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Florin C PDF
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Sra. Casandra Araya Salfate
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Sr. Rafael González Victoriano
Flga. Srta. Lilian Toledo Rodríguez
Dr. Sr. José Luis Manterola Vince
Prof. Sra. Ilse López Bravo
Santiago - Chile
2004
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
AGRADECIMIENTOS
1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicación
y enseñanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario.
2. A nuestros asesores fonoaudiológicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodríguez y Sr. Flgo.
Rafael González Victoriano, por su valiosa ayuda y disposición.
4. A nuestra asesora metodológica Sra. Ilse López Bravo por su orientación y su excelente
disposición.
5. A los siguientes fonoaudiólogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Inés Fuentealba,
Sra. Flga. Pamela González, Sr. Flgo. Nelson Saá, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta.
Flga. Michelle Casanova.
7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperación y buena disposición.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
INDICE
x Introducción 1
x Marco Teórico 3
Definición de Deglución 3
Deglución 4
Deglución 8
Deglución 15
Disfagia Neurogénica 16
Deglución 24
x Objetivos 32
Materiales y Método 32
Tipo de diseño 32
Variables 32
Estudio 35
obtención de datos 37
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
x Resultados 43
presentan Disfagia 45
Alimentación 54
Discusión 73
Conclusiones 78
Bibliografía 83
Anexos 89
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
RESUMEN
mediante el Protocolo de Evaluación de la deglución de González y Toledo con los objetivos de:
presentan disfagia y (2) relacionar las características clínicas del proceso de deglución de
pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación.
Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes tiene alteración en
más de una etapa de la deglución y que la etapa más afectada corresponde a la faríngea. Por
otra parte se encuentra que existe cierta relación entre las variables del proceso de deglución
INTRODUCCIÓN
La alimentación es una actividad básica y necesaria para el ser humano, ya que permite
tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad está
relacionada no sólo con la ingesta de alimento, sino que también con la experimentación de
Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de órganos, tejidos y sistemas que actúen
eficiente.
musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y
alimentos sólidos sean trasportados desde la boca al estómago ( Logemann, J. 1983, 1988)
Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos,
disfagia, el que se define como un “trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o
cols., 1993).
deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del
Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encéfalo craneano,
Vasculares (ACV), siendo este último la causa más común (Groher, M., 1997).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 2
Según las estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro
en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa
de muerte en nuestro país con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de
salud, 2002).
Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre
las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación entre
ambas alteraciones.
pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluación que permita un
diagnóstico certero.
El propósito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo
de la deglución por parte del profesional fonoaudiólogo, constituyendo una base de información
importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el
MARCO TEORICO
DEFINICION DE DEGLUCION
faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar
estos materiales desde la boca hacia el esófago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso
Durante la deglución, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza
cerebral hasta el tronco encefálico, se ven envueltos y muchos de los músculos estriados que
secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estómago.(Ertekin, C y
día; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se está despierto sin alimento y 50 mientras se
duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta función están involucrados diferentes niveles
del sistema nervioso central, más de 40 músculos pares y la mayoría de los huesos de la
cabeza y cuello.
Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario
tener una visión general de la anatomía de las regiones involucradas en el acto de la deglución,
aparece una revisión extensa de los componentes anatómicos involucrados en este proceso.
involucrados en la deglución.
dividir didácticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa
faríngea y etapa esofágica. Si bien en cada etapa ocurren eventos característicos no se puede
El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que
tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa
son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser
aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto
que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para
Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinación de: (1) cierre de
los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 5
movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia
delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la
puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los
Al concluir esta etapa, la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se
encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglución.
Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y
ETAPA ORAL
Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrás estableciendo
contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que actúa como una rampa
Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los
siguientes eventos:
x Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos
laterales.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 6
generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII.
ETAPA FARÍNGEA
reflejo de la deglución. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares
anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de
faríngea son:
la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger
- Bandas ventriculares.
- Cuerdas vocales.
x Relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos
de la faringe al esófago.
receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y
faringe, ya sea por contacto, presión, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma
enviar aferencias hacia centros de la deglución en la Formación Reticular del Bulbo Raquídeo.
Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones:
- Cierre velofaríngeo: IX y X
- Peristaltismo faríngeo: X
- Apertura cricofaríngea: X
- Cierre laríngeo: X
- Elevación laríngea: XI
- Sensación faríngea: IX y X
- Sensación laríngea: XI
ETAPA ESOFÁGICA
cricofaríngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos
peristálticos, lo que permite el paso del alimento desde el esófago hacia el estómago. Esta
Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del núcleo del nervio trigémino
son capaces de evocar la deglución cuando son estimuladas. La región dorsal del núcleo del
nervio trigémino corresponde a la Formación Reticular que recibe las fibras sensoriales
ventral del núcleo del nervio trigémino es parte de la vía descendente córtico-subcortical. Estas
En el tronco cerebral bajo se encuentran dos áreas que también están asociadas con el
control de la deglución. La primera de estas áreas corresponde al Núcleo del Tracto Solitario
(NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raquídeo. Muchos de los nervios periféricos que
inician la deglución cuando son estimulados, como el Nervio Laríngeo Superior, hacen sinapsis
que provienen de regiones corticales que evocan la deglución. Las sinapsis con las
interneuronas tienen períodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite
esta información hacia los núcleos motores con un patrón específico de secuencias que
Entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago existe una región que recibe el
input desde los receptores faríngeos, el cual es crucial para la generación de la fase esofágica.
el nervio laríngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicación
La segunda región del bulbo raquídeo, ubicada más ventralmente, que juega un papel
con núcleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que están involucradas en
proveen la información esencial para la identificación del bolo. Los inputs sensoriales pueden
ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarínge, y/o linguales, y/o los
Es así como inputs sensoriales desde la región orofaríngea, especialmente desde los pilares
tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofaríngea tienen como propósito más importante
existe preparación oral y las etapas oral y faríngea ocurren en forma secuencial. En contraste,
cuando se toma un gran volumen de bolo líquido, las etapas oral y faríngea se sobreponen una
con la otra, ocurriendo simultáneamente. El tamaño del bolo no altera la secuencia de los
eventos durante la deglución orofaríngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglución
(Ertekin, C. y cols.1997).
Del mismo modo al aumentar el tamaño del bolo (1 – 20ml.) el tiempo de tránsito
faríngeo aumenta, como también el cierre y la elevación laríngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo
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que también se ve asociado a la división del bolo en 2 o más partes en personas normales
cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia
esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto último marca las líneas evidenciales
Así como se ha demostrado que el adecuado estado de las vías sensitivas son
necesarias para la percepción del volumen y viscosidad del bolo a través de la corteza cerebral
constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiración en pacientes con ACV.
deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea
permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han
identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglución. La
continuación.
Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la
presencia de actividad en esta región durante la deglución no es una sorpresa. En términos del
control motor de la deglución parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la
corteza motora caudo-lateral parece estar más asociada con la iniciación de la secuencia
completa de la deglución al nivel más alto de control cortical y segundo la corteza premotora
Como la deglución involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad más
intensa presente en el hemisferio derecho, las áreas motoras y premotoras derechas parecen
tener mayor participación en la deglución en los individuos con dominancia manual derecha.
del girus frontal, se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos
que ocurren durante la deglución orofaríngea. Por lo tanto, esta corteza jugaría un rol dinámico
movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,
también puede reflejar el rol de esta región en la mediación de la actividad visceromotora como
el procesamiento auditivo y del habla, también se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo
masticación, pero se ha planteado que a niveles más alto de estimulación también evocaría la
que la corteza anterior de la ínsula jugaría un rol importante en la deglución, ésta corteza
establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 13
posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un
química del esófago así como también cuando existe la necesidad o el deseo más o menos
CORTEZA TEMPORAL
sugieren que la zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de
auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el análisis de los sonidos audibles de la deglución
por parte de la corteza auditiva. (Martín, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza
temporal junto con la corteza prefrontal podrían jugar un rol suplementario en la regulación de la
deglución y la alimentación debido a la relación entre estas áreas y el gusto y la imagen cortical
espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralización entre los dos
hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no está claro aún
el por qué de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglución. (Ertekin, C. y
derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta
refleja. También se ha observado que durante la deglución refleja ocurre un mayor volumen de
facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 15
De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos sólidos,
semisólidos y/o líquidos, por una alteración o deficiencia en cualquiera de las etapas de la
tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a
que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecánica y cuando el origen del
DISFAGIA NEUROGÉNICA
desorden neurológico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y
neurológicas, pero cuando lo es; suele ser un problema más sintomático al comparársele con
los originados por disfunciones en las etapas oral y faríngea. (Buchholz, D., 1997).
oral o faríngea incluyen; babeo, masticación asimétrica, dificultad para iniciar la deglución,
espasmos bronquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente,
con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto social que involucra esta
actividad.
Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los
componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías
que se podrían encontrar serían: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la
etapa oral preparatoria de la deglución, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa
Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral,
causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta
etapa son:
1) Reducido cierre labial a causa de una parálisis o debilidad del músculo orbicular de los
2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una
surcos laterales.
Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y
tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las
aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en
continuación:
bolo se encontrará en la faringe antes de que ésta se active para la deglución, lo que
causará aspiración debido a que la vía aérea se encontrará abierta y estará cerrada la
reflejo. De esta forma el material puede caer en las valléculas, los senos piriformes o en
el tracto respiratorio.
