su disminución.

Fig. 2.61. Circuitos de Aplicación

Eliminación del La señales alternas que brind:iii los clcctrotlos tienen una amplitud de alrededor
ruido de linea
por acoplamiento de 1 mV y un ancho de banda de 0,05 a 100 I-lz, pudiendo alcanzar en
capacitivo mediante determinados casos I kHz. Las interfcrencias por acoplamiento capacitivo e
un blindaje, inductivo, y los potenciales (le CC en los clcctrodos, se iiianifiestan normalmente
como tensiones comunes a ambos piiiitcis tlontle se efectúa la medición. Parte de
este mido es aniilado mcdinntc el clevntlo recli~zoen modo comúii que brindan
los amplificadores de instriiniciit:ición (cuya entrada es difcrencial).
La Fig. 2.63 miiestrn iiii circiiito tlc aplicaci6n basado en el amplificador de
instninicntacií~nINAI2h de 'Texas Instrunicnt.
94 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados lnlensivos Capitulo 2 - Electrocardiografia- 95
1
Aparatos de Registro
Electrocardiográfico
En la Tabla 2.4 se describen las especificaciones técnicas del electrocardiógrafo
General Electric. modelo MAC 1200, mostrado en la Fig. 2.65.

Tabla 2.4. Especificaciones técnicas del electrocardiógrafo General Electric, modelo

MAC 1200.

l UU

Fig. 2.63. Circuito de aplicación con 3 electrodos y alimentación simple de 5 V.

I Rango dinámico
Resolución
-
5 pV
II"" L11 Y

El amplificador operacional A2 se encarga de aiiinctitnr cl rccli:izo al mido de línea Respuesta en frecuencia 0,04 - 150 Hz
de 50160 Hz,invirtiendo la señal de modo coiníin y rcinycctindol;~al paciente a Rechazo en modo común > 140 dB
través de su pierna dcreclia. Sólo unos pocos inicroninpcr se requieren para lograr Impedancia de entrada > 100 MR
una significativa nicjo~ien el rccli;ixi <leriiiltlii c»iiiiiii y pcriiianecer dentro de los Corriente de drenaje I<IOpA
límites especificados por la 111,544. Sensibilidad detección del
Duración: 0,l - 2,5 ms; Amplitud: > 5 mV
Si dehidn a los electrodos, en el hrnzo tlcreclin sc ticiic un potencial de offset de
300 mV, y en el hrazo i7,qiiicrtlli de 100 iiiV, :ip:irecer;i riiia tctisióii diferencial de
i.('I) 3'0 x 240 pixcls.-Liir dc coritnistc
entrada de 200 mV. Como cl aniplilic:idor (le instniincritnciciii dc la Fig. 2.63 tiene -
- -p.-A
3 uiidns de ECC;
G = 5, entonces habría 1 V tic q/li.l,/ n I;i salitl:i. Siti cinhargo, cl :implificador 'ormación
operacional A4 posee una configiirnciiiri ilc rcaliiiiciil;iciiin qiic anula a la salida el resentada Derivación seleccioi-
potencial de ofi~etde CC. El A4 aplica iiiia tcnsiiiii <!elinisino valor pero negativa -. Modo de operacióii
(en el ejemplo citado seria de -1 V) al piinto de rcferenck del INA326 (terminal 5). Deteccióii de electro,,,,

&
De esta manera también se evita la satiiracihn cn casos tlc mayor ganancia del I'cilso cardíaco
amplificador de instmmentación, en presencia de tensiones de «ff,ieidiferenciales. Filtto de CA. Filtro c
En la Fig. 2.64 se puede apreciar la distrihucihn tle 109 terminales y el encapsulado tiana~iciaVelocidad u-
del INA326.
Y. Y
1 r 1~~326

Fig. 2.64.
S lNA326
Y
Amplificador de pi 1 8,5 x I I pulgadas
G=Z(R,IR,) instrumentación
INA326.
~~~ ~ ~ -- 1 &:iiieiiil>i.;iii;i tic -It, Iccl;~.
~- - ~ -~ p~~

t 'iiiiliiiii,,
96 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
-
Capítulo 2 Electrocardiografia - 97

Tabla 2.4. Continuación. t

/ Filtro anti-desvíos (ADS) 1 iii~ea't~;~sc.

c:i~is:id;ilpov \ :III ~ I , . I O L,II 1
I I Lc,l, :IT~ ~ I I L ~ I I C I : I I
de los electrodos !
Ajuste de línea base Onda de ECG sobre lincn
Alarma audible v visual dc clcctrodo
1 Monitoreo de electrodos
-~~ ( desconectado enla panr:illa. C';id:\ electrodo es 1
monitoreado en foriiiri
En el modo aiitomitico dc 12 <Icrivaciones,
Copia despub del registro dc 1:CG. sc pueden imprimir
varias co ias.
Testeo Chequeo automAtico al encender el e uipo
. ( . > . - 1

kiLZ
Rango

Fig. 2.66.a. ElectrocardiógrafoFukuda, modelo FJC 71 10.

Flg. 2.65.
Elcctrocardiógrafo
General Electric,
modelo MAC 1200

. ,, .,
8
,,, L..*,

En la Fig. 2.66 se pueden apreciar dos modelos de clcctrocardiógrafos analógicos ii. J J

,L,vra
de inscripción directa. Si bien las tecnologias actiialcs los Iian reeinplazado, aún
muchos de ellos funcionan actualmente.
Las limitaciones del ECG en reposo, para la dctccciiiri tlc ciertas cardiopatías o su
diferenciación, han requerido métodos altcmativas. Uno de ellos es la ergomehía,
que consiste en un electrocardiograma de esfiieno. En ella se observa y registra el
ECG mientras el paciente camina sobre una cinta indvil o pedalea en una bicicleta.

I Fig. 2.66.b. Electrocardiógrafo Mecamed. modelo D-151-A.

98 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 2 Electrocardiografia - 99

El modelo PS-420 de Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.68, se puede utilizar

Simulador de Señales de ECG para la verificación de monitores multiparamétricos, ya que además de contener
Los simuladores de señales de ECG se utilizan para verificar el correcto una completa gama de señales de ECG, permite simular condiciones de
fiincionamiento de los electrocardiógrafos. Los simuladores se conectan en lugar respiración, presión arteria1 y temperatura, entre otras.
del paciente y generan iin conjunto se señales de ECG cuyos parámetros son
conocidos. De esta forma, se puede controlar que los valores indicados por el
electrocardiógrafo coincidan con los configurados en el simulador.
Un modelo de simulador de señales de ECG es el Metron, modelo PS-410 de
Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.67. Este dispositivo permite:
* Simular 12 derivaciones de ECG.
Variar la frecuencia cardíaca.
Seleccionar 35 tipos de arritmias diferentes.
m Generar variaciones de la señal en el segmento ST.
Provocar alteraciones en las señales como las producidas por movimientos
del paciente.
m Simular espigas de marcapasos.
1 l

I I
Fig. 2.68. Simulador de paciente Fluke Biomedical, modelo PS-420.

Fig. 2.67. Simulador de señales de ECG y arrilmias Metron, modelo PS-410.

Capítulo 3

Respiradores Artificiales

Introducción
La ventilacihii mecánica es una técnica de apoyo artificial de la respiración
utilizada desde el siglo XIX y cuyo objetivo es reemplazar parcial o totalmente la
función natural de respirar del paciente.
El aire que entra y sale al aparato respiratorio del ser huinano lo hace por canales
que se denominan vías respiratorias. En condiciones fisiológicas normales, el ser
humano inspira y espira 12 veces por minuto movilizando unos 550 ml en cada
una de ellas. Durante la fase inspiratoria, el diafragma se comporta como un pistón
que se contrae y lleva hacia abajo la base pulmonar agrandando el espacio
torácico, y Iiaciendo que la presión negativa de la cavidad pleural (-2 mmHg), se
haga más negativa alcanzando niveles de -6 mmHg. Esta actividad muscular hace
que los pulmones se expandan y el aire ingrese al aparato respiratorio a causa de
una presión en los pulmones inferior a la atmosférica. EL aire inspirado llega a los
alvéolos irrigados en dondc sc produce el intercambio gaseoso. Durante la
espiración ocurre el fenómeno inversa+l diafragma y los músculos respiratorios
se comprimen creando una presión superior a la atmosférica y dando lugar a la
salida o expulsión dcl aire.
Cuando se produce en un paciente la pérdida de la respiración espontánea (apnea),
debido a la falta dc excitación proveniente del centro respiratorio del bulbo
raquideo, en tanto que los músculos y pulmones permanecen sanos, el uso de la
ventilacibn mecánica se convierte en necesidad. En estas circunstancias, la
afección sufrida en el paciente puede ser superada con éxito utilizando
resniradores artificiales. que eiivian aire débilmente com~rimidoa los oulmones
del paciente (insuflación), y libremente o por una depresión, este aire es extraído
de los pulmoncs (espiración).
. . Por lo tanto,. .
Dodemos decir que el obietivo de la
ventilriciOn niechnica es lograr mantener al paciente con la función respiratoria en
las mejores condiciones posibles durante el tiempo necesario para corregir la causa
que originó su trastorno respiratorio.
 102 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos
--. . - .-
! Capitulo 3 - Respiradores Arfificiales- 103
!

Conceptos Preliminares CV=VTxVRIxVRE Ec. 3.2. Cálculo de la capacidad vital

111 voliiiiicn corrietite (VT) es la cantidad de aire que se moviliza en una El dispositivo empleado para realizar mediciones de volumen y flujo en el sistema
respirncihn tiorinal. En un adulto en reposo es de alrededor de 500 nil. El voluiiien respiratorio se denomina espirómetro. La Fig. 3.1 muestra el trazado que efectúa
niiiiuto (VM) cs la cantidad de aire que se respira en un minuto y se puede calcitlat un espirómetro. Un modelo de espirómetro del tipo de desplazamiento volumétrico
corno el valor del volunien corriente por la frecuencia respiratoria (FR). es el espirómetro de fuelle o WEDGE mostrado en la Fig. 3.2.
LrM = VT x FR Ec. 3.1. Relación entre el volumen minuto y corriente.
12a frecuencia respiratoria es, por lo general, de 12 veces por minuto
Si se realiza un esfuerzo inspiratono ingresa más aire que lo habitual. Esta
cantidad de aire exha que ingresa se denomina volumen inspiratorio de reserva
(VRl) y hace que haya un total de aproximadamente 6 litros en el aparato
respiratorio.
El volumen de reserva espiratorio (VRE) es la cantidad máxima de aire que se
1 puede espirar a partir del final de la espiración mediante una espiración forzada.
i
! Hay una cierta cantidad de aire que nunca va a ser exhalada y es el volumen
:; A c A: Plato fijo
residual (VR). La capacidad vital (CV) es el volumen máximo de gas que se
0: Plato móvil
puede expulsar de los pulmones de forma forzada después de una inspiración C: Fuelle tipo acordeón
1
máxima.
VO1YrnC" [LI
l D: ~otencidrnetrolineal
E: Electr6nica asociada

Fig. 3.2. Espirómetro de fuelle o WEDGE.

t -- - - - - -- - - - - - - Consiste, fundamentalmente, de un fuelle construido en PVC o polietileno con una

f l t
VRI t t
CV VTP
capacidad de 10 litros. El aire que ingresa desde el paciente infla el fuelle y
provoca el desplazamiento del plato móvil que se encuentra solidario a un
potenciómetro de variación lineal. De este modo, la variación de la resistencia será
proporcional al volumen de aire en el interior del fuelle. Si bien este espirómeho
permite obtener una medición del volumen, el flujo puede ser calculado mediante
una electrónica asociada. Los espirómetros de fuelle pueden ser de construcción
vertical, horizontal o diagonal. La Iiutnedad en el interior puede ocasionar que se
adhieran los pliegues.
VRI: volumen de reserva inspiratoria.
Vi: volumen wrnente. Si se corrclaciona el voliimen comente VT (ordenada) con la presión intrapleural
VRE: volumen de reseiva ecpiratoria. Paw (ahscisa) se ohtiene tina grhfica (ver la Fig. 3.3), denominada bucle presión-
VR: volumen residual.
CFR: capacidad luncionalresidual.
volumen. En ella se observa que durante la fase inspiratona (región A) se
CV. capacidad vital. presentan valores de Paw negativos. El área bajo la curva durante la fase
VTP:voumen total pulmonat. inspiratoria es enipleada por los respiradores para calcular el trabajo inspiratono
realizado por el p:icicnte. La región B de la curva corresponde a la fase espiratoria.
1 -~ . . --. Tlamp I'il La 1:ig. 3.3 rniiestra el bucle presión-volumen durante la respiración espontánea de
Fig. 3.1. Curva obtenida medianto iin ospirhmetro iiii pacictitc cii coiidicioncs fisiológicas normales.
 Capitulo 3 - Respiradores Arfificiales - 105
104 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados lnfeflsivos
1 nula la presión negativa generada por la actividad muscular del paciente, y es la
positiva externa quien fuerza el ingreso de aire al sistema respiratorio.

Funciones de los Respiradores

Proveer gas al paciente de acuerdo a determinadas condiciones de volumen,
presión, flujo y tiempo.
Acondicionar el gas que se entrega al paciente, filtrindolo y modificando su
temperatura y humedad.
Monitorear la ventilación al paciente y su mecánica respiratoria
región A regibn B Proveer sistemas de seguridad para ventilar al paciente en caso que se presenten
siiuaciones anormales y avisar esto al operador a través de un sistema de
alannas audiovisuales.
Entregar medicación que se incorpora por vía inhalatoria.
l Paw [cm H,Ol Proveer funciones adicionales al personal tratante que lo ayuden en la
realización de determinadas maniobras vinculadas con la ventilación mecánica
-60 -40 -20
40 60 del paciente.
i
,l Procesar la información que adquiere el equipo, para luego mostrarla de manera
I-
-- ... . -- 1
adecuada al operador o enviarla a otros equipos, tales como otros sistemas
/ -- -

Fig. 3.3. B U C I ~presi6n-voiumen c!urantn una rcnpirncihn cspontanea periféricos de impresión o servidores conectados en red.
.. - - 1~ -______?

Clasificación de los Respiradores

Existen importantes diferencias técnicas entre los distintos modelos de
respiradores, pudiendo agruparse de acuerdo al tipo de aplicación de la siguiente
manera:
De cuidado critico para pacientes neonatales.
De anestesia.
De h-ansporte.
De uso domiciliario.
De cuidado critico para pacientes pediáhicos y adultos.

Paw [cm UZO] Las unidades neonatales conmutan de la fase inspiratoria a la espiratoria (ciclado)
por tiempo, fijan u11limite de presión y utilizan un sistema de flujo continuo que
o ," ,* l'r~w[~~t~lti,Ol
---
n in 70 3a 40 r> reduce el tiempo de respuesta del respirador. La incorporación de monitoreo de
-. volumen y otro tipo de parámetros habituales en otras aplicaciones es reciente en
Fig. 3.4. Bucle presibn.voliimnn empleando Flg. 3.5. Bucle presión-volumen este tipo de equipos.
ventilacibn mecánica mandaloria. nniplcando ventilación mecánica asistida.
Las Figs. 3.4 y 3.5 rnuedrali huclcs ~ircsi(iii-volumcn sobre pacientes conectados a Los respiradores de anestesia son unidades muy sencillas y a menudo forman parte
un respirador artificial. I:n ellas sc poe<lccihscn~orqiic no existe o es prácticamente de un equipo de anestesia. No poseen muchas alarmas debido a que el médico que
 106 - Electromedicina - Esuioos de Diasnósfico v Cuidados Intensivos
opera estos equipos está presente durante todo el proceso de la aiiestesi;i
respiratoria y se realiza un minucioso monitoreo del paciente mediatite otros
equipos. Estas unidades se utilizan durante cortos períodos, lo que no requiere dc
aquéllos modos ventilatorios diseñados para restituir al paciente luego de varias
horas o dias de utilizar ventilación mecánica asistida (proceso tlc destete). En
cambio, alguna unidades incluyen presión de soporte y EMMV coiiio iiistnimeiitos
que facilitan la recuperación del paciente luego de un proceso :iiicstCsicti.
Los respiradores de transporte se subdividen en aqiicllos iitilizados para traslados
cortos, ya sea en situaciones de emergencia o uso intraliospital:iri«, y aquéllos para
traslados prolongados.Los primeros son, por lo general, piir;iiiicntc neumiticos, de
pequeños tamaños, livianos y muy sencillos de operar. Sii c:ipacid:id de iiioilitoreo
es sumamente limitada y su funcionamiento es dcpcndiciitc tlc la provisión de aire
ylu oxígeno a alta presión desde una fiiciitc cxieriiii.
Los de transporte de uso proloiigado, a difcreiiciii dc los :interiores. son equipos
accionados eléctricamente a travCs de hntcríns iiicorpoi.:itl:is ;i la iinidad o bien
mediante fuentes externas. Sii fiincioiinniiciitci 110 dcpciitlc tlc tina fuente de aire
comprimido adicional. I'osccn pctliiciios coiiiprcsorcs elc'ctricos integrados a la
unidad. Disponen dc monitcirco tlc prcsioiics y sisteiii:is dc ~ilarnlasqiie los hacen
muy seguros. Posccn :itlcm:is sisteiii:is de :tire-oxigcno y diversos modos
ventilatorios quc pcriniicii 1111uso Ilcxihlc.
Los equipos dc iiso tloniicili:irio soii siiiiil:ircs n Iiis iitilizados en transportes
prolongados, pcro m!is sitiiplcs tic operar. yii qiie 110 existe la presencia continua de
! un usuario cspccinlizatlo. No incorp»r:iii sistciiins de cnriqiiccimiento de oxigeno. En
1 caso de requcrirsc aporte a<lici~iii:il<Ici ~ x i ~ c nsc
o ,c«iiect:i iina fuente externa de baja
! respiradores conectados eléctricamente, que podriamos denominar de segunda
presión mecliaiitc iiri sisicm;i <Icrcscrvcirios doiidc sc re:iliza la iiiezcla con el aire.
Los respiradores de riiitl;ido crítico p:ira piicicntcs pctliAtricos y adultos son los que
poseen mayor cantidiid (le liincionnlitladcs y por cntlc cn los cuales haremos foco
en lo sucesivo. I>isp»ncii <Iciiiin ;inipli:i vnricd:i<ldc modos ventilatorios, gran
capacidad tlc moniiorco y a1:innns iiii~liovisii:ilcsiiiiiy coiiipletas.
Respiradores de Presión Positiva,
Negativa y de Alta Frecuencia
Los tipos de respiradorcs qiic scriii ohjcto de nnilisis pertenecen a un grupo
denominado de presi6n positiva intcrmitentc 11'1'V (inrrmitent positivepressure
1
ventilation), los cuales gcner:in diiranic Iii iiispiración una presión positiva
(insuflación) en la vía aérea del piicicntc eti íornin iritcnnitente.
Capitulo 3 - Respiradores Artificiales - 107
Otros equipos trabajan aplicando una presión negativa extratoráxica y son
utilizados en pacientes neuromusculares. Son más complejos de adaptar al pacientc
y su mayor ventaja es la no invasividad.
Existen otra clase de unidades llamadas de alta frecuencia. Estos respiradores
generan inspiraciones de muy bajo volumen a frecuencias muy superiores a las
normales (hasta 3.000 respiraciones por minuto). Estos equipos se presentaron
hace varias décadas como una alternativa tecnológica a los respiradores
tradicionales, pero su aplicación es limitada a algunos casos particulares, donde se
ha demostrado algún beneficio respecto de la ventilación convencional.
Tanto los respiradores de presión negativa, como los de alta frecuencia exceden los
objetivos de este capitulo.
Evolución de los Respiradores
A principios de la década del sesenta los respiradores de IPPV eran puramente
neumáticos, y en su mayoría fabricados por las firmas Bird (serie Mark) o Puntan
Bennet (modelo PR2). Eran unidades simples, donde la conmutación de la fase
inspiratoria a la espiratoria se efectuaba por presión (ciclado por presión). A estos
equipos, que conformaron la primera generación de respiradores, se le conectaron
otros dispositivos, tales como mezcladores aire-oxígeno, espirómetros de fuelle,
sistemas de alarmas de desconexión y compresores de aire, en un intento de
agregar mayores funciones a una tecnologia que no alcanzaba a satisfacer las
necesidades de los usuarios.
A fines de los años sesenta y phcipios de los setenta, apareció otra línea de
generación.
Se comprendió queel parámetro de mayor relevancia en el proceso respiratorio era
el volumen y se restó importancia a la presión. Debido a esto, la mayoría de este
tipo de unidades fueron cicladas por volumen.
El principal exponente de esta generación fue el respirador modelo MA- 1
fabricado por Puritan Bennet. Luego aparecieron equipos que incorporaban
nebulizadores y otros modos ventilatorios tales como la IMV (Ventilación
Mandatona Intermitente), SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada) y CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea). Los modelos
más importantes de entonces fueron el MA-2 de Puritan Bennet (USA), el modelo
560 de Ohio (USA). El modelo 2000 de Engstromn (Suecia) y el Servo 900 de
Siemens (Alemania).
 108- Electromedicina - Equipos de Diaonóstico v Cuidados Intensivos
C a ~ i t u l o3 - Resoiradores Artificiales - 109
La demora entre el momento en que el paciente inicia su esfuerzo inspiratorio y
La inclusión de microprocesadores brindó la flexibilidad de reprogramar las
aquél en que el gas llega a los pulmo_nes es de 400 a 600 ms para los respiratlorcs
fiinciones del respirador. La posibilidad de producir cambios en el programa del
de segunda generación. Este defasaje obliga al paciente a realizar mayor tl.;ihajo
microprocesador, ha permitido además, que el agregado y mejora de funciones se
respiratorio que, además del malestar provocado, puede llevar iiicliisivc a la fiitiga.
realice sobre el equipamiento ya instalado.
No obstante, las sucesivas mejoras impuestas en los modos ventil:itori»s y
La Tabla 3.1 compara las principales características de las diferentes generaciones
dispositivos anexos, utilizaban la misma tecnología base qiie las priiiicras iiiiidades
de respiradores.
de esta generación, con todas las limitaciones que esto implica.
La Tabla 3.2 muestra algunos modelos de respiradores de acuerdo a su generación
Fue durante la década del ochenta cuando se oroduicroii imnortniites canibios
tecnológica.
dando origen a la tercera generación de respiradores. Estos canihios fueron
posibles a partir de la utilización microprocesadores v la iticorri«racii,n de sensores Tabla 3.2. Modelos de res~iradoresde acuerdo a su generación tecnológica.
