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Emile L. Boulpaep
Professor
Department of Cellular and Molecular Physiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Cada persona brilla con luz propia entre todas las demás.
Eduardo.
CONTENIDO
SECCIÓN IV
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
17 Organización del sistema cardiovascular…………………………….………1
Emile L. Boulpapep
19 Arterias y venas……………………………………………………………………..…..26
Emile L. Boulpapep
20 La microcirculación……………………………………………………….…………....46
Emile L. Boulpapep
24 Circulaciones especiales……………………………………………………….….…169
Steven S. Segal
CAPÍTULO 17
1
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 17-1 Rol del sistema circulatorio en la difusión. En C, los nutrientes y desechos se intercambian a
través de dos barreras: una superficie para el equilibrio entre el medio externo y la sangre y otra entre la
sangre y la célula central. Recuadro, la sangre es el conductor que conecta el medio externo con el interno.
En D, el sistema es más eficiente, usando un circuito para intercambio gaseoso con el medio externo y otro
circuito para el intercambio de nutrientes y desechos no gaseosos.
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 17-2 Flujo a través de un tubo. El flujo (Q) entre el punto de alta presión P1 y el de baja presión P2 es
proporcional a la diferencia de presión (∆P). A1 y A2 son las áreas de sección transversal en estos puntos.
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 17-4 Tres tipos de diferencias de presiones y sus ejes en un vaso sanguíneo.
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
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1. El flujo es directamente proporcional a la
NdT: El principio de continuidad requiere ciertas diferencia de presión (∆P). La constante de
condiciones para cumplirse, estas son: que no haya proporcionalidad π.r4 / 8ηl es la recíproca de la
fuentes ni sumideros (nombrado en el texto), que no
resistencia (R).
existan cambios en la densidad del fluido (líquido
incompresible) y que el tubo sea rígido.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
(conocidos clínicamente como soplos). Estos Como la presión arterial, el flujo a través de las
sonidos de Korotkoff son útiles para determinar la arterias también oscila con cada latido. Debido a
presión arterial mediante el método tradicional que tanto la presión como el flujo son pulsátiles y
auscultatorio. Estos soplos son también también porque las ondas de presión y flujo no
importantes para el diagnóstico de estenosis coinciden perfectamente en tiempo no podemos
vasculares, shunts y lesiones valvulares cardíacas describir la relación entre estos dos parámetros
(ver la caja titulada Murmullos cardíacos y soplos con la ley de Ohm (∆𝑃𝑃 = 𝑄𝑄 𝑥𝑥 𝑅𝑅). Mejor dicho, si
arteriales). Formas intensas de turbulencia fuéramos a modelar la presión y el flujo en el
pueden ser detectadas no solamente como sistema circulatorio, deberíamos utilizar un
murmullos acústicos audibles sino también como acercamiento más complejo, análogo al usado
vibraciones mecánicos (frémitos) que se pueden para entender circuitos eléctricos de corriente
palpar y sentir. alterna.
4
NdT: Una forma más simple de estimar la PAM es
(𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃−𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃)
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 + . Donde PAD es presión
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arterial diastólica y PAS es presión arterial sistólica.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
Figura 17-8 Presión arterial y venosa de pie y acostado. Las presiones son diferentes entre A y B, pero la presión
impulsora (∆P) entre arterias y venas (separadas por las líneas rojas y azules, fondo violeta) es la misma.
La baja distensibilidad de los vasos también lo hará la presión intravascular (Fig. 17-
9C). A un ∆P dado, cuanto mayor es el ∆V logrado,
provoca un aumento de la presión mayor es la complacencia del vaso. La relación
transmural cuando aumenta el entre ∆P y ∆V es una propiedad de la pared del
volumen de los mismos vaso y existe haya o no flujo. De esta forma, si
infundimos sangre en los vasos de un paciente, la
presión intravascular aumentaría incluso si el
Hasta ahora, hemos considerado a los vasos
corazón estuviese detenido.
sanguíneos como tubos rígidos, los cuales, por
definición, tienen volúmenes fijos. Si
intentáramos inyectar un volumen de fluido en un La resistencia viscosa de la sangre
tubo realmente rígido con extremos cerrados, provoca una diferencia de presión
podríamos en principio incrementar la presión al
infinito sin incrementar el volumen del tubo (Fig.
axial cuando hay flujo
17-9A). En el otro extremo, si la pared del tubo no
ofreciera resistencia a la deformación (i.e., Como hemos visto en la ley de Ohm para
distensibilidad infinita), podríamos inyectar un hidrodinámica (ver Ecuación 17-1), mientras haya
volumen infinito de fluido sin aumentar la presión un flujo estacionario a lo largo del eje del tubo
en absoluto (Fig. 17-9B). Los vasos sanguíneos se (Fig. 17-2), la presión impulsora (∆P) será
ubican entre estos extremos; si bien son proporcional a tanto el flujo como la resistencia
distensibles, su complacencia es finita. De esta (∆P = Q x R). Desde otro punto de vista, si
manera, si inyectamos un volumen de sangre en queremos lograr un flujo constante, cuanto
el vaso, su volumen se incrementará así como mayor sea la resistencia, mayor debe ser el ∆P
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Sección IV • El sistema cardiovascular
que debemos aplicar a lo largo eje del flujo. De las la presión en la región central es menor que la
cuatro fuentes de presión del sistema circulatorio, presión en los extremos (Fig. 17-10). ¿Cómo
este ∆P debido a la resistencia viscosa es la única puede circular el fluido, paradójicamente, en
que tiene en cuenta la ley de Poiseuille (ver contra de un gradiente de presión desde un lugar
Ecuación 17-9). de menor presión central hacia uno de mayor
presión distal? Hemos visto antes que el flujo es
La presión disminuye cuando la producto del área de sección transversal por la
velocidad (ver Ecuación 17-8). Como el flujo es el
velocidad del flujo aumenta mismo en ambas porciones del tubo, pero el área
de sección transversal en el centro es menor por
Hasta el momento hemos asumido que tanto el un factor de 4, la velocidad en la región central
flujo de sangre como su velocidad son estables. debería ser 4 veces mayor (Fig. 17-10, tabla
De todas maneras, como ya hemos mencionado, inferior). Aunque la sangre en la región central
el flujo sanguíneo no es continuo; el corazón tiene una energía potencial menor (presión = 60)
imparte energía de manera pulsátil en cada que la sangre en el extremo distal del tubo
latido. Así, la velocidad en la aorta aumenta y (presión = 80), tiene 16 veces más energía
alcanza un máximo durante la sístole y un mínimo cinética. Así la energía total del fluido en el centro
durante la diástole. Como veremos a es mayor que en la región distal, de modo que el
continuación, estos cambios en la velocidad llevan fluido circula, de hecho, hacia un lugar de menor
a cambios compensatorios en la presión energía.
intravascular. Este ejemplo ilustra la interconversión entre la
El intercambio entre velocidad y presión refleja la energía potencial (presión) y la energía cinética
conversión entre dos tipos distintos de energía. (velocidad), debido a que la velocidad cambia a lo
Aunque generalmente asumimos que los fluidos largo del tubo a pesar de que el flujo es
fluyen de un sitio de alta presión a uno de baja, es constante. Veremos en el capítulo 22 que durante
más preciso decir que fluyen de un sitio de mayor la fase de eyección de sangre desde el ventrículo
energía total hacia otro de menor. Esta energía izquierdo hacia la aorta, el flujo y la velocidad de
está compuesta por la “energía asociada a la la sangre cambian con el tiempo en todos los
presión” o energía potencial y la energía cinética puntos dentro de la aorta. Estos cambios en
(EC= ½ x m x v2). La interconversión entre ambos velocidad contribuyen a los cambios de presión
tipos de energía se conoce como efecto dentro de la aorta.
Bernoulli 5. Mientras circula un fluido por un tubo El efecto Bernoulli tiene importantes
horizontal con un estrechamiento central, el cual implicaciones prácticas para la medición de la
tiene la mitad del diámetro que los dos extremos, presión sanguínea por medio de un catéter. La
presión registrada con el catéter de frente al flujo
5
NdT: Según el Principio de Bernoulli, podemos descomponer es mayor que la presión real en una cantidad igual
a la energía de los fluidos ideales en tres componentes: al componente cinético de energía que posee el
energía de presión, energía potencial gravitatoria y energía fluido (Fig. 17-11). Contrariamente, la presión
cinética. Los fluidos ideales no pierden energía al moverse, y medida con la punta del catéter “de espalda” al
por lo tanto, la suma de sus tres componentes es constante.
Si a cada termino del trinomio de Bernoulli se lo divide por
flujo es menor que la real, en una cantidad igual
una unidad de volumen se obtienen unidades de presión: al caso anterior. La medición es correcta solo si la
apertura está en los laterales del catéter,
𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸í𝑎𝑎 𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽𝐽 𝑁𝑁 . 𝑚𝑚 𝑁𝑁 perpendicular al flujo sanguíneo.
= = = = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑙𝑙
𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉 𝑚𝑚³ 𝑚𝑚³ 𝑚𝑚²
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
Figura 17-9 Distensibilidad: cambios en la presión dentro de vasos con diferente distensibilidad.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
El método palpatorio permite la determinación de IV, a medida que la presión del manguito se
la presión sistólica, esto es, la presión en el acerca a la presión diastólica el sonido se vuelve
manguito por debajo de la cual es posible más sordo y suave. Por último, en la fase v, el
detectar pulso radial. Por la limitada sensibilidad sonido desaparece. Aunque aún existe debate
de los dedos, la palpación probablemente sobre cuál es el sonido correcto que indica la
subestime ligeramente la presión sistólica. Por el presión diastólica (fase IV o fase V), la fase IV
método auscultatorio, se pueden obtener ambos parecería más consistente.
valores, tanto la presión sistólica como la Pueden surgir problemas cuando se quiere usar
diastólica. Los sonidos escuchados durante el un esfigmomanómetro en niños o adultos obesos,
lento desinflado del manguito pueden ser o cuando se quiere medir la presión en el tobillo.
divididos en cinco fases (Fig. 17-13). Durante la Lo ideal sería usar un manguito lo
fase I se ausculta un golpeteo fuerte el cual indica suficientemente ancho como para que la presión
que un “chorro” de sangre está pasando por la dentro de él sea la misma que en el tejido que
arteria justo cuando la presión del manguito está rodea a la arteria. En 1967, la American Heart
por debajo de la sistólica (la arteria no está Association recomendó que el manguito debe ser
colapsada en el pico de presión sistólico). En la un 20% más ancho que el diámetro del brazo,
fase II, se oyen los murmullos que ocupan la extendiéndose al menos media vuelta más
mayor parte del tiempo. Ya en la fase III, el sonido alrededor de él.
se describe como un fuerte estruendo; en la fase
Figura 17-13 Esfigmomanometría. Los médicos inflan el manguito hasta una presión mayor que la sistólica esperada,
para luego lentamente liberar la presión en él.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
X = Q x ∆C
(17-15)
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Sección IV • El sistema cardiovascular
arteria sistémica. Usando estos valores, podemos definición, el producto del gasto cardíaco por el
calcular un gasto cardíaco de 5L/min (17-19): intervalo de tiempo (GC x ∆t)
El gasto cardíaco puede ser medido Nótese que el producto ∆t x [X] es el área debajo
de la curva concentración en función del tiempo
indirectamente por métodos de de la figura 17-16B. Resolviendo para GC, nos
dilución queda:
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 17-16 Método de dilución de colorante para determinar el flujo sanguíneo. En B, C y D, las áreas debajo de las
tres curvas son iguales.
Los métodos utilizados para medir flujo sanguíneo Evaluación del gasto cardíaco por medio del
regional, son habitualmente llamados métodos talio
de aclaramiento, aunque el término en este
contexto no se corresponde al utilizado en El talio es un ión que actúa como un análogo al
fisiología renal. Los métodos de aclaramiento son potasio y entra a las células a través de los mismos
otra forma de aplicar el principio de Fick, canales y transportadores que él. El músculo
cardíaco toma el Tl 201 si hay un flujo sanguíneo
utilizando la tasa de eliminación o captación de
adecuado. Así, la tasa en la que es tomado el
una sustancia por un órgano junto con la isótopo 201Tl por el corazón es una medida
diferencia de concentración de la sustancia en cualitativa útil para estimar el flujo sanguíneo
cuestión entre flujo arterial y venoso (i.e., ∆a-v). coronario. Las imágenes miocárdicas son posibles
Podemos calcular el flujo sanguíneo a través de por cámaras bidimensionales que emiten rayos γ o
un órgano (Q) a partir de la tasa con la cual el por tomografía computada que forma una imagen
órgano en cuestión remueve a la sustancia desde tridimensional. De esta forma, en las regiones de
la sangre (X) y las concentraciones de la sustancia tejido miocárdico irrigadas por coronarias
en sangre arterial ([Xa]) y sangre venosa ([Xv]). estenóticas, la captación es menor y se ven
defectos de relleno. Este estudio es utilizado para
𝑋𝑋 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚/𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙 detectar enfermedad coronaria durante el ejercicio.
𝑄𝑄 = = 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 =
[𝑋𝑋𝑋𝑋] − [𝑋𝑋𝑋𝑋] 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙
(17-24) De forma similar una puede determinar el flujo
sanguíneo renal usando PAH
Uno puede determinar el flujo sanguíneo (paraaminohipurato). Los riñones quitan casi
hepático usando BSP (bromosulftaleina), un completamente este compuesto desde la sangre,
colorante que el hígado elimina casi por completo eliminándolo por la orina.
y excreta hacia la bilis. En este caso, X es la tasa
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
Es posible determinar el flujo sanguíneo coronario cardíacas y la sangre. Sin embargo, debido a que
o de cualquier músculo esquelético utilizando la RMN estándar requiere mucho tiempo para
gases nobles rápidamente difusibles, como por obtener los datos, no provee una buena
ejemplo los radioisótopos de 133Xe y 85Kr. resolución temporal.
Por último, se puede usar la tasa de dispersión de
óxido nitroso (N2O), un gas que es históricamente
importante por haber sido el primer anestésico,
para calcular el flujo sanguíneo cerebral.
Un abordaje similar aunque cualitativo es el uso
de talio para determinar el flujo sanguíneo
coronario. Aquí, uno mide la captura del isótopo
por el músculo cardíaco, más que su
aclaramiento.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
La ecocardiografía, que utiliza ondas ultrasónicas en el modo M, muchas veces lleva a resultados
para visualizar el corazón y los grandes vasos, erróneos. Usando ecocardiografía de dos
puede ser empleada de dos modos distintos. En el dimensiones para sumar datos de diversos cortes
modo M (M es por movimiento, “motion”) los paralelos del ventrículo, o desde planos que
técnicos usan un único transductor fijo en la tienen ángulos conocidos entre ellos, se pueden
pared del pecho, obteniendo una imagen obtener volúmenes más precisos.
unidimensional de los componentes cardíacos. En En contraste con la ecocardiografía estándar, la
la parte superior de la figura 17-17A, los rayos ecocardiografía Doppler, aporta información de
ultrasónicos atraviesan la pared anterior del la velocidad, dirección y carácter del flujo
ventrículo derecho, el ventrículo derecho, el sanguíneo, como si fuera un radar de la policía
septum, la válvula mitral y la pared posterior del monitoreando el tráfico. En la ecocardiografía
ventrículo izquierdo. La parte inferior de la figura Doppler (como en un radar de policía), la mayor
17-17A muestra la posición de los límites entre parte de la información se obtiene con el
estas estructuras (eje X) a lo largo de un único transductor paralelo al flujo de sangre. En la
ciclo cardíaco (eje Y) y como cambia el tamaño aplicación más simple del Doppler uno puede
del ventrículo izquierdo a lo largo del tiempo. Por monitorear constantemente la velocidad del flujo
supuesto, el técnico puede obtener otras sanguíneo en un vaso o en una parte del corazón.
imágenes cambiando la orientación del rayo En dicho registro, el eje X representa el tiempo y
ultrasónico. el eje Y el espectro de velocidades de las células
En el modo bidimensional, el transductor sanguíneas (diferentes células pueden moverse a
automáticamente pivotea, escaneando el corazón diferentes velocidades). El flujo que se acerca
en un único corte o plano (Fig. 17-17A, área entre hacia el transductor aparece sobre la línea de
las líneas intermitentes) y obteniendo una visión base, mientras que el flujo que se aleja aparece
fidedigna de la sección transversal. Esta por debajo. La intensidad del registro en un único
aproximación es superior a la angiografía, la cual punto del eje Y representa la fuerza de la señal
provee solo una imagen bidimensional. Dado que que retorna, la cual depende del número de
el gasto cardíaco es el producto de la frecuencia células sanguíneas que se mueven a determinada
cardíaca y la descarga sistólica, es posible calcular velocidad. Así, el eco Doppler permite distinguir
el volumen minuto con las medidas del ventrículo dos tipos de flujo: laminar y turbulento. Otra
(volumen de fin de diástole y de fin de sístole) opción para el operador es escanear una región
obtenidas ecocardiográficamente. del corazón o un vaso, obteniendo una imagen
Un problema común de la angiografía y del modo bidimensional coloreada que muestra las
M del ecocardiograma es que es imposible diferentes velocidades de la sangre. Si
calcular el volumen ventricular desde una única superponemos dicha información bidimensional
dimensión porque el ventrículo no es en un ecocardiograma bidimensional que
simplemente una esfera. Como se muestra en la muestre la posición los vasos o de las estructuras
figura 17-17B, al ventrículo izquierdo muchas cardíacas, el resultado es una imagen Doppler
veces se lo asemeja con una elipse alargada con el ecocardiográfica que muestra el flujo en colores
eje largo L y dos ejes cortos D1 y D2. Para (Fig. 17-18).
simplificar el cálculo y permitir el cómputo del Finalmente, una resonancia magnética también
volumen ventricular con una sola medición se puede ser usada para obtener una imagen
asume que D1 y D2 son idénticos y que D1 es la bidimensional contrastada que permita medir
mitad de L. Desafortunadamente, el uso de este cuantitativamente la velocidad del flujo
algoritmo en una sola dimensión, como el usado sanguíneo.
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Capítulo 17 • Organización del Sistema Cardiovascular
Figura 17-18 Los colores, que codifican la velocidad del flujo sanguíneo, son superpuestos al ecocardiograma
bidimensional, el cual es mostrado en escala de grises. En A, la sangre se mueve a través de la válvula mitral y hacia el
ventrículo izquierdo durante la diástole. Como el flujo sanguíneo se mueve hacia el transductor, la velocidad es
codificada en rojo. En B, la sangre se mueve fuera del ventrículo y hacia la aorta durante la sístole. Como la sangre se
mueve alejándose del transductor, su velocidad es codificada en azul.
Comenzamos este capítulo trazando una analogía entre el flujo sanguíneo y la corriente eléctrica, como describe la ley de
Ohm para hidrodinámica (∆𝑃𝑃 = 𝑄𝑄 𝑥𝑥 𝑅𝑅). Sabemos que hay otros factores que influyen en la presión. Sumado a la resistencia
al flujo R (análoga a un resistor óhmico) también debemos considerar la distensibilidad C (análoga a la capacitancia eléctrica) y
la inercia L (análoga a la inductancia eléctrica). Un problema similar se encuentra en electricidad cuando se trabaja con
corrientes alternas (en oposición a la corriente directa). En la ley de Ohm para corrientes alternas, E = I . Z, donde Z es una
entidad compleja llamada impedancia. Z depende de la resistencia eléctrica R, de la capacitancia eléctrica C y de la
inductancia eléctrica L. De manera similar, para el flujo sanguíneo podemos escribir ∆P = Q . Z, donde Z es una entidad
compleja llamada impedancia mecánica, que incluye:
Distensibilidad, que se opone al cambio de volumen.
Resistencia viscosa, que se opone al flujo (fuerzas de rozamiento en el líquido). Este término es la R de la ley de Ohm de
hidrodinámica.
Inercia, que se opone a los cambios de flujo.
Considerando todas las fuentes de presión, podemos afirmar que la diferencia de presión total en cualquier punto del tiempo,
en vez de estar determinada por la ley de Ohm, es:
Ptotal = Pgravitatoria + Pdistensibilidad + Presistencia viscosa + Pinercial
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Sección IV • El sistema cardiovascular
CAPÍTULO 19
ARTERIAS Y VENAS
Emile L. Boulpaep
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Capítulo 19 • Arterias y venas
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Atotal como la velocidad varían ~1000 veces desde El volumen sanguíneo total del cuerpo,
la aorta a los capilares, pero están inversamente aproximadamente 5 L (ver tabla 5-1), no está
relacionados uno con otro. Las venas cavas, con distribuido uniformemente a lo largo del eje X de
un área de sección transversal de ~50% mayor la figura 19-1. A cualquier nivel de ramificación, el
que la aorta, tienen una velocidad linear volumen total de sangre es la suma de los
promedio de alrededor de un tercio de la que se volúmenes de cada una de las ramas paralelas. La
encuentra en la aorta. tabla 19-2 resume –para una mujer hipotética de
El flujo por un vaso único, en contraste con el 70kg – la distribución del volumen de sangre total
flujo total, varía aproximadamente 10 órdenes de expresado tanto como volumen de sangre
magnitud. En la aorta, el flujo es de ~83 mL/s, lo absoluto y como volumen de sangre relativo
mismo que el gasto cardíaco (~5 L/min). Cuando (porcentaje del volumen sanguíneo total). En el
el 25% de los capilares están abiertos, un capilar panel 4 de la figura 19-1 se muestran cuatro
típico tiene una velocidad promedio de 0,03 cm/s formas útiles de agrupar estos volúmenes.
y un flujo de 8x10-9 mL/s (10 órdenes de magnitud En primer lugar podemos dividir el volumen
menos que el flujo en la aorta). Dentro de la sanguíneo en la circulación sistémica (donde
microcirculación, el flujo varía en un rango reside el ~85% de la sangre), la circulación
considerable. En un extremo, una arteriola de pulmonar (~10%), y las cámaras cardíacas (5%). El
primer orden (ri, ~30 μm) puede tener un flujo de volumen sanguíneo pulmonar es muy ajustable
20x10-6 mL/s. En el otro, los capilares que están (i.e., puede ser mucho mayor que el 10%) y
cerrados no tienen flujo en absoluto. finamente regulado.
En segundo lugar, como veremos en la próxima
La mayor parte del volumen sección, podemos dividir el volumen sanguíneo
en un sistema de alta presión (15%), uno de baja
sanguíneo se encuentra en las presión (80%), y las cámaras cardiacas (5%).
venas
.
Parámetro Aorta Arterias Arteriolas* Capilares° Vena cava
pequeñas*
Cantidad 1 8000 2x107 1x1010 abiertos 2
(N) 4x1010 total
Radio interno 1,13 cm 0,5 mm 15 μm 3μm 1,38 cm
(ri)
Área de sección 4 cm2 7,9x10-3 cm2 7,1x10-7 cm2 2,8x10-7 cm2 6 cm2
transversal
(A = π . ri2)
Área de sección 4 cm2 63 cm2 141 cm2 2827 cm2∆ 6 cm2
transversal sumada
(Atotal = N . π . ri2)
Flujo total 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s
(Qtotal)
Velocidad linear media 21 cm/s 1,3 cm/s 0,6 cm/s 0,03 cm/s∆ 14 cm/s
(v = Qtotal / Atotal)
Flujo individual 83 mL/s 0,01 mL/s 4x10-6 mL/s 8x10-9 mL/s∆ 83 mL/s
(Qi = Qtotal / N = Ai . v)
Tabla 19-1 Parámetros vasculares sistémicos claves que varían con la ramificación
*Los datos de estas columnas son representativos de una generación.
°Los valores de ésta columna son de los capilares más pequeños, al mayor grado de ramificación.
∆
Asumiendo que el 25% de los capilares están abiertos.
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Capítulo 19 • Arterias y venas
Figura 19-2 Ramificación de una microcirculación típica, como por ejemplo en las capas musculares y submucosa del
intestino.
En tercer lugar, podemos agrupar los volúmenes sangre en los segmentos venosos y puede
sanguíneos en el sistema venoso sistémico y lo conducir a un síncope (desmayo).
que queda en el resto del sistema circulatorio. Del En cuarto lugar, podemos dividir la sangre en un
85% de la volemia se encuentra en la circulación volumen de sangre central (volumen de las
sistémica, alrededor de tres cuartos (65% del cámaras cardíacas y de la circulación pulmonar)
total) está en el lado venoso, particularmente en versus lo que está ubicado en el resto del aparato
las venas pequeñas. Así, el sistema venoso actúa circulatorio. Este volumen de sangre central es
como un reservorio de volumen. Cambios en el muy ajustable, y constituye el reservorio de
diámetro de las venas tienen un impacto llenado para el corazón izquierdo. Las fallas del
importante en el volumen de sangre que ventrículo izquierdo pueden alterar la fina
contienen. Por ejemplo, un incremento abrupto regulación de este volumen de sangre central.
en la capacitancia venosa causa “acumulación” de
29
Sección IV • El sistema cardiovascular
El tiempo de circulación es el tiempo requerido El panel 5 de la figura 19-1 muestra cómo varían
para que un bolo de sangre recorra todo el las presiones a lo largo de la circulación sistémica
circuito vascular o un lecho vascular determinado. y pulmonar. Las presiones son mucho más altas
El tiempo total de circulación (el tiempo en el circuito sistémico que en el pulmonar.
requerido para moverse de izquierda a derecha Aunque el gasto cardíaco del corazón izquierdo y
en el panel 1 la figura 19-1) es ~1 min. El tiempo el derecho sea el mismo en estado estacionario,
de circulación en un lecho vascular determinado la resistencia total del circuito sistémico es mucho
(ejemplo, la circulación coronaria) puede ser tan mayor que la del pulmonar. Ésta diferencia en las
corto como 10 segundos. Los tiempos de resistencias explica porque la presión impulsora
circulación se pueden obtener con la inyección de del circuito sistémico es de ~95 mmHg y la del
una sustancia como el éter en una vena del pulmonar tan solo de ~15 mmHg. La tabla 19-3
antebrazo y midiendo el tiempo que tarde en resume los valores promedio en localizaciones
aparecer en los pulmones (4 a 8 segundos) o por claves del circuito. De todas formas, en ambos
la inyección de una sustancia amarga o dulce y circuitos la presión va disminuyendo distalmente
medir el tiempo que tarde el sujeto en percibir el a los ventrículos (Fig. 19-3). La presión, en la
gusto en la lengua (10 a 18 segundos). Aunque en mayor parte del sistema circulatorio, varía a lo
el pasado se usaba el tiempo de circulación como largo del ciclo cardíaco (Fig. 19-1, panel 5).
un índice del gasto cardíaco, esta medida tiene Además, las presiones venosas sistémicas y
muy poco significado fisiológicamente hablando. pulmonares varían con el ciclo respiratorio, y la
La racionalidad de determinar el tiempo de presión venosa en los miembros inferiores varía
circulación, era que si este era corto se podía con la contracción del músculo esquelético.
inferir un buen gasto cardíaco. De todas maneras, Como anunciamos anteriormente, la circulación
la interpretación es más compleja porque el puede dividirse en un sistema de alta presión y
tiempo de circulación es la relación entre el otro de baja presión. El de alta presión se
volumen sanguíneo (V) y el volumen minuto (Q): extiende desde el ventrículo izquierdo (cuando
está contraído) hasta las arteriolas sistémicas. El
𝑉𝑉 de baja presión se extiende desde los capilares
𝑡𝑡 = sistémicos, por el resto del circuito sistémico, por
𝑄𝑄
(19-2) el corazón derecho, el circuito pulmonar hasta el
ventrículo izquierdo (cuando está relajado). El
mL circuito pulmonar, a diferencia del sistémico, es
Unidades: mL
un sistema de baja presión en su totalidad; las
s
presión arterial medial pulmonar no supera los
Cambios en el tiempo de circulación pueden ~15 mmHg y la presión capilar pulmonar no
reflejar tanto cambios de volemia como cambios supera los ~10 mmHg.
en el en flujo. Por ejemplo, un paciente con
insuficiencia cardíaca puede tener su gasto En condiciones normales, la mayor
cardíaco disminuido (i.e, Q) o un volumen caída de presión en la circulación
sanguíneo aumentado (i.e., V), lo que generaría
en ambas situaciones un aumento del tiempo de sistémica ocurre en las arteriolas, el
circulación. sitio de mayor resistencia vascular
La presión intravascular en el Si asumimos, para simplificar, que el corazón
izquierdo se comporta como un generador
circuito sistémico es mayor que en constante de 95 mmHg de presión, y que el
el pulmonar corazón derecho se comporta como uno que
genera 15 mmHg, es la resistencia vascular de
cada circuito la que determina la caída de presión
30
Capítulo 19 • Arterias y venas
entre el extremo arterial y venoso. La diferencia ocurre en el lecho precapilar, las arteriolas. ¿Por
de presión entre dos puntos a lo largo del eje qué? La resistencia equivalente constituida por los
longitudinal de un vaso (i.e., la diferencia de vasos de un orden particular de ramificación
presión impulsora, ΔP) depende del flujo y la depende no solo del radio promedio, sino
resistencia: ΔP = Q . R. De acuerdo a la ley de también del número de vasos en paralelo.
Poiseuille, la resistencia individual (Ri) de un vaso Cuantos más vasos en paralelo, menor es la
no ramificado es inversamente proporcional al resistencia equivalente (ver ecuación 17-3).
radio a la cuarta potencia (ver capítulo 17). De Aunque la resistencia individual de un capilar sea
este modo, la caída de presión entre dos puntos a mayor que la de una única arteriola, el número de
lo largo del circuito depende fundamentalmente capilares es ampliamente mayor que el de
del diámetro del vaso entre esos dos puntos. Sin arteriolas (Tabla 19-4). El resultado de esto es que
embargo, la mayor caída de presión (ΔP/ΔX) no la resistencia equivalente es mayor en las
ocurre en el lecho vascular capilar, donde los arteriolas, y es aquí donde ocurre la mayor caída
vasos tienen el radio más pequeño, sino que de presión.
Figura 19-3 Presiones a lo largo de ambos circuitos, sistémico y pulmonar. En A y B, las oscilaciones representan
variación en el tiempo, no distancia. Los números en las cajas representan las presiones medias.
31
Sección IV • El sistema cardiovascular
𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
� 𝑅𝑅 � . 𝑃𝑃𝑎𝑎 + 𝑃𝑃𝑣𝑣
𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
𝑃𝑃𝑐𝑐 = 𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
1+( )
𝑅𝑅𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝
(19-3)
32
Capítulo 19 • Arterias y venas
33
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 19-6 Estructura de los vasos sanguíneos. Los valores medios para arterias, arteriolas, vénulas y venas son
meramente ilustrativos debido a que sus dimensiones varían ampliamente. Los dibujos de los vasos no son a escala.
La figura 19-6 muestra como la cantidad relativa altamente insoluble de elastina, una proteína rica
de estos componentes varía a lo largo de los en aminoácidos no polares (i.e., glicina, alanina,
vasos en el circuito. Sumado a éstos valina, prolina). Antes de ser secretadas al espacio
componentes, los fibroblastos, terminales extracelular, las moléculas de elastina se
nerviosas y células sanguíneas invaden la íntima; mantienen en una configuración de espiral
otros componentes extracelulares (como por aleatoria. Luego se ensamblan covalentemente
ejemplo proteoglicanos) pueden estar presentes. en una red de fibras muy elásticas, capaz de
Las células endoteliales forman una única capa estirarse más del 100% en condiciones
continua que recubre todos los segmentos fisiológicas. Las microfibrillas, las cuales están
vasculares. Los complejos de unión mantienen las compuestas de glicoproteínas y tienen un
células endoteliales unidas en las arterias, y son diámetro de ~10nm, son similares a las
menos numerosos en las venas. La organización encontradas en la matriz extracelular de otros
de la capa endotelial en los capilares varia tejidos. En arterias, las fibras elásticas están
ampliamente en los diferentes órganos. Los dispuestas en laminillas concéntricas. La red de
cuerpos glómicos (elementos de la piel fibras elásticas es abundante en todos lados
encargados de la regulación de la temperatura del excepto en capilares, vénulas y en las
cuerpo) tienen células endoteliales inusuales, anastomosis arteriovenosas mencionadas
llamadas células mioepiteliales, dispuestas en anteriormente.
múltiples capas. Estos cuerpos glómicos controlan Las fibras colágenas constituyen una envoltura de
pequeños “shunts” o anastomosis arteriovenosas. material mucho menos elástico que las fibras
Las fibras elásticas le dan, como su nombre lo elásticas. El colágeno puede ser estirado solo un
indica, la característica elástica a los vasos bajo 3% a 4% bajo condiciones fisiológicas. La unidad
presiones normales, así como también a otros básica de las fibras colágenas en los vasos
tejidos (por ejemplo el pulmón). Las fibras sanguíneos está compuestas de moléculas de
elásticas contienen dos componentes, un núcleo colágeno tipo I y III. Luego de ser secretadas,
de elastina y una cubierta de microfibrillas. El estas moléculas de triple hélice se ensamblan en
núcleo de elastina consiste de un polímero fibras que pueden medir entre 10 y 300 nm de
34
Capítulo 19 • Arterias y venas
diámetro; estas se agregan en fibras colágenas a la tensión elástica de la pared vascular, la cual
que pueden medir varios micrones de diámetro, y es determinada principalmente por la elastina y el
son visibles con un microscopio de luz. Las fibras colágeno. Las CMLV ejercen tensión,
colágenas están presentes en todos los vasos principalmente, por su contracción activa.
menos en los capilares.
Debido a las propiedades elásticas
de los vasos la relación presión-
flujo no es lineal en los lechos
vasculares
Dado que los vasos sanguíneos son elásticos,
debemos revisar nuestro concepto de flujo
sanguíneo, el cual está basado en la ley de
Poiseuille. La ley de Poiseuille predice una
relación lineal entre ΔP y flujo (Q) (Fig. 19-7A,
línea intermitente). De todas maneras, en
realidad la relación presión flujo es
marcadamente no lineal en una preparación in
vivo de un lecho vascular (Fig. 19-7 A, curva roja).
Empezando desde el principio de la curva roja con
una presión impulsora de 6 mmHg, vemos que la
curva crece exponencialmente a medida que la
presión aumenta. La razón es que el aumento de
la presión impulsora también incrementa la
presión transmural, causando que el vaso se
distienda. Como el radio se incrementa, la
resistencia cae y el flujo aumenta más de lo que lo
haría en un tubo rígido. Las propiedades elásticas
del vaso son la principal causa de la relación no
lineal entre presión y flujo en los lechos
vasculares que no poseen “tensión activa” 2.
A medida que la presión impulsora –y la presión
Figura 19-7 Relación no lineal entre presión flujo y transmural- aumenta, el radio del vaso se
resistencia. incrementa y disminuye la resistencia.
Contrariamente, la resistencia aumenta al infinito
Las fibras colágenas están generalmente unidas a cuando la presión impulsora cae. En el caso
otros componentes de la pared vascular contemplado por la ley de Poiseuille, por
débilmente, de modo que no están normalmente supuesto, la resistencia es constante (Fig. 19-7B
bajo tensión. El estiramiento de estos otros como línea intermitente) independientemente de
componentes puede generar un aumento de la la presión impulsora. Aunque muchos lechos
tensión de las fibras colágenas, la cual puede vasculares se comportan como la curva roja de la
contribuir a la tensión global del vaso.
Las células musculares lisas vasculares (CMLV) 2
están presentes en todos los segmentos NdT: El término “tensión activa” en este contexto se
refiere a un mecanismo que se pone en marcha (la
vaculares, excepto en los capilares. En las arterias
contracción del músculo liso) en los vasos y cambia las
elásticas, las CMLV están dispuestas en espirales, propiedades de su pared (i.e., su complacencia). La
mientras que en arterias musculares, están “tensión pasiva” hace referencia el componente de su
dispuestas en anillos concéntricos. Las CMLV en tensión que solo depende de las fibras y no es
estado relajado no contribuyen apreciablemente modificado ni regulable (al menos en el corto plazo).
35
Sección IV • El sistema cardiovascular
figura 19-7 A y B, veremos que muchos de ellos Las fibras elásticas y de colágeno
son altamente regulados (i.e., la tensión activa
varia con la presión). Estas circulaciones determinan la distensibilidad y
especiales exhiben una relación presión flujo que complacencia de los vasos
difiere sustancialmente de un sistema de tubos
elásticos. Las arterias y venas deben soportar una amplia
gama de presiones transmurales in vivo (Tabla 19-
La contracción del músculo liso 3). Su volumen relativo de sangre responde de
maneras diferentes al incremento de la presión
vascular detiene el flujo sanguíneo transmural (Fig. 19-8). Las arterias tienen una baja
cuando la presión impulsora cae capacidad para almacenar volumen, pero
por debajo del punto crítico de soportan una gran diferencia de presión
transmural. Al contrario, las venas tienen una
cierre gran capacidad para albergar volumen (lo que las
hace actuar como un reservorio sanguíneo) pero
Como ya hemos visto, a valores bajos de presión soportan pequeñas diferencias de presión
impulsora, la resistencia aumenta abruptamente transmural.
tendiendo al infinito (Fig. 19-7B, curva roja). De Los elementos estructurales de la pared vascular
esta manera, el flujo cesa completamente cuando también difieren entre arterias y venas (Fig. 19-6).
la presión cae por debajo de 6 mmHg, valor que Esta disparidad contribuye a sus diferencias en el
representa el punto crítico de cierre (Fig. 19-7A, comportamiento elástico. Podemos estudiar las
curva roja). El cese de flujo ocurre por la acción propiedades elásticas de un vaso sanguíneo
combinada de las fibras elásticas y la tensión aislado registrando su cambio de volumen a
activa del músculo liso vascular. Aumentos medida que se presuriza a distintos niveles o
graduales en la tensión activa –producida, por registrando los cambios de presión producidos
ejemplo, por la estimulación simpática- desplazan por el llenado a diferentes volúmenes. Después
la curva flujo-presión hacia la derecha y de que la presión o el volumen haya sido alterado
disminuyen la pendiente (Fig. 19-7A, curvas azul y experimentalmente, es importante esperar hasta
verde), reflejando el incremento en la resistencia que la respuesta del vaso sea total (i.e., quede
para cada valor de presión impulsora (Fig. 19-7B, estático) antes de realizar los registros.
curvas azul y verde). La presión crítica de cierre La distensibilidad expresa las propiedades
aumenta cuanto mayor sea el tono vascular. Este elásticas de de los vasos sanguíneos. Tres
fenómeno es importante en el shock hipotensivo, enfoques son útiles para su valoración. Primero,
donde existe una vasoconstricción masiva 3 –como la distensibilidad absoluta es el cambio de
respuesta del organismo en un intento por volumen logrado con un cambio macroscópico de
aumentar la presión- y el aumento del punto presión, ΔVtotal/ΔPtotal. Segundo, dado que el
crítico de cierre se eleva a 40 mmHg o más. Como tamaño “no estirado” de los vasos varía, es
resultado, el flujo sanguíneo puede interrumpirse preferible normalizar el cambio de volumen al
completamente en las extremidades de un tamaño inicial no estirado (V0), lo que se
paciente en shock, independientemente de que denomina distensibilidad normalizada:
persista una pequeña diferencia de presión entre
arterias y venas.
ΔV
V0
Distensibilidad normalizada =
ΔP
3
NdT: Vale la pena aclarar que si bien todos los estados (19-4)
de shock cursan con hipotensión arterial, no todos lo
hacen con una resistencia vascular aumentada (por Esta relación es una medida del cambio fraccional
ejemplo, en las bajas presiones arteriales del shock en el volumen para un cambio dado de presión.
distributivo, en cualquier de sus variantes: séptico,
anafiláctico o neurogénico).
36
Capítulo 19 • Arterias y venas
𝛥𝛥𝛥𝛥
𝐶𝐶 =
𝛥𝛥𝛥𝛥
(19-5) 4
4
NdT: Parecería, a priori, que distensibilidad absoluta
y complacencia son lo mismo (ΔV/ΔP), pero no es así.
Cuando un vaso sanguíneo es sometido a una
diferencia de presión transmural determinada, este
cambia su volumen a una tasa que no es constante.