2) Inadecuado cierre velofaríngeo: Esta alteración puede dar como resultado reflujo de
paredes faríngeas o por toda la faringe desde las valléculas hasta los senos piriformes,
lo que podría causar que el paciente aspire al inhalar aire después de la deglución.
esta quede más baja en el cuello, sitio en el que tenderá a captar alimento al pasar por
allí el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho laríngeo tenderá a inhalarse
5) Reducción del cierre laríngeo: Esta situación puede dar como resultado aspiración
6) Disfunción cricofaríngea: En este caso el bolo llegará a los senos piriformes durante la
abrirá la región cricofaríngea para permitirle el tránsito al bolo hacia el esófago. De esta
forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar
Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida
peristalsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el
alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de
material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas
Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo laríngeo de la tos.
Algunos desordenes neurológicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la vía
límbica aferente del reflejo (sensación laríngea), la vía límbica eferente (la tos), o ambas.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 20
disfagia neurogénica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello,
Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central
como periférico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que están más
asociados con casos de disfagia, no así los daños a nivel cortical o subcortical. Cuando un
desorden neurológico está localizado sobre el tallo cerebral, es más probable que se presente
una disfagia oral y/o faríngea, siendo además más severa en casos de daño bilateral que
Los daños en el sistema nervioso central pueden también resultar en disfagia oral y/o
faríngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del núcleo
trigémino, el núcleo del tracto solitario, las vías ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza,
estructuras subcorticales como el tálamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daños en el
sistema nervioso periférico asociados con disfagia oral y/o faríngea tienen como puntos
Como el accidente cerebro vascular es una de las causas más importantes de disfagia
neurológica, se abordará con mas profundidad este aspecto, siendo además tema principal de
este seminario.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 21
El término accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clínicamente una
disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (en
área focal de cerebro. El término ACV es usado en forma genérica para representar cualquiera
Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro
vasculares y los trastornos de la deglución. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer,
R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y
cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols.,
1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000;
ACV hemorrágico que isquémico. En estos últimos, la afectación del territorio de la arteria
cerebral media esta más comúnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004)
En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que
Por su parte Mann y cols. (1999) también encontraron una alta incidencia de trastornos
de la deglución al evaluar mediante videofluoroscopía una muestra de 128 pacientes con ACV,
de los cuales un 51% presentó alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglución.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 22
aquellos componentes de la deglución que están bajo control voluntario, este tipo de accidentes
pude interferir también con los componentes faríngeos y esofágicos de la deglución como el
cricofaríngeo.
encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las
Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglución entre las
disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesión
en el hemisferio izquierdo.
Según estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar
apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones
izquierdas darán como resultado una apraxia de la deglución. Esto quiere decir que bajo
situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las
dificultades.
Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una
ateroesclerosis, un embolismo cardíaco o un alteración de los vasos que irrigan el tallo. Los
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 23
Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto córtico-bulbar,
el núcleo del tracto solitario, el núcleo del trigémino, el núcleo ambiguo, hipogloso o los centros
encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayoría tenia un accidente bilateral
estadístico reveló que existía una significativa asociación entre aspiración y los residuos
puede dar como resultado dificultades para comer y neumonía aspirativa. Se ha estimado que
alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV
Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares
bilaterales aspiran más frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D.
Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiración son los que tienen lesiones a
nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se
encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de
las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es más importante la
localización de la lesión, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamaño
de la lesión o hemisferio en que ésta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiración.
de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocará diferentes signos y síntomas en el
paciente disfágico que cobrarán gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar.
Existe cierta evidencia que señala que la evaluación y manejo temprano del proceso de
deglución y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo
de neumonía por aspiración y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando
posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razón,
EXAMEN CLÍNICO
función laríngea.
medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la función salival o tienen relación con la
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA:
técnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son más
adecuadas para e estudio de las estructuras óseas y cartilaginosas. Cada técnica tiene sus
ventajas y desventajas. El empleo de una sola técnica ofrecerá al clínico una valoración apenas
parcial de los componentes de la deglución. Por ejemplo, las técnicas que ponen de manifiesto
más claramente el sistema esquelético hacen poco por la caracterización de la lengua, faringe y
otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las
funciones faríngeas y esofágicas en relación con el tiempo o con la presión, no establecen una
adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por
x Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de los
líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior
registrar el cierre del esfínter esofágico superior, no así su apertura. Por esto se recomienda
centelleo durante la ingestión de un bolo marcado con estos agentes. Así se registra la
limpiar la faringe y aspiración del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para
parcial, ya que no define bien las estructuras anatómicas. No obstante, si se emplea junto
x Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los
tejidos blandos. La deglución se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin
y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo
tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y
oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y
registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los
movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las
ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeocinta para el análisis cuadro por
ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la
deglución.
radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la
y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de
consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de
de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 28
cuatro etapas de la deglución. Una desventaja de esta técnica es el nivel de radiación a que
bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imágenes
fluoroscópicas registran claramente los tejidos calcificados, no así los tejidos blandos y
músculos.
x Radiografías: Aportan información sobre la etiología de la disfagia. Permite ver con claridad
cartílagos y vías respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las
Ambas técnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magnética para
diagnosticar disfagia, al ofrecer imágenes del SNC en diferentes planos, además de tener
x Laringoscopía indirecta: Este examen arroja información sobre la función protectora de las
vías respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglución. Dará a
conocer lesiones y/o parálisis bilaterales o unilaterales, así como la existencia de residuos
de bolo en los senos piriformes, vallécula o vestíbulo laríngeo. También es posible identificar
x Nasofibroscopía: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarínge, tuba auditiva, velo del
Para valorar de manera adecuada una manifestación disfágica, el médico debe tomar
predominantes con base en la historia clínica y exploración física. Una vez realizados ambos
procedimientos, deberá tomarse una decisión sobre los procedimientos diagnósticos que se
efectuarán. Si se informan problemas más frecuentes con los líquidos que con los sólidos, cabe
recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonográfico. En este caso será
la función laríngea parece suficiente para proteger las vías respiratorias, el examinador deberá
averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglóticas o de los senos
Si ocurre aspiración de más de 10% del bolo durante la fase faríngea, debe prestarse
sería atención a los procedimientos no orales de alimentación como los que emplean sondas
conjunto con el paciente, familiares y médico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las
asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos
de la deglución.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 31
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
presentan disfagia.
ESPECÍFICOS
1.1 Describir las etapas del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares
agudos.
2.1 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos
2.2 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos.
2.3 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos
MATERIALES Y METODO
TIPO DE DISEÑO
descriptivo.
VARIABLES
Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos
de la deglución que evalúa el Protocolo de Evaluación de Deglución (González, R.; Toledo, L.,
2000). Los criterios utilizados para la selección de estas fueron la importancia clínica de las
Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes:
En este punto se considerarán las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo
a la aplicación del Protocolo de Evaluación de Deglución. (González, R.; Toledo, L., 2000).
x Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los músculos de la
lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o
alterado.
permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esófago y la protección de la vía
presente o ausente.
presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
ausente.
presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son:
VARIABLES NEUROLÓGICAS
x Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se
x Lateralidad del ACV: Ubicación donde ocurre el ACV según el plano sagital.
VARIABLE DE ALIMENTACIÓN
x Vía de alimentación: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta última
UNIVERSO O POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnóstico neurológico de accidente
Servicios de Salud de la Región Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del año
2004.
Aguirre, Servicio de Neurología del Hospital San José y Servicio de Neurología del Hospital
Militar.
El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 años con una distribución por sexo
de 10 hombres y 4 mujeres.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 36
FORMAS DE SELECCIÓN
Los 14 sujetos seleccionados para esta investigación debían cumplir con los siguientes
requisitos:
El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicación del
cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado
en el menor tiempo posible a la aplicación del protocolo realizado por los investigadores.
confusión leve, lo cual se determinó según las escalas utilizadas en cada servicio de salud.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 37
A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prácticas de cada uno de los integrantes
de este grupo de seminario, se procedió a realizar un pilotaje tanto con individuos normales
como con pacientes neurológicos con disfagia. El primer pilotaje se realizó con 20 estudiantes
período de dos semanas, durante el mes de julio del año 2004 en las dependencias de dicha
contando con la supervisión de las fonoaudiólogas Sra. Pamela González y Srta. Inés
Fuentealba. Como último pilotaje se evaluaron pacientes neurológicos agudos con disfagia en
(González & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realizó una prueba de
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
paciente así como información sobre el diagnóstico neurológico, las causas de la lesión,
evolución si existiese.
x Postura: Se requirió que el paciente estuviese sentado en 90º con su cabeza lo más recta
Si el apaciente, por si sólo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para
lograrlo.
selección de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible
estado del paciente consignado por el neurólogo tratante en cada ficha clínica. Además,
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 39
deglución, se realizó a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones
cognitivas básicas que permitieran asegurar que el paciente podía comprender y realizar
Evaluación de la Deglución (González & Toledo 2000) a fin de poder recabar la información que
nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigación. En caso de que las
completa del Protocolo se procedió a aplicar una versión abreviada de éste (ver anexos).
hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro
instrumento.