1
I
de flujo y modernas válvulas para la provisión de &es
! La demora introducida por el respirador diirantc la f:isc ii1spir:itori:i se vio reducida
1 a alrededor de 100 ms, llegando en muchos casos csta tlisiniriiiciOn hasta los 30 ms
1
1
mediante el uso de sensores de flujo.
Son ciclados por tiempo, presión. flujo y10 vciliinicii. Algiiiios iiiodelos incluyen
compresores de aire y10 mczclndorcs dc airc-i>xigcnoiiiitocoiiteiiidos. Disponen de
gran cantidad de alarmas, sistcm:is dc scgiiritl:iti itiiiy confiahlcs, potentes sistemas
de monitoreo y iina diversa g:inia de iiioilos ve~itil:ii«rii>s.
1 Tabla 3.1. Caracterlsticas de las distintas concraciones de resoiradores Diagrama en Bloques
Podrianios considerar a un respirador como una unidad constituida por los
siguientes bloques funcionales:
Sistema de control.
Sistema de provisión de gases.
I I..II I"/:l<~Oi
Sistema de monitoreo interno.
!
e lnterfaz operador-respirador.
l Ciclado
l Iliiiti "10 volumen Interfaz paciente-respirador.
Sistema de seguridad y alamas.
Sistema de alimentación.
auiocontcnidos En la Fig. 3.6 se puede observar el diagrama en bloques y la interrelación de los
mismos para un respirador de tercera generación
-- . .. .
Sistema de Control
-- -

Este sistema es el encargado de interpretar las órdenes provenientes del operador y

generar acciones concretas sobre otros componentes funcionales del respirador,
adquiriendo y procesando continuamente la información enviada por los sensores.
En síntesis. es la inteligencia del respirador.
 110 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 3 - Respiradores Artificiales - 111
I-------_----------------- Fuelle
1 Es iin dispositivo de control de volumehque consiste de un fuelle dentro de una
I
Suministro 1 cimara. El gas que será entregado al paciente ingresa al fuelle donde se mide el
Sistema de provisi6n Interfaz
externo de-
de gases -) Paciente - ~espirador voliimen. Durante la inspiración se ejerce una presión entre el fuelle y las paredes
gases I I
I de la cámara para impulsar el gas hacia el paciente.
l
I
El valor del flujo inspiratorio depende de la velocidad de compresión de la cámara.
Sistema de
1 D alimentación
l La Fig. 3.7 muestra dos tipos de fuelle descendente. El primero es accionado por
Sistema de I Paclente
1 U mortitoreo presión de aire y el segundo posee un modo de accionamiento electroneumático
l
l
:
- basado en un soporte móvil. En ambos casos, el fuelle es movido hacia arriba
1 :
I m
empujando el volumen de gas contenido al paciente. La velocidad del movimiento
l determina el nivel del flujo inspiratorio. Disponen de información sobre fugas e
I identificación de dcsconcxión. Los fuelles descendentes no requieren de un llenado
1 Sistema de control
1 activo.
Ingresa Flujodel aire Ingreso Flujo del aire
1_ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ - - _ _ _ - _ _ - _ - - - - I aim del aire de salida del aire de salida
Rerpirador Operador
l I
Fig. 3.6. Diagrama en bloques de un respirador de tercera generación.
En las iinidadcs de primera generación este sistenia estaba coiistituido puramente
por elementos ncuniiticos. I'n In generación sigiiiente el sistema de control estaba
conformado por coiiiponcntes elcctriinicos discretos, micntras que los respiradores
actuales, dc tcrccrn gcncracifin, emplc;in como iiúclco central de esta etapa uno o
mis micr»procesa(lorcs.
Los microproccsiidorcs iii;iii-j;iri cl fi~nci«~iniiiicnt«
dci respirador sibwiendo las
instmccioiies qiic el fahricnnte grahó cii siis memurias. Dc este modo, el equipo
I
contiene intcrn:iiiicnic In intlic;ici6n tic chmo responder ante cada situación que se
pueda presentar. I
I
Fuelle descendente accionado por
presión de aire
Fuelle descendente accionado por
un sopone

Fig. 3.7.Fuelle descendente.

Sistema de Provisión de Gases
La frincihn principal clcl sistcma tic provisi0ii tlc gases es administrar el flujo,
volumen, tiempo ylo prcsiiin rIc carln ciclo respiratorio.
Para ello emplca diversos sistem:is crinstitiiirlos por iin fuelle, un pistón, solenoides
proporcionales, o válviil:is de tijera.
En muchos casos siielen esi;ir combirindt~scrin motores paso a paso para controlar
electrónicamente su movimiento. A contiriiiaciii~idescribiremos brevemente el
funcionamiento de cada uno:
El fuelle es uno de los elementos más difundidos en los sistemas de provisión de
gases de los respiradores de segunda generación. Su aplicación en la actualidad se
limita a los respiradores de anestesia, ya que han mostrado ser apropiado por
razones de seguridad relacionados con el uso de gases anestésicos.
Pistón
El sistema de pistón actúa por control de volumen al igual que el fuelle. Previo a la
inspiración, el cilindro almacena un determinado volumen de gas. Durante la fase
inspiratorin se entrega al paciente el volumen almacenado.
 112 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
~~
~ -
Capitulo 3 Respiradores Artificiales - 113

- El iiioviiiiiciito tlcl ~iistiiii,iiiiiro [>:ira el almacenamiento del gas, coiiio para la

liheriiciciii sc cfccii~;iriictliante un sistema de biela-manivela, accioiiado por uii
inntor paso ;ip:iso. Modilicaodo la velocidad del motor, varia el flujo de salida del
Bobina
(solenoide)
pist6ii. L.n Kg. 3.8 miicstra dos sistemas de accionarniento cilindro-pistón,
Fig. 3.9.

I Cilindra Piston Solenoide

proporcional.

l *
Movimiento del dmhio
Salida
del nlre

L Eje motorizado
t ingresa
del aire

Algunas unidades emplean dos solenoides proporcionales, uno para controlar el

flujo de aire y otro independiente para el de oxígeno. E n este caso no es necesario
utilizar un dispositivo para mezclado de gases. Existen otros modelos, en cambio,
que disponen de un único solenoide proporcional conectado a la salida del
mezclador aire-oxígeno, regulando de este modo el flujo de la mezcla. L a Fig. 3.10
muestra las dos alternativas antes mencionadas.
1 I
Sistema de prouisi6n de
SolenMde gases con dos solenoides
Enliada del aire
proporcional I pmwrcionaler
1
1 Mezcla aire - 0,
II
l I
Fig. 3.8. Sistemas de accionamiento cilindro-pistón. Solenoide
Enlrada del O,
pTopOrCional 2
Actualmente, este sistema es utilizado en rcspiratlnrcs dc uso domiciliario, tal
coino el niodclo 2801 de Piiritnn Heiinct y el PI,V-100 dc Life Care.

Solenoides Proporcionales gases con un ralenoids

Enlrada del aire proporcional
Los sisleinns tic prnvisihri tlc gsiscs qiic coniicnen solcnoides proporcionales son
los mAs hnhitiinlcs cn los rcspii';itlorcs tlc coid:iilos intensivos que tercera
Mezdador
gencracihn. IJii solcnt~itlcproporciciiial. ciitiio el rcprcsentado en la Fig. 3.9,
permite co11trol:ir c l fli~,jotlc psis siiriii~iistradoal pncientc, modificando de manera
miiy precisa la npcrtlirsi tlcl orificio tlc ingreso dc gas. Variaiido la comente
Entrada del O,
entregada al hohinatlo tlcl solcnciiclc. se niotlificn I:iposición de la compuerta que
gradúa el paso dc gas por csc oriliciti, y piir 111 taiiltr el fliijo entregado. E l diámetro
máximo del nrilicio siiclc scr irifi-rior :i I miii y sc Iogr:ln alrededor de 5000
Fig. 3.10. Sistemas con uno o dos solenoides proporcionales.
posiciones iiitermctlias.
114 - Electromedicha - Eouioos de ~ia<rnósticov Cuidados Intensivos -
C a ~ i t u l o3 Respiradores Arfificiales - 115

Algunos de los respiradores que utilizan solenoides proporcionales en su sistema control se encargará de comandar un conjunto de solenoides OdOff. El flujo
de provisión de gases son el Siemens 300, el Evita de Drager, cl Vcolar dc dependerá de la combinación de las válvulas abiertas y el volutnen será
Hamilton y el 7200 de Puritan Bennet. Otros modelos corno el Rirci 8400 y cl Hcar dcpendiente del tiempo.
1000 emplean solenoides proporcionales como los mostrados cn la Fig. 3.1 1,
asociados a un motor paso a paso que controla la apertura del orificio.
Sistema de Monitoreo Interno
n Los respiradores actuales incorporan sensores de flujo y presión para controlar que
los parámetros de volumen corriente, frecuencia y presión en las vías aéreas
concuerden con lo ajustado por el usuario. Este permite, además, verificar en
forma continua el funcionamiento interno del respirador, y en el caso que exista
Fig. 3.11. algún problema, dar aviso al usuario mediante alarmas y10 activar alguno de los
Solenoide
proporcional sistemas de seguridad.
asociado a
un motor Sensores de Presión
paso a paso. Por lo general, los sensores de presión son de estado sólido, con una precisión de
+ 0,l cmHzO + 3% del valor de lectura. Esto significa que cuando se ajusta un
valor de presión de 5 cmH20, el rango de medición real es de 4,75 a $25 cmH20.
La precisión empeora si la medición se efectúa dentro de la unidad (sensado
distal) tomando una muestra desde la interfaz paciente respirador. Otra alternativa,
que disminuye el eiror, es realizar la medición a través de sensores instalados en
los propios tubos comgados flexibles (sensado proximal) que conectan al
Válvula de Tijeras
paciente con el respirador. Sin embargo, esta modalidad presenta inconvenientes
Ciertos respiradores, como el modelo Servo 900 de Siemens, utilizan motores paso de oclusión y desconexión producto de la manipulación frecuente de la interfaz
a paso que accionan una válvula de tijeras. El flujo inspiratorio depende de la paciente-respirador.
posición de la válvula y la presión del gas.
I l Sensores de Flujo
No todos los fabricantes de respiradores eligieron la misma clase de sensor de flujo
para integrar a su sistema de monitoreo interno. Describiremos a continuación el
principio de funcionamiento y las principales ventajas y desventajas de cada uno:
Fig. 3.12.
Accionamiento P o r P r e s i ó n Diferencial d e Orificio Variable
por válvula El gas atraviesa un orificio cuya resistencia provoca una diferencia de presión (AP)
de tijeras. que es medida a través de un sensor de presión diferencial, tal como lo muestra la
Fig. 3.13.

La Fig. 3.12 iniicsira un hniico (le v5lviilas digitales empleado en algunos casos
como conipnneiite rcgiilndor tlcl sistcma dc provisión de gases. El sistema de
116 - Electromedicina - Eauioos de Diaanóstico v Cuidados Intensivos
Caaitula 3 - Resoiradores Artificiales- 117
resistividad del mismo, de su longitud y su área transversal. En ella podemos
Tenribn de
Sensor de presión diferencial salida apreciar que un incremento en la longitud del material conductor aumentará su
proporcional al valor resistivo.
flujo

Ec. 3.5. Cálculo de la resistencia de un material

conductor.

Donde:
p = Resistividad del conductor
L = Longitud de conductor.
Orificio A = Seccióii del conductor.
variable
A Los componentes que utilizan este principio de detección son las strain gauges
1
---1 (galgas extensiométricas). Las strain gauges están formadas por un hilo conductor
de platino muy delgado y de longitud considerable. Su aspecto constructivo se
puede apreciar en la Fig. 3.14.

I - --- ~ --.A
Fig. 3.13. Sensor de fliijo por prosibn dihrencial do orificio variable.
i Dirgcibn dela I
1 delmecm I
La caída de presihn gciicr:i~l:ipor rl orificiii es pr«porci«ri;il al flujo de aire
I
(Ec. 3 . 3 , piitlittitliisc csl;ilil(-crr iiii:i ;iii:il~il:í:icon I:i ley dc Ohiti (Ec. 3.4):
I
I
I

I
I
unductm
I ......
Ec. 3.3. Relacibn entro In difnroncin Ec. 3.4. Ley de Ohm. Relacion entre la
I I
..
-
de presibn y nl flujo. difarenclado potencial y la corriente en un l
I
Donde: circuito clhctrico. L_ - _----- 1
1')ondc: Strain gauge
(galga extensrométrlca) Pl
Q: Flu.io, Cauilnl 1: C:orricntc. caipas por unidad de tiempo -
AP: Diferencia de prcsi0ii (1'1 $2) cc AV: 1)ifereiicia de potencial
Membrana
R: Resistcnci:~tlcl orilício cc R: Rcsistcncia cléctrica del circuito. flenble t
(d~afragma)

El orificio contiene uiin nlrta llerihlc qiic prriiiitc line:ili7ar In relación Q - AP, ya
que la resistencia que prcscntn se v:i :iil:ipt:iiiilo sc~iinel valor de Q evitando flujos
turbulentos.
El sensor de presión diferencial entrega a su s:ili<l;iiiti:i tciisión proporcional a la
Fig. 3.14. Sensor de presión diferencial.
diferencia de presión medida y por lo cniiricititlo cn I:i Ec. 3.3, tambiéii
proporcional al flujo de aire. Para la niedicil~ntlc prcsiOn diferencial se emplea el Los sensores de presión diferencial utilizan cuatro strain gauges adheridas a una
principio de variación de resistencia por dcliirniaciiin. La expresión de la Ec. 3.5 membrana flexible dentro de una cámara, donde ingresan las presiones P I y P2. Si
permite calcular la resistencia de una iriwtcrial coniluctor en fuiición de la ambas presiones son iguales, la membrana permanecerá en su posición de reposo,
sin arqiiearse. Si en cambio, P1 es mayor a P2, sucederá lo mostrado en la
118 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Caoitulo 3 Resoiradores Artificiales- 119

Fig. 3.14. Los cuatro resistores variables del tipo strain gauge (R1, R2, 113 y R4) Otro motivo por el cual se emplean cuatro strnirl gouges en configuración de
se conectan eléctricaniente en configuraciaii de puente de Wheatstone (ver la puente es porque ante una variación térmica las tensiones V I y V2 se modificarán
Fig 3.15). sin alterar el valor diferencial AV. El hecho de disponer en su
salida de un valor diferencial sin referencia de tierra lo hace inmune a los idos
eléctricos que se puedan inducir en modo común sobre los cables o componentes
del puente.
Si se iguala la Ec. 3.10 a cero y se opera la misma matemáticamente, obtendremos
Fig. 3.15. la Ec. 3.15.
Puente de
Wheatstone.
Ec. 3.11.

Ec. 3.12.

R2x (R3 + R4) = R4x (RI + R2) Ec. 3.13.

La diferencia de potencial de salida del puente AV se puede expresar como: R ~ X R ~ + R ~ X R ~ = R ~ ~ R Ec.

I ~3.14.
R ~ X R ~
AV=Vl-V2 Ec. 3.6.
R2xR3=R4xRI Ec. 3.15.

Los potenciales V1 y V2 se pueden calcular aplicando la ecuación del divisor de La Ec. 3.15 representa la ecuación dc equilibrio del puente de Wheatstone. Si los
tensión: productos de los resistores op~icstosdel puente son iguales, la tensión de salida del
puente será igual a cero.
R2
VI=Ex- Ec. 3.7.
RI+R2 Los sensores de flujo de orificio variable no se suelen obstmir con frecuencia, pero
R4 requieren un reemplazo periódico.
V2=Ex- Ec. 3.8.
R3+R4 De Convección Térmica (Hilo Caliente)
Reemplazando las ecuaciones 3.7 y 3.8 en la 3.6 se obticnc: Emplean un alambre metálico (o termistor) de aleaciones de platino, tungsteno e
indio, de dimensiones reducidas (2 mrn de longitud x 5 pm de diámetro). Este
R2 R4
AV = Ex--EK- Ec. 3.9. alambre conductor se calienta a una temperatura constante por la comente provista
Rl t R2 R3 t R4 por un circuito electrónico. El flu.jo de aire lo enfría, lo cual obliga al circuito a
proveer mayor corrientc para mantener la temperatura constante. La comente
entregada es proporcional al flu.10 de gas, aunque su relación es no lineal. Un
segundo termistor mide la temperatura del gas y envía esta información al circuito
Si analizarnos la cciiacihii 3.10 podenios iiot;ir quc si el vzilor de RI disminuye, la electrónico microprocesado, el cual se encarga de efectuar correcciones para evitar
tensihn dc salida AV ;iiiniciitnr:i. (Ichiilo a qiic RI sc encuentra en el denominador que la temperatura del gas influya en la medición del flujo. La Fig. 3.16 muestra
de la eci~acihn.Por otra p:irtc, si R3 iiiiiiientii sil valor, la tensión AV también un sensor de flujo por convección térmica.
aiimentnri, d:ido que csc tkriniiio dentro de I:i cculicióri se encuentra restando. Ésta
es la razón por la cual los rcsistorcs I< I y K3 se encuentran niontados en lados
opuestos de la meinhrcinn flexible. Cii:iiido RI se contrae disminuyendo su valor
resistivo, R3 se estira eiimcntindolo, y por lo tanto mngnificando la variación de
tensión respecto del moviinienti>del diafr:igiiia. Lo rnisiuo ocurre con los
resistores R2 y R4.
120 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 3 - Respiradores Artificiales- 121
Hilocaliente
V ~ I Y YdeI ~una
direccien
Fleisch). -
Conjunto de tubos capilares empaquetados axiales al flujo (Pneumotacómetro de

Mallas metálicas finas interpuestas al flujo (Pneumotacómetro de Hans

Rudolph).
La Fig. 3.17 muestra el esquema interno de un Pneumotacómetro de Fleisch y la
Fig. 3.18 el correspondiente al Pneumotacómetro de Hans Rudolph.

Circuito de seas1 de nujo

detección de de salida
linsallrador

1 I Fig. 3.17.
Fig. 3.16. Sensor de flujo por convección térmica (hilo caliente). Pneurnotacómetro
Sus principales ventajas son la baja resistencia que ofrece al p:iso del aire, su de Fleisch.
rápida respuesta, bajo desgaste y mantenimiento nulo. Por otra parte, son inuy
sensibles a la humedad y son afectados por los flujos tiirbiilcntos.
De Pantalla ( P n e u m o t a c ó m e t r o d e Fleisch y d e Hans-Rudolph)
El flujo de aire circula a través de una malla cuya resistc11ci;igcncra una diferencia
de presión que se mide mediante un sensor de presión difcrcncial y lucgo se
vincula con el valor del flujo aplicando la Icy dc Poisciillc rnostrada en la Ec. 3.16.

n x r 2 xAP
Ec. 3.16. Ley de Poiseulle
gxnxí.
Caldador

Donde:
Q: Flujo del gas.
r: Radio de la malla.
, , a
n: Viscosidad del gas. t
8
,
3
,
,

L: Ancho dc la malla.
Fig. 3.18.
AP: Caída de presión en la malla. Pneurnotacómetro
Los sensores de pantalla poseen hiicna respilcsta cn frcciicncia y son fáciles de de Hans Rudolph.
desarmar, pero se suelcn ohstniir ilchido n la Iiunicclacl y las secreciones por lo que
requieren de un mantcnimieiito pcriíidico.
Existen diferentes modelos dc scnsorcs (le fliijo rlc pantalla que difieren del tipo de
resistencia empleada:
%mwde señal as nuio
pmslbn da salida
dlh<."Ciil
 122 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 3 Respiradores Aftificiales- 123

- Esta tecnologia de sensores eiiiplca un calefactor para evitar condensacioiics dc

agua sobre la malla o capilares, qiic p u ~ d a mndificar
l su resistenci:~.f I tiiho qiic
contiene a la malla se eiisaiich;~para disiiiinuir In vclocidatl del gas y cvit:ir lo
tiempo real; estableciendo una comunicación bidireccional entre el operador y la
unidad. Mediante esta interfaz, se ingresa la configuración que le indicará al
sistema de control el modo de trabajo. Por otra parte, la información que proviene
formación de vórtices. del sistema de monitoreo es procesada por el sistema de control y entregada al
iisii:irio a través de ella eii un formato simple. Esto permite al operador comparar
De Vórtice los rcsultndos obtenidos con los que esperaba obtener al momento de parameirizar
El fllijo de aire atr;ivics:i iiii pcqiicfio oriliciii crc:iiido ví)rticcs ( r ~ i l i ~ ~qiiCi i l Son
~~) el equipo y a partir de ello realizar correcciones.
sensados metliantc iilirasoiiirlii. l i l ~:l.:itlri dc riisliiilciici;~es proporcioi1:il al flujo. Si En la Fig. 3.20 se puede apreciar la interfaz de operación de un respirador de
bici1 estos seiisorcs ol'rcccii iiii:i rcsisteiici:~;iprcci:il~lc:iI paso tlcl fliijo, su cuidados criticos de tercera generación de la linea Vela, fabricado por la firma
mediciíin cs iiiiiy prccis:~.
Viasys Healthcare. Dispone de una pantalla activa táctil color SVGA de 10,4". Las
De Vano Rotatorio (Turbina) exhibiciones en la pantalla se organizan con la finalidad de obtener un acceso fácil
La Fig. 3.19 i~liicsti.:iiiri sciisiir (Ic Iliiiii iIc v:iiio r~it;itorio.I n velocidad de rotación y lógico a la información. Las alarmas se codifican mediante colores de acuerdo a
de la tiirhinn cs priiporci~iii;il:iI lliiiii. su prioridad y la navegación entre los diferentes menúes se simplitica mediante el
-
.
-.
p
- ~
uso del Touch-Turn-TouchTM.
rmi-oi dn i t i i
/

Fig. 3.19.
Flujímetro de
vano rotatorio Fig. 3.20. lnterfaz
(turbina). operador-respirador
de la línea Vela
(Viasys Healthcare).

I.
I
Las paletas tlc I:i tlirhiti:~ititcrriiiiipcii cl p:iso íIc liiz ciitri: el emisor y el receptor.
