TRASTORNOS DEL SUEÑO: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS.

CLINICA, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRATAMIENTOS

1. INTRODUCCIÓN

El sueño es un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente reversible, que se caracteriza
por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos
externos en relación con el estado de vigilia.
El sueño es un estado biológico y conductual. Ciertas características electroencefalográficas (EEG)
y poligráficas forman parte de la definición del sueño en razón de su asociación regular y constante
con el sueño.

2. SUEÑO NORMAL

Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos cambios
característicos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12
cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme, empieza
una desaparición de la actividad . La fase 1, considera la etapa de sueño más ligero, se caracteriza
por actividad regular de bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja
paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15 cps
(huso del sueño) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K. Poco después,
hacen su aparición las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase 3). Eventualmente, en
la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro. La división del sueño en las fases 1
a 4 es una división algo convencional de un proceso continuo.

El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos de emergencia de las fases 2, 3 y 4 a una etapa
similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos períodos de emergencia,
frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado soñando. Estos períodos se
caracterizan no sólo por pautas de EEG de fase 1, sino también por movimientos rápidos y
conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad
del pulso, del ritmo respiratorio y de la presión arterial, erecciones del pene parciales o totales, y
atonía muscular generalizada interrumpida por movimientos esporádicos de los grupos de
mùsculos pequeños. Estos períodos difieren marcadamente del sueño típico de fase 1, así como
de las otras tres fases. En razón de sus características distintivas y de su carácter neurofisiológico
y químico específico, estos períodos se consideran casi universalmente con constituyentes de un
estado de sueño independiente. Esta idea está reforzada por el hecho de que se hallan períodos
similares de sueño que difieren del resto en casi todos los mamíferos y pájaros estudiados.

Este estado diferenciado de sueño se conoce como sueño D (sueño desincronizado o de

ensoñación), y el resto del sueño,como sueño S (sueño sincronizado). Estas dos etapas del sueño
se conocen también con sueño REM (de movimientos oculares rápidos) y sueño NREM (de
movimientos oculares no rápidos), como sueño paradójico y sueño ortodoxo y como sueño activo y
sueño tranquilo. Véase la tabla 1, para conocer los diferentes términos que describen las fases del
sueño. En esta sección utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.
 Tabla 1. Terminología de la fase del sueño (*)

Sueño con movimientos rápidos de los ojos

Sueño sin movimientos
rápidos de los ojos
También conocido como: También conocido como:
Sueño NREM Sueño REM
Sueño S Sueño D
Sueño S Sueño D
Estado S Estado D
Sueño ortodoxo Sueño paradójico
Sueño de ondas lentas Sueño rápido
Sueño tranquilo Sueño activo
(*) S = sincronizado; D= desincronizado o con ensoñación.

Hay que destacar varias características importantes del sueño nocturno típico. Ante todo, hay
cuatro o cinco períodos D (o períodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos
períodos (tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco más del 20% del tiempo de
sueño total. El primer período D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del
sueño; el intervalo puede ser más largo en algunas personas normales, pero es significativamente
más breve en algunas condiciones clínicas y experimentales anormales, como la deprivación D y la
narcolepsia.

La naturaleza cíclica del sueño es bastante regular y predictible; un período D ocurre cada 90-100
minutos durante la noche. El primer período D suele ser el más corto, habitualmente menos de 10
min.; los períodos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La mayor parte del tiempo D
ocurre en el ùltimo tercio del sueño, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueño tiene lugar
durante la primera tercera parte de la noche.

El sueño S (sueño sincronizado NREM o sueño sin ensoñación), puede ser organizado fácilmente
segùn su profundidad; la fase 1 es la etapa más superficial, y la fase 4 es la etapa más profunda,
medida por el umbral de activación y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sueño D (sueño de
ensoñación) no encaja en este continuo. Sólo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar
que el sueño D es un sueño superficial. Pero el umbral de activación en los animales es superior
en el sueño D que en el sueño S, y el potencial de reposo muscular es inferior durante el sueño D.
Así, el sueño D no es realmente ni un sueño verdaderamente superficial ni un sueño profundo, sino
un tipo de sueño cualitativamente diferente.

Las características regulares y constantes de una noche de sueño normal son sensibles
indicadores de una alteración.Pueden ser utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con
diversas formas de patología o producidas por diversos fármacos.

Gran parte del trabajo básico sobre el sueño deriva de los estudios realizados por Eugene
Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement en los años 50.

Los registros simples de diversos parámetros fisiológicos -pulso, presión arterial, respiración,
potencial muscular, respuesta galvánica cutánea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones
bastante diferenciados. En las personas normales, el sueño S es un estado apacible en relación
con el estado vigil. El pulso es típicamente lente, entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de
vigilia en reposo, y el pulso durante el sueño S es muy regular. La respiración se comporta de la
misma forma, y la presión arterial también tiende a ser baja, con algunas variaciones de minuto a
minuto. El potencial de reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sueño S que
en la vigilia. No hay movimientos rápidos de ojos, o hay pocos, y raras erecciones del pene.
También es ligeramente menor el flujo de sangre en la mayoría de los tejidos, incluyendo el flujo de
sangre en el cerebro.