Con un ΔP realizado a bajas presiones, se obtiene un
Figura 19-8 Complacencia de los vasos sanguíneos. En ΔV mucho mayor que el obtenido con el mismo ΔP
A y B, el volumen relativo del 100% representa el pero realizado a altas presiones. Entendiendo la
volumen cuando el vaso está completamente relajado. complacencia como la pendiente de la curva ΔV/ΔP en
cada punto, podemos concluir que esta va
disminuyendo a medida que el vaso es estirado. Por
En tercer lugar, el mejor índice de distensibilidad
otro lado, la distensibilidad absoluta se calcula al
es la complacencia (C), la cual es la pendiente en dividir todo el ΔV obtenido por todo el ΔP realizado.
cualquier punto del gráfico volumen-presión de la Se obtiene, de esta manera, un valor de “complacencia
figura 19-8: promedio” a pesar de que la distensibilidad del vaso
fue disminuyendo a medida que se estiraba (al igual
que su complacencia).
37
Sección IV • El sistema cardiovascular
La alta complacencia de las arterias elásticas es como muestra la pendiente plana a altas
evidente en el diagrama volumen-presión de la presiones en la figura 19-8B. 5
figura 19-8A –obtenida después de que el ¿Cómo se comportan las arterias elásticas y las
músculo liso se haya relajado. Una arteria elástica venas ante un incremento repentino de volumen
relajada tiene una gran complacencia. (ΔV)? Cuando el corazón eyecta su volumen
Incrementar la presión transmural de 0 a 100 sistólico en la aorta, la presión intravascular se
mmHg incrementa el volumen relativo ~180%. A incrementa desde 80 a 120 mmHg. Este cambio
medida que se incrementa la presión, la en la presión intravascular –conocido como
complacencia disminuye modestamente. Por presión de pulso- es el mismo que el cambio en la
ejemplo, aumentar la presión transmural de 100 a presión transmural. Ya hemos visto que la
200 mmHg incrementa el volumen relativo complacencia venosa es baja en este rango de
~100%. Así las arterias están constituidas para presiones arteriales. De esta manera, si
soportar altas presiones transmurales. Debido a sometiéramos a una vena a un incremento de
que el incremento de la presión aumenta el radio volumen repentino ΔV en este rango de presión
escasamente en condiciones fisiológicas, arterial, el incremento en la presión transmural
particularmente en las arterias musculares, la ΔP sería mucho mayor que en una arteria de igual
resistencia de las arterias (inversamente tamaño. Esto es, de hecho, el caso que surge
proporcional al radio a la cuarta potencia) no cuando un cirujano usa un segmento de vena
disminuye marcadamente. Por este motivo (el safena en un bypass coronario, anastomosando la
tener una resistencia relativamente estable), las vena entre dos puntos de una arteria coronaria,
arterias musculares son llamadas vasos de salteando el sitio obstruido.
resistencia. Los cambios de volumen en los vasos durante el
Las venas se comportan de manera muy ciclo cardiaco se deben a cambios en el radio más
diferente. El diagrama volumen presión de una que a cambios en su longitud. Durante la eyección
vena (Fig. 19-8B) muestra que la complacencia es de sangre en la sístole el largo de la aorta torácica
extremadamente alta –mucho más alta que para se incrementa solo un 1%.
una arteria elástica- al menos en el rango de bajas
presiones. Para una vena relajada un incremento
de la presión transmural relativamente pequeño
de 0 a 10 mmHg incrementa su volumen un
~200%. Esta alta complacencia en rangos de baja
presión no se debe a una propiedad de las fibras 5
NdT: Si bien en éste caso se cumple que los vasos que
elásticas, más bien refleja un cambio en la tienen mayor complacencia (venas) tienen mayor
geometría. A presiones por debajo de 6 mmHg el capacitancia, esto no necesariamente es así siempre.
área de sección transversal de la vena es La capacitancia es un término utilizado en electricidad
elipsoidal. Un pequeño aumento de la presión para describir la capacidad (C, no confundir con
causa que la vena se vuelva circular sin un complacencia) de un capacitor para almacenar carga
incremento en el perímetro pero si en su área. De (q) por unidad de voltaje (V), es decir C=q/V.
esta forma, en el rango de presiones normales Claramente, la cantidad de carga almacenada estará en
(Tabla 19-3) las venas pueden aceptar grandes relación también al tamaño que tenga ese capacitor.
Análogamente, podemos pensar una capacitancia en
volúmenes de sangre con un aumento de presión
los vasos y entender a la carga como el volumen y al
muy pequeño. Como actúan como reservorios de voltaje como la presión. Entonces, si tenemos dos
volumen, las venas son llamadas vasos de vasos con igual distensibilidad normalizada, el vaso de
capacitancia. La distensibilidad venosa por mayor tamaño tendrá mayor capacitancia (i.e., a una
encima de 10 mmHg –referida como un misma presión, el volumen almacenado será mayor
incremento del perímetro- es muy pequeña, que en el vaso más pequeño).
Un ejemplo gráfico (e imaginario) podría surgir al
comparar la aorta de un ratón con la de un elefante.
Suponiendo que ambas aortas tienen igual
distensibilidad normalizada, la capacitancia de la aorta
del elefante será significativamente mayor.
38
Capítulo 19 • Arterias y venas
𝐹𝐹 𝐿𝐿−𝐿𝐿0
Como la complacencia depende de las = 𝑌𝑌( )
𝐴𝐴 𝐿𝐿0
propiedades elásticas de la pared del vaso, la
discusión aquí se centrará en cómo una fuerza (19-7)
externa deforma los materiales elásticos. Cuando
la fuerza desaparece, la deformación también lo El factor de proporcionalidad, módulo elástico de
hace, y el material retorna a su estado original. El Young (Y), es la fuerza por área de sección
modelo mecánico más simple es un resorte (Fig. transversal requerida para estirar el material al
19-9A ). La elongación ΔX es proporcional a la doble de su longitud inicial así también como la
fuerza (F), de acuerdo a la ley de Hooke: pendiente del gráfico tensión-deformación de la
figura 19-9. Así, cuanto más rígido será el
F = k . ΔL material, más empinada será la pendiente y
(19-6) mayor el módulo elástico. Por ejemplo el
colágeno es mil veces más rígido que la elastina
K es una constante. Si un material elástico (tabla 19-5).
requiere una gran fuerza para adquirir cierta
deformación, se lo denomina rígido. La fuerza Tabla 19-5 Módulos elásticos (i.e, rigidez) de los
máxima que el material puede soportar sin materiales.
perder su elasticidad se denomina limite elástico. Módulo elástico
Si el material es deformado por encima de este Material
(dinas/cm2)*
límite se romperá.
Músculo liso 104 o 105
Elastina 4x106
Caucho 4x107
Colágeno 1010
Madera 10 a 1012
10
6
NdT: La tensión mecánica se refiere a la fuerza que existiera, una pequeña fuerza podría deformar
aparece en un cuerpo cuando es estirado. Cuando se cualquier material hasta el infinito (o hasta su punto
llega a un equilibrio, la fuerza por unidad de sección de ruptura). No se refiere a la tensión en la pared del
transversal es igual pero opuesta a la fuerza externa cuerpo, sino a la fuerza por unidad de sección
que deformó al material. Si la tensión mecánica no transversal (F/A, unidades de presión).
39
Sección IV • El sistema cardiovascular
adelgazamiento de la pared del vaso no es un del vaso. Es conveniente expresar esta tensión
factor mayor. Así podemos describir las parietal (T) como la fuerza que uno debería
propiedades elásticas de un vaso solo aplicar para mantener juntos los dos bordes de un
considerando lo que sucede con su corte imaginario a lo largo del eje longitudinal del
circunferencia. vaso, por unidad de longitud (L) (Fig. 19-11).
Nótese que al usar tensión parietal (unidades:
dinas/cm) en vez de tensión mecánica (unidades:
dinas/cm2), asumimos que el espesor del vaso se
mantiene constante. El equilibrio entre ΔP y T
depende del radio del vaso y es expresado por la
ley derivada independientemente por Thomas
Young y Marqués de Laplace a los comienzos de
1800. Para un cilindro:
T = ΔP . r
(19-8)
Figura 19-10 Los tres ejes de deformación. La pared vascular está adaptada
para soportar tensión, no presión
transmural
En la figura 19-8, graficamos el volumen de un
vaso en función de la presión transmural en
donde la pendiente de ésta curva representa la
complacencia. Sin embargo este análisis no
aporta información directa sobre las propiedades
elásticas de los materiales que componen la
pared del vaso. Según la ley de Laplace (T=ΔP.r),
podemos transformar el gráfico volumen-presión
en un “gráfico elástico” del mismo tipo que
usamos en la figura 19-9B para entender las
propiedades elásticas de un resorte.
La figura 19-12A deriva del gráfico volumen-
Figura 19-11 Ley de Laplace. Las flechas presión que aparece en la figura 19-8. En la figura
circunferenciales que intentan unir los bordes de un 19-12B revertimos los ejes de coordenadas de
corte imaginario a lo largo de la longitud mayor del modo que el volumen ahora está en eje X y la
vaso representan la tensión en la pared. Las flechas presión en el eje Y. Finalmente, en la figura 19-
dispuestas radialmente que empujan hacia afuera la 12C , convertimos volumen por radio (eje X) y
pared del vaso, representan la fuerza de distensión. En usamos la ley de Laplace para llevar la presión a
el equilibrio, ambas fuerzas están balanceadas.
tensión parietal (eje Y). El gráfico de la figura 19-
12C es análogo al gráfico tensión mecánica-
La presión transmural ΔP es la fuerza de
deformación de la figura 19-9B. De ésta manera,
distensión que tiende a incrementar la
aumentar el radio de la aorta (curva continua
circunferencia del vaso. Opuesta a esta
roja) causa un aumento considerable en la
elongación aparece una fuerza dentro de la pared
tensión parietal reflejando la complacencia
40
Capítulo 19 • Arterias y venas
moderada de la aorta. La vena cava, por otro de presión mucho más bajo (18.000 dinas/cm2 o
lado, puede variar ampliamente su radio antes de 13,5 mmHg) satisface ésta combinación de r y T.
que se desarrolle tensión parietal considerable, De esta manera, comparando vasos de tamaño
reflejando su alta complacencia en el rango de las similar, la ley de Laplace nos dice que para
presiones fisiológicas de las venas. Sin embargo, si soportar una alta presión transmural es necesaria
se continua estirando se desarrollará un aumento una alta tensión parietal.
exponencial de la tensión dando cuenta de su Comparar dos vasos de tamaños muy diferentes
limitada complacencia. revela una disparidad entre la tensión parietal y la
¿Qué nos dice la ley de Laplace (T=ΔP.r) acerca de presión transmural. Una vena grande, como la
la tensión parietal necesaria para soportar la vena cava, debe resistir tan solo 10 mmHg de
presión dentro del vaso sanguíneo? En el gráfico presión transmural y sin embargo está equipada
de tensión-radio para la aorta (Fig. 19-12C) hemos con una buena cantidad de fibras elásticas. Por
elegido el valor de 6mm de radio; dado que la otro lado, un capilar que debe resistir una presión
aorta es relativamente rígida, estirarla hasta éste transmural de 25 mmHg no tiene ningún tipo de
punto produce una tensión parietal de 120.000 tejido elástico. ¿Por qué? La clave de éste
dinas/cm. De acuerdo a la ley de Laplace solo un concepto es que los vasos deben soportar tensión
valor de presión (200.000 dinas/cm2 o 150 mmHg) parietal y no presión transmural. De acuerdo a la
satisface ésta combinación de r y T. En la figura ley de Laplace (Ecuación 19-8), la tensión parietal
19-12C ésta presión es indicada por la pendiente es el producto de la presión transmural y el radio
de la línea roja punteada, que conecta el origen del vaso. Por lo tanto la tensión parietal capilar
con nuestro punto en cuestión. De forma similar (10 dinas/cm) es mucho menor que en la vena
para la vena cava, elegimos un radio de ~6,7 mm, cava (18.000 dinas/cm) a pesar de que la presión
el cual es similar al que elegimos para la aorta; en los capilares es mayor. La tabla 19-6 muestra
debido a que la vena cava es fácilmente cómo la cantidad de tejido elástico en cada
distensible en éste rango, expandirla hasta este segmento vascular se correlaciona muy bien con
valor solo genera una tensión en su pared de la tensión parietal soportada, y muy pobremente
12.000 dinas/cm (línea azul punteada). Un valor con la presión transmural.
Presión
Tensión en la
transmural
Radio (r) pared Tejido elástico*
media
(dinas/cm)
ΔP (mmHg)
Aorta 95 1,13 cm 140.000 ++++
Arterias pequeñas 90 0,5 cm 60.000 +++
Arteriolas 60 15 μm 1.200 +
Capilares 25 3 μm 10 0
Vénulas 15 10 μm 20 0
Venas 12 > 0,02 cm 320 +
Vena cava 10 1,38 cm 18.000 ++
Tabla 19-6 Comparación entre la tensión parietal y el tejido elástico de los distintos segmentos vasculares
*La cantidad de “+”es un índice relativo de la cantidad de tejido elástico.
41
Sección IV • El sistema cardiovascular
La elastina y el colágeno
contribuyen individualmente en la
tensión de la pared de los vasos
Las curvas continuas roja y azul de la figura 19-
12C son bastante diferentes del comportamiento
lineal predicho por la ley Hooke (Fig. 19-9B). A
medida que aumenta el estiramiento, la pared del
vaso debe resistir más deformación; la pendiente
se vuelve más empinada. El incremento en la
pendiente (i.e., incremento del módulo elástico)
del gráfico tensión-radio se debe a la
heterogeneidad del material elástico que
conforma la pared vascular. Las fibras elásticas y
colágenas tienen distinto módulo elástico (Tabla
19-5).
42
Capítulo 19 • Arterias y venas
colágeno como componente elástico, la relación aumento normal del volumen aórtico produce
tensión-radio se vuelve muy empinada y cercana una presión de pulso aún mayor.
a una relación lineal esperada por la ley de Hooke Examinando el gráfico radio-tensión podemos
(Fig. 19-13, curva naranja). Luego de la acercarnos a los efectos de la edad sobre las
degradación selectiva del colágeno con ácido propiedades elásticas de los vasos sanguíneos
fórmico, el cual deja únicamente a la elastina desde una segunda perspectiva (Fig. 19-14B).
como componente elástico, la relación tensión- Debido a la fibrosis progresiva y difusa de la pared
radio se aplana (Fig. 19-13, curva azul). La curva de los vasos que aparece con la edad, y al
naranja (colágeno) es más empinada que la (azul) incremento del tejido colágeno, la pendiente
porque el colágeno es más rígido que la elastina máxima del gráfico tensión-radio se incrementa
(Tabla 19-5). En un vaso normal (Fig. 19-13, curva con la edad. Sumado a esto, con la edad, estas
roja) estiramientos progresivos elongan primero curvas comienzan a ascender a valores menores
las fibras de elastina (generando una pendiente de radio, al mismo grado de estiramiento se
relativamente plana en la curva tensión-radio, reclutan un mayor número de fibras colágenas.
similar a la curva azul) para luego, cuando el Subyacente a este fenómeno se encuentra el
estiramiento es excesivo, reclutar las fibras de aumento de las uniones entre las fibras
colágeno y aumentar la pendiente. colágenas. De esta manera, incluso pequeños
estiramientos tensan las fibras colágenas.
El envejecimiento reduce la
distensibilidad de las arterias La tensión activa generada por la
actividad del músculo liso se suma
Con el envejecimiento, ocurren cambios a la tensión pasiva elástica de los
importantes en las propiedades elásticas de los
vasos sanguíneos, principalmente las arterias. vasos
Podemos ver estos cambios en las arterias
relacionados a la edad desde dos perspectivas, la Aunque hemos considerado a los vasos
curva volumen-presión y la curva tensión-radio. sanguíneos como si sus paredes fueran
La diferencia más obvia en el gráfico volumen- totalmente elásticas, la tensión activa de las
presión de la aorta es que a medida que aumenta células musculares lisas vasculares (CMLV)
la edad la curva se mueve hacia volúmenes también contribuye a la tensión parietal. La
mayores (Fig. 19-14 A) reflejando un aumento del estimulación de las CMLV puede reducir el radio
diámetro. Además, la distensibilidad de la aorta interno de las arteriolas en un 20%-50%. La ley
aumenta durante la etapa de crecimiento y de Laplace (T=ΔP.r) nos dice que a medida que las
desarrollo, para luego disminuir durante el resto CMLV se acorten – reduciendo el radio interno
de la vida. Durante el comienzo de la edad adulta, del vaso contra una presión transmural constante
dos cambios desfavorables ocurren. Primero los – la tensión que soporta el músculo para
cambios ateroscleróticos reducen la mantener éste nuevo radio, disminuirá.
distensibilidad per se. Así, durante la eyección Para un vaso sanguíneo en el cual tanto el
ventricular un aumento normal del volumen componente elástico pasivo y el componente
aórtico (ΔV) en un adulto joven produce una muscular activo contribuyen a la tensión total, la
presión de pulso (ΔP) relativamente pequeña. Por relación tensión-radio refleja la contribución de
otra parte el mismo cambio del volumen aórtico cada uno. La curva roja en el gráfico de la figura
en un anciano produce un cambio mucho mayor 19-15 muestra tanto el componente activo como
en la presión de pulso. Segundo como la presión pasivo de la tensión parietal en una arteria en la
sanguínea frecuentemente aumenta junto con la cual se han estimulado las CMLV al máximo con
edad, el anciano opera en una porción más norepinefrina. La curva verde muestra la relación
aplanada de la curva volumen-presión, donde la tensión-radio pasiva luego de que el componente
distensibilidad es aún más baja. De esta forma un activo fuera eliminado intoxicándolas CMLV con
cianuro de potasio. Por supuesto, la curva verde
es el gráfico tensión-radio en el cual nos hemos
43
Sección IV • El sistema cardiovascular
enfocado en los gráficos previos. Si quitamos la vaso, el radio se incrementa (i.e., el vaso es más
curva verde de la roja en la figura 19-15, “estresado”). Como resultado, la tensión parietal
obtenemos el gráfico tensión-radio activo (curva total se incrementa (Fig. 19-15 curva roja). Lo
azul) para el músculo liso vascular. opuesto, por supuesto, sucedería si quitamos algo
de fluido del vaso. Durante estos cambios en la
tensión parietal ¿Cuáles son las contribuciones
individuales del músculo liso vascular y el tejido
conectivo a la tensión parietal total? En la figura
19-16 consideramos dos ejemplos extremos, uno
en el cual el vaso individual consta solo de
elementos elásticos y el otro en el cual tiene solo
tensión activa fija (i.e., isotónica).
44
Capítulo 19 • Arterias y venas
45
CAPÍTULO 20
LA MICROCIRCULACIÓN
Emile L. Boulpaep
poseen una única capa de CMLV, las cuales están Algunas células endoteliales tienen conductos
inervadas. Las meta-arteriolas, son similares a las cilíndricos lineales, revestidos por membranas -
arteriolas pero de menor longitud. Además, sus fenestraciones- que atraviesan completamente la
CMLV son discontinuas y usualmente no célula, desde la luz capilar hacia el espacio
inervadas. El esfínter precapilar es un pequeño intersticial. Estas fenestraciones son de 50 a 80
manguito de músculo liso que usualmente no nm de diámetro y se ven principalmente en
está inervado pero que es muy sensible a las tejidos con gran flujo de fluidos y solutos a través
condiciones locales de los tejidos. La relajación o de las paredes capilares (por ejemplo, intestino,
contracción del esfínter precapilar puede regular plexo coroideo, glándulas exocrinas y glomérulos
el flujo sanguíneo en un orden de magnitud o renales). Un fino diafragma a veces cierra las
más, Las meta-arteriolas y los esfínteres perforaciones de las fenestras.
precapilares no se encuentran en todos los El endotelio de los capilares sinusoidales del
tejidos. hígado, médula ósea y bazo tienen grandes
Los capilares verdaderos (radio interno de 2 a 5 fenestraciones así como “gaps” de 100 a 1000 nm
μm) consisten en una única capa de células de ancho. Las vesículas, los canales
endoteliales rodeadas por una membrana basal, transendoteliales, las fenestras y los gaps son
una fina red de fibras de colágeno y -en algunos parte del espectro de estructuras involucradas en
tejidos- pericitos. Las células endoteliales tienen la regulación de la permeabilidad a través de las
una superficie lisa y son extremadamente finas, células endoteliales.
excepto en la parte del núcleo. El grosor y la Los capilares se pueden agrupar en tres grupos,
densidad de la membrana basal capilar varía de basado en el grado de fuga que presenten (Fig.
acuerdo al órgano. En los sitios donde la presión 20-3):
transcapilar es mayor o cuando existen fuerzas
mecánicas grandes la membrana basal es más 1.Capilares continuos. Esta es la forma más
gruesa. Algunas células endoteliales tienen, tanto común de capilar, con uniones interendoteliales
en su superficie basal como luminal, numerosos de 10 a 15 nm. De todas maneras, estas
hoyuelos llamados cavéolas, involucradas en la hendiduras están ausentes en la barrera
unión de ligandos. La pinocitosis y la endocitosis hematoencefálica donde los capilares tienen
mediada por receptor pueden resultar en uniones estrechas.
vesículas recubiertas por caveolina de 70 nm. 2. Capilares fenestrados. En estos capilares las
Sumado a esto, el citoplasma de las células células endoteliales están perforadas por las
endoteliales capilares es rico en otras vesículas fenestraciones. Estos capilares usualmente
endocíticas que contribuyen a la transcitosis de rodean epitelios (por ejemplo, intestino delgado,
agua y componentes hidrosolubles a través de la glándulas exógenas).
pared endotelial. En algunos casos, las vesículas
endocíticas están alineadas y unidas una con otra
para formar un canal trans-endotelial.
Las uniones que mantienen unidas a las células
endoteliales se llaman uniones interendoteliales
(Fig. 20-2) donde las membranas celulares están
separadas por ~10 nm.
Además de eso, hay regiones donde las
hendiduras entre las células son de apenas 4 nm,
son las uniones adherentes. Las uniones
estrechas también pueden estar presentes, en
dicho caso las membranas celulares aparentan Figura 20-2 Uniones capilares endoteliales. Esta
estar fusionadas por medio de las claudinas 1, 3 y microscopía electrónica muestra las uniones
5, así como las ocludinas. La claudina 5 es interendoteliales entre dos células en un capilar
específica de las células endoteliales. La ocludina muscular. Las flehas apuntan a las uniones estrechas.
no se encuentra en todos los endotelios.
47
3. Capilares discontinuos. Sumado a las cuales llevan la sangre a las venas con baja
fenestras, estos capilares poseen grandes gaps, presión que la devuelven al corazón. Las vénulas
los capilares discontinuos se encuentran en los tienen una capa discontinua de CMLV, y por lo
sinusoides hepáticos. tanto pueden controlar el flujo sanguíneo local.
Las vénulas también pueden intercambiar solutos
En su extremo final, los capilares verdaderos se a través de sus paredes.
unen a vénulas (radio interno de 5 a 25 μm), las
48
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 20-4 Aporte y difusión de O2 en tejidos sistémicos. En A, el cilindro tisular de Krogh consiste en un único capilar
(radio rc), rodeado por un cilindro tisular concéntrico (radio rt) al cual el capilar alimenta con O2 y otros nutrientes. El
flujo sanguíneo dentro del capilar es Fin y el flujo sanguíneo a la salida es Fout. El panel inferior de A muestra el perfil de
presión parcial de O2 (PO2) a lo largo del eje longitudinal del capilar y del eje radial del cilindro tisular.
49
La tasa de extracción de O2 de un factores, los dos más importantes son el flujo
capilar (ítem 3 de la lista) y la demanda
órgano depende del flujo sanguíneo metabólica (ítem 7). La tasa de extracción de O2
que recibe y su demanda disminuye con el incremento del flujo pero
metabólica aumenta a medida que la demanda crece. Estas
conclusiones son intuitivas. Un mayor flujo trae
mayor O2, así el tejido necesita extraer una
En principio, partiendo de un modelo parecido al
fracción menor del O2 que llega para satisfacer su
de Krogh pero más completo, uno puede sumar
demanda fija. Contrariamente, una demanda
las predicciones para el segmento de un único
metabólica aumentada requiere que el tejido
capilar y luego calcular el intercambio gaseoso de
extraiga más cantidad del O2 que llega. Estas
un tejido entero. De todas maneras, es más
conclusiones son simplemente un rearreglo del
conveniente juntar todos los capilares de un
principio de Fick (Ver capítulo 17), el cual
órgano y enfocarse en el único flujo de entrada
podemos reescribir como:
arterial y en el único flujo de salida venoso. Las
diferencias de concentración de una sustancia en
𝑄𝑄02
el flujo arterial y venoso es la diferencia [𝑂𝑂2]𝑎𝑎 − [𝑂𝑂2]𝑣𝑣 =
arteriovenosa de esa sustancia. Por ejemplo, si el 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹
(20-3)
contenido arterial de O2 ([O2]a) que entra a un
tejido es de 20 ml O2/dl de sangre y el contenido
El término de la izquierda es la diferencia a-v. La
venoso de O2 que deja el tejido ([O2]v) es de 15 ml
tasa de extracción es simplemente la diferencia a-
O2/dL de sangre, la diferencia O2a-v para ese tejido
v normalizada a la [O2]a. Así, el Principio de Fick
es de 5 ml O2/dL de sangre.
confirma nuestra intuición de que la tasa de
Para una sustancia como el oxígeno que sale de
extracción debe incrementarse con la demanda
los capilares, otra forma de expresar la cantidad
metabólica aumentada, pero disminuir con el
que el tejido remueve es por medio de la tasa de
incremento del flujo sanguíneo.
extracción. Este parámetro es simplemente la
diferencia a-v normalizada al contenido arterial
de esa sustancia. Así, la tasa de extracción del
oxígeno (Eo2) es:
[𝑂𝑂2]𝑎𝑎 − [𝑂𝑂2]𝑣𝑣
𝐸𝐸𝑂𝑂2 =
[𝑂𝑂2]𝑎𝑎
(20-1)
20 ml O2/dL − 15 ml O2/dL 5
𝐸𝐸𝑂𝑂2 = =
20 ml O2/dL 20
= 25%
(20-2)
En otras palabras, el tejido en este ejemplo extrae Figura 20-5 Difusión de un soluto a través del capilar.
(y consume) el 25% del oxígeno que se presenta
en la sangre arterial. Otro factor importante que hasta ahora
¿Cuáles son los factores que determinan la ignoramos es que no todos los capilares de un
extracción de O2? Para responder esta pregunta, tejido pueden estar activos al mismo tiempo. Por
regresaremos al cilindro hipotético de Krogh. Los ejemplo, el músculo esquelético contiene cerca
mismos ocho factores que influencian los perfiles de medio millón de capilares por gramo de tejido.
de PO2 en la Figura 20-4A también determinan la Sin embargo, solo ~20% está perfundido en
extracción de O2 de un órgano entero. De estos reposo (Fig. 20-4B). Durante el ejercicio, cuando
50
Sección IV • El sistema cardiovascular
51
de la situación para el O2, la tasa de extracción llenos de agua(efecto del poro
para solutos hidrofílicos pequeños depende no
solamente del flujo sanguíneo total al órgano (F) pequeño)
sino también de las “propiedades de
intercambio” de todos los capilares del órgano, Podemos abordar ahora la selectividad de una
expresadas por el producto de la permeabilidad y única pared capilar para diversos solutos. Para
el área capilar total (Px . S). La dependencia de Ex sustancias liposolubles como el CO2 y el O2, los
de Px . S y F es descripta por la siguiente ecuación: cuales pueden difundir a través de la célula
endotelial y no solo por los poros llenos de agua,
𝑃𝑃 𝑥𝑥 .𝑆𝑆 la permeabilidad es muy alta. Antiguos fisiólogos
𝐸𝐸𝑥𝑥 = 1 − 𝑒𝑒 −( 𝐹𝐹
)
modelaron la permeabilidad endotelial para
(20-7)
solutos hidrofílicos teniendo en cuenta dos tipos
de poros: Los poros grandes con un diámetro de
Por lo tanto, conociendo la tasa de extracción del
~10 nm o más, y los poros pequeños con un
órgano entero para un soluto y un flujo particular,
diámetro de 3 nm. Moléculas polares, solubles y
podemos calcular el producto Px . S.
pequeñas tienen una relativamente baja
Los vasos cerebrales poseen características
permeabilidad porque solo pueden difundir por
únicas que constituyen la base de la barrera
vía paracelular a través de las hendiduras
hematoencefálica. Las uniones estrechas de la
interendoteliales u otras vías hidrofílicas, lo cual
mayoría de los capilares cerebrales no permiten
constituye solo una pequeña fracción del área
ningún tipo de flujo paracelular de solutos
capilar total. Las discontinuidades de las uniones
hidrofílicos; por ende, exhibe una muy baja
estrechas podrían formar los pequeños poros.
permeabilidad a la sacarosa o la inulina,
Alternativamente la selectividad molecular de los
probablemente por la abundante presencia de
poros pequeños puede residir en la matriz fibrosa
Claudina 5 y ocludina. En contraste, la
(Fig. 20-6) que consiste en una malla de
permeabilidad al agua de los vasos cerebrales es
glucoproteínas en las hendiduras paracelulares
similar a la de otros órganos. Así, una gran parte
(del lado basal de la unión estrecha) y del
del intercambio cerebral de agua ocurre a través
glucocálix en la superficie de las células
de las células endoteliales.
endoteliales (en el lado luminal de las uniones
Los valores de Px .S de un órgano entero no son
estrechas). Las moléculas de adhesión
constantes. Primero, las arteriolas y los esfínteres
endoteliales específicas calcio dependientes VE-
precapilares controlan el número de capilares
Cadherina (CDH5) y las moléculas de adhesión
perfundidos y en consecuencia el área disponible
endotelial y plaquetarias (PECAM1 o CD-31) son
(S). Segundo, en respuesta a una variedad de
importantes componentes glucoproteicos de la
moléculas señalizadoras (por ejemplo,
postulada matriz fibrosa de las hendiduras
citoquinas), las células endoteliales pueden
paracelulares. De hecho, el efecto de poro
reorganizar su citoesqueleto y cambiar su forma.
pequeño se explica mejor por el arreglo de
Estas deformaciones cambian los espacios
discontinuidades en la unión estrecha en series
interendoteliales y modifican Px. Un ejemplo es el
con la matriz fibrosa a cada lado de la unión
aumento de la permeabilidad que se produce
estrecha.
durante la inflamación en respuesta a la secreción
Las hendiduras interendoteliales son más anchas
de histamina por los mastocitos y basófilos.
–y las fenestraciones son más comunes- en el
lado venular del capilar que en el arteriolar, así Px
Las moléculas polares pequeñas se incrementa a lo largo del capilar. De esta
tienen una permeabilidad manera, si la diferencia de concentración
transcapilar ([X]c-[X]fi) fuera la misma, el flujo de
relativamente baja, ya que solo soluto sería mayor en el extremo venoso de la
pueden atravesar la pared capilar microcirculación.
por difusión a través de poros Pequeñas proteínas también pueden difundir a
través de las uniones interendoteliales o de las
52
Sección IV • El sistema cardiovascular
fenestras. Sumado al tamaño molecular, la carga en la carga eléctrica de los solutos es una
eléctrica de las proteínas y de otras característica destacable en la filtración de
macromoléculas es el principal determinante de proteínas a través de la barrera glomerular de la
su aparente coeficiente de permeabilidad. En nefrona.
general, el flujo de proteínas cargadas El flujo difusivo de solutos es el principal modo de
negativamente es mucho menor que el de intercambio transcapilar. De todas maneras, el
macromoléculas neutras de tamaño equivalente, movimiento convectivo de agua también puede
mientras que macromoléculas cargadas arrastrar solutos. Este arrastre por solvente es un
positivamente tienen el mayor coeficiente de flujo de solutos disueltos que es arrastrado por el
permeabilidad. Esto es debido a que el glucocálix movimiento del solvente. Comparado con el flujo
endotelial posee cargas fijas negativas que difusivo de pequeños solutos con alto coeficiente
excluyen macromoléculas con la misma carga y de permeabilidad (por ejemplo, glucosa), la
favorecen el tránsito de las cargadas contribución del arrastro por solvente es menor.
positivamente. La permeabilidad selectiva basada
Figura 20-6 Modelo de uniones endoteliales complejas. La figura muestra dos membranas endoteliales adyacentes en
la zona de la unión estrecha, con una porción de la membrana celular superior recortada.
53
Sección IV • El sistema cardiovascular
54
Capítulo 20 • La microcirculación
ΔP positivo tiende a impulsar el agua hacia afuera por ende no están incluidos en la ecuación de
de la luz capilar, mientras que un Δπ positivo Starling para la pared capilar (ecuación 20-8).
atrae el agua hacia el interior de la luz capilar. Así, cambios en las concentraciones
La hipótesis de Starling para cuantificar el flujo (Jv) intravasculares o intersticiales de estos
a través de la pared capilar se expresa en la “cristaloides” no crean una fuerza impulsora
siguiente ecuación: osmótica a través de la pared capilar
(contrariamente, como las membranas
𝐽𝐽𝑣𝑣 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 [�𝑃𝑃𝑐𝑐 − 𝑃𝑃𝑓𝑓𝑓𝑓 � − 𝜎𝜎�𝜋𝜋𝑐𝑐 − 𝜋𝜋𝑓𝑓𝑓𝑓 �] plasmáticas tienen un σNaCl=1, gradientes de NaCl
(20-8) 56 sí generan intercambio neto de agua entre el
espacio intracelular e intersticial).
Donde Jv es el flujo a través del capilar; Lp es la conductividad La fuerza impulsora neta en la ecuación de
hidráulica; Pc es la presión hidrostática capilar; Pfi es la Starling (ecuación 20-8), [(Pc-Pfi)-σ(Pc-Pfi)], tiene
presión hidrostática del fluido intersticial; πc es la presión
un nombre especial, la presión de filtración neta.
coloidosmótica capilar; πfi es la presión coloidosmótica del
fluido intersticial; y σ el coeficiente de reflexión. La filtración de fluido desde el capilar hacia el
espacio tisular ocurre cuando la presión de
La conductividad hidráulica (Lp) es la constante filtración neta es positiva. En el caso especial
de proporcionalidad que relaciona la fuerza donde σ para proteínas es 1, el fluido que
impulsora neta con Jv y expresa la permeabilidad abandona el capilar está libre de proteínas; este
total dada por los canales AQP1 y la vía proceso se denomina ultrafiltración.
paracelular. Contrariamente, la absorción de fluido desde el
De acuerdo con la Ley de Van’t Hoff, la diferencia espacio tisular hacia el vascular ocurre cuando la
de presión coloidosmótica teórica (Δπteórica) es presión de filtración neta es negativa. En el
proporcional a la diferencia de concentración de extremo arterial del capilar, la presión de
proteínas (Δ[X]): filtración neta es usualmente positiva, así la
filtración ocurre. En el extremo venoso, la presión
Δπ𝑡𝑡𝑡𝑡ó𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟 = 𝑅𝑅𝑅𝑅Δ[X] de filtración neta es generalmente negativa, así la
(20-9) absorción ocurre. Sin embargo, como
discutiremos después, algunos órganos no se
De todas maneras, debido a que las paredes adhieren a esta regla general.
capilares excluyen las proteínas de manera En las siguientes cuatros secciones,
imperfecta la diferencia de presión examinaremos cada una de las cuatro fuerzas de
coloidosmótica observado (Δπobservada) es menor Starling que constituyen la presión de filtrado
que la ideal. La tasa Δπobservada/Δπteórica es el neta: Pc, Pfi, πc y πfi.
coeficiente de reflexión (σ) que describe como
una membrana semipermeable excluye o
“refleja” un soluto X a medida que el agua se La presión capilar (Pc) cae hasta
mueve a través de la membrana, impulsada por aproximadamente 35 mmHg en el
gradientes de presión hidrostática u osmótica.
El valor de σ puede variar entre 0 y 1. Cuando σ final de la arteriola y a
es 0, el soluto se mueve libremente por su aproximadamente 15 mmHg hacia
diferencia de concentración, sin ejercer presión
osmótica a través de la membrana. Cuando σ es
el final de la vénula
1, la membrana excluye completamente al soluto
La presión capilar es mal llamada presión
a medida que el agua pasa a través de ella, y el
hidrostática capilar, para distinguirla de la presión
soluto ejerce su presión osmótica teórica o ideal.
oncótica capilar. Solo es posible registrar la Pc en
A medida que σ se aleja de 0, la membrana
un órgano expuesto, idealmente en un tejido fino
separa al soluto. El σ para proteínas plasmáticas
(por ejemplo, el mesenterio) que permite una
se acerca a 1.
buena transiluminación. Se empala el lumen de
Debido a que solutos pequeños como Na+ y el Cl-
un capilar con una micropipeta (cuya punta es
atraviesan libremente el endotelio, su σ es 0, y
55
Sección IV • El sistema cardiovascular
menor a 5 µm) llena de solución fisiológica y minimizando la ultrafiltración que de otra manera
heparina. La luz de la micropipeta está conectada conduciría a la acumulación de líquido en los
a un manómetro, el cual está conectado a una espacios alveolares.
jeringa. Inmediatamente después del
empalamiento la sangre comienza a subir por la Tiempo La presión capilar varía
pipeta, la lectura de la presión en este momento considerablemente momento a momento en un
puede subestimar la actual Pc porque la presión mismo sitio, dependiendo del diámetro arteriolar
de la pipeta es menor que la Pc. La jeringa y el tono del esfínter precapilar (i.e., Rpre). En
posibilita aplicar suficiente presión a la luz de la capilares individuales, estas fluctuaciones se
pipeta para alcanzar la presión de equilibrio – traducen en períodos de filtración neta y otros
cuando no hay un flujo entre la pipeta y el capilar- períodos de absorción.
. Mediante este sistema, la presión registrada es
la verdadera Pc. En la piel humana, Pc es GravedadFinalmente, el efecto de la gravedad en
aproximadamente 35 mmHg en el extremo Pc es el mismo que discutimos para la presión
arteriolar y aproximadamente 15 mmHg en el venosa y arterial. Así, una red capilar por debajo
venular. del nivel del corazón tiene una mayor Pc que una
Cuando la presión arteriolar es 60 mmHg y la red capilar a nivel del corazón.
venosa es 15 mmHg, la presión mediocapilar no
es el valor medio (37,5 mmHg) sino solo 25 La presión del fluido intersticial (Pfi)
mmHg. La explicación para esta diferencia es que
normalmente la resistencia precapilar excede a la es ligeramente negativa, excepto
poscapilar (Rpost/Rpre es típicamente 0,3). De todas en órganos encapsulados
maneras, la presión mediocapilar no tiene un
valor constante ni uniforme. En el capítulo 19, El intersticio consiste en una fase líquida y una
hemos visto que la Pc varía con los cambios en sólida. La fase sólida está hecha de fibras
Rpre y Rpost. La Pc también varía con los cambios en colágenas y proteoglicanos. En la fase líquida,
otros cuatro parámetros: (1) la presión río arriba solo una pequeña fracción del agua está
y río abajo, (2) el lugar, (3) el tiempo, (4) la totalmente “libre” y capaz de moverse bajo la
gravedad. influencia de las fuerzas convectivas. La mayoría
del agua está atrapada en un gel en el cual tanto
Presión arteriolar (Pa) y venular (Pv) Debido a que el agua como los pequeños solutos se mueven
la Rpost es menor que la Rpre, Pc sigue a la Pv más de por difusión. Se ha pensado que la Pfi en la fase
cerca que a la Pa. Así, el incremento de la Pa en 10 líquida, estaba ligeramente por encima de la
mmHg –con una Rpost/Rpre constante de 0,3- presión barométrica, pero medidas recientes
provoca que la Pc se aumente solo 2 mmHg. Por indicaron que la Pfi es subatmosférica en la
otro lado, el incremento de la Pv en 10 mmHg mayoría de los tejidos.
provoca un aumento de 8 mmHg en la Pc. La estimación de la Pfi es muy difícil debido a que
la probeta usada para las mediciones es mucho
Ubicación La presión capilar difiere más grande que el espacio intersticial; así, la
marcadamente entre los diferentes órganos. Por propia medición altera la Pfi. Si uno inserta la
ejemplo, la alta Pc de los capilares glomerulares probeta percutáneamente e inmediatamente usa
en el riñón de aproximadamente 50 mmHg es el método antes descripto para medir la Pfi, los
requerida para la ultrafiltración. Los capilares valores son +1 a +2 mmHg. De todas maneras,
retinianos en el ojo deben tener una alta Pc durante las siguientes 4 a 5 horas, los valores
debido a que compiten con la presión del humor medidos caen a -1 a -2 mmHg. Arthur Guyton
vítreo que es de alrededor de 20 mmHg. Es implementó una esfera plástica hueca y
necesaria una alta Pc para mantener los capilares perforada que se inserta debajo de la piel y
abiertos ante una fuerza que los comprime provee una medición constante de la Pfi (Fig. 20-
externamente. Los capilares pulmonares tienen 7). Luego de que la herida se curó, la presión
una Pc inusualmente baja de 5-15 mmHg,
56
Capítulo 20 • La microcirculación
dentro de la esfera puede ser tan baja como -2 a - de más cantidad de fluido disrumpe la fase sólida
10 mmHg después de una o dos semanas. de fibras colágenas y el gel de proteoglicanos,
entonces ahora grandes volúmenes pueden
acumularse con un pequeño incremento de
presión. En este rango de grandes volúmenes, el
compartimiento intersticial se comporta como un
sistema con alta complacencia. Esta alta
complacencia es especialmente alta en los tejidos
subcutáneos, los cuales pueden acumular más
edema (ver la cardiobox de Edema intersticial)
57
que el músculo.