La fotoccldn eiitrcgzi, por lo i:into, iiii:i scfi:il ile tlos csta<loscuya frecuencia es
proporcional al fli!jr>. Mctli:iiilc ~iirit:itlorcsiligitnlcs sc cnlcula el volumen. Se debe
minimizar la iticrcin y I:i l'ricciiiii de I:is picz;is iniivilcs. N« son precisos para
lnterfaz Paciente - Respirador
mediciones que impliqiicri frcciiciicins rcspir;itorins clcvadas. No son afectados por Las funciones de la interfaz paciente-respirador son:
la humedad, la tempcr:itlira y 111siiirliiilciici:~~. Siilci el'tctúan medición de flujo en Trasladar el gas que el respirador brinda al paciente durante la fase inspiratoria.
una dirección Además, conduce el gas exhalado por el paciente durante la fase espiratoria
hacia el respirador, para luego ser liberado al aire ambiente.
lnterfaz Operador - Respirador Acondicionar el gas iiispirado, aumentando su temperatura, agregándole
Es la parte del equipo que Ic posihilit:i al »pcr;tiii~rajiislar los parámetros de huniedatl y filtrándolo.
funcionamiento del respirador y :idemis iiiiitiitorerir 1i1vciitilación del paciente en
 Capitulo 3 - Respiradores Artificiales- 125
124 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Se emplean dos tubos conugados flexibles que se unen mediante un conector Y,
Realizar mediciones del flujo y10 volumen del gas inspirado por el paciente. pr@imo al paciente. Uno de los tubos conduce el gas desde el respirador hasta el
Medir la presión dc la via akrea y la temperatura del gas inspirado a través dc paciente, mientras que el otro lo hace desde el paciente al respirador, estableciendo
sensores incorporados cn la propia interfaz. dc este niodo la circulación del gas en una sola dirección.
La Fig. 3.21 mucstrci los componentes fundamentales dc un;! intcrf:iz El conector Y se une al tubo endotraqueal o a una máscara. Sobre el tubo
paciente-respirador dc un respirador dc tercera generación. inspiratorio se intercala habitualmente un sistema bumidificador y calefactor del
1 gas a inspirar. Además, suele haber sobre este tubo sistemas nebulizadores capaces
de brindar medicación al paciente.
Algunas interfaces incorporan sensores de flujo y trampas de agua. Estas Ultimas
atrapan el a y a que se acumula en los tubos y se emplean cuando existe demasiada
condensación de humedad.
Existen, por lo general, dos filtros de bacterias, uno entre el tubo inspiratorio y el
respirador para evitar la contaminación del gas inspirado, y otro entre el tubo
espiratono y el respirador, para evitar que las bacterias presentes en el circuito
paciente ingresen al respirador.
Los respiradores utilizan una válvula exhalatoria que impide que el gas
suministrado por el equipo, durante la fase inspiratoria, se pierda por la rama
espiratoria sin ingresar al paciente. En los equipos de primera y segunda
generación era habitual encontrar esta válvula en la vía de espiración de la interfaz
paciente-respirador.
La Fig. 3.22 muestra el ensamblado de una interfaz paciente-respirador con
humidificador para una unidad de segunda generación. Allí se puede apreciar que
I I la válvula espiratoria se encuentra sobre el circuito paciente. Esta válvula está
Fig. 3.21. Interíaz paciente-respirador. compuesta por un balón de material flexible que se infla mediante un flujo de gas
Donde: el cual es tomado del flujo inspiratorio. El flujo de gas que llega a la válvula
1. Conector Y recto. espiratoria a través de una tubería de comando flexible, infla el balón obstruyendo
2. Conector Y a 90". la salida de aire hasta que finaliza la fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria,
3. Tubo flexible. el flujo de gas exhalado no retorna al equipo sino que es liberado directamente al
4. Conector 22122 mm ID. ambiente.
5. Acople para sensor de temperatura.
Actualmente, los respiradores incorporan la válvula exhalatoria dentro del
6. Sostén de tubuladura.
respirador con la finalidad de que las secreciones del paciente no la obstmyan,
7. Nebulizador.
algo que sucedia en los equipos de generaciones anteriores.
8. Filtro de bacterias para nebulizador
9. Tubuladura de nebulizador. La válvula exhalatoria hoy día más difundida consiste en un diafragma que es
10. Adaptador en T. controlado en forma precisa por el microprocesador y ocluye la vía exhalatoria
11. Vaso colector. hasta que finaliza la inspiración.

La interfaz paciente-respirador se suele conoccr tnriihién con el nombre de circuito

paciente.
126 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos - -
Capítulo 3 Respiradores Arfificiales 127

1 Respirador lnterfaz pacienle- I

Respirador O Tubeda para sistema
de Gas inspiratono Paciente
(unidad d e segunda medici6n de presi6n b
gnneraci"n1 dlstal provisión de gases
~~ -

Válvula
exhalatoria
Tul>nrln rliijo
p;i<:~iiiiio ihirpirnliiilil

Rama espiratoña
I
,'

PQ 1 Sistema de controll -1 1
,
Paciente

, " i
d..-.. 2"" 1- . .. . .- -.
Fig. 3.23. UD caccon de la
I .--
valv~laexhalatoria en un resplrador de tercera generacion.
I
Algunos sistemas de alarmas generan también advertencias cuando los parámeiros
ventilatorios ajustados son considerados por el equipo como peligrosos. Existen
alarmas programables por el operador y otras que vienen predeterminadas por el
L. -- - - _- _ fabricante. Algunas de ellas son las siguientes:
Fig. 3.22. Ensamblado <loIn inlorfnr pncien1~-respirndor
para un respirador de segunda Prngrarnables:
generacibn.
A<lem:istic ccrr:ir tIiii.:iiitc I:i kisc inspir:itoria, cst:i v;ilviil:i cuiiiplc una función o Altahaja presión en la vía aérea.
o Alta frecuencia.
durante In espir:iciíiii tlcl p:icii.iilc. I)cpciitlieiitlti tlc loi p:ir;inictros ajustado por el
o Altobajo volumen minuto exhalado.
operador, el sistciii:! tlc ciiiitrtil no :ihrc por ctiriiplciii I;i v:ílvul;i dliraiite la
o Altobajo volumen comente exhalado.
espiración del p;iciciilc, siiiii tliic I:i :icciiiii:i p:irci:ilincnlc. Ikto provoca que el gas
o Apnea.
circiilc a trnv&s ella, shlo si I:i prcsiiiil ilcl Iliijti cxii:ii:itorio es superior a Un
valor umbral <Ictcrmiii:iiln.I:stc iiiiihi.;iIcs :iiiisi;ihlc y conirolado por el sistema de De fábrica:
control con 13ayticla tic 1111 sciisor tlc prcsiiiii iliic ~iiiiiiii»re:icl estado de presión o Falla de suministro eléctrico.
umbral real, ~c este tiiodo cl p:icicntc rcspir:~stihrc iin:i liiiea base de presión o Baja presión de aire/Oz.
producto de aplicar una rcsistenci:~en I:i vi:i cxli:ii:ilorin. o Falla de la válvula de exhalación.
La Fig. 3.23 muestra la iihicnciiin tlc I:i vhlviil:~cul1:ilntori:i cn un rcspirador de o Válvula de seguridad abierta.
tercera generación. o Sistema de reserva activado.
El sistema de seguridad de un respirador debe brindar las siguientes
Sistema de Seguridad y Alarmas funcionalidades:
Los sistemas de alarmas comunican al iipere<l«reii foniin gr5fica y sonora la Sistema ventilatorio de seguridad en caso de falla del respirador o pérdida de
presencia de fallas. La cantidad de alarnias y sil cspeciliciilad ha aumentado energía.
considerablemente con el transcurso de las geiieraciiincs. Las situaciones de Compensación de fugas en el circuito paciente.
alarmas pueden presentarse ante fallas del rcspirarlor o hicn a raíz de que los Ventilación en caso de desconexión parcial.
parámetros de ventilación actual del paciente no coiiclierdan coi1 los ajustados por Apemira de la válviila de seguridad en caso de fallas graves.
el operador.
128 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Ventilación de apnea.
Verificación de 10s compotientes diirante la fase de inicio y durante cl
funcionamiento del equipo.
Sistema de Alimentación
Algunas unidades actiialcs vienen provistas de haterias iiitcriias qiic coiifomian
sistemas de alimei1tacii)n de rcservn. El ticriipo de reiiia11ciici:i dc I:i :iliiiicntación
va desde unos pocos iniiiiitoh hasta ni5s de tiri;i Iicir:i (Icpciidiciitlo ~lclriiodelo del
equipo.
Capítulo 3 - Respiradores Artificiales- 129
Ventilación Mandatoria u Obligada
Los parámetros ajustados por el operador y la mecánica respiratoria del paciente
tijan el volumen, la presión y10 el tiempo de inspiración. El equipo determinará
cuál será el flujo de gas o cuál será el valor de presión durante cada instante de la
inspiración. Por ejemplo, en el caso de que el equipo determine cuál será el flujo
de gas de la via aérea, la presión dependerá del valor de flujo y la mecánica
respiratoria del paciente. La Fig. 3.24 muestra las curvas de flujo utilizadas
habitualmente.

Operación Interna (Vinculación entre los

Bloques)
En la Fig. 3.0 vimos c i ~ n ose iiitcrrcl:icit~ii:iiiIiis hloqiics liiiicioii;iles de un
respirador de terccra gcnernciirn.
El operador selecciona cl modo vci1til:itorio y renli7,n cl aiiislc de los paránietros de
funcionamiento mediante la intcrfaz pacicntc-rcspiratlor. 1.0s tlntos ingresados se
envían al sistema de control el cual calcula la posici6n tlc los solenoitlcs
proporcionales y fija además el comportamiento tlc los coiiipoilctites del sistema
de provisión de gases, mediante señales de consign:~,tlorantc ciitla instante del
ciclo respiratorio.
El sistema de provisión de gases entrega gas al paciente n travks tIc In intcrfaz
paciente-respirador bajo las condiciones impuestas por cl sistcinn de control. Los
valores reales de presión y flujo suministrados sc registra11cn iicnipo real mediante
L I
el sistema de monitoreo interno, quien envia esta inli>nnaciOiial sistema de Las ventilaciones mandatorias se pueden clasificar en dos gmpos dependiendo si el
control. Éste compara los valores recibidos con los que Iinbia calciilado inicio de una inspiración es determinada por el paciente o por el respirador.
previamente y, de ser necesario, efectúa correcciones con la finalidad de
aproximarse a los valores ajustados por el operador, rnodificaiido Ins señales de
Ventilación Mandatoria Controlada
consigna enviadas al sistema de provisión dc gascs. Sc conforma de esta manera El inicio de una inspiración es determinada por el respirador.
un lazo cerrado de control (realimentado) quc reacciona ante pcrtiirbaciones, e
Ventilación Mandatoria Asistida
intenta mantener de forma constante sobre el sisteina respiratorio, los parámetros
ajustados por el operador. Este proceso de rcalimentnciiiii sc cjecuta decenas de La fase inspiratoria es iniciada mediante la detección de un esfuerzo inspiratorio
veces por segundo y el tiempo de respuesta de las v~lviilasdc provisión de gases del paciente. Esta detección puede ser realizada mediante sensores de presión o
es de aproximadamente 10 milisegundos para un rcspirador de tercera generación. sensores de flujo.
Cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratono la presión en la vía aérea
Tipos de Ventilación disminuye. La forma tradicional es detectar cuando esta presión disminuye y
Existen dos formas principales de proveer gas al paciente mediante la utilización ordenar al sistema de provisión de gases el envío de gas al paciente. Para ello el
de un respirador. Estas se clasifican en fiincidn tlcl grado de intervención del operador debe especificar un valor de sensibilidad de presión (valor umbral) que
paciente en la respiración. será Iiiego utilizado por el sistema de control para interpretar cuál es la magnitud
130 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos - -
Caoitulo 3 Respiradores Artificiales 131

de la caída de presión que se debe considerar coino iiii esfiiei-zo iiispir:iti~riti.[)e

otra manera, pequeñas variaciciiies de prcsicin en la via ntrea prodiict~)de ~iérdi~lzis Compliance Pulmonar
en el circuito paciente, moviniiento, ctc., p0tiri:iii llegnr 3 ciitciitl~l-scCOillO La co/n/~/ioncepulmonar, también conocida como distensibilidad pulmonar, es la
esfuerzos inspiratorios briiidan<logas :iI p:icieiitc cn Iorinii tlcsincronizatlii, proceso capacidad del pulmón de expandirse, es decir, de aumentar su volumen, en
también conocido como aiitnciclado. respuesta a un valor de presión aplicada (ver la Ec. 3.17).
Los respiradores de tcrcer:i gciicrncicin Iucroii rncjoraiido In velocid;id de AV
respuesta, es decir, fiicroti rctlucictitlo el ticmpo ciiti-e qiic se dctccta el esfi~erzo C=- Ec. 3.17. Cornpliance pulmonar.
AP
inspiratorio y el sistciiin (Ic provisiliii tic y s c s entrega gas al paciciite. Se logró
dismiiiiiir el misnio (Ic 400 nis n 100 nis. iiietliniitc el tiso vilvulas cada vez más Este parámctro corresponde a la inversa de la elasticidad y se expresa en
rápidas en el sisteina de provisiilii tlc gases. y sensores de presibn más precisos y mlicmH~O.
iiicjnr dispuestos (Iciitro del circiiito (Icl rcspirador. No obstante, los fabricantes
buscaron rcdiicir aitii iiiis cl ticiiipo de respuesta, y lo consigiiieron utilizando Variables de Control
sensores (le flojo p;ir:i detectar el esfiicrzo inspirntorio eii lugar de los de presión.
La variable de control es la que controla el respirador para suministrar gas al
Dc este inoclo, los errores origiiiados en la velocidad de transmisión de la señal de
paciente. Permanece constante a pesar de cambios en la carga (resistencia y
presión fueron elimiiiados. El operador ajusta previamente un valor de sensibilidad
complicrnce del sistema respiratorio). Las variables de control pueden ser: presión,
de flujo (valor iiinbral), que de ser superado por valor del flujo inspiratorio en las
volumen, flujo o tiempo.
vías aéreas, el rcspirador interpretará esto como un esfuerzo inspiratorio brindando
gas al paciente a través de su sistema de provisión de gases. Empleando sistemas
de detección basados en sensores de flujo, se logró reducir el tiempo de respuesta a Ecuación de Movimiento
alrededor de 20 ms. La relación entre la presibn, el volumen y el flujo están dada por la ecuación de
movimiento, que describe el coniportamiento mecánico del sistema respiratorio
Ventilación Espontánea v
P=-tQxR Ec. 3.18. Ecuación de movimiento
El paciente tiene el control sobre el volumen, la presión, el flujo y el tiempo. La C
intervención del respirador durante una ventilación espontánea permite proveer gas
al paciente con un porcentaje de oxígeno mayor del que obtendría si respirase aire Donde:
ambiental, aumentar la presión de la linea de base, incrementar el nivel de R: Resistencia.
humedad o proveer medicación agregándola al gas inhalado. C: Compliance
P: Presión.
En la ventilación espontánea, las respiraciones son siempre iniciadas por el V: Volumen.
paciente mediante la detección de un esfuerzo inspiratorio. Es el paciente quien Q: Flujo.
gobierna la frecuencia respiratoria, y el respirador debe segiiir sus esfuerzos
inspiratonos, sensados a través de transductores de presión, de tal manera de Los valores de R y C se asumen constantes, y representan la carga impuesta al
proveer el aire o mezcla aire-oxígeno según sus requerimientos. respirador, en tanto que P. V y Q son variables en el tiempo. Si se define el flujo,
quedará definido el volumen y viceversa, ya que existe una relación entre ambos.
Los respiradores deben proveer al paciente respiraciones mandatarias, espontáneas El flujo (Q) eqiiivalc a la derivada en el tiempo del volumen.
o una combinación de ambas dependiendo del modo ventilatorio seleccionado por
el operador. La descripción de los distintos inodos de ventilación se analizará más dV
Q=- Ec. 3.19. Relación entre le flujo y el volumen
adelante. dl

Esto dctcrmin:~qiie el respirador sólo puede controlar una Cnica variable: P, V o Q.

 132 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos Capitulo 3 - Respiradores Arlificiales- 133
Variable de disparo (frigger). El respirador puede iniciar una inspiración luego
Variables de Fase de un lapso o detectando un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. En la
Las variables de fase se usan para definir los eventos que ocurren durante un ciclo Fig. 3.25 la variable de disparo es el tiempo.
ventilat«rio. La Tabla 3.3 muestra las variables asociadas a cada una de estas fases. Variable limitada. Es aquella variable que no puede superar un valor ajustado en
el respirador. En el caso que este Iíiiiite sea alcanzado eso no implica que finalice
Tnhla RR Varilhle? asorindas a las diferentesfases del ciclo ~entilatOri0
la inspiración. Se puede limitar la presión, el flujo o el volumen, en la
Fig. 3.25 la variable limitada es el flujo.
Variable de ciclado. Es la variable empleada para determinar el fin de la fase
inspiratoria. Puede ser la presión, el flujo, el volumen o el tiempo. En la Fig. 3.25

Coninutacion de la fase inspiratoria a

la espiratoria
Ciclado: finaliza la inspiración
7
iurante la
el respirador cicla por tiempo.
Variable de hase. Es la variable controlada durante la fase espiratoria. Por lo general,
suele ser la presión, tal como se muestra en la Fig. 3.25.
. ,, , . , . .. ,
, ._ . .. ..: , ., ., -:
, ', ,. .", , . . _ ,< . ,

Mantenimiento de la iipiración De Base: controlada durante ta espiración.

La Fig. 3.25 describe las variables vinculadas a cada fase del ciclo respiratorio,
sobrc las curvas de presión y flujo en la vía aérea del paciente.
l l
Sistema de Flow-by
Elflow-by es un sistema de disparo por flujo utilizado por los respiradores Puritan
Betmett 7200 y Siemens Servo 300, entre otros. En la Fig. 3.26 se puede observar
el esquema de funcionamiento del sistemaflow-by de un respirador Puritan
Benneti 7200.

Flg. 3.25.
Variables
de fase.
134 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 3 - Respiradores Artificiales- 135
Los flujos de oxigcno ( Q i )y aire (Q?) son medidos individualmente mediante dos
sensores de flujo iihicados eii el sistema de provisión de gases. La suma de ainhos Ventilación Mecánica Controlada (CMV)
determina el flu;o de gas en la rama inspiratoria (Qinsn).Por otra parte, el flujo en 1.n ventilación mecánica controlada consiste en entregar un volumen de gas
la ram:i espir;itoria (Q,,,,) se mide a través de otro sensor de flujo dispuesto en el predefinido, a intervalos de tiempo determinados por la frecuencia respiratoria. No
coinpartimiento espiratorio. se le permite al paciente actividad espontánea entre las respiraciones mandatorias.
El tiempo es quicn detemiina el comienzo de la próxima inspiración. La Fig 3.27
El respirador mantiene circulando en la interfaz paciente-respirador un flujo de gas representa la curva de presión para el modo CMV. La relación 1:E (inspiración vs.
constante (de hnse) durante todo el ciclo ventilatorio. Cuando el paciente realiza un espiración) pliede ser fija, o bien se piiede modificar el tiempo espiratorio,
esfuerzo inspiratorio toma parte de ese flujo. El respirador detecta el esfuerzo dependiendo del fliijo inspiratorio. Este modo se aplica por lo general en pacientes
inspiratorio debido a que la diferencia entre el Qkspy Qesp es mayor a un que no pueden realizar esfuerzos inspiratorios.
determinado valor de sensibilidad de flujo, previamente ajustado por el operador.
Cuando el esfuerzo inspiratono es detectado, se inicia el ciclo inspiratorio
brindando gas al paciente de acuerdo a los parámetros ajustados. El valor de flujo
base es ajustable por el operador en el caso de los respiradores Puritan Bennett
7200 y de un valor fijo (especificado por la fábrica) para los respiradores Siemens
Servo 300. Las desventajas que presenta este sistema son que posee mayor
consumo de gas y provoca mayor presencia de agua en la interfaz
paciente-respirador en el caso de utilizar humidificadores activos.
II -1.1
Modos Ventilatorios .tl I 1 I I I l l I 1
,o
l I
I2

Se denominan modos ventilatorios a las diferentes fomias que tiene un respirador

Fig. 3.27. Ventilación rneccinica controlada (CMV).
artificial de sustituir, en forma total o parcial, la respiración nahirai de un paciente.
Si bien todos los respiradores, a excepción de los de presión negativa, trabajan Ventilación Mecánica Asistida (AMV)
generando durante la inspiración una presión positiva en la vía airea del paciente, En el modo AMV, In fase inspiratoria se inicia cuando el respirador detecta un
son los diferentes matices en cuanto a la forma de ciclado, el nivel de presión base esfuerzo inspiratorio dcl pacicnte mediante sensores de presión o de flujo. En la
y las posibilidades de participación activa del pacicnte en su propia ventilación, lo Fig 3.28 se observa una deflexión negativa al comienzo de cada inspiración.
que va a distinguir a los modos ventilatonos entre si. La eleccióii de moda
ventilatorin tiene como ohjetivo realizar I:I ventilaci6n mAs conveniente para el
estado fisiol0gico y cap:icidnd de rcspucsta que el pacicnte dispoiiga. Por ejemplo,
existen morlos ventilntorios adcciiados para el proceso dc destete, es decir, para
facilitar la tcriiiinación (le In tlcpciidencia (le la ventil;ición mecánica asistida, cuyo
grado piiede ser in:iyor o nicnor cii íiinci6n dcl tieinpo al qiie haya estado
conectntlo al respir;itlor y (Ic I:is caracteristicas propias del paciente.
Los distintos inotlos vcntil;iti~r¡ossc Ilniiian eiiiplcnndo nomenclaturas, que
descrihcii cn fiinn:i siiitftic:~I;is cori(licioncs <leIn fase inspiratoria, por ser I
.<o I l l l i I l I I I I I I)
entonces ciianilo ociirrc la iii:iy«r partc (Icl trahai« respiratorio. No es la intención ,o 41 11.1
de este matcri:il analiZ:ir eri qiii. sitli:~cií>nes ~onveniciiteaplicar un modo
ventilatorio u otro. Nos rcniirireiiios a explicar a coiitinuacióu los aspectos técnicos Fig. 3.28. Ventilación mecánica asistida (AMV).
y funcionales de los modos veiitilatorios inis coinúninente empleados. Esta caída dc presibn se debe al esfuerzo inspiratorio antes mencionado. Las
respiraciones no cstin equidistantes entre si, debido a que la respiración se inicia
136- Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
- - -
-
Capítulo 3 Respiradores Adificiales - 137

negativas al coniienzo de cada iiispiración mandatoria y permite al paciente que

segiin la neccsida<ldcl pacictite. La ventilación mecánica asistida suministra una
entre ellas existan respiraciones espontáneas.
inspir;ición cicl;i(ln por voliiiiieii.