Así, en muchos aspectos, el sueño NREM, es un sueño tranquilo y apacible. Sin embargo, las
partes más profundas del sueño NREM -las fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con
características de activación poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre media hora y
una hora después de empezar a dormir -habitualmente en la fase 3 ó 4- se halla desorientado y
probablemente rendiría poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En
ciertas personas, la desorganización durante la activación de la fase 3 ó 4 da lugar a problemas
específicos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del
sueño. Igualmente, la respuesta galvánica cutánea (RGC), que muestra poca actividad durante la
mayor parte del sueño NREM demuestra sùbitamente en ocasiones una actividad altamente
aumentada (tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sueño. Este fenómeno puede representar
también una activación parcial inhabitual durante el sueño normalmente más profundo y apacible.

El sueño REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligráficas muestran pautas

irregulares próximas en ocasiones a las pautas de activación vigil. De hecho, si no conociéramos el
estado conductual de la persona o animal y estuviéramos registrando una variedad de medición
fisiológica (pero no el potencial muscular) durante los períodos REM, concluiríamos, casi con toda
seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El pulso, la respiración
y la presión arterial en las personas son elevados durante el sueño REM -mucho más que durante
el sueño NREM y frecuentemente más elevados que durante el estado de vigilia. Incluso más
sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y
el pulso más rápidos y más lentos de la noche se producen durante el sueño REM. El sueño REM
va asociado también con los movimientos rápidos conjugados de ambos ojos, y en el animal
opersona joven, con movimientos fásicos rápidos de otros mùsculos pequeños. Casi todo período
REM va acompañado, en el hombre, así como en los machos de otras especies, de una erección
del pene parcial o total; esto se ha demostrado en el mono, y también, en el hombre. Toda esta
actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy relajado: el potencial
muscular registrado de los mùsculos mayores del esqueleto, sobre todo en los mùsculos
antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el sueño REM; los mùsculos están incluso
más relajados durante el sueño NREM. Esta activación, unida a una musculatura relajada y a un
umbral de activación relativamente alto, es la razón por la que el sueño D o sueño REM, ha sido
denominado también sueño paradójico.

Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografía).

3. TRASTORNOS DEL SUEÑO

Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres síntomas básicos o grupos de
síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que
incluye un sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las alteraciones episódicas del
sueño. El insomnio, es con mucho, el síntoma más comùn, y es también el más frecuentemente
observado por los psiquiatras.

En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a

enfermedades médicas y psiquiátricas bien conocidas como factores causales.

3.1. HIPOSOMNIAS:

3.1.1. INSOMNIO
El insomnio es un síntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas
empiezan a ser entendidas ahora; cada año se descubren causas nuevas (tabla 2).

ETIOLOGÍA

Todavía resulta ùtil la agrupación de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse
(insomnio de comienzo del sueño) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un
considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos síntomas. Algunos se
refieren a tres síntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y
despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer síntoma casi siempre van juntos y van
asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aquí en el síntoma de dificultad
en permanecer dormido.

La dificultad en dormirse es mucho más común en la juventud, y la dificultad en permanecer

dormido es más frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes
excepciones como para seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio es mayor en
las mujeres.

Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de factores causales. Las
enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el
insomnio en los estudios del sueño en laboratorio ha aumentado gradualmente el número de casos
de insomnio clasificables. No más del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como
idiopáticos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)

A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño
reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación
de no haber descansado).

B. La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo

suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los
demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como irritabilidad o deterioro de la
actividad diurna.

C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una
parasomnia.

Otras posibles causas del insomnio pueden ser:

- Dolor o malestar.

- Factores dietéticos.

- Efectos medicamentosos directos.

- Efectos de la retirada de fármacos.

- Disfunción tiroidea.

- Lesiones del tallo cerebral e hipotalámicas.

- Envejecimiento.

- Ansiedad.

- Depresión.

- Cambios ambientales y de fase.

3.2. HIPERSOMNOLENCIA

La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño
(hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas
situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las enfermedades
responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la vez.

Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones difíciles de
clasificar, así como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la
hipersomnolencia debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse éstas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS

A. El síntoma predominante es 1) ó 2):

1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una falta de sueño.
2). Transición prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueño).

B. La alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o episódicamente

durante prolongados períodos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un
deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales más frecuentes o en las relaciones con
los demás.

C. La alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño-vigilia.

3.3. PARASOMNIAS

Bajo este epígrafe se incluye una serie heterogénea de comportamientos que aparecen
anormalmente en el sueño, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas
normales de la vigilia.

En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la
enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias características comunes. Así:

a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas.

b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores

nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico.

c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la población
general.

d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NREM y se
presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a
menudo ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras
horas desde el inicio del sueño.

e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con psicopatología y en
general desaparecen al llegar la adolescencia.

No está indicado el tratamiento farmacológico de estos trastornos, a no ser que se trate de una
alteración persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo
mejoran con pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es
suficiente informar y tranquilizar a los padres.

