ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO

BASES CIENTÍFICAS DE LA MEDICINA IV

PROGRAMA DE INTGRACIÓN CLÍNICA -FISIOPATOLÓGICA
CASO N° 3

ANAMNESIS:

Abogado, 63 años, sexo masculino. Consulta porque hace tres semanas durante una pequeña excursión sintió
por primera vez dolor y una sensación opresiva sobre el esternón. Este dolor después desapareció, por lo que
no lo tomó tanto en cuenta.

Pero hace dos días nuevamente sintió un dolor parecido jugando tenis. El dolor empezó en el tórax, en la parte
izquierda, avanzando hacia todo el tórax con irradiación al brazo izquierdo. En reposo se alivió
espontáneamente.

Antecedentes: HTA en Tto., Hipercolesterolemia, suspendido el tto con estatinas por temor a sus efectos
secundarios (ahora Tto con dieta).

Abandonó de tabaco hace 15 años, anteriormente consumo 30 cigarrillos diario/25 años.

EXAMEN FÍSICO:

Normal. ECG: normal

Laboratorio:

Colesterol total: 271mg/dl

Triglicéridos: 188 mg/dl

HDL: 65 mg/dl

LDL: 176 mg/dl

Preguntas:

1.- Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

2.- En qué se basa para plantear esta hipótesis?
3.- Qué factores de riesgo presenta el paciente para esta condición?
4.- Qué acotaciones haría en la anamnesis, suponiendo que usted la considera incompleta.
5.- Qué hallazgos esperaría encontrar en el exámen físico que no hayan sido descritos.
6.- Existe algún exámen complementario que le ayude a confirmar el diagnóstico?
7.- Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales?
8.- Cuál es la fisiopatología de este trastorno?
9.- Cómo se relacionan los sígnos y síntomas con la fisiopatología?
10.- Cuáles son las probables complicaciones de este trastorno?
Extra: Qué haría usted para el manejo de este paciente?, tanto agudo como crónico?

Continuación......

3 años después acude el mismo paciente, ahora de 69 año, al servicio de urgencia del hospital por dolor
torácico.
Enfermedad actual:
Estando previamente bien ese día a las 13:30, después de comer, comienza con dolor retroesternal opresivo
irradiado a zona interescapular y a brazo izquierdo, acompañado de mareo y ligero cortejo vegetativo. Refiere
haber tomado una ASPIRINA (500 mg de AAS).
- Tto de la HTA con betabloqueantes fue suspendido por disfunción eréctil.
- Hace un año se realizó un estudio de perfusión que mostró una zona de isquemia posteroinferior equivalente
a 10%, no reversible al esfuerzo que fue interpretada como probable necrosis antigua.
- TTO actual: Diltiazem 240 mg/día. Enalapril 10 mg/día.

Exploración general:
- A su llegada persiste dolor torácico, sin disnea.
- PA 121/90 mmHg. Fc 70 lpm. Sat O2 96%.
- Afectado, pálido aunque bien perfundido e hidratado
- Examen pulmonar normal. Resto anodino.
- No preenta ingurgitación yugular ni edema en EEII.
- Dados los antecedentes del paciente se le realiza de inmediato un ECG (con dolor):
Pruebas complementarias:
Rx Tórax: sin alteraciones valorables.
Creatinina 1,66
Glucosa 143
Urea 39
Na+ 138 K+ 2,82
Troponina T ultrasensible 75,5
CK 155
ALT-GPT 27
Hemograma normal
INR 0,93

Tratamiento recibido en Urgencias:

- Se administran 2 puff de Solinitrina (NITROGLICERINA) -> persiste dolor, ECG sin cambios. Al cabo de
unos minutos el paciente refiere sentirse mareado TA 80/45 FC 80 lpm, SatO2 96%. Tras 500 cc de SF
recupera TA. Posteriormente mejoría de su sintomatología.
- CLOPIDOGREL 300 mg, vía oral.
- ENOXAPARINA 30 mg IV. + ENOXAPARINA 90 mg SC.
- A las 15:35 ->10 ml Metylase (TNK: TENECTEPLASA ) IV.
- El paciente permanece estable: sin dolor ni disnea.
- A las 16:53 se repite ECG :
Preguntas:

1.- Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

2.- En qué se basa para plantear esta hipótesis?
3.- Qué factores de riesgo presenta el paciente para esta condición?
4.- Qué acotaciones haría en la anamnesis, suponiendo que usted la considera incompleta.
5.- Qué hallazgos esperaría encontrar en el exámen físico que no hayan sido descritos.
6.- Existe algún exámen complementario que le ayude a confirmar el diagnóstico?
7.- Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales?
8.- Cuál es la fisiopatología de este trastorno?
9.- Cómo se relacionan los sígnos y síntomas con la fisiopatología?
10.- Cuáles son las probables complicaciones de este trastorno?
Extra: Qué haría usted para el manejo de este paciente?, tanto agudo como crónico?