57
Sección IV • El sistema cardiovascular
disueltos en plasma, los cuales dan cuenta de una valor para σ (i.e., la mayor fuga) es en capilares
osmolaridad de 290 mOsm. 3 discontinuos (por ejemplo, en el hígado); valores
La πc no varía apreciablemente a lo largo del intermedios se encuentran en los capilares
capilar. De hecho, la mayoría de los lechos musculares, y los valores más altos (σ=1) se
capilares filtran menos del 1% del fluido que encuentran en los capilares continuos y estrechos
entra en el lado arteriolar. Así, la pérdida de del cerebro.
fluido libre de proteínas no concentra de manera Las proteínas plasmáticas hacen más que solo
medible las proteínas plasmáticas a lo largo del actuar como agentes osmóticos. Debido a que las
capilar y no aumenta apreciablemente la πc. proteínas también acarrean cargas negativas, el
Debido a que los laboratorios clínicos informan la efecto Donnan provoca un incremento en la
concentración plasmática de proteínas en g/dL y concentración de luz capilar.
no todas las proteínas tienen el mismo peso
molecular, una concentración plasmática de
proteínas de 7 g/dL puede producir diferentes
valores de πc, dependiendo de la composición
proteica de plasma. Debido a que la albúmina
tiene un peso molecular mucho menor que la γ-
globulina, reemplazar un gramo de γ-globulina
por uno de albúmina aumenta la πc. 4
Mientras que la ley de Van’t Hoff (ecuación 20-9)
predice una relación lineal entre la presión
osmótica y la concentración, la presión
coloidosmótica se incrementa más
pronunciadamente, incluso cuando la relación
albúmina/globulina se mantiene constante a 1,8
(Fig. 20-8, curva naranja). Obviamente la
pendiente de la curva varía de una proteína
plasmática a otra debido a que tienen diferente
peso molecular.
No solamente la πc cambia marcadamente con la
composición proteica y la concentración, el Figura 20-8 Dependencia de la presión coloidosmótica
coeficiente de reflexión para los coloides también con la concentración de proteínas plasmáticas. El
varía ampliamente entre los órganos. El menor punto en la curva naranja indica que el plasma normal,
con una concentración proteica de 7 g/dL, tiene una
presión coloidosmótica (πc) de 25 mmHg.
3
NdT: Acá se ve claramente el concepto de que las
proteínas plasmáticas ejercen su poder osmótico sin
prácticamente sumar a la osmolaridad del plasma
(suman 1,5mOsm de los 290 mOsm totales). También
es sorprendente el gran poder de las fuerzas
osmóticas, donde tan solo 0,0015 osmoles son capaces
de generar un presión de ~25mmHg (una solución 1
Osm a temperatura ambiente generaría una presión
osmótica de ¡24 atmósferas!)
4
NdT: Una aproximación clínica a la presión
coloidosmótica capilar se realiza por medio de la
siguiente fórmula: 𝜋𝜋𝑐𝑐 = (1,4 . [𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔]) +
(5.5 . [𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎ú𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚]). Aquí se ve claramente el mayor
peso de la albúmina, para una misma concentración,
en la determinación de la presión coloidosmótica
capilar.
58
Capítulo 20 • La microcirculación
Edema intersticial
El edema (del griego oidema, “hinchado”) se caracteriza por un exceso de sal y agua en el espacio extracelular, particularmente
en el intersticio. El edema puede estar asociado con cualquier enfermedad que conduzca a la retención de sal y la expansión
del líquido extracelular, en particular, enfermedades cardíacas, renales y hepáticas. Sin embargo, el edema intersticial puede
ocurrir sin retención general de sal y agua debido a alteraciones en la microcirculación que afectan las fuerzas de Starling. Más
allá de la causa, el edema resultante puede ser tanto generalizado (por ejemplo, el edema generalizado del tejido subcutáneo,
frecuentemente evidenciado por hinchazón facial) o local (por ejemplo, limitado a zonas declives del cuerpo). En esta
cardiobox, nos enfocaremos en cómo el edema puede generarse a partir de cambios en las variables que hacen a la ecuación
de Starling.
Fuerzas hidrostáticas
Cuando una persona se encuentra de pie por un período de tiempo prolongado, la presión venosa y así la presión capilar (Pc) en
las piernas se incrementa debido a la gravedad. El resultado es un flujo neto de líquido hacia el espacio tisular. En la mayoría de
los casos, el sistema linfático puede quitar la cantidad extra de líquido intersticial y devolverlo al espacio vascular manteniendo
un adecuado balance. El retorno venoso de las piernas requiere contracciones de los músculos de las mismas para comprimir
las venas y los vasos linfáticos y de ésta forma propulsar el líquido hacia arriba a través de las válvulas en dirección al corazón.
Si la persona de pie no contrae estos músculos, la trasudación de fluido puede exceder a la capacidad compensatoria del
sistema linfático, causando edema intersticial.
Un órgano que es particularmente sensible al balance adecuado de líquidos es el pulmón. Pequeños incrementos en la presión
hidrostática de los capilares pulmonares (hipertensión pulmonar) puede llevar a edema pulmonar. Esta condición disminuye la
complacencia pulmonar (haciendo más difícil la insuflación pulmonar) y también puede comprometer gravemente el
intercambio gaseoso a lo largo del lecho capilar pulmonar. La insuficiencia cardíaca izquierda causa que la sangre en el circuito
pulmonar aumente su presión, llevando a edema pulmonar.
En la insuficiencia cardíaca derecha, la sangre retrocede a las venas sistémicas. Como resultante, la presión venosa central (i.e.,
la presión dentro de las grandes venas sistémicas) se incrementa, causando un aumento en la Pc en las extremidades inferiores
y en las vísceras abdominales. El fluido trasudado desde los capilares hepáticos e intestinales puede dejar el espacio intersticial
y entrar en la cavidad peritoneo, una condición denominada ascitis.
Fuerzas coloidosmóticas
En el síndrome nefrótico, una manifestación de varias enfermedades renales, se pierden proteínas por la orina. El resultado es
una caída en la presión coloidosmótica plasmática, una disminución en la habilidad de los capilares para retener fluido, y
edema generalizado periférico.
En el embarazo, la síntesis de proteínas plasmáticas de la madre no puede mantener el mismo ritmo que la expansión de
volumen plasmático y demandas nutricionales del feto. Como resultado, los niveles proteicos plasmáticos caen. Lo mismo
ocurre en la mal nutrición proteica. Aunque esta sea menos grave que el síndrome nefrótico, la menor presión oncótica capilar
conduce igualmente a edema en las extremidades.
El efecto opuesto se ve en la deshidratación. Un déficit hidrosalino provoca un incremento en la concentración proteica
plasmática, incrementando la presión coloidosmótica capilar y así sacando líquido del espacio intersticial. El resultado es la
reducción de la turgencia del espacio intersticial. Este efecto se puede notar fácilmente pellizcando la piel, la cual es incapaz de
retornar a su posición anterior normalmente.
Drenaje linfático
El drenaje linfático puede quedar alterado luego de la extracción de nódulos linfáticos por cirugías oncológicas o cuando estos
son obstruidos por neoplasias malignas. La reducción del drenaje linfático conduce a edema local río arriba de los nódulos
afectados.
59
Capítulo 20 • La microcirculación
60
Sección IV • El sistema cardiovascular
menor que la πc lo que provoca que ocurra una estimaciones de Landis-Pappenheimer sobre
absorción continua a lo largo de todo el capilar. filtración y absorción son mucho más altas que
Por otro lado, en los capilares glomerulares, la Pc los datos experimentales recientes. Tres grandes
excede la πc en la mayoría de la red, de esta razones para la discrepancia emergieron.
manera el proceso que predomina en la mayor Primero, las suposiciones de Starling acerca de la
parte del capilar es la ultrafiltración. La naturaleza de la barrera capilar fueron demasiado
conductividad hidráulica también puede afectar simples. A saber, él asumió que una barrera
el perfil de filtración/absorción a lo largo del sencilla separaba dos compartimentos uniformes
capilar. Debido a que las hendiduras bien definidos. Así, de acuerdo con la ecuación
interendoteliales se vuelven mayores a medida 20-8, la dependencia de Jv con la presión de
que nos acercamos al lado venular del capilar, Lp filtrado neto debe ser lineal, como se indica en el
se va incrementando. recuadro de la figura 20-10A. En segundo lugar,
Ignorando la filtración glomerular del riñón, Landis y Pappenheimer usaron (1) valores de Pc
Landis y Pappenheimer calcularon una filtración que son válidos solo a nivel del corazón (i.e.,
de ~20 L/día en el lado arteriolar de los capilares ignorando la gravedad), (2) valores de Pc que no
y una absorción de alrededor de 16-18 L/día en el están sometidos a los caprichos de la motricidad
lado venular, con una filtración neta de 2-4 L/día vascular, y (3) valores demasiado bajos de πfi (los
de la sangre hacia el fluido intersticial. Estos 2-4 L cuales predecirían una mayor absorción).
de filtración neta no ocurren uniformemente en Un modelo revisado ha emergido para el
todos los lechos capilares. El flujo de líquido a intercambio de fluidos a través de endotelios
través de los capilares (F) es producto del continuos con uniones interendoteliales, las
volumen que pasa por unidad de superficie y cuales son las responsables de las discrepancias
tiempo (Jv) y la superficie funcional (Sf): F = Jv .Sf. entre las predicciones clásicas de Starling y los
Así, la filtración neta en un órgano depende no datos modernos. Dicho modelo tiene dos grandes
solo de la presión de filtrado neta y la características. En primer lugar, la barrera
conductividad hidráulica de la pared capilar primaria para la presión coloidosmótica –esto es,
(términos que contribuyen a Jv), sino también de la “membrana” semipermeable que refleja
la superficie de los capilares que es perfundida. proteínas pero deja pasar agua y solutos
Por ejemplo, durante el ejercicio se reclutan pequeños- no es el capilar entero sino solamente
capilares adicionales en el músculo, aumentando subglucocálix luminal, en particular el glucocálix
Sf y por ende la filtración. que yace sobre las hendiduras paracelulares (Fig.
20-10B). En segundo lugar, la superficie basal del
En los capilares continuos, la glucocálix no está en contacto directo con el
fluido intersticial, sino con el líquido del
barrera endotelial para el subglucocalix en la parte más luminal de la
intercambio de fluidos es más hendidura paracelular –un tercer
compleja que la considerada por compartimiento. Así, el flujo a través de la
barrera del glucocálix depende no de Pfi y πfi en el
Starling fluido intersticial sino que depende de los
parámetros comparables en el subglucocálix (Psg y
La contribución de Landis y Pappenheimer fue πsg):
introducir valores medidos experimentalmente
en la ecuación de Starling (ecuación 20-8) y 𝐽𝐽𝑣𝑣 = 𝐿𝐿𝑝𝑝 ��𝑃𝑃𝑐𝑐 − 𝑃𝑃𝑠𝑠𝑠𝑠 � − 𝜎𝜎�𝜋𝜋𝑐𝑐 − 𝜋𝜋𝑠𝑠𝑠𝑠 ��(20-11)
calcular las tasas de filtración y absorción total del
cuerpo, y por diferencia, la filtración neta. Porque Examinemos ahora las predicciones de esta
el estimado de 2 a 4 L para la filtración neta ecuación para tres situaciones.
concuerda adecuadamente con el flujo linfático
total, los científicos aceptaron públicamente el 1. Durante la ultrafiltración (i.e., Jv es positivo).
análisis Landis-Pappenheimer entero. Sin Aquí, la presión hidrostática en el líquido del
embargo, para capilares continuos, las subglucocálix –esto es, el fluido en contacto
61
Capítulo 20 • La microcirculación
directo con la superficie basal del glucocálix- es (i.e., Pfi y πfi), y el modelo revisado se simplifica al
más alta que en el líquido intersticial (i.e., Psg˃Pfi modelo clásico de Starling (Fig. 20-10A).
en la figura 20-10B). Así, el fluido se mueve desde
el espacio del subglucocálix, a lo largo de la 3. Durante la absorción (i.e., flujo reverso, donde
hendidura paracelular, hacia el espacio Jv es negativo). Aquí, el agua y los solutos
intersticial. Además, debido a que el ultrafiltrado pequeños se mueven desde el subglucocálix hacia
libre de proteínas entra en el espacio del la luz capilar, dejando detrás y por lo tanto
subglucocálix, la presión coloidosmótica en el concentrando a las proteínas del subglucocálix
líquido del subglucocálix es baja (πsg˂πfi). Tanto el (Fig. 20-10C). El incremento resultante de πsg
incremento de Psg como la caída de πsg tienden a (ecuación 20-11) se opone a una mayor absorción
oponerse a la filtración. y, de hecho, puede rápidamente interrumpirla.
Debido a que las proteínas entran en el intersticio Este efecto explica porque el gráfico es casi plano
a través de la vía de poros grandes, πfi en el en el cuadrante inferior izquierdo del recuadro
compartimiento intersticial es aproximadamente entre las partes B y C de la figura 20-10.
la de la linfa. Sin embargo, a altas tasas de
filtración, esta πfi no tiene efecto osmótico en la Así, el entendimiento más sofisticado de la
barrera del glucocálix porque las proteínas no estructura de la barrera endotelial para las
pueden difundir en contra del flujo convectivo proteínas realiza dos predicciones correctas.
desde el lumen hacia el intersticio. Por otro lado, Primero, los flujos son menores que los predichos
si la tasa de ultrafiltración es baja, las proteínas por Starling porque la fuerza impulsora real a
intersticiales pueden difundir hacia la hendidura través de la barrera del glucocálix (ecuación 20-
paracelular, aumentando la πsg y, de esta manera, 11) es menor que la fuerza impulsora neta de la
incrementando la ultrafiltración. ecuación de Starling (ecuación 20-8). Segundo, la
magnitud del flujo para la misma fuerza
2. El flujo neto es cercano a cero (i.e., Jv es impulsora es mayor para la ultrafiltración que
aproximadamente 0). Aquí, los parámetros del para la absorción –asimetría osmótica o
líquido del subglucocálix (i.e., Psg y πsg) deben ser rectificación.
muy cercanos a los valores del líquido intersticial
Figura 20-10 Modelos de intercambio de fluidos a lo largo de un endotelio continuo con uniones interendoteliales. Pc,
la presión hidrostática capilar; πc, presión coloidosmótica capilar; Psg, presión hidrostática del subglucocálix; πsg,
presión coloidosmótica del subglucocálix; Pfi, presión hidrostática del fluido intersticial; y πfi, presión coloidosmótica
del fluido intersticial.
62
Sección IV • El sistema cardiovascular
63
Capítulo 20 • La microcirculación
A nivel de los linfáticos iniciales, las uniones transitorios en la Pfi aumentan temporalmente la
interendoteliales tienen pocas uniones estrechas Pfi por sobre la Plinf. De hecho, un incremento en
o moléculas de adhesión que conectan las células la Pfi media aumenta el flujo linfático (Fig. 20-12).
endoteliales vecinas. Como resultado, solapas o Debido a que el intersticio muestra una
“flaps” de células endoteliales pueden complacencia variable, el líquido que ingresa en
superponerse y actuar como las microválvulas el intersticio cuando este se encuentra en un
que discutimos anteriormente. Aunque los rango de baja complacencia, aumenta la Pfi
linfáticos iniciales pueden parecer colapsados y sustancialmente y provee la fuerza impulsora
no mostrar actividad contráctil, un gradiente de para que el ultrafiltrado ingrese en los linfáticos.
presión desde el fluido intersticial hacia la luz
linfática deforma la célula endotelial y así la
microválvula se abre, permitiendo que entre el
fluido durante la fase de expansión (Fig. 20-11A).
Durante este tiempo, las válvulas linfáticas
secundarias están cerradas.
La presión externa (por ejemplo, por el músculo
esquelético) cierra las microválvulas y causa que
el fluido entre en los grandes linfáticos a través
de la apertura de las válvulas linfáticas
secundarias (Fig. 20-11B).
La mayoría de los órganos tienen tanto linfáticos
iniciales como colectores, pero el músculo
esquelético y el intestino solo tienen iniciales en
su parénquima. El sistema linfático está ausente Figura 20-12 Dependencia del flujo linfático de la
presión intersticial.
en el cerebro, y predomina en la piel, en el tracto
genitourinario, respiratorio y gastrointestinal.
En este mismo rango de valores de Pfi, el flujo
Como hemos visto, la filtración en el lado
linfático es especialmente sensible a los
arteriolar de los capilares se estima que excede a
incrementos de esta (porción “empinada” de la
la absorción en el lado venular en valores de 2 a 4
fig. 20-12). Así, el eflujo linfático concuerda con el
L/día. Sin embargo, este líquido normalmente no
exceso de filtración capilar, de esta manera el
se acumula en el intersticio debido a que se
volumen del fluido intersticial cambia muy poco.
mueve junto con las proteínas hacia los linfáticos.
Esta situación es muy diferente si el intersticio se
Así, cada día, los linfáticos retornan a la
encuentra en un rango de alta complacencia. En
circulación de 2 a 4 L de líquido intersticial,
este caso, el líquido añadido al intersticio
conservando un estado estacionario. En un
aumenta solo moderadamente la Pfi (por ejemplo,
modelo de linfedema congénito, los ratones con
de +2 a +4 mmHg). En este rango de valores de
ausencia genética de linfáticos iniciales tienen
Pfi, el drenaje linfático responde poco a los
elevada Pfi y πfi a medida que el espacio
incrementos en la Pfi (porción plana de la figura
intersticial se expande (i.e., edema), enfatizando
20-12). Así, en este caso, el retorno linfático no
el rol del sistema linfático en el retorno del
compensa bien el exceso de la filtración capilar y
líquido y proteínas desde el espacio intersticial
el volumen intersticial se incrementa (i.e., el
hacia la sangre.
edema causa más edema).
Durante la respiración, la peristalsis intestinal y
Flujo en los linfáticos iniciales La presión
mientras se camina, existe compresión y
hidrostática en los linfáticos iniciales (Plinf) varía
relajación intermitente de los vasos linfáticos.
entre -1 mmHg a +1 mmHg. A medida que la
Cuando la Plinf en un segmento río abajo cae por
presión del fluido intersticial se hace algo más
debajo de la presión en uno río arriba, la
negativa que esos valores, ¿qué provee la fuerza
aspiración del fluido produce flujo unidireccional.
impulsora para que el fluido intersticial se mueva
Esta succión puede ser la responsable para los
hacia los vasos linfáticos? Incrementos
64
Sección IV • El sistema cardiovascular
65
Capítulo 20 • La microcirculación
66
Sección IV • El sistema cardiovascular
Pa es la presión inmediatamente anterior al inicio de las CMLV puede ser consecuencia de actividad
de la resistencia precapilar y Pv es la presión eléctrica en forma de potenciales de acción,
inmediatamente posterior al final de la ondas lentas de despolarización o
resistencia poscapilar. Debido a que el agregado despolarizaciones graduales sin espiga. Las CMLV
de Rcap es pequeño, y Rpos/Rpre es usualmente 0,3, pueden mostrar variaciones rítmicas espontáneas
Rpre es usualmente mucho más grande que Rcap+ en su voltaje, lo que conduce a cambios
Rpos. Como Rpre es el principal determinante de la periódicos en la resistencia vascular y el flujo
resistencia total, el flujo total es inversa y microcirculatorio, en un proceso llamado
fuertemente proporcional a Rpre. vasomotricidad. Estas contracciones rítmicas y
Modular la contractilidad de las CMLV en los espontáneas del músculo liso pueden resultar
vasos precapilares es el principal mecanismo para tanto de una corriente marcapasos o desde ondas
ajustar la perfusión de un tejido particular. Los lentas de despolarización, ambas asociadas al
mecanismos de contracción de los que dependen incremento de la [Ca2+]i en las CMLV. Los agentes
las CMLV son diferentes de aquellos utilizados por humorales también pueden disparar
las células musculares esqueléticas, aunque un directamente la contracción de las CMLV a través
incremento en la [Ca2+]i es el principal disparador del incremento en la [Ca2+]i, sin fluctuaciones
de la contracción en ambos casos. Mientras que medibles en el potencial de membrana
un incremento en la [Ca2+]i del músculo (acoplamiento fármaco-mecánico).
esquelético lleva a la contracción por la Varias proteínas de membrana (canales,
interacción con la troponina C, un incremento en proteínas y receptores) tienen un rol en el control
la [Ca2+]i en las CMLV lleva a la contracción pero del tono de las CMLV. Asociadas junto con las vías
por medio de la activación de la calmodulina. El de traducción de la señal, estas proteínas de
complejo Ca2+-calmodulina (Ca2+-CaM) activa a la membrana pueden conducir a la contracción (i.e.,
quinasa de la cadena ligera de la miosina (MLCK), vasoconstricción) o relajación (i.e.,
la cual fosforila a la cadena ligera de la miosina vasodilatación). Aunque varios neurotransmisores
(MLC) en cada cadena de la miosina. La y hormonas circulantes pueden actuar en el
fosforilación de la MLC permite a la miosina músculo liso a través de diferentes receptores y
interactuar con actina, produciendo la vías de transmisión de la señal, sus efectos
contracción. La relajación sobreviene cuando la convergen en la regulación de la actividad de la
fosfatasa de la cadena ligera de la miosina MLCK.
desfosforila la MLC. Sumado a los cambios en la
[Ca2+]i, cambios en la actividad de la MLCK por sí Metabolitos tisulares regulan el
misma pueden modular la contracción de las
CMLV. La fosforilación de la MLCK por la proteína flujo sanguíneo local en lechos
quinasa dependiente de AMPc (PKA) o por la vasculares específicos,
proteína quinasa dependiente de GMPc (PKG) independientemente de la
inactiva la enzima y, por ende, evita la
contracción. regulación sistémica
Las células musculares lisas pueden funcionar
como un sincicio cuando se encuentran unidas a Las células musculares lisas vasculares (CMLVs)
través de uniones “gap”, o pueden funcionar no solo controlan la resistencia de los esfínteres
independientemente una de otra como lo hacen precapilares (i.e., Rpre) y así el flujo sanguíneo,
las fibras musculares esqueléticas. La mayoría del también controlan la resistencia de las arteriolas
músculo liso vascular tiene una organización y por ende juegan un rol importante en la
multiunitaria. En contraste al músculo regulación de la presión arterial sistémica. En el
esquelético, las CMLV reciben múltiples señales capítulo 23, discutimos el control de la presión
exitatorias e inhibitorias. Además, estas señales arterial a través de las CMLV de las arteriolas y
no vienen únicamente de sinapsis químicas (i.e., esfínteres precapilares, las cuales están bajo el
control neural) sino también de sustancias control de mecanismos centrales –el sistema
circulantes (i.e., control humoral). La contracción nervioso autónomo y agentes humorales
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Capítulo 20 • La microcirculación
68
Sección IV • El sistema cardiovascular
miosina. La fosforilación activa a SERCA, llevando receptor ETA que por medio de la vía de la
a la disminución de la [Ca2+]i. El resultado neto de fosfolipasa C genera inositol trifosfato, el cual
la liberación de NO por las células endoteliales libera Ca2+ desde los almacenes intracelulares
relaja las CMLV, produciendo vasodilatación. aumentando la [Ca2+]i. En una segunda y
Los médicos han usado nitritos orgánicos retardada fase, la cual no es bien conocida, el Ca2+
exógenos (por ejemplo, la nitroglicerina) por que ingresa desde el exterior contribuye al
décadas para dilatar vasos sanguíneos periféricos incremento de la [Ca2+]i. El aumento de la [Ca2+]i
y aliviar el dolor de la angina de pecho. Este activa la Ca2+-CaM, estimulando a la MLCK, la cual
poderoso vasodilatador ejerce su actividad al fosforila a la cadena liviana de la miosina,
romper su enlace químico, logrando así la culminando este proceso con la contracción.
liberación de NO cerca de las CMLVs.
Tromboxano A2 (TXA2) Las células endoteliales y
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio las plaquetas metabolizan ácido araquidónico a
(EDHF)Sumado a la liberación del NO, las células través de la vía de la ciclooxigenasa para producir
endoteliales liberan otro factor de relajación en TXA2. Este agente activa los receptores TXA-
respuesta a la acetilcolina, el EDHF. El EDHF 2/Prostaglandina H2, produciendo la apertura de
provoca que las CMLVs se relajen al negativizar los canales de calcio tipo L, llevando a un
más su potencial de membrana. incremento en la [Ca2+]i. Sumado a esto, la
activación de este receptor eleva los niveles del
Prostaciclinas (PGI2) La prostaciclinasintasa anión radical superóxido O2- en las CMLV.
metaboliza ácido araquidónico y produce el Sucesivamente, el O2- reacciona con el NO,
vasodilatador PGi2. Este agente actúa al reduciendo así el efecto vasodilatador de este.
incrementar la [AMPc]i y promoviendo la
fosforilación de MLCK, en última instancia Otros factores endoteliales En algunas arterias
disminuyendo la fosforilación de las cadenas sistémicas del perro, la anoxia produce un efecto
ligeras de miosina. PGi2 es especialmente inesperado: un incremento en la presión mediada
importante en la dilatación de los vasos por un factor endotelial putativo, el EDCF1. En
pulmonares en el momento del nacimiento. algunas arterias de perros, su rápido estiramiento
evoca una contracción que también es
Endotelinas (ETs) Las células endoteliales dependiente del endotelio. Este factor putativo,
producen sustancias que causan una respuesta EDCF2, puede ser un anión superóxido dado que
vasoconstrictora muy potente en las CMLVs. la superóxido dismutasa evita la contracción.
Muchas patologías agudas y crónicas, incluida la
hipoxia, estimulan la liberación de endotelina, la La autorregulación estabiliza el
cual existe como tres isopéptidos: ET-1, ET-2, ET-
3. El precursor de la ET-1 es la preproendotelina, flujo sanguíneo a pesar de las
la cual es convertida por las células endoteliales a grandes fluctuaciones en la presión
proendotelina para luego madurar a endotelina, arterial sistémica
la cual es liberada. El subtipo de receptor de
endotelina que media la vasoconstricción es el
La relación entre presión y flujo ideal en un vaso
ETA. También existen otros receptores de
rígido es lineal (Fig. 20-14, línea gris). En realidad,
endotelina; ETB1 media la vasodilatación, ETB2
los vasos son elásticos, entonces el aumento de la
media la vasoconstricción y ETC no tiene aún una
presión produce una dilatación que reduce la
función clara definida. Los receptores ETA
resistencia y lleva a una relación más “empinada”
predominan en sitios de alta presión de la
de flujo y presión (Fig. 20-14, línea roja). De todas
circulación, mientras que los receptores ETB
maneras, algunos lechos vasculares se comportan
predominan en los sitios de baja presión. La unión
de manera diferente. A pesar de grandes cambios
de la endotelina a cualquier subtipo de receptor
en la presión arterial sistémica –y por ende
resulta, en última instancia, en un incremento en
grandes cambios en la presión impulsora- estos
la [Ca2+]i. En la vasoconstricción, ET-1 se une al
lechos vasculares mantienen el flujo local dentro
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Capítulo 20 • La microcirculación
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
CAPÍTULO 21
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA Y
ELECTROCARDIOGRAMA
W. Jonathan Lederer
Distintos tipos de células cardíacas cumplen del nodo sinusal y luego se propaga
funciones diferentes y especializadas, pero todas
son eléctricamente activas. Las señales eléctricas de manera ordenada a través del
del corazón normalmente se originan en un grupo corazón
de células ubicadas en la parte superior de la
aurícula derecha que se despolarizan El potencial de acción cardíaco se origina en un
espontáneamente, y de ahí se conducen grupo de células llamado nodo sinusal (SA)
(propagan) por el corazón de célula a célula (Fig.21-1) localizado en la aurícula derecha. Estas
(Fig.21-1). A medida que el potencial de acción se células se despolarizan espontáneamente y
propaga a lo largo del corazón –conducido a veces disparan potenciales de acción a un ritmo
por células que forman vías especializadas de intrínseco y regular a una frecuencia que
conducción y otras por células no especializadas usualmente oscila entre 60 y 100 veces por
(i.e., miocardiocitos especializados en minuto para un individuo en reposo. Los sistemas
contracción)-toma distintas apariencias en las simpático y parasimpático pueden modular la
diferentes células cardiacas (Fig. 21-2). Según la actividad del marcapasos, también conocida
velocidad de ascenso de la fase 0 (ver más como automatismo.
adelante fases del potencial de acción), podemos Debido a que las células cardíacas están
caracterizar a los potenciales de acción en lentos eléctricamente unidas a través de uniones GAP
(en el nodo sinusal y auriculoventricular) y (Fig.21-3A), el potencial de acción se propaga
rápidos (en los miocitos auriculares, fibras de célula-célula de la misma manera que lo hace a
Purkinje y miocitos ventriculares). través del largo axón de un nervio. El potencial de
Debido a que la excitación de los miocardiocitos acción espontáneo generado en el nodo SA es
dispara la contracción –en un proceso llamado conducido célula-célula a través del músculo de la
acoplamiento excitación-contracción- la aurícula derecha hasta alcanzar la aurícula
propagación del potencial de acción debe ser izquierda. La existencia de vías de conducción
cuidadosamente sincronizada en el tiempo para especializadas entre las aurículas es todavía
lograr una buena activación ventricular y motivo de discusión. Alrededor de una décima de
optimizar la eyección de sangre. Este capítulo se segundo luego de que el potencial de acción se
enfoca en las corrientes de membrana haya originado, la señal arriba al nodo
responsables de la generación y transmisión de auriculoventricular (nodo AV) (Fig.21-1). El
los potenciales de acción en el tejido cardíaco. impulso no se conduce directamente desde las
aurículas a los ventrículos, por la presencia de un
ELECTROFISIOLOGÍA DE LAS anillo fibroso auriculoventricular. De esta manera,
la única vía disponible para que el impulso viaje
CÉLULAS CARDÍACAS es a través del nodo AV hacia el sistema de
conducción His-Purkinje, una red de células
El potencial de acción cardíaco especializadas en conducción que llevan la señal
hacia el músculo de ambos ventrículos.
comienza en células especializadas
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 21-1 Vías de conducción del corazón. Se muestra un corte a lo largo del eje longitudinal del corazón.
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
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Sección IV • El sistema cardiovascular
el músculo auricular, ventricular y en las fibras de distintas formas de los potenciales a lo largo de 5 sitios
Purkinje. distintos del corazón.
2
NdT: Que un potencial de acción cardíaco se clasifique
como rápido o lento, depende de la pendiente de
ascenso de la fase 0. Dado que los potenciales de
acción se representan en un gráfico de voltaje en
Figura 21-2 Potenciales de acción cardíacos. Las función del tiempo, cuanto mayor sea la pendiente,
mayor será la velocidad de ascenso.
75
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 21-3 Conducción eléctrica en el corazón. En A, el potencial de acción conducido desde la izquierda a la derecha
causa que la corriente fluya desde la célula totalmente despolarizada de la izquierda, a través de las uniones GAP,
hacia la célula A. La despolarización de la célula A causa que la corriente fluya hacia la célula B (IAB). Parte de IAB
descarga la capacitancia de la membrana de la célula B y la despolariza, la otra parte fluye hacia la célula C. En B, la
despolarización sub-umbral de la célula A disminuye con la distancia. En C, la velocidad de conducción aumenta cuanto
mayor es la despolarización de la célula A (curva roja vs azul) o cuando el umbral es más negativo.
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
Tabla 21-1 Principales corrientes cardíacas, las cuales son tiempo y voltaje dependientes.
Corriente Nombre Proteína canal Símbolo del Potencial de Inhibidores
gen humano reversión
INa Corriente de NAV 1,5 (Canal SCN +60 TTX
+ +
Na de Na voltaje Anestésicos
dependiente) locales
ICa Corriente de CAV 1,2 (Canal CACNA +120 Nifedipina
Ca2+ de Ca2+ tipo L) Verapamilo
IK Repolarización HERG + miRP1* KCNH2 + -100 Ba2+
IKR KvLQT1 + KCNE2 Cs+
Repolarización minK* KCNQ1 + TEA
IKS Kv 4,3 (Canal KCNE1
Proteína G de K+ voltaje KCND3
activada ATP- dependiente) KCNJ
sensible GIRK* KCNJ
Kir + SER =
KATP*
If (Na++K+) Corriente HCN HCN -35 Cs+
marcapasos
* Canales heteromultiméricos
TTX, tetradotoxina; TEA, tetraetilamonio; HERG, “human eather-a-go-go-related gene” (relacionado a la familia de
canals de K+ Kv); GIRK, proteína G activada por la corriente rectificadora de K+ hacia adentro; HCN, canal de nucleótidos
cíclicos activado por hiperpolarización.
Figura 21-4 Fases de los potenciales de acción cardíacos. Los registros en estas figuras son ideales. IK, INa, ICa, y If son
corrientes a través de canales de K+, Na+, Ca2+ y cationes no selectivos, respectivamente.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
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Sección IV • El sistema cardiovascular
Nodo Sinusal El nodo sinusal se encuentra en la nodo SA. La suma de una corriente decreciente
aurícula derecha y es el sitio primario de origen hacia afuera (IK; la curva verde en Fig. 21-4A), y
de las señales eléctricas en el corazón de los dos corrientes crecientes hacia adentro (ICa y IF;
mamíferos (Tabla 21-3). Es la región eléctrica más curvas roja y azul en Fig. 21-4A) producen la
pequeña del corazón y normalmente constituye el despolarización lenta del marcapasos (fase 4
marcapasos más rápido, con una frecuencia asociada al nodo SA). El potencial diastólico
intrínseca de 60 latidos por minuto o más en un máximo (i.e., el Vm más negativo) de las células
individuo en reposo. Las células del nodo SA son del nodo SA, ocurre durante la fase 4 del
osciladores estables cuyas corrientes varían potencial de acción 4, y se encuentra entre -60mV
siempre en el tiempo. La interacción entre tres
corrientes de membrana tiempo y voltaje 4
NdT: Técnicamente el potencial diastólico máximo se
dependientes (ICa, IK y If) controla la ritmicidad del encuentra en el límite entre la fase 3 (repolarizante) y
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
y -70mV. A medida que el potencial de membrana Las células de las fibras de Purkinje poseen la
aumenta por encima del umbral de alrededor de - frecuencia marcapasos más lenta (20
55mV, la ICa se vuelve cada vez más activa y descargas/minuto o menos). Así, las células de las
eventualmente se torna regenerativa, fibras de Purkinje, se vuelven un marcapasos
produciendo el ascenso del potencial de acción. funcional solo si el nodo SA y AV fallan, por lo que
Esta despolarización rápidamente apaga (i.e., se las considera el marcapasos terciario. Por otro
desactiva) a la If, y el proceso entero comienza de lado, el haz de His y las fibras de Purkinje son un
nuevo. sistema de conducción efectivo dentro de los
Estas corrientes de membrana están bajo control ventrículos, debido a que conducen los
de agentes circulantes locales (por ejemplo, potenciales de acción más rápido que cualquier
acetilcolina, adrenalina y noradrenalina) y otro tejido dentro del corazón (Tabla 21-4).
también son objetivos terapéuticos de agentes
designados para modular el ritmo cardíaco.
