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MEDIO
INTERNO Programa de
Educación a Dis tancia en
Emerg encias y Cuidad os Críticos
DIALISIS PERITONEAL EN
PEDIATRÍA
AIDA VAZQUEZ
MARTA ADRAGNA
IN DIC E
• Introducción general…………………………………………………………………………………3
o Insuficiencia renal aguda…………………………………………………………………3
o Uso de la terapias de reemplazo sin fallo renal…………………………………..5
• Introducción a la Diálisis peritoneal……………………………………………………………..6
o Anatomía peritoneal………………………………………………………………………..6
o Histología peritoneal……………………………………………………………………….7
o Teoría de Triple poro……………………………………………………………………….8
o Fisiología peritoneal…………………………………………………………………………9
o Resumen de fisiología peritoneal en niños……………………………………….14
• Indicaciones de la diálisis peritoneal …………………………………………………………15
o Con fallo renal agudo o fallo crónico reagudizado…………………………….15
o Sin fallo renal……………………………………………………………………………….15
• Contraindicaciones de la diálisis peritoneal ...................................................16
• Selección del método más adecuado de terapia de reemplazo renal……………..16
o Ventajas de la diálisis peritoneal……………………………………………………..17
• Acceso peritoneal…………………………………………………………………………………….19
o Colocación por punción (catéter semirrígido)……………………………………20
o Colocación con guía metálica flexible………………………………………………21
• Modalidades en diálisis peritoneal en agudo……………………………………………….21
o Manual…………………………………………………………………………………………21
o Cicladora………………………………………………………………………………………22
o Cómo indicar la diálisis peritoneal……………………………………………………22
• Complicaciones de la diálisis peritoneal………………………………………………………25
o No infecciosas……………………………………………………………………………….25
o Metabólicas…………………………………………………………………………………..26
o Infecciosas……………………………………………………………………………………27
• Dosis de diálisis y valoración del peritoneo en agudo…………………………………..28
o Test de equilibrio peritoneal……………………………………………………………28
o Medición de la dosis administrada de diálisis - KTV peritoneal……………29
• Bibliografía………………………………………………………………………………………………30
Se la define como el deterioro abrupto del filtrado glomerular (FG), que lleva a la
retención de productos nitrogenados, alteración de los electrolitos, del ácido base y
fallo en el manejo del volumen. (Cuadro 1)
Los 2 factores de mejor pronóstico en IRA están relacionados, uno a la etiología (causa
renal aislada) y el otro a la presencia de diuresis (50% de la necrosis tubular aguda
conserva diuresis).
En nuestro país la causa más frecuente de IRA está relacionada al síndrome urémico
hemolítico diarrea positivo y si bien puede comprometer a otros órganos (cerebro,
intestino, corazón, páncreas) su mortalidad ronda entre un 3 a 6%.
Debemos recordar que todos los pacientes de cuidados intensivos tienen mayor riesgo
de IRA, ya que se hallan frecuentemente expuestos a hipotensión, fallo de bomba con
disminución del flujo plasmático renal, infecciones (inflamación y riñón de sepsis),
drogas nefrotóxicas, y drogas vasoconstrictoras que modifican el flujo renal.
Es difícil realizar el diagnóstico de IRA en pacientes críticos debido a:
-La creatinina se eleva cuando el FG se reduce un 25 a 50% (retraso de diagnóstico).
-La creatinina depende del estado de hidratación (tan cambiante en UTI) y de la masa
muscular, que generalmente se deteriora durante la internación; se infiere de esto, que
la creatinina no es el mejor parámetro de FG.
-Muchos pacientes orinan y se tarda en realizar el diagnóstico.
-Como consecuencia de todo lo anterior, probablemente haya subregistro de la
incidencia de IRA en UTI.
Cuadro 3. RIFLE p.
Recordemos que la IRA puede evolucionar sin secuelas, pero aquellos niños que por el
grado de injuria han perdido masa nefronal, son candidatos a tener proteinuria,
hipertensión y deterioro de la función renal progresiva.
Diálisis proviene del griego dyalyen y significa dya “pasar a través de” y lyen
“disolver”. Es un procedimiento que nos permite depurar solutos, toxinas y remover
agua utilizando a la membrana peritoneal (MP) como filtro semipermeable entre 2
compartimentos.
Anatomía peritoneal
La MP es una serosa derivada del mesénquima, forrada por una capa de células
mesoteliales, que presenta 2 hojas, parietal (20 %) y visceral (80 %) que se repliegan
en el epiplón y mesenterio. Posee una superficie de 2 m2 en el adulto y el coeficiente
m2 /peso del paciente es 0,28, mientras que en el niño éste es 0,38 o más,
indicándonos una ventaja de mayor área de superficie dialítica en nuestros pacientes
pequeños.
El drenaje venoso del peritoneo visceral corresponde al sistema porta y el parietal a la
vena cava inferior.
Los linfáticos utilizados corresponden a los subdiafragmáticos.