Pisrlbn

Ventilación AsistidalControlada (A/C) IPliVI

EmH,OI
La ventilación asistidalcontrolada es similar a la AMV, pero utiliza una 30 -f
frecuencia de soporte ajustable por el operador. El respirador permitirá
respiraciones asistidas (iniciadas por el paciente) a intervalos irregulares de
tiempo, a menos que la frecuencia propia del paciente esté por debajo de la
prevista coino soporte. De cumplirse esa condición, el respirador entregará
respiraciones mandatonas hasta que el paciente recupere su ritmo normal.

Ventilación Mandatoria lntermitente (IMV)

La ventilación mandatoria intermitente brinda inspiraciones cicladas por -10 I l l I I I l l I I I /C
2 4 6 8 10 12 t (S)
volumen a una frecuencia determinada, de manera similar al modo CMV. Sin
embargo, pcrmite al paciente respirar espontáneamente desde un reservono, entre Fig. 3.30. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
las respiraciones mandatarias entregadas. La Fig. 3.29 muestra la curva de presión El tiempo que tranqcurrc entre las respiraciones mandatonas (sincronizadas), es
correspondiente al modo IMV. ajustable por el operador. Este modo ventilatorio se suele emplear a menudo
durante el proceso de destete, donde se decrementa poco a poco el período de
P<eion(ravi
trnH,Ol tiempo, hasta que el paciente completa la mayor parte del volumen minuto con
-t respiraciones espontincas. Cabe aclarar que el modo SIMV envía al paciente un
volumen corriente dctermiiiado en cada inspiración mandatoria.
Si superado un determinado período tiempo, el paciente no genera un esfuerzo
inspiratorio. en muclios casos el respirador entrega una respiración mandatoria
controlada para asegurar un suministro mínimo de volumen de gas.

Ventilación por Presión de Soporte (PSV)

La ventilación por presión de soporte consiste en entregar gas a un nivel de
presión dctinido cuando se detecta un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El
I
respirador cntrega durante la fase inspiratona un determinado valor de presión,
Fig. 3.29. Ventilación mandatoria intermitente (IMV).
que luego libera para permitir la espiración hacia la línea base. El incremento de
Ventilación Mandatoria Intermitente presión ayuda a vencer la resistencia de la vía aérea, reduciendo así el trabajo
inspiratorio del paciente, la necesidad de sedación y facilitando el destete.
Sincronizada (SIMV) La Fig. 3.3 1 mostrada a continuación, corresponde a la curva de presión para el
El iiiodo SlMV entrega respiraciones mandatonas al paciente en respuesta a su modo ventilatorio PSV.
propio esfuerzo, de manera similar a la AMV. La diferencia es que el gas no se
siiiiiitiistra cada vez que existe un esfuerzo inspiratorio, sino que el sistema de
roritrol inhihe durante un determinado tiempo la detección del mismo para
~ii~riiiiiirle ;iI paciente que efectúe respiraciones espontáneas. Como se puede
:il?ic.<.t:irrii I;i I:ig. 3.30. la fiintia dc una onda de presióti tiene deflexiones
 138 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos C a ~ í t u l o3 - Res~iradoresArtificiales - 139

Volumen Mandatorio Minuto (MMV)

En el inodo MMV el paciente respira de forma espoiitánea. El respirador provee el
volumen de gas restante que el paciente no ha llegado a completar de acuerdo al
volumen minuto programado. El volumen mandatorio minuto se suele aplicar en
pacientes con períodos cortos de conexión al respirador.

Ventilación por Descarga de la

Presión en la Vía Aérea (APRV)
El respirador le permite al paciente respirar de manera espontánea sobre un nivel
de presión elevado, y periódicamente libera dicha presión a un valor inferior (ver
l la Fig. 3.33). Esta caída de presión desde la linea de base elevada le posibilita al
Fig. 3.31. Ventilación por presión de soporte (PSV). paciente exhalar más gas y, a medida que se recupera la presión anterior, se logra
que gas adicional ventile al paciente. El propósito de la ventilación por descarga de
Ventilación con Control de Presión (PCV) la presión en la vía aérea es disminuir la presión media. Al paciente se le permiten
Este modo ventilatorio controla la presión pico aplicada cn la vi:is :loreas durante respiraciones espontáneas en ambos niveles de presión.
la fase inspiratoria. El valor de presión es definido por cl »pcr;itlor y se mantiene
durante la inspiración hasta que ésta es finalizada por tiempo. Tal como se muestra
en la Fig. 3.32, se obtiene como resultado un pcriodo de prcsiiiii c«iist;inte,
también llamadoplateau de presión, hasta que se concliiyc cl ticrnpo iiispiratorio
prefijado. Este periodo de presión constante tiene por ohjciivo logrzir una
distribución más adecuada del gas inpirado y la pcrliisiiin nlvciil:ir, peniiiticndo de
este modo el llenado de las unidades pulnionarcs pohrciiiciitc vcntilndns. La PCV
también ha sido empleada con relaciones I:E invcrs;is y siiclc :is«ci:irsc con el
modo CMV limitado por presión y ciclado por ticinpo. Ilcpcntlien<lo a qué modo
ventilatorio se encuentra asociado, las rcspir;iciotics scr;in iiiand;ilori;is » asistidas.

PniMn
(P.-)

30 -t
Irm H,Ol
Fig. 3.33. Ventilación por descarga de la presión en la via aérea (APRV).

Presión Positiva Continua en la

Vía Aérea (CPAP)
Cuando finaliza la fase inspiratoria ciertos modos ventilatonos aplican una
resistencia umbral que hace que la presión caiga hasta un determinado nivel
positivo. Esta forma de operación de define como PEEP (presión positiva de final
de espiración) y tiene como objetivo incrementar la capacidad funcional residual.
En el modo vcntilatorio CPAP, el paciente respira de forma espontánea sobre un
I valor base de presión elevada que es ajustado por el operador. Es una modalidad
Fig. 3.32. Ventilación con control de presión (PCV).
140 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
de respiración espontánea con PEEP. De esta manera, se logra mantener los
alvéolos abiertos.
6 10 12 tlrl
Fig. 3.34. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
Presión Positiva Bifásíca en la
Vía Aérea (BIPAP)
El modo BIPAP utiliza dos niveles de presión base de forma similar al APRV (ver
la Fig. 3.35). En ambos niveles se aplican ventilaciones mandatarias asistidas,
combinadas con respiraciones espontáneas mediante la inhibición de la detección
del esfuerzo inspiratono del paciente, tal cotiio se explicó en el modo SIMV. La
principal diferencia con este último, es que el modo BIPAP permite asegurar tina
presión determinada en cada ciclo inspiratorio inandatario. Es por ello que se suele
decir que su forma de operación es similar al niodo APRV con PSV.
Fig. 3.35. Presión positiva bifásica en la via aérea (BIPAP).
Ventilación de Alta Frecuencia (HFV)
El modo ventilatono HFV emplea frecuencias ventilatorias por sobre 60 resplmin.
Existen diferentes variantes del modo HFV. Una de ellas es la oscilación de alta
frecuencia HFO (Higlz Frequency Oscillafion),que utiliza dos bombas que
generan presiones senoidales en las vias aéreas del paciente. Dichas bombas
-
Capítulo 3 Respkadores Artificiales - 141
inyectan gas con presión positiva en un sentido, y lo extraen con presión negativa
en el sentido inverso. Otras variantes son la HFJV que emplea un jet de gas y la
HFFl con interruptores de flujo a alta frecuencia.
La explicación detallada del modo HFV y las modificaciones derivadas de él
exceden el alcance de este capítulo. No obstante cabe mencionar que los modos
ventilatonos de alta frecuencia generan inspiraciones de muy bajo volumen a
frecuencias muy superiores a las normales.
Ventilación con Relación I:E Inversa
Bajo este modo de operación los tiempos inspiratorios son mayores que los
espiratorios. Se utiliza para mejorar la oxigenación del paciente pero puede
provocar AUTO-PEEP.
La AUTO-PEEP es causada por el gas atrapado en los alvéolos al final de la
espiración. Este gas, que no está en equilibrio con la presión atmosférica, ejerce
una presión positiva aumentando el trabajo respiratorio del paciente. Este
fenómeno también se puede producir a causa de demasiado volumen o presión en
las vías aéreas. Si no existe un valor de PEEP ajustado en el respirador, y el flujo
no retorna a cero durante la espiración, esto indica la presencia de AUTO-PEEP.
Ventilación con Flujo Continuo (CFV)
Se diseñó como método de destete y se puede utilizar en combinación con la M V ,
la CPAP o como flujo continuo de gas a presión ambiente. Este modo genera un
flujo continuo de gas en la interfaz paciente-respirador que de no ser utilizado por
el paciente se libera a la atmósfera. Se aplica a pacientes capaces de generar un
esfuerzo inspiratorio. Su principal ventaja es que a partir de la existencia de un
flujo de gas continuo hacia el paciente, se logra una respuesta rápida del sistema
para entregar el flujo inspiratorio requerido por el paciente.
Ondas de Presión, Flujo y Volumen
En las Figs. 3.36 y 3.37 se representan en forma aproximada, las curvas de
volumen, flujo y presión para los modos ventilatorios controlados por volumen y
presión respectivamente.
142 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
l
Durante la fase inspiratoria se produce un valor de flujo positivo y por lo tanto el
volumen aumenta. Durante la pausa de flujo, el valor del flujo es cero (platenu) y
como consecuencia el volumen permanece constante. Durante la espiración (flujo
negativo), el volumen decrece como resultado de la exhalación pasiva.

Ensayo de los Respiradores

La norma EN 794-1 establece los requisitos particulares aplicables a respiradores
Fig. 3.36. de cuidados intensivos. Una norma es un documento técnico establecido por
Control de consenso y aprobado por un organismo reconocido, que proporciona, para un uso
volumen. común y repetido, reglas y directrices, con el fin de conseguir un grado óptimo de
orden para la aplicación que fue diseñada. La Tabla 3.4 expresa algunos de los
aspectos requeridos por la norma EN 794-1 para los respiradores de cuidados
intensivos.
Tabla 3.4. Requisitos aplicables a los respiradores de cuidados intensivos (norma
EN 794-1).
Deberán disponer de alarmas por presión alta, volumedminuto o
Generalidades comente bajo, Fi02 baja, desconexión de circuito paciente, fallo
, , . . .".. . :: - -11
. .
,p,
.
de suministro eléctrico.. oresión continua en vias aéreas v aonea
_.*. ....". ":"'"
Lil. ."(.:: '"
f.
- .
..
:"i , 1 ? 1
. . , .:',
. ,
,
Deberá funcionar en un raiieo deñresio~s:debnt;da.de 280ai'l

t 600 KPa
No dcbcri cirussr riesgo
sumiiiistro dc gases con
mer defectc
O KPa
iinistro de gases no det

Fig
Cor
pre! nd alta dura

)lección coi L)e existir 11sia fuente dc ...

J L. '
)n interna, c:M UGLX ~ciierun
ignitiidcs di 11d i o para tleterminar t que se eiici
liprosni
-.
.,
Anic una conrnuiaciun auiumaiica u,r ia, iucriit.
c L
de reserva sc
dchciá generar tina alarma de prioridad baja
p~

( '~,,,lit,k,
 144 - Electromedicina - Eauioos de Diaanóstico v Cuidados Intensivos -
Capitulo 3 Respiradores Artificiales - 145

Tabla 3.4. Continuación.

.,
Control del Funcionamiento
Control Básico de la Unidad
Conectar el pulmón de prueba al circuito paciente de respirador.
e Encender el respirador y colocar iin modo de ventilación mandatoria.
Precisión dc datos de Verificar inflado y desinflado del pulmón.
funcionam,lento y Conectar el medidor de 01 y controlar la FiOz. (concentración inspiratoria de
"-G..~,.. oxígeno).
niagnituds
salida peli: cnerar una rilarma dc in Control de los Modos Ventilatorios
iin El valor deber6 sci
.... ..'. . Ventilación Mandatoria Controlada p o r Volumen
--
Verificar que el volumen comente ajustado coincida con el corriente medido.
ilvo cn cqui IICF, 11C 1111
ión dc vol111 O, C011 cx:ic;
Verificar que la presión en vías aéreas es cero durante la espiración.
Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
Ajustar el limite de presión máxima por debajo de la presión pico alcanzada.
Al llegar a ese límite el equipo debe intenumpir la inspiración y disparar una
alarma.
las indicaciones e Configurar un nivel de PEEP y verificar que la presión al final de la espiración
alcance el valor de PEEP ajustado.
percibir una distancia minima dc I metro
: ~- *'"
: .&j:\<<:> e.*v:t>2$+,
C,j,.q,o"e<;i.: . ,. in podcr ~ i.nci:ir
l i por cl Ventilación Asistida Controlada p o r Volumen
- .. - .. -
aiiditivos d' Ajustar la sensibilidad de presión o de flujo para la detección del esfuerzo.
1 las alarmas .
11lwdcr
# ,
divx r i ~ i 11;ijo
. ,.
r
. i
, inspiratorio en un valor bajo, por ejemplo -2 cm H2O para presión ó 2 lpm para
flujo.
Seleccionar un nivel de PEEP, por cjemplo 5 cm H20.
Consideraciones Prácticas para el Verificar que no exista autociclado.
Durante la fase espiratoria, apretar y soltar en forma rápida al pulmón
Control del Funcionamiento verificando que el respirador detecta el esfuerzo inspiratono y suministra una
Se utilizar&la norma EN 704-1 como gui:i dc las variahlcs a controlar en un ventilación.
respirador sometido a ensayo. Se iitili7,:ir;iiiconiii Iictr;itnicnt;is iin pulmón dc
pnieba, un manómctro, un fli~jiiiictroy iin nictlitlor dc 0 2 . Ventilación Controlada por P r e s i ó n
Verificar que la presión en las vías aéreas ajustada es igual a la medida.
Inspección Visual e Verificar que la presiiin en las vías aéreas es cero durante la espiración.
i Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
Se realizarh una inspección visiinl 1Icl eqiiipo :I los firics dc controlar el estado de
Configurar iin nivel de PEEP y verificar que la presión al final de la espiración
los siguientes componentes:
alcance el valor de PEEP ajustado.
Instrumentos.
Trampas de agua. Iiiiniidificndores, filtros y tiihiiladiiras qiie conforman el
.'
circuito p.<i~~eiltc.
Reguladores de nire comliriiiiido y oxígciio.
Cable de alimentación.
146 - Elecfromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos - -
C a ~ i t u l o3 Respiradores Artificiales 147

Calibración Transductor de Presión Espiratoria

Al igiial que a los de presión inspiratoria, se les realiza una calibración de cero y
Los dispositivos qiic nori1i:ilniciitc rcqiiicrcii cnlibrnción soii los tr;irisdiictorcs dc
otra dc ganancia; empleando uii manómetro. El respirador utiliza este transductor
flujo, traiisdiictores dc prcsióii y ccltl;i (Ic 0 2 . Para sil explicacií~iit«iii;irciiios conio
p:ira coiitrolar el nivel de PEEP
referencia el rcspir;itlor Siciiiciis Seivri OOOC, cuyo di;igr:iiii:i rii hlorliics
simplifica<lose niiicstrn eii I:i I:ig. 3.38. Celda de O2
~~ . .
rr;mYrf\t~ttX a, Se les efectúa una calibración de cero y otra de ganancia empleando 0 2 al 100%.
lllllrl Ill.illil,lltllll
Vilviiln
La celda de 0 2 es un elemento de seguridad que alertará ante un desperfecto en el
sistema de provisión de gases.
En algiinos respiradores, tal como el Siemens Servo 900C, la calibración es
Paciente manual y debe ser realizada paso por paso por el usuario. En cambio, en otros
modelos, como los Puritan Bennett 740 y 7200, se realiza un proceso de
autocalibración que requiere poca intervención del usuario.
Aire Oxiqrn," La Tabla 3.5 muestra las condiciones de ensayo de volumen espirado de acuerdo a
la norma EN 794-1.
I R;inia espiraioria Tabla 3.5. Condiciones de ensavo de volumen esoirado (norma EN 794-11
,l*>l,,,:,l<x~,
1r r a r v t ~ i l ~ r :de,
!~
O,,)<, 11..(1111,111,,,1
p~~
~-

Fig. 3.38. Diagrama on bloqiios simplificadodril rcs1)irador Siemens. modelo Servo 900C.

Transductor de Flujo lnspiratorio

Es ~itilizatliip:ir:i rrgiilrir I:I iiis~iiriiciiii~
cii los iriodos vcntil;itorios controlados
Resistencia
por voliimcn. Sc Ics cl'cciií;~iii1:i c:ilil~r;ici<iiiiIc ccro y iin:i c;ilihración de ganancia
empleando iin Ili~jiiiicirii. Loinpliaiici:

Transductor de Flujo Espiratorio
Mide el fliijii cspirritlo pnr 4 pacicntc p:~r:i~ilciilnrel vnliimrn corriente y el
volumen rnin~itocspirnilos. I(stc tr:iiisiluctor csti inuy exp~iestoa la humedad y las
secrecioncs espiratl:is por el p:iciciiic, por lo ciial sc dche nscgurar el empleo de
trampas de agii:i y Iiltri)s h:iricriiil~i~:iciis(e11cl caso tIc 1itiliz;ir nebulizador) sobre
la rama espir:itoria.
Transductor de Presión lnspiratoria
Se les realiza iiiin cnlihracií~iitIe ccro y otra tle g;iiiaiicin, utilizando un manómetro.
Este transductor es cniplentlo par:! regiilnr la inspiración en modos controlados
por presión. TainhiEii se 1is;i p;ir;i tletcci;ir los esliierzos inspiratorios del paciente.
Es de suma importancia verificar el correcto funcionamiento de las alarmas por
presión alta, volumenlminuto o corriente bajo, FiOz baja, desconexión de circuito
paciente, fallo de suministro eléctrico, presión continua en vias aéreas y apnea.
Mantenimiento
En la Fig. 3.39 se puede observar un respirador de cuidados intensivos Siemens,
modelo Sewo 900C. La nitina de control y mantenimiento preventivo
correspondiente a este modelo se ilustra en la Tabla 3.6.
 148 - Electromedicina - Eouioos de Diaonóstico v Cuidados Intensivos -
Caoítulo 3 Resoiradores Artificiales - 149

La Fig. 3.40 muestra el reemplazo de un filtro de entrada de gas para un equipo de

seguiida generación Bear 33.

Fig. 3.39.
Fig. 3.40.
Respirador de
Reemplazo del
cuidados intensivos
filtro de entrada
Siemens. modelo
de gas para el
Servo 900C.
respirador Bear 33

Tabla 3.6. Rutina de control y mantenimiento preventivo para el respirador Siemens,

modelo Servo 900C.

11~. ,,ci,
~'llllil~lll

t.
~';iI~lii:ii.iiiii
,
,. . .
. . ...
s~istilllcií~,l (1,: I¡~~'I,s," ~ l l ~ , l l(1: l ~
goi11:1. lilt!llL, y 111:1ll:1,iC lr:l1l~~lll~l
di. Iliiio rs~,ii.:iiiiiiii
l.
(*) En cl coso qur pi<,r</nliii<~riliI<id
o S<, <ixo1c
Capítulo 4

Oxímetros de Pulso
(Saturómetros)

Introducción
Dentro de los glóbulos rojos existe un pigmento rojo llamado hemoglobina. Esta
proteína sirve como vehículo para transportar el oxígeno del aire al interior de los
tejidos.
Se denomina saturación de oxígeno (Sa02) a la relación porcentual entre la
concentración de hemoglobina que transporta oxígeno (hemoglobina oxigenada,
HbO*), y la concentración de hemoglobina que no transporta oxigeno
(hemoglobina desoxigenada o reducida, HbR). Este parimetro denota la cantidad
de oxígeno que pasa desde los alvéolos pulmonares a la sangre y se disuelve en
todos los líquidos corporales.
Un oxímetro de pulso es el encargado de medir en forma no invasiva la saturación
de oxígeno, o lo que es equivalente, el oxígeno asimilado por el paciente. Este
dispositivo, conocido también con el nombre de saturómetro, es de uso frecuente
en pacientes bajo oxigenoterapia o que se encuentran conectados a un respirador.

Principio de Funcionamiento
Un oxímetro dc pulso indica la saturación de oxígeno arteria1 y el pulso del
paciente, midiendo la absorción de luz a dos longitudes de onda determinadas. La
sonda de medición aplicada al paciente emite pulsos de luz que pasan a través del
tejido. Estos pulsos son captados mediante un fotodetector ubicado en el extremo
opuesto del tejida. El tejido absorbe una cierta cantidad de luz. El fotodetector
convierte la señal lurnínica recibida en una señal eléctrica, cuyo nivel es
proporcional u la intensidad de luz sensada. La señal del fotodetector ingresa al
equipo para ser ainplificada y procesada. El circuito electrónico convierte la señal
152 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
eléctrica pulsante recibida desde la sonda de iiiedición a valores de pulso y
saturación de oxiserib (Sa02).
Conceptos Preliminares
La luz es un fenómeno de naturaleza dual, se comporta como una onda
electromagnética y como una corriente de particulas. Considerar a la luz como un
conjunto de ondas electronia_miéticasproporciona una explicación adecuada de su
propagación y de los efectos de la interferencia, en tanto que el efecto de
interacción de la luz con la materia se explica mejor suponiendo que la luz es una
particula. Por consiguiente, podemos definir a la luz como iiiia radiación
electromagnética constituida por partículas eleinentales llamadas fotones.
El número de oscilaciones o vibraciones por segundo en un punto de la onda
luminosa se conoce como frecuencia de oscilación f. La lonsitud de onda A es la
mínima distancia a lo largo de la dirección de propagación entre dos puntos con la
misma fase. es dccir, dos puntos qiic ocupan posiciones equivalentes en la onda.
Por ejemplo, la longitutl (le onda es igual a la distaiicia que va de un máximo de la
onda a otro máximo co~isccutivo,o de un minimo a otro mínimo consecutivo. La
longitud
- de onda A y la frcciiencia de oscilación f, están relacionadas por la
siguiente exprcsión:
A =- Ec. 4.1. Relación entre la frecuencia y la longitud de onda.
.I'
vacio y en el airc).
El espectro clectromagn~ticocs el co11,juntode ondas electromagnéticas que
existen en el universo, orilcnadas cn fiiricióii de siis longihides de onda. Se
R
Donde c es la velocidad (le In luz cn cl mctlio (aproximadaniente 3 x 10 mis en el
acostumbra dividir cl espcctro clcctroinagnctico en seis partes como se muestra en
la Fig. 4.1.
A
ESPECTROVISIBLE
Fig. 4.1. División del espectro electromagnético.