El potencial de acción de las fibras de Purkinje
Nodo Aurículo-Ventricular El nodo AV localizado depende de cuatro corrientes de membrana
justo por debajo del anillo aurículo-ventricular, es voltaje y tiempo dependientes: INa (no presente
el sitio secundario de origen de las señales en el nodo SA y AV), IK, ICa y If. El potencial
eléctricas en el corazón de los mamíferos. diastólico máximo es -80mV. Desde este Vm
Normalmente, el nodo AV es excitado por un negativo, estas células producen una
impulso que lo alcanza por las vías de conducción despolarización marcapasos muy lenta (fase 4)
especializadas auriculares (ver después). Similar al que depende de la If. Debido a su baja frecuencia
nodo SA, la ritmicidad intrínseca del nodo AV de descarga espontánea, y por su relativa
depende de la interacción de las tres corrientes incapacidad de alcanzar el umbral y disparar un
tiempo y voltaje dependientes: IK, ICa y If. potencial de acción, las células de Purkinje son
Eléctricamente, ambos nodos comparten muchas marcapasos poco fiables. Normalmente, el
propiedades; poseen similares potenciales de potencial de acción que pasa a través del nodo AV
acción, mecanismos marcapasos, sensibilidad a activa las fibras de Purkinje resultando en un
las drogas y una similar conducción lenta de los ascenso rápido (fase 0) del potencial de
potenciales de acción. Debido a que la frecuencia membrana, mediado por INa y ICa. Debido a que la
marcapasos intrínseca del nodo AV es más lenta INa es grande, las fibras de Purkinje conducen el
(~40 descargas/minuto) que la del nodo SA, no es potencial de acción rápidamente.
capaz de determinar la frecuencia cardíaca y por
eso se lo considera un marcapasos secundario. De Tabla 21-4 Velocidades de conducción en diferentes
todas maneras, si el nodo SA fallara, el AV puede tejidos cardíacos
asumir el control de la frecuencia cardíaca Tejido Velocidad de
exitosamente. conducción (m/s)
Nodo SA 0,05
Fibras de Purkinje El sistema His-Purkinje se Vías de conducción 1
origina en el nodo AV con el haz de His, el cual se auricular
divide para formar las ramas izquierda y derecha Nodo AV 0,05
(Fig. 21-1). La rama derecha conduce la señal Haz de His 1
eléctrica al ventrículo derecho y la rama izquierda
Sistema de Purkinje 4
lo hace hacia el ventrículo izquierdo. La anatomía
Músculo ventricular 1
de la rama izquierda es variable, pero
frecuentemente se divide en dos fascículos –el
anterosuperior y el posteroinferior. Los miocitos ventriculares y
auriculares disparan potenciales de
acción pero no tienen actividad de
la fase 4 (despolarizante) de los potenciales de acción marcapasos
lentos o cálcicos.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
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Sección IV • El sistema cardiovascular
volverse más negativo (Fig. 21-6B, curva verde). la pendiente de la fase 4, el Vm requiere un
En este caso, comenzando a valores más bajos, el tiempo mayor para alcanzar el nuevo umbral más
Vm requiere un tiempo mayor para alcanzar su positivo. Obviamente, una combinación de estos
umbral, asumiendo que no hay cambios en la tres mecanismos puede potenciar el efecto.
pendiente de la fase 4 (despolarización diastólica Contrariamente, las células del nodo sinusal
espontánea). Tercero, el umbral para el potencial pueden usar cualquiera de estos tres mecanismos
de acción puede volverse más positivo (Fig. 21-6C, en sentido inverso para aumentar su frecuencia
curva violeta). Así, asumiendo que no hay de disparo (efecto cronotrópico positivo).
cambios ni en el potencial diastólico máximo ni en
85
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
Acetilcolina El nervio vago, el cual pertenece al maneras, producen potenciales de acción más
sistema parasimpático, libera acetilcolina en el cortos como resultado de las acciones que tienen
nodo SA y AV disminuyendo la actividad en varias corrientes
marcapasos intrínseca por los tres mecanismos específicas.
discutidos en el párrafo precedente. Primero, la Maniobras Vagales
acetilcolina disminuye la If en el nodo SA (tabla
21-1), reduciendo la pendiente de la fase 4 Si un paciente tiene una taquicardia auricular, como el
(despolarización diastólica espontánea) (Fig. 21- aleteo auricular o la fibrilación auricular, los impulsos
6A). Segundo, la acetilcolina abre los canales eléctricos desde el nodo AV o regiones superiores
GIRK, incrementando la conductancia al potasio y pueden alcanzar los ventrículos y llevarlos a una
frecuencia alta. La frecuencia ventricular puede volverse
haciendo más negativo el potencial diastólico tan alta que la eficiencia del bombeo puede verse
máximo del nodo SA (Fig. 21-6B). Tercero, la entorpecida. Debido a que todos los impulsos que
acetilcolina reduce la ICa en el nodo SA, activan los ventrículos pasan a través del nodo AV,
reduciendo así la pendiente de la fase 4 (Fig. 21- usando acetilcolina para disminuir la velocidad de
conducción por este nodo, es posible disminuir la
6A). Estos tres efectos cooperan para aumentar lo
frecuencia ventricular. Así, las llamadas maniobras
que tarda el nodo SA en despolarizarse hasta su vagales que incrementan el tono parasimpático, pueden
umbral; el efecto neto es disminuir la frecuencia disminuir la frecuencia ventricular. Un ejemplo de esto
cardíaca. es la maniobra de Valsalva. Durante la maniobra de
Los efectos de la acetilcolina en el nodo AV son Valsalva, uno hace un esfuerzo espiratorio forzado
contra la vía aérea cerrada, aumentando la presión
similares a los efectos en el nodo SA. De todas intratorácica. Luego, al abrir la vía aérea la presión
maneras, debido a que la actividad marcapasos intratorácica cae, entonces la ahora incrementada
no reside normalmente en el nodo AV, los efectos presión transmural estira la aorta, estimulando los
fisiológicos de la acetilcolina en este solo incluye barorreceptores aórticos y disparando la activación
refleja del nervio vago. Alternativamente, un masaje en
disminuir la velocidad de conducción. El
la bifurcación de la arteria carótida en el cuello estira
mecanismo es la inhibición de la ICa lo que genera directamente la pared del seno carotídeo, estimulando
un umbral más positivo para las células del nodo los barorreceptores. De esta forma, por cualquiera de
AV. Dado que es más difícil para una célula estas maniobras, las señales de descarga de los
despolarizar a sus vecinas hasta el umbral, la barorreceptores estimulan al nervio vago, disminuyendo
la frecuencia cardíaca.
velocidad de conducción disminuye. Los compuestos digitálicos pueden ser utilizados para
tratar las taquicardias supraventriculares debido a que
Catecolaminas El corazón cuenta con una gran estas drogas incrementan el tono vagal y disminuyen el
cantidad de nervios simpáticos, los cuales liberan simpático, de esta manera disminuyendo la conducción
de los impulsos auriculares a través del nodo AV. Los
principalmente noradrenalina. Sumado a esto, la
pacientes con falla cardíaca congestiva pueden tener un
médula suprarrenal libera adrenalina a la tono vagal bajo y uno simpático alto. En estos pacientes,
circulación. Las catecolaminas, que actúan a las drogas digitálicas incrementan la contractilidad
través de los receptores adrenérgicos β1, miocárdica y el gasto cardíaco, causando un incremento
producen un aumento de la frecuencia cardíaca reflejo en el tono vagal.
por dos mecanismos. En primer lugar, las
catecolaminas incrementan la If de las células
nodales, aumentando así la pendiente de la fase 4 En el músculo ventricular y auricular, las
(i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6A). En catecolaminas causan un incremento en la fuerza
segundo lugar, las catecolaminas incrementan la de contracción (efecto inotrópico positivo) por
ICa en todas las células miocárdicas. El incremento cuatro razones. Primero, el incremento de la ICa
de la ICa en las células nodales incrementa la (i.e., la entrada de Ca2+) conduce a un mayor
pendiente de la fase 4 (i.e., el efecto opuesto a la incremento en la [Ca2+]i así como también una
Fig. 21-6A) y también vuelven el umbral más mayor liberación Ca2+ inducida por Ca2+. Segundo,
negativo (i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6C). las catecolaminas incrementan la sensibilidad al
Nótese que las catecolaminas no parecen cambiar Ca2+ del canal del retículo sarcoplasmático (RS)
el potencial diastólico máximo. Estas, de todas que libera Ca2+ (canal de rianodina). Tercero, las
86
Sección IV • El sistema cardiovascular
catecolaminas potencian el bombeo de Ca2+ Finalmente, la rara vez vista onda U quizás refleje
dentro del RS mediante la estimulación de la la repolarización de los músculos papilares. La
bomba de Ca2+ SERCA, incrementando así las forma y la magnitud de estas ondas es diferente
reservas de Ca2+ para una liberación futura. Por en cada derivación dado que cada una mira a la
último, en cuarto lugar, el incremento de la ICa le actividad eléctrica del corazón desde una posición
ofrece más Ca2+ a la SERCA; incrementando, de única en el espacio. Por el descubrimiento del
esta manera, las reservas de Ca2+ a lo largo del funcionamiento del electrocardiograma, Willem
tiempo. Einthoven ganó el Premio Nobel de Fisiología o
Los cuatro mecanismos logran una mayor Medicina en 1924.
cantidad de Ca2+ disponible para unirse a la Dado que el electrocardiógrafo usa electrodos
Troponina C, logrando una contracción más colocados en la piel para medir la actividad
fuerte. eléctrica cardíaca, requiere amplificadores
especiales. El electrocardiógrafo también tiene
EL ELECTROCARDIOGRAMA filtros eléctricos que reducen el ruido. El
movimiento de las extremidades, la respiración,
toser, tiritar y el falso contacto entre la piel y los
El electrocardiograma electrodos puede producir artefactos en el
generalmente incluye cinco ondas registro.
Puesto que el movimiento de las cargas (i.e., la
El electrocardiograma (ECG) es la herramienta dispersión de la onda de la actividad eléctrica del
clínica estándar usada para registrar la actividad corazón) tiene dirección y magnitud, la señal
eléctrica del corazón. Es un registro de pequeñas medida por el electrocardiógrafo es un vector. El
señales extracelulares producidas por el sistema que los médicos usan para medir el
movimiento de potenciales de acción a través de vector cardíaco de tridimensional tiempo
los miocitos cardíacos. Para obtener un ECG dependiente es simple de entender y fácil de
estándar de 12 derivaciones se ponen dos implementar, pero puede ser difícil de
electrodos en las extremidades superiores, dos interpretar.
en las inferiores y seis en sitios predefinidos del
pecho. Al combinarse, los electrodos de las Un par de electrodos del
extremidades generan las seis derivaciones de los electrocardiograma define a una
miembros (tres estándares y tres aumentadas) y
los electrodos del pecho generan las derivaciones derivación
precordiales. En una derivación, un electrodo
actúa como el lado positivo de un voltímetro y Para registrar los complicados vectores tiempo
uno u otros electrodos como el lado negativo. Así, dependientes del corazón, los médicos o los
una derivación registra las fluctuaciones en las técnicos en electrocardiograma tienen un sistema
diferencias de voltaje entre un electrodo positivo de derivaciones en dos planos perpendiculares.
y otro negativo. Al variar cual electrodo es Un plano, el plano frontal, está definido por las
positivo y cual es negativo, se obtiene un ECG seis derivaciones de los miembros (Fig. 21-8A).
estándar de 12 derivaciones. Cada derivación Perpendicular al anterior se encuentra el plano
mira al corazón desde un ángulo y plano único. horizontal, definido por las seis derivaciones
Las fluctuaciones en los voltajes registrados por precordiales (Fig. 21-8B). Cada derivación es un
cada derivación varían desde fracciones de eje en alguno de los planos sobre el cual el
milivolts a varios milivolts. Estas fluctuaciones son corazón proyecta su actividad eléctrica. El registro
llamadas ondas y son nombradas con las letras electrocardiográfico de una única derivación
del alfabeto (Fig. 21-7). La onda P refleja la muestra solo cómo esa derivación ve los cambios
despolarización del músculo de las aurículas. El tiempo dependientes del voltaje del corazón.
complejo QRS representa la despolarización del Los antiguos electrocardiógrafos registraban la
músculo de los ventrículos. La onda T representa información de las 12 derivaciones de una a la
la repolarización de ambos ventrículos. vez, secuencialmente. Así, los eventos
87
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
relativamente raros capturados por el registro de necesarias para definir completamente un vector
una derivación podían no ser bien reflejados en eléctrico en cualquier momento. De todos modos,
las otras, obtenidas en un tiempo diferente. Los los registros de 12 derivaciones son en extremo
electrocardiógrafos modernos registran las útiles dado que la señal de interés puede ser más
derivaciones sincrónicamente en grupos de 3 o fácil de ver desde una derivación que desde otra.
12. Dado que un vector eléctrico del corazón Por ejemplo, el infarto agudo de miocardio que
consiste en una única señal tiempo dependiente, involucra la parte inferior (diafragmática) del
podríamos pensar que un registro de tres corazón puede ser visto más fácil en las
derivaciones sería suficiente para localizarlo en el derivaciones I, II y aVF, pero puede pasar
espacio. En principio, es verdad: solo dos completamente desapercibido (o producir
derivaciones en un plano y una en el otro son cambios recíprocos) en otras derivaciones.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
89
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
Figura 21-9 Ejes de las derivaciones de los miembros. En A, el plano frontal de las derivaciones de los miembros se
comporta como si estuviera localizado en los hombros (RA, hombro derecho; LA hombro izquierdo) y en la ingle (LL,
pié izquierdo). Las derivaciones I, II y III están separadas una de otra por 60°. Las derivaciones aumentadas,
referenciadas al centro del corazón, dividen en dos partes iguales a los ángulos de 60° formados por las derivaciones I,
II y III. En B, se trasladaron cada una de las seis derivaciones frontales para que pasen por un punto común, definiendo
un sistema polar coordinado que provee vistas del corazón a intervalos de 30°.
aVR (positivo en brazo derecho, conexión en el medio del corazón al promediar los tres
negativa definida electrónicamente en el medio electrodos de los miembros. Las derivaciones
del corazón). El eje definido por esta derivación se resultantes se denominan de V1 a V6, donde V
encuentra en el plano frontal a -150° (Fig. 21-9B). significa unipolar:
La a es por aumentado, y la V representa
unipolar. V1: cuarto espacio intercostal paraesternal
aVL (positivo en brazo izquierdo, negativo en el derecho
medio del corazón). El eje definido por esta V2: cuarto espacio intercostal paraesternal
derivación en el plano frontal se encuentra a -30°. izquierdo
aVF (positivo en el pié izquierdo, negativo en el V4: quinto espacio intercostal línea
medio del corazón). El eje definido por esta medioclavicular
derivación en el plano frontal se encuentra a V3: mitad de distancia entre V2 y V4
+90°. V6: quinto espacio intercostal línea axilar media
V5: mitad de distancia entre V4 y V6
Así, los lados positivos y negativos de estas seis
derivaciones definen ejes cada 30 grados en el También es posible, en raras ocasiones, obtener
plano frontal (Fig. 21-9B). derivaciones especiales al emplear la misma
conexión negativa usada para las derivaciones
Derivaciones precordiales Estas derivaciones se unipolares y utilizar a las derivaciones
colocan en el plano transversal, perpendiculares precordiales como una conexión positiva “de
al plano de las derivaciones de los miembros. La prueba”. Las derivaciones especiales que se
conexión positiva es cada una de las seis utilizan incluyen a una derivación esofágica y a
conexiones diferentes del tórax (Fig. 21-8B), y la una intratorácica (por ejemplo, usada para
conexión negativa está definida electrónicamente obtener registros del haz de His.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
91
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
El electrocardiograma provee una medida directa de la frecuencia, el ritmo y el vector eléctrico tiempo dependiente del corazón.
También provee información fundamental acerca del origen y la conducción de los potenciales de acción cardíacos. Dado que las
diferentes partes del corazón se activan secuencialmente, podemos atribuir los cambios tiempo dependiente del vector eléctrico a
diferentes partes del corazón. La onda P refleja la despolarización auricular. El complejo QRS comprende a la despolarización
ventricular. La onda T muestra la repolarización ventricular.
El papel del electrocardiograma es una grilla de pequeños cuadrados de 1 mm y de cuadrados más grandes de 5 mm. El eje vertical
está calibrado a 0,1 mV/mm; el eje horizontal (tiempo), a 0,04 s/mm (cuadradito) o 0,2 s/5 mm (cuadrado). De esta manera, 5 de
los cuadrados más grandes corresponden a 1 s (Fig. 21-11).
Frecuencia
Podemos establecer la frecuencia de dos maneras. El método directo es medir el número de segundos entre las ondas del mismo
tipo, por ejemplo, el intervalo RR. El cociente de 60 dividido el intervalo en segundos es la frecuencia cardíaca en latidos por
minuto:
Un método alternativo y más rápido es muy popular. Medir el número de los cuadrados grandes entre un intervalo RR y recordar
la serie: 300, 150, 100, 75, 60, 50 –que corresponden a los intervalos de 1, 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados grandes. De esta manera,
Ritmo
La determinación del ritmo es más compleja. Uno debería poder contestar las siguientes preguntas: ¿Dónde está el marcapasos del
corazón? ¿Cuál es la vía de conducción entre el marcapasos y las demás células cardíacas? ¿El marcapasos funciona regularmente y
a la velocidad correcta? El marcapasos normal es el nodo SA; la señal luego se propaga hacia el nodo AV y activa los ventrículos.
Cuando el corazón sigue esta secuencia a una frecuencia normal, el ritmo se llama sinusal.
Un examen cuidadoso de los intervalos, duraciones y segmentos del trazado de un ECG puede revelar una gran cantidad de
información acerca de los potenciales de acción (Fig. 21-7). La duración de la onda P indica cuanto demora la despolarización
auricular. El intervalo PR nos muestra cuanto le lleva al potencial de acción conducirse a través del nodo AV antes de activar a los
ventrículos. La duración del QRS revela cuanto le toma a la onda de despolarización esparcirse a través de los ventrículos. El
intervalo QT indica cuanto tiempo los ventrículos se mantienen despolarizados y es una medida algo grosera de la duración del
potencial de acción ventricular. El intervalo QT se acorta a medida que la frecuencia cardíaca se incrementa, reflejando la
disminución en la duración de los potenciales de acción que se observa a altas frecuencias. Sumado a esto, muchas otras
alteraciones en estas ondas –y los segmentos que las separan- reflejan importantes cambios fisiológicos y patológicos en el
corazón.
Paso 1: Medir la altura de la onda en el ECG en dos derivaciones, usando una unidad arbitraria (el número de cuadraditos, por
ejemplo). Una deflexión positiva es aquella que está por encima de la línea de base, y una negativa es aquella que está por debajo.
En el ejemplo de la figura 21-12A estimamos el eje de la onda R del complejo QRS. La onda R está +2 unidades en la derivación II y -
1 unidad en la derivación aVR.
Paso 2: Marcar la altura de las deflexiones medidas en las correspondientes derivaciones en un círculo de ejes. Cualquier unidad
utilizada es suficiente si seguimos utilizando la misma en las siguientes marcaciones. Comenzando desde el centro del círculo,
marcamos las deflexiones positivas hacia la cabeza de la flecha y las deflexiones negativas hacia la cola de la flecha.
Paso 3: Dibujar líneas perpendiculares al eje de la derivación a través de las dos marcas. (continúa)
92
Sección IV • El sistema cardiovascular
Paso 4: Conectar el centro del círculo de ejes (cola del vector) con la intersección de las dos líneas perpendiculares (cabeza del
vector). En nuestro ejemplo, la intersección está cerca del eje de aVF.
Paso 5: Estimar el eje del vector que corresponde a la onda R, usando la escala de ángulos del círculo de ejes. En este caso, el
vector se encuentra alrededor de los 95 grados, justo al lado de aVF (i.e., 90 grados).
El segundo enfoque es un método de inspección cualitativo. Utiliza la variación de las magnitudes de la onda de interés en los
registros de las diferentes derivaciones. Cuando la onda es isoeléctrica (i.e., no hay deflexión o esta es igualmente positiva y
negativa), el vector eléctrico responsable para esa proyección debe ser perpendicular a la derivación isoeléctrica, como hemos
visto para el modelo de dos células en la figura 21-10B. El método de inspección requiere dos pasos.
Paso 1: Identificar una derivación en la cual la onda de interés sea isoeléctrica (o aproximadamente isoeléctrica). En el
ejemplo de la figura 21-12B, el complejo QRS es isoeléctrico en aVL (-30 grados). El vector debe ser perpendicular (o
aproximadamente perpendicular) a esa derivación (i.e., aVL). En nuestro ejemplo, el vector debe estar a 90 grados desde los -
30 grados y por lo tanto se encontrará a los +60 o -120 grados. Dado que las derivaciones del plano frontal se encuentran cada
30 grados, cada derivación tiene otra que es su perpendicular.
Paso 2: Identificar una derivación en la cual la onda es altamente positiva. En la figura 21-12B esta sería DII. El vector estará
aproximadamente en la misma dirección que esa derivación. Dado que la derivación II está a +60 grados, el eje del vector QRS
estará alrededor de +60 grados y no a -120 grados.
Si la onda de interés no es isoeléctrica en ninguna derivación, entonces hay que buscar dos derivaciones en las cuales las
proyecciones sean de similar magnitud y signo. El vector tendrá un eje a mitad de camino entre ambas derivaciones.
Ya hemos visto que de acuerdo a la ley de Ohm conexión negativa arriba, podemos crear una
(Ecuación 21-1), la corriente intracelular desde la derivación con un eje de 90° con respecto a la
célula A hacia la célula B (IAB) es proporcional a dirección de la corriente (Fig. 21-10D). Bajo estas
(VA-VB). La corriente extracelular que fluye desde condiciones, podemos observar que no hay
la zona de la célula B hacia la zona de la célula A diferencia de voltaje, dado que ambos electrodos
es igual pero opuesta a la dirección de la extracelulares sensan el mismo voltaje a cada
corriente intracelular desde la célula A hacia la B. instante. Así, la deflexión de esa derivación será
Imaginemos que un voltímetro extracelular tiene isoeléctrica.
su electrodo negativo a la izquierda de la célula A Si colocásemos nuestros electrodos
y su electrodo positivo a la derecha de la célula B extracelulares a un tercio de la configuración
(formando una derivación con un eje de 0° anterior –con el electrodo positivo a la izquierda y
respecto a la dirección de la corriente). Durante la el negativo a la derecha- podríamos observar una
subida del potencial de acción de la célula A, deflexión negativa durante la despolarización de
mientras que la célula B está en reposo, (VA – VB) la célula A dado que la onda de despolarización se
y IAB son positivos, y el voltímetro detecta una movería alejándose del electrodo positivo (Fig.
diferencia de potencial positiva (Fig. 21-10C) – 21-10E).
análoga al complejo QRS en un ECG real. Luego, El modelo simple de dos células demuestra que la
durante la recuperación del potencial de acción onda de despolarización se comporta como un
en la célula A, mientras la célula B se mantiene vector, con magnitud y dirección.
despolarizada, (VA – VB) y IAB son negativos, y el El aparente QRS de los registros de voltajes
voltímetro detectará una diferencia de voltaje extracelulares de nuestro análisis simplista de dos
negativa. De la diferencia de voltaje extracelular células se debe a la propagación de la onda de
de la figura 21-10C, podemos concluir que cuando despolarización. El equivalente a la onda T es
la onda de despolarización se mueve hacia el negativo comparado con el equivalente al QRS, y
electrodo positivo habrá una deflexión positiva en refleja la onda de repolarización. Si la célula A
la diferencia de voltaje extracelular. tuviera un potencial de acción mucho más largo
Si ponemos los dos electrodos en la unión entre (así, la corriente positiva se propagaría de A hacia
ambas células, con la conexión positiva abajo y la B luego de que el potencial de acción de B se haya
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Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
94
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 21-11Un registro estándar de 12 derivaciones. Los registros fueron obtenidos sincrónicamente, tres
derivaciones por vez (I, II y III simultáneamente; aVR, aVL y aVF simultáneamente; V1, V2 y V3 simultáneamente; y V4, V5
y V6 simultáneamente). Un pulso de calibración de 1 mV y 200 ms es visible a la izquierda de cada una de las tres filas.
Las derivaciones están indicadas en los trazados. (Gracias a la División de Cardiología, Universidad de Maryland,
Escuela de Medicina, por obtener este registro de ECG.)
95
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
impulso hacia los ventrículos (Fig. 21-14C). En el número de despolarizaciones auriculares falta
bloqueo tipo Mobitz I es común ver que cada tres una ventricular. En la figura 21-14D, el primer
o cuatro despolarizaciones auriculares aparece ciclo cardíaco es normal. De todos modos, la
una que no es conducida hacia los ventrículos. En segunda onda P no es seguida por un complejo
el bloqueo tipo Mobitz II, el intervalo PR es QRS y una T. Así, podemos decir que cada dos P,
constante latido a latido, pero cada un cierto un QRS se pierde (bloqueo 2:1).
96
Sección IV • El sistema cardiovascular
Infarto de miocardio
El infarto agudo de miocardio, o ataque cardíaco, comienza con la oclusión de una arteria coronaria. La región del miocardio
irrigada por esa arteria coronaria se ve deprivada de oxígeno y sus células morirán a menos que se restaure en poco tiempo el
flujo sanguíneo. Durante las etapas iniciales, las células miocárdicas se encuentran eléctricamente activas pero su función se
altera, produciendo cambios característicos en el ECG. Un bloqueo completo pero transitorio del flujo sanguíneo al miocardio –
incluso aunque este no lleve a la muerte celular- puede conducir a cambios en el patrón normal del ECG, similares a aquellos
que se ven durante la fase aguda del infarto de miocardio. Debido a que el flujo sanguíneo es regional, las áreas que se infartan
también son regionales. Así, el médico puede observar mejor los cambios en la actividad eléctrica al examinar derivaciones
específicas del ECG que proveen una mejor vista del área de miocardio involucrada.
El primer cambio eléctrico asociado a un infarto agudo de miocardio son las ondas T picudas, seguido poco tiempo después
por la inversión de la onda T. Estos cambios en la onda T son inespecíficos para el infarto y son reversibles si el flujo sanguíneo
se restaura.
El próximo cambio, y uno de los más característicos del infarto de miocardio, es la elevación del segmento ST. Este cambio
ocurre porque los miocitos más cercanos al epicardio se despolarizan por la injuria celular anóxica, pero aun siguen conectados
eléctricamente. Volviendo al modelo de dos células (Fig. 21-13A), consideremos la célula de la izquierda (célula A) como una
célula normal y a la célula de la derecha (célula B) como una célula dañada. La figura 21-13B muestra la corriente extracelular,
la cual es proporcional a las diferencias en el potencial de acción de las dos células mostradas en la figura 21-13A. Dado que la
célula B tiene un potencial de reposo más positivo que la célula A, pero la misma meseta durante el potencial de acción, la
diferencia de voltaje entre ambas células está deprimida durante todo el ciclo, excepto durante el segmento ST –haciendo que
el segmento ST parezca elevado. Este es también un cambio del ECG que uno ve en un infarto de miocardio.
Períodos breves de espasmos coronarios también pueden producir elevación del segmento ST, presumiblemente por el mismo
mecanismo. La reperfusión rápida de las arterias coronarios luego del bloqueo agudo puede conducir a la recuperación de las
células miocárdicas, como lo indica la naturaleza efímera de los cambios del ECG.
La isquemia sin la muerte celular debido a una oclusión fija (causado por un trombo aterosclerótico, por ejemplo) se encuentra
frecuentemente asociada a cambios en el ECG, típicamente cambios en el segmento ST y la onda T. Sin embargo, estos cambios
son bastante variables, presumiblemente provocados por la alteración en la duración de los potenciales de acción en las
regiones afectadas. Los pacientes que experimentan dolor torácico (angina) debido al flujo coronario disminuido,
frecuentemente tienen cambios en el ECG durante el episodio anginoso, que incluye depresión del segmento ST y la inversión
de la onda T.
En la necrosis celular, el ECG muestra típicamente ondas Q profundas (una deflexión grande y negativa al principio del
complejo QRS). Las ondas Q se desarrollan en aquellas derivaciones superpuestas o cercanas a la región del infarto. Las ondas
Q indican un área del miocardio que se ha convertido en tejido eléctricamente silente. Debido a que los potenciales de acción
no se pueden propagar hacia el área infartada, el vector resultante se aleja de las áreas remanentes. El resultado es una
deflexión negativa en el ECG en determinadas derivaciones. Así, un infarto de la pared inferior desarrolla ondas Q profundas en
las derivaciones II, III y aVF. Un infarto que afecta la pared muscular anterior del corazón desarrollará ondas Q profundas en
algunas de las derivaciones precordiales (desde V1 hasta V6).
No todos los infartos crean ondas Q profundas; los únicos cambios visibles pueden ser la inversión de la onda T y la depresión
del segmento ST. Clínicamente, estos infartos se comportan como infartos incompletos, y los pacientes están bajo el riesgo de
un segundo evento “completo”. De esta manera, estos pacientes son investigados y tratados agresivamente para prevenir un
futuro infarto.
Reentrada Un foco independiente con actividad movimiento circular). Es una de las cusas
marcapasos puede desarrollarse como principales de arritmias. Ocurre cuando una onda
consecuencia de problemas en la conducción. de despolarización viaja en círculo sin un fin
Esta clase de alteraciones en la conducción se aparente. Las reentradas tienen tres
denomina reentrada (o excitación reentrante o requerimientos: (1) un circuito cerrado, (2) una
97
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
98
Sección IV • El sistema cardiovascular
región de bloqueo unidireccional (al menos procede en dirección desde donde hay mayor
brevemente) y (3) una velocidad de conducción cantidad de células sanas hacia donde hay menos,
de potenciales de acción suficientemente lenta a la corriente puede ser suficiente como para
través del circuito. excitar a las pocas células sanas del lado de la
lesión (de derecha a izquierda en la figura 21-
15B). Por otro lado, cuando la conducción se
dirige desde el lado opuesto, las pocas células
sanas no son capaces de generar suficiente
corriente para excitar a la mayor cantidad de
células del otro lado de la lesión (de izquierda a
derecha en la figura 21-15B). El resultado es un
bloqueo unidireccional.
Retornemos ahora al problema de la reentrada.
Imaginemos que un impulso viaja a través de una
bifurcación de las fibras de Purkinje y alcanza a un
grupo de miocitos ventriculares –un circuito de
conducción cerrado (Fig. 21-15C). En el tejido
sano, las zonas refractarias previenen la
reentrada de los impulsos desde la derecha hacia
la izquierda y viceversa. Ahora introducimos una
lesión que provoca un bloqueo unidireccional en
la conducción en la rama izquierda de la
bifurcación de las fibras de Purkinje. Cuando el
impulso alcanza la bifurcación, se propaga en
ambas direcciones (Fig. 21-15D, paso 1). Sin
embargo, el impulso no puede seguir por el lado
izquierdo debido al bloqueo. La corriente baja por
Figura 21-13Modelo de dos células para el infarto de el lado derecho estimulando a las células
miocardio. En A, la célula B dañada (registro azul) tiene siguientes (Fig. 21-15D, paso 2) y dejando atrás a
un potencial de reposo menor, pero la meseta de su
otras en período refractario. Cuando el impulso
potencial de acción está al mismo nivel que la de la
alcanza al músculo ventricular, comienza a viajar
célula normal A (registro verde). En B, luego de que se
quitaran los registros de A, la elevación aparente del en sentido inverso por el lado dañado (paso 3). En
segmento ST es la misma que la diferencia en los este punto, las células normales del lado derecho
potenciales de reposo. aún están en período refractario. El impulso
finalmente alcanza a las células dañadas del lado
Antes de considerar a la reentrada, debemos izquierdo y viaja en sentido retrógrado,
discutir una anomalía de la conducción que es alcanzando y pasando por la región del bloqueo
esencial para las reentradas: el bloqueo unidireccional (paso 4). Finalmente, la corriente
unidireccional. El bloqueo unidireccional es un de despolarización alcanza nuevamente la
tipo de bloqueo parcial de la conducción en el bifurcación (paso 5). Como ya ha pasado
cual los impulsos viajan en una dirección pero no suficiente tiempo como para que las células de la
pueden hacerlo en la contraria. Los bloqueos bifurcación y las del lado derecho se recuperen de
unidireccionales pueden surgir como resultado de su período refractario, el impulso ahora puede
una despolarización local o debido a cambios viajar retrógradamente del lado izquierdo y
patológicos en la anatomía funcional. El tejido anterogradamente en el lado derecho.
cardíaco normal puede conducir impulsos en Si este movimiento de reentrada (pasos 2→ 5→ 2,
ambas direcciones (Fig. 21-15A). De todos modos, y así sucesivamente) continua, la frecuencia de la
luego de lesiones anatómicas asimétricas, muchas reentrada generalmente supera a la del
más células sanas quedan de un lado de la lesión marcapasos sinusal (frecuencia del paso 1) y es
que del otro. Cuando la conducción de un impulso responsable de diversas taquiarritmias, dado que
99
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
el marcapasos más rápido configura la frecuencia comienzo de la onda delta) es menor, el tiempo
cardíaca. Las reentradas pueden ser responsables entre la onda P y el complejo QRS se ve acortado.
de las taquicardias auriculares y ventriculares, de El haz aberrante en el síndrome de WPW también
las fibrilaciones auriculares y ventriculares y de establece un “loop” que puede satisfacer los
muchas otras arritmias. Las reentradas pueden requerimientos para una reentrada y
ocurrir en circuitos grandes (Fig. 21-5D) o en eventualmente asociarse a una taquicardia
circuitos pequeños de células miocárdicas. supraventricular. Aunque por lo general es una
condición benigna, el síndrome de WPW está
Vías accesorias de conducción El síndrome de asociado con al menos un evento de taquicardia
Wolff-Parkinson-White (WPW), mencionado supraventricular en al menos el 50% de los
brevemente antes, es un ejemplo común de vía individuos afectados. Las dos taquicardias
de conducción accesoria, que en este caso provee supraventriculares más comunes en esta
un cortocircuito (i.e., haz de Kent) al nodo AV. La población son la taquicardia paroxística
vía accesoria rápida no está compuesta por fibras supraventricular y la fibrilación auricular
de Purkinje, sino por células musculares. Ellas (descripta luego). La taquicardia paroxística
conducen el potencial de acción directamente supraventricular (TPSV) es una taquicardia
desde las aurículas hacia el septum ventricular, regular con una frecuencia ventricular que
despolarizando algunas de las células musculares usualmente supera los 150 latidos por minuto.
septales antes de lo que lo harían por la vía Dado que la despolarización ventricular sigue
normal más lenta del nodo AV. Como resultado, ocurriendo por las vías habituales, el complejo
la despolarización ventricular se extiende por más QRS se ve normal.
tiempo que una despolarización normal, dando Si, durante un episodio de TPSV, la dirección de la
como producto un complejo QRS más ancho. La reentrada es reversa (i.e., anterógrada por la vía
dirección general de la despolarización ventricular accesoria y retrógrada por el nodo AV), la forma
es inversa, así, los eventos que normalmente del complejo QRS puede ser anormal. Este
subyacen a la onda Q del complejo QRS tienen un rearreglo puede producir una TPSV con un
eje opuesto al que se ve normalmente. La complejo QRS más ancho y bizarro dado que la
despolarización temprana, o la preexitación, despolarización ventricular no ocurre por la vía
aparece como una onda delta pequeña y positiva normal. Un pequeño número de personas con el
al comienzo del complejo QRS (Fig. 21-14G). síndrome de WPW tienen más de una vía
Sumado a esto, dado que el tiempo entre la accesoria, por lo que pueden desarrollarse
despolarización auricular y la ventricular (i.e., el múltiples circuitos de reentrada.
100
Sección IV • El sistema cardiovascular
Fibrilación Durante una fibrilación, se presentan repolarizarse tan rápido como para dejar pasar a
muchas regiones de actividad eléctrica reentrante todos los estímulos. Solo algunos logran pasar
que crean un caos y se asocian a una actividad hacia los ventrículos, dando como resultado la
mecánica inútil. La fibrilación auricular (Fig. 21- aparición de complejos QRS con una frecuencia
14H) se encuentra comúnmente en pacientes irregular y la ausencia de ondas P. La línea de
ancianos, a veces asociada a enfermedades de la base entre los complejos QRS parecería recta o
válvula mitral o de las arterias coronarias, pero a mostrar fluctuaciones muy rápidas y pequeñas.
menudo sin evidencia de enfermedad cardíaca Aunque solo algunos impulsos auriculares logran
subyacente. El “loop” de reentrada en las pasar a los ventrículos, la frecuencia ventricular
aurículas se mueve rápidamente, generando un suele ser, de todos modos, bastante alta.
rápida sucesión de potenciales de acción – Dado que el papel de las aurículas es el de actuar
alrededor de 500 por minuto. Este circuito de como bombas de refuerzo, muchos pacientes
reentrada aberrante se vuelve fácilmente el toleran la fibrilación auricular e incluso ni notan
marcapasos más rápido del corazón, que la tienen. En cambio, otros pueden verse
sobreponiéndose al nodo sinusal y afectados por la pérdida de la “patada auricular”,
bombardeando con estímulos al AV. particularmente las personas mayores con una
Afortunadamente, el nodo AV no puede enfermedad cardíaca coexistente. En lo posible,
101
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
Figura 21-16 Automaticidad anormal en el músculo ventricular. Los registros en esta figura son ideales. En A, el
potencial de acción prolongado mantiene la INa inactiva, pero permite que la ICa y la IK interactúen produciendo así una
despolarización espontánea –la posdespolarización temprana. En B, la posdespolarización alcanza el umbral, gatillando
una secuencia de potenciales de acción marcapasos lentos que generan extrasístoles.
102
Sección IV • El sistema cardiovascular
103
Capítulo 21 • Electrofisiología cardíaca y electrocardiograma
104
Capítulo 22 • El corazón como bomba
CAPÍTULO 22
105
Sección IV • El sistema cardiovascular
Fase eyectiva. La válvula de salida está abierta, y incluye las fases 4 y 1, cuando los ventrículos
la de entrada cerrada. están relajados. Para una frecuencia cardíaca de
Relajación isovolumétrica. Ambas válvulas están 75 (duración del ciclo = 800 ms), la sístole ocupa
cerradas, no hay flujo sanguíneo. ~300 ms y la diástole ~500 ms. Con incrementos
de la frecuencia cardíaca –y así, con la
La tabla 22-1 resume estas cuatro fases y los disminución de la duración del ciclo cardíaco- la
eventos claves del ciclo cardíaco. Nótese que los diástole se acorta relativamente más que la
mismos eventos ocurren tanto del lado derecho sístole.
como del izquierdo del corazón. Por conveniencia, la enumeración de los eventos
Es común separar estas fases en dos partes. La de la tabla 22-1 comienza apenas después del
sístole incluye las fases 2 y 3, cuando los inicio de la diástole, con la apertura de las
ventrículos se están contrayendo; la diástole válvulas AV y el consecuente llenado ventricular.
flujo ventricular acompañan a las La forma de los trazados de presión para el lado
cuatro fases del ciclo cardíaco derecho del corazón (Fig. 22-1A) y para el lado
izquierdo (Fig. 22-1B) son similares, excepto que
las presiones del lado derecho son menores. En
La figura 22-1 muestra los cambios de presión y
ambos casos, el registro comienza a mitad de la
volumen que ocurren durante un ciclo cardíaco.
fase 1, esto es, cuando el llenado va
Las cuatro líneas verticales indican los eventos
disminuyendo al final de la diástole, período
valvulares, los cuales delimitan el final las cuatro
llamado diastasis. Nótese que los cambios de
fases definidas anteriormente.
volumen en el ventrículo izquierdo son
exactamente los mismos que los del ventrículo
El cierre de la válvula AV termina la fase 1.
derecho, lo que determina que el gasto cardiaco
La apertura de la válvula semilunar termina la
de ambos coincida. Con fines didácticos, nos
fase 2.
enfocaremos en los registros del ventrículo
El cierre de la válvula semilunar termina la fase 3.
izquierdo.
106
Capítulo 22 • El corazón como bomba
Período de diastasis (Mitad de fase 1) Durante la aumento en la presión aparece una caída
diastasis, la válvula mitral está abierta, pero existe importante en el volumen ventricular a medida
poco flujo entre la aurícula y el ventrículo; el que la sangre fluye hacia la aorta. La presión
volumen ventricular aumenta muy de a poco y aórtica sigue aumentando y eventualmente
llega casi a una meseta. La presión en la aurícula y excede a la ventricular (segundo cruce entre las
el ventrículo aumenta lentamente. La presión en líneas azul y roja en el registro de presión), luego
la aurícula, dada la baja resistencia de la válvula de ese momento, ambas presiones comienza a
auriculoventricular, es muy similar a la presión del disminuir. A pesar de que la presión aórtica
ventrículo mientras que esta se encuentre supera la ventricular, la válvula aórtica continúa
abierta. La onda P del ECG, que representa la abierta y existe algo de flujo; esto es así por la
despolarización auricular, ocurre al final de esta inercia de la sangre. Durante la última parte de la
fase. fase 3 (diminución de la eyección), el descenso
del volumen ventricular disminuye en intensidad
Contracción auricular (Final de fase 1) y tanto la presión ventricular como aórtica, caen.
Inmediatamente luego de la onda P sucede la Durante toda la fase de eyección, alrededor de 70
contracción auricular, que causa que una cantidad mL de sangre son eyectados hacia la aorta,
variable de sangre ingrese al ventrículo. En una quedando unos 50 mL en el ventrículo (volumen
persona en reposo, la contracción auricular residual).
transfiere ~20% del volumen de sangre que luego
va a ser eyectado por el ventrículo (es decir, la Relajación isovolumétrica (Fase 4) Al final de la
descarga sistólica). Durante el ejercicio, puede fase de eyección, el flujo a través de la válvula
aumentar a un 40%. La contracción auricular aórtica cae a valores extremadamente bajos hasta
causa un ligero aumento de presión en la aurícula que incluso, durante un período muy breve de
al igual que en el ventrículo. Durante éste tiempo antes de que se cierre la válvula aórtica,
período, la presión aórtica va disminuyendo, a revierte su dirección (i.e., flujo negativo o
medida que la sangre fluye hacia la periferia. retrógrado). En éste punto, la válvula aórtica se
cierra, definiendo el inicio de la diástole. A
Contracción isovolumétrica (Fase 2) Cuando el medida que el flujo sanguíneo en la aorta se
ventrículo comienza a despolarizarse, tal como se vuelve apenas positivo de nuevo, aparece una
evidencia por el complejo QRS en el pequeña deflexión en el registro de presión
electrocardiograma, la sístole comienza. El aórtica. El resultado es la incisura aórtica
ventrículo se contrae, y pronto la presión en su (“dicrotic notch”) (del griego dikrotos, “doble
interior supera la de la aurícula (primer cruce de latido”) el cual interrumpe la caída gradual de la
las líneas azul y naranja en el registro de presión presión aórtica. Debido a que tanto la válvula
de la figura 22-1B).Como resultado la válvula mitral como la aórtica están cerradas, y la sangre
mitral se cierra. La válvula aórtica sigue cerrada no puede ingresar ni abandonar el ventrículo,
aún. Así, el ventrículo se contrae con sus dos este período se llama relajación isovolumétrica.
válvulas cerradas. El resultado es una contracción La presión cae rápidamente en el ventrículo.
isovolumétrica con un aumento muy rápido de la
presión intraventricular, la cual, eventualmente, Llenado ventricular rápido (Comienzo de la fase
supera a la de la aorta (primer cruce de las líneas 1) Cuando la presión ventricular cae por debajo
azul y roja en el registro de presión) y causa que de la presión auricular (segundo cruce entre las
la válvula aórtica se abra. líneas azul y naranja en el trazado de presión de la
figura 22-1B), la válvula mitral se abre.