1) Antecedentes generales del paciente: Reúne información personal del paciente como
también datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurológicos,
la región oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función laríngea y la presencia de
tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el método de la imitación,
registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se
fuerza y coordinación)
cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los
siguientes puntos:
evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un
ligero contacto. El dedo índice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio
contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ángulo del cartílago tiroides, y el dedo
meñique al final del mismo cartílago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso
de la deglución del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglución los dedos del
evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento
que siente el dedo índice en el área submaxilar inmediatamente tras la mandíbula anterior. El
dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meñique
características de la voz (voz húmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material
en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la
cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que éste deglute las consistencias sólidas
material o existe voz húmeda, se debe sospechar de aspiración. Recordando siempre que un
50 a 60% de los pacientes con aspiración presentan una aspiración silenciosa, sin reflejo de tos
evaluación.
aspiración.
RESULTADOS
tablas numéricas, con una breve explicación de la información contenida en ellas, entregando la
información de acuerdo a las variables fisiológicas del proceso de deglución, las características
Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de
cada objetivo planteado, tanto general como específico, por tanto se organizarán en dos
secciones:
(1) Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia.
x Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución entre si, en los
casos estudiados.
Para fines de este estudio no se aplicó ningún tipo de prueba estadística, debido a que
el tamaño de la muestra (n = 14) es muy pequeño. Por tanto, sólo se procede a describir el
TABLA I
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)
Etapa Preparatoria Oral
Problemas de masticación (*) 1 4 5 (*)
Salida de alimento fuera de la boca 6 8 14
Etapa Oral
Dificultad para el inicio del reflejo 7 7 14
Lentitud en el reflejo 9 5 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 5 pudieron ser evaluados con consistencias
semisólidas o sólidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidió la evaluación de la
masticación en el resto de los casos.
si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por último, se observa que los casos evaluados
TABLA II
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)
Etapa Faríngea
Elevación del hueso hioides y el cartílago
13 1 14
tiroides
Retardo en la elevación del hueso hioides y
10 4 14
el cartílago tiroides
Tos cuando se alimenta 8 6 14
Refiere regurgitación nasal 0 14 14
Después de Deglutir
Voz alterada 12 2 14
Secreciones 2 12 14
En la etapa faríngea, al evaluar con líquidos, se observa que la mayoría de los casos
presentan un retardo en la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides. Ninguno de los
casos refiere regurgitación nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los
ausencia de secreciones.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 48
TABLA III
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA No
Presente Ausente Total (n)
DEGLUCIÓN Evaluado (*)
Etapa Faríngea
Elevación del hueso hioides y el
6 1 7 14
cartílago tiroides
Retardo en la elevación del hueso
4 3 7 14
hioides y el cartílago tiroides
Tos cuando se alimenta 1 6 7 14
Refiere regurgitación nasal 1 6 7 14
Después de Deglutir
Alimento en los surcos laterales 3 4 7 14
Alimento en el surco anterior 2 5 7 14
Alimento bajo la lengua 0 7 7 14
Alimento sobre la lengua 5 2 7 14
Alimento en el paladar duro 4 3 7 14
Secreciones 0 7 7 14
Voz alterada 4 3 7 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 7 pudieron ser evaluados con consistencias
semisólidas, dada la severidad de la disfagia.
totalidad de los casos evaluados presentan elevación del hueso hioides y cartílago tiroides,
la elevación de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayoría de los casos
TABLA IV
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA No
Presente Ausente Total (n)
DEGLUCIÓN Evaluado(*)
Etapa Faríngea
Elevación del hueso hioides y el
3 0 11 14
cartílago tiroides
Retardo en la elevación del
hueso hioides y el cartílago 3 0 11 14
tiroides
Tos cuando se alimenta 0 3 11 14
Refiere regurgitación nasal 0 3 11 14
Después de Deglutir
Alimento en los surcos laterales 3 4 11 14
Alimento en el surco anterior 2 5 11 14
Alimento bajo la lengua 0 7 11 14
Alimento sobre la lengua 1 2 11 14
Alimento en el paladar duro 1 2 11 14
Presencia de secreciones 0 3 11 14
Voz alterada 0 3 11 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 3 pudieron ser evaluados con consistencias
sólidas, dada la severidad de la disfagia.