Capitulo 4 - Oximetros de Pulso (Saturómetros) - 153
La luz comprende una zona muy pequeña del espectro electromagnético, es la
regi6n que se extiende desde el infrarrojo hasta el ultravioleta. Una parte de esta
zona corresponde al espectro visible. En el espectro visible, las diferencias en
longitud de onda se manifiestan como diferencias de color. El rango visible va
desde 400 nni (color violeta) hasta 700 nm (color rojo), aproximadamente. Las
ondas de luz infrayias poseen frecuencias de oscilación menores que la onda roja
del espectro visible, y las ondas de luz ultravioletas, frecuencias mayores que la
onda violeta del espectro visible.
La intensidad de iin rayo de luz está vinculada con la cantidad fotones que se
generan por segundo. Los átomos de toda molécula se hallan en constante
vibración, y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas.
Por lo general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su
frecuencia de oscilación coincide con la frecuencia de vibración de los átomos que
componen esa sustancia. Las caracteristicas vibratorias de una determinada
molécula pueden representarse gráficamente con un espectro de absorción, es
decir, una curva que muestre la energia electromagnética absorbida por la
molécula a diversas longitudes de onda. La cantidad de luz absorbida en una
longitud de onda especifica se denomina coeficiente de extinción molecular.
Cuando una determinada intensidad de luz incide sobre una muestra, parte ella es
absorbida por las moléculas qtie componen la muestra y parte de ella es
transmitida, o sea, atraviesa la solución y piiede ser captada del lado opuesto (ver
la Fig. 4.2).
INTENSIDAD DE
LUZ INCIDENTE - -11
It INTENSIDAD DE
LUZ TRANSMITIDA
Fig. 4.2. Absorción y transmisión de la luz
Leyes de Lambert y Beer
La téciiica d e mcdición de un oximetro d e pulso se basa en principios
espectrofotornCtricos tales como las leyes de Lambert y Beer.
Ley de Lambert
Al atravesar la luz nionocromática una solución, la intensidad de la luz transmitida
disniinuye con el aiiniento del espesor de la solución. Esta relación es logaritmica
y se piiede cxprcsar mediante la siguiente ecuación:
154 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capítulo 4 Oximetros de Puko (Saturómetros) - 155

1, 1 , x 1 0 . ~ " ~Ec. 4.2. Lev de Larnberi .-.

Ley de Lambert-Beer
Se obtiene al relacioriar los efectos del espesor o longitud del camino óptico (ley
Donde: de Laiiibect) y la concentración de la solución (ley de Beer).
1,: Intensidad transinitida. 1, = ri x 10.a x d r c
Ec. 4.4. Ley de Lambert-Beer.
1,: Intensidad incidente.
k: Coeficiente dependiente de la solución Donde:
d: Espesor. a: Coeficiente de extinción molecular que es función del tipo de solución (soluto) y
Si se grafica la intensidad <leliiz traiisniitida en funciiin de la loiigitud del camiiio la longitud de onda (h)aplicada.
óptico sc obticiie la curva inostradn eii la Fig. 4.3. c: Concentración.
d: Espesor.
Intensidad de luz
transmitida Si reemplazamos el producto de los coeficientes a x d x c por el parámetro A,
entonces:
1, = Ii x Ec. 4.5.
Fig. 4.3. Definimos al parámetro A como absorbancia. El valor numérico de la
Representación absorbancia dependerá del tipo de soluto y la longitud de onda (color) de la luz
gráfica de la ley
de Lambert. aplicada. Esto resulta como consecuencia de contener internamente al coeficiente
de extinción molecular a.
Se define a la relación 141, como transmitancia T:

!L= Ec. 4.6.

~ o n g l t u dda1 1,
camino bplico
T=10.~ Ec. 4.7,
El parámetro T indica qué porción del total de señal que incide sobre la solución
(intensidad 1,) atraviesa la misma (intensidad transmitida 1,). La señal transmitida
Ley de Beer
- tendrá un valor menor o igual a la señal emitida que incide sobre la solución,
A diferencia de la anterior, la ley (le Beer relaciona I n disiniiiiición de la intensidad debido a la absorción del objeto de análisis. Por lo tanto, el parámetro T tendrá un
de luz. transmitida a través de una soluci¿in. como cc>nscciicnciadc la valor entre O y l .
concentracinn de diclin solución. Esta Icy piicde cxprcsarse niatemiticamente de
El parámetro A se puede escribir de la siguiente forma:
la siguiente forma:
1
1, 1, K I C Ec. 4.3. Ley de Beer A= -log T= lag - Ec. 4.8.
T
Donde: Si multiplicamos el coeficiente de transmitancia por 100, obtendremos un valor de
1,: Intensidad traiist~iitid:~. transmitancia porcentual T%:
li: Intciisidad incidcntc. T, = T x 100 Ec. 4.9.
k2: Coeficiente dependiente dc In soliicióii
c: Concentración.
156 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Capitulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 157
Un oximetro de pulso obtiene como medición la saturación funcional debido a que
A partir de la ecuación anterior, podemos expresar el parámetro ahsorhancia sc hasa en el supuesto que la hemoslobina existe de dos formas principales en la
como: sangre: nxigenada (HbOz), es decir, con moléculas de O2débilmente enlazadas. y
Ec. 4.10. reducida (Hb), sin enlace con moléculas de 02, pero con capacidad de unirse al
A= -lo&T = - [lag (& )]
100 oxigcrio transformándose en oxihemoglobina. Estas dos formas en que se
A= - [lag T.* -lo& 100]= 2 -lo&T x Ec. 4.11. encuentra a la hemoglobina se llaman hemoglohinas funcionales. Las
Iienioglobiiias denominadas disfuncionales, tales como la carboxihemoglobina,
Aplicando las ecuaciones 4.6; 4.7 y 4.9 obtenemos: rnetaliemoglobina y sulfahemoglobina, presentan otro tipo de comportamiento no
fisioliigico cuando interactúan con el oxígeno. Bajo condiciones nonnales las
It hemoglohinas denominadas funcionales son las más abundantes en la sangre, por
T%,=100 x - Ec. 4.12.
Ii lo cual teóricamente se acepta, para fines de la oximetría de pulso, que la sangre
está compuesta solamente por dos elementos, Hb02 y Hb.
Si la solución no absorbe luz, la transmitancia porcentual TOA)scrA igual a 100. En
este caso, la absorbancia será igual a O. Las dos formas principales en que se encuentra la hemoglobina absorben
A = 2 - l o g 100=0 Ec. 4.13. diferentes cantidades de luz. Esto se debe a una propiedad fisica de cada especie
molecular llamada coeficiente de extinción. Por otra parte, este coeficiente
Si la luz es totalmente absorbida, la transmitancia ptrrcciitii:il '¡"!O scri igual a O depende de la longitud de onda de la luz incidente, resultando el grado de
Por lo tanto, la absorbancia será infinita. absorción total de un elemento biológico función del parámetro h. Si
representamos mediante una curva el valor de los coeficientes de absorción para la
A=2-logO=ou Ec. 4.14.
hemoglobina oxigenada y la desoxigenada en función de la longitud de onda (h),
obtendremos sus respectivos espectros de absorción (ver la Fig. 4.4).
¿Cómo Trabajan los Ambos espectros se ctuzan a una longitud de onda de alrededor de 805 nm. Este
punto es llamado isob6stico. En dicho punto la absorción es independiente del
Oxímetros de Pulso? nivel de oxigenación de la sangre y a menudo es utilizado como referencia.
Un oximetro de pulso brinda una nicditla rclniivn y no ;ihsoliit:i, piics iio indica la Como se puede ver en el grifico de la Fig. 4.4, a una longitud de onda de 660 nm,
cantidad de oxigeno que llega a los tcji<los,siiio la rclaciiln cntrc la cantidad de la Hb presenta más absorción que la Hb02, y a una longitud de onda de 920 nm, la
hemoglobina combinada con oxigcno y el total dc hcmoglohinn presente. Hb02 presenta más absorción que la Hb. La mayor diferencia de absorción entre
Cuando la medición de la saturación de hemoglobina por cl oxigeno se realiza en ambas curvas se puede encontrar alrededor de los 660 nm. El oximetro de pulso se
la sangre arterial, el valor suministrado se conoce como SaOz. Se piicde obtener basa en la utilización de dos longitudes de onda, una de 660 nm (luz roja visible) y
este parámetro mediante una técnica diagnóstica dcnomiiiadri ~ a s n m e t r i aartenal, la otra de 920 nm (luz infrarroja) para medir el estado de oxigenación d e la sangre.
la cual utiliza un analizador dc gases y pcrmitc tlctcrniinar ndcinss la presión Estas dos longitudes de onda han sido elegidas porque la hemoglobina oxigenada y
parcial de O2 y dc C o z en sangre arterial, así coino cl pll (equilibrio acido-base). la reducida presentan valores de absorción detectables de forma significativa,
Sin embargo, lo que realmcntc mcdiinos con los oxirnetros dc pulso (saturómetros) incluso con perfusión reducida.
se denomina Sp02,porque sc niitic en 1;) pcrikrin del cucrpo humano, por ejemplo, Mediante un sistema pulsátil, el oxime'o de pulso enciende alternativamente los
en un dedo o cn el Ióhiilo dc iinii orcja. lista riia~niiiitl,coiiocida como saturación diodos rojo (660 nm) e infrarrojo (920 nm). La luz irradiada se hace pasar a través
funcional, difiere muy poco tic I:i ohtenitl;~e11S:III)L~Cnrtcrial (un error aproximado del árbol arterial y la saturación de oxígeno (SpO2) se determina por la medición
del 2%) y se pucdc exprcs:ir como: de la proporción de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector (ver la
IlhO, Fig. 4.5).
% SpO ,,,,,,,,
-=1ooX
tib + IIhO,
Ec. 4.15.
158 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 4 Oximetros de Pulso (Saturórnetros) - 159
-
----.
Hemoglobina reducida Hb
Hemoglobina oxigenada HbO,
. 1 Se asunie entonces, que sólo la sangre arterial pulsa en el lugar de medición, lo
cual se denomilla componente arterial pulsátil (CA). De este modo, la luz
absorbida cambia al variar la cantidad de sangre en el lecho tisular (debido al
Coeficientede aumento de la longitud del camino óptico) y al modificarse las porciones relativas
absarcion
920 nm de hemoglobina oxigenada y reducida. La medición de los cambios en la absorción
Infrarrojo de la luz permite estimar la Sa02 y la frecuencia cardíaca. Esto último se obtiene a
partir de que la sangre arterial pulsante efectúa, al ritmo de los latidos del corazón,
una variación del volumen del tejido atravesado por la luz, por lo cual produce una
alteración de la luz transmitida, en sincronismo con el piilso.

IOW
5W
I t i i i 1 4 I

!
Absmion fija

1 Longitud de onda Inml

u>m6pondienfe a ia sangre
arteria1 no pulsante (CC) 1 Componentes
Fig. 4.6.
de la absorción
total de la luz
Fig. 4.4. Espectros de absorción para la hemoglobina oxigenada y la desoxigenada emitida.
Abrorcidn @a
~-~
mrrespondiente a la
sangre capilar y
Diodos Lumlniscentes venenosa (CC)
Fig. 4.5.
Luz lnlarrola
Sistema de v
A
820 nm medición
pulsátil de
+ Luz Roja
Be0 nm
dos longitudes Absorción fila
de onda. mespondienle a la piel.
tejido. hueso, elc. (CC)

iL1i
Fotodetector v

La absorcióii total ctc la Iiiz cinititln por los tlioclos sc debe a la piel, los tejidos
musculares, el hueso, los vasos s:ii~giiírieos,I;i s:iiigrc vellosa, la sangre arterial,
etc. Este sistema estii bnsndo en el Iieclio quc cl flujo de sangre arteria1 es pulsátil,
en tanto que otros fluidos o componentes de I«s tejidos no. La pulsación del flujo
de sangre artcrial modulil la luz que lo atr;ivicsa, niientras que los otros líquidos o
componentes no modiilan la luz, sino que ticiieii un valor de absorción constante
(ver la Fig. 4.6).
Además, existe un componente estático (CC), constituido por los tejidos
musculares, el hueso, los vasos sanguíneos, la piel y la frecuencia de la sangre
venosa, relativamente baja. Suele considerarse también a la intensidad de los
diodos luminiscentes y la respuesta del detector como parte del componente
estático total.
 160 - E/ectrorned;cina. Equipos de Diagnóstico y Cuidados intensivos Capítulo 4 - Oxírnetros de Pulso (Saturórnetros) - 161
--

Para obtener el valor <le SpO:. el oxiiiierro de pirlso niide los ~oinpoliCili~S
pulsnt,lcs (CA) y 1,)s ci~iiiponcritcsno pulsitiles (CC) para c:ida iiii:i dc 1:is dos
Diagrama en Bloques de un
longifutles dc onda. Oxímetro de Pulso
prinier Iilgar, (ictcrn1iiia I:i :ihs«rcii,ii de 1117,cii:iriilii 110 se di~p0ilciIc SangrC 1'1 diagrama cn bloqiies de la Fig. 4.8 muestra el transductor, con sus diodos
piils;iiitc,o sea. dllr~iiitiI:i ili.istirlc. lista incdiciiiii iiiilica I:I ciiiitiil:itl de liiz eniisores de luz (LED). y el sensor fotodiodo posicionado sobre un dedo. Cada
absorl>idapor 10s con~p,inciitcscsi;ilic«s y rcprCSCi1t;I I:l rckrcli~i:~ p:iiri 1:) p;irtt. LED genera pulsos de luz con una longitud de onda definida, y el fotodiodo,
p,ilsantc dc la alisi,rcii,il, ~,iicgo,sc pnidticc I:i iiicilicii)ii <Iiir:iiitcel siguiente latido iibicatlo eii el extremo opuesto, recibe la energía luminica no absorbida.
car(liaco, ciiantlo ~ ;s:inprc
i ~iiils:~titcetitr:i cn el iqjid<i.I!ii csic c:iso. I:i ah.;orcióii de
, . , ,.-.-.......-.------.....-..~.-........---.............~~~.........
luz de anihas loiigitiltlcs iIc ociil:i niiiiiciitn por ciicctil (Ir I:i s:illgrL' arteri:ll p11I~dllte.
(jlia dctcct:irlns est;is ii1:i~iiitiitlcs.se rc:ili;r:i cl cociciite iiciriiializndo de lu7.
I transniiti(la: !

A(:,,,,",,
-- -
,
.~

R= -
Dc'O""l.'l'
- Ec. 4.16. ParAmetro R de abcorbancia normalizado
A(:,,?,,,,:,
- - -

DC.,,,,,,,1
8
m
8
!
srasiwn '
La proporci(in K,al ser ii»nn;ilizada, iio requiere I:i crilihr:ici<iii del instnimento. 85 ,,
m j
iCmaid" i
8 ,
L.......!
E! valor R permite dctei-ininar el valor dc S p 0 2incdi:iiitc uii:i curva basada en Sonda de medicid" Equipo
datos einpiricos (ver la Pig, 4.7). Eii siiitcsis. totlris 10s valores de R se relacionan
con un valor de SpOz: por ejeiiiplo, ciianclo el resultado de R cs 1 , I:i SpOz es del Fig. 4.8. Diagrama en bloques de un oximetro de pulso.
85%; y cuando R alcanza el valor de 0.40, la SpO: es tiel 100%. liii nivel normal
de saturación suele estar coinprendido entre el 87 y 97%. La etapa de miiltiplexado es la encargada de encender alternativamente los diodos,
en sincronismo coi1 el conversor analógico-digital.
A La información entregada por el fotodiodo se amplifica mediante un amplificador
de transimpedaneia. En miichos casos. éste es seguido por un amplificador
logaritmieo. La sefial posteriormente se filtra, para luego ser digitalizada y enviada
Fig. 4.7. al proeesador, donde se efectúan los cálculos de Sp02 y pulso.
Curva que
relaciona el Si bien la SpO? sc basa en In ley de Lambert-Beer, que es una expresión
parámeiro matemática relativamente simple, en la práctica el valor de saturación se calcula a
R con la partir de la ecuacihii 4.16, que se basa en señales relativas de absorhaneia
SPOZ. generadas cientos de veces por segundo. Una vez obtenido este valor se
eorre1acion;i coi1 rnblas internas cuyos valores, de origen empírico, fueron
grabados por el Sahricaiite en memorias internas no volátiles.
Adeniás. un coiij~iiitode algoritmos complejos se encargan de minimizar las
pertiirhacionci cii la iiiedición, producto de la influencia de la luz ambiente, el
P ~ nR o b~ l ~ r t m~ normalizada
~~a ~ R~ P ~ ~ ~ movimiciito del paciente, etc.
162 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 4 - Oxímetros de Pulso (Saturómetros) - 163
Los LED se encienden de uno a la vez en forma alternativa (multiplexados), con el
La información obtenida se presenta en una pantalla en forma nuinkrica y/«
fin que el insttuinento pueda medir la absorción individual para ambas longihides
gráfica. En algunos iiiodeloYde oximetros, las etapas correspondientcs 31 filtro
de onda. Durante un instante los dos LED permanecen apagados, lo cual permite
pasabanda, el conversor AID y el multiplexado, operan eii forma digitnl y sc
que el fotodiodo mida la luz ambiente y envíe esta información al instmrnento,
encuentran integradas dentro del mismo procesador, del tipo DSP, tlc alta
para compensar así los efectos que ésta pueda producir sobre la medición (ver la
velocidad y especifico para el manejo de señales.
Fig. 4.1 1).

Sonda d e Medición
Existen diferentes tipos de sensores, pero todos ellos tienen coiiiptiiicntcs cn
común. En todos los casos la sonda de medición consta de dos 1,lil). u n fotodiodo
I Tensión en
los LED (Y)

de silicona y un cable de conexión con el resto del eqiiipo. Uno tlc los I.ED nctiia
como fuente de luz roja a 660 nnl y el otro como infrarroj:~a 020 iiin.
Fig. 4.11.
Tensión aplicada
'
a los LED rojo (R)
Fig. 4.9. e infrarrojo (IR).
Sonda de Periodo IR
medición tipo
Periodo R
\
1
pinza aplicada
al dedo indice.

1 oscuro-

El sensor se conecta a un oximetro de pulso o a un monitor multiparamétrico,

La luz emitida por los LE11 se :iplic;i ;i ~iii:i~lcicriiiiii:itl;ircgi0ii del ciierpo, por lo mediante un cable de interfaz liviano y flexible.
general un dedo (ver la Fig. 4.9) o el Ióbiilo de liiia orcin. y cs cnptadn dcl lado
I 1
opuesto por un fotodiodo de caracteristicas espcci:ilcs. I,n I:ig. 4.10 rcpreseiita el
esquema interno de una sonda de medicihn.

Chlnlo
común 1 I Fig. 4.10.
Esquema interno
de una sonda
de medición o
censor para
oximelria de pulso.
1 I
Fig. 4.12. Diferentes tipos de sondas de medición.
164 - Electromedicha - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos - Oximetros de Pulso (Saturómetros) - 165
Existen diferentes discfios dc sciisorcs que ~~crniiicii ciiiplc;ii-10,scii ;iditlro,s.
pediátricos o neonatalcs. Los niisnios sc difcrciici:in ciitre si dc :iciici(lti ;iI 1nin:ifio
I Capitulo 4

y su fonna de fijación, coiiii~ser :iiito:itllicsivos 0 tipo pinz:i (ver I:i I:ip 4.12).
Cuando sc utiliza un scnsor :iiittr:itllicsivo, cs iiiipori:iiitc :iscpiir:irsc (Ic qiic los
LED y el fotodiodo sc ciiciiciiircii iii~~iii;iilt~s tIc liiriii:~~1piics1;iciiirc si. L:i Fig. 4.14.
consecuencia de iinzi ni:il:i :~liiic:ici(iiiC I I I ~ Cellos es 1111;i(lisiiiiiiii~iljiiCII l i ~ Vista del
intensidad de la scñal tlc s;ilirl:i tlcl sciisnr. pii(liciitlii iiiipctlir I:i iiicilicií~ndc conector de
.. una sonda
saturación de oxipciio. de rnedicion.
Algo siniilnr s~icctlccii;iiitl« sc iitiliz:i iiii sciisor tipo piiizn. Es iiiiport;inte. no
forzar el dcdo intlicc p:ir:i cliic iii~rcsc111 iii;is :itlciiiro pi~sihletlcl seiisor. pues esto
provoca iinn dcsaliiicnciiiii ciitrc los I,lil> y el liitotliotlo (ver la I:ig. 4.13).
Por otra parte, es convciiiciile nscpiirarsc de qiic cl piiiito (Iontlc se v:i a realizar la
medición tcnpn iinri ntlccii:itla circiil:icióii. 1.0s sitios (Ic iiictlicií~iihabituales son,
por lo gciicr:il, ti11 (ledo iiitlicc. cl tlctlo portlii (Ic i i n pico cl liihiilo de uiia oreja. Existen sondas de medición descartables, de menor costo y duración más limitada.
Las sondas de medición se limpian frotándolas con alcohol, sin riesgo de perder
7- las propiedades adhesivas en el caso de disponer sensores con ese tipo de montaje.

1 Condiciones que Dificultan la

1 Medición de Saturación
1 La utilización de un oxinietro de pulso puede estar limitada por diversas causas:
Baja saturación. De ser menor al 75%, el error en la medición crece
Apllcaclón Apllcaclón rápidamente.
correcta Incorrecta
Baja perfusión. Bajo gasto cardíaco o sitio de medición con vasoconstncción
--
(frío).
~ ~~

Flg. 4.13. DesalinesciOn producto de la insercibn demasiado profunda del dedo en la
sonda de medlci0n.
La sonda de n~edicihnes qiiicii nids siifrc I:i ~itilizacióiidiaria del oximetro y la que
a menudo dcbe ser rcempln7:1dn tlchido n sil tlcgi.a<lacihn.De ser necesarioun
reemplazo, sc piicde enililnir m i ilc iirin rnnrca (lifcrcntc a la del resto del equipo.
En este caso, dchc verific:irsc quc la sonda sc:i conipntihlc con los parámetros
elkctricos dc entrada (Icl nxiincirn. Otro aspecto a cvaluar, es el tipo de conector
que ésta dispone (ver la Fig. 4.14). Existeti diversos fabricantes que proveen
sondas de mcdición capaces dc ser concctndas a di fercntes marcas mediante cables
de adaptación. Los conectorcs del lado del equipo, yn sed una unidad compacta o
un monitor multiparam4tric0, no esthn normalizados y son los proveedores de las
sondas quiénes suministrar1 los cablcs de adaptzición necesarios para conectarla al
oximeho en cuestión.
Movimiento en el sitio de medición.
Interferencia por la utilización de electrobisturíes.
Fuentes de luces de alta intensidad, tales como la lámpara quirúrgica.