Eyección ventricular (Fase 3) Cuando la válvula Inmediatamente después, el volumen ventricular
aórtica se abre, la fase de eyección comienza. comienza a aumentar rápidamente (Fig. 22-1B,
Durante la primera parte de la fase 3 (eyección parte inferior). Durante éste periodo de llenado
rápida), la presión ventricular continúa ventricular rápido, la presión auricular y
elevándose, junto con la presión aórtica, la cual al ventricular evolucionan en paralelo.
principio es apenas menor. Acompañando a este
107
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 22-1 Presiones y volúmenes ventriculares durante un ciclo cardíaco. En A, el lado derecho del corazón. En B, el
lado izquierdo. El recuadro a la izquierda muestra el sitio donde se localizan los catéteres para los registros del lado
derecho del corazón.
108
Capítulo 22 • El corazón como bomba
109
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 22-2 Eventos mecánicos, eléctricos, acústicos y ecocardiográficos durante el ciclo cardíaco. En la parte superior
se repite la figura 22-1B pero con tres modificaciones: (1) El ciclo cardíaco comienza con la contracción auricular; (2) la
fase 1 del ciclo cardíaco tiene tres partes, llenado ventricular rápido, lento y sístole auricular; y (3) la fase tiene dos
partes, eyección ventricular rápida y decreciente.
Esta diferencia es la que produce el produce una vibración en las paredes que tienen
desdoblamiento fisiológico de A2 (i.e., aórtica) y una distensibilidad limitada. El S3 también puede
P2 (i.e., pulmonar), componentes del segundo ser escuchado en adultos cuando el ventrículo
ruido cardíaco. Como veremos más adelante, la está tan sobrecargado de volumen al final de la
inspiración acentúa el desdoblamiento de S2. sístole que el volumen de ~70 mL que ingresa
También cambios patológicos pueden exagerar durante la diástole lleva al ventrículo a un
las diferencias entre el lado derecho e izquierdo volumen en el cual su complacencia es muy baja.
del corazón (por ejemplo, el bloqueo de de rama El S3 puede originarse tanto en el ventrículo
derecha puede desdoblar el primer ruido en sus izquierdo como el derecho. Un ritmo de galope
dos componentes, M1y T1). está compuesto por tres ruidos cardíacos que
Con el aumento de rigidez de la válvula mitral, juntos suenan como el galope de un caballo. Así,
visto en la estenosis mitral, la apertura de esta la suma de un S3 a los ruidos fisiológicos S1 y S2
válvula puede producir un sonido adicional, un crea una secuencia de tres ruidos, S1-S2-S3, que es
chasquido de apertura (CA), en la diástole llamado galope protodiastólico o galope
temprana (i.e., protodiástole) justo después del ventricular.
S2. Cuando está presente, el cuarto ruido, S4,
En algunos individuos normales, particularmente coincide con la contracción auricular. Es
niños, se puede escuchar un tercer ruido usualmente escuchado en condiciones en las
fisiológico (S3). S3 ocurre en la diástole temprana cuales una contracción auricular inusualmente
cuando el rápido llenado de los ventrículos vigorosa se combina con un ventrículo izquierdo
110
Capítulo 22 • El corazón como bomba
S2 Segundo ruido cardíaco (suena como dub) Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
El ciclo cardíaco causa ondas de grande, como la arteria braquial. Debido a que
una caída de presión muy pequeña ocurre entre
flujo en la aorta y los vasos la aorta y dicha arteria, la presión sistólica y
periféricos diastólica medidas, así como la presión de pulso,
se aproximan mucho a la aórtica.
Con el cierre y la apertura de las válvulas de salida Si los vasos sanguíneos fueran tubos rígidos, su
del corazón, el flujo sanguíneo y la velocidad de la resistencia (R) sería entonces constante y, si
sangre a través de estas válvulas oscila desde un además, la presión impulsora (∆P) también fuera
número cercano al cero cuando las válvulas están constante durante el ciclo, podríamos describir el
cerradas, hasta valores altos cuando las válvulas ciclo cardíaco por una simple relación, muy
están abiertas. El flujo sanguíneo en el arco similar a la ley de Ohm. Sin embargo, debido a
aórtico oscila entre valores ligeramente negativos que los vasos sanguíneos son distensibles (de
y altamente positivos (Fig. 22-3A, panel 1). La modo que la R varía con la presión) y debido a
presión en el arco aórtico oscila prácticamente que tanto la presión aórtica como el flujo varían
entre 80 y 120 mmHg (Fig. 22-3B, panel 1) aunque durante el ciclo cardíaco, no podemos describir al
estos valores varían entre los individuos. Los sistema de esta manera. En el campo de la
cambios fásicos entre la presión y el flujo ocurren hidráulica, los flujos y presiones oscilantes no
también en las arterias periféricas. La presión tienen sólo una amplitud sino también una fase.
arterial es usualmente medida en una arteria
111
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 22-3 Perfiles de flujo (A) y presión (B) en la aorta y vasos más pequeños.
112
Capítulo 22 • El corazón como bomba
Como resultado, la relación ∆P/F no es más aorta abdominal un nuevo fenómeno ocurre. A
resistencia –una cantidad simple, independiente medida que la aorta elástica –que almacena
del tiempo- sino una impedancia mecánica que sangre durante la sístole- libera sangre durante la
depende de la clásica “resistencia” así como diástole, un segundo pico de flujo aparece.
también de la complacencia y las propiedades Nótese que este componente diastólico de flujo
inerciales de los vasos y la sangre. 1 es mayor en la aorta abdominal que en las
Debido a estas propiedades resistivas, arterias ilíacas más distales y está casi ausente en
complacientes e inerciales, las ondas de presión y la arteria femoral. De particular importancia es el
flujo en los vasos distales a la aorta no son las considerable flujo diastólico en las arterias
mismas que en la aorta. En su lugar, cuanto más carótidas y renales (paneles 5 y 6).
lejos se encuentra un vaso desde la aorta,
mayores diferencias se encuentran en las ondas El ciclo cardíaco también provoca
de flujo y presión.
ondas de presión en la aorta y
Arco aórtico Durante la fase de eyección rápida, vasos periféricos
el flujo pico a través del arco aórtico es
marcadamente alto, ~30 L/min (franja beige Las curvas de presión en la Figura 22-3B muestran
oscura en la figura 22-3A, panel 1). La velocidad que con el incremento de la distancia desde el
lineal pico es de ~100 cm/s, la cual es probable corazón (paneles 1-4), la porción ascendente de la
que alcance el número crítico de Reynolds para la onda se vuelve más empinada y el pico más
turbulencia. La rápida eyección de sangre estrecho. Debido a que la presión pico
también causa un rápido aumento de la presión gradualmente se incrementa y la presión mínima
en la aorta que supera a la del ventrículo (Fig. 22- gradualmente disminuye, la presión de pulso se
3B, panel 1). A pesar de que el gradiente de vuelve mayor. Con el incremento de la distancia
presión a través de la válvula se revierte, la desde el corazón, una importante oscilación de
válvula no se cierra, como se evidencia por el flujo presión secundaria aparece durante la diástole
continuo de sangre del ventrículo hacia la aorta. (Fig. 22-3B, cuarto panel). Así, aunque las ondas
La razón de que el flujo continúe en dirección de presión están distorsionadas, no están
hacia adelante es el componente inercial del flujo disminuidas. Aunque pareciese contraintuitivo
sanguíneo, que representa considerable energía que la presión arterial pico se incremente a
cinética. Eventualmente, la sangre en la aorta se medida que nos alejamos del corazón (i.e., ¿está
desacelera lo suficiente como para que el flujo se la sangre fluyendo en contra de un gradiente de
vuelva cero y finalmente negativo (produciendo presión?), resulta que la presión arterial media
un reflujo a través de la válvula). Cuando la cae ligeramente a medida que nos alejamos de
válvula aórtica se cierra produce la incisura este.
aórtica en el trazado de presión.
Arterias y arteriolas terminales En las arterias
Aorta toraco-abdominal y grandes arterias más pequeñas el flujo debe ser pequeño. Aquí, la
Apenas distal al arco aórtico, comienza a ocurrir tendencia hacia el incremento de la presión pico
una transformación de las curvas de flujo y se revierte. En su lugar, la presión de pulso
presión. Los registros de los paneles 2 a 4 de la disminuye por dos razones. Primero, porque se
figura 22-3A muestran curvas de flujo para la trata de muchos vasos en paralelo con un área
aorta abdominal y algunas de sus grandes total muy grande, la complacencia total se
ramificaciones. El flujo pico sistólico se vuelve incrementa, aplanando la onda de pulso.
menor a medida que nos movemos desde la aorta Segundo, debido a que estas arterias pequeñas
hacia la periferia, como se predice debido a la tienen un radio pequeño y una gran resistencia, la
ramificación de los vasos. De todas maneras, en la presión arterial media debe caer en proporción a
su gran resistencia. Así, en contraste a la situación
1 de las arterias grandes, el aplanamiento
NdT: Ver Cardiobox “Impedancia mecánica del flujo
predomina sobre la distorsión.
sanguíneo” del capítulo 17.
113
Sección IV • El sistema cardiovascular
114
Capítulo 22 • El corazón como bomba
Capilares Cuando la sangre alcanza los capilares, Podemos ilustrar como las ondas de presión se
el aplanamiento es tan grande que las pulsaciones propagan a lo largo de las arterias al graficar los
normalmente (i.e., oscilaciones de presión) no perfiles de presión arterial de la Figura 22-3B y
ocurren–el flujo sanguíneo es continuo. Los superponiéndolas una sobre la otra. Las cuatro
capilares pulmonares son una excepción; sus ondas de presión de la figura 22-5 representan los
vasos río arriba son cortos y tienen una baja datos obtenidos simultáneamente en un perro
resistencia y alta complacencia. La pulsación de con cuatro catéteres, el primero puesto en el arco
los capilares sistémicos ocurre sólo en casos de aórtico y los otros tres cada diez centímetros río
un incremento marcado de la presión de pulso abajo. La propagación río abajo por las grandes
como es el caso de pacientes con insuficiencia arterias está acompañada por una importante
aórtica o hipertiroidismo, o en casos de distorsión del perfil de presión: la onda se vuelve
vasodilatación periférica generalizada. más estrecha y más alta a medida que nos
movemos río abajo.
La distorsión de las ondas de
presión es el resultado de su
propagación a lo largo del árbol
arterial
Imaginemos que estamos escuchando el corazón
de un paciente con un estetoscopio mientras
simultáneamente sentimos el pulso radial cerca
de la muñeca. Por cada latido que escuchamos
sentimos un pulso. Se sabe que la presión pico en Figura 22-5 Ondas de presión arterial. Estos registros
el ventrículo izquierdo ocurre a la mitad entre el de presión arterial simultáneos son de un perro con los
primer y el segundo sonido cardíaco pero el catéteres puestos a 0, 10, 20 y 30 cm desde el arco
retraso entre el punto medio de ambos sonidos y aórtico. A medida que la onda se mueve río abajo por
el pico del pulso radial es de ~0,1 s. Las células el vaso, la subida es retrasada, pero el pico es más alto.
sanguíneas tardan varios segundos en fluir desde
el corazón hasta la muñeca. ¿Por qué, entonces, Efecto de la frecuencia en la velocidad y
somos capaces de sentir el pulso tan pronto luego aplanamiento de la onda La onda de presión
del latido? moviéndose desde la aorta hacia la periferia es
La respuesta es que los vasos sanguíneos realmente el ensamblado de muchas ondas
conducen el pulso palpable como una onda de individuales cada una con su propia frecuencia.
presión. La velocidad lineal de las células Ondas de frecuencia mayor se mueven más
sanguíneas –transportadas por la corriente rápido y se vuelven más aplanadas que las ondas
sanguínea- varía entre un metro por segundo en de baja frecuencia (Fig. 22-6A). La recombinación
la aorta para hacerse muy pequeña en los de estas ondas en un sitio más periférico produce
capilares. De todas maneras la onda de presión una nueva onda con una forma que es distinta a
viaja a una velocidad de 5 a 6 m/s en la aorta, la onda aórtica original.
incrementándose a 15 m/s en las arterias
pequeñas. Efecto de la rigidez de la pared vascular en la
El siguiente ejemplo ilustra la diferencia entre la velocidad de la onda Si la onda de presión se
onda de presión y la convección. Imaginemos que encuentra con vasos que tienen una pared más
dos personas están sumergidas en un río, en un rígida, la velocidad de la onda se incrementa (Fig.
momento la persona río arriba emite un sonido 22-6B). Contrariamente, con un vaso más
abajo del agua. La onda de sonido (como un complaciente, algo de la energía del pulso de
ejemplo de onda de presión) viaja hacia la presión se “gasta” en la dilatación del vaso,
persona río abajo con una velocidad que es entonces la onda de presión se esparce y
mucho mayor que la velocidad del agua del río. enlentece. Debido a que el envejecimiento causa
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
Figura 22-6 Propagación de ondas de presión. En A y B, el flujo proviene de izquierda a derecha. El par de ondas de
presión de la izquierda fueron medidas en el mismo instante al comienzo, mientras que el par de ondas de presión de
la derecha fueron registradas simultáneamente pero más tarde. Si a la derecha (i.e., al final de los vasos) sumamos las
ondas de diferentes frecuencias al mismo instante de tiempo, la onda que se forma está distorsionada (como la curva
verde de la arteria femoral en la Fig. 22-5).
Efecto de la contracción del músculo esquelético grandes venas, y de las válvulas venosas, que
(“Bomba muscular”) La contracción del músculo actúan como estaciones de relevo, causan que la
esquelético también puede afectar la presión y el presión en las piernas disminuya. Cada paso causa
flujo en las venas. Las grandes venas de los una pequeña oscilación en la presión sanguínea
miembros inferiores están equipadas con válvulas en el pie, así como también una pequeña
que previenen el flujo retrógrado. Cuando una disminución de esta. Caminar causa una
persona está en reposo y acostada, todas las disminución neta en la presión tanto de las venas
válvulas venosas están abiertas y el flujo superficiales como profundas, así como también
sanguíneo hacia el corazón es continuo. El estar en los capilares correspondientes. Cuando el
parado causa que la presión venosa en el pie ejercicio cesa, la presión sanguínea aumenta de
aumente gradualmente debido a la presión nuevo.
hidrostática generada por la columna de sangre
desde el pie al corazón (Fig. 22-7C). Si la persona
comienza a caminar, la combinación de la acción
de la “bomba muscular” de las piernas sobre las
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
2
NdT: Las fracciones de eyección no son iguales. Como 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
↑ 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑉𝑉𝑉𝑉 = ↓ 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑉𝑉𝑉𝑉
el VFD del ventrículo derecho es mayor, a igual VS (i.e., ↓ 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉
VSVI = VSVD), la Fey del VD es necesariamente menor:
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
Figura 22-9 “Loop” presión-volumen para el ventrículo -Fase 1, la fase de llenado, incluye los segmentos
izquierdo. AB y BC.
-Fase 2, la contracción isovolumétrica incluye el
Segmento DE El punto D representa la apertura segmento CD.
de la válvula aórtica. Con esta apertura, el -Fase 3, la fase de eyección, incluye los segmentos
músculo ventricular ahora puede acortarse y DE y EF.
eyectar sangre. Durante este período de rápida -Fase 4, relajación isovolumétrica incluye el
eyección, el volumen ventricular disminuye desde segmento FA.
~120 mL a ~75 mL. Nótese que mientras que la
contracción continúa durante el intervalo DE, la El segmento CDEF representa la sístole, mientras
presión ventricular aumenta incluso más, que el segmento FABC representa la diástole.
alcanzando su pico sistólico a un valor de ~130
mmHg en el punto E.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 22 • El corazón como bomba
sarcoplasmático (SR) y (3) la disociación del Ca2+ Disociación del Ca2+ de la troponina C A medida
de la troponina C. Los últimos dos procesos están que la [Ca2+]i disminuye, el Ca2+ se disocia de la
altamente regulados. troponina C, bloqueando la interacción entre
actina y miosina y causando la relajación. Los
La extrusión de Ca2+ desde el citosol hacia el agonistas β1 aceleran la relajación ya que
líquido extracelular Incluso durante la meseta del promueve la fosforilación de la troponina I, la cual
potencial de acción, el miocito saca algo de Ca2+. entonces incrementa la disociación de Ca2+ de la
Después de que el potencial de membrana troponina C
retorna a sus valores negativos, la extrusión de
Ca2+ domina y la [Ca2+]i disminuye. En estado La superposición de los filamentos
estacionario (i.e., durante varios potenciales de
acción), la célula debe eliminar todo el Ca2+ que finos y gruesos no puede explicar la
entró al citosol desde el medio extracelular por forma inusual del gráfico tensión
los canales de Ca2+ tipo L. Como en la mayoría de desarrollada-longitud muscular
las otras células, la eliminación de Ca2+ puede
seguir dos vías: (1) el intercambiador del
Ya hemos discutido los gráficos de tensión pasiva
sarcolema (membrana plasmática de la célula
y activa en función de la longitud muscular para el
muscular) (NCX1), el cual opera a niveles altos de
músculo esquelético en el capítulo 9. 3 Obtenemos
[Ca2+]i; y (2) la bomba de Ca2+ del sarcolema que
un gráfico de tensión pasiva-longitud muscular si
puede incluso funcionar a bajos niveles de [Ca2+]i.
sostenemos una pieza muscular totalmente en
De todas maneras, la bomba contribuye sólo
reposo y la vamos estirando a diferentes
modestamente a la relajación debido a que está
longitudes; para cada longitud registramos la
concentrada en la cavéolas. Su rol puede ser
tensión que se genera y creamos el gráfico. En
principalmente la transducción de señales.
cambio, obtenemos el gráfico tensión activa-
longitud muscular si para cada una de las
Recaptación hacia el RS Incluso durante la
diferentes longitudes a la cual es estirado, lo
meseta del potencial de acción, algo del Ca2+
estimulamos y provocamos la activación de la
acumulado en el citosol es secuestrado dentro del
maquinaria contráctil de esa fibra muscular en
RS por un subtipo cardíaco de bomba de Ca2+
estudio (i.e., contracción isométrica). Para cada
llamada SERCA2a. Fosfolamban (PLN), una
longitud se mide el incremento de la tensión
proteína integral de la membrana del RS con un
desde su valor de reposo y se grafica.
único segmento transmembrana, es un regulador
El gráfico tensión pasiva-longitud muscular para
muy importante de SERCA2a. En las membranas
el músculo esquelético y cardíaco es muy
del RS de las células musculares esqueléticas,
diferente. La tensión pasiva generada por el
cardíacas y lisas, PLN en su estado no-fosforilado
músculo esquelético (Fig. 22-11A, curva verde) es
actúa inhibiendo a SERCA2a. Sin embargo, su
prácticamente nula hasta que la longitud del
fosforilación por alguna quinasa libera esta
sarcómero supera los 2,6 μm. Más allá de esta
inhibición, permitiendo que la recaptación de Ca2+
longitud, la tensión aumenta lentamente. Por
se acelere. El efecto neto de la fosforilación es
otro lado, en el músculo cardíaco (curva violeta),
incrementar la velocidad de relajación. Los
la tensión comienza a aumentar a longitudes de
ratones knock-out para el gen que codifica a PLN
sarcómero mucho más bajas y lo hace de manera
tienen completamente desinhibida a la bomba
mucho más empinada. Como resultado, el
SERCA2a y exhiben una alta velocidad de
músculo cardíaco puede romperse si sus
relajación muscular.
sarcómeros se estiran más de 2,6 μm, mientras
La fosforilación de PLN por la proteína quinasa A
que es imposible seguir estirando el músculo
(PKA) explica porque los agonistas β1 (por
ejemplo, adrenalina), que actúan a través de la
vía de PKA, aceleran la relajación del músculo 3
cardíaco. NdT: El capítulo 9 trata sobre el músculo esquelético,
el músculo cardíaco y el músculo liso. Decidimos sólo
traducir la sección de fisiología cardiovascular.
127
Sección IV • El sistema cardiovascular
esquelético más allá de una longitud sarcomérica fuerza. Otro mecanismo puede ser que al
de 3,6 μm. aumentar el estiramiento muscular, la tensión
La razón para éste comportamiento (desarrollo de aumentada de la titina altere tanto el espaciado
altas tensiones pasivas) reside en que el músculo de los discos cruzados como el empaquetamiento
cardíaco tiene elementos no contráctiles mucho de la miosina dentro de los filamentos gruesos.
menos distensibles. El elemento elástico más (2) Aumentar la longitud del sarcómero por
importante es la proteína titina 4, la cual actúa encima de 1,8 μm incrementa la tensión en los
como un espiral que genera una fuerza opuesta canales de Ca2+ activados por estiramiento,
cuando es estirada. produciendo de esta manera un aumento de la
El gráfico tensión activa-longitud muscular entrada de Ca2+desde el espacio extracelular y
también difiere entre el músculo cardíaco y potenciando la liberación de Ca2+ inducida por
esquelético. La tensión activa desarrollada por el Ca2+.
músculo esquelético (curva turquesa) es alta y A medida que la longitud del sarcómero se
varía sólo modestamente entre las longitudes incrementa por encima de 2,2 μm, la tensión
sarcoméricas de 1,8 y 2,6 μm (Fig. 22-11A). En el activa comienza a declinar de manera precipitada,
capítulo 9 ya hemos visto que la forma de esta comparada con la caída gradual que sucede en el
curva se debe al grado de superposición entre los músculo esquelético. De nuevo, éste
filamentos. En el músculo cardíaco (curva comportamiento no puede ser explicado por el
marrón), la tensión activa tiene un pico agudo grado de superposición de los miofilamentos. En
cuando el músculo es pre-estirado a una longitud su lugar, la titina incrementa la rigidez del
inicial de sus sarcómeros de ~2,4 μm. A medida músculo cardíaco y seguramente sea la
que el estiramiento lleva a los sarcómeros a una responsable de que no se pueda desarrollar
longitud desde 1,8 a 2,4 μm, la tensión tensión a largas longitudes sarcoméricas.
desarrollada activamente aumenta de manera
importante. No podemos culpar por éste La ley de Starling afirma que cuanto
comportamiento a la superposición de los
miofilamentos, dado que éstos son muy similares mayor es el estiramiento de la fibra
en ambos tipos de músculos. Más bien, el muscular (i.e., mayor sea el
aumento de la tensión a longitudes mayores del volumen ventricular) mayor será la
sarcómeros en el músculo cardíaco
probablemente se deba a dos causas principales: energía mecánica liberada por el
(1) El aumento de la longitud por encima de corazón
1,8μm incrementa la sensibilidad al Ca2+ de los
miofilamentos. Quizás uno de los mecanismos Mucho antes del desarrollo de la hipótesis del
que controlan la sensibilidad al Ca2+ sea el espacio deslizamiento de los miofilamentos para
inter-filamento, es decir, el espacio entre los entender por qué la tensión activa desarrollada
filamentos finos y gruesos, el cual varía depende del estiramiento de los sarcómeros,
inversamente con la longitud muscular. Así, si Ernest Starling en 1914 anticipó los resultados de
estiramos la fibra el espacio disminuye y la la figura 22-11A usando un preparado de corazón-
probabilidad de que se cree un puente cruzado pulmón aislado. La Ley de Starling nos dice que
entre actina y miosina se incrementa; es más, la “la energía mecánica liberada en el pasaje del
formación de los puentes cruzados incrementa la estado pasivo al activo es función de la longitud
afinidad del Ca2+ por TNNC1, reclutando de esta de la fibra muscular”. De esta manera, la longitud
manera más puentes cruzados produciendo más de los sarcómeros al momento de la contracción
determina el trabajo realizado durante el ciclo
4
NdT: Sólo como curiosidad, la titina es la proteína más cardíaco. La figura 22-11B expone los resultados
grande y pesada que se conoce, codificada por el gen de los experimentos de Starling en el corazón
con más exones del organismo. Su nombre químico si intacto. Starling asumió que la longitud de las
bien técnicamente no es una palabra, si lo fuese sería
fibras musculares es proporcional al volumen de
la más larga, con 189.819 letras. Se tarda más de tres
horas en pronunciarlo.
fin de diástole (VFD). Es más, él asumió que la
128
Capítulo 22 • El corazón como bomba
Figura 22-11 Diagrama tensión-longitud. Comparada con A, en B volumen de fin de diástole (VFD) en el eje X es
utilizado como un índice de la longitud sarcomérica. (Debido a que el VFD era difícil de medir antes de que surjan las
técnicas ecocardiográficas, Starling usó la presión en la aurícula izquierda como índice del grado de llenado.) La presión
graficada en el eje Y es un índice de tensión. Así, la presión sistólica reemplaza la tensión activa, y la presión diastólica
reemplaza la tensión pasiva. En C, la presión en la aurícula izquierda es usada como índice de la longitud de los
sarcómeros, y el “trabajo sistólico” (presión sistólica x volumen eyectado) es utilizado en el eje Y en lugar de tensión.
129
Sección IV • El sistema cardiovascular
130
Capítulo 22 • El corazón como bomba
figura 22-12A, el músculo comienza desde el (Fig. 22-9, segmento DEF). Esta tensión
reposo, estirado por un soporte fijo de un lado corresponde a la presión arterial, la poscarga.
(en la parte inferior del músculo) y por el lado ¿Qué sucedería si variamos la poscarga (i.e.,
izquierdo de una palanca por el otro (parte cambiáramos la pesa)? Claramente es más fácil
superior). Una pesa en el otro extremo de la levantar una pluma que una pesa. Así, con un
palanca, pero soportada por una mesa, aplica mayor peso, el músculo desarrolla mucha más
estiramiento al músculo –sólo lo que permita el tensión pero se acorta más lentamente (Fig. 22-
tornillo. Así, la combinación de la pesa y el tornillo 12D). De manera contraria, con un peso menor, el
determinan el estiramiento inicial de los músculo apenas desarrolla tensión y su velocidad
sarcómeros (i.e., precarga). De esta manera, el de acortamiento es mucho mayor.
músculo no puede detectar el peso total de la Si graficamos la velocidad de acortamiento
pesa. Cuanto más se estira el músculo al muscular en función de las tres poscargas
modificar la altura con el tornillo, mayor es la diferentes de la figura 22-12D, obtenemos los tres
precarga. Cuando estimulamos al músculo, puntos (violeta, azul y rojo) del gráfico velocidad
comienza a desarrollar tensión (Fig.22-12C, curva de acortamiento-carga de la figura 22-12E. La
azul de abajo), pero su longitud se mantiene velocidad de acortamiento muscular corresponde
constante. Esto es, el músculo no puede con la velocidad a la que el ventrículo eyecta la
acortarse. Entonces, en la primera parte, el sangre. Vemos que cuanto mayor es la presión
músculo desarrolla una fase llamada contracción arterial que se opone a la descarga ventricular, la
isométrica. velocidad de expulsión disminuye. La curva negra
Cuando el músculo desarrolló la suficiente de la figura 22-12E corresponde a un músculo que
tensión, puede entonces levantar el peso desde la fue estirado muy poco (i.e., una precarga muy
mesa (Fig. 22-12B). En esta fase el músculo se baja). La curva roja de la misma figura muestra a
acorta levantando la poscarga. La tensión ahora un músculo que fue estirado mucho más (i.e., alta
se mantiene al mismo valor que la poscarga (i.e., precarga). En ambos casos, la velocidad de
el peso de la pesa) (Fig. 22-12, parte plana de la acortamiento se incrementa a medida que la
curva de abajo), y el músculo se acorta tensión (i.e., poscarga) disminuye.
gradualmente. Esta segunda fase es conocida Cuando la poscarga es tan grande que no se
como contracción isotónica. Por la pendiente de registra acortamiento, se produce una
la curva de acortamiento en el tiempo de la figura contracción isométrica, como se muestra en el
22-12C podemos calcular la velocidad de punto de velocidad cero en el eje X de la figura
acortamiento a una poscarga dada. 22-12E. Como se espera a partir de la ley de
Este experimento imita de una manera Starling, cuanto mayor sea el estiramiento inicial
aproximada la acción del músculo ventricular (i.e., la precarga), mayor será la fuerza isométrica
durante la sístole. Inicialmente, durante la desarrollada. De hecho, a cualquier velocidad (Fig.
contracción isométrica, nuestro músculo 22-12E, línea punteada horizontal), la tensión que
hipotético incrementó la tensión con una longitud desarrolló el músculo al contraerse fue mayor
constante, como sucede durante la contracción cuanto mayor fue su estiramiento inicial (curva
isovolumétrica en el ciclo cardíaco (Fig. 22-9, roja) –tal como lo predice la ley de Starling.
segmento CD). El estiramiento inicial corresponde Resumiendo, a una precarga dada (seguir una
al VFD o precarga. Después de esto, el músculo se curva de la figura 22-12E), la velocidad de
contrae efectivamente (i.e., disminuye su acortamiento se incrementa cuando el músculo
longitud) con una tensión constante, como tiene que vencer una poscarga menor.
durante la fase de eyección del ciclo cardíaco 5 Contrariamente, a una poscarga dada (es decir,
comparar la curva roja y negra de la figura 22-12E
5
NdT: Tecnicamente, durante la fase eyectiva del ciclo
cardíaco la tensión no es constante, ya que la presión
aórtica y ventricular van cambiando, así como el pero en el corazón expulsando sangre el período de
espesor de las paredes y el radio ventricular. Entonces, acortamiento no es isotónico estrictamente hablando.
en el experimento del músculo aislado sí se ve una De todas maneras, la analogía sigue sirviendo
contracción isotónica cuando la pesa es levantada, didácticamente.
131
Sección IV • El sistema cardiovascular
para un mismo valor en el eje X), la velocidad de canales de Ca2+ tipo L, y como existen más
acortamiento muscular es mayor cuanto mayor es "mesetas" por minuto (debido al aumento de la
la precarga (i.e., estiramiento sarcomérico). frecuencia cardíaca) el ingreso de Ca2+ es mayor.
Finalmente, las curvas de la Figura 22-12E no Segundo, durante la fase de meseta del potencial
representan relaciones fijas. Los agentes de acción el intercambiador Na-Ca NCX1 opera de
inotrópicos positivos desplazan todas las curvas manera inversa, permitiendo que el Ca2+ entre en
para la derecha y arriba. Entonces, un agente la célula. A mayor frecuencia cardíaca la
inotrópico positivo le permite al corazón alcanzar despolarización ocurre más frecuentemente y por
una determina velocidad de acortamiento pero a lo tanto la [Na+]i aumenta, lo que favorece la
una carga mayor, o “empujar” una carga dada a operación inversa del intercambiador (i.e., el
una velocidad mayor. intercambiador actúa sacando Na+ de la célula e
Otra forma de representar como la velocidad de ingresando Ca2+). Tercero, el aumento de la
acortamiento depende del estiramiento muscular frecuencia cardíaca estimula la SERCA2a y de esta
inicial (i.e., precarga) es registrar la velocidad de forma se logra secuestrar en el retículo
acortamiento durante una contracción isotónica. sarcoplasmático la mayor cantidad de Ca2+que
Si al principio aplicamos una gran precarga y ingresó a la célula por los dos primeros
estiramos la pieza muscular hasta unos 9 mm (Fig. mecanismos. La razón de esta estimulación reside
22-12F) y luego la estimulamos, la velocidad de en que el aumento de la [Ca2+]i estimula la
acortamiento sube inmediatamente hasta un quinasa II CaM, lo que lleva a la fosforilación de
valor pico de ~8,5 mm/s; hasta un valor de cero PLN, potenciando la acción de SERCA2a.
cuando la longitud muscular está en 7,5 mm. Si
continuamos el experimento aplicando precargas La contractilidad es una medida
cada vez menores, la velocidad pico va
disminuyendo. Así, la longitud inicial de la fibra intrínseca del desempeño cardíaco
determina no sólo cuánta tensión es capaz de
desarrollar el músculo, sino también la velocidad Ahora sabemos que el desempeño del corazón
con la que se acorta. depende de factores como el grado de llenado
(i.e., precarga), la presión arterial (i.e., poscarga) y
la frecuencia cardíaca; sería útil tener una medida
El aumento de la frecuencia del desempeño contráctil intrínseco del corazón,
cardíaca mejora la fuerza independiente de éstos factores extrínsecos. La
miocárdica contractilidad es esa medida.
La contractilidad es un término de significado algo
La tensión del músculo cardíaco depende de la vago, pero clínicamente útil, que permite
frecuencia de contracción. Si estimulamos el distinguir una mejor función cardíaca de una
músculo cardíaco aislado pocas veces por minuto peor. En un paciente es difícil evaluar la función
la tensión máxima desarrollada para una cardíaca usando los métodos de las figuras 22-11
determinada precarga es mucho menor que si lo y 22-12. Una medida clínicamente útil para esto
hiciéramos a la frecuencia fisiológica de 70 veces es la fracción de eyección (ver antes). Sin
por minuto. El aumento progresivo de la tensión embargo, de acuerdo con la ley de Starling, el
luego de un aumento de la frecuencia –fenómeno volumen eyectado depende del volumen de fin de
de escalera- fue observado por primera vez por diástole (i.e., precarga), lo que es extrínseco al
Henry Bowditch en 1871. El mecanismo corazón. Dos mejores indicadores de la
subyacente a dicho fenómeno consiste en un contractilidad son la razón ∆P/∆t (es decir, cuan
incremento en el contenido de Ca2+ del retículo rápidamente aumenta la presión) y la velocidad
sarcoplasmático y su consecuente liberación. Este de eyección. Ambos se correlacionan bien con la
incremento en la concentración de Ca2+ tiene tres velocidad de acortamiento de la figura 22-12E y F,
causas. Primero, en cada meseta del potencial de y son parámetros muy sensibles para el uso de
acción ingresa más Ca2+ a la célula a través de los agentes inotrópicos.
132
Capítulo 22 • El corazón como bomba
133
Sección IV • El sistema cardiovascular
Una tercera forma de medir la contractilidad las curvas de desempeño ventricular (Fig.22-11C,
surge de la relación entre presión y volumen flecha naranja). Por ejemplo imaginemos que –
durante el ciclo cardíaco. En la era de la con el mismo volumen de fin de diástole y presión
ecocardiografía, estos datos son fácilmente aórtica- incrementamos la contractilidad.
obtenibles. Volvamos al “loop” presión-volumen Representamos el incremento de la contractilidad
de la figura 22-9 y redibujémoslo en violeta (Fig. con un aumento de la pendiente de la línea de
22-13A). En éste ejemplo, el volumen de fin de relaciones de presión y volumen de fin de sístole
diástole es 120 mL. El punto D’ representa la (desde la línea punteada dorada hacia la
relación entre P-V en el final de la contracción punteada roja en la figura 22-13B). El resultado es
isovolumétrica cuando la válvula aórtica se abre. que la eyección continúa desde el punto D’ hacia
Si hubiésemos prevenido la apertura de la válvula el nuevo punto F (“loop” rojo en la figura 22-13B)
aórtica, la presión ventricular habría aumentado hasta que el volumen ventricular izquierdo
hasta que el ventrículo sea incapaz de generar alcanza un valor menor que el normal. En otras
más presión. En este caso la presión hubiese palabras aumentar la contractilidad incrementa el
aumentado hasta el punto G’, la presión volumen sistólico. Disminuir la contractilidad
isovolumétrica teórica máxima. Podríamos repetir disminuye la pendiente de las relaciones presión-
este experimento a diferentes volúmenes de fin volumen de fin de sístole, reduciendo el volumen
de diástole (VFD), aumentando y disminuyendo el sistólico.
retorno venoso. El punto G representa la presión
isovolumétrica máxima para un VFD menor a 120 Efectos de los cambios en la precarga (i.e.,
mL (“loop” naranja) y el punto G’’ lo hace para un longitud de los sarcómeros antes de iniciar la
VFD mayor a 120 mL (“loop” verde). La línea contracción) El “loop” presión volumen ilustra
punteada dorada muestra la relación entre los claramente los efectos de aumentar la precarga
puntos G, G’ y G’’ en la figura 22-13A (i.e, incrementar el llenado o el volumen de fin de
describiendo la relación entre la presión y el VFD diástole) sin ningún cambio en la contractilidad.
en condiciones isovolumétricas (i.e., con la aorta Comenzando desde una situación control (Fig. 22-
clampeada) –equivalente a la curva isométrica de 13C, área violeta), incrementar el volumen de fin
Starling (Fig. 22-11A, curva marrón). Cuanto de diástole mueve el segmento isovolumétrico
mayor pendiente, mayor contractilidad. hacia la derecha (CD en el “loop” rojo). Debido a
Por razones obvias es imposible medir la presión que el cambio de volumen a lo largo del
isovolumétrica máxima en un paciente. Sin segmento DEF es mayor que en la situación
embargo, podemos usar la presión de fin de control, el volumen sistólico aumenta como es
sístole del punto F’ en el “loop” P-V normal con predicho por la ley de Starling.
un VFD de 120 mL (“loop” violeta). Para un VFD
menor a 120 mL (“loop” naranja) el punto F Efectos de los cambios en la poscarga El “loop”
desciende y se desplaza hacia la izquierda (F’) y presión-volumen también muestra los efectos del
con un VFD mayor a 120 mL (“loop” verde) incremento de la poscarga (i.e., el aumento de la
asciende y se desplaza a la derecha (F’’). Todos presión aórtica). Comenzando desde la situación
estos puntos que indican la relación P-V a fin de control (Fig. 22-13D, área violeta), el incremento
sístole dibujan una línea –la relación presión- de la presión aórtica mueve la esquina superior
volumen de fin de sístole- la cual es muy similar a derecha del “loop” desde el punto D’ al D debido
la generada por los puntos G, G’ y G’’. a que el ventrículo no puede abrir la válvula
aórtica hasta que la presión ventricular alcanza la
Efectos del cambio en la contractilidad La presión aórtica ahora mayor. Durante la fase de
relación presión-volumen de fin de sístole (RPVFS) eyección –asumiendo que la contractilidad no
es una medida útil de la contractilidad. cambio- el ventrículo necesariamente eyecta
Aumentando la contractilidad se incrementa la menos sangre, hasta que el segmento DEF
pendiente de la línea que une las diferentes intersecta la línea de las relaciones presión-
presiones y volúmenes de fin de sístole, de la volumen de fin de sístole. Así, un incremento en
misma manera que se incrementa la pendiente en la poscarga (con contractilidad constante) causa
134
Capítulo 22 • El corazón como bomba
que el loop sea más alto y estrecho, de esta incrementado la contractilidad, podríamos haber
manera el volumen sistólico y la fracción de logrado un volumen sistólico normal.
eyección disminuye. Sin embargo, si hubiésemos
Figura 22-13 Evaluación de la contractilidad usando el “loop” presión volumen. El “loop” violeta es la curva normal (Fig.
22-9). En A, el “loop” naranja está generado con un VFD menor, y el “loop” verde con un VFD mayor. La pendiente la
recta que une los puntos de fin de sístole (F, F’ y F’’) representa la relación presión-volumen de fin de sístole.
135
Sección IV • El sistema cardiovascular
136
Capítulo 22 • El corazón como bomba
3. Alta [Ca2+] extracelular. Actuando por dos vías, Agentes inotrópicos negativos Los factores que
la elevada [Ca2+]o incrementa la [Ca2+]i disminuyen la contractilidad reducen la [Ca2+]i.
conduciendo así a un aumento de la
contractilidad. Primero, disminuye el intercambio 1. Bloqueantes de los canales de Ca2+. Los
del Na+ externo por el Ca2+ interno. Segundo, más inhibidores de los canales de Ca2+ tipo L –como el
Ca2+ entra a la célula a través de los canales de verapamilo, diltiazem, nifedipina- reducen la
Ca2+ durante el potencial de acción. entrada de Ca2+ durante la meseta del potencial
de acción cardíaco. Esta acción reduce la
4. Baja [Na+] extracelular. Reducir el gradiente de contractilidad.
Na+ disminuye la salida de Ca2+ a través del NCX1,
aumentando la [Ca2+]i y potenciando la 2. Baja [Ca2+] extracelular. La disminución de la
contractilidad. [Ca2+]o también disminuye la [Ca2+]i, tanto por un
incremento en la salida de Ca2+ a través del NCX1
5. Aumento de la frecuencia cardíaca. Como como al reducir la entrada de Ca2+ a través de los
describimos al introducir el fenómeno de la canales de Ca2+ tipo L durante la meseta del
escalera, el incremento de la frecuencia cardíaca potencial de acción.
aumenta los depósitos de Ca2+ en el retículo
sarcoplasmático y de esta manera el influjo 3. Alta [Na+] extracelular. La elevada [Na+]o
durante el potencial de acción. incrementa la salida de Ca2+ a través del NCX1,
disminuyendo así la [Ca2+]i.