Histología peritoneal
-La mayor resistencia de la MP está dada por los capilares; “sin capilares no hay
diálisis”
-“Habilitación” equivale a área efectiva de intercambio peritoneal
-Cuanto mayor “habilitación” de capilares, mayor es la transferencia de solutos, no así
de agua
-El intersticio es la segunda resistencia de la MP; cuanto más ancho más tardan en
difundir los solutos desde el paciente hacia la cavidad peritoneal
Fisiología peritoneal
Trataré de realizar preguntas que nos puedan ayudar a entender la fisiología para así
modificar los planes de DP.
Ej.: la urea es una molécula bajo PM (60 D), pasa rápidamente al principio ya que LP
no posee urea, pero a partir de la segunda hora de un baño pasa menos ya que hay
urea en el LP; a las 4 horas el pasaje de urea es casi nulo.
Convección: corresponde a los solutos que pasan junto al agua producida por la
ultrafiltración (UF)
-PM 180, la molécula mide 2 a 3 A y pasa muy rápidamente la MP, desde el LP hacia el
paciente, por lo cual disipa o pierde su fuerza osmótica.
-Más capilares habilitados implican más glucosa que entra al paciente, perdiéndose el
gradiente osmolar y la capacidad de ultrafiltrar, esto se conoce como “la disipación del
gradiente de glucosa”
Por ejemplo: una solución al 2% glucosa implica 20 gramos por litro con osmolaridad
110, que sumado al sodio dan una osmolaridad total de 374.
Siempre llevar la osmolaridad expresada en mosm por litro.
Otro ejemplo: tengo solución al 2% glucosa (osm374) y quiero llevarla a 2.5% para
sacar mas liquido al niño ¿que hago?
Necesito 0.5gr% más, es decir 5gr de glucosa en 1 litro de LP que equivalen a 20cc
de dextrosa al 25% en 1litro de solución de diálisis (siempre usar dextrosa de alta
concentración 25 % o 50 % para no diluir los electrolitos).
Recordemos que la glucosa también aporta calorías en los pacientes en DP, dos litros
de solución al 1.5% corresponden a 72 calorías y dos litros al 2.5% corresponden a
120 calorías.
Existen soluciones con bicarbonato, más biocompatibles de ph 7,4 más caras, con 2
compartimentos para no precipitar el calcio.
Pueden prepararse en farmacia soluciones estériles con bicarbonato:
Esta solución puede utilizarse en pacientes con acidosis extrema que no corrige
facilmente o con insuficiencia hepática.
-Se debe dializar con objetivos individualizando los problemas de cada paciente como,
hipervolemia, hemodinamia, medio interno, tóxicos, soporte nutricional. Se debe
evaluar si se dá prioridad a los solutos o la ultrafiltración.
-Mayor superficie de la MP
-Mejor vascularización –mejor intersticio
En contra de la UF
Indicaciones de DP
Con fallo renal agudo o fallo crónico reagudizado
-Clínico
-Oliguria de 24hs evolución o más
-Compromiso neurológico
-Síndrome urémico (compromiso SNC –serositis)
-Hipervolemia-fallo cardíaco-hipertensión hipervolemica
-Soporte nutricional
Laboratório
-Urea mayor de 200 mg/dl
-K mayor de 7 o con arritmia
-Acidosis no corregible
-Hiponatremia o hipernatremia
-Onfalocele
-Gastrosquisis
-Extrofia vesical
-Hernia diafragmática no reparada
-Obliteracion cavidad peritoneal por bridas
-Enterocolitis necrotizante severa
-Colitis severa por síndrome urémico hemolítico
-Trauma abdominal abierto
-Celulitis o absceso de pared severo
-Enfermedad neoplásica con metástasis peritoneal
Baja mortalidad
Permite la recuperación del filtrado glomerular igual que las otras técnicas de
reemplazo
Variables DP CRRT HD
Terapia continua Si Si No
De fácil realización Si No No
Control metabólico Si Si Si, intermitente
Control del fluido Si, pero variable Si Si
Anticoagulación No Si Si
Tóxicos- NH3 Variable Si Si
Acceso vascular No Si Si
Inestabilidad Si Si No
hemodinámica
A) El catéter peritoneal para diálisis aguda es un tubo recto con punta roma
multiperforada en su extremo distal.
Pueden ser:
• Semirígido de poliuretano, con estilete metálico, desprovisto de manguito o cuff
para su anclaje, son poco confortables para los niños y tienden a obstruirse con
epiplón o pequeños coágulos. (Fig.1)
• Blando de silastic con uno o dos cuff. Es más confortable y con menor riesgo de
perforación intestinal. Los cuff son manguitos realizados en DACRON, que es
una fibra de poliéster, que producen una fuerte reacción fibrótica en tejidos
adyacentes, logrando una mejor fijación e impidiendo la salida de solución de
diálisis y la entrada de microorganismos. (Figura 3 y 4)
• De teflón, con introductor para colocación con técnica de Seldinger
B) La colocación puede ser por punción o quirúrgica, según la experiencia del operador
y/o del Centro.