Para evaluar las parasomnias no está indicada la exploración de sueño en el laboratorio, a no ser
que deba realizarse un diagnóstico diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la
epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluación neurológica y psiquiátrica cuidadosa.
Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatología asociada es mucho mayor en las
parasomnias del adulta que en las del niño.

De forma parecida, si se parte ùnicamente de los datos clínicos, puede ser difícil distinguir de forma
clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos
respiratorios del sueño y las parasomnias de origen epiléptico. Para aclarar el diagnóstico
diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploración del sueño en
el laboratorio, con monitorización de la respiración y un registro simultáneo del EEG y de la
conducta en circuito cerrado de televisión.
El clínico, debe saber también que además de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden
intensificarse también durante el sueño, otras alteraciones de tipo orgánico. Serían ejemplos de
ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño REM.

ENURESIS

Hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor
patológico. Se atenùa y frecuentemente desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente
más frecuente en niños que en niñas. Aunque rara vez existe causa orgánica del proceso (1%),
resulta obvio señalar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo
menos en que existe un déficit madurativo en las estructuras que controlan la micción. Se
distinguen dos tipos de enuresis:

A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con gran frecuencia el
trastorno es familiar y aparentemente más "orgánico".

B) Secundarios, cuando el sujeto habría dejado de orinarse en la cama y ha vuelto a hacerlo tras
un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a
veces existen motivos psicológicos que sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales,
como por ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que
producen ansiedad y regresión afectiva. Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de
control del niño hacia una madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc.

Los estudios del sueño de los enuréticos, particularmente los de tipo primario muestran que los
episodios de micción van más relacionados con las horas de sueño que con alguna de sus etapas.
Cuando los episodios miccionales son ùnicos, su máxima frecuencia está entre la 4ª y la 5ª hora de
sueño. Si son mùltiples se distribuyen más uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un
pico en la 2ª hora para la primera micción y las siguientes cuatro horas después. El patrón de
sueño global de los enuréticos aparece más superficial que en los normales, existiendo un
aumento porcentual de fase I, despertares intermitentes y reducción de fases IV y delta.

TERRORES NOCTURNOS

Se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV) y por tanto más
frecuente en la primera parte de la noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre
5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la pubertad.

Consiste en la aparición sùbita de una intensa agitación corporal y vegetativa, acompañada de

pánico. Se aceleran el pulso y la respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con una
facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama;
padece un miedo intenso con sensación física de opresión parálisis o asfixia. Es difícil despertarle y
aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay
una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la mañana, apenas recuerda
vagamente sensaciones de miedo o de presión torácica.

La presencia de la psicopatología es más probable si el trastorno se presenta o perdura después

de la pubertad.

Kales y Cols (1980), hallaron diagnósticos psiquiátricos en el 85% de estos pacientes adultos; los
más frecuentes fueron trastornos de ansiedad, fóbicos, depresión neurótica y trastornos de
personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya hemos
mencionado la elevada frecuencia de asociación con el sonambulismo; el 96% de las pacientes
que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo o
ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una predisposición genética comùn y el
sonambulismo es la manifestación más benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en
los temores nocturnos. Se considera que la expresión de esta predisposición puede estar influida
por factores ambientales estresantes.

Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho más habituales pesadillas. Estas
ocurren típicamente más bien al final de la noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar
en los períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos la atonía muscular de la
fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensueño, que puede haber durado
unos 20 minutos. Son imágenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay
imágenes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad
vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de
terror nocturno.

4. EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La evaluación de los trastornos del sueño se puede realizar en un primer momento a través de la
entrevista, después se puede completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus
familiares.
En las clínicas de sueño se realiza un examen completo del sujeto así como registros
psicofisiológicos en los que se incluye el EEG.
Además toda la exploración se puede complementar con una valoración psicológica general para
descartar otro tipo de alteración mental (p.ej., depresión, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas
del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresión, ansiedad, etc. Pruebas psicométricas del
tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros diseñados para valorar la conducta problema.
Son también de gran utilidad los registros psicofisiológicos así como una exploración médica para
descartar causa orgánica del trastorno. Con todos estos datos podemos confeccionar el análisis
funcional del problema y llegar a las decisiones terapéuticas.
A nivel de diagnóstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el tema.
En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteración que sea causal del
problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto
este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de tratamiento específico que en general
puede constar de:
- Relajación: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autógeno de Schultz.
- Control de estímulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los días. 2) Usar el
dormitorio y la cama sólo para dormir. 3) No dormir durante el día. 4) Evitar estímulos distractores a
la hora de dormir.
- Intención paradójica: Decirle al sujeto que no se duerma.
- Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc.
- Desensibilización sistemática.
- Biofeedback: Diferentes técnicas de feedback se han utilizado con éxito para ayudar a las
personas a dormir. EMG, RPG, etc.
- Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento psicológico de los casos
difíciles con el tratamiento farmacológico. Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipnóticos
para el insomnio y estimulantes para las hipersomnias.