Hipertrofia cardíaca
La sobrecarga de volumen o de presión puede comprometer mecánicamente al corazón. La sobrecarga de volumen se refiere
a un excesivo volumen de fin de diástole (i.e., precarga). Por ejemplo, un gran cortocircuito arteriovenoso podría conducir a
una sobrecarga de volumen tanto para el lado derecho como izquierdo del corazón. El incremento del VFD incrementa el
volumen sistólico (Fig. 22-13C) el cual eleva el gasto cardíaco. La presión arterial sistémica usualmente se mantiene normal.
Una sobrecarga de presión se refiere a una excesiva presión en el tracto de salida ventricular (i.e., poscarga). Para el lado
izquierdo del corazón el problema radicaría en la presión arterial sistémica (i.e., hipertensión). El incremento de la presión
aórtica lleva a una disminución del volumen sistólico (Fig. 22-13D). De todas maneras debido a un incremento
compensatorio en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco usualmente se mantiene normal. Cuando a lo largo del tiempo el
proceso adaptativo de hipertrofia se vuelve inadecuado para hacer frente a la demanda, el resultado es una disfunción
mecánica y por último una falla cardíaca.
Debido a que las células del corazón adulto están diferenciadas terminalmente, los estímulos que serían mitogénicos en
otras células no pueden disparar la división celular en el corazón pero si causan que los miocitos se hipertrofien y aumente la
masa muscular. Los atletas de elite desarrollan hipertrofia fisiológica, en la cual las células cardíacas incrementan
proporcionalmente su longitud y ancho. La sobrecarga de volumen conduce a una hipertrofia excéntrica caracterizada por el
incremento de la longitud de la célula más que por su ancho. La sobrecarga de presión lleva a una hipertrofia concéntrica
con un aumento mucho mayor del ancho del cardiomiocito.
2+
Una serie de eventos puede disparar la hipertrofia, incluidos varios factores hipertrofiantes, aumentos de la [Ca ]i y las
fuerzas mecánicas.
Factores hipertrofiantes
Los agentes implicados en la hipertrofia cardíaca incluyen la proteína citosólica cardíaca miotropina (MYO/V1) y la citoquina
cardiotropina 1 (CT-1) así como también catecolaminas, angiotensina II, endoltelina 1, factor de crecimiento símil insulina,
TGF β y la interleuquina 1. Las catecolaminas y la angiotensina II, ambas activan la vía MAP quinasa. Más abajo en la cascada
de traducción de la señal, la respuesta al estímulo hipertrofiante incluye al factor de transcripción GATA4 y tal vez a los
factores SRF y TEF-1.
Calcio
2+
La elevada [Ca ]i es tanto un disparador de hipertrofia como también parte de las vías de señalización que conducen a la
hipertrofia. La [Ca2+]i se encuentra probablemente elevada durante el inicio de la sobrecarga de presión y o volumen. La
elevada [Ca2+]i puede activar la calcineurina, una fosfatasa dependiente de Ca2+. Luego de ser desfosforilado por la
calcineurina, el factor de transcripción NF-AT3 puede entrar al núcleo y unirse a GATA4, que activa de forma transcripcional a
los genes responsables de la hipertrofia. Los ratones que expresan constitutivamente la forma activada de la calcineurina
desarrollan hipertrofia y luego falla cardíaca.
(continúa)
137
Sección IV • El sistema cardiovascular
Factores mecánicos
El estiramiento mecánico induce la expresión de genes específicos. El sensor mecánico que gatilla la hipertrofia cardíaca es
quizás MLP, parte del citoesqueleto miocárdico. El estiramiento activa la cascada de fosforilación de las proteínas quinasas:
Raf-1, la quinasa regulada por señales extracelulares y la subfamilia de las MAP quinasas. Todas estas quinasas regulan la
expresión genética activando la transcripción del factor AP-1
Las vías que acabamos de mostrar conducen a grandes cambios en la expresión genética dentro de los miocitos cardíacos
durante la hipertrofia. Sumado a la síntesis de muchas proteínas “housekeeping”, la hipertrofia cardíaca produce otros
cambios que son más específicos para la contracción. Uno de los cambios más llamativos incluye los niveles reducidos del
2+
ARNm que codifica tres proteínas de la membrana del retículo sarcoplasmático: (1) los canales de liberación de Ca , (2)
Fosfolamban y (3) SERCA. También la hipertrofia cardíaca está asociada al incremento de los niveles de ARNm de la α-actina, la
cual es expresada normalmente en fetos pero no en el corazón adulto. Los corazones hipertróficos también poseen una
expresión incrementada del factor angiogénico VEGF.
A pesar de que un miocardio hipertrofiado sea capaz de realizar mayor trabajo que uno no hipertrofiado, posee una menor
contractilidad cuando se normaliza a un área de sección transversal. ¿Por qué un corazón hipertrofiado no es tan bueno como
2+
uno normal? Las posibilidades incluyen alteraciones en el incremento de la [Ca ]i durante el potencial de acción cardíaco y
alteraciones en la expresión de los filamentos contráctiles, particularmente las isoenzimas de miosina.
138
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
CAPÍTULO 23
Cuando los médicos se encuentran con un retorno venoso hacia el corazón, veremos cómo
paciente que parece seriamente enfermo, este coincide, justamente, con el gasto cardíaco.
enfocan inmediatamente su atención en los
signos vitales: temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca y presión
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN
sanguínea. 1Estos parámetros son correctamente ARTERIAL A CORTO PLAZO
llamados “vitales” porque reflejan los aspectos
más fundamentales de la salud; una alteración La presión arterial media es la
significativa en alguno de estos signos indica la
necesidad de atención médica urgente. principal variable que el sistema
En este capítulo nos concentraremos en la cardiovascular controla
presión sanguínea, un factor hemodinámico
crítico y de fácil medición. Una presión sanguínea Imaginemos que debemos distribuir agua a una
adecuada es necesaria para asegurar una buena ciudad de 1.000 casas. Podríamos decidir de
perfusión a los diferentes órganos. Si es antemano que cada casa consume unos 500 L/día
demasiado baja, decimos que el paciente está en y bombear esa cantidad a cada casa a una tasa
shock. Por el contrario, si es demasiado alta, constante. En otras palabras, podríamos entregar
decimos que el paciente es hipertenso; una ~20 L/hora, independientemente del uso de agua
elevación aguda e importante de la presión de cada casa. El equivalente cardiovascular a este
sanguínea puede ser tan peligrosa como una sistema sería una circulación en la cual el gasto
caída abrupta. Aquí, examinaremos los cardíaco y el aporte de sangre a cada órgano
mecanismos a corto y largo plazo que utiliza el fueran constantes.
organismo para regular su presión arterial. Alternativamente, podríamos conectar todas las
Debido a que la presión arterial depende en gran casas a una gran y única torre de agua que
medida del gasto cardíaco, también discutiremos proveyera una presión constante. Debido a que la
la regulación de este parámetro crítico. altura de agua en la torre sería bastante estable,
Finalmente, como el gasto cardíaco depende del todas las canillas de las casas “verían” la misma
presión. Este sistema ofrece varias ventajas.
Primero, cada casa puede regular su uso de agua
1
abriendo las canillas de acuerdo a sus
NdT: Históricamente, las frecuencias cardíaca y necesidades. Segundo, el uso intenso de agua por
respiratoria eran los únicos signos vitales, ya que no
una casa no afectaría la presión que asegura el
requerían ningún instrumento para ser medidos.
Luego, con el invento del termómetro y el agua a las demás casas. Tercero, la presión en la
esfigmomanómetro se añadieron dos nuevos signos torre de agua garantizaría que cada casa reciba la
vitales: la temperatura y la presión arterial presión suficiente para enviar agua a pisos
respectivamente. Recientemente (o no tanto, 1980) se superiores. Este sistema de una torre de agua es
empezó a utilizar el oxímetro de pulso, el cual sumó un análogo a nuestro sistema circulatorio, el cual
nuevo signo vital: la saturación de oxígeno de la provee la misma flexibilidad para distribuir el flujo
hemoglobina arterial.
139
Sección IV • El sistema cardiovascular
140
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
141
Sección IV • El sistema cardiovascular
justo por encima de la ramificación de la carótida músculo liso. El arco aórtico (Fig. 23-2B) es
común en la carótida interna y externa. La pared también una porción muy distensible del árbol
arterial en el seno carotideo contiene finas capas arterial que se distiende durante cada eyección
de fibras elásticas y poca cantidad de colágeno y ventricular.
Figura 23-2 Vías aferentes de los receptores de alta presión. En B, los quimiorreceptores (i.e., cuerpos aórticos) están
localizados en la pared inferior del arco aórtico, así también como en la bifurcación del tronco braquiocefálico. Del lado
izquierdo, los cuerpos aórticos se encuentran, si están presentes, entre la carótida común y la subclavia izquierda.
142
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
rodean los barorreceptores pueden actuar como respuestas mecánicas en una señal modulada por
filtros mecánicos, aunque mucho menos que el frecuencia.
yeso.
Como se muestra en los registros rojos en los dos
paneles superiores de la figura 23-3A, un
incremento en la presión transmural (i.e.,
estiramiento) produce una corriente entrante que
despolariza el receptor, generando un potencial
de receptor. El incremento de presión causa una
respuesta bifásica en el voltaje del receptor.
Luego de una gran despolarización inicial (el
componente dinámico), el sensor continúa
despolarizado pero a un nivel de voltaje menor,
aunque estable (componente estático). Este
potencial de barorreceptor, al contrario de un
potencial de acción regenerativo, es una
respuesta gradual en la cual la amplitud es
proporcional al grado de estiramiento (compare
los registros rojos y violetas).
Estos sensores neuronales son neuronas bipolares
cuyos cuerpos están localizados en un ganglio
cerca del tronco del encéfalo. La prolongación
central de estas neuronas se proyecta al bulbo.
Los cuerpos de los barorreceptores aórticos que
están localizados en el ganglio nodoso (un ganglio
sensitivo del nervio vago) expresan varios TRPC.
Aunque estos canales de cationes no selectivos
son sensibles al estiramiento y bloqueables por
Gd3+, probablemente configuren solo la
sensibilidad de la respuesta barorreceptora.
143
Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
145
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 23-4 Controles centrales medulares del sistema cardiovascular. En A, los núcleos y los nervios craneales están
en negrita. En B, sección a través del bulbo, mostrando las proyecciones de las estructuras que no necesariamente
coexisten en una única sección transversal.
146
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
147
Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
Médula suprarrenal Ya hemos mencionado que 4 del potencial de acción) así como también llevar
algunas fibras simpáticas preganglionares en los al umbral para el potencial de acción hacia un
nervios simpáticos esplácnicos también inervan valor más negativo. Debido a que la diástole se
las células cromafines de la médula suprarrenal. acorta, la frecuencia cardíaca aumenta.
Es más, la médula suprarrenal es equivalente a un En las células miocárdicas, los agonistas ẞ1
ganglio simpático. Las terminales simpáticas de adrenérgicos generan un efecto inotrópico
las fibras preganglionares liberan ACh, la cual positivo a través de varios mecanismos paralelos
actúa en los nAChR de las células cromafines de mediados a través de la proteinquinasa A.
la médula suprarrenal. Las células cromafines son Además, la activación de la subunidad α5 de la
así neuronas posganglionares modificadas que proteína G puede activar directamente los
liberan sus transmisores –adrenalina y, en un canales de Ca2+ tipo L. El efecto neto de estas
menor grado, noradrenalina – hacia la sangre más distintas vías son contracciones más fuertes y
que hacia un órgano específico. De esta manera, frecuentes.
la médula suprarrenal participa como un efector
global que a través de la liberación de adrenalina Receptores colinérgicos del corazón La
causa efectos generales en la circulación. Como inervación parasimpática del corazón afecta tanto
veremos en la siguiente sección, la adrenalina a la frecuencia cardíaca y, en menor medida, la
liberada por la médula suprarrenal actúa tanto en contractilidad. La ACh liberada por las neuronas
el corazón como en los vasos sanguíneos y de parasimpáticas postsinápticas se une a los
esta forma contribuye al control de la presión receptores muscarínicos M2 (i.e., acoplado a
arterial sistémica (PAM). proteína G) en las células marcapasos del nodo
sinusal y a los miocitos ventriculares.
La combinación de agonistas y En las células marcapasos, la ACh actúa a través
de tres mecanismos. (1) La ACh gatilla una vía de
receptores determina la respuesta señalización limitada a la membrana mediada no
final en las células cardíacas y por la subunidad α de la proteína G sino a través
vasculares efectoras del heterodímero β-γ (beta-gamma). Las
subunidades β-γ liberadas abren directamente
canales de K+ rectificadores (GIRK1 o Kir3.1) en
Receptores adrenérgicos del corazón La
células marcapasos. La elevación resultante de la
inervación simpática del corazón afecta tanto a la
conductancia de K+ genera un potencial diastólico
frecuencia cardíaca como a la contractilidad. La
más negativo durante la fase 4 del potencial de
noradrenalina, liberada por las neuronas
acción. (2) La ACh también disminuye la If, y de
simpáticas posganglionares, actúa en receptores
esta forma reduce la frecuencia de la
ẞ1 adrenérgicos postsinápticos de las células
despolarización diastólica. (3) ACh disminuye la
marcapasos en el nodo SA. Así como en
ICa, entonces reduce la frecuencia de la
receptores similares de células miocárdicas en las
despolarización diastólica y hace más positivo el
aurículas y los ventrículos. El receptor ẞ1
umbral.
adrenérgico, a través de la proteína Gs, actúa por
En las células musculares cardíacas, la ACh tiene
medio de la vía de la proteinquinasa A para
un efecto inotrópico negativo menor que podría
fosforilar múltiples proteínas efectoras tanto en
ocurrir por dos mecanismos. (1) La activación de
las células marcapasos como en los
los receptores M2, a través de Gi, inhibe la
cardiomiocitos.
adelinatociclasa, reduciendo [AMPc]i, y por lo
En las células marcapasos, los agonistas
tanto contrarrestando los efectos de la
ẞ1adrenérgicos estimulan (1) la If (corriente
estimulación adrenérgica. (2) La activación del
funny), la corriente de Na+ diastólica a través de
receptor M3, a través de Gq, estimula a la
los canales HCN y (2) una corriente de Ca2+ (ICa) a
fosfolipasa C, aumentando [Ca++]i y estimulando
través de los canales de Ca2+ tipo T. El efecto neto
así a la óxido nítrico sintasa (NOS).
de estos dos cambios es un incremento en la
frecuencia de despolarización diastólica (i.e., fase
149
Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
151
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 23-6 Control quimiorreceptor del sistema cardiovascular. En este ejemplo, asumimos que una disminución en la
PO2, un incremento en la PCO2 o una disminución del pH es el insulto primario (caja violeta). En A, la bradicardia ocurre
sólo cuando la ventilación está disminuida o ausente (por ejemplo, al aguantar la respiración). En B, los efectos de la
ventilación superan a la respuesta cardiovascular intrínseca, produciendo taquicardia.
Los centros respiratorios bulbares –los cuales Cambios opuestos en la PO2, PCO2 y pH tienen los
incluyen las áreas que integran la información efectos opuestos.
desde los quimiorreceptores periféricos- influyen Los quimiorreceptores periféricos –quienes
fuertemente en los centros cardiovasculares tienen un rol primario en la regulación de la
bulbares. Una caída en la PO2 arterial, un ventilación- están cerca de los barorreceptores.
aumento en la PCO2 o una caída del pH estimula También hay dos tipos de quimiorreceptores
los quimiorreceptores periféricos e induce un periféricos: los cuerpos carotídeos y los cuerpos
aumento en la frecuencia de disparo de los aórticos.
nervios aferentes que van hasta el tronco del
encéfalo. En la ausencia de una llegada de Cuerpos carotideos Los cuerpos carotideos –o
información conflictiva, que discutiremos luego, glomus carotideos- están localizados entre la
la respuesta intrínseca del bulbo a los arteria carótida interna y externa. Aunque los
quimiorreceptores periféricos es la cuerpos carotideos humanos son pequeños (i.e.,
vasoconstricción y la bradicardia (Fig. 23-6A). ~1mm3) tienen un flujo sanguíneo
152
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
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Sección IV • El sistema cardiovascular
centrales y desinhibe el área vasomotora –al igual Control intrínseco del volumen sistólico El
que cortar el nervio aferente de los volumen sistólico es la diferencia entre el
barorreceptores. El resultado es el mismo: un volumen de fin de diástole y el volumen de fin de
incremento en la descarga simpática y la sístole. Varios procesos intrínsecos al corazón
consecuente vasoconstricción. afectan ambas variables.
Resumiendo, una baja PO2 actúa en los El volumen de fin de diástole (VFD) depende de
quimiorreceptores periféricos y una alta PCO2 lo siguiente:
actúa en los quimiorreceptores centrales, lo cual
en conjunto potencia la vasoconstricción. 1. Presión de llenado. La presión de llenado
ventricular depende en gran medida de la presión
REGULACIÓN DEL GASTO de llenado auricular. Cuando el retorno venoso se
incrementa, la presión auricular aumenta y, por lo
CARDÍACO tanto, también lo hace el VFD.
2. Tiempo de llenado. A mayor tiempo de
Si otras variables se mantienen constantes, el llenado, mayor VFD. A medida que aumenta la
incremento del gasto cardíaco aumenta la presión frecuencia cardíaca, la diástole se acorta en
arterial media. Esto no es sorprendente ya que mayor medida que la sístole, de esta manera se
hemos visto que el corazón es un importante reduce el VFD.
órgano efector en el “loop” de retroalimentación 3. Distensibilidad ventricular (la inversa de la
que regula la presión arterial media. El gasto pendiente de la curva diastólica en la Figura 22-
cardíaco es el producto de la frecuencia cardíaca 11B). A medida que la distensibilidad ventricular
y el volumen sistólico (ver ecuación 17-6), y aumenta, una presión de llenado dada producirá
ambos factores están bajo el control dual de (1) un mayor incremento en el volumen ventricular,
los mecanismos regulatorios intrínsecos del resultando así en un mayor VFD.
corazón y (2) las vías hormonales y neurales que
son ajenas al corazón El volumen de fin de sístole (VFS) depende de lo
siguiente:
Mecanismos intrínsecos del
1. Precarga (i.e., volumen de fin de diástole). De
corazón regulan la frecuencia acuerdo a la ley de Starling del corazón, los
cardíaca y el volumen sistólico incrementos del VFD aumentan el estiramiento
del músculo cardíaco y la fuerza de la contracción
Control intrínseco de la frecuencia cardíaca A (ver la curva sistólica de la Fig. 22-11B) y de esta
medida que la duración de la diástole se manera el volumen sistólico. Sólo cuando la
incrementa, la frecuencia cardíaca contracción comienza con muy grandes VFD, las
necesariamente disminuye. El intervalo diastólico fibras musculares están demasiado estiradas y
está determinado por la naturaleza de los por lo tanto son incapaces de generar la máxima
potenciales de acción disparados por el nodo potencia (ver Fig. 22-11A)
sinusal. Estos factores, como el potencial 2. Poscarga(la fuerza que el ventrículo debe
diastólico máximo, la pendiente de vencer para poder eyectar su contenido). La
despolarización diastólica (fase 4) y el potencial poscarga del ventrículo izquierdo es la presión
umbral, influyen en el lapso entre un potencial de arterial media; la poscarga del ventrículo derecho
acción y otro (Fig. 21-6). Modificadores es la presión pulmonar media. El incremento de la
intrínsecos del nodo sinusal, como la [K+]e y poscarga dificulta la capacidad del corazón para
[Ca2+]e, influyen notoriamente en las corrientes vaciarse y por lo tanto incrementan el VFS.
responsables de la actividad marcapasos del 3. Frecuencia cardíaca. Un incremento de la
nodo, pero no son responsables de ningún frecuencia cardíaca conlleva a que una mayor
mecanismo de retroalimentación cardiovascular. cantidad de Ca2+ ingrese en las células cardíacas,
de esta manera se incrementa la contractilidad y
se reduce el volumen de fin de sístole.
154
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
4. Contractilidad. Los agentes inotrópicos mantener el gasto cardíaco. Por ejemplo, una
positivos actúan incrementando la [Ca2+]i en las reducción en el gasto cardíaco disminuye la PO2
células miocárdicas, de esta manera potencia la arterial 3, aumenta la PCO2 arterial y disminuye el
fuerza de contracción y reduce el VFS pH arterial. Estos cambios estimulan a los
quimiorreceptores periféricos, que producen
Nótese que una variable particular puede afectar indirectamente taquicardia y, de esta forma,
tanto el VFD como el VFS. Por ejemplo, un incrementan el gasto cardíaco. Así, la respuesta
incremento de la frecuencia cardíaca disminuye el quimiorreceptora corrige cambios en la química
VFD y el VFS. De esta manera, su efecto en el de la sangre que pueden resultar de una
volumen sistólico –la diferencia entre estos disminución del gasto cardíaco. Una vez más, el
volúmenes- puede ser difícil de predecir. detector (i.e., los quimiorreceptores periféricos)
no sensan cambios en el gasto cardíaco per se
Mecanismos extrínsecos al corazón sino que lo hacen a través de las consecuencias
metabólicas que conlleva una alteración en el
también regulan la frecuencia gasto cardíaco. Los cambios en el gasto cardíaco
cardíaca y el volumen sistólico que no afectan la PO2, PCO2 y pH arteriales no
pueden ser sensados por los quimiorreceptores.
Ya hemos visto que las vías simpática y Es afortunado que la alta PCO2 arterial
parasimpática son los brazos eferentes de incremente la frecuencia cardíaca (Fig. 23-6B)
mecanismos de retroalimentación que controlan debido a que la alta PCO2 tiene un efecto directo
la presión arterial media (Fig. 23-5). Estos brazos en el corazón, disminuyendo la contractilidad. El
eferentes también controlan el gasto cardíaco a incremento en la PCO2arterial lleva a acidosis
través de la frecuencia cardíaca y el volumen intracelular en los miocardiocitos. La disminución
sistólico. Nos enfocaremos ahora en como estas del pHi desplaza la curva de tensión en función de
vías afectan estas variables. [Ca2+] hacia valores mayores de [Ca2+], reflejando
una menor sensibilidad de la TNNC1 a la [Ca2+].
Regulación de la respuesta barorreceptora La Así, sin el reflejo de la taquicardia, la alta PCO2
respuesta barorreceptora afecta tanto la disminuiría la fuerza miocárdica y entonces el
frecuencia cardíaca como el volumen sistólico, gasto cardíaco.
producto de los cuales surge el gasto cardíaco. De
todas maneras, los barorreceptores no sensan el Los barorreceptores de baja presión
gasto cardíaco per se sino que lo hacen a través
de la presión arterial. Así, la respuesta
en las aurículas responden al
barorreceptora no corrige alteraciones en el gasto
cardiaco a menos que ellas cambien la presión
3
arterial media. Por ejemplo, cuando un NdT: El mecanismo mediante el cual el gasto cardíaco
incremento en el gasto cardíaco coincide con una puede afectar la PaO2 es tal vez un poco complicado,
disminución proporcional de la presión resistencia pero seguramente vale el esfuerzo entenderlo desde la
periférica, manteniendo la presión arterial media fisiología.
Una variable que influye en la presión venosa central
constante, los barorreceptores no responden. Por
de oxígeno (PvO2) es el gasto cardíaco, ya que si el
otro lado, incluso si el gasto cardíaco no cambia, consumo y la CaO2 son constantes, una disminución
la respuesta barorreceptora se enfocará en él si del gasto cardíaco provocará una disminución (por
otros factores (por ejemplo, cambios en la mayor extracción) en la PvO2. Entonces, ¿De qué
resistencia periférica) alteran la presión arterial. manera los cambios en la PvO2 (consecuencia de
cambios en el gasto cardíaco) afectan la PaO2? Todo
Regulación de la respuesta quimiorreceptora En depende del grado de cortocircuito (i.e., shunt)
la figura 23-6B, hemos visto que la respuesta a la pulmonar que exista. Si hay un cortocircuito
hipoxia y la acidosis respiratoria es la taquicardia. considerable, cualquier cambio en la PvO2 afectará la
Esta respuesta taquicárdica resulta ser un PaO2, ya que la sangre que sí se oxigena en el pulmón
recibirá una cantidad considerable de sangre muy
mecanismo de retroalimentación que ayuda a
desaturada, induciendo hipoxemia arterial.
155
Sección IV • El sistema cardiovascular
“llenado” del sistema vascular, venas, las aurículas en sí y los ventrículos (Fig. 23-
7A). La distensión de estos receptores depende,
gatillando taquicardia, principalmente, del retorno venoso al corazón.
vasodilatación renal y diuresis Así, estos mecanorreceptores sensan el “llenado”
de la circulación y son parte de un sistema mayor
Los barorreceptores localizados en sitios de alta de sensores de volumen que controlan el
presión (i.e., el seno carotídeo y el arco aórtico) volumen circulante efectivo de sangre. Estos
no son los únicos receptores involucrados en la receptores de baja presión también ayudan en el
regulación por retroalimentación de la control del gastó cardíaco. Regulando tanto el
circulación. Los barorreceptores de baja presión volumen circulante efectivo como el gasto
–terminales libres de fibras nerviosas cardíaco, estos receptores regulan
mielinizadas- se localizan en sitios estratégicos de indirectamente, la presión arterial media.
baja presión, incluyendo la arteria pulmonar, la
unión de las aurículas con sus correspondientes
Figura 23-7 Receptores de baja presión. En B, los receptores tipo A (naranja), localizados principalmente en el cuerpo
de la aurícula derecha; los receptores tipo B (verde), localizados principalmente en la vena cava superior e inferior.
ECG, electrocardiograma.
auricular. Debido a que la presión venosa central
Receptores auriculares Los receptores de baja (PVC) –la presión dentro de las grandes venas
presión más estudiados son los auriculares. Estos sistémicas que llegan al lado derecho del corazón-
se localizan al final de las aferencias axonales – es la principal determinante del llenado auricular
tantos fibras A como B- que discurren por el derecho, las fibras B también detectan cambios
nervio vago. Las fibras A disparan en sincronía con en la PVC. Por inferencia, los receptores de
la sístole auricular y de esta manera monitorizan estiramiento auriculares de tipo B controlan,
la frecuencia cardíaca (Fig. 23-7B). Las fibras B efectivamente, el volumen circulante efectivo y el
disparan durante la sístole ventricular (Fig. 23-7B) retorno venoso.
e incrementan gradualmente su tasa de disparo a Las vías aferentes de los receptores de baja
medida que la aurícula se llena, alcanzando la presión son similares a las de los receptores de
máxima frecuencia en el pico de la onda V del alta presión y los quimiorreceptores periféricos,
pulso auricular (i.e., yugular) (Fig. 23-7A). Las viajando a través del nervio vago y proyectándose
fibras B controlan el aumento del volumen al núcleo del tracto solitario y otros núcleos del
156
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
centro cardiovascular bulbar. Hasta cierto punto, diuresis, incrementando la excreción renal de Na+
las vías eferentes y los órganos efectores (i.e., el (i.e., causa natriuresis). Por esta vía, disminuye el
corazón y los vasos sanguíneos) también son volumen circulante efectivo y la presión
similares. De todas formas, mientras que el sanguínea.
incremento del estiramiento de los Así, el aumento del llenado auricular, con el
barorreceptores de alta presión disminuye la consecuente estiramiento de los
frecuencia cardíaca, el incremento del mecanorreceptores auriculares, estimula la
estiramiento de los receptores tipo B auriculares diuresis por al menos tres mecanismos diferentes,
incrementa la frecuencia cardíaca (el reflejo de los cuales los dos primeros están mediados
Bainbridge, que discutiremos en la próxima neuralmente. (1) La taquicardia en combinación
sección). Además, mientras que el incremento del con una disminución en la descarga simpática
estiramiento de los receptores de alta presión vasoconstrictora renal, incrementa el flujo
causa vasodilatación generalizada, el incremento sanguíneo renal. (2) Los barorreceptores
del estiramiento de los receptores de baja presión auriculares causan una disminución en la
tipo B auriculares disminuye la descarga secreción de AVP. (3) El estiramiento de los
vasoconstrictora simpática sólo en el riñón. El miocitos auriculares por si mismos potencian la
efecto neto del aumento del estiramiento liberación de ANP.
auricular (i.e., taquicardia y vasodilatación renal)
es un incremento en el flujo sanguíneo renal y en Receptores ventriculares El estiramiento de los
la diuresis. La disminución del estiramiento en la receptores de estiramiento de baja presión
aurícula tiene un pequeño efecto en la frecuencia ventriculares causa bradicardia y vasodilatación,
cardíaca pero incrementa la descarga simpática al haciendo su respuesta similar a la de los
riñón. Por lo tanto, en lo que concierne a una barorreceptores arteriales de alta presión. De
respuesta puramente cardiovascular, los esta manera, estos receptores ventriculares no
receptores de alta presión responden al contribuyen apreciablemente a la homeostasis
estiramiento (i.e., incrementos en la presión del gasto cardíaco.
arterial media) intentando disminuir la presión.
Los receptores de baja presión responden al El gasto cardíaco es
estiramiento (i.e., incrementos en el llenado)
intentando eliminar fluido. aproximadamente proporcional al
Las fibras aferentes de los receptores auriculares volumen circulante efectivo
que se proyectan al núcleo del tracto solitario
también hacen sinapsis con neuronas que se El reflejo Bainbridge es el nombre dado a la
proyectan hacia las neuronas magnocelulares en taquicardia desencadenada por un incremento en
el núcleo paraventricular del hipotálamo. Estas el retorno venoso. Un incremento en el volumen
neuronas hipotalámicas sintetizan arginina- sanguíneo lleva a un incremento en la descarga
vasopresina (AVP) –también conocida como de las fibras de baja presión tipo B (Fig. 23-7B)
hormona antidiurética (ADH)- y la transportan por durante el llenado auricular. La rama eferente de
sus axones hacia la región posterior de la glándula este reflejo Bainbridge está limitada por las
pituitaria para luego ser liberada en la sangre. El instrucciones llevadas por vías tanto simpáticas
incremento en el estiramiento de los receptores como parasimpáticas hacia el nodo sinusal, las
celulares disminuye la secreción de AVP, cuales determinan la frecuencia cardíaca.
aumentando la diuresis acuosa y disminuyendo El reflejo Bainbridge actúa como un
así el agua corporal total. contrabalance al reflejo barorreceptor en el
Sumado a la estimulación de las terminales control de la frecuencia cardíaca. La curva
nerviosas, el estiramiento auricular provoca una naranja en el cuadrante superior derecho de la
respuesta no neural al estirar los miocitos en sí figura 23-8 ilustra el reflejo Bainbridge: un
mismos. Al ser estirados, los miocitos liberan incremento en el volumen circulante efectivo
péptido natriurético auricular (ANP). El ANP es (i.e., incrementos del retorno venoso y
un potente vasodilatador. También provoca estimulación de receptores de baja presión)
157
Sección IV • El sistema cardiovascular
aumentan la frecuencia cardíaca. Por otro lado, izquierdo de la figura 23-8). Con altos volúmenes
ya hemos visto que una disminución del sanguíneos, la relación de Starling normalmente
estiramiento auricular tiene poco efecto en la tiende a ser menos “empinada”. Es más, el reflejo
frecuencia cardíaca por el efecto Bainbridge. La barorreceptor reduce su descarga simpática,
curva naranja en el cuadrante superior izquierdo disminuyendo así la contractilidad y aplanando
de la figura 23-8 muestra la intervención de los aun más la curva azul en la mitad derecha de la
barorreceptores de alta presión. Esto es, una figura 23-8.
disminución en el volumen sanguíneo no causa
una caída en la frecuencia cardíaca sino que, en
cambio, causa un aumento en la misma. De
hecho, una reducción significativa del volumen
sanguíneo conduce a una caída en la presión
arterial media, reduciendo así el disparo de los
barorreceptores de alta presión, y –a través de las
áreas cardioinhibitorias y cardioaceleradoras en el
bulbo (Fig. 23-4B)- estimulando el nodo sinusal.
Consecuentemente, al examinar completamente
la curva naranja en la figura 23-8, notamos que
los cambios en el volumen sanguíneo o en el
retorno venoso tienen un efecto bifásico sobre la
frecuencia cardíaca. Por distintos mecanismos, el
agregado de volumen y la depleción del mismo
causan un incremento gradual en la frecuencia
cardíaca. En general, durante la carga de
volumen, prevalece el efecto Bainbridge,
mientras que durante la depleción de volumen,
domina el reflejo de barorreceptores de alta
presión. La frecuencia cardíaca está en su mínimo
cuando el volumen circulante efectivo es normal.
Como la frecuencia cardíaca (Fig. 23-8, curva
naranja), el volumen sistólico también muestra
una dependencia bifásica con el volumen
circulante efectivo (curva azul) que es el resultado
de dos efectos antagónicos. En el caso del
volumen sistólico, los competidores son la ley de
Starling y el reflejo barorreceptor. De acuerdo con Figura 23-8 Efecto del volumen sanguíneo en el gasto
la ley de Starling, a medida que se incrementa el cardíaco. Los investigadores modificaron el volumen
circulante efectivo (eje X) alterando el volumen
volumen sanguíneo, el llenado ventricular
sanguíneo.
aumentado incrementa el VFD, mejorando el
En contraste con la respuesta bifásica de la
desempeño cardíaco y así el volumen sistólico
frecuencia cardíaca y el volumen sistólico a los
(ver capítulo 22). La relación de Starling refleja las
cambios en el volumen circulante efectivo, el
propiedades intrínsecas del músculo cardíaco. Sin
gasto cardíaco se incrementa monótonamente
embargo, en una persona real, el reflejo
(Fig. 23-8, curva roja). La razón para este
barorreceptor tiene una influencia mayor en la
incremento del gasto cardíaco es el producto de
dependencia del volumen sistólico sobre el
entre la frecuencia cardíaco y el volumen
volumen sanguíneo. A bajos volúmenes
sistólico. Comenzando desde volúmenes
sanguíneos, el reflejo barorreceptor produce
sanguíneos bajos (ver el extremo izquierdo de la
grandes descargas simpáticas, incrementando la
fig. 23-8), incrementos en el volumen sanguíneo
contractilidad y potenciando la relación de
causan un aumento gradual en el volumen
Starling (curva azul en el cuadrante inferior
sistólico (curva azul), contrarrestado por un caída
158
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
Figura 23-10 Efectos del cambio del volumen sanguíneo y el tono vasomotor en la curva de función vascular. Las curvas
púrpuras son las mismas que las curvas de función vascular de la figura 23-9C. En B, la dilatación de las arteriolas
incrementa la PVC aumentando la fuerza impulsora (PVC – PAD) para el retorno venoso. La vasoconstricción de las
arteriolas tiene el efecto opuesto.
161
Sección IV • El sistema cardiovascular
opuesto (Fig. 23-10B). Podemos entender este podemos reemplazar al trabajo cardíaco por el
efecto al examinar la línea vertical a través de las gasto cardíaco en el eje X de la curva de
tres curvas en el valor de una PAD de 2 mmHg. desempeño. El resultado es la curva de función
Para la curva normal, la diferencia entre una PVC cardíaca roja de la figura 23-11A. Nótese que la
de, digamos, 5 mmHg y una PAD de 2 mmHg curva de función cardíaca es un gráfico de gasto
(ΔP=PVC-PAD=3 mmHg) produce un retorno cardíaco en función de la PAD, y tiene las mismas
venoso de 5 L/min. La constricción arteriolar unidades que la curva de función vascular.
puede disminuir la PVC de 5 a 4 mmHg, Podemos graficar ambas relaciones en el mismo
reduciendo así el ΔP de 3 a 2 mmHg. Debido a gráfico (Fig. 23-11A). De todas maneras, el eje Y
que la presión impulsora (ΔP) cae a 2/3 de su de la curva de función cardíaca es el gasto
valor normal, el retorno venoso también cae a cardíaco mientras que el eje Y de la curva de
2/3 de lo normal. Así, la constricción arteriolar función vascular es el retorno venoso. Por
aplana la curva de función vascular. De una supuesto, el gasto cardíaco y el retorno venoso
manera similar, la dilatación arteriolar puede serán iguales en estado estacionario.
aumentar la PVC de 5 a 6 mmHg, entonces el ΔP Ahora podemos preguntarnos, ¿el gasto cardíaco
se incrementa de 3 a 4 mmHg, produciendo un y el retorno venoso dependen de la PAD? ¿La PAD
retorno venoso que es 4/3 de lo normal. Así, la depende del gasto cardíaco y el retorno venoso?
dilatación arteriolar aumenta la pendiente de la La respuesta a ambas preguntas es un enfático
curva de función vascular. ¡SÍ! Ambas dependen una de otra. No hay
En el análisis precedente, asumimos cambios variables dependientes o independientes
puros en el volumen sanguíneo o en el tono absolutas en este circuito cerrado dado que, en
vascular. En la vida real, las cosas pueden ser más estado estacionario, el retorno venoso y el gasto
complicadas. Por ejemplo, las hemorragias son cardíaco deben ser iguales. El retorno venoso (de
seguidas típicamente por una vasoconstricción la curva de función vascular) y el gasto cardíaco
para mantener la presión arterial sistémica. Así, (de la curva de función cardíaca) pueden
las situaciones reales pueden mover tanto la corresponderse sólo en un único punto donde
intersección con el eje X como cambiar la ambas curvas se interceptan (punto A de la Fig.
pendiente de la curva vascular. 23-11A). Sólo desviaciones pequeñas y
transitorias en estas curvas son posibles, hasta
Dado que la función vascular y la que una o ambas curvas cambien su forma.
Imaginemos que pasaría si la PAD se incrementa
cardíaca dependen una de otra, el transitoriamente de 2 a 4 mmHg (Fig. 23-11A). La
gasto cardíaco y el retorno venoso ley de Starling establece que el incremento del
coinciden exactamente en un valor llenado ventricular aumentara el gasto cardíaco
desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B (7,3
único de presión auricular derecha L/min). Simultáneamente, el incremento en la
PAD causará una disminución en la presión
Como existe una curva de función vascular, impulsora (ΔP) para el retorno venoso. Esto es, la
también existe una curva de función cardíaca que diferencia PVC – PAD. Así, el incremento en la
en efecto es la ley de Starling. La clásica relación PAD reduciría inicialmente el retorno venoso
de Starling (ver la curva roja en la fig. 22-11B), la desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B’(3
cual es válida para ambos ventrículos, es un L/min). Este desequilibrio entre el gasto cardíaco
gráfico de la presión desarrollada en función del y el retorno venoso no puede durar mucho más.
VFD. De todas formas, ya hemos expresado a la El gasto cardíaco elevado transitoriamente tendrá
ley de Starling como una curva de desempeño dos efectos. Primero, al succionar la aurícula
cardíaco en la figura 22-11C, graficando el trabajo derecha, la PAD tenderá a disminuir. Segundo, al
cardíaco en el eje “Y” y la presión auricular en el bombear sangre fuera del corazón y hacia las
eje X. Dado que el trabajo cardíaco –con una venas, aumentará la PVC.
presión arterial y una frecuencia cardíaca
constantes- es proporcional al gasto cardíaco,
162
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
Figura 23-11 Concordancia del gasto cardíaco con el retorno venoso. Las curvas púrpuras son las mismas que las de la
curva de función vascular en la figura 23-9C. La curva de función cardíaca roja representa la ley de Starling. En A, el
punto A es la PAD en la cual el retorno venoso y el gasto cardíaco coinciden. Un incremento transitorio en la PAD de 2
a 4 mmHg causa una discordancia inicial entre el gasto cardíaco (punto B) y el retorno venoso (punto B’), que
eventualmente se resuelve (B’C’A y BCA). En B, el incremento permanente del volumen sanguíneo (transfusión) mueve
la curva de función vascular hacia la derecha (como en la figura 23-10A), así una concordancia entre el gasto cardíaco y
el retorno venoso ocurre ahora a un valor mayor de PAD (punto B). En C, un incremento permanente de la
contractilidad cardíaca desplaza la curva de función cardíaca hacia arriba, así la concordancia entre gasto cardíaco y
retorno venoso ocurre ahora a menores valores de PAD (punto B).