presenta una elevación retardada del hueso hioides y cartílago tiroides, no observándose en
TABLA V
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
LEVE 5
MODERADO 5
SEVERO 4
TOTAL 14
Los casos evaluados se tienden a distribuir de forma homogénea entre los distintos
TABLA VI
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
POSIBLE ASPIRACIÓN Y/ O
NÚMERO DE PACIENTES
PENETRACIÓN
SI 13
NO 1
TOTAL 14
Del total de casos evaluados se observa que la mayoría de éstos presentan una posible
TABLA VII
GRADO DE SEVERIDAD
LATERALIDAD
Leve Moderado Severo Total
DEL ACV
Izquierdo 4 3 1 8
Derecho 1 2 3 6
Total 5 5 4 14
En los casos evaluados se encontró que las lesiones a nivel del hemisferio izquierdo
producen un mayor número de casos de disfagia de grado leve y moderado. En cambio, las
lesiones a nivel del hemisferio derecho tienden a producir un mayor número de casos con
TABLA VIII
GRADO DE SEVERIDAD
CORTICALIDAD
Leve Moderado Severo Total
DEL ACV
Cortical 2 3 2 7
Subcortical 3 (*) 2 2 7
Total 5 5 4 14
(*)
Disfagia Tálamo -Capsular
Se puede apreciar que los casos que presentan lesiones tanto a nivel cortical como
subcortical tienden a distribuirse de manera homogénea entre las tres categorías de severidad
de disfagia.
Cabe destacar que los casos de disfagia leve por daño subcortical corresponden todas
TABLA IX
GRADO DE SEVERIDAD
Presente 2 1 0 3
Ausente 3 4 4 11
Total 5 5 4 14
En el total de casos evaluados se encontró una baja incidencia de afasia. En los casos
TABLA X
MOVIMIENTO LARINGEO
LATERALIDAD
Normal Alterado Total
DEL ACV
Derecho 2 4 6
Izquierdo 6 2 8
Total 8 6 14
laríngeo alterado. En cambio, la mayoría de los casos con lesión en el hemisferio izquierdo
TABLA XI
MOVIMIENTO LARÍNGEO
CORTICALIDAD
Normal Alterado Total
DEL ACV
Cortical 5 2 7
Subcortical 3 4 7
Total 8 6 14
La mayoría de los casos con lesión a nivel cortical presentan un movimiento laríngeo
normal. En cambio, en los casos con lesión subcortical se observa que la distribución entre
TABLA XII
SENSIBILIDAD
CORTICALIDAD
Conservada Alterada Total
DEL ACV
Cortical 1 6 7
Subcortical 5 2 7
Total 6 8 14
cambio, la mayoría de los casos con lesión subcortical presentan conservada la sensibilidad.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 61
TABLA XIII
CONTROL LINGUAL
CORTICALIDA
Eficiente Deficiente Total
D DEL ACV
Cortical 2 5 7
Subcortical 5 2 7
Total 7 7 14
La mayoría de los casos con lesión cortical presentan un control lingual deficiente. A
diferencia de la mayoría de los casos con lesión subcortical que presentan un control lingual
eficiente.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 62
TABLA XIV
SENSIBILIDAD
POSTURA
LINGUAL EN Conservada Alterada Total
PROTRUSIÓN
Desviada 0 3 3
Normal 6 5 11
Total 6 8 14
Se encontró que todos los casos que presentan una postura lingual en protrusión
desviada, tienen una sensibilidad alterada. En cambio, los casos que presentan una postura
conservada y alterada.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 63
TABLA XV
SENSIBILIDAD
POSTURA
LABIAL EN Conservada Alterada Total
REPOSO
Desviación 1 6 7
Normal 5 2 7
Total 6 8 14
Se observa que la mayoría de los casos que presentan postura labial en reposo
desviada tienen alterada la sensibilidad. En cambio, los casos que presentan una postura labial
TABLA XVI
SENSIBILIDAD
CONTROL
Conservada Alterada Total
LINGUAL
Eficiente 4 3 7
Deficiente 2 5 7
Total 6 8 14
Se observa que los casos que presentan un control lingual eficiente se distribuyen de
forma similar entre sensibilidad conservada y alterada. En cambio, la mayoría de los casos que
TABLA XVII
SENSIBILIDAD
SALIDA DEL
Conservada Alterada Total
ALIMENTO
Presente 1 5 6
Ausente 5 3 8
Total 6 8 14
Se observa que la mayoría de los casos que presentan salida de alimento poseen una
TABLA XVIII
SENSIBILIDAD
LENTITUD EN
Conservada Alterada Total
EL REFLEJO
Presente 4 5 9
Ausente 2 3 5
Total 6 8 14
Se observa que tanto los casos que presentan una lentitud en el reflejo como los casos
y alterada.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 67
TABLA XIX
SENSIBILIDAD
Presente 1 7 8
Ausente 5 1 6
Total 6 8 14
Se observa que la mayoría de los casos en que existe tos se presenta una sensibilidad
alterada. En cambio, la tos está ausente en la mayoría de los casos que poseen conservada la
sensibilidad.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 68
TABLA XX
de acuerdo a las variables de Voz Húmeda antes del proceso de Deglución y Sensibilidad.”
SENSIBILIDAD
Presente 2 4 6
Ausente 4 4 8
Total 6 8 14
La mayoría de los casos que presentan voz húmeda antes de deglutir tienen alterada la
sensibilidad. En cambio, en los casos en que no existe voz húmeda antes de deglutir, la
TABLA XXI
de acuerdo a las variables de Voz Húmeda después del proceso de Deglución y Sensibilidad.”