1-Se higieniza la zona abdominal y se infiltra con lidocaína sin epinefrina la zona de
punción, que será en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de una
línea que une el ombligo y el borde superior del pubis. Allí con un aguja tipo trocar
(corta y gruesa, de 3 o 4 cm de largo y 16 o 14G de calibre), se la inserta en forma
perpendicular a la pared, se realiza una ascitis con aproximadamente 40 o 50 ml. de
solución de diálisis (SIEMPRE LA SOLUCIÓN DEBE ESTAR A 37°C!!) o hasta que el
abdomen se encuentre tenso y globuloso. De esta manera se disminuye el riesgo de
perforar vísceras (intestino, vejiga).
2-Se retira la aguja y se realiza en el mismo lugar y forma (perpendicular, vertical) una
incisión con bisturí N°11 para atravesar piel, tejido subcutáneo y músculo.
4-Se retira el estilete al tiempo que se progresa el catéter, orientándolo primero hacia
el ángulo esplénico y seguidamente, girando en forma horaria hasta la fosa iliaca
izquierda. Se observará la salida de líquido conectando el sistema de tubuladuras en Y
al extremo del catéter.
5- Si se desea, luego se puede recambiar, con ayuda del estilete como guía, el catéter
semirígido por la cánula de silastic una vez hecho el trayecto con el primero.
2-Se retira la aguja, y se desliza el catéter sobre la guía metálica, presionando con
movimientos rotatorios hasta llegar a la cavidad abdominal. (Técnica de Seldinger)
Existen 2 formas:
-Volumen del cambio: 30 a 50 ml /kg, iniciar con el menor valor para evitar fugas del
liquido peritoneal; en niños más grandes puede usarse 1100ml /m2
Ej.: niño en edema agudo de pulmón, peso 20 Kg, sobrepeso estimado 2 Kg. Al
dismunuir 1 kg de peso (UF -1000) hay mejoría clínica; debo bajarlo 1 kg en 48 hs.,
para ello calculo los líquidos EV que recibirá y planifico la UF necesaria.
Aporte EV (drogas, nutrición) 600 ml, debo ultrafiltrarlo -1100ml/día.
Si quiero dializar solutos indico baños mas prolongados de 1hora como mínimo, entre 6
hasta 10 baños para bajar la urea y permitir una nutrición adecuada; se corregirá
también la acidosis y el potasio. De hecho si los baños son prolongados debe
agregarse K a 4 mEq/l en la bolsa una vez corregida la hiperkalemia.
Para corregir fósforo los baños deben ser mas prolongados, es conveniente agregar
quelantes a la dieta (carbonato calcio o aluminio) para su mejor control.
Bajando el fósforo se corregirá el calcio bajo.
Recordar que puedo combinar baños cortos inciales y luego largos en un mismo
paciente y cambiar las concentraciones de la glucosa.
Es fundamental este planteo ya que el motivo más frecuente por el que los pacientes
entran a diálisis, es la falta del manejo de la volemia, ya que con la UF adecuada se
nutren mejor y pueden recibir medicaciones, soluciones, plasma y otros
hemoderivados.
-Menor líquido ultrafiltrado: las causas pueden ser disfunción del catéter (obstrucción,
acodamientos, fugas), por daño peritoneal (peritonitis), uso de drogas vasodilatadoras,
inflamación sistémica.
En las 3 opciones, aparte del tratamiento antibiótico en peritonitis, se debe restringir
ingresos, aumentar el número de cambios con baños cortos y usar soluciones al 2,5%.
No infecciosas
Metabólicas
4- Hipernatremia-ver hiperglucemia.
5- Hipoalbuminemia: esta dada por la pérdida de proteínas por los poros grandes,
tiene relevancia clínica en la peritonitis, donde la pérdida es masiva y la
hipoproteinemia evidente.
Infecciosas: peritonitis
Para medir la dosis dialítica debemos guiarnos primero con parámetros clínicos, ¿tengo
controlada la volemia?, ¿puedo alimentarlo correctamente?, ¿su medio interno es
adecuado?, ¿controlé la acidosis? A esto puedo sumarle la medición del KTV que en
pacientes agudos se considera un valor aceptable 2,1 semanal.
-Peritoneal dialysis in pediatric intensive care unit, Bonilla Melvin-Felix, Perit dial Int
2009; S2: 183-185.
-Can peritoneal dialyses be considered an option in acute kidney injury ?Ronco C, Perit
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-Continuos peritoineal dialysis in newborns ,Zaramella P, Andretta B y col ,Perit Dial Int
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-Dialysis and pediatric acute kidney injury: Choice of renal support modality ; Scott
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-Acute peritoneal dialysis: what is the adecuate doses in acute kidney injury? Chung
Chionh, Ronco c y col Neph Dial Transpl 2010; 25: 3155-3160.