163
Sección IV • El sistema cardiovascular
164
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
165
Sección IV • El sistema cardiovascular
de perfusión del riñón provoca la liberación de une al receptor A de ANP (NPR1) en las CMLV,
renina. Los niveles plasmáticos de ANG II se dicho receptor está acoplado a una
incrementan causando una vasoconstricción guanilatociclasa de membrana y desencadena la
intensa en la circulación renal y esplácnica. La vasodilatación. Aunque el ANP disminuye la
reducción del flujo sanguíneo renal resultante presión, su rol en el control global de la presión
conduce a un aumento aún mayor de renina y, arterial media es dudoso. Debido que el ANP
consecuentemente, a mayores niveles de ANG II, tiene un potente efecto diurético y natriurético,
un sistema de retroalimentación positivo que en última instancia disminuye el volumen
puede llevar a la falla renal aguda. Un modelo plasmático y consecuentemente la presión
ampliamente estudiado de la hipertensión que arterial.
demuestra la importancia de este mecanismo es
el modelo de Goldblatt para la hipertensión (ver 5. Quininas. Al menos tres tipos diferentes de
la cardiobox de hipertensión). quininas existen: (1) el nonapéptido bradiquinina,
La ANG II tiene otro rango de efectos –más allá el cual se forma en el plasma; (2) el decapéptido
del efecto vasoactivo directo- que incrementan lisil-bradiquinina, que es liberado desde los
indirectamente la presión arterial media: (1) la tejidos; y (3) la metionil-lisil-bradiquinina, que se
ANG II incrementa la contractilidad cardíaca; (2) encuentra presente en la orina. Estas quininas
reduce el flujo plasmático renal, potenciando así son el producto del clivaje de los quininógenos, a
la reabsorción de Na+ en el riñón; (3) como cargo de las calicreínas –enzimas presentes en el
discutiremos en la próxima sección, la ANG II y la plasma y los tejidos como las glándulas salivales,
ANG III también estimulan la corteza renal para el páncreas, las glándulas sudoríparas, el intestino
que libere aldosterona; (4) en el SNC, la ANG II y los riñones. Las calicreínas se forman en el
estimula la sed y conduce a la liberación de otro plasma a través de la siguiente cascada. La
vasoconstrictor, la AVP; (5) la ANG II facilita la plasmina actúa lisando al factor XII, el cual libera
liberación de norepinefrina por las terminales fragmentos con actividad proteolítica. Estos
nerviosas posganglionares simpáticas; y (6) fragmentos del factor XII convierten al precursor
finalmente, la ANG II también actúa como un precalicreína en calicreínas. Las quininas
factor de crecimiento cardíaco. formadas por la acción de estas calicreínas son
eliminadas por las quininasas (quininasa I y II). La
2. Arginina vasopresina (AVP).La parte posterior quininasa II es la misma que la enzima
de la glándula pituitaria libera AVP, también convertidora de angiotensinógeno (ECA). Así, la
conocida como hormona antidiurética. La AVP se misma enzima (ECA) que genera un
une a los receptoresV1aen las CMLV, causando vasoconstrictor (ANG II) también elimina un
vasoconstricción. Solo a concentraciones mayores vasodilatador (bradiquinina). La bradiquinina se
se vuelve fuertemente antidiurética. El shock une a los receptores B2 de las células
hipovolémico provoca una intensa liberación de endoteliales, provocando la liberación de NO y
AVP y una gran vasoconstricción que contribuye a prostaglandinas, causando así vasodilatación. Al
la compensación de la presión arterial. igual que la histamina, las quininas relajan el
músculo liso vascular pero contraen el músculo
3. Endotelinas (ETs). Las células endoteliales listo visceral.
producen ETs que se unen a los receptores ETa en Prostaglandinas Muchos tejidos sintetizan estos
las CMLV, provocando vasoconstricción. Aunque derivados del ácido araquidónico. Las
las ETs son los vasoconstrictores más potentes, no prostaciclinas (PGI2) se unen al receptor
está claro si estos agentes parácrinos juegan un prostanoide IP en las CMLV, provocando intensa
rol importante en el control global de la presión vasodilatación. La prostaglandina E (PGE2) se une
sanguínea. al receptor prostanoide EP2y EP4 en las CMLV,
también provocando vasodilatación. Es dudoso
4. Péptido natriurético auricular (ANP).Liberado que las prostaglandinas tengan un rol en el
por los miocitos auriculares en respuesta a su control sistémico en el control vascular. En las
estiramiento, este péptido de 28 aminoácidos se venas y en algunas arterias, el ácido araquidónico
166
Capítulo 23 • Regulación de la presión arterial y el gasto cardíaco
y los ionóforos de Ca2+ provocan vasoconstricción volumen del LEC, del líquido intersticial y del
dependiente del endotelio. Dado que los volumen sanguíneo. De todas maneras, el
inhibidores de la ciclooxigenasa previenen esta parámetro que el cuerpo controla en la
respuesta vasoconstrictora, las células regulación a largo e intermedio plazo de la
endoteliales venosas probablemente metabolicen presión arterial no es ninguno de los anteriores,
el ácido araquidónico en un producto sino una variable llamada volumen circulante
vasoconstrictor, presumiblemente el tromboxano efectivo. El volumen circulante efectivo no es un
A2. volumen anatómico sino más bien funcional, que
refleja el grado de perfusión tisular, sensado
Óxido nítrico La óxido nítrico sintasa (NOS) como presión o llenado de los vasos. Los
produce NO a partir de la arginina en las células mecanismos de control que regulan el volumen
endoteliales. El NO activa la guanilatociclasa circulante efectivo incluyen las dos clases de
soluble en las CMLV, causando vasodilatación. receptores de estiramiento descriptos en este
Aunque el NO es un poderoso vasodilatador capítulo. Primero, los receptores de alta presión
parácrino, no está claro su rol en la homeostasis en el seno carotídeo y la aorta cumplen una doble
de la presión sanguínea. función. En el corto plazo, estos barorreceptores
regulan la presión sanguínea por sus efectos
Las vías renales de control del cardiovasculares directos, como ya fue discutido.
En el largo plazo, regulan el volumen circulante
líquido extracelular son las efectivo. Segundo, los receptores de baja presión
principales reguladoras de la -localizados en la arteria pulmonar, la unión de las
presión arterial media a largo plazo aurículas con sus correspondientes venas, las
aurículas en sí mismas y los ventrículos- regulan
el volumen circulante efectivo por efectos
El volumen del líquido extracelular(LEC) incluye
directos e indirectos en el sistema cardiovascular.
tanto al plasma como al líquido intersticial. Los
Sumado a estos receptores involucrados en el
pequeños solutos del plasma y del líquido
control neuronal de la circulación, otros sensores
intersticial se intercambian libremente a través de
monitorean el volumen circulante efectivo: los
la pared capilar, así la totalidad del LEC es un
barorreceptores en la arteria renal, receptores de
compartimento osmótico único. Dado que el
estiramiento en el hígado y los miocitos
compartimento plasmático es un parte más o
auriculares así como también –en cierto grado-
menos constante (~20%) del volumen del LEC,
los osmorreceptores del SNC.
cambios en este volumen producen cambios
Estos sensores del volumen circulante efectivo
proporcionales en el volumen del plasma. Así,
envían señales al órgano efector –los riñones-
asumiendo que la complacencia de la vasculatura
para cambiar la tasa de excreción de Na+ en la
es constante, tal aumento del volumen
orina. Estas señales hacia el riñón siguen cuatro
plasmático llevaría a un incremento en la presión
vías efectoras paralelas: (1) el sistema renina-
arterial transmural.
angiotensina-aldosterona, (2) el sistema nervioso
Hemos visto en el capítulo 20 que las fuerzas de
autónomo, (3) la parte posterior de la pituitaria
Starling (i.e., las diferencias de presión
que libera AVP, y (4) los miocitos auriculares que
hidrostática y coloidosmótica) determinan el
liberan ANP. Entre estas cuatro vías, la más
pasaje de fluido entre el plasma y el espacio
importante es el sistema renina-angiotensina-
intersticial. Así, las alteraciones en las fuerzas de
aldosterona. Al regular el contenido de Na+
Starling pueden afectar el volumen plasmático y
corporal total, los riñones determinan el volumen
así la presión sanguínea.
del LEC. Así, son los riñones quienes en última
Debido a la importancia del volumen del LEC y las
instancia gobiernan el volumen sanguíneo y por
fuerzas de Starling en la determinación del
ende son los principales agentes en el control a
volumen plasmático, uno podría esperar que el
largo plazo de la presión arterial.
organismo tuviera sensores específicos para el
167
Sección IV • El sistema cardiovascular
Hipertensión
La hipertensión se encuentra en ~20% de la población adulta. Puede dañar las células endoteliales, producir
respuestas proliferativas y aterosclerosis. A largo plazo, la hipertensión puede llevar a la enfermedad
coronaria, infarto de miocardio, falla cardíaca, accidente cerebrovascular y falla renal. En la gran mayoría de
los casos, la hipertensión es el resultado de la disfunción de los mecanismos que utiliza la circulación para el
control a largo plazo de la presión arterial. De hecho, los pacientes hipertensos crónicos pueden tener la
sensibilidad disminuida de sus barorreceptores arteriales.
La mayoría de las personas con presión sanguínea elevada tienen “hipertensión primaria”, en la cual no es
posible identificar una única causa específica. La estenosis de la arteria renal, que compromete el flujo hacia
el riñón, es la causa más común de hipertensión secundaria. Un equivalente experimental de la estenosis de
la arteria renal, es el modelo “un clip, dos riñones” de la hipertensión, descripto por primera vez por
Goldblatt. Este modelo no explica la mayoría de los casos de hipertensión, pero nos da nuestra mejor
descripción sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en al menos algunos pacientes con presión
sanguínea elevada. La causa más común de la estenosis de la arteria renal es el estrechamiento de la misma
por una placa aterosclerótica. La enfermedad fibromuscular de la pared de la arteria renal también puede ser
responsable, usualmente en mujeres jóvenes, así como cualquier lesión ocupante de espacio (por ejemplo,
metástasis o quistes benignos). Si la estenosis es removida por angioplastia o cirugía, y si los resultados de los
test preliminares mostraron que la estenosis es la causa más probable de la elevación de la presión sanguínea,
un gran porcentaje de los pacientes resolverán su cuadro hipertensivo.
La obstrucción acumulativa de pequeñas arterias y arteriolas también puede producir hipertensión, como se
ve a menudo en enfermedades del parénquima renal o en enfermedades renales en estadíos tardíos.
Asimismo, la constricción de grandes vasos proximales a los riñones también puede provocar hipertensión,
como se ve en el caso de la coartación de la aorta, una malformación congénita que disminuye el flujo de la
aorta hacia las partes bajas del cuerpo. Otra causa de hipertensión secundaria es la sobrecarga de volumen
crónica. La sobrecarga de volumen puede ser adquirida, como en el caso del hiperaldosteronismo primario
(causado tanto por un adenoma benigno o por hiperplasia bilateral) y el feocromocitoma (un tumor de la
médula adrenal que libera grandes cantidades de catecolaminas en la circulación). La sobrecarga de volumen
también puede ser genética como en raras formas mendelianas de hipertensión, como la enfermedad de
Liddle y el pseudohiperaldosteronismo tipo II.
168
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
CAPÍTULO 24
CIRCULACIONES ESPECIALES
Steven S. Segal
En los capítulos anteriores, consideramos al flujo Este capítulo se enfoca en la perfusión de lechos
sanguíneo periférico como si “periférico” fuese vasculares sistémicos seleccionados, pero
una única entidad. En éste capítulo, tengamos en mente que los pulmones reciben el
descompondremos a esa entidad. Como cada total del gasto cardíaco y también deben ser
órgano tiene sus requerimientos particulares, la capaces de adaptarse a cualquier cambio en el
circulación especial dentro de cada órgano ha flujo sanguíneo total.
evolucionado con sus propias características y
mecanismo regulatorios. Cada órgano posee Mecanismos de control regional del
adaptaciones circulatorias que le permiten hacer
cambios con un impacto mínimo en el resto del flujo sanguíneo neurales,
organismo. Aquí nos concentraremos en el miogénicos, metabólicos y
sistema circulatorio del cerebro, corazón, endoteliales
músculo esquelético, vísceras abdominales y piel.
Varios mecanismos controlan las resistencias
El flujo sanguíneo hacia cada vasculares, y así la distribución de la sangre a
órgano debe ajustarse para través del cuerpo. Cada órgano utiliza
principalmente uno de los tantos mecanismos de
satisfacer las sus necesidades control de flujo sanguíneo. Ya hemos discutido
particulares esos mecanismos en capítulos anteriores, por lo
que aquí haremos una breve revisión.
El flujo sanguíneo a cada tejido debe suplir las La interacción entre estos cuatro mecanismos
necesidades individuales de de sus células establece el tono vasomotor de reposo. Las
parenquimatosas, permitiendo al mismo tiempo células musculares lisas vasculares (CMLV) y las
que jueguen su rol en la homeostasis del células endoteliales utilizan uniones GAP para la
organismo entero. La forma en la cual el sistema señalización química y eléctrica entre ellas,
circulatorio distribuye el flujo sanguíneo debe ser coordinando así su actividad durante el control
flexible, así los cambios en la demanda pueden vasomotor.
ser satisfechos. Consideremos los cambios Sumado a estos mecanismos, los cuales son parte
circulatorios que acompañan al ejercicio. El flujo de un sofisticado sistema de control por
sanguíneo hacia el músculo esquelético activo se retroalimentación (feedback), otros factores –que
incrementa sustancialmente tanto por no son regulatorios por naturaleza- pueden
redistribución como por aumento del gasto afectar la circulación local. Estos otros factores
cardíaco. El flujo sanguíneo de la circulación son todas las fuerzas mecánicas externas a los
coronaria también debe aumentar para satisfacer vasos sanguíneos que los tienden a colapsar o
las demandas del ejercicio. Es más, para disipar el abrir. Por ejemplo en el corazón y en el músculo
calor generado durante el ejercicio, los vasos esquelético la contracción detiene
sanguíneos de la piel se dilatan, permitiendo así la transitoriamente el flujo sanguíneo al comprimir
transferencia de calor hacia el ambiente. A los vasos dentro del tejido.
medida que el gasto cardíaco se incrementa, la
circulación esplácnica y renal disminuye mientras Mecanismos neurales Los vasos de resistencia de
que el flujo sanguíneo cerebral es preservado. casi todos los órganos están inervados por fibras
169
Sección IV • El sistema cardiovascular
170
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
171
Sección IV • El sistema cardiovascular
Volumen vascular El cráneo encierra toda la intracraneal (PIC). Cuando existe edema cerebral,
vasculatura cerebral, así como también al cerebro hemorragias o una masa tumoral que crece, los
y al líquido cefalorraquídeo (LCR). Debido a que el signos neurológicos pueden deberse a la
cráneo es rígido y posee un volumen total fijo, la restricción del flujo sanguíneo por la compresión
vasodilatación y el incremento del volumen de los vasos. Una situación análoga puede ocurrir
vascular en una región del cerebro debe ser en los ojos de pacientes con glaucoma. La presión
acompañada por un cambio recíproco del aumentada dentro del ojo comprime al nervio
volumen en cualquier otro lugar del cráneo. Un óptico y a la arteria retiniana, generando
control fino del volumen sanguíneo cerebral es isquemia en las células de la retina y causando
esencial para prevenir la elevación de la presión ceguera.
Figura 24-2 Cambios en el flujo sanguíneo regional. Los investigadores usaron el lavado de 133Xe, medido por
detectores ubicados a ambos lados de la cabeza del paciente, como un índice del flujo sanguíneo regional en el
hemisferio cerebral dominante. Los “puntos calientes” turquesas representan regiones donde el flujo es un 20% mayor
que el promedio en el resto del cerebro. En reposo, el flujo sanguíneo es mayor en las regiones frontal y promotora. El
patrón de flujo cambia en una forma característica en las otras 7 formas de actividad cerebral.
Mecanismos de control del flujo superior y viajan con la carótida interna y las
arterias vertebrales hacia el cráneo,
sanguíneo cerebral neurales, ramificándose al igual que las arterias. Las
miogénicos y metabólicos terminales simpáticas liberan norepinefrina, lo
que causa la contracción del músculo liso
El flujo sanguíneo cerebral es aproximadamente vascular.
50 mL/min cada 100 g de tejido cerebral y debido La inervación parasimpática de los vasos
a la autorregulación, es relativamente constante. cerebrales se origina de las ramificaciones del
De todas maneras, cambios regionales en la nervio facial; lo que provoca una vasodilatación
distribución de la sangre ocurren como respuesta cuando se activa. Los vasos cerebrales también
a cambios en el patrón de actividad neuronal (Fig. están inervados por terminales sensitivas, estos
24-2). cuerpos neuronales están localizados en el
ganglio del trigémino, y en su actividad está
Control neural Las fibras nerviosas simpáticas que involucrada la sustancia P y el péptido
inervan la vasculatura cerebral se originan de relacionado a la calcitonina, los cuales son
neuronas posganglionales en el ganglio cervical neurotransmisores vasodilatadores.
172
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
Perturbaciones locales pueden estimular los cerebral. De todas maneras estos efectos son
nervios sensitivos y provocar la liberación de menos importantes que los producidos por la
estos vasodilatadores, un ejemplo de reflejo hipercapnia. Los efectos vasodilatadores de la
axonal. hipoxia quizás sean directos o quizás sean
A pesar de esta inervación, el control neural de la mediados por la liberación de adenosina, K+ o NO
vasculatura cerebral es relativamente débil. En su (óxido nítrico).
lugar, es el requerimiento metabólico local el que
gobierna principalmente la actividad vasomotora Control miogénico La resistencia vascular
en el cerebro. cerebral es muy sensible a cambios en la presión
transmural. Incrementos en la presión externa al
Control metabólico La actividad neuronal vaso conducen a vasoconstricción, mientras que
conduce a la “ruptura” de ATP y la producción la disminución produce vasodilatación.
local de adenosina, un potente vasodilatador. El
incremento local del metabolismo del cerebro La unidad neurovascular ajusta el
también disminuye la PO2, el pH y aumenta la
PCO2. Estos cambios disparan la vasodilatación y flujo sanguíneo según la actividad
un cambio compensatorio en el flujo sanguíneo. cerebral regional
Las CMLV del cerebro se relajan principalmente
en respuesta a la caída del pH extracelular; estas Las neuronas, glía y los vasos sanguíneos
células son insensibles al incremento de la PCO2 cerebrales funcionan como una unidad integrada
per se, y la disminución del pH intracelular causa que distribuye el flujo sanguíneo de acuerdo a la
una débil vasoconstricción. actividad local dentro del cerebro (Fig. 24-2). Este
¿Cómo cambia el flujo sanguíneo cerebral en “acoplamiento neuromuscular” involucra varias
respuesta a cambios en el pH sistémico? vías de señalización que complementan el control
Disminuir el pH arterial a una PCO2 constante metabólico discutido anteriormente. Algunos
(acidosis metabólica) tiene un pequeño efecto en neurotransmisores y neuromoduladores son
el flujo sanguíneo cerebral debido a que los H+ vasoactivos (por ejemplo, acetilcolina,
arteriales no pueden penetrar fácilmente la catecolaminas, neuropéptidos) y pueden
barrera hematoencefálica y de esta manera controlar los vasos sanguíneos en las regiones de
alcanzar las CMLV cerebrales. Por otro lado, actividad sináptica. Los pies “chupadores” de los
disminuir el pH arterial por incrementos de la astrocitos están en contacto directo con el
PCO2 (acidosis respiratoria) conduce rápidamente músculo liso de las arteriolas y las células
a una caída del pH alrededor de las CMLV debido endoteliales de los capilares. La liberación de
a que el CO2 rápidamente cruza la BHE. Esta caída neurotransmisores desde las neuronas genera
en el pH produce una pronunciada vasodilatación ondas de [Ca2+]i en los astrocitos así como en las
de la vasculatura cerebral, con un incremento en dendritas de las neuronas adyacentes. Estas
el flujo sanguíneo que ocurre en segundos. El ondas de [Ca2+]i estimulan la liberación de
aumento de la PCO2 arterial causado por la potentes vasodilatadores incluidos NO, y
inhalación de 7% CO2 puede causar que el flujo metabolitos del ácido araquidónico. Así, la
sanguíneo cerebral se duplique. Contrariamente, actividad simpática genera mediadores
la caída de la PCO2 arterial causada por la vasoactivos en neuronas y astrocitos que pueden
hiperventilación aumenta el pH y produce generar vasodilatación. La activación concurrente
vasoconstricción cerebral, disminución del flujo de interneuronas locales con proyecciones
sanguíneo cerebral y mareos. Clínicamente la vasculares ayuda en la respuesta vasomotora. La
hiperventilación es usada para disminuir el flujo señal vasodilatadora se conduce a través de
sanguíneo cerebral en el tratamiento de uniones GAP desde una célula a otra a lo largo del
emergencia del edema cerebral y el glaucoma. endotelio y el músculo liso de las arteriolas
Una caída en la PO2 sanguínea y tisular –por una penetrantes, retrógradamente hacia las arterias
hipoxemia o un gasto cardíaco inadecuado- piales, las cuales son la principal resistencia
también puede contribuir a la vasodilatación vascular. Esta reducción en la resistencia proximal
173
Sección IV • El sistema cardiovascular
incrementa el flujo sanguíneo a la región con resistencia total. El reflejo de Cushing puede
mayor actividad neuronal. ocurrir agudamente por la inflamación que sigue
a una lesión en la cabeza o más gradualmente con
La autorregulación mantiene un el crecimiento de un tumor cerebral. En un rango
considerable de presión, el reflejo de Cushing
flujo sanguíneo bastante constante asegura que la presión de perfusión pueda
en un rango de presión de superar los efectos de la compresión vascular y de
perfusión esta manera mantener el flujo sanguíneo
cerebral.
La presión de perfusión cerebral es la diferencia
entre la presión arterial sistémica (presión arterial EL CORAZON
media, ~95 mmHg) y la presión venosa
intracraneal, la cual es muy similar a la presión La circulación coronaria recibe el
intracraneal (<10 mmHg). Una disminución del
flujo sanguíneo cerebral puede ocurrir como 5% del gasto cardíaco del ventrículo
resultado de una caída en la presión arterial o un izquierdo y lo devuelve al lado
aumento en la intracraneal (o venosa). De todas
maneras, el control local del flujo sanguíneo
derecho del corazón
cerebral mantiene bastante constante el flujo en
El corazón recibe ~5% del gasto cardíaco en
un rango de presiones que varía desde ~70 a 150
reposo, aunque representa menos del 0,5% del
mmHg. Esta constancia del flujo sanguíneo –
peso corporal total. El corazón normalmente usa
autorregulación- mantiene un aporte constante
la fosforilación oxidativa para generar el ATP
de O2 y nutrientes. En pacientes con hipertensión
requerido para bombear sangre. De todas
arterial, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene
maneras, de todo el O2 que el corazón consume,
normal debido a que las resistencias vasculares
no más del 40% corresponde a la oxidación de
cerebrales se incrementan. Contrariamente la
carbohidratos. Más del 60% del consumo
resistencia cae en la hipotensión arterial. Esta
miocárdico de O2 en ayuno es debido a la
autorregulación comprende tanto al componente
oxidación de ácidos grasos. El miocardio puede
miogénico como al metabólico.
fácilmente oxidar cuerpos cetónicos, los cuales
Los incrementos en la presión intracraneal (PIC)
pueden proveer una considerable fuente de
comprimen la vasculatura cerebral y tienden a
energía durante la inanición o durante la
reducir el flujo sanguíneo a pesar de la
cetoacidosis diabética. Cuando la provisión de O2
vasodilatación generada por la autorregulación.
es adecuada, el corazón toma y oxida tanto
En estos casos, el cerebro regula su flujo por
lactato como piruvato, al igual que lo hacen las
cambios reflejos en la presión arterial sistémica.
fibras musculares esqueléticas, aunque la
Este principio es ejemplificado por el reflejo de
concentración arterial de piruvato sea
Cushing 1, un incremento en la presión arterial
usualmente baja. Cuando la demanda energética
que ocurre en respuesta al incremento de la PIC.
de ATP excede el aporte de O2 el corazón ya no
Aparentemente la compresión intracraneal causa
puede tomar lactato y lo libera al utilizar sus
una isquemia local que estimula los centros
reservas de glucógeno. De esta manera, el
vasomotores en tronco del encéfalo. El
corazón puede continuar su función por un corto
incremento de la actividad neural simpática en la
tiempo cuando es deprivado de O2. Si la hipoxia
circulación sistémica dispara un aumento en la
se desarrolla en las fibras nociceptivas
miocárdicas, comienza una sensación de dolor
1
NdT: El Reflejo de Cushing incluye una tríada referido conocido como angina de pecho. Si el
compuesta por: aumento de la presión arterial media, insulto es más grave o prolongado aparece el
bradicardia e irregularidades en la ventilación. El daño al tejido miocárdico, el cual eventualmente
reflejo se puede observar en estadíos terminales de se vuelve necrótico (infarto de miocardio).
lesiones cerebrales y generalmente anuncia una
herniación inminente.
174
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
Toda la sangre que irriga al miocardio deriva de ~400/mm2). El pequeño diámetro de las fibras
las arterias coronarias tanto derecha como musculares cardíacas (<20 µm), menos de la
izquierda, las cuales se originan en la raíz de la mitad que las del músculo esquelético (~50 µm),
aorta por detrás de las cúspides de la válvula facilita la difusión de O2 hacia ellas, las cuales
aórtica (Fig. 24-3). Aunque la anatomía está tienen una demanda energética mucho mayor
sujeta a variaciones individuales, la arteria que las esqueléticas.
coronaria derecha irriga a la aurícula y al Una vez que la sangre pasa a través de los
ventrículo derecho, y la arteria coronaria capilares, es colectada en las vénulas que drenan
izquierda irriga a la aurícula y al ventrículo fuera del miocardio y convergen en las venas
izquierdo. La arteria coronaria izquierda se divide epicárdicas. Estas venas se vacían en la aurícula
cerca de su origen en dos ramas principales: la derecha a través del seno coronario. Otros
arteria circunfleja que envía ramificaciones hacia canales vasculares drenan directamente en las
la aurícula y ventrículo izquierdo, y la arteria cámaras cardíacas, estos incluyen las venas de
descendente anterior que desciende hacia el Tebesio. Debido a que la sangre desoxigenada
ápice del corazón y se ramifica para irrigar el transportada por las venas de Tebesio se vuelca
septum interventricular y una porción del dentro de los ventrículos, este flujo saltea la
ventrículo izquierdo y el derecho. Estas arterias circulación pulmonar. Numerosos vasos
discurren a través del corazón ramificándose en colaterales entre las ramificaciones de los vasos
segmentos que penetran el tejido y se dividen en arteriales y el sistema venoso actúan como
redes capilares. La densidad capilar en una anastomosis; proveen una ruta alternativa para el
sección histológica del corazón humano excede flujo sanguíneo si un vaso principal se ocluye.
los 3000/mm2 (el músculo esquelético solo tiene
175
Sección IV • El sistema cardiovascular
176
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
del endocardio será menor que la del epicardio. coronario insuficiente, o una caída de la PO2
De todas formas, el flujo sanguíneo total hacia el resulta en la liberación de adenosina. La
endocardio y epicardio son aproximadamente adenosina se difunde hacia las CMLV activando
iguales debido a que el endocardio tiene una los receptores purinérgicos que inducen
resistencia vascular intrínsecamente menor. vasodilatación al disminuir la [Ca2+]i. Así, una
Cuando la presión diastólica en la raíz de la aorta perfusión inadecuada a una región eleva los
es patológicamente baja (por ejemplo en la niveles intersticiales de adenosina, causando
insuficiencia aórtica) o cuando la resistencia vasodilatación y restaurando el flujo hacia la
arterial coronaria es muy alta (por ejemplo en la región afectada.
oclusión coronaria), el flujo sanguíneo al Cuando la demanda cardíaca supera la irrigación,
endocardio es menor que en el epicardio. Así la un incremento transitorio en el [K+]o puede
pared interna del ventrículo izquierdo a menudo contribuir al incremento inicial de la perfusión
experimenta el mayor daño cuando existe coronaria. De todas maneras, es poco probable
enfermedad aterosclerótica coronaria. que el K+ sea el mediador de un incremento
sustancial en el flujo coronario. Cuando la
El flujo sanguíneo coronario se demanda de O2 excede el aporte, un aumento en
la PCO2 y una caída en la PO2 pueden contribuir a
correlaciona con el metabolismo disminuir la resistencia vascular coronaria.
cardíaco El flujo coronario es relativamente estable a una
presión de perfusión que varía entre ~70 y 150
Una característica sorprendente de la circulación mmHg. Así, como en el cerebro, el flujo sanguíneo
coronaria es la relación lineal entre el consumo coronario presenta autorregulación. Sumado a la
miocárdico de O2 y el flujo sanguíneo miocárdico. respuesta miogénica, las fluctuaciones en la
Esta relación persiste en las preparaciones adenosina y la PO2 contribuyen a la
aisladas de corazón, enfatizando que las señales autorregulación coronaria.
metabólicas son las principales determinantes del
aporte de O2 al corazón. En un individuo en
reposo cada 100 g de tejido cardíaco recibe de 60
Aunque la estimulación simpática
a 70 mL/min de flujo sanguíneo. Normalmente el contrae directamente los vasos
corazón extrae 70% a 80% del contenido de O2 de coronarios, los cambios
la sangre arterial (generalmente ~20 mL de
O2/dL), de esta manera produciendo un metabólicos concomitantes
contenido de O2 venoso extremadamente bajo predominan generando
(~5 mL de O2/dL). Así, el corazón no puede vasodilatación
responder a sus demandas metabólicas
extrayendo más O2 del que extrae normalmente
Los nervios simpáticos penetran el corazón
en reposo. El corazón puede aumentar su aporte
siguiendo la trama vascular. La estimulación de
de O2 solo incrementando el flujo sanguíneo
estos nervios causa que el corazón lata con mayor
coronario, el cual puede exceder los 250 mL/min
frecuencia y con más fuerza. Los receptores
cada 100 g de músculo en ejercicio.
adrenérgicos β1 median estas respuestas
Debido a que la presión sanguínea normalmente
cronotrópicas e inotrópicas. Como discutimos en
varía dentro de límites estrechos, la única forma
la sección precedente, el aumento del trabajo
de aumentar sustancialmente el flujo sanguíneo a
miocárdico conduce a la vasodilatación
través de la circulación coronaria durante el
miocárdica a través de vías metabólicas. De todas
ejercicio es mediante la vasodilatación. El corazón
formas, si se inhiben farmacológicamente los
depende primariamente de mecanismos
receptores β1 de los miocitos cardíacos se
metabólicos para aumentar el calibre de los vasos
previene el incremento del metabolismo, así la
coronarios. La adenosina ha recibido particular
estimulación simpática causa una
interés en este propósito. El incremento de la
vasoconstricción coronaria. Esta respuesta es el
actividad metabólica del corazón, un flujo
177
Sección IV • El sistema cardiovascular
efecto directo de los nervios simpáticos en los Una variedad de drogas puede promover la
receptores adrenérgicos α en las CMLV de los vasodilatación de las arterias coronarias. Estas
vasos de resistencia coronarios. Así, bloqueando son típicamente prescriptas a pacientes que
lo receptores β1 se “desenmascara” la sufren angina de pecho, el dolor de pecho
vasoconstricción adrenérgica. De esta manera, asociado a un inadecuado flujo sanguíneo al
bajo circunstancias normales, la tendencia de la corazón. Si el desarrollo de la placa
vía metabólica para vasodilatar supera aterosclerótica –la cual subyace a la angina de
ampliamente la tendencia vasoconstrictora de las pecho- ocurre en arterias epicárdicas grandes, el
vía simpática. incremento de la resistencia disminuye la presión
La activación del nervio vago tiene un efecto rio abajo en la microvasculatura. Bajo estas
vasodilatador medio en los vasos de resistencia condiciones los médicos deben tener cuidado en
coronarios. Esta pequeña respuesta no es debida usar agentes farmacológicos que dilaten las
a la insensibilidad de los vasos de resistencia a la arterias coronarias. En el área miocárdica
acetilcolina, la cual provoca una pronunciada isquémica rio debajo de la estenosis, los
vasodilatación cuando se administra estímulos metabólicos ya dilataron al máximo las
directamente. Más bien, la liberación de arteriolas. La administración de un vasodilatador
acetilcolina desde el nervio vago se restringe a la puede solo incrementar el diámetro de los vasos
vecindad del nodo sinusal. Así, el nervio vago en lechos vasculares no isquémicos que son
tiene un efecto mucho mayor en la frecuencia paralelos a los isquémicos. El resultado es el robo
cardíaca que en la resistencia coronaria. coronario, lo que implica una reducción en la
presión rio abajo del sitio de la estenosis y un
El crecimiento de vasos colaterales compromiso en el flujo sanguíneo de la región
isquémica. Cuando una terapia vasodilatadora
puede aportar flujo sanguíneo a resuelve la angina, el resultado es más probable
regiones isquémicas de miocardio que sea atribuible a la vasodilatación de los vasos
sistémicos no coronarios, los cuales reducen la
Cuando una arteria coronaria se ocluye resistencia periférica reduciendo la poscarga del
abruptamente, la isquemia consecuente puede ventrículo durante la sístole y de esta manera el
producir necrosis (i.e., infarto de miocardio) en la trabajo cardíaco.
región deprivada de flujo sanguíneo. Pero si una
arteria coronaria se estrecha a lo largo del EL MÚSCULO ESQUELÉTICO
tiempo, vasos colaterales pueden desarrollarse
para aminorar, aunque sea parcialmente, la
Quizás la característica más impresionante del
reducción del aporte de O2 y nutrientes al área
flujo sanguíneo del músculo esquelético es su
comprometida, previniendo (o al menos
rango extremo. El flujo sanguíneo muscular en
disminuyendo) el daño tisular. Los vasos
reposo es de 5 a 10 mL/min por cada 100 g de
colaterales se originan desde ramificaciones
tejido. Durante el ejercicio aeróbico máximo
existentes que se remodelan por la proliferación
puede incrementar hasta 50 veces, alcanzando los
de células endoteliales y musculares lisas. Los
250 mL/min o más por cada 100 g de músculo
estímulos para el desarrollo de vasos colaterales
activo. La correspondencia lineal entre la tasa de
incluyen moléculas angiogénicas liberadas por el
trabajo, el oxígeno consumido y el flujo sanguíneo
tejido isquémico y además por cambios en el
implica un “acoplamiento” entre la fibra muscular
estrés mecánico en las paredes de los vasos que
en actividad y el aporte de oxígeno. Aquí
irrigan la región afectada.
discutiremos los puntos clave de la organización
de la vasculatura del músculo esquelético y la
Las drogas vasodilatadoras pueden integración con los mecanismos de control.
alterar la irrigación del miocardio
por “robo coronario”
178
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
Una unidad microvascular es el arteriolas terminales (Fig. 24-5B), que son las
últimas ramificaciones que contienen músculo
lecho capilar dependiente de una liso y por lo tanto las únicas en las cuales es
arteriola terminal posible el control del flujo sanguíneo. Así, las
arteriolas terminales son el equivalente funcional
El aporte vascular al músculo esquelético del esfínter precapilar. El grupo de capilares
comienza afuera del tejido en las arterias de suplidos por una arteriola terminal representa
alimentación. Estos vasos musculares son las una unidad microvascular, la cual es la unidad
últimas ramificaciones del aporte arterial, funcional más pequeña de control de flujo
localizados justo antes de entrar al tejido. De un sanguíneo en el músculo esquelético. Cada
30% al 50% del total de la resistencia al flujo unidad consiste en 15 a 20 capilares que
sanguíneo en el músculo esquelético reside en discurren paralelos a las fibras musculares
estas arterias de alimentación. De esta manera, finalizando en una vénula de colección. Debido a
un importante sitio del control del flujo sanguíneo las grandes diferencias de longitud entre capilares
se encuentra localizado proximal a los micro (<1 mm) y fibras musculares (cm), varias unidades
vasos que están en contacto directo con las fibras microvasculares son requeridas para abarcar la
esqueléticas. distancia de una fibra muscular. Cuando una fibra
La red arteriolar se origina en el sitio en el cual las muscular se contrae, el flujo sanguíneo se
arterias de alimentación entran al músculo. incrementa a través de todas las unidades
Dentro del músculo las arteriolas se ramifican microvasculares que aportan O2 a la fibra y
varios órdenes (Fig. 24-5A) hasta alcanzar las remueven los metabolitos.
Figura 24-5 Unidades microvasculares en el músculo esquelético. En A, una arteria de alimentación se ramifica en las
arteriolas primarias la cual luego de dos o tres órdenes de ramificación da las arteriolas transversas, las cuales dan las
arteriolas terminales. En B, la arteriola terminal suple la unidad microvascular.
179
Sección IV • El sistema cardiovascular
180
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
181
Sección IV • El sistema cardiovascular
durante el ejercicio de “cuerpo entero”, cada incrementa la presión de conducción que impulsa
grupo muscular recibe solo una fracción del flujo la sangre a través de los capilares. Sumado a esto,
sanguíneo que recibiría si solo él estuviera activo el pico de flujo arterial ocurre durante la
en ese momento. Es al nivel de las arterias de relajación entre las contracciones. Esta acción
alimentación –las cuales son externas al músculo “bombeante” del músculo esquelético le imparte
y ajenas a las influencias de los productos suficiente energía cinética a la sangre, reduciendo
liberados por la actividad muscular- donde la el trabajo del corazón. Es de notar que la bomba
vasoconstricción simpática pone el límite superior muscular puede generar hasta la mitad de la
al flujo sanguíneo durante el ejercicio aeróbico energía requerida para hacer circular la sangre,
intenso. Al mismo tiempo, la dilatación de las una contribución esencial para alcanzar los altos
arteriolas dentro del músculo activo maximiza la flujos sanguíneos experimentados durante el
extracción de O2 al promover la perfusión capilar. ejercicio aeróbico máximo. En contraste, el uso de
drogas que dilatan los vasos sanguíneos del
músculo inactivo puede aumentar el flujo
sanguíneo en menor grado que el observado con
las contracciones rítmicas.
LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA
La circulación esplácnica incluye el flujo
sanguíneo a través del estómago, intestino
delgado y grueso, páncreas, bazo e hígado (Fig.
24-7A). La mayor parte del flujo hacia el hígado
proviene de la vena porta, que trae el drenaje
venoso de todos estos órganos excepto del
hígado mismo.
182
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
183
Sección IV • El sistema cardiovascular
184
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
El intestino epitelial también puede liberar varias parasimpática del SNA. Las neuronas
quininas (como por ejemplo, bradiquinina), las posganglionares simpáticas se originan en el
cuales son poderosos vasodilatadores. La ganglio celíaco y los ganglios mesentéricos, los
magnitud de la hiperemia postprandial depende que envían fibras nerviosas que viajan junto con
de la naturaleza del contenido luminal. Los ácidos las arterias hacia todos los órganos esplácnicos.
biliares y las grasas parcialmente digeridas son Con excepción de los capilares, todos los vasos
particularmente efectivas al promover la sanguíneos reciben inervación simpática. La
hiperemia al actuar en quimiorreceptores de la influencia predominante es la vasoconstricción
mucosa intestinal. simpática, mediada por la norepinefrina y los
El sistema circulatorio no distribuye igualmente el receptores α adrenérgicos del músculo liso. La
incremento del flujo sanguíneo esplácnico hacia vasoconstricción ocurre tanto en la capa muscular
diferentes órganos. Luego de una comida el flujo como en la mucosa. La vasoconstricción disparada
sanguíneo se incrementa secuencialmente a lo por los ganglios simpáticos puede disminuir el
largo del sistema gastrointestinal, primero en el flujo sanguíneo a menos de 10 mL/min cada 100 g
estómago y luego en los segmentos más distales. de tejido (i.e., ~25% del valor de reposo).