SENSIBILIDAD
Presente 4 8 12
Ausente 2 0 2
Total 6 8 14
La mayoría de los casos que presentan voz húmeda después de deglutir poseen
alterada la sensibilidad. En cambio en todos los casos en que no se presenta voz húmeda
TABLA XXII
GRADO DE SEVERIDAD
MOVIMIENTO
Leve Moderado Severo Total
LARÍNGEO
Normal 5 2 1 8
Alterado 0 3 3 6
Total 5 5 4 14
La mayoría de los casos que presenta un movimiento laríngeo normal tienen una
disfagia de grado leve. En cambio, todos los casos que presentan movimiento laríngeo alterado
TABLA XXIII
GRADO DE SEVERIDAD
Conservada 3 0 3 6
Alterada 2 5 1 8
Total 5 5 4 14
entre disfagia de grado leve y severo. En cambio, la mayoría de los casos que presentan
TABLA XXIV
GRADO DE SEVERIDAD
TIPO DE
Leve Moderado Severo Total
ALIMENTACION
Oral 1 4 0 5
SNG 2 0 0 2
SNY 2 1 4 7
Total 5 5 4 14
Casi la totalidad de los casos con alimentación de tipo oral tienen una disfagia de grado
moderado. Todos los casos con alimentación vía SNG presentan una disfagia de grado leve. En
cambio, la mayoría de los casos con alimentación vía SNY presentan disfagia de grado severo.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 73
DISCUSION
pacientes con accidente vascular agudo, es posible discutir y comentar los siguientes
resultados.
encuentran que los principales componentes alterados dentro de ésta son el gatillamiento del
deglución en cada uno de los casos evaluados, se encontró que la etapa más afectada
tiroides. Esto podría deberse a que esta etapa es involuntaria y en ella ocurren de forma
simultánea una serie de eventos neuromusculares que están bajo control y coordinación de
estructuras tantos corticales como subcorticales. Por lo tanto, lesiones en cualquiera de estos
dos niveles podrían provocar una alteración o disfunción en el funcionamiento normal de esta
etapa.
producto de un ACV, la literatura señala que entre el 43% a 57% de estos pacientes
experimenta aspiración (Smithard D. y cols., 1996). Se ha planteado que las causas más
frecuentes de esta condición son la ausencia o retardo en el inicio del reflejo y alteraciones a
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 74
nivel de la función laríngea. (Horner, J. y cols., 1991; Jonhson, E. y cols., 1993; Kidd, D. y cols.,
1993).
Los resultados obtenidos en este estudio revelan que prácticamente todos los pacientes
pacientes de la muestra que presentan retardo en la elevación laríngea, que esta alteración es
una de las causas más posibles de aspiración, tal como es propuesto en las investigaciones
mencionadas.
En torno a la relación entre grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los
Es decir, los ACV derechos tienden a producir una disfagia de grado más severo que
los generados por ACV Izquierdos. Aunque no se consideró como objetivo, creemos importante
mencionar que la mayoría de los pacientes con accidente vascular derecho presentan retardo
en el desencadenamiento del reflejo, lo cual se puede relacionar según Logemann (1998) con
Por otra parte, también se ha planteado que el nivel cerebral en donde se produce el
deglución. Esto ha sido descrito por diversos autores (Horner, J. y cols.,1991; Groher, M. 1997;
Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y cols., 1999; Martin, R. y cols., 2001; Ertekin, C. y cols.,
2003) los cuales a través de sus investigaciones han demostrado que lesiones a nivel de
estructuras subcorticales generan en la mayoría de los casos disfagias de grado severo aun
cuando las lesiones estén circunscritas a zonas bastante restringidas. A su vez las lesiones
particularidad de las disfagias producto de un daño subcortical a nivel tálamo capsular las
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 75
cuales presentan características de una disfagia leve, es decir, se tienden a comportar más
movimiento laríngeo. Los resultados obtenidos en este seminario coinciden con los planteados
por Groher (1997) en cuanto a que un reducido movimiento laríngeo contribuye a aumentar el
grado de severidad del cuadro disfágico, puesto que esta condición aumenta el riesgo de
aspiración. Además al analizar los casos evaluados se evidencia que las lesiones subcorticales
laríngeo y por ende, en la etapa faríngea de la deglución. Lo anterior concuerda con lo expuesto
en la literatura, en donde se señala que lesiones a nivel del hemisferio derecho y subcorticales
originan disfagias de grado más severo. (Robbins y cols., 1993; Groher, M., 1997).