Movimiento
Una importante limitación de la oximetría de pulso convencional han sido los
problemas que se presentan debido al movimiento en el sitio de medición. El error
inducido en la medición, producto de los movimientos del paciente, puede
conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxígeno inspirado. Estos problemas
se deben a diversas causas que enumeraremos a continuación, por orden de mayor
a menor importancia:
Desconexión del sensor.
Movimiento de la sangre venosa.
166 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
e Cambios en la posición donde cl sensor está aplicado.
Riiido por la luz qiie eiiiiten los LED y llega al detector sin pasar a través del
lugar de inedición.
Ruido debido al cable que se inucvc y se dobla, conocido conlo niido
triboeléctrico.
Movimiento de la sangre tisular y capilar.
Movimiento de la sangre arterial.
A excepción del caso en qiie se produce una desconexión del seiisor. cuando el
paciente se mueve, los items arriba mencionados generan perturbaciones en la
medición que tienen la misma frecuencia que los movimientos dcl paciente.
Los oxímetros de pulso convencionales se basan en la preiiiiso qiic cl único
componente pulsátil que genera una absorción variablc cs la sangre artcrial. Esto
resulta ser correcto de no existir movimiento alguno, pues la liiz qiic se transmite a
través de los tejidos interpuestos y de la porción constante de 111 s:iiigre :irterial y
venosa, presentará un valor de absorción fijo. Sin embargo. cii:iii<lo Iiay
movimiento, los oxímetros entregan falsas iechiras dehitl:is, fiiiid:iineiitalniente, a
que los movimientos añaden pulsatilidad a los componentes snngiiineos no
arteriales. Por ejemplo, cuando se produce el movimiento ilc 1:) sangre veiiosa, el
oxímetro de pulso detecta como si fuera sangre arterial piils5til.
Las mediciones erróneas se pueden producir adeniás, por c;iinbi«s de la morfología
o la posición de los tejidos por los que atraviesa la liiz.
Dependiendo de cuánto sea el moviniiento, el registro iiicorrcctii pucdc producir
falsas alarmas. Para evitarlo, ciertos eqiiipos ciiiii;iscai.:ih:iii I:is fa1s;is alarmas
cuando el instmmento detectaba moviniieiito o niido. Mcdiaiitc iiiCtodos
tecnológicos, se añadió el congelamiento, cl iii:intciiiinicrito de lectiiras previas y el
valor cero, a partir de iina matriz de decisiones incliiid:~cn el eqiiipo. Es decir, en
algunas ani(ledes, cii:in<lo la longitiid (le la vin Opiicn c:itiihi:i ahriiptainente y
supera a la señ:cl durante los moviiiiicnios, 1:i iii:iii.iz (Ic tlccisiones ofrece un nuevo
valor, iin rcsiiltndo cero o maiilieiie iitia ciir;i corrcspi~iidiciite;i iin periodo
anterior. lo qiie prodiice í';ilsas Icctiir:is, c;irccc tic iitilitliitl y cs clinicamente
peligroso. Hoy cn din, Iiis oxiriictros tlc piilso iiicorpor:iii nlgoritinos por software y
disponen de nicjor:is tcciiolíigic;is eii I:1 sciiitln clc inc<liciiinqiie minimizan los
inconvenientes protlucto dcl iiiovimieiitti.
Luz Ambiental
Fuentes de luz amhicntal intcnsas. tiilcs con10 1;i Iimpara del quirófano o la
fototerapia, pueden interferir cri la cxnclitiicl dc la incdici6ii de Sp02. Este
problema se ha reducido mctli.iiite la aplicación dc iiiicva tecnologias. Una de
ellas se basa en la generación de periodos osciiros, es decir, instantes de tiempo en
Capitulo 4 - Oxhetros de Puho (Saturómetrosl - 167
los ctiales ambos LED se encuentrati apagados. De este modo, el fotodiodo sensa
la iliiminación ambiente y compensa las perturbaciones.
Existencia de Hemoglobinas Disfuncionales
La existeiicia de parametros no fisiológicos en el paciente, tales como altas
concentraciones de monóxido de carbono, como en el caso de los fumadores,
elevados niveles de bilirrubina, metahemoglobina, y otros, puede causar lecturas
inexactas de Sp02.
Se han descrito anteriormente dos tipos diferentes de saturación: funcional y
fraccional (disfuncional). La saturación funcional representa el porcentaje de
hemoglobina oxigenada (HbOz), respecto del total de hemoglobina, que puede
transportar oxigeno. Por otra parte, la saturación fraccional (disfuncional)
coresponde al porcentaje de hemoglobina oxigenada (HbOz), respecto del total de
hemoglobina medida (incluidas la COHb y la MetHb).
Supongamos el caso extremo de un paciente con una [Hb] total de 20 gldl, donde
10 gidl son de COHb o MetHb, y los otros 10 gídl pueden transportar oxigeno. Si
se efectúa una medición de la saturación funcional y si los gramos de hemoglobina
(10 gldl) que pueden transportar oxigeno están totalmente saturados, la lectura de
la Sp02 seria del 100%. Pero si medimos la saturación fraccional, en la misma
situación, la indicación seria del 50%. La saturación fraccional es la variable
clinicamente representativa de la condición real del paciente. Los oxímetros
convencionales mide11la satiiración funcional y se ve limitada su aplicación sobre
pacientes con niveles elevados de COHb o MetHb (inducida por el uso de algunos
anestésicos locales).
En la población no fiimadora, se suele encontrar hasta un 3% de
carboxihemoglobina (COHb), producto de la contaminación ambiental, mientras
que en la población fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%.
El oximetro de pulso, con sus dos longitudes de onda, no puede diferenciar la
COHb de la Hh02, ya que sus coeficientes de extinción son prácticamente iguales
(isobésticos) a los 660 nni, y por lo tanto interpreta la COHb como Hb02. Por este
motivo, si se efectúa tina medición de Sp02 a un fumador cuya sangre arterial
contenga un 85% de HbOz (hemoglobina oxigenada), un 5% de HbR
(hemoglobina reducida) y un 10% de COHb (carboxihemoglobina) por causas del
tabaquismo y la contaminación ambiental, el oxímetro de pulso adicionará a su
lectura del 85% de HhOz el 10% de COHb, ofreciendo una lectura errónea de
SpO2 del 95% que nos proporcionará un falsa tranquilidad, cuando realmente su
saturación correspondería al 85%. La lectura real sólo se puede lograr utilizando
un cooximetro, que emplea tantas longitudes de onda como sean necesarias, para
poder diferenciar las proporciones de los elementos que estén presentes en el sitio
dc niedición.
168 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
Un concepto importante es, que a partir tlc I;i iricdiciiiii tlc SpO! iio sc ptictlc
determinar si existe una entrega de O! siilicicritc o iiisiificicntc, ptics cl :lpOlíC d c
oxigeno depentlc taiiihiéii tlcl flujo s:inpiiiiico a los tqjidos. y otrtis liictorcs.
Tecnología del
Procesamiento de la Señal
Los inconvcnicntcs cii I:i iiictlicii)ii tlcriv:itlos del uso cliiiico del iixiiiictro de pulso,
a raíz del inovimicnto del pacicritc, cl riiiiii~.la iliiiiiiii:icií~nariihicnte y la mala
perf~isión,se hnii niiiiiiiiiz:itlii iio1;ihlciiicntc iiictli;infc tcciiologins dc
proccsamicnto de iil1im:i gciicr:iciiiii. 1<1 iiinviiiiicniii en el sitio dc incdición es una
de las causas dc error iii:is iiiipori:iiitcs ilchitlii al nitiviiniciito de la sangre venosa,
que el oxiinetro iIc pulso I:i 11rtcct:iaiinii si fiicr:i s:iiigrc artcrinl ptilsitil. La
corriente [Icl fototlctcctor ntl:ilit;itI:i ini!rcs;i al inicroproccs:idor. qiic ademhs de
efectuar los c:ilciiliis iIc S ~ i o y, ~)iilsii,cjcciii:~:ilgiiritinos <lesoftware con el fin de
atciiiiar los prohlciii:iu ~iiciicitiri:itlr)s.1:I ol>jciiviitlc iin correcto mitodo de
procesamiento tlc I:i scñnl :itliliiiritl;i, es proporcioii:ir iiiiri Icctiira cstable con poca
sensihilid;itl a I;i intcr1i.i-ciici:i. :iI iiciiipo qoc coiiscwc 121 c:ipacidad de responder
rápidamente n c:iinhios tIc I:i s:itiir;icií~ii.
Uno dc los nl~oriiiiiostic proccs;iiiiiciit~irs cl iiiCtoiIo tle promcdio consecutivo
ponderado. I(I iiiicriiproccs:itlc,i. c;ilciil:i el p:ir;ii>ictrti dc ahsorhancia R
normalizado cientos tlc vrccs por sc~:iinilii.I:stos cilculos son promcdiados
conscciitiva y poiitlcr:i~l:iiiict~tc p;ir:i ilctcrriiiiior los valores mostrados en pantalla.
Este métotlo asigri:~iiii licso (v:ilor) ;i c;id:i c;ilciilti cn hasc a la intensidad de señal
y a la s;itiiraciOii iiietliri prcsciitc. I:I proiiic(litr iiiosir:itlo sc basa en periodos
específicos y se :ictii:ili7:1:i iiitcrv;ilos tlctcniiiiiatlns tic ticiiipo. Permite, de este
modo, <lcsccli;irlos v;ilorcs crri)ncos en l:i tlcicmiin:icióii de la Sp02 mostrada.
Como sc iiicncioiih, los v;iItircs ii~corrc~tiis son ctinsccue!icio del niovimiento de la
sonda, de In clectrocinigi:~y (Ic otr:is í'licntcs de intcrfcrcncia.
En 1989, Diah y Kiani, pcrtciiccicntcs :i 1x1 finn;i Mnsimo Corporation,
desarrollaron iiiin tccnolo~í;~ iIc extr:icci<iri tlc sefial (Mrr,simoSignal Extruction
Tcchno/oRfll') conoci<lnciiiiio Miisiinn SKI'. Ciinndo sc producen movimientos, la
sangre veiiosa es el priiicip;il f:ictor qiic coiitrihiiyc a l niido. Masimo SET utiliza
un nuevo motlclo conccptli:il de ;ihsorciOn tlc liiz, con iin diseño particular del
sensor (LNOP) y cmplcaiido uii :iIgoritm<idciiominado de transformación discreta
de la saturacihn [)SI' (Discrtzrr Sa/trrrititiri Tr<rn.r/orm).Con estos elementos y
mediante el uso de filtros adaptntivos. se aísla eficazrnentc el componente venoso
del ruido.
-
Capitulo 4 Oximetros d e Pulso (Saturometros) - 169
El algoritmo de procesamiento DST coiisiste en 3 partes: un generador de señal de
referencia, un filtro adaptativo y un colector de picos.
El generador de señal de referencia construye un ruido de referencia para cada
porcentaje dc Sp02 (del 1 al 100%), a partir de las señales de entrada roja en
infrarroja. La señal de referencia obtenida se ingresa a im filtro adaptativo, el cual
cancela las frecuencias correlativas entre la señal de referencia y la señal infrarroja
de entrada. Si las frecuencias de las dos entradas que ingresan al filtro adaptativo
son similares, la señal resultante se cancela y se obtiene una baja salida de energia.
Si, en cambio, son diferentes, una mínima cantidad de señal se cancela y se obtiene
una energia alta de salida. Tal como se muestra en la Fig. 4.15, la energia de salida
del filtro adaptativo se mide y yafica para todas las saturaciones posibles (del 1 al
100%). en incrementos de 0,5% cada 0,4 segundos.
t
sanal IR Generadade
sena1 de
Filtro Polencia
de salida
seña, R refcrcncla
Sena1 de referencia
Fig. 4.15. Diagrama en bloques de la tecnología de extracción Masimo SET.
Mientras no hay movimiento en el sitio de medición, el algoritmo DST genera un
Único pico de energia de salida, pero cuando hay movimientos, son generados
varios picos. La gráfica de potencia de la salida del filtro adaptativo permite crear
una apariencia estéreo; el lado izquierdo para la sangre venosa y el lado derecho
para la sangre arterial. Debido a que la sangre arteria1 tiene un valor de saiuración
oxígeno m i s alto, cl algoritmo colector de picos determina que el pico d e potencia
asociado con la SpO: más elevada corresponde a la SaO2 arterial.
Si bien este algoritnio es uno de los más potentes en la oximetria de pulso, es más
Iciito qcie oiros en responder a los cambios de perfusión. Con este algoritmo, los
oximetros de pulso pueden determinar con precisión la Sa02, tanto si el
170 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos Capitulo 4 - Oximetros de Pulso (Saturóm.tm=i - 171

movimiento es periódico, aleatorio o impulsivo. Puede. incluso, detcrniinar con

exactitud la SaOz y la frecuencia cardiaca si el movimiento coniienza antes y
persiste después de conectar el equipo. Hoy en dia más del 60% de las ciiipresas
que fabrican oximetros en el mundo han licenciado la tecnología Masimo SET
para la extracción de señal de la sonda.
El procesamiento de la señal entregada por la sonda no sólo implica utilizar
algoritmos de software y diseños circuitales internos en el equipo, sino que a
menudo también emplean diseños del sensor y de los cables hacia el paciente, que
en conjunto permiten una monitorización precisa de la Sa02 y de la frecuencia
cardiaca incluso durante los movimientos y la mala perfusión. Por ejemplo, la
tecnologia Masimo SET citada anteriormente, actúa en conjunto con un sensor
denominado LNOP (Low Noise Optical Probe) donde el fotodetector no es
montado directamente sobre el tejido sino que está oculto en iina cavidad plegable,
que reduce el ruido de los movimientos y actúa como un amortiguador o
absorbente de las sacudidas (ver la Fig. 4.16). Esto disminuye también el ruido
electroquinirgico y el producido por la luz ambiental.
Relación entre la PaO, y la SpO,
Otro pnriiiietro de importancia, al momento de evaluar la función respiratoria de
.
iin p:icicnte, es la presión arteria1 de oxígeno (Pa02). Un valor normal de PaOz
implica tina correcta difusión del oxígeno captado por los pulmones, en la sangre.
Un valor nltn de este parámeiro, expresa una mala difusión del oxigeno a nivel
nlvcolar. Sc piicde definir entonces a la Pa02, como la presión de las moléculas
librcs disucltns cn la sangre que no se encuentran combinadas con la hemoglobina.
. Es posible cstahleccr una correlación entre la Pa02 y la $ 0 2 mediante la curva de
disociación dc la oxihemnglobina. Como se puede apreciar en la Fig. 4.17, dentro
del rango de sahirncioiics dcl 83 al 93%, la Pa02 será aproximadamente de 43 a
60 mml lg.
Las mediciones de Sp02 por debajo del 80% y por encima del 95% no predicen la
PaOz de un modo fidcdigno y exacto. Por ejemplo, con niveles de saturación
debajo del 80%, pequeíios cambios cn la SpO2 (del 1 al 2%), se pueden asociar con
cambios relativamcntc grandes de la PaO2.

1 LEO rojo *zp L I D inharrojo 1 Fig. 4.16.

Esquema del
SPO, 174
Saluaci6n de Oxiqmo Pacentual

A
sensor LNOP.

4, Folcdetectw

La certificacihn tlcl cqiiipnmicnto nnic cntidatlcs, talcs como la Food and Drug
Admini.r/ratiori (1:I)A). iinplicn In v:ilidaci<in tlc los coinponentes de hardware que
integran cl oximeiro de piilso y t:inihii.n el algoritmo dc procesamiento del
software cniplentlo.

Exactitud
La precisinn plolinl dc In SpOi csti limitatki inirinsccamente por el uso exclusivo
de dos longitiidcs de onda, y dcpcntlc cIc I:i pohlacibn inicial de calibración. La
mayoría dc los fi~hricnntescspccificati sits oxitnetros con una exactitud de
alrededor del -t 3% para iin r;iiiKo <Icsatiirncidn entre el 70 y 100%. No obstante, la
exactitiid de estc rn6todo dc mcclicihn no inv:isivo cs siificiente para aplicaciones
clinicas.
Fig. 4.17. Cuma de disociación de la oxihemoglobina
 172 - Electromedicina - Equipos
--
de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
- - - --
-.
-
Caoítulo 4 Oximetros de Pulso lSaturÓmetrosJ - 173

I,a Fig 4.19 corresponde a un monitor multiparamétrico General Electric, modelo

Sistema de Alqrmas DASH 3000 el cual permite adquirir información en tiempo real no sólo del pulso
Los oxíinc~rosdc piilsti iiici1r1)tir:iii S~SICII:IS tIc :iI:ir~n:~s~ I I C CIIIIICII :i\'istis e11ciiso y la Sp02 del paciente, sino que además posibilita la representación de señales de
de mal fiincionaniiciiiii tlcl ctliiipii (liill:i ilr :iliiiiriii:icii)ii. tlcsciiiicsiiiii dc I:i soiida, ECG, de presión invasiva (IBP) y no invasiva (NIBP), de parámetros respiratorios
ctc.), o ciiaiido 1); nialiciíiii iIc SpO! y piilso csc:ip:i tlcl i.:iii~ti prc:iiiist:ido. Estas y temperatura. E l registro de las señales del paciente se efectúa mediante cables
indicaciones se Ic siiclcti prt~sciit:ir:il oli~.1-niliirtlcl iisiiiicirti l:r;ific;iiiicnte y en paciente o sensores específicos de acuerdo a la magnitud a medir, los cuales se
forma sonora. 1.0s irií~iliciis.;t Iii liiirti ili!ctiii1i~iir:irIiis iiivclcs tIc :il;iriiia, conectan al monitor multiparainétrico a través de las interfaces de módulos
freciientemciitc :isiinirii i ~ ~ i v:ili".cs
c' iIi. Spt )? piir tli.Ii:ijii tlcl XO'!4, y por cncima del electrónicos dedicados. Estos módulos son los que posibilitan procesar las señales
96% son pci:iiitlici;il~-s. de las diversas mediciones y a menudo su cantidad se puede ampliar, aumentando
por l o tanto las funcionalidades del monitor. L a información registrada se muestra
en forma numérica y10 mediante curvas, pudiéndose configurar la disposición
Presentación de la Información gráfica en la pantalla.
D c p c n t l i c ~ ~tlcl
i l ~ ii i i t i i l ~ ~ yl t i~ ~ i i i i ~ ~ i ilcl
l ~ ~~ ~
i stí I~:i ~i eitlc
~l r ipiilsii,
i :icIciiiis de
presentar Iiis tl;iios ilc Sli( ): y liiilso liiriii:~iiiiiiii.ric:i. sc ciiiiilileinciita esta
infi)riiiaciiin ci)ii cl ir.;iz;iilii 111, IIII:~ c:iirv:i cii iiciiip!~rc:il cliie rcprcscnta la variación
pulsante tlc 111Sp( )! cii lii~iciiiiiiIcI iii'iiil~i.lis liiciihlc. t:iiiiliiiii, podcr apreciar el
nivcl clc I:Iscfi:iI iilili~iiiil:~ y :I~III:IC~II:I~ l:i i~iI'iiri~i;~ciiiii e11~iii:i iiieiiioria para
consiiliar a voliini:itl Iov v;iliiri*s ~IL. l:i SI>( )? iiciirri~ltiscii I;is iiltiinas horas.
La Fig. 4. I X iiiiics1r:i iiii iixiiiictro iIc ~ i i i l s i )Mcilix. iiiiiilclri 0x1-3 qiic presenta la
infonnacihn iiirtliiiiilt- 1111 rlivlilii~,I . l i l ) ilc 3 ili$iiiis p:ir:i In iiitlicacihii de SpOz,
otro <I~,T/J/?J I.IiI){Ir 1 t l i l i i l i i s 1i:ir:i I:i ititlii.:iciiiii ilc li.cciieiici;i cartliaca y un
Iiistogr:iiii;i 1.1:I) di. H st'j:iii~~iiii~s p:ii:i I:i ri~lircicril:icií>iitlc I:i iiitctisidad del pulso
en esc:il:i Inf::ii.iliiiic:i.

-- I
Fig. 4.19. Monitor mullparametrico General Electric. modelo DASH 3000.
Flg. 4.18.
Oximetro de
pulso Medix, Circuitos
modelo 0x1-3.
U n fotodiodo es un diodo sensible a la energía lumínica. Una característica
importantees que los fotodiodos se deben polarizar en forma inversa, es decir,
colocando mayor potencial en el cátodo. Conforme la luz que incide sobre el
fotodiodo se hace m i s intensa, su corriente inversa aumenta. Sin embargo, los
diseñadorcs de nxinietros de pulso requieren transductores de luz a tensión,
empleando la corriente del fotodiodo como señal de entrada. Los amplificadores
recoineiidados par:i este tipo de aplicaciones son los de transimpedancia. E n estos
Cuando se utili/,;i iiii oxiiiiciiti tlc piilsii ci~iiiiiiit:iiiiciiiccoii oiia impresora o una amplificadorcs I:i entrada es corriente y la salida es tensión. Tanto la impedancia
PC, en cl caso [le posccr ii11:iiiiicl-l;ix ilc coiiiiiiiic:iciiiii, se piicde disponer además de entrada coiiio la de salida son bajas.
del arcliivo de d:ir«s 0 rcnliz;ir I:I iiiiprcsinii <Ic grifiois tic tendencias de la
informacióii almacenada.
174 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capítulo 4 Oximetros de Pulso (Saturórnetros) - 175

La salida de tensión proporcional a la luz captada por el fotodiodo, ingresa a un de amplificadores de transimpedancia mostradas a continuación se denominan de
conversor analógico digital (AID) que digitaliza la seiial y la serializa, para luego auto-cero. El circuito de la Fig. 4.22 utiliza una fuente de alimentación partida de
ser procesada por a un microprocesador (por ejemplo el MSP4.30) o un I)SP (por i 2,5 V y permite oscilaciones de la salida cercanas a los niveles de tierra.
ejemplo el TMS320). 1 I de entrada 1
El circuito mostrado en la Fig. 4.20 es uno de los amplificndorcs (le
transimpedancia más frecuentemente iitilizado para aplicaciones bioelL:ctricas. Se
basa en un amplificador operacional en configuración iiivcrsora. con rcsistor de
realimentación.
Fig. 4.22.
Amplificador del
tipo auto-cero.
con fuente de
Fig. 4.20. alimentación
Circuito de un partida.
amplificador de
lrnnsimpedancia
realizado con el
amplificador
operacional
OPA353.