En todos los segmentos el flujo sanguíneo a Las fibras preganglionares parasimpáticas viajan
través de las capas musculares provee hacia el intestino a través de los nervios pélvicos
principalmente nutrición a las células musculares o vagos, que contactan con las neuronas
lisas. Así, el flujo a través de la vellosidad y los simpáticas posganglionares ubicadas en la pared
vasos submucosas interviene en la absorción de intestinal. El efecto de la actividad parasimpática
los alimentos, la secreción de electrolitos, fluidos sobre el flujo sanguíneo es indirecto, estimulando
y enzimas. Después de comer, el flujo sanguíneo la motilidad intestinal y la secreción glandular la
esplácnico se eleva de 2 a 4 horas reflejando la cual eventualmente incrementa el metabolismo
vasodilatación de la capa mucosa. Como en el intestinal y así el flujo sanguíneo.
corazón y el músculo esquelético, la contracción
del músculo del intestino (i.e., peristaltismo) Cambios en la circulación
disminuye el flujo sanguíneo, probablemente
como resultado de la presión aplicada por la capa esplácnica regulan la resistencia
muscular. total periférica y la distribución del
volumen sanguíneo
La actividad simpática contrae
directamente los vasos esplácnicos, La circulación esplácnica actúa tanto como un
sitio de resistencia ajustable o como un reservorio
mientras que la parasimpática los de sangre. Durante el ejercicio, cuando el flujo
dilata sanguíneo se incrementa hacia el músculo
esquelético en actividad la vasoconstricción
El tracto gastrointestinal está dotado con su simpática de los vasos de resistencia esplácnicos
propia división del sistema nervioso autónomo disminuye la proporción del gasto cardíaco que se
(SNA), el sistema nervioso entérico (SNE). El SNE dirige hacia las vísceras. Así, los calambres
es independiente del SNC, con neuronas abdominales pueden resultar del intento de hacer
sensitivas, la capacidad de integrar y procesar la el ejercicio demasiado rápido luego de comer,
información y neuronas motoras. Uno de los cuando el tracto gastrointestinal continúa
componentes del SNE, el plexo mientérico o de demandando flujo sanguíneo para sustentar sus
Auerbach, libera neurotransmisores vasoactivos. actividades digestivas y absortivas.
De todas maneras, este plexo alcanza su mayor La circulación esplácnica contiene ~15% del
influencia en el flujo sanguíneo al controlar la volumen sanguíneo total, con la mayor parte
actividad peristáltica del músculo liso intestinal. contenida en el hígado, la vasoconstricción
La división entérica manda la información hacia simpática de los vasos de capacitancia puede
los ganglios periféricos y el SNC. El SNE también rápidamente movilizar alrededor de la mitad de
recibe información desde la división simpática y este volumen sanguíneo. Durante el aumento del
185
Sección IV • El sistema cardiovascular
186
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
diferencias de presión irrigan los sinusoides (8 a 9 congestiva derecha, la presión elevada de la vena
mmHg). Estos drenan en las venas hepáticas (~5 cava puede llevar al a trasudación de fluidos del
mmHg) las cuales terminan en la vena cava (2 a 5 hígado al a cavidad peritoneal, condición
mmHg). Estos valores nos llevan a tres conocida como ascitis.
conclusiones. Primero, debe haber una gran Un cambio en el flujo sanguíneo de una de las
resistencia “precapilar” entre la arteria hepática fuentes que lleva sangre al hígado conduce a un
(90 mmHg) y los sinusoides (8 a 9 mmHg), que cambio reciproco en el flujo de la otra fuente. De
cause la caída de la presión arterial. Si la presión todas formas, estos ajustes no estabilizan
sinusoidal fuera alta como en un capilar típico (25 completamente el flujo sanguíneo hepático. Por
mmHg), la sangre fluiría desde la arteria hepática ejemplo, si el flujo a través de la arteria hepática
por los sinusoides y luego hacia la vena porta. disminuye, la presión dentro de los sinusoides cae
Segundo, debido a que la presión en la vena porta ligeramente, llevando a un incremento del flujo
(10 a 12 mmHg) es apenas mayor que la que hay desde la vena porta hacia los sinusoides. Cuando
en los sinusoides (8 a 9 mmHg), la resistencia el flujo a través de la vena porta disminuye,
precapilar debe ser muy baja. Tercero, debido a factores metabólicos disparan un incremento en
que la presión en los sinusoides es apenas mayor el flujo desde el sistema arterial hepático. El
que en la vena hepática, la resistencia de los aporte arterial hepático posee autorregulación el
sinusoides también debe ser extremadamente cual está ausente en el sistema venoso portal.
baja. Con cambios en el aporte de O2, el hígado
Como resultado de la hemodinamia particular del compensa con los correspondientes cambios en la
hígado, los cambios de presión dentro de la vena tasa de extracción de O2. De esta manera el
hepática llevan a efectos profundos en el hígado tiende a mantener constante su consumo
intercambio de fluidos en la pared de los de O2.
sinusoides. Por ejemplo, en la falla cardíaca
Hipertensión portal
Los hígados cirróticos se encuentran encogidos, duros, con cicatrices y atravesados por bandas de tejido fibrótico. La causa más
común de cirrosis en los Estados Unidos es el alcoholismo crónico, pero en el mundo, la hepatitis B y C son también causas muy
comunes. De manera menos frecuente, enfermedades heredadas como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro), y la
enfermedad de Wilson (alteraciones en el metabolismo del cobre), pueden ser responsables, así como enfermedades de
etiología poco clara como la cirrosis biliar y la colangitis esclerosante.
Cuando el daño al hígado se vuelve grave, las consecuencias clínicas de la cirrosis pueden ser amenazantes para la vida. La tasa
de supervivencia a 5 años es la misma que para los pacientes que tienen cáncer de pulmón primario –menos del 10%. Las tres
complicaciones principales de la cirrosis son las anormalidades metabólicas, la hipertensión portal y la encefalopatía hepática.
Anormalidades metabólicas
La incapacidad del hígado para mantener sus actividades sintéticas normales resulta en un amplio rango de problemas
metabólicos. Tanto los niveles de albúmina como los de colesterol caen, y el tiempo de protrombina aumenta, indicando la falla
+ +
del hígado para producir las proteínas de la cascada de la coagulación. La disminución de los niveles plasmáticos de K y Na
anuncian el inicio de la falla renal, una consecuencia del síndrome hepatorrenal.
Hipertensión portal
Las cicatrices que acompañan a la cirrosis provocan un incremento en la resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado.
Cuando la presión venosa portal se incrementa, los signos y síntomas de la hipertensión portal pueden aparecer. El incremento
en la presión venosa portal lleva al incremento en la presión de capilares esplácnicos. Las fuerzas de Starling (ver capítulo 20)
promueven, así, la filtración y extravasación de fluido. El edema abdominal resultante (i.e., la acumulación de fluido en el
intersticio), puede progresar hacia una ascitis (i.e., fluido en la cavidad peritoneal). A medida que la presión portal continua
aumentando, una porción de la sangre portal comienza a fluir a través de las anastomosis portosistémicas y, de esta manera,
dilatándolas. Estas anastomosis están presentes en la porción inferior del esófago, en la zona umbilical, en el recto y en el
retroperitoneo. La dilatación de los vasos en el esófago inferior puede conducir al desarrollo de várices esofágicas. Estas venas, y
venas similares del estómago, pueden romperse y provocar hemorragias amenazantes para la vida.
(continúa)
187
Sección IV • El sistema cardiovascular
Cuando las várices se asocian a sangrados recurrentes, los médicos pueden inyectar agentes esclerosantes directamente en estos
vasos, un procedimiento llamado escleroterapia. Sin embargo, luego de la escleroterapia, los resangrados no son infrecuentes, así
como las complicaciones, incluida la perforación, las estenosis fibróticas, las infecciones y la aspiración. Es posible prevenir la
ruptura de las várices en algunos pacientes al colocarles una derivación intrahepática portosistémica. Se introduce un catéter a
través de la vena yugular hacia el hígado y luego se coloca un stent entre las ramificaciones de la vena hepática y de la vena portal,
permitiendo a la sangre portal derivar directamente hacia la vena cava.
En algunos casos de hipertensión portal, la intervención quirúrgica es necesaria. Las derivaciones portocava (i.e., aquellas que unen
la vena portal con la vena cava inferior) pueden detener los resangrados y reducir la hipertensión portal, pero la encefalopatía
hepática (ver luego) puede ocurrir y la mortalidad global no disminuye. La derivación esplenorrenal distal es ahora la opción más
popular de tratamiento. Es eficaz en la prevención de los resangrados, y dado que deriva solo una porción de la sangre que va al
hígado (i.e., solo la sangre que sale del bazo; Fig. 24-7A), está asociada a una incidencia mucho menor de encefalopatía.
Encefalopatía hepática
Aunque las cicatrices fibrosas del hígado incrementan su resistencia vascular, la perfusión se mantiene estable durante un tiempo.
Sin embargo, como hemos visto recién, eventualmente parte del flujo sanguíneo portal se deriva del hígado dañado hacia las venas
sistémicas, a través de las anastomosis preexistentes. Dado que el hígado es un órgano crítico para la remoción e inactivación de
sustancias tóxicas generadas por el propio metabolismo o por agentes farmacológicos, estas toxinas se desvían de la circulación
hepática e ingresan directamente en las venas sistémicas aumentando su concentración sistémica. Si estas toxinas (como el NH3,
por ejemplo) cruzan la barrera hematoencefálica pueden provocar encefalopatía.
188
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
llamadas cuerpos glómicos. (Estos cuerpos comprime las múltiples capas de células
glómicos no están relacionados con las células mioepitelioides. Estos vasos –que poseen una rica
glómicas de los quimiorreceptores periféricos.) inervación simpática- se conectan con venas
Los cuerpos glómicos son nódulos pequeños que cortas y de pared fina que eventualmente drenan
se encuentran en muchas partes del cuerpo, en las grandes venas de la piel. Las anastomosis a-
incluyendo las orejas, almohadillas de los dedos y v, las cuales se encuentran involucradas en el
en los lechos ungueales. A medida que la arteriola intercambio de calor, están dispuestas en
aferente ingresa a la cápsula de tejido conectivo paralelo con los capilares de la piel, los cuales
del cuerpo glómico, se vuelve un vaso con una están involucrados en el intercambio nutricional
pequeña luz y una pared muscular gruesa que (Fig. 24-8A).
Figura 24-8 Flujo sanguíneo hacia la piel. A, en la piel apical, los cuerpos glómicos (anastomosis arteriovenosas) pueden
alcanzar una densidad de ~500 por cm2 en los lechos ungueales. B, la piel no apical carece de cuerpos glómicos. Las
fibras simpáticas posganglionares liberan norepinefrina (NE) causando vasoconstricción. Las fibras simpáticas
preganglionares liberan acetilcolina (ach) y causan vasodilatación, quizás mediada por la formación de bradiquinina.
Los vasos anastomóticos están más bien bajo disminución de la temperatura central genera
control neural que bajo control de los metabolitos vasoconstricción en las anastomosis a-v, una
locales, y juegan un rol crítico en la regulación de caída del flujo sanguíneo y una reducción de la
la temperatura. En estas regiones apicales, el flujo pérdida de calor. La máxima estimulación
sanguíneo está bajo el control de las fibras simpática puede obliterar completamente la luz
simpáticas que liberan norepinefrina y de esa de los vasos anastomóticos reduciendo
forma contrae las arteriolas, las anastomosis y las inmensamente el flujo total hacia la piel. Por otro
vénulas. De esta forma, el incremento del tono lado, cuando la temperatura central aumenta, la
simpático que ocurre en respuesta a la caída del tono simpático conduce a una
189
Sección IV • El sistema cardiovascular
190
Capítulo 24 • Circulaciones especiales
anterógradamente hacia la médula espinal como línea de daño desarrolla inflamación localizada
retrógradamente a lo largo de las ramificaciones conocida como eritema. Este edema local resulta
colaterales. Como resultado, estas ramificaciones del incremento de la permeabilidad capilar (por
colaterales liberan los neurotransmisores ejemplo, en respuesta a la histamina) a medida
vasodilatadores. Cortar la fibra nerviosa en el sitio que la filtración excede a la reabsorción. La
de ramificación colateral que viaja hacia la roncha está precedida y finalmente remplaza a la
médula elimina la consciencia del estímulo, pero reacción roja, apareciendo a los pocos minutos y
no elimina la reacción en llamarada hasta que la está usualmente rodeada por la reacción en
fibra degenere. Cuando el estímulo es incluso más llamarada.
intenso, como un latigazo, la piel a lo largo de la
191
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
CAPÍTULO 25
192
Sección IV • El sistema cardiovascular
Figura 25-1 Patrones del control cardiovascular. A, el reflejo barorreceptor está representado como si el incremento
de la presión afectara a un único receptor de estiramiento, el cual afecta en última instancia a un único efector (i.e., el
músculo liso vascular). B, el gasto cardíaco depende de muchos parámetros, los cuales dependen también de muchos
parámetros y así sucesivamente. De todas maneras, ignoramos interacciones potenciales entre los parámetros. C, un
árbol ramificado representa el control de la presión arterial media. En la rama izquierda se repite B. Superpuesto a este
simple árbol hay tres interacciones más complejas: (1) los “loops” de retroalimentación (flechas rojas), (2) la aparición
del mismo parámetro dos veces (conectado por la línea intermitente roja), y (3) ejemplos de parámetros ejerciendo su
efecto en dos diferentes ramas del árbol (flechas marrones). ANS, sistema nervioso autónomo.
193
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
194
Sección IV • El sistema cardiovascular
capítulo 23, en la cardiobox sobre este tema). Así, venoso. Un tercer ejemplo es que la perdida de
el efecto de la administración intravenosa de agua por evaporación durante la exhalación
norepinefrina depende del estado preexistente reduce el agua corporal total y, en última
de varios subsistemas. instancia, el volumen sanguíneo.
Al tratar de entender la respuesta integrada del
sistema cardiovascular a un insulto, debemos 3. Órganos hematopoyéticos e hígado. Estos
incluir en nuestro análisis no solo a todos los sistemas controlan la composición de la sangre en
subsistemas del sistema cardiovascular, sino términos de los elementos formes y las proteínas
también a los pertinentes sistemas de control plasmáticas. El hematocrito y las proteínas
externos a la circulación (ver cajas azules en la grandes (por ejemplo, fibrinógeno) son los
Fig. 25-2): mayores determinantes de la viscosidad
sanguínea y por lo tanto del flujo sanguíneo.
Porque las proteínas plasmáticas también
influyen en la presión coloidosmótica, son un
componente importante de las fuerzas de
Starling, las cuales determinan la distribución del
líquido extracelular entre el intersticio y el plasma
sanguíneo (Ver capítulo 20).
195
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
expandiría el modelo computacional para incluir volumen de 5000 mL, la complacencia del sistema
cientos de variables independientes y producirá una presión uniforme de ~7 mmHg. Si
dependientes. En lugar de tratar de comprender fuéramos a transfundir 100 mL adicionales a
un modelo tan exhaustivo, trabajaremos aquí la nuestro cilindro, la PMLS se incrementaría ~1
respuesta cardiovascular integrada para cuatro mmHg. Podemos concluir que la complacencia,
estresantes circulatorios: (1) ortostásis (i.e, expresada como una distensibilidad normalizada
pararse), (2) estrés emocional, (3) ejercicio y (4) (ver capítulo 19), es:
hemorragia.
𝜟𝜟𝜟𝜟�
𝑽𝑽𝟎𝟎
RESPUESTA ANTE LA POSTURA 𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫𝑫 𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓𝒓 =
𝜟𝜟𝜟𝜟
ERECTA 𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏𝒎𝒎𝒎𝒎�
= 𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝟓𝒎𝒎𝒎𝒎
𝟏𝟏𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎
Debido a la gravedad, pararse
tiende a mover la sangre desde la 𝒎𝒎𝒎𝒎
= 𝟎𝟎. 𝟎𝟎𝟎𝟎
𝒎𝒎𝒎𝒎 𝒙𝒙 𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎𝒎
cabeza y el corazón hacia las venas
de las piernas = 𝟎𝟎. 𝟎𝟎𝟎𝟎�𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦𝐦
196
Sección IV • El sistema cardiovascular
197
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
de 0.01/mmHg –esto es, si los vasos fueran sensan esa disminución en la presión, lo que
menos distensibles- pararse causaría un impacto incrementa la descarga simpática que aumenta el
menos dramático en el desplazamiento de sangre tono vascular, la frecuencia cardíaca y la
hacia los vasos dependientes, ~1,4 L (Fig. 25-3C) contractilidad. Juntos, la vasoconstricción
en lugar de los ~2,2 L (Fig. 25-3B). Como arteriolar (la cual aumenta la resistencia
resultado, la altura de la columna sanguínea periférica) y el aumento de la frecuencia cardíaca
caería desde los iniciales 180 cm a 130 cm (Fig. restauran la presión arterial media, a pesar de la
25-3C) cuando la persona se pusiera de pié, en reducción en el volumen sistólico. 1 En las partes
lugar de caer hasta los 100 cm (Fig. 25-3B). dependientes del cuerpo, la respuesta simpática
Asumir una distensibilidad menor para las venas incrementa el tono de las venas, disminuyendo
de las piernas es razonable dado que los vasos así su diámetro y su capacidad (comparar B y C en
pequeños son más rígidos que los grandes, como la Fig. 25-3).
la aorta o las venas cava. Con una distensibilidad En resumen, de los cuatro factores que
menor de 0.01/mmHg, la columna de sangre contribuyen a la estabilidad de la PAD durante la
alcanzaría justo a la altura del corazón. De hecho, ortostasis, dos son anatómicos (i.e., las
cuando un sujeto permanece parado y quieto, el heterogeneidades en la distribución sanguínea y
nivel de presión cero –la altura del cuerpo en la en la distensibilidad) y dos son fisiológicos (i.e. la
que la presión vascular se equipara con la presión bomba muscular y el reflejo autonómico). Los dos
atmosférica- se encuentra alrededor de la altura mecanismos fisiológicos son más importantes. De
de la aurícula derecha. Obviamente, si el sistema hecho, luego de una simpatectomía lumbar, los
circulatorio reduce su distensibilidad aún más a pacientes tienden a desmayarse cuando se paran.
través de la contracción del músculo liso vascular Sin embargo, luego de unos meses, son capaces
(discutido luego), la altura de la columna de de compensar, quizás por un uso más eficiente de
sangre se incrementaría y mejoraría el retorno la bomba muscular o por potenciar la respuesta
venoso. simpática cardíaca.
El grado de respuesta ortostatica –cuanto se
Bomba muscular Una compensación importante incrementa la frecuencia cardíaca o la resistencia
ante la “acumulación” de sangre durante el periférica por el control del SNC- depende de una
ortostatismo proviene de las contracciones del variedad de factores (Tabla 25-1), lo cual
músculo esquelético. Cuando una persona se involucra a todo el sistema cardiovascular. Dado
para, los músculos de las piernas y el abdomen se que estos factores pueden variar de persona a
contraen. La presencia de válvulas en las venas, persona, o incluso en un mismo individuo de
así como los movimientos musculares acuerdo a las circunstancias, la respuesta
intermitentes, contribuyen al flujo de sangre a lo ortostatica es muy variable. Ahora discutiremos
largo de las venas (ver figuras 22-7C y 24-6). Los dos ejemplos de esta variabilidad.
vasos de la región abdominal se mantienen casi
inafectados por la ortostasis debido que las Hipotensión postural En sujetos muy sensibles
vísceras abdominales están contenidas por el acostados en una camilla inclinable, un cambio
tono de los músculos abdominales. brusco hacia la posición de parado puede
provocar una gran caída en la presión arterial que
Reflejo autonómico Debido a la disminución del puede llevar a que el individuo se sienta mareado
retorno venoso, el gasto cardíaco tiende a caer un o incluso se desmaye. El desmayo es provocado
~20% cuando uno asume una postura erecta. De por una caída transitoria de la presión, lo que
todas maneras, la caída en el gasto cardíaco sería lleva a una perfusión cerebral inadecuada.
aun mayor en la ausencia de un reflejo
1
autonómico. La disminución del retorno venoso NdT: De hecho, es tan importante esta respuesta
lleva a que la PAD caiga, la cual luego conduce a autonómica, que si a una persona al pararse la
una disminución en el volumen sistólico y en frecuencia cardíaca no le aumenta ~15 latidos/min o
consecuencia de la presión arterial. Los no le sube ~10 mmHg la presión arterial diastólica, se
barorreceptores de alta presión (ver capítulo 23) sospecha una disfunción del sistema nervioso
autónomo.
198
Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
El
Figura 25-4 Respuesta de lucha o huída.
201
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
202
Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
venoso y una respuesta química que dilata los en la química del fluido intersticial. La PO2 y el pH
vasos sanguíneos en el músculo en actividad. caen, mientras que otros metabolitos (CO2, acido
láctico, K+ y adenosina) se acumulan. También, la
acumulación de estos metabolitos provoca que la
osmolaridad intersticial se incremente. Luego de
un pequeño retraso que sigue al inicio de la
actividad muscular, los cambios químicos que se
desarrollaron gatillan la vasodilatación arteriolar
(ver capítulos 20 y 24), lo que lleva a una caída
inicial en la presión arterial. De todas maneras,
esta caída es transitoria dado que interviene la
respuesta barorreceptora (ver capítulo 23), la cual
incrementa la frecuencia cardíaca y el volumen
sistólico. Al mismo tiempo, el reflejo
barorreceptor vasocontrae regiones musculares
inactivas así como también las circulaciones
esplácnica, renal y cutánea.
Los fisiólogos cardiovasculares creyeron por un
largo tiempo que los “brazos” mecánicos y
químicos de la figura 25-6, ambos originados por
el músculo activo, eran los responsables del
aumento del gasto cardíaco durante el ejercicio.
Hoy sabemos que la figura 25-6 no solo está
incompleta sino que también sus predicciones
son incorrectas o no ocurren en el orden
predicho. En lo que concierne al efecto mecánico
y el retorno venoso, el modelo predice un
aumento en la presión y el volumen ventricular
de fin de diástole. Con respecto al cambio
químico, el modelo predice que debería pasar un
tiempo hasta que los metabolitos del músculo en
actividad produzcan vasodilatación local. Así,
debería existir un retraso entre el inicio del
Figura 25-6 Un viejo modelo de cómo el ejercicio ejercicio y la caída de la presión arterial que
afecta la función cardiovascular. EDV, volumen de fin dispara la respuesta barorreceptora.
de diástole. En la década de 1950, Rushmer puso a prueba las
predicciones en perros anestesiados. Con
Respuesta mecánica: incremento del retorno respecto al brazo mecánico de la figura 25-6, él
venoso La acción bombeante del músculo encontró que al comienzo del ejercicio la presión
esquelético al contraerse mejora el retorno ventricular de fin de diástole no aumentaba y que
venoso. Como resultado, la presión auricular el volumen ventricular de fin de diástole
derecha, la presión ventricular de fin de diástole y disminuía en lugar de aumentar. Estos
el volumen ventricular de fin de diástole descubrimientos pusieron en duda el rol primario
aumentan. De acuerdo al mecanismo de Starling del mecanismo de Starling en el aumento del
(ver capítulo 22), el resultado debe ser un volumen sistólico durante el ejercicio. Por otro
aumento en el volumen sistólico. lado, con respecto al brazo químico de la figura
25-6, Rushmer no encontró una disminución en la
Respuesta química: vasodilatación local del presión arterial media, así poniendo en duda la
músculo activo El aumento del metabolismo en el importancia del reflejo barorreceptor. Es más, él
músculo esquelético produce múltiples cambios no encontró retraso entre el inicio del ejercicio y
204
Sección IV • El sistema cardiovascular
el aumento de la frecuencia cardíaca, lo que puso regiones musculares inactivas, así como también
en duda la idea de que la vasodilatación inducida en la circulación renal, esplácnica y cutánea. El
químicamente era el origen de la taquicardia. efecto neto es que haya mayor cantidad de
La explicación para la discrepancia entre lo sangre disponible para derivar a los músculos en
predicho y los descubrimientos es la presencia de actividad. Excepto durante el máximo ejercicio, el
un control central que rápidamente aumenta incremento en la resistencia vascular esplácnica y
activa a la división simpática del SNA. renal no provoca una caída del flujo local a las
vísceras abdominales y los riñones. Mas bien,
Un comando central organiza la como la presión arterial media aumenta al igual
que las resistencias esplácnica y renal, el flujo
respuesta cardiovascular al absoluto se mantiene relativamente constante en
ejercicio estos tejidos, incluso aunque el flujo al músculo
esquelético aumente significativamente. De todas
Durante el ejercicio, un control central regula la maneras, el flujo fraccional (i.e., el flujo
activación paralela de tanto la corteza motora sanguíneo local normalizado al gasto cardíaco)
como de los centros cardiovasculares. Este cae en estas regiones. En la fase temprana del
control central incluye tanto áreas cerebrales ejercicio, el flujo sanguíneo a la piel disminuye.
como la corteza prefrontal medial (involucrada Luego, el flujo cutáneo aumenta, reflejando el
en el planeamiento del ejercicio) así como intento del sistema regulador de la temperatura
también al giro cingulado anterior, el cual es de prevenir que la temperatura corporal se eleve
parte cortical del sistema límbico. De hecho, la demasiado.
corteza prefrontal medial recibe múltiples
aferencias límbicas. Es más, ambos centros 3. Vasodilatación temprana en los músculos
corticales modulan la descarga simpática activos. En perros –aunque no en humanos ni
relacionada al estrés así como también a la otros primates- al inicio del ejercicio, el control
descarga simpática relacionada al ejercicio. central estimula las neuronas hipotalámicas cuyos
Rushmer y sus colegas exploraron varios sitios en axones, evitando los centros cardiovasculares
el diencéfalo de perros para determinar si la bulbares, sinapsan con las neuronas simpáticas
estimulación de alguno de ellos mimetizaba la preganglionares de la médula espinal (ver
respuesta simpática relacionada al ejercicio. En la capítulo 23). Las neuronas posganglionares hacen
década de 1950, Rushmer encontró que la sinapsis con las fibras simpáticas colinérgicas
estimulación del campo H2 de Forel en el tálamo vasodilatadoras que inervan el músculo liso
ventral, o de las neuronas de la sustancia gris vascular del músculo esquelético, gatillando la
periventricular del hipotálamo reproduce con respuesta vasodilatadora temprana en el músculo
detalles la respuesta cardiovascular al ejercicio, esquelético activo. Como discutiremos en la
incluso si los músculos de los perros están próxima sección, la respuesta tardía química local
completamente quiescentes. El control central se luego refuerza esta vasodilatación.
proyecta hacia el hipotálamo lateral, bulbo rostral El incremento de la vigilia que acompaña a la
ventrolateral y NTS para hacer las adaptaciones anticipación del ejercicio puede disparar todos los
autonómicas apropiadas para el ejercicio (Fig. 25- componentes de la respuesta temprana al mismo.
7): Esta respuesta se asemeja a la reacción de lucha o
huída. En humanos, la respuesta cardiovascular
1. Incremento del gasto cardíaco. El aumento de anticipatoria prepara al organismo para el
la descarga simpática hacia el corazón causa incremento del metabolismo del músculo
taquicardia e incrementa la contractilidad, esquelético. En los corredores de velocidad al
resultando esto en un rápido aumento del gasto comienzo de una carrera de 100 metros, la
cardíaco. respuesta anticipatoria los prepara para entregar
un gasto cardíaco mayor y simultáneamente, para
2. Vasoconstricción. La descarga simpática desde derivarlo de los tejidos que no lo requieran
el bulbo raquídeo provoca vasoconstricción en las
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
Figura 25-7 Respuesta cardiovascular al ejercicio. El hipotálamo orquesta la respuesta temprana, la cual incluye la
vasodilatación de los músculos activos (el mecanismo es controversial en humanos), la vasoconstricción de ciertos
tejidos inactivos y el aumento del gasto cardíaco. Sumado a las respuestas mostradas en la figura 25-6, las respuestas
tardías (resaltadas en amarillo) incluyen la liberación de histamina, calicreínas y epinefrina; lo que conduce a
vasodilatación. Las respuestas locales químicas desencadenadas por la contracción de los músculos sostienen la
respuesta cardiovascular. Los termorreceptores cutáneos gatillan la vasodilatación en la piel.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
207
Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
HEMORRAGIA
Si una persona pierde rápidamente más del 10% o
20% de su volumen sanguíneo total (volemia)
desde una vena, el volumen intravascular
inadecuado causa una disminución secuencial del
volumen sanguíneo central, retorno venoso,
llenado ventricular, volumen sistólico, gasto
cardíaco, y así, de la presión arterial media. De
otro modo, si la pérdida sanguínea proviene
desde una arteria, la presión arterial media no
cae hasta que el gasto cardíaco disminuye como
consecuencia de la caída del retorno venoso. Por
supuesto, si el sangrado ocurre por la ruptura de Figura 25-8 Cambios en la presión sanguínea causados
un aneurisma aórtico, la presión arterial media va por una hemorragia. En el tiempo cero, los
a caer inmediatamente. investigadores quitaron suficiente sangre como para
En las grandes hemorragias, en las cuales hay una disminuir la presión arterial media a 45 mmHg.
pérdida sanguínea de 30% o más de la volemia, se
produce una condición llamada shock Luego de una hemorragia, los
hipovolémico. El shock es un estado de falla en la reflejos cardiovasculares restauran
circulación periférica que es caracterizado por
una inadecuada perfusión de los tejidos la presión arterial media
periféricos. Durante el shock, la presión arterial
sistólica está usualmente por debajo de 90 Varios reflejos cardiovasculares cooperan para
mmHg, y la presión arterial media por debajo de compensar la caída en la presión arterial media.
70 mmHg. Por razones que quedarán claras, al Estos reflejos se originan desde cuatros grupos
momento en que uno detecta la caída en la principales de receptores (numerados del 1 al 4
presión arterial media, otros signos de shock son en la figura 25-9).
evidentes. El primer signo puede ser el
estrechamiento de la presión de pulso y la 1. Barorreceptores de alta presión. La caída en la
sensación de debilidad al estar parado o sentado. presión arterial conduce a una disminución en la
El individuo con shock hipovolémico tiene la piel tasa de disparo de las aferencias de los
fría y húmeda (pegajosa), así como un pulso barorreceptores de alta presión carotídeos y
rápido y débil. También la producción urinaria cae aórticos (ver capítulo 23). El incremento
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Sección IV • El sistema cardiovascular
resultante en la descarga simpática junto con la generada por los barorreceptores (ver capítulo
disminución de la descarga vagal, aumenta la 23).
frecuencia cardíaca, produce venoconstricción y
vasoconstricción arteriolar selectiva. Estas Estas cuatro vías tienen en común la activación de
respuestas cooperan para restablecer la presión una respuesta simpática masiva que resulta en la
arterial. liberación de norepinefrina por las neuronas
simpáticas posganglionares. Sumado a esto, la
2. Barorreceptores de baja presión. La reducción respuesta simpática induce a la médula adrenal a
de la volemia disminuye directamente el volumen que libere epinefrina y norepinefrina en
circulante efectivo, lo cual también disminuye la proporción a la gravedad hemorragia. La
actividad de los receptores de estiramiento de disminución de la presión arterial media a 40
baja presión (ver capítulo 23). El incremento mmHg provoca que los niveles de epinefrina
resultante de la descarga simpática provoca aumenten 50 veces, y los de norepinefrina 10
vasoconstricción en varios lechos vasculares, veces. Las consecuencias de estos cuatro reflejos
particularmente en el riñón, reduciendo el combinados son las siguientes respuestas (Fig. 25-
filtrado glomerular y la emisión de orina. En 9).
respuesta al bajo grado de estiramiento, los
receptores de baja presión de diferentes sitios Taquicardia y aumento de la contractilidad El
tienen diferentes efectos en la frecuencia incremento de la actividad simpática aumenta la
cardíaca. Los receptores de estiramiento frecuencia cardíaca en proporción al volumen de
auriculares instruyen al hipotálamo a que libere la pérdida sanguínea. Así, el grado de taquicardia
AVP, la cual reduce la excreción renal de agua es un índice de la gravedad de la hemorragia. El
libre. Durante el shock, los efectos aumento del tono simpático también aumenta la
vasoconstrictores de la AVP parecerían ser contractilidad miocárdica, que solo puede
importantes para mantener la resistencia vascular incrementar el volumen sistólico en la medida
periférica. La reducción del estiramiento auricular que el retorno venoso mejore.
también disminuye los niveles circulantes del
péptido natriurético auricular (ver capítulo 23), Vasoconstricción arteriolar La vasoconstricción
reduciendo así la pérdida renal de agua y sal. simpática de los vasos de resistencia es más
pronunciada en los vasos sanguíneos de las
3. Quimiorreceptores periféricos. A medida que extremidades, piel, músculo esquelético y vísceras
la presión sanguínea disminuye, la perfusión hacia abdominales. Aunque tanto las resistencias pre y
los quimiorreceptores aórticos y carotídeos poscapilares aumentan, la respuesta precapilar
disminuye, provocando hipoxia local cerca de las domina inicialmente. Como resultado, la presión
células glómicas y así un aumento de su tasa de capilar disminuye precipitosamente, conduciendo
disparo. El aumento de la descarga de los al ingreso de líquido en el capilar, fenómeno que
quimiorreceptores lleva a un aumento de la discutiremos en la próxima sección. El flujo
frecuencia de disparo de las fibras sanguíneo renal cae rápidamente luego de una
vasoconstrictoras simpáticas y cambios hemorragia como resultado de la disminución en
ventilatorios que indirectamente aumentan la la presión arterial, pero luego de unos minutos se
frecuencia cardíaca (ver capítulo 23). recobra por el fenómeno de autorregulación. La
respuesta de los receptores arteriales de alta y
4. Quimiorreceptores centrales. Una hipotensión baja presión potencia la respuesta
grave resulta en isquemia cerebral, lo que vasoconstrictora hacia los vasos renales.
conduce a una caída en la PO2 del fluido Eventualmente, la vasoconstricción simpática
extracelular cerebral, así como un aumento en la supera a la autorregulación renal si la presión
PCO2 y una disminución del pH. La acidosis tiene arterial se mantiene baja o si sigue bajando. En el
un profundo efecto en los quimiorreceptores shock hipovolémico, el flujo sanguíneo renal cae
centrales del bulbo, lo que conduce a una en mayor proporción de lo que lo hace el gasto
respuesta simpática mucho más intensa que la cardíaco, lo que explica por qué a veces las
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
hemorragias graves conducen a lesión renal capacidad de producir orina concentrada. Tanto
aguda. El flujo sanguíneo en la médula renal se el flujo sanguíneo cerebral como el coronario
compromete menos que el de la corteza, lo que disminuyen en una hemorragia, pero la
lleva a un “lavado medular” del intersticio autorregulación puede restaurarlo hasta niveles
hipertónico de la médula renal y se pierde así la normales.
Figura 25-9 Respuesta integrada ante una hemorragia. La pérdida sanguínea activa cuatros tipos diferentes de
receptores (numerados del 1 al 4) para producir un respuesta integral orquestada por el bulbo. ANG, angiotensina;
ECF, líquido extracelular.
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Sección IV • El sistema cardiovascular
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
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Sección IV • El sistema cardiovascular
retención de Na+. De esta manera, la respuesta Falla en la respuesta vasoconstrictora Con una
global del riñón ante un pérdida de sangre es hipotensión hemorrágica prolongada, la
reducir la excreción de sal y agua, contribuyendo resistencia periférica total –que al principio se
a la conservación del volumen del líquido incrementa en respuesta a la estimulación
intersticial De todos modos, la respuesta renal simpática- tiende a llevar a la presión a sus
solo conserva fluido; por sí mismo, no agrega valores pre hemorragia. La falla en mantener la
nada de líquido al intersticio. vasoconstricción tiene múltiples orígenes.
Primero, la desensibilización de los
Sed La hiperosmolaridad causada por una adrenorreceptores vasculares o la depleción de
hemorragia (discutida dos párrafos antes) neurotransmisores en las terminales nerviosas
estimula los osmorreceptores. Un estímulo aún pueden causar el “escape simpático”. Segundo,
más potente para la sed –así como para el apetito los tejidos isquémicos liberan metabolitos y otros
por la sal- es la reducción del volumen circulante componentes vasodilatadores que actúan
efectivo y la caída de la presión arterial por la localmente en los vasos sanguíneos,
hemorragia. Estas ambiciones (por la sal y el contrarrestando al estímulo vasoconstrictor. En
agua), si son cumplidas, proveen la “materia las fases más tardías del shock irreversible, los
prima” para reemplazar la sangre ante una humanos se vuelven completamente no
pérdida. respondedores a las drogas vasoconstrictoras.
Tercero, los niveles plasmáticos de AVP caen
Mecanismos de feedback positivo sustancialmente desde su valor pico durante la
fase temprana de la hemorragia –quizás
pueden causar un shock revelando una disminución en la habilidad de los
hipovolémico irreversible receptores de baja presión para estimular a las
neuronas hipotalámicas a que liberen AVP, o a la
En algunos casos, el shock hipovolémico puede depleción de la AVP almacenada. Bajo estas
ser irreversible. Luego de una caída inicial en la condiciones, la restauración de los niveles de AVP
presión arterial media, y hasta quizás luego de hacia sus valores pico iniciales puede incrementar
una pequeña recuperación, la presión arterial y la marcadamente la presión arterial.
perfusión de los tejidos periféricos puede
deteriorarse inexorablemente (Fig. 25-8, curva Falla en el pasaje de fluido desde el intersticio
punteada azul). Además, en estos casos, la caída hacia el espacio intravascular Algunos vasos
de la presión arterial no se revierte incluso si los sanguíneos son capaces de sostener el
médicos intervienen y reemplazan el volumen de incremento inicial de la resistencia mejor que
sangre perdido. otros. A medida que pasa el tiempo, los esfínteres
El mejor modelo experimental para el shock precapilares fallan primero, seguidos por los
hipovolémico irreversible es la hipotensión vasos de resistencia precapilar (i.e., arteriolas), los
prolongada. Típicamente, el investigador vasos de resistencia poscapilar y los vasos de
remueve de manera aguda sangre de un animal capacitancia. La figura 25-10D muestra en
de experimentación –reduciendo la presión ejemplo en el cual, tras una hipotensión
arterial hasta algún valor objetivo- y luego prolongada, la respuesta vasoconstrictora
clampea la presión en ese valor, ya sea agregando precapilar ha fallado completamente, mientras
o quitando sangre a medida que la respuesta que la respuesta poscapilar se mantiene
fisiológica normal se desarrolla. Estudios de este parcialmente. Debido a que la relación Rpost/Rpre
tipo revelan que el shock hipovolémico puede ha aumentado, la presión mediocapilar (ver
volverse irreversible como resultado de la falla de capítulo 19) se incrementa desde 16 mmHg (Fig.
múltiples componentes: (1) la respuesta 25-10C) hasta 21 mmHg (Fig.25-10D). Debemos
vasoconstrictora, (2) la respuesta de pasaje recordar que durante la etapa temprana de una
transcapilar, (3) la respuesta cardíaca y (4) la hemorragia, las fuerzas de Starling se invierten,
respuesta del SNC. favoreciendo el movimiento de fluido desde el
intersticio hacia la sangre. El incremento gradual
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Capítulo 25 • Control integrado del sistema cardiovascular
de la relación Rpost/Rpre (Fig. 25-10D) revierte esta miocárdica. Por otro lado, muchos órganos
inversión y el líquido vuelve a abandonar los pueden liberar factores cardiotóxicos, los cuales
capilares, incluso si el volumen sanguíneo no fue ejercen efectos inotrópicos negativos (ver
restaurado. De esta manera, luego de un capítulo 22). Al final, el shock hipovolémico se
importante flujo de agua y electrolitos hacia la luz convierte en shock cardiogénico.
capilar, no solo el pasaje transcapilar hacia el
compartimiento vascular se detiene, sino que una Depresión del SNC La isquemia moderada, por su
pérdida neta ocurre. Este fenómeno contribuye a efecto en los quimiorreceptores, estimula los
la hemoconcentración que ocurre centros de control cardiovascular en el cerebro.
ocasionalmente en estadios hemorrágicos Sin embargo, la isquemia cerebral prolongada
prolongados. deprime la actividad neuronal en el cerebro, lo
que debilita la descarga simpática y lleva a una
Falla del corazón Muchos factores pueden disminución de la respuesta cardíaca y vascular.
contribuir a que la respuesta cardíaca se debilite. La disminución progresiva de los niveles
La acidosis reduce la [Ca2+]i en el miocardio y así la circulantes de catecolaminas de origen adrenal
disminuye la contractilidad. En muchos casos, empeora luego el resultado.
hemorragias subendocárdicas y la necrosis del
músculo cardíaco llevan a la disfunción
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