En los resultados obtenidos por esta investigación se encontró que existe relación entre
la corticalidad y el control lingual, mostrando que gran parte de las afecciones a este nivel
tienen su sustento en una lesión a nivel cortical. Lo anterior es confirmado con estudios de
diversos autores que describen las etapas preparatoria oral y oral como de control cortical y de
funciones principalmente voluntarias (Groher, M. 1997; Hamdy, S.,y cols, 1999; Kern, M. y cols.,
Para llevar a cabo el proceso de la deglución de la forma más eficiente posible, junto al
encuentra supeditado al control del sistema nervioso. Respecto a lo anterior, Ertekin y cols.
(2003) han planteado que el control sensitivo de la deglución estaría ubicado a nivel cortical,
provocará déficit sensitivo. Los resultados de esta investigación coinciden con este
planteamiento, ya que se observó que la mayoría de los pacientes que presentan alteración de
Ertekin y cols. (2000) señalan que una adecuada sensibilidad de toda la región
orofaríngea es esencial para la propiocepción del volumen, viscosidad y consistencia del bolo.
De esta forma plantea que alteraciones sensitivas a nivel de los órganos y estructuras de la
cavidad oral pueden provocar alteraciones en el proceso de la deglución, puesto que estos
características de cada tipo de bolo. Estos planteamientos se ven reflejados en los resultados
presenta una falta de control lingual y salida de alimento durante la etapa preparatoria oral.
pacientes vasculares agudos, que nos permitan establecer relaciones de concordancia entre los
Por otro lado se debe advertir que, una limitación importante de esta investigación es el
pequeño tamaño de la muestra, por lo cual, los resultados no son extrapolables al resto de la
población en estudio.
registro del ítem III del protocolo y dividirlo según consistencias, con el propósito de obtener un
agudos, puesto que existen pacientes que sólo presentan dificultades con líquidos y otros que
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 77
solamente con semisólidos y/o semisólidos y el protocolo actual no permite registrar estas
diferencias.
estudios con el fin de lograr profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la disfagia
Sería de utilidad realizar estudios en donde se compare los resultados del proceso de
deglución obtenidos mediante la aplicación de este protocolo con los arrojados por un
ambos procedimientos evaluativos con el fin de poder aumentar el conocimiento que existe
sobre la disfagia en pacientes vasculares. Lo anterior permitirá guiar de mejor manera los
CONCLUSIONES
disfagia. La mayoría de los pacientes presenta alteración en más de una etapa del
proceso de deglución. Así mismo, los resultados indican que existe más de un
líquidas, lo cual determinó que no se evaluaran en todos los casos las consistencias
x Los resultados indican que la etapa más afectada en los pacientes vasculares
fuera de la boca.
x Después de deglutir se observa que casi la totalidad de los pacientes presenta voz
alterada
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 79
evaluados:
grado moderado y severo, mientras que las de hemisferio izquierdo producen casos
las causadas por ACV tálamo-capsular las cuales generan disfagias de tipo leve.
normal.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 80
4) En cuanto a las relaciones de las variables del proceso de deglución entre sí, se pueden
x Todos los casos que poseen una sensibilidad oral conservada presentan una
lingual en protrusión.
x En la mayoría de los casos con sensibilidad oral alterada se observa una desviación
lingual eficiente. En cambio los pacientes que presentan una sensibilidad alterada
muestran que no existe una tendencia clara de distribución de los casos entre las
dos variables.
uniforme tanto para la ausencia como para la presencia de voz húmeda antes del
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 81
observándose que todos los pacientes con sensibilidad alterada presentan voz
húmeda.
x Los pacientes con disfagia leve presentan un movimiento laríngeo normal, mientras
que los pacientes con disfagia moderada y severa tienden a tener con mayor
disfagia severa
x Se observa que todos los pacientes que tienen una disfagia moderada tienen
alterada la sensibilidad oral. En cuanto a los grados de severidad leve y severa, los
alimentación.
x Se observa que la mayoría de los pacientes con disfagia se alimentan por vía no
Con respecto a los pacientes que presentan disfagia moderada los resultados
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ANEXOS
Fonoaudiología Ficha FA: _________
Nº Historia; ________
(González- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo), Sémola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Información equipo de salud)
1. Neurológica: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________
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Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía)
5. Radiológica: Videofluroscopía Si No
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6. Tratamiento Kinésico: Si No
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8. Otros antecedentes:
Traqueostomía: Si No Cánula: Si No
Intubación: Si No ¿Cuánto tiempo?: _____
Divertículo de Zenker: Si No
Fístula Traqueoesofágica: Si No
4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Características:
Hipernasal: Si No
Emisión nasal: Si No
Ronca (húmeda): Si No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2 Refleja: Si No
III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: Si No
1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud: Si No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitación nasal: Si No
El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
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V. SÍNTESIS:
Posible Aspiración: SI No
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________
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