En cambio, el circuito de la Fig. 4.23 emplea una fuente de alimentación simple de

Mediante un valor muy alto tlcl rcsistor tl' rc;ilitnciiinciOn. cstc circuito es
5 V y permite oscilaciones de la salida muy cercanas al nivel de tierra. En este

ni
extremadamentc sciisihlc ;ilos c:iiiihitrs <Iciiiicrisiil:~<l <leIiiz sohrc cl fotodiodo.
caso, un resistor de pull-down conectado a -5 V, permite lograr una oscilación de
Por ejemplo, una scíial tlc liiz tle ctitrii(l:i tlc 0.001 )iW piietle prodiicir una máxima
la salida levemente debajo de tierra con el objetivo de reducir al mínimo los
excursión de salida.
errores.
El ainplifíc;idnr tic transiriipctl:inci:i ci1:irlo cii I:i [:¡R. 4.20 cinplee iiii ainplificador
operacional OPA353 tlc '1'cx:is Iristniinciit (ver lo I:ig. 4.21). <le44 MH7. de ancho El ADS8320 es un conversor analógico digital de 16 bits de resolución, 100 kiiz
de banda y niiiy hnjo niitlo. de freciiencia mixima de muestre0 e interfaz de salida serie. La función del
REF3 140 es fijarle un nivel de tensión definido al conversor ND. La salida de la
señal digitalizada se suele inyectar a un procesador digital de señales (DSP). Un
DSP es un sistema basado en un procesador o microprocesador con un juego de
dr
Fig,los
Dcscripcibn
pines
4.21.

%
instmcciones, un hardware y software optimizados para aplicaciones que requieren
operaciones noinéricas a muy alta velocidad. Debido a esto, los DSP son
+ir>k
l n - t. 1 omoir del OPA353. especialmente útiles para el procesamiento y representación de señales analógicas
en tiempo real.
'1- I 'mNC

SO-R

Depeiidiendo de los rciliicrirniciitos cIc <liscfio,liiicdc str dc iitilidad lograr una

oscilación de salida cercana. o debajo del pt>tciici:iltle licrr:~.Las configiraciones
176 - Electromedicina - Eguipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Cavitulo 4 Oximetros de Pulso ISaturómetrosI - 177

I de entrada Dependiendo de los requerimientos de diseíio, el integrador con interruptores

puede ser una solución muy efectiva.&i 1VC102 no posee el mido térmico del
resistor de realimentación y no sufre los problemas de estabilidad, comúnniente
encontrados en los amplificadores de transimpedancia con elevados valores de
rcsistcncia de realimentación (ver la Fig. 4.25).
Fig. 4.23.
Amplificador del
tiuo auto-cero. IVC102 v+
con fuente de
alimentación simple
y resislor pul1 down

1 p,,1
opc~onal

$2
p"lId0w"
apcianal

*S V

El OPA380, mostrado en Fig. 4.24, es una combinación dcl OPA335 de alta

velocidad y el amplificador OPA335 auto-cero. Ofrece 90 MHz de producto de Tierra Ldgica dependiente de la Tierra
analdqica paiicidn de los inlemptores digna1
ancho de banda-ganancia y permite realizar ainplificadores de lransimpedancia de
1 MHz muy precisos (25 pV de desviación y O, 1 pVIC'Cde deriva máximas).
lnlegiaci6n positiva a

, ,,/*
RF
1
ov
negallvil do la señal

Reteocidn lolegraci6n Retencidn ' Borrada 1

Fig. 4.25. a) Esquema ikíterno y b) Funcionamiento del ICV102.

Usando un fotodiodo con dos IVC102 se eliminará la comente durante los

periodos oscuros y los errores producto de la luz ambiente, ya que al ser errores
comunes a ambos pueden ser restados.

I
Ademis, el ICV102 permite realizar un muestre0 sincronizado a un multiplo
entero dc la frecuencia de línea, ofreciendo de este modo un alto rechazo al mido
Fig. 4.24. Esquema interno del OPA380. de red.
178- Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados lntensivos

La ganancia dcl aniplificador de transinipedancia se puede cambiar Picilnicntc,

aumctitando o disiniiiiiycndo el tiempo de integración con el interruptor S2. Capítulo 5

Un pequeño cnpacitor (iilenor a 1 pF) en el lazo de realimentacióii (CF) coiitr«lnri

la ganancia pico provocada por la capacidad del diodo. El mido maiiifcst:ido coiiio
una fluctri:ición de la tciisión de salida, es causado por mido en el rcsistor, cti el Desfibriladores
amplificador y por el niido de línea de 50 o 60 Hz captado en el aiiibientc. Par:+
niinitnizar el niido, es Fundamental que el diseñador elija un amplifica(lor
operacional de bajo niido, seleccione el resistor de realimentación prictico tiiis
alto, realice blindajes de RF en las entradas del amplificador, incliiyn itti filtro
pasabajo, y utilice una buena técnica de diseño del circuito impreso.

Introducción
La fibrilación ventricular es una arritmia letal que resulta de la contracción
iiicordinada de las fibras ventricnlares. Al perderse la acción conjunta de dichas
fibras, no se logra el efecto de bombeo de sangre hacia el organismo. La actividad
eléctrica cardíaca registrada es caótica, y en la señal de ECG no se pueden
discernir los complejos. Para revertir esta situación se puede aplicar una descarga
eléctrica intensa a través del corazón, proceso conocido como desfibrilación, lo
cual provoca una despolarización simultánea de una masa critica de fibras
musculares. Entre un 75 y 90% de la masa de las fibras responderán
simultáneamente a esta activación forzada. Cuando regresen al estado de reposo
estarán en condiciones de responder al marcapasos natural, restaurándose el
sincronismo y el bombeo de sangre (ver la Fig. 5.1).

Fig. 5.1.
Representación
Apllcacidn de simbólica de la
la descarga
desfibrilacion.
180 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 5 - Desfibriladores - 181
Las auriculas tambiin se pueden fibrilar, pero esta situación no representa una paletas o electrodos adhesivos. La ubicación de los éstos no es arbitraria, sino que
arritmia letal. La acción iiicoordinada de las fibras auriculares hace que se pierda nonnalrnente se utilizan dos posiciones, conocidas como anterolateral y
el bombeo de las auriculas hacia los ventricnlos, disminuyendo la precarga y, anteroposterior, con el fin de garantizar que la corriente de desfibrilación
consecuentemente, el rendiiiiiento cardiaco, siendo éste alrededor de un 20% atraviese en su mayoria el músculo cardiaco (ver la Fig. 5.2). Las paletas externas
menor. La fibrilación auricular se puede revertir a través de medicación o se recubren con un gel que mejora la conductividad.
aplicando una descarga eléctrica (desfibrilación) en una parte determinada del
ciclo cardiaco. El proceso de desfibrilación auricular se denomina cardioversión. Aplicación
anterolateral
La descarga de energía se debe Iiacer luego del complejo QRS y antes de la onda
T, de la señal de ECG. Una descarga sobre la onda T puede deseiicadenar una
Electmdas
fibrilación ventricuiar.
La descarga eléctrica se puede aplicar sobre la superficie del tórax, mediante
paletas de desfibrilación o parches adhesivos (electrodos), o directamente sobre el
músculo cardiaco, a través de paletas internas (en cimgias).

Corriente de Desfibrilacidn e
Impedancia Transtorácica Aplicación
anteroposterior
La preparación de la superficie de la piel y una correcta colocación de los
electrodos, son factores preponderantes para lograr una desfibrilación efectiva.
Además de esto, se requiere que una cantidad suficiente de corriente (comente de
desfibrilación) sea liberada al músculo del corazón.
Diversos factores inciden sobre la cantidad de corriente que será necesaria para
desfibrilar, por ejemplo, la forma y tamaño del cuerpo, ciertos medicamentos que
el paciente haya consumido, la ubicación de los electrodos. etc.
La comente de desfibrilación se ve afectada por la impedancia transtorácica, que
es la resistencia que ofrecen las estmcturas torácicas al paso de la corriente. Esta Fig. 5.2. Ubicación de los electrodos externos.
impedancia depende a su vez de la superficie de la piel, la presencia de vellosidad,
grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de la colocación de los electrodos de Como mencionamos, la posición de los electrodos es un factor importante para
desfibrilación. Como consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de determinar cl valor dc la impedancia y la cantidad de comente que pasa por el
corriente necesaria para desfibrilar varían según la persona. Uii valor elevado de corazón. La impedancia puede ser reducida colocando los electrodos muy juntos,
impedancia transtorácica se puede contrarrestar con una mayor intensidad de sin embargo, esto reduce la corriente que fluye por el corazón, y por lo tanto la
descarga, aumentando la fuerza qoe se le aplica sohrc los electrodos, y usando un probabilidad de lograr una desfibrilación efectiva (ver la Fig. 5.3).
gel conductivo entre la piel y el electrodo.
En el caso de una cirugia a tórax abierto o con dispositivos implantados, este
choque eléctrico se aplica directamente sobre el corazón, mediante paletas internas
Aplicación de la Descarga o catéteres de estimulación.
Los desfibriladores son equipos poiiitiles o inipI:iiitnhles, destinados a generar y
aplicar dcscargas tle corricnte eléctrica sobre la niusciilatura cardiaca. Esta La descarga eléctrica se cuantifica de acuerdo a su nivel de energia, siendo su
descarga se puedc realizar extemamentc a través de la pared torácica, mediante unidad de medición el joule (J). La energía requerida difiere entre individuos, y
182 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
varia según la forma de la corriente de desfibrilación. Si la energia y la coi~iente,
liberadas son muy bajas, el ritmo caótico continuará. fiicrementando la energia
crece la probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa. Una desfibrilaci6n
precoz decrece la cantidad de tiempo que el paciente está en el estado de
fibrilación, reduce el numero de descargas necesarias y aumenta la probabilidad de
sobrevida.
1 1
Capitulo 5 - Desfibriladores - 183
El circuito mostrado en la Fig. 5.4 corresponde a un desfibrilador de corriente
alterna. La salida de tensión del autotransformador variable TI ingresa a un e
transformador elevador T2. Al presionar Pl (en muchos casos un intemptor de
pie), la bobina del relé Kl se energiza durante un tiempo fijado por el
tcmporizador RI, produciendo el cierre de los contactos de salida y, por lo tanto,
la descarga eléctrica sobre el paciente.

Airmeniaci6n de red A los eledrodol

220V150Hz

1
1

l
Pulwdwa
Posici6n mnsda PoriciOn incorrecta iniermpiot de pie
LB c~meniecirwla a iravesde los ventilculos SBOpsnede la comente afraviesa lo venlriculor

Fig. 5.3. Aplicación correcta e incorrecta de la descarga

Clasificación de los Desfibriladores
Los diferentes tipos de desfibriladores se caracterizan por su forina de onda de
salida. Los primeros equipos aplicaban una corriente de desfibrilación alternada.
Luego fueron reemplazados por equipos de descarga capacitiva, que suministraban
una onda unipolar amortiguada. Gran parte de los dcsfibriladorcs en uso emplean
esta tecnologia. Sin embargo, la mayoría de los modelos achiaies descargan sobre
el paciente una onda bifásica truncada. Esto permite trabajar con niveles más bajos
de energía y lograr una eficacia mayor que la obtenida con la tradicional forma de
onda monofásica.
Fig. 5.4. Circuito básico de un desfibriladorde corriente alterna
Los desfibriladores de corriente alterna fueron reemplazados completamente por
los de descarga capacitiva debido a los inconvenientes que presentaban:
No era posible realizar procesos de cardioversión, debido a que el estímulo era
demasiado prolongado.
Tenían un pico de consumo de la línea de alimentación demasiado elevado.
Producían grandes contracciones tetánicas en el paciente.
No podian funcionar desde baterías.

Desfibriladores de Corriente Alterna Desfibriladores de Descarga Capacitiva.

En 1947, Beck el al, logran desfibrilar aplicando corriente alterna de 60 Hz
directamente sobre el corazón. Z«11 EI al, eii 1056, desarrnllnn el primer
desfibrilador transtorácico de corrieiite alteni;! el ciinl tenia una tensión de salida
de 500 a 750 VRMS, una duraci(~ilde descarga ile O,] a 0,2 s y una energia
entregada de 500 a 2250 J.
Onda Amortiguada
Sii fiincionaniiento se basa en la carga de un capacitor con una tensión elevada.
Esta encrgia almacenada se libera luego hacia el paciente a través d e un inductor,
184 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capitulo 5 - Desfibriladores - 185
produciendo uiia olida de dcsc;irgn ain«iiigiiada. 1.owii (1904) y Iit1ni:irk FI (11 1 el disparo, si coincide la opresión de los pulsadores con la onda R (o S), el aparato
(1966) fueron los precursores ;iplicatido elt dispositivo cii liiiiii;iiiiis. dispara ininediatamente.
La Fig. 5.5 iiiucstra el circuito básico de iin desfihrilador de dcsc:trgri cnliacitiva.
El transformador elevador y cl rcctificador, se utilizan para Cargar el capncitor C.
La carga del capacitor está determinada por la tensión dcl autotr:insli)nii:i<lor
variable conectado al bobinado primario. El resistor en serie Rs limita la corricntc
de carga, protegieiido los componentes del circuito. Este rcsistor y cl capacitor
establecen una constante de tiempo R x C cuyo valor es por lo geiicr:il iii:iyor a
2 s. Cuando el operador da la orden de disparo, se acciona el coritcictor K y cl
capacitor C se descarga a través del inductor L y de la resistcnci:~trnristor6cica del
paciente, caracterizada por RL.
I

I I
? .-
Seiial de ECO Fig. 5.6. Onda de desfibrilacion amortiguada.

Flg. 5.5. Circuito básico de un desfibrilador de descarga capacitiva,
La forma de onda resultante depende de los valores del capacitor C, el inductor L y
la resistencia transtorácica RL. Ciiando la onda es siihamortigiiada, se la denomina
onda Lown, y cuando las cnracteristicas tcniporalcs de solida corresponden a una
onda sobreamortiguada, se la define coino onda ICdmark. En In Fig. 5.6 podemos
apreciar una onda de desfihrilación amortiyatl:~tipo lidiiiark.
El desfibrilador contiene adcnihs tina etapa qiie odqiiicrc 121 scñnl de ECG, a través
de las mismas paletas qiie se aplican sobre el ~iccliotlcl paciente. Cada paleta
posee un botón, que al ser presionados siiiiult;inc;imentc por el operador del
equipo, actúan el contactor K, descargantlo toda la ciiergia del capacitor C. Sin
embargo, el contactor K no sc :ictíia cn cl instciiitc ciiniido se presionan dichos
botones, sino qiie lo Iizice eii fi~rtiiacoiirdiiintla cti c iris p:irte especifica de la señal
de ECG registrada, utilizando un circuito sincronizcidor. Ciiando el operador
oprime ambos botones, el apareto espcra III pr0niin:i oiidn R (o S) para efectivizar
Se ha normalizado que la descarga a aplicar en el paciente se mida en niveles de
energia eléctrica, donde su unidad es el joule (J). La energía almacenada en un
capacitor se puede calcular como:
E = ~ ~ C ~ V 'Ec. 5.1. Energia almacenada en un capacitor
Observamos qiie la energia es directamente proporcional al cuadrado de la tensión.
Los desfibrilndores utilizan capacitores fijos, por lo tanto el valor C de la ecuación
5.1 es constante. Entonces, para obtener distintos valores de energia, se debe
modificar la tensión con que se carga el capacitor. Si bien el valor d e los capacitores
difiere de acuerdo a la marca del equipo, un valor estándar es el d e 3 2 pF.
También se encuentra especificado que la energia a entregar por el desfibrilador de
descarga cnl)ncitiva debe ser como máximo de 360 J para paletas externas y 50 J
para paletas internas. Despejando V de la fórmula anterior, podemos calcular los
186 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 5 Desfibriladores - 187
valores de tensión con que se debe cargar un capacitor de 32 pF para obtener una con esta onda, poseía una energia de salida máxima de 250 J. La variación de la
energia de 360 J ó 50 J. energia se lograba modificando la duraciókdel pulso, siendo la amplihid pico
alrededor de 1200 V.

Desfibriladores de Onda Exponencial

, ~ J) 3 VM, = 4743 V
Para paletas externas ( E M ~360
Para paletas intenias (F-M~"= 50 J) 3 V M ~=?1768 V. Truncada Bifásica
La corriente pico que recibe el paciente puede alcanzar los 90 A ciirindo la energia Un desfibrilador dc forma de onda monofásica, provee una descarga de corriente
almacenada es 360 J. Normalmente, la duración de la descarga es de 3 a 9 ms. La en un solo sentido, de una paleta a la otra. En los desfibriladores de forma de onda
carga del desfibrilador a su nivel máximo de energi:~insunie dc 5 a 15 scglindos. bifisica, la corriente circula primero en un sentido, y luego se invierte y circula en
sentido opuesto. Estos equipos son más chicos y pueden trabajar utilizando
baterías.
Desfibriladores de Onda Truncada,
La Fig. 5.8 muestra una onda bifásica de desfibrilación. Como se puede apreciar,
Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal la forma de la onda está compuesta por exponenciales recortadas de polaridad
Se carga un capacitor con una tensión elevada y la dcscarga se libera a través de un invertida
resistor (no de un inductor como en el desfibrilador tradicional de onda
amortiguada).
La Fig. 5.7 muestra el esquema de funcionamiento de un desfibrilador que emplea
esta tecnología. El capacitor C se carga a través de una fuente de corriente alterna
con un diodo D en serie. La descarga se produce al disparar el tiristor SCR,. En
determinado punto, la descarga se intemmpe y se cortocircuita el capacitor
(mediante el SCR*), produciendo el efecto de tmncado de la señal. Utilizando esta
forma de onda, a igual duración, los umbrales de desfibrilación obtenidos son
iguales a los logrados mediante una onda amortiguada.

D SCR, U,
Li

7-
Fuentede carga de
mienle alterna
--
- C
SCR? >
3 RP =:
>
UL

Fig. 5.8. Forma de onda bifásica

Fig. 5.7. Esquema del funcionamientode un desfibrilador de onda truncada.

El circuito que genera este tipo de onda está compuesto fundamentalmente por un
capacitor que almacena la energia en forma de campo eléctrico, y un conjunto de
Aumentando la duración dcl pulso se obtienen umbrales de desfibrilación menores.
La duración del pulso es de alrededor de 30 ins. 13 primer desfibrilador comercial
~ 188 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
interruptores de estado sólido qiic pcrniiten tniiicar la setial e invertir su polaridad
,en tiempos breves.
La duración de la dcscrirgn sucle ser coiiio iiiáxiiiio de 40 nis. listos desfihriladores
requieren mcnor encrgin pnrn <Icsfil>ril:ir,sicrido sii iii:iximn cncrgi;i [Ic: s;ilitl;i de
aproximadaniente 200 J .
l Las formas dc desfihrilación m:is iiiilizn~l:iscii Ir] nctiialitl:id son. In ontln scnciidal
amortiguada y la on(l:i hil';isicri.
Por otra parte. la Antericair IIrarf Assnciatiotr (AMA) rccoiiiiciitl:~Iri iitilizacióii de
descargas cxponcncialcs hilasic;is. lltilii.:iiitlo oiitl:is I~if::isic:issc logrri iin;i
desfihrilaci6n cficnz con iiieiiorcs iiivclcs (Ic ciiergiri Iil~cr;tcl:i.No ol>stniitc,el daño
al corazón a critisa de unii deseargi~dc desfihrilrtciiiii cstA asoci:~~l~i coi1 el pico de
corriente, no con In energía lihcrntln.
1 Características de la Onda Amortiguada
1 y de la Onda Bifásica
Para generar una onda amortiguada de 360 S, iin cripncitor de 32 )iF sc dehc cargar
a unos 4800 V y luego descargarse a travcs dc iin inductor (eiiirc ?O y 50 mH) y la
resistencia que presenta el paciente. Si esta resistencia es de 50 Cl, In tensión
aplicada al paciente será cercana a 3000 V y la corriente 60 A, aprouinitidamente.
Si la impedancia del paciente crece, entonccs Iri tluracihn (Ic In tlcsc:irga tnmhiéii lo
hará (debido a que aumenta la constante de tiempo R x C) y el pico (le corriente
disminuirá.
En el caso de una onda bifásica, para generar uiin dcscargri de 300 S. cl c:ipacitor se
carga entre 1500 V y 2000 V, y se descarga (Iiirantc un periodo de ticiiipo
determinado. Al comienzo de la descarga, la tensión y la corriente a travCs del
paciente crecen abmptamente, y luego sus v:ilorcs van disiiiiniiycndo hasta que la
descarga es tmncada por los intemptores de cstatlo shlido. 1.2 corriente qiie
circula a través de un paciente de 50 R de inipetlnncia, es nlrctlcclor dc 28 A.
1 Energia Almacenada vs.
/ Energia Liberada
Los desfihriladores posccii iinn iiidicncii~iitle ciicrgiri. Esta indicación en muchos
casos corresponde a Iri energi:i disponible cii el c;ipacitor dentro del equipo. Sin
embargo, la eriergia alninceriada tlificrc de In libciiidri, a caiisn de la impedancia del
I
paciente, de la impedancia dc contacto dc las pnlctris o dc Iri resistencia a la
circulación de eticrgia que se presente. Algitii~isiiiodclos actuales indican la
energia liberada, calculándola en función de la energia almacenada y la
impedancia de descarga.
Seguridades
Debido a que los desfibriladores operan con valores de tensión elevados, es
necesario aplicar medidas que garanticen la seguridad del paciente y del operador.
Existen diversas normas internacionales a las cuales los fabricantes de
desfibriladores se ajustan. Algunos principios que se establecen en ellas son los
siguientes:
m Para liberar la energia se deben pulsar los dos botones simultáneamente.
Para electrodos internos la energía se debe limitar entre 50 y 60 J.
Cuando el desfibrilador está en reposo, el capacitor debe estar cortocircuitado
con un resistor.
El capacitor no debe permanecer cargado por más de 1 minuto. Se debe
descargar automáticamente.
Electrodos
Los electrodos se suelen clasificar en externos o internos. Mencionaremos a
continuación sus caracteristicas más importantes:
Externos
Poseen pulsadores para efectuar la descarga.
m Se pueden adaptar para uso pediátrico o ser reemplazados por paletas
neonatales.
Existen modelos de electrodos autoadhesivos descartables.
Algunas funciones adicionales que poseen son:
o Pulsadores para seleccionar el nivel de energia y activar la carga del equipo.
o Pulsador para activar el registrador de papel en el equipo.
o Barra de LED para la medición de la impedancia entre electrodos.
Internos
No disponen de pulsadores para efechiar la descarga.
Existen diferentes electrodos para adultos o pediátricos.
Son csterilizables. Los cables deben ser de muy alta calidad para no sufrir un
deterioro cn este proceso.
190 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico
-- -
y Cuidados
~-
Intensivos
-
-
Capitulo 5 Desfibriladores - 191

Desfibriladores Electrónicos
Automáticos (AED)
Como sahcmos, cxisten <Icslihril:itlorcs ;rsi~icríIriic~~s y siiicr0iiicos. I r i s
sc tI:i I:i ortlcii. liii
asincrónicos aplican la (Icsc;irgii en c l [ircciso itist:iiicc cii (1111~
cambio, en los sincrOiiicos, sc capta el liC'(; tlcl piiciciiic y IIII:~vcz (l:i~I:iI;i orden,
el aparato espera la próxima ancla R (o S) par:) cli.ctivizar el tlisp:iro.

Los desfibriladores electrónicos autoniiticos son cqiiipos qiic sc coiiccinn ;i

pacientes con alto riesgo de fibnlacióii veiitriciilar. Se viiiciil:in :i cllos incdi:~iitc
electrodos de desfibrilación autoadhesivos dcscartahlcs. I:,I tlcsfiliril:itlor poscc iin
algoritmo de análisis de ECG que detecta arritmias let:ilcs (lihril:iciOii vciitriciilar y
taquicardias ventriculares poli y monoinórficas sostenid:is) y :iplic:i (Icsc:irgas dc
desfibrilación en forma automática. RealimenlaciEin del
valor de carga

Es común encontrar desfibriladores electri,nicos :iut~iii:iticos iIc LIS« portiti1 en hdicacibn de la

energía almacenada
aeropuertos y diversos sitios públicos, por su sciicill:i fonii:i dc :iplicaciíIii. Los
desfibriladores automáticos implantables seriii aiializados cii c l Capít~iko6
I
correspondiente a marcapasos.
Fig. 5.9. Circuito de carga basado en una fuente switching y multiplicadores de tensión.

Circuitos 1

Para l a carga del capacitor se suele utilizar iin trünsform;id«r elevador o iin
oscilador de alta frecuencia asociado a circiiitos multiplic:idorcs de tensión. L
Reid$de S h a h
9 1
Paleta 2

.
4 A la etapa de
El circuito mostrado en la Fig. 5.9 corresponde a iin circuito dc carga coiiipiiesto registro de la
por una fuenteswitching (conmutada) y lin multiplicntlor de tcnsiciii dc factor 6. -. >/' fi reiial de ECG
L a conmutación del bobinado primario de T2 se realiza a trav6s de Q I y Q2. Los -, 1
diodos D I a D6, y los capacitores C I a C6, conforman un circuito que multiplica
por 6 l a tensión del bobinado secundario de T2. Este tipo de circiiito. se utiliza en
los equipos actuales, pues permite que sean más livianos y conipactos.

Los resistnres de 100 MR, 47 kR y 82 kR forman iin divisor <letensión, con el

C1
cual se obtiene sobre e l resistor de 82 kQ una tensihn proporcional a la del
capacitor de 32 pF, pero de u11valor miicho menor. list:i referencia se utiliza como
realimentación para intemimpir la carga del capacitor ciinndo alcanza la tensión
correspondiente al valor de energía ajustado. AtleniAs, sc envía a u n voltímetro
Capacilor de descarga
analogico o digital, calibrado en joule, para hrintlar inforiiiación al operador sobre
la energía almacenada en el capacitor. Con cl fin <le evitar qiie la señal de
indicación se vea afectada por las intcrfcrciicias. :ilgiiiios ctliiipos, modulan en ~~ . ..... ~~~~ ........ ~-

frecuencia una setial portador:^ o Izi <ligilalizaii con conversores AID. Luego, esta Placa de circuito impreso
información l a envían a otra parte del circiiito i n i s protegida de las perturbaciones
electromagnéticas, donde cfcctúa cl proccso d c convcrsiOn inverso. Fig. 5.10. Circuito de descarga de un desfibrilador Siemens. modelo Theracard 400.
192 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos
La Fig. 5.10 corresponde al circuito de salida del desfibrilador modelo Therncard
400 de Siemens. Coiiio se piiedc apreciar, el capacitor CI, el inductor LI y el
resistor R l , so11componentes que no van montados en el circuito impreso dcbido a
su tamaño. La función del resistor RI es descargar al capacitor CI cuando el
desfibrilador esta en reposo.
Modelos de Desfibriladores
Existe una amplia variedad de modelos de desfibriladores. Eii la Fig. 5.1 1 se
presenta un desfibrilador Metrax, modelo Delfi N.
1
-
C a ~ i t u l o5 Desfibriladores - 193
piilsoximetria (Sp02). Puede realizar también una termoimpresión sobre un papel
de 58 mm de ancho.
Otra tccnologia de equipos, tales como la línea HeartSave de Primedic (ver la
Fig. 5.13), son portátiles y en un tiempo breve (12 S, aproximadamente) analizan la
seiial de ECG y deciden si es necesario realizar una desfibrilación. Luego, sólo se
necesita apretar u11botón para aplicar el impulso eléctrico.

I8
Fig. 5.12.
Desfibrilador
- sincronico Metrax.
modelo DM 30.

Fig. 5.11.
Desfibrilador
asincronico
Metrax, modelo
Delfi N .

Sus características principales son:

Tipo de descarga: externa, asincrónica. Fig. 5.13.
Testeo interno: automático, luego de encenderlo. Desfibrilador portátil
Tiempo de carga: 9 s aproxitnadamente, para lograr 300 J coi1 utiri alimentación automático Prirnedic,
d e 230 VI50 Hz. modelo HeartSave AED.
Selector de energía: en pasos dc 20; 50; 100; 160; 250 y 360 J.
Cables pacientc: alojamiento seguro y paletas para neonatales.
Seyridatl: tlispositivo mt<lico clase 2h, protección 11, tipo BF.
La Fig. 5.12 miicstr;, iiri <Iesf~hrilntlorsiricróiiico Mctrax, modelo DM 30, que
incorpora adeniis fiincionalidntlcs dc inonitoreo de liC(i (6 canales) y
194 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos C a ~ i t u l o5 - Desfibriladores- 195
: Otro modelo de analizador de desfibriladores es el QA-40 de Metron, mostrado en la
Tester para Desfibrilado~es Fig. 5.15. En este equipo, los resultados de la pmeba se pueden obtener en una
Son equipos de laboratorio que permiten verificar el correcto frincioiiainiento de impresora conectada directamente a su puerto paralelo, o bien transferirlos a una PC,
los desfibriladores. Poseen en el frcrite (los placas metálicas donde sc efectúa la 1I
mediante su puerto serie RS-232C.
descarga desde el desfibrilador sometido a ensayo. l I
El tester mide la energia aplicada y el periodo de tiempo tliie diirn In descarga,
entre otros. Además, sobre dic1i:is placas genera iin:i scíi:il (le E(:(; con el f i n de
evaluar la sincronización del impiilso clCctrico aplic:ido.
En la Fig. 5.14 encontramos un t~~,strr
dc desfihril:itlorcs fligcl, inotlclo 344, el cual
incluye además un analizador de marcapasos cxtenio y iin simula<lordc nrritmias
ECG de 12 conductores.
1 I

/ Fig. 5.15. Analizador de desfibriladoresMetron, modelo QA-40

I 1

Fig. 5.14. Analizador de desfibriladores. marcapasos y electrocardi6grafos Rigel.

modelo 344.

Este equipo permite probar dcsfihriladores. tanto monof5sicos como bifásicos, así
como desfibriladores, electr0nicos ;iiitotiiiticos (Al:D). Mide la energía liberada, la
tensión y comente pico de la <lescargay evalúa la sincronización cardiológica.
Almacena la forma de onda de la descarga y Iiiego la reproduce a través de sus placas
metilicas, donde se puede conectar un I:CG externo y obtener un gráfico de ella.
 ' Capítulo 6

1
1 Marcapasos

1 Introducción

l Un marcapasos es un dispositivo que genera pulsos eléctricos de la intensidad

necesaria para estimular al corazón a la frecuencia deseada.
Se suele indicar el uso de marcapasos cuando el nódulo sinusal no genera
1 estímulos (hradicardia sostenida). o cuando no existe una conducción adecuada del
estimulo debido a hloqueos auriculo-ventriculares (bloqueo completo de tercer
grado, sin condiicci6n a través del nódulo AV, o bloqueo de segundo grado,
Mobitz 1).

Tipos de Marcapasos
Los marcapssos se pueden clasificar en permanentes o transitorios

Permanentes
Son dispositivos implantables como el mostrado en la Fig. 6.1. Algunas de sus
características son:
Gabinete dc dirncnsiones reducidas y biocompatible.
e Capacidad para recibir y transmitir datos desde el exterior del organismo.
Batcria sellatla de vida útil prolongada.

Fig. 6.1.
Marcapasos
implantable
Medtronic.
198 - Electromedicina - Equipos de Diagnostico y Cuidados Intensivos Capitulo 6 - Marcapasos - 199
Generador de pulsos.
Trqnsitorios Uiiidad de sensado.
Son dispositivos cxtcnios coiiio el tiiostrado en la Fig. 6.2. Algiinas de sus Cati-ter de estimulación
caracteristicas son: Ratería.
Se utilizan durante cinigins c;irdi:icas. Unidad de control.

-
Permiten efechiar iin piicrite n un marcapasos pcriiiaiiente.
Manejo de taquilhradi arritinias. Generador de Pulsos
Es lii etapa encargada de generar pulsos eléctricos de una amplitud y duración
suficicntcs para estiiniilar al corazón. Dichos piilsos tienen un rango de comente
de I a 20 mA y una diiraciOn de O,I a 2 ms. La frecuencia no es siempre fija, sino
que la determina la unidad dc control. El circuito de salida está protegido contra
descargas eléctric;is intensas. Los pulsos se aplican a una determinada cámara
cardiaca a través del cntiiter de estimulación.
Flg. 6.2.
Marcapasos
transitorio Unidad de Sensado
Medironic.
Los marcapasos suelen sensar actividad eléctrica cardiaca espontánea con el fin de
estimular, o no, según corresponda. La actividad eléctrica registrada dentro de las
cavidades cardíacas se denoniina electrograma. El registro se realiza utilizando el
mismo electrodo de estimulación. Durante el periodo de estimulación es necesario
inhabilitar la entrada del amplificador de seiisado para evitar saturaciones y falsas
detecciones (crosstalk).

Componentes Básicos de un Los sitios de sensado pueden ser dentro de la auricula (intraauncular) o dentro del
ventriculo (intraventriciilar). Los valores de amplitud registrados en un
Marcapasos 1
/
electrograma son:
Intraventncular fase aguda: 2 a 36 mV, 12,4 mV media.
Estos equipos se componen de los siguientes bloques funcionales (ver la Fig. 6.3):
iI Intraventriciilar fase crónica: 1.2 a 26 mV, 10,5 mV media
CatBler de Intraauricular: 4,R3 mV media.

w,/
>,
Unidad de Existen dos tipos dc registro, inonopolar y bipolar:

Monopnlar. El registro se efechia entre el electrodo ubicado en la punta del

catéter de cstimulncion y la carcaza del marcapasos.
Ripolar. El registro se realiza entre dos electrodos ubicados en el catéter de
estiinulación; tino en la punta y otro más proximal, con forma de anillo. Este
método cs menos sensible a las interferencias que el monopolar.
I 1

Fig. 6.3. Interrelacion entre las etapas de un marcapasos.

200 - Electromedicina -Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos Capítulo 6 - Marcapasos - 201

Catéter de Estimulación
Su funcióri cs coiitliicir el cstiiiiiilo tlcstlc cl riiiircap:isos ;i I;i c:iiii;ir;i c;irtii;ica
.
(ventriciilo o auríciil:~).l J i i cxtrciiiti poscc itn coiicctor par:i el ni;ircapasos y el otro
Fig. 6.5.
elllos electrodols dc cstiniul:iciiiii. Electrodo
Los catéteres de estiiiiulación dcben ser bioconip~tihlcs,poco invasivos (qiie no 1
liberador
de droga.
afecten mayormente al sistcma circulatorio), tcncr alguna foniia dc fij;iciirn al
tejido cardiaco y ser fáciles de implantar.
Los materiales nomalmente empleados en el electrodo son: titaiiio y aleaciones,
platino y aleaciones, iridio, etc. La cubierta aislantc del catéter esti coiiipiiesta dc
poliuretano o silicona. El electrodo de estirnulncií,n es tambiEn cl medio conductor que se utiliza para
Los electrodos se pueden alojar en la cámara cardiaca en forma tlotantc 1) fija. La registrar la actividad elcctrica espontánea del paciente, llevando la información
modalidad flotaiite se emplea por lo general en marcapasos traiisitorios, donde se desde la cavidad hasta la unidad de sensado.
busca retirar el catéter una vez finalizada la intervención médica. Los dc fijación
fija, pueden ser a su vez de fijación activa o pasiva. En la tjación activa, los Baterías
electrodos son del tipo suturables o poseen una punta tipo sacacorclios o arpón que
se clava sobre la pared de la cámara. En la fijación pasiva, los electrodos poseen
aletas que favorecen el encapsulamiento natural que realiza el tejido cardiaco. La
'
/
Cumplen uii rol fundamental en los marcapasos implantables, energizando las
etapas correspondientes al generador dc pulsos, la unidad de sensado y la unidad
de control.
Fig. 6.4 muestra un catéter ventricular, bipolar, de fijación pasiva.
1 El consumo de un marcapasos es bajo, alrededor de 30 pW, por lo que una batería
; de 2 Ah duraría 2 1 años.
Los problemas principales qiie dcbcn afrontar son el espacio reducido que se
dispone, y que no puede existir liberación de gases ni generación de calor.
Las primeras baterias que se utilizaron eran las de Ni-Cd (Níquel-Cadmio). Se
idearon cargadores externos pero sin demasiado éxito. A partir de 1958 se
comenzaron a usar baterias de Zn-Hg (Zinc-Mercurio), lográndose para el año
1970 autonomias de alrededor de 2 anos. A partir de 1972 se empezaron a utilizar
las baterias de litio (I,i/lr), con las cuales se obtuvieron autonomías superiores a
5 años.

1 Unidad de Control
I
Fig. 6.4. Catbter ventricular. bipolar. de fijacibn pasiva.
1

I/ La unidad dc control es la etapa que se encarga de sincronizar las acciones que

realiza el gcncrador de pulsos, en función de la información adquirida por la
unidad de sensado (que llega a través del catéter de estimulación) y según el modo
Una clase especial de electrodo, es el conocitlo corno electrodo liberador de de operación ajustado. Este modo de operación se denomina modo de
droga (ver la Fig. 6.5). Libera corticoidcs pura reducir la inflamación enel sitio de
inserción y disminuye la v;iri~icihndel iiinhral de cstimiilación.
1 marcapasm La unidad de control realiza las operaciones utilizando un
microprocesador, lo cual permite flexibilildad en la reconfiguración.
202 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados
.--
Intensivos Capítulo 6 - Marcapasos - 203
Se emplea una denominacióti de 3 Ictras para c;il.;icicriz;ir cl iriodo dc niarcap:isc.o, nadara la temperatura del cuerpo no aumenta en forma significativa. Además, al
de acuerdo a lo expresado en la Ta1il;i h. 1 niornento de iniciar la actividad física, la temperatura corporal decae.
Ventilación Minuto. Analizan el flujo respiratorio del paciente.
Tabla. 6.1. Modos de marcapaseo
Metnl>olismo. Analizan la concentración de gases. Es el método más exacto,
pcrn el 1116scomplejo de implementar.

Marcapasos Multiprogramables
liiia vez impl:iiit:ido, el marc:ipnsos se puede comunicar con un equipo externo,
con el fin dc ciivinr información para diagnóstico o ser reconfigurado. La Fig. 6.6
inucstrn Ins difcrciitcs ctapas qiie intervienen en la comunicación del marcapasos
con el cxlcrior. Se piic<lcapreciar que el intercambio de datos se realiza mediante
un acoplamiento efcctromagnético (telemetria).
Un marcapasos ajustado en el modo AOO, estimiila nictliiiiitc iin cntkter I:i aiiriciila
(primera letra: A), no sensa actividad eléctrica espoiitánca (scgiind:~letra: O) y ---
I
~xterior
Paciente

debido a esto no efectúa respuesta alguna ante el seiisa<lo(icrccr;~letra: 0).Este

Y
modo estimula a iina freciiencia deterniinada la aiiricula, sin irnportnr si el iiiíisculo
cardíaco tiene actividad eléctrica propia.
omqramacion
Programador 1
I
Marcapasos
-
El modo VAT, estimula sobre el ventriculo cuando detecta uiin actividad en la
auricula (aplicación en bloqueos A-V). El modo DDD, scnsa cn ainhas aiiriciilas, y
estimula o inhibe el generador de pulsos, en función dc la actividad elbctrica
registrada.

Marcapasos de Frecuencia Adaptativa

Varían su frecuencia de estimulación según el grado de actividatl física
desarrollada. Se designan agregando una R como cuarta letra (ej. DDDK). Como
indicador metabólico se hieran empleando distintas vnriahles:
Movimiento. Se utiliza un acelerónietro como sensor. Ciiando el paciente se
mueve, el marcapasos incrementa la frecuciicia de los pulsos dc estimulación. Es Fig. 6.6. Diagrama en bloques de un marcapasos muttiprogramable.
el método más empleado, aunque se suelen presentar iiiconvenientes cuando
existe movimiento no causado por la actividad fisica (paciente conduciendo por En la Tabla 6.2 se dcscribcii algunos de los parámetros que se suelen ajustar
un camino irregular), o cuando existe actividad fisica con poco inovimiento mediante iin programador externo.
(paciente andando en bicicleta por un camino Ilaiio).
Temperatura. La tcmperahirü se puede elcvarentrc 0.4 y 1,4"C al realizar
actividad fisica. Sc incorpora un tcrmistor en el cntktcr y el marcapasos aumenta
la frecuencia de los piilsos cic cstiiiiiilación al detectar iin incremento dc la
temperatura. También posee alguiias limitaciones. por ejemplo, si el paciente
204 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos -
Capitulo 6 Marca~asos- 205

Tabla. 6.2. Parámetros ajustables. Medición de la Sensibilidad

Circuito dc ensayo: Se utilizará el circuito mostrado en la Fig. 6.8.

I‘SCLIICIIL~;I 1111111iii:1 ~.~ \O:I

.-
IIO 00 ~
1111111
~-
I Generador de pulsos

lIistCresis 30-:i 140,-qr O// - .

p1>111
1:recucnci;i iii.isitii:i 80 ;i 1 S i 100 1)11111
~ ~~ Osciloscopio
Periodo rcfract:irio 200~-;i 175
~~~~
400 (A), 300 (V)
. . . ~- ~~
111s

Retardo A-V I F a 700 l Sll 1115 <\ sooohm

U
,.--
Sensibilidad 0,s a 7.5 1.5 (A),
- . 2.5 (V) iiiV
Amplihid 0,1 a 9,h 4,s V
.,.
Polaridad : Uniibipolar IJiiiliolnr
Fig. 6.8. Circuito para medición de la sensibilidad
Ensayo de Marcapasos
Se describen a continuación dos esquemas de medición iitili7;itlos p:ir;i ciis:iyar Ajiistc d e los cqiiipns:
marcapasos. Marcapasos:
ModoVVI.
Medición de los Pulsos de Estimulación Frecuencia de 60 ppm.
Nivel de estimulaciOn dc 5 mA.
Circuito d e ensayo: Se utilizará el circuito mostrado cn la Fig. 6.7.
Sensibilidad en nivel minimo (insensible)
Generador de pulsos:
Osciloscopio Frecuencia de 75 Hz.
Amplitud entre 1 y 2 inV.
Procedimiento: Identificar en el osciloscopio los pulsos de estimulación del
marcapasos y los del gcnerador.
6
Incrementar cl control de sensibilidad del marcapasos hasta que desaparezcan los
pulsos de estimul;ición del mismo. Registrar el valor de sensibilidad. Este valor
Fig. 6.7. Circuito para medición de los pulsos de estimulación. puede diferir de la amplitud del generador, ya que la morfología de los pulsos es
diferente a la de los piilsos intracavitarios reales.
Ajuste del equipo: Repetir el procedimiento con otro valor de amplitud del generador (por ejemplo:
Marcapasos: 5 mV).
Frecuencia de 60 ppm.
Nivel de estiinulación de 5 mA
Cardiodesfibriladores lmplantables (ICD)
Procedimiento: Se debe verificar qiic los valores medidos con el osciloscopio
Son pcqueiios desfibriladores que se implantan con el fin de prevenir la muerte
sobre la carga, coiiicidaii con 10s ;!jiistad«s en el iiiarc:ipas«s. dentro de las
súbita en pacientes con alto riesgo de fibrilación. Su caja externa es d e titanio y sus
tolerancias descriptas en su hoja dc especificacioilcs. lil ancho de pulso tipico es
compoiientes fundamentales son un microprocesador y una batería. Cuando se
de 0,s a 2 ms.
206 - Electromedicina - Equipos de Diagnóstico y Cuidados Intensivos

produce una arritmia, el microprocesador la evalúa y decide la aplicacioii de una

descarga. La batería es qirien proipeela cnergia eléctrica necesaria para llevarla a
cabo. La duración de la bateria depende de 13 frecuencia y la clase de la descarga.
El ICD tiene una meiiioria qiic alinnccnii inforniación sohre la cantidad, cl tipo y la
efectividad de las intcrvcncioiies qiie rc:ilizn. Adeniis, gii:irtlii cl estado de la
bateria interna, la configuración programatla. ctc. Tanto los parimctros de
diagnóstico como los de coiifiguraciiin, se piie(len acceder extcniariieiitc por
telemetria, sin ninguna inolestia para el paciente.
Una vez implantados, las complicaciones son poco frcciieritcs (iiicnor ;il 2%),
siendo la más común la infección post quinirgica. Otras se dchcn :iI
desplazamiento o fractura del catéter, etc. Cuando sc reqiiierc siistituir 1:) hatcria,
se reemplaza el ICD completo.
Existen dispositivos implantables que combina11las funcionalitl:itles tlc i i i i
marcapasos y las de un desfibrilador en iin sólo cnCapsiila<l«.ciiiplcniido, en
muchos casos, el mismo catéter de estiniiilación dcl marcap:i.;«s par:] gcncrar la
descarga eléctrica de desfibrilación.
Al igual que en el resto de los dispositivos electromédicos, hay iiiia coristaiite
evolución con los ICD y una progresiva miniatiirizacióii, que fiicilitarh su implante
y ampliará su campo de